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LIMITED PHYSICAL EDUCATION EXCUSE Date
LIMITED PHYSICAL EDUCATION EXCUSE Date: _____________________ ID#: ___________________ Name of Student: ___________________________________________ DOB: ______________ Gr. ________ Limitations: Suit Out Yes ______ No _______ Participation Yes ______ No _______ Shower Yes ______ No _______ Number of days student will have limited P.E. _________________________________________ Dates to be excused: ______________ (Parent’s request honored for 2 days; Principal’s or Nurse’s signature required for 2 days – 5 days; Physician’s signature required for longer than 5 days.) Reason for Limited P.E. ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________ Parent’s Signature __________________________________ Principal’s or Nurse’s Signature __________________________________ Physician’s Signature EXCUSA MÉDICA PARA LIMITACIONES EN EDUCACIÓN FÍSICA Fecha: _____________________ # ID: ___________________ Nombre del alumno: ___________________________________F. de N.: ______________ Grado ________ Limitaciones: Uso del traje Sí ______ No _______ Participación Sí ______ No _______ Regadera Sí ______ No _______ Número de días que el estudiante estará limitado en educación física. ________________________________ Fechas de validez de la excusa: ______________ (petición del padre respetada por 2 días; firma requerida del director o enfermera de 2 – 5 días; firma del médico requerida por un máximo de 5 días.) Razón por la que se limita la participación en educación física. _______________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________ Firma del padre __________________________________ Firma del director o enfermera __________________________________ Firma del médico 278-00-975 Rev. 4/11/94, 4/12/07 McAllen ISD
