Diseo y evaluacin de la efectividad de la implementacin de

Diseo y evaluacin de la efectividad de la implementacin de

GANADOR
Área Farmacéutica
Categoría Personal
Título del proyecto:
Diseño y evaluación de la efectividad de la implementación de un
programa integral de seguimiento farmacoterapéutico en Atención Primaria
para mejorar el control de pacientes anticoagulados
Autores:
Carmen Durán Parrondo, Juan Manuel Vázquez Lago, Ana María Campos
López, Adolfo Figueiras Guzmán
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, el número de pacientes que necesitan de un tratamiento anticoagulante oral
(TAO) se ha incrementado drásticamente
[1,2,3]
. El TAO necesita un especial control ya que son
fármacos con un margen terapéutico muy estrecho [4,5,6,7]. Además llevan asociado un elevado riesgo
de eventos trombóticos
[8,9]
y/o aparición de hemorragias (hematomas y sangrados activos), sobre
todo a nivel digestivo e intracraneal
[3,10]
. La seguridad de estos fármacos puede incrementarse
mediante los controles seriados del International Normalized Ratio (INR) y el correcto autocontrol y
autocuidado por parte del paciente. Para conseguirlo se necesita una adecuada comunicación entre el
paciente y el personal sanitario [11,12,13].
La tendencia actual es realizar el control del TAO en Atención Primaria
[14]
. Esto se debe a la
necesidad de un abordaje y seguimiento integral de los pacientes anticoagulados como parte de la
mejora en la calidad asistencial. De acuerdo a algunos autores, para mejorar la anticoagulación en
estos pacientes, éstos deben ser atendidos de forma coordinada por un equipo que incluya al menos
un farmacéutico, siendo éste un miembro fundamental del equipo [15].
El objetivo general del presente programa de seguimiento farmacoterapéutico es mejorar la
efectividad y seguridad del TAO a través de intervenciones educativas, consensuadas por el equipo
de atención primaria, que permitan al paciente el autocontrol de los factores que pueden influir en su
tratamiento. Los objetivos específicos fueron los siguientes: (1) consecución de un rango óptimo de
INR y (2) disminuir la aparición de eventos adversos asociados a un mal control de la anticoagulación:
hemorragias (sangrado activo o hematomas) y enfermedad tromboembólica.
MÉTODO:
Ámbito de aplicación:
El Programa de Seguimiento Farmacoterapéutico (PSFT) e intervención educativa se desarrolló en el
Centro de Atención Primaria de Lalín (Pontevedra). Esta población pertenece al ámbito rural y presta
cobertura sanitaria a alrededor de 20.000 habitantes.
Método para la aplicación del programa:
Se incluyeron en el PSFT a los pacientes que cumplían los siguiente criterios de inclusión: (1) estar
con TAO; (2) la pauta original y el ajuste de dosis del TAO era realizada por el Servicio de
Hematología del hospital de referencia; y (3) la extracción de la muestra de sangre para la
determinación de INR y la entrega de los resultados al paciente fuese realizada en el centro de
Atención Primaria.
No entraron a formar parte del PSFT aquellos pacientes que se negaron a ser incluidos en dicho
programa o aquellos que por motivos clínicos o personales eran controlados exclusivamente por el
Servicio de hematología del hospital.
Diseño del estudio:
Paralelamente a la puesta en marcha del programa y con el objetivo de evaluar el impacto real del
mismo, se diseñó un estudio de cohortes, controlado, prospectivo y multicéntrico de un año de
duración.
Este estudio fue llevado a cabo en 4 centros de Atención Primaria de Galicia del área rural de la
provincia de Pontevedra. Su área de influencia es de aproximadamente 45.000 sujetos.
Se definió un grupo susceptible de intervención educativa por parte del farmacéutico de Atención
Primaria (pacientes del centro de salud de Lalín) y otro control formado por los pacientes de otros 3
centros de salud.
Se seleccionó un grupo control que tuviese las mismas características que el grupo expuesto al PSFT.
En este grupo se llevaron a cabo los cuidados estándares habituales en nuestro medio relacionados
con el TAO [16] pero sin la inclusión en un programa específico de seguimiento farmacoterapéutico. Se
consideraron pérdidas durante el seguimiento del estudio: (1) resolución del proceso por el que se
instauró el TAO; y (2) fallecimiento.
Descripción del programa de seguimiento farmacoterapéutico (PSFT):
Previamente a la puesta en marcha del programa, la farmacéutica se reunió con el resto del equipo de
Atención Primaria para consensuar las características del PSFT, su metodología y las intervenciones
educativas que se iban a realizar así como los canales de comunicación con los médicos de cabecera
de los pacientes. En este punto cabe reseñar que los farmacéuticos, en Galicia, están integrados en
los equipos de Atención Primaria desde el año 1998 y se ubican en los centros de salud, dónde
disponen de una consulta en la que desarrollan diferentes programas de control farmacoterapéutico
de los pacientes.
Por otra parte, también se consensuó con el Servicio de Hematología tanto los canales de
comunicación como de derivación de los pacientes (criterios de derivación, señales de alarma y
actuaciones encaminadas a la prevención de resultados negativos relacionados con la medicación)
así como el PSFT, protocolos e intervenciones educativas (dieta, programa específico de adherencia
al tratamiento, metodología para la conciliación y revisión de la medicación, etc.).
En estos consensos se acordó que la farmacéutica de Atención Primaria sería la referente de
anticoagulación del centro de salud y el profesional de enlace entre atención primaria y hematología.
Además, los resultados del INR y nueva pauta del anticoagulante serían entregados en la consulta
farmacéutica, confeccionándose una agenda propia para este grupo de pacientes.
El programa de seguimiento constaba de una serie de actividades dirigidas al paciente y otras con el
resto del equipo de atención primaria [17]
A.- Actividades dirigidas al paciente: los objetivos de estas actividades eran (1) que el paciente
alcanzase el mayor grado de autonomía posible; (2) que comprendiese y desarrollase una actitud de
autocuidado; (3) que conociese los riesgos de las variaciones del rango terapéutico de INR y (4) que
supiese cómo actuar en situaciones de riesgo.
Para conseguir esos objetivos el farmacéutico desarrollaba las siguientes actividades en colaboración
con el paciente y el resto del equipo de atención primaria:
1.- Apertura y/o actualización de la historia farmacoterapéutica previa entrevista con el paciente y
consulta de la historia clínica del mismo. Los datos que se registraban eran los siguientes: datos
demográficos, patología principal y concomitantes, tratamiento farmacológico y no farmacológico,
registro de las fechas de determinación y valor del INR,
reacciones adversas del tratamiento
anticoagulante oral o de otros medicamentos, procesos agudos que pudiesen interferir en la terapia
anticoagulante oral (diarreas, fiebre,…), ingresos hospitalarios, etc.
La entrevista clínica con el paciente también estaba encaminada a la conciliación y revisión de la
medicación, es decir, a la prevención, detección y resolución de resultados negativos relacionados
con la medicación y sus causas prestando especial atención a los errores de compresión por parte del
paciente, verificación de la adherencia al tratamiento, tolerancia y efectos secundarios.
2.- Actividades de educación para la salud: cuando el farmacéutico consultaba al paciente para el
control del INR y entregaba el resultado y la nueva pauta de TAO se le proporcionaba la siguiente
información/intervención educativa:
2.a.- Cuál era su problema de salud (si era la primera visita) y las implicaciones de la patología.
2.b.- Información sobre la utilidad del TAO, la importancia del cumplimiento terapéutico y de controlar
periódicamente el INR para poder ajustar la dosis de anticoagulante oral.
2.c.- Información sobre la correcta administración del TAO: cómo se debe administrar, a qué hora, qué
hacer si olvidaba una dosis, durante cuánto tiempo debía tomarlo.
2.d.- Información sobre las reacciones adversas del tratamiento anticoagulante: se incidía
especialmente sobre la posibilidad de aparición de hematomas y hemorragias; se educaba al paciente
para su prevención y las actuaciones adecuadas ante su aparición.
2.e.- Se informaba al paciente sobre la conveniencia de comunicar siempre a los profesionales
cualquier cambio en su tratamiento habitual. Se le educaba en la automedicación responsable y se le
proporcionaba información sobre los medicamentos potencialmente peligrosos en un paciente
anticoagulado.
2.f.- Estilo de vida: educación diabetológica consistente en reconocer los alimentos ricos en vitamina
K y mantener una ingesta constante de los mismos.
2.g.- Educar/informar al paciente sobre la necesidad de comunicar al equipo sobre las intervenciones
quirúrgicas, odontológicas o pruebas diagnósticas invasivas con el objetivo de prevenir hemorragias y
aplicar los protocolos al respecto consensuados con hematología.
2.h.- Recomendaciones al paciente sobre el modo de actuar ante situaciones concretas: diarrea,
dolor, heridas,… en función de su localización e importancia.
2.i.- El paciente podía establecer comunicación con el farmacéutico siempre que quisiera para
consultar cualquier duda respeto a su tratamiento.
Dada la extensión de esta información, se abordaban las diferentes actividades en visitas sucesivas y
se le proporcionaba al paciente las recomendaciones por escrito.
B.- Actividades de colaboración con el resto del equipo de atención primaria, especialmente con
los médicos de familia, a través de un examen estructurado y crítico del tratamiento farmacológico con
el objetivo de optimizar la farmacoterapia de cada paciente, implicar de manera activa al paciente y
mejorar tanto el cumplimiento como los resultados terapéuticos.
Para ello el farmacéutico se centró en: (a) Participar en la selección de tratamientos concomitantes:
simplificación del régimen terapéutico, selección de medicamentos que no interaccionen con el
anticoagulante oral, valorar el momento más adecuado para la introducción o retirada de
medicamentos así como la necesidad de adelantar el siguiente control analítico. (b) Contribuir a
facilitar el correcto cumplimiento del tratamiento anticoagulante: selección de la presentación
farmacéutica del anticoagulante que evite, en la medida de lo posible, la manipulación de los
comprimidos y/o la combinación de más dos dosis semanales diferentes.
Seguimiento y definición de variables
Al inicio del seguimiento, para cada paciente se registraron los datos demográficos, la indicación para
el TAO, patologías concomitantes, tratamiento farmacológico, rango de INR deseable, tipo de
anticoagulante y dosis semanal del mismo. También se recogieron variables como peso, talla, habito
tabáquico y alcohólico.
En cada visita para control hematológico (al menos una mensual) se determinó el INR.
Para la evaluación de la calidad del grado de control hematológico se utilizaron los criterios
establecidos por el Comité Británico de Estándares en Hematología [18,19]. Para cada sujeto se crearon
dos variables: (1) el 50% o más de sus determinaciones de INR se encuentren dentro de un rango de
±0.5 unidades del INR deseado, y (2) el 80% o más de sus determinaciones de INR se encuentren
dentro de un rango de ±0.75 unidades del INR deseado.
Como indicador del buen manejo de la anticoagulación se evaluó la aparición de eventos adversos
relacionados con el TAO: hemorragias (sangrado activo o hematomas) y eventos tromboembólicos.
También se registraron los resultados negativos asociados a la medicación (RNM), según el Tercer
Consenso de Granada. [20]
Se utilizó como indicador de un buen manejo clínico de los pacientes la necesidad de prescribir
medicamentos de rescate, como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y/o la vitamina K,
número de consultas necesarias para controlar el valor de INR y número de veces en que se tuvo que
cambiar la dosis del TAO.
Análisis estadístico
El tamaño de la muestra vino determinado por el número de pacientes anticoagulados que recibían
atención farmacéutica en los centros de atención primaria estudiados.
Para determinar el efecto del PSFT sobre el control del INR se llevó a cabo un modelo de Regresión
de Cox.
[21]
Se llevo a cabo también un modelo de regresión de Cox para evaluar el efecto que el
programa de SFT tiene sobre el número de veces que es necesario ajustar la dosis. Se aplicaron
modelos de regresión binomial negativa para el análisis de aquellas variables que cumplían criterios
de sobredispersión.
[22]
Para valorar la influencia del seguimiento farmacoterapéutico en el tiempo
transcurrido hasta la aparición de efectos adversos se efectuó una estimación de las curvas de
supervivencia para ambos grupos, utilizando el estimador Kaplan-Meier. Para conocer si existían
diferencias significativas entre las dos curvas estimadas, se efectúo el test de Mantel-Haenszel.
También se calculó número necesario de pacientes a tratar (NNT) y su IC95% para los episodios
hemorrágicos (sangrado activo o hematomas). Todos los modelos han sido ajustados por las posibles
variables confusoras que pudiesen existir. [23]
Para todas las variables se comprobó su normalidad mediante el test de Kolmogorov-Smirnoff. Las
variables cualitativas se expresaron en número y porcentaje. Las variables cuantitativas se
expresaron en mediana y rango intercuartílico.
RESULTADOS
Iniciaron el estudio 754 sujetos (279 en el grupo de intervención y 475 en el de control), de los que
fueron excluidos por hospitalización superior a tres meses durante el periodo de seguimiento 7 en el
grupo de intervención y 15 en el de control. Se perdieron durante el estudio 32 pacientes en el grupo
de intervención y 20 en el de control. Finalmente se estudiaron a 732 pacientes de los cuales 272
pacientes pertenecían al grupo de intervención y 460 pacientes que pertenecían al grupo control.
No existieron diferencias significativas en cuanto a las características sociodemográficas y clínicas de
los pacientes de ambos grupos (ver Anexo 1 - tabla 1).
Los resultados del efecto del programa de SFT en la calidad del control hematológico (ver Anexo 1 Tabla 2) muestran que el porcentaje de determinaciones realizadas con el valor de INR dentro del
rango correcto ± 0.5 unidades es del 99.3% en el grupo de intervención, frente al 87.0% en el grupo
control, (RR=0.75; IC95%=0.69–0.82). Respecto al porcentaje de determinaciones realizadas con el
valor de INR dentro del rango correcto ± 0.75 unidades es del 99.3% en el grupo de intervención,
frente al 85.9% en el grupo (RR=0.74; IC95%=0.67-0.81) (ver Anexo 1 - tabla 2).
Los resultados del efecto del programa de SFT en el manejo clínico del paciente (ver Anexo 1 - tabla
3) muestran que la intervención farmacéutica disminuyó en 5 veces (RR=0.20; IC95%=0.13-0.32.
1/RR=5) la necesidad de utilizar medicamentos de rescate como HBPM o vitamina K. Además, se
observó que los pacientes que pertenecían al grupo intervención presentaban una reducción de riesgo
relativo (RRR) de sufrir una hemorragia del 72% (RR=0.28; IC95%=0.20–0.40). No pudimos analizar
los episodios de tromboembolismo debido al reducido número de casos en ambos grupos. El número
de pacientes a los que se tienen que incluir en este PSFT, durante un año, para evitar un episodio
hemorrágico (NNT) es de 3.27 (IC95%= 2.73–4.07). No se observaron diferencias significativas en
cuanto a las veces que fue necesario ajustar la dosis del TAO (RR=0.92; IC95%=0.78–1.08)
Por otra parte, se generaron 10836 consultas entre los dos grupos y fueron necesarias 3825
intervenciones farmacéuticas para la prevención o resolución de resultados negativos de la
medicación (RNM). Se contabilizaron 496 RNM (ver Anexo 1 - tabla 4).
La mediana del número de consultas necesarias para lograr el INR deseado en cada paciente fue de
14 (RIC=3) en el grupo de intervención frente a 15 (RIC=3) en el control (p<0.001), es decir, el
Programa de Seguimiento Farmacoterapéutico consigue disminuir en un 8% (OR=0.92; IC95%=0.88–
0.96) el número de consultas necesarias para alcanzar el INR deseado en cada paciente.
DISCUSIÓN
Los resultados indican que la inclusión de los pacientes con TAO en un programa de seguimiento
farmacoterapéutico aumenta en un 25% la probabilidad de lograr un correcto control del INR y reduce
en alrededor de 4 veces el riesgo de presentar episodios hemorrágicos. Según nuestros datos, por
cada 3.27 pacientes que se incluyan en el programa de seguimiento farmacoterapéutico se elimina un
episodio hemorrágico, lo que sugiere que este tipo de programas pueden tener una gran importancia
clínica y sanitaria.
La magnitud del efecto encontrada es clínicamente significativa, tanto para el correcto control del INR
como para evitar eventos hemorrágicos. Si nos centramos en los estándares del Comité Británico de
Estándares en Hematología, [18] las diferencias podrían explicarse en parte porque en el grupo control
existe un 13% de determinaciones de INR ± 0.5 unidades fuera de rango en comparación al grupo de
intervención, dónde sólo existen un 0.7%. Esta diferencia es debida a que en el grupo control sólo se
realiza una intervención educativa si el paciente presenta el INR fuera de rango y no se realiza
ninguna otra actividad preventiva. En nuestro grupo intervención, el resultado de INR y la nueva
posología siempre es entregado al paciente por medio del farmacéutico, reproduciendo las
actividades incluidas en el programa de seguimiento farmacoterapéutico y centrándose no sólo en la
resolución de problemas relacionados con la terapia anticoagulante si no también en su prevención.
Por otra parte, la gran magnitud de los efectos observados comparándolos con otros programas
llevados a cabo
[24]
, está en el diseño del programa de seguimiento farmacoterapéutico, en el que se
contemplan dos tipos de actividades: unas dirigidas a la educación sanitaria y centradas en el
paciente y otras encaminadas a la implicación y colaboración con el resto del equipo de atención
primaria. Otros factores diferenciadores de nuestro programa son la formación previa específica del
farmacéutico de atención primaria en anticoagulación oral, la coordinación con el Servicio de
Hematología, la disponibilidad continua de un profesional para el paciente y una consulta donde
resolver todas las dudas respecto a su TAO y resto de tratamientos, comunicar cualquier incidencia
relacionada con su terapia, etc.
Por otra parte, se observa que en el grupo incluido en el programa de seguimiento se reduce el
número de visitas necesarias para ajustar o mantener el INR en el rango deseado y que también hay
una reducción en la necesidad de utilizar medicamentos de rescate y menor incidencia de episodios
hemorrágicos y tromboembólicos; lo que implica la disminución de costes directos e indirectos para el
control de la terapia anticoagulante lo que incrementa la eficiencia de la terapia. [25,26]
CONCLUSIONES
La inclusión de pacientes con TAO en programas específicos e integrales de seguimiento
farmacoterapéutico mejoran el control del INR y por lo tanto incrementa la efectividad de la terapia y
reduce el riesgo de aparición de eventos adversos asociados a la terapia anticoagulante, como es el
caso de las hemorragias. Por otra parte, a la vista de los resultados obtenidos, este programa se
pondrá en marcha en el año 2011 en toda el área sanitaria de Santiago de Compostela, diseñándose
un ensayo clínico por clústeres para la evaluación de su eficacia.
BIBLIOGRAFÍA: Anexo 2
Agradecimientos
El estudio realizado ha sido becado por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención
Primaria.
ANEXO 1: Tablas y figuras
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de las personas que han requerido
anticoagulación oral incluidas en el estudio.
Intervención
Control
n(%)
n(%)
P-value
Variables
SEXO
Hombre
142 (52.2)
213 (46.3)
Mujer
130 (47.8)
247 (53.7)
74 (69, 80)
74.5 (68, 80)
0.506#
70 (65, 78)
72 (62, 81)
0.210#
164 (156, 170)
158.5 (152, 166)
<0.01#
26.6 (24.8, 27.8)
28 (25.87, 30.47)
<0.01#
15 (5.5)
25 (6)
257 (94.5)
394 (94)
Consumidor
176 (64.7)
230 (54.9)
No consumidor
96 (35.3)
189 (45.1)
230 (84.6)
372 (80.9)
0.122*
Trombosis venosa profunda
10 (3.7)
23 (5.0)
0.261*
Tromboembolismo pulmonar
8 (2.9)
16 (3.5)
0.436*
Prótesis valvular biológica
9 (3.3)
8 (1.7)
0.134*
Prótesis valvular mecánica
23 (8.5)
32 (7.0)
0.273*
Otras indicaciones‡
41 (15.1)
48 (10.4)
0.042*
Acenocumarol 1 mg
11 (55)
9 (45)
0.077*
Acenocumarol 4 mg
234 (86)
437 (95)
<0.01*
Warfarina 1 mg
24 (8.8)
11 (2.4)
<0.01*
Warfarina 3 mg
0 (0)
1 (0.2)
0.628*
Warfarina 5 mg
2 (0.7)
2 (0.4)
0.475*
0.071*
$
EDAD (años)
PESO (Kg)
$
$
ALTURA (cm)
$
IMC
HÁBITO TABÁQUICO
Fumador
0,472*
No fumador
CONSUMO DE ALCOHOL
<0.01*
INDICACIÓN PARA ACO
Fibrilación auricular
PRESENTACIÓN ACOs
‡: Otras indicaciones incluye: síndrome antifosfolípido, ACVA, ICTUS, AIT, miocardiopatia hipertrófica, valvulopatía aórtica (sin
recambio valvular), estenosis mitral, mutación heterozigótica del factor V de Leiden, aneurisma de aorta ascendente, IAM.
* Ji Cuadrado
# U Mann-Whitney
$ Mediana (percentil 25, percentil 75)
Tabla 2. Efecto del seguimiento farmacoterapéutico en la calidad del control hematológico
Variable dependiente
Intervención
n (%)
Univariante
Multivariante*
Control
n (%)
Medida de efecto
[95% CI]
Medida de efecto
[IC 95%]
p-valor
Pacientes con el 50% o más de
determinaciones de INR dentro
del rango deseado ± 0.5
270 (99.3)
400
RR=0.69 [0.64-
RR=0.75 [0.69-
(87.0)
0.76]
0.82]
395
RR=0.67 [0.62-
RR=0.74 [0.67-
(85.9)
0.74]
0.81]]
<0,001
*
unidades .
Pacientes con el 80% o más de
determinaciones de INR dentro
del rango deseado ± 0.75
270 (99.3)
<0,001
*
unidades .
*En todos los modelos se valoró la posible confusión por edad, sexo, IMC, dosis semanal de ACO (mg/dl), hábito tabáquico,
consumo de alcohol, fibrilación auricular, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, presencia de prótesis
valvular biológica, presencia de prótesis valvular mecánica y otros factores
Tabla 3. Efecto del seguimiento farmacoterapéutico en el manejo clínico del paciente
Variable dependiente
Pacientes con episodios hemorrágicos*.
Intervention
Control
Multivariante*
n (%)
n (%)
Medida de efecto
[95% CI]
p-value
RR=0.28 [0.20 – 0.40]
<0.001
35 (12.9)
a
a
200 (43.5)
Pacientes con episodios tromboembólicos*.
1 (0.4)
a
9 (1.9)
a
---
---
Veces que fue necesario ajustar la dosis*.
5 (4.7)
b
5 (3.8)
b
RR=0.92 [0.78 - 1.08]
0.34
Pacientes en los que se usó medicación de
rescate*
23 (8.5)
RR=0.20 [0.13-0.32]
<0.001
a
a
151 (32.8)
En todos los modelos se valoró la posible confusión por edad, sexo, IMC, dosis semanal de ACO (mg/dl), hábito tabáquico,
consumo de alcohol, fibrilación auricular, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, presencia de prótesis
valvular biológica, presencia de prótesis valvular mecánica y otros factores
Tabla 4. Clasificación de Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM) según el
Tercer Consenso de Granada
n (%)
1.
problema de salud consecuencia de no recibir una medicación
que necesita
37 (7,7%)
2.
problema de salud consecuencia de recibir un medicamento
que no necesita.
35 (7,2%)
3.
problema de salud consecuencia de una inefectividad no
cuantitativa de la medicación.
38 (5,8%)
4.
problema de salud consecuencia de una inefectividad
cuantitativa de la medicación.
203 (42%)
5.
problema de salud consecuencia de una inseguridad no
cuantitativa de un medicamento.
64 (13,3%)
6.
problema de salud consecuencia de una inseguridad
cuantitativa de un medicamento.
116 (24%)
Necesidad
Efectividad
Seguridad
Figura 1. Curvas de supervivencia estimadas por el método de Kaplan-Meier para los grupos
intervención y control
ANEXO 2: Bibliografía
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