Manual de epidemiologia y salud publica

Manual de epidemiologia y salud publica

CAPÍTULO 1
Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad.
Historia natural de la enfermedad.
Determinantes de la salud
M. Delgado Rodríguez y J. Llorca Díaz
CONCEPTO DE SALUD
Estos inconvenientes motivaron nuevas definiciones. Mahler, antiguo director
de la OMS, añadió a la definición de salud "la posibilidad de realización de una
vida social y económicamente productiva". Las nociones ecológicas dinamizan
aún más este concepto , incorporando la
influencia permanente del medio ambiente. Así, Wyle declara que la salud es
"el p erfecto y continuado ajustamiento
del hombre a su ambiente", incorporando la idea de que el binomio salud-enfermedad es un continuo, similar al defendido por Terris.
El derecho a la salud surge con la Re,·olución Francesa en 1791. La Organización Mundial de la Salud (OMS) , en el
principio 2'." de su Ca1ta Fundacional y en
el artículo 25 de la Declaración Universal
de los Derechos Humanos 0948) generalizan ese derecho "para todas las personas, sin distinción de raza, religión,
ideología política y condición económica o social". El artículo 43 de la Constitución española establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la
salud, así como la responsabilidad de los
poderes públicos en organizar y tutelado .
En 1946, la OMS definió la salud con
una visión positiva: "El estado de completo bienestar físico , mental y social y
no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades". La Real Academia de la
Lengua Española coincide con esta idea
de salud (del latín salus): "el estado e n
que el ser orgánico ejerce todas sus funciones'" Se le critica al concepto de la
OMS su carácter estático y utó_illco, pues
considera como sanos a los que tienen
un "completo" bienestar; su subjetividad,
porque no ofrece ningún término or.e_rativ? para cuantificar la salud; así, como
el que equipare salud a bienestar cuando no siempre son términos equivalentes (un drogadicto se siente bien cuando toma su dosiS , pero no equivale a
estar sano).
CONTINUO SALUD-ENFERMEDAD
Para Milton Terris 0964) salud es "un
estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento,
y no sólo la ausencia de afecciones o
enfermedad". Suprime del concepto de
la OMS el término "completo,, por ser
irreal, e incluye la capacidad de funcionamiento como un criterio que permite
cuantificar el nivel de salud. En los años
1970, Terris desarrolla su modelo en el
que la salud y la enfermedad forman un
continu o (fig. 1-1). En este modelo, la
muerte (sobre todo la acaecida prematuramente) se encuentra en un polo.
mientras que el estado de salud óptima
se sitúa en el opuesto (como las se n aciones de frío y calor en un termóme3
Parte l. Introducción a la salud pública y los servicios sanitarios
clínica) o fase de latencia, y b) una etapa de evidencia clínica, en la que los
síntomas sobrepasan el nmbral de detección (el horizonte clínico, cambiante entre las personas) y se hace aparente la
enfermedad. La enfermed ad termina en
esta fase, ya sea por curación (la clínica
desciende por debajo del horizonte clínico), cronificación o muerte.
En estas tres fases se puede intervenir. La prevención primaria actúa sobre
las causas o determinantes d e la enfe rmedad, e intenta evitar que la enfermedad aparezca. La prevención secundaria
bu sca detectar la enfermedad antes de
que seae vidente clínkamente, para que,
al tratarla en esta fase , se alcance un me·or pr_onóstico que al hacerlo cuandoya
es aparente. La prevención tf}_rciaria intenta mejorar también el pronóstico , y
con un tratamiento correcto se busca..dis!Uinuir el número de complicaciones y
secuelas.
Capacidad de funcionamiento
Muerte
prematura
Pérdida
de salud
Zona
neutra
Salud
positiva
tro), existiendo una gradación entre _los
extremos. Los niveles de salud y de enfermedad en realidad miden lo mismo,
ya que son complementarios. La capacidad de funcionamiento disminuye con
la pérdida de salud.
Salud
óptima
.6. Figura 1-1
Continuo de saludenfermedad (según
Terris).
HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD
La historia natural de la enfermedad
es la~ ev_olución que sigue ésta en ausencia dé intervención. Este proceso, con
los diferentes niveles de prevención, se
resume en la figura 1-2. El período prepatogénico es el momento e n que las
causas de la enfermedad (ambientales y
de la persona) actúan hasta iniciar el
p roceso.
El período patogénico consta de dos
fases: a) una etapa en la que la enfermedad no se detecta clínicamente (es sub-
Prevención
primaria
DETERMINANTES DE LA SALUD
T Figura 1-2
Historia natural de la
enfermedad.
Diversos modelos han pretendido explicar la interrelación de la salud individual y colectiva con su s d eterminantes .
De una manera gráfica se pueden dividir en dos grandes grupos (fig. 1-3): genéticos y ambientales (físico, social y político). Este modelo permite clasificar a
los determinantes ambientales en un
solo grupo, algo útil en la medida ~ue
Prevención
secundaria
Prevención
terciaria
Muerte
Cronificación
Resolución
Horizonte clínico
~--------~---------~--------~--- Tiempo
Latencia
Período prepatogénico
Evidencia clínica
Período patogénico
4
t. Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad. Determinantes de la salud
"'4 Figura 1-3
Tipos de determinantes.
Ambiente
Físico.
Geog rafía
Cli ma
Social
Fami liar
Laboral
Otros·entornos
Político
SALUD
Proporción de
mortalidad causada
Proporción de gastos
Medio
ambiente
Estilo
de vida
Biología
humana
Asistencia
sanitaria
19%
1,2%
43%
1,5 %
27%
6,9%
11%
90,6%
posibilita modelar mejor, bajo la unidad,
lo factores que cualquier profesional ve
.::larame nte inte rrelacio nados e n el medio ambiente físico , social y político. (¿O
e que el sacrificio de las selvas amazó'.1icas no se arraiga en un problema social, cultural y político?) Conside ra los
:·actores d el estilo de vida producto de
as condiciones genéticas del sujeto y su
in te racción con el medio en el que se
desarrolla. La mayor importancia del am-
A. Figura 1-4
Modelo de Laframboise
aplicado a Estados
Unidos (1974-1976).
biente también se resalta y esto tiene su
importancia desde el punto de vista de la
lucha frente a los determinantes: a priori
es más fácil actuar sobre el medio ambiente que sobre las características genéticas del sujeto.
Otras aproximaciones individualizan
de manera artificial los determinantes e
ignoran las dependencias entre los factores. Entre ellos destaca el modelo de Laframboise (fig . 1-4) , que distingue cuatro grandes grupos d e d eterminantes:
estilo de vida, medio ambiente, biología
humana y asistencia sanitaria. En esta figura también se proporcionan los porcentajes de mortalidad que causan estos
factores , así como la proporción consumida del presupuesto sanitario, en la década de 1970 en Estados Unidos . Este esquema sirve p ara destacar una realidad
presente en muchos países: la gran proporción de recursos consumidos por el
sistema d e asistencia sanitaria y lo poco
qu e se destina a modificar el estilo de
vida (principal determinante) y el medio
ambiente .
Un análisis más reciente indica que
los factores del es tilo d e vida siguen
siendo los principales determinantes en
la década de 1990: en Estados Unidos el
tabaco e s respons able d el 19 % de las
muertes, la dieta inadecuada en el 14 % y
el consumo de alcohol del 5 %. En Espa-
TABLA 1-1
Causas de mortalidad más importantes en España (1999-2000): orden y proporción de tasa
Mujeres
Varones
Causa
Isquemia cardíaca
Cáncer de pulmón
Cáncer de mama
Enfermedad cerebrovascular
EPOC
Enfermedades cardíacas, otras
Insuficiencia cardíaca
Cáncer de próstata
Accidentes vehículos a motor
Cáncer de colon
Enfermedad respiratoria, otras
Cirrosis hepática
N.ºde orden
Porcentaje
N. 0 de orden
Porcentaje
2
9,l
1,5
l
2
11,EÍ .
8,4
3
7,7
l.
4
6,1
5
6
7
8
9
10
11
3,6
10
4
3·
3,3
2,7
2, 6
2,5
2,4
2,3
EPOC: enfermedad pulmonar obstrudiva cróQica.
Fuente: Llácer y Fernández Cuenca. Bol Epidem Sem 2003;11 :121-8.
5
12
5
16
9
8'
13
4,5
11,3
2,3
4,7
6,3
l ,3
2,6
2,7
1,4
Parte l. Introducción a la salud pública y los servicios sanitarios
tiva crónica (EPOC) (ligada sobre todo al
tabaco) y la cirrosis (la más frecuente es
la alcohólica).
ña, la situación no es muy diferente de
lo reflej ado para Estados Unido s. Si se
analizan las causas de muerte (tabla 1-1)
se aprecia que están esencialmente influidas por el estilo de vida y el medio
ambiente : los proceso s cerebrovasculares (tab aco y die ta) , los accide ntes (el
90 % dete rminados por la conducta) , el
cáncer (tabaco , alcohol, dieta y contaminantes ambie ntales, determinan más del
80 %), la enfermedad pulmonar obstruc-
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Detels R, McEwenJ, Beaglehole R, Tanaka H,
editors. Oxforcl textbook of public health.
Oxforcl: Oxford University Press; 2002.
Te rris M. La revolució n epidemiológica y la
medicina social. México : Siglo XXI; 1980.
AUTO EVALUACIÓN
Pregunta l. ¿Quién elaboró el modelo del continuo salud-enfermedad?
Pregunta 2. Si se diagnostica una enfermedad en la fase preclínica o asintomática p ara tratarla y alcanzar un
mejor pronóstico, ¿qu é tipo d e prevención se realiza?
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