EMBARAZO GEMELAR - Clinica Ginecotocologica ¨C

EMBARAZO MULTIPLE
Federico Duarte
Sainina Martínez
Clara Olmedo
RESIDENTES DE PRIMER AÑO
EMBARAZO MULTIPLE
Definición:
! Desarrollo de dos o mas fetos en la cavidad uterina
en simultáneo.
EMBARAZO MULTIPLE
EMBARAZO GEMELAR:
Clasificación:
! Dicigóticos: 75%
! Monocigoticos: 25%
! Bi-bi de 0-3 días
! Mono-bi 3-8 días
! Mono-mono 8-13 días
! Siameses mayor a 13 días
Monocigótico
BI-BI
Bicigótico
BI-BI
M-BI
M-M
2-3 días
3-8 días
8-13 días
EMBARAZO MULTIPLE
Frecuencia del embarazo gemelar:
! Bivitelino o Bicigótico
(66%)
! Univitelino o Monocigótico (33%)
!
Bicorial - Biamniótico
(30%)
!
Monocorial - Biamniótico
(65 %)
!
Monocorial - Monoamniótico
(5%)
EMBARAZO MULTIPLE
! Complicaciones maternas del embarazo gemelar
! Hiperemesis Gravidica
! Diabetes Gestacional
! Estados Hipertensivos del Embarazo
! Anemia
! Hemorragia puerperal
! Intervencionismo obstetrico
! Depresión postparto
EMBARAZO MULTIPLE
Factores que incrementan el riesgo de embarazo
múltiple:
! Edad materna avanzada
FSH
! Técnicas de Reproducción Asistida:
! Técnicas de alta y baja complejidad
EMBARAZO MULTIPLE
Corionicidad
! La importancia del diagnostico de corionicidad
permite considerar un mayor riesgo en embarazo
gemelar en edad gestacional temprana.
! La especificidad, sensibilidad y el valor predictivo
positivo de la prueba a las 14 semanas es 99.5%, 97.8%
y 97.5% respectivamente.
EMBARAZO MULTIPLE
En la union del tabique de separación con la placenta los bicorionicos
muestran una imagen en pico o signo lambda , mientras que esta union es
mas fina en los monocoriales (signo de la T).
EMBARAZO MULTIPLE
Consideraciones especiales
! Candidatas a estudios de aneuploidia de rutina.
! No tienen tanta sensibilidad como en embarazo simple. (PAPP-
A, B-HCG, AFP).
! El screening que combina edad materna, TN, y marcadores
serológicos identifica aproximadamente entre 75 y 85% de los
embarazos complicados con Sd. Down y 66.7% de las trisomías
18 con un 5% de Falsos positivos. (ACOG 2014)
! En embarazos triples la experiencia es limitada, aunque el
screening usando solo edad materna y TN ha sido validado
para el diagnóstico de Sd. Down y Trisomia 18. (ACOG 2014)
EMBARAZO MULTIPLE
! Test de vellosidades corionicas
! El riesgo de perdida fetal en embarazo múltiple es
mayor que en embarazo simple.
! Su realización entre las semanas 11 – 14 provee de un
resultado mas precoz que la amniocentesis.
! Hace posible la reducción selectiva de un feto con
menos riesgo.
! No es recomendado de rutina.
! En caso de realización de técnicas de alta complejidad
de reproducción asistida como FIV e ICSI, se puede
realizar técnicas de diagnóstico previo a la
implantación (PGD) para aneuploidías.
EMBARAZO MULTIPLE
! Hemograma entre 20 - 24 sem y luego nuevamente a las
28 sem (NICE 2011)
! La periodicidad de las consultas y controles ecograficos
depende de la corionicidad.
! Bicorial: control cada 4 semanas hasta las 36 luego
semanal
! Monocorial: control cada 2 semanas hasta las 35
semanas
! Maduración pulmonar por riesgo aumentado de
prematurez. (Se discute la administración en forma
rutinaria. Guía irlandesa 2014)
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EMBARAZO MULTIPLE
Bicorial Biamniotico
! Dentro del embarazo múltiple es el de mejor pronóstico.
! Realizar Ecografía estructural entre las 18 y 23 semanas.
! Ecocardiograma fetal a las 24 semanas.
! Control clínico y ecográfico a partir de las 20 sem cada 4 – 6
semanas (ACOG 2014)
! El uso de Doppler de art. Umbilical en embarazos
bicoriales no complicados, no ha demostrado mejores
resultados perinatales. (se reserva a complicados con
patología materna o fetal).
EMBARAZO MULTIPLE
Bicorial Biamniotico
! Realizar rutinas de CPN igual que en embarazo simple.
! NICE 2011:
! Suplementar con AAS a mujeres con embarazo gemelar
con factores de riesgo para HTA
!
Primer embarazo
!
Edad mayor a 40 años
!
Periodo intergenésico mayor a 10 años
!
IMC mayor a 35
!
Antecedentes familiares de Pre-eclampsia
EMBARAZO MULTIPLE
Monocorial Biamniotico
! Desde la semana 16 en adelante seguimiento
ecográfico cada 2 semanas. (16-24 --> STT; > 24 -->
RCIU selectivo)
! Ecografía estructural (18 - 23 sem)
! Ecocardiograma fetal (24 - 28 sem)
EMBARAZO MULTIPLE
! Complicaciones propias de EG mono - bi:
Se desarrollan durante el embarazo:
! Sd. Feto Transfundido Transfusor (*)
! Secuencia Policitemia - Anemia
! RCIU selectivo
! Muerte Fetal intraútero de un feto.
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EMBARAZO MULTIPLE
! Monocorial Biamniotico
! De las semanas 16 – 24 cada 2 semanas realizar
seguimiento ecografico para descartar STT.
! Oligoamnios en uno de los fetos y polihidramnios en el
otro.
! El pronostico depende de la edad gestacional y de la
severidad.
! Se clasifica según los estadíos de Quintero.
EMBARAZO MULTIPLE
! Estadíos de Quintero:
! Estadío 1: Monocorial-diamniotico con oligoamnios y
polihidramnios
! Estadío 2: Ausencia o vejiga vacía en feto donante.
! Estadío 3: Hallazgos anormales en el eco-doppler que se
definen como flujo diastólico en art. Umbilical ausente o
reverso – Flujo ausente o reverso en ductus venoso –
Flujo pulsatil en vena umbilical
! Estadío 4: Hidrops
! Estadío 5: Muerte de uno o ambos fetos.
EMBARAZO MULTIPLE
! RCIU selectivo
! Crecimiento fetal discordante en un 20% con LA
normal en ambos fetos.
! Para el diagnóstico precoz se realiza control ecográfico
cada dos semanas (s/t a partir de las 24 sem. RCOG
2008)
EMBARAZO MULTIPLE
! Muerte fetal intrautero de un feto
! La mortalidad neonatal es siete veces mas alta que en
embarazos simples.
! Existe mayor riesgo de alteraciones neurológicas en el
feto sobreviviente.
! Antes de las 34 sem en embarazos monocoriales si no
existen complicaciones maternas o del feto sobreviviente,
no se recomienda interrumpir el embarazo.
EMBARAZO MULTIPLE
! Monocorial Monoamniotico
! Tiene una mortalidad de hasta el 80%.
! Se ven expuestos a mayores complicaciones mecánicas.
! Manejo incierto.
CONTROLES EMBARAZO GEMELAR
Dicoriónicos
Monocoriónicos
Ecografía 10-13 sem.
Ecografía 10-13 sem.
•
•
•
•
•
•
Viabilidad
Corionicidad
TN
Viabilidad
Corionicidad
TN
Ecografía a las 16 semanas y cada 2 semanas (STT).
Ecografía estructural
Búsqueda de anomalías cardiacas de rutina.
Ecografía estructural
Búsqueda de anomalías cardiacas de rutina.
Ecografías seriadas evaluación del crecimiento fetal
mensual hasta las 36 sem y posteriormente semanal
(Recomendacion Nice 2011)
Medición de la PA en cada consulta y proteinurias
mensual y luego cada dos semanas
Agregar AAS si Factores de Riesgo (Nice 2011)
Ecografías seriadas cada 2 semanas hasta el nacimiento.
Discusión del cuidado intraparto y modo de
nacimiento (34-36 sem) (ACOG 32sem)
Discusión del cuidado intraparto y modo de nacimiento
(32-34 sem)
Nacimiento electivo entre las 37 y 38 semanas
Nacimiento electivo entre las 36 y 37 semanas.
Medición de la PA y proteinurias mensual y luego cada dos
semanas.
Agregar AAS si Factores de Riesgo
EMBARAZO MULTIPLE
Cuando y como interrumpir:
! La mortalidad perinatal aumenta a partir de las 38 sem.
! Basado en esto y en la ausencia de estudios
randomizados a gran escala las siguientes
recomendaciones para el momento adecuado de
interrupción parecen razonables:
! Mujeres con embarazos Bi-Bi (No complicado)
38 sem
! Mujeres con embarazo Mono-Bi (no complicado)
! Mujeres con embarazo Mono-mono (no complicado)
34-37sem
32-34sem
EMBARAZO MULTIPLE
! Via de interrupcion
! Depende de:
!
Tipo de Gemelar
!
Presentación del primer feto
!
Edad Gestacional
!
Experiencia del médico tratante
! Gemelar Mono – Mono
CESAREA
EMBARAZO MULTIPLE
! Medidas preventivas????
! No está demostrado que sea beneficioso el uso de tocolisis
preventiva.
! No esta demostrado que sea beneficioso el cerclaje
preventivo.
! No esta demostrado que sea beneficioso el uso de
pesarios.
! No esta demostrado que el uso de progesterona
profiláctica sea beneficioso.
! Medición de Longitud cervical
buen valor predictivo
Gracias…