Cápsulas del American Heart Association Scientific Sessions New

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CÁPSULAS DEL AMERICAN HEART ASSOCIATION
ARTÍCULO ESPECIAL
Avances Cardiol 2009;29(1):54-60
Cápsulas del American Heart Association Scientific Sessions
New Orleans 2008
Ensayos clínicos I-PRESERVE, JUPITER y SEARCH
Capsules of American Heart Association, New Orleans 2008
I-PRESERVE, JUPITER and SEARCH Clinical Trails
Drs. Leonardo Saavedra1, María Ines Marulanda2
Cardiólogo, Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López, Barquisimeto-Venezuela.
Internista, Miembro titular de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, FACP
1
2
Médico
Recibido en: diciembre 22, 2008
Aceptado en: febrero 18, 2009
de angiotensina irbesartan, sobre la mortalidad
y morbilidad cardiovascular en pacientes con
insuficiencia cardíaca y fracción de eyección
preservada. Método: Ensayo clínico aleatorizado,
doble ciego, placebo controlado y analizado bajo
intención de tratar. Se enrolaron a 4 128 pacientes
de por lo menos 60 años de edad con síntomas de
insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del
ventrículo izquierdo ≥45 %. Adicionalmente se
requería hospitalización por insuficiencia cardíaca
en los últimos 6 meses y síntomas actuales de
clase funcional II, III o IV de la New York Heart
Association (NYHA) o III / IV en ausencia del
antecedente de hospitalización. El punto final
primario fue el compuesto de muerte por cualquier
causa u hospitalización por causa cardiovascular.
Entre los puntos finales secundarios se incluyeron los
componentes individuales del punto final primario,
un compuesto de desenlaces de insuficiencia
cardíaca, calidad de vida por cambio en el puntaje
de Minnesota, cambio de niveles plasmáticos de NTproBNP a los 6 meses de tratamiento, un compuesto
de eventos cardiovasculares y finalmente muerte
de causa cardiovascular. Resultados: Un total de
2 067 pacientes fueron asignados al azar a recibir
irbesartan y 2 061 pacientes a placebo sin existir
diferencias estadísticamente significativas entre las
características basales de ambos grupos. La droga
54
CORRESPONDENCIA
Leonardo E. Saavedra
CCR ASCARDIO
Prolongación Carrera 17 con Calle 12. La Feria
Barquisimeto, Venezuela. 3002
Tel: +58-251-252.25.92, Fax: +58-251-251.83.98
E-mail: [email protected]
“Irbesartan en pacientes con insuficiencia
cardíaca y fracción de eyección preservada”
“Irbesartan in patients with heart failure and
preserved ejection fraction”
Presentador: Peter Carson, Washington DC
Objetivo: Cerca de la mitad de los sujetos
con diagnóstico de insuficiencia cardíaca tienen
fracción de eyección normal o cercana a lo normal.
La presencia de hipertensión, hipertrofia ventricular
izquierda, fibrosis miocárdica y disfunción vascular
representan componentes claves de este síndrome y
en todos, el sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA) está involucrado. Se propuso entonces,
evaluar los efectos del bloqueador del receptor
Vol. 29, Nº 1, marzo 2009
SAAVEDRA L, MARULANDA MI
activa fue titulada hasta alcanzar los 300 mg día
logrando esta dosis en el 84 % de los pacientes. A los
6 meses existía un descenso promedio de la presión
arterial sistólica de 3,8 ± 18 mmHg (± desviación
estándar) y 0,2 ± 10,4 mmHg de la presión arterial
diastólica. El seguimiento promedio fue de 49,5
meses. El punto final primario ocurrió en 36 %
del grupo Irbesartan y 37 % en el grupo placebo
(Hazard Ratio: 0.95 con intervalo de confianza de
95 %: 0,86-1,05 y un valor de P=0,35). Tampoco
existió diferencia estadísticamente significativa
en ninguno de los puntos finales secundarios
pre-especificados. Durante el estudio 6 % de los
pacientes del grupo irbesartan duplicaron en algún
momento los valores de creatinina sérica y 4 % en
el grupo control (P>0,001). Los valores de potasio
sérico se registraron por encima de 6 mmol/L
en al menos una oportunidad en 3 % del grupo
Irbesartan versus 2 % del grupo placebo (P=0,01).
Sin embargo, las tasas de eventos adversos severos
o descontinuación de medicación fueron similares
en ambos grupos. Conclusiones: Irbesartan no
produjo beneficios en pacientes con insuficiencia
cardíaca y fracción de eyección preservada (1).
Comentario del Dr. Leonardo Saavedra
A pesar de la existencia de terapias de
efectividad comprobada para la insuficiencia
cardíaca con función sistólica deprimida, para el
escenario de insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección preservada, tratamiento específico basado
en evidencias permanece aun ausente. El perfil
epidemiológico de esta población difiere de aquella
con función sistólica deprimida, observándose en
líneas generales mayor prevalencia de hipertensión
arterial, menor etiología isquémica, predominancia
del sexo femenino, obesidad y mayor edad,
entre otros (2). Las características basales de los
sujetos enrolados en I-PRESERVE se asemejan
de aquellas reportadas en estudios poblacionales,
hecho no observado en CHARM-Preserved y
PEP-CHF, los dos estudios previos evaluando
tratamiento específico (candesartan y perindopril
respectivamente) en esta condición con resultados
similarmente nulos (3,4). El tratamiento médico
concomitante de la población estudiada se puede
Avances Cardiol
catalogar como adecuado si se considera que: un
26 % recibió inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, 60 % beta bloqueadores y 15 %
espironolactona. Esta intervención múltiple sobre
el SRAA quizás dejaría poco espacio para algún
beneficio del bloqueo del receptor de angiotensina
de acuerdo a los autores. Sin embargo, la totalidad
de los factores involucrados en la génesis de la
insuficiencia cardíaca en estos pacientes permanecen
poco definidos postulándose: alteración de la función
diastólica por hipertrofia y fibrosis miocárdica,
utilización inapropiada del calcio por el miocito,
acoplamiento ventricular inadecuado, pobre manejo
renal de sal y líquidos, entre otros. En cual de estos
mecanismos la inhibición del SRAA resultará más
eficaz y a que nivel se desconoce. Actualmente la
evaluación del uso de antagonistas de aldosterona,
que en teoría intervendrían en el intercambio de la
matriz extracelular del miocardio, se encuentra en
curso por medio del estudio TOMCAT (5). Por los
momentos, la estrategia convencional basada en
el tratamiento y control de la hipertensión arterial,
evaluación y reconocimiento de otros factores de
riesgo cardiovasculares y el evitar la aparición de
fibrilación auricular parece ser lo sensato. Todo
esto hasta lograr identificar alguna intervención
específica que por medio de evidencias compruebe
ser efectiva y segura en este creciente síndrome.
REFERENCIAS
1. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M,
McKelvie R, Zile MR, et al. Irbesartan in patients with
heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J
Med. 2008;359:2456-2467.
2. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger
VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome
of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl
J Med. 2006;355:251-259.
3. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of
Candesartan in patients with chronic heart failure and
preserved left ventricular ejection fraction: the CHARM
Preserved Trial. Lancet. 2003;362:777-781.
4. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N,
Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people
with chronic heart failure (PEP-HF) study. Eur Heart J.
2006;27:2338-2345.
55
5. Mottram PM, Haluska B, Leano R, Cowley D, Stowasser
M, Marwick TH. Effect of aldosterone antagonism on
myocardial dysfunction in hypertensive patients with
diastolic heart failure. Circulation. 2004;110:558-565.
“Rosuvastatina para prevenir eventos vasculares
en hombres y mujeres con proteína C reactiva
elevada”.
“Rosuvastatin to prevent vascular events in men
and women with elevated C-Reactive protein”.
Presentador: Paul Ridker MD
Introducción: El incremento en los niveles
del biomarcador inflamatorio Proteina C Reactiva
de alta sensibilidad (PCRus) predice los eventos
cardiovasculares. Ya que las estatinas bajan los
niveles de PCRus así como el colesterol, generamos
la hipótesis que las personas con PCRus elevada
pero sin hipercolesterolemia, podrían beneficiarse
del tratamiento con estartinas. Método: Asignamos
de manera aliatorizada a 17 802 hombres y mujeres
aparentemente sanas con colesterol LDL menor a
130 mg/dL (3,4 mmol/L) y niveles de PCRus de
2 mg/L o más, a tratamiento con rosuvastatina 20
mg diario o a placebo y seguidos para observar la
ocurrencia del punto primario combinado de infarto
del (IM), enfermedad cerebro vascular (ECV),
revascularización arterial, hospitalización por
angina inestable o muerte por causa cardiovascular.
Resultados: El estudio fue detenido después de una
mediana de seguimiento de 1,9 años (máximo de
5,0). Rosuvastatina redujo el colesterol LDL en un
50 % y la PCRus en un 37 %. La tasa del punto final
primario fue de 0,77 y 1,36 por 100 personas-años de
seguimiento en el grupo de rosuvastatina y placebo,
respectivamente (hazard ratio para rosuvastatina,
0,56; 95 % de intervalo de confianza [IC], 0,46 a
0,69; P < 0,00001), con tasa correspondiente de 0,17
y 0,37 para IM (hazard ratio, 0,46; 95 % IC, 0,30 a
0,70; P <0,0002), 0,18 y 0,34 para ECV (hazard ratio,
0,52; 95 % IC, 0,34 a 0,79; P <0,002), 0,41 a 0,77
para revascularización o angina inestable (hazard
ratio, 0,53; 95 % IC, 0,40 a 0,70; P <0,00001), 0,45 a
0,85 para los puntos finales combinados de IM, ECV
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o muerte por causas cardiovasculares (hazaer ratio,
0,53; 95 % IC, 0,40 a 0,69; P <0,00001), y 1,00 y
1,25 para muerte por cualquier causa (hazard ratio,
0,80; 95 % IC, 0,67 a 0,97; P< 0,02). Consistencia
en los efectos fueron observados en todos los
subgrupos evaluados. El grupo rosuvastatina no
tubo un incremento significativo en miopatías
o cáncer pero tubo una mayor incidencia de
diabetes reportada por los médicos. Conclusión:
En este estudio de personas aparentemente sanas
sin hipercolesterolemia pero con PCRus elevada,
rosuvastatina redujo significativamente la incidencia
de eventos cardiovasculares mayores (1).
Comentario de la Dra. María Ines Marulanda
Desde hace muchas décadas, los niveles
elevados de colesterol han sido descritos como
factor de riesgo independiente para enfermedad
cardiovascular, constituyendo el tratamiento con
estatinas uno de los grandes avances en el tratamiento
de estas patologías. Sin embargo, es importante
recordar que aproximadamente la mitad de los
pacientes que sufren eventos cardiovasculares tienen
niveles de colesterol normal. Estudios anteriores
de prevención primaria como el Tex-CAps y el
WOSCOPS (Lovastatina) encontraron disminución
de la prevalencia de eventos cardiovasculares en
una población de bajo riesgo (Armada de EE.UU).
En los años siguientes se realizaron varios estudios
de prevención secundaria con otras estatinas que
demostraron la disminución de hasta un 50 %
de recurrencia de infarto de miocardio con esta
intervención, habiendo demostrado además
disminución de mortalidad por todas las causas,
algún beneficio en hipertensión arterial, disfunción
eréctil y enfermedad de Alzheimer (2,3).
En los últimos años se ha postulado la
teoría inflamatoria de la ateroesclerosis, base
fisiopatológica de los eventos cardiovaculares
que constituyen la principal causa de muerte en
mayores de 50 años, La proteína C reactiva de
alta sensibilidad (PCRus), ha sido postulada como
marcador inflamatorio que nos indica de manera
indirecta, inflamación de la pared arterial con
mayor riesgo de ruptura y trombosis asociada,
pudiendo considerarse un biomarcador de riesgo,
ya que ha sido encontrado en múltiples estudios
como un fuerte predictor independiente de eventos
cardiovasculares (4-6).
Recientemente, los estudios con estatinas
fueron diseñados para responder la pregunta: ¿Son
capaces las estatinas, además de disminuir los
niveles de colesterol, de disminuir la mortalidad
cardiovascular? Sin embargo, la mayoría de estos
estudios no incluyeron mujeres ni mayores de
75 años que son la población que tiene la mayor
prevalencia de ACV y enfermedad coronaria.
El HPS y el LIPID apoyaron la teoría de que
la disminución del colesterol, disminuyen los
eventos finales cardiovasculares, pero incluyeron
muy pocos pacientes geriátricos, población con el
mayor riesgo.
Posteriormente se iniciaron estudios con
subgrupos que incluían estas poblaciones, así el
estudio PROSPER con pravastatina evaluó la
hipótesis de reducción de muertes cardiovasculares
en pacientes geriátricos, dicho estudio fue
suspendido a los 3,2 años por evidentes ventajas
sobre placebos, tal vez por esa suspensión temprana
no mostró impacto sobre ACV (7) . Sin embargo,
los subestudios del CARE Y LIPID si mostraron
un impacto importante en estos eventos.
Hasta este momento aun existían muchas
interrogantes en relación con la utilidad de
las estatinas en prevención primaria, algunas
de las cuales han sido resueltas por el estudio
JUPITER. Este estudio incluyó a 17 802 personas
aparentemente sanas, de todos los continentes;
Venezuela, participó con 209 pacientes reclutados
en 28 centros incluyendo hombres mayores de
50 años y mujeres mayores de 60 años. Todos
ellos tenían cifras normales de colesterol y niveles
elevados de PCRus (>2 mg/L). A la mitad de
estas personas se les administró rosuvastatina
y a la otra mitad placebo. Si comparamos con
otros estudios de prevención primaria como el
AFCAPS Y WOSCOPS, la población estudiada
fue significativamente mayor (6 605 y 6 595).
Además, el WOSCOPS no incluyó mujeres y el
AFCAPS sólo 15 %, a diferencia del JUPITER que
incluyó un 38 %. El objetivo primario fue demostrar
Avances Cardiol
disminución de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, angina inestable, necesidad de
revascularización en 5 años de tratamiento, se
excluyeron todas las enfermedades inflamatorias
crónicas y cáncer. Como objetivos secundarios
se consideraron: mortalidad total, mortalidad no
cardiovascular, desarrollo de la diabetes mellitus,
desarrollo de episodios tromboembólicos venosos,
fracturas de huesos, la suspensión de la medicación
de estudio debido a eventos adversos. Sin embargo,
el 31 de marzo de 2008 se decidió suspender el
estudio JUPITER, con menos de 2 años de su inicio,
por recomendación del Comité Independiente de
Seguridad de los Datos y por el Comité Directivo
del estudio, ya que se encontró una evidencia
clara e inequívoca de reducción en la morbilidad
y mortalidad cardiovascular en los pacientes que
recibieron rosuvastatina comparado con placebo.
Los grupos estudiados incluidos en placebo y
los que recibieron rosuvastatina fueron similares,
siendo relevante la inclusión de 41 % de pacientes
con síndrome metabólico.
Fueron muy importantes los hallazgos en cuanto
a cambios en los parámetros lipídicos: descenso del
50 % del LDL-C, 17 % de triglicéridos y 37 % PCR,
además de ascenso de 4 % del HDL-C.
En este ensayo un 20 % de reducción en la
mortalidad total fue observada en los pacientes
quienes recibieron rosuvastatina 20 mg comparado
con placebo, un hallazgo único para las estatinas
en pacientes que no califican para recibir esta
terapia.
Sorprendentemente se encontró además un
44 % de descenso del punto final primario, y el
análisis de los componentes del mismo demostró
un descenso del 65 % de IM no fatal, 54 % de IM
fatal o no fatal, 48 % ACV fatal o no fatal.
Los beneficios de rosuvastatina fueron
consistentes en todos los sub-grupos evaluados
independientemente de edad, sexo, origen étnico,
o de otro tipo de características clínicas, incluidos
aquellos con elevada PCRus y ningún otro factor
de riesgo importante.
La tasa de hospitalización y de revascularización
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se redujo en un 47 % en un período de dos años,
lo que sugiere que la estrategia de detección y el
tratamiento probado en el estudio JUPITER es costo
efectivo, beneficiando tanto a los pacientes como los
organismos administradores de salud. El número
necesario a tratar (NNT) en JUPITER fue de 25
para el punto final primario proyectado a 5 años
de tratamiento, un valor en todo caso menor que el
asociado con el tratamiento de la hiperlipidemia en
la prevención primaria, lo que significa que tratando
25 pacientes evitamos un evento cardiovascular.
El tratamiento a largo plazo con rosuvastatina 20
mg fue bien tolerado en cerca de 9 000 pacientes
tratados.
No se observó ningún aumento de eventos
adversos entre rosuvastatina 20 mg en comparación
con placebo en un entorno donde la mitad de los
pacientes tratados alcanzaron niveles de LDL <55
mg / dL (25 % LDL <44 mg). No hubo ningún
aumento de miopatía, cáncer, insuficiencia hepática,
trastornos renales, o accidente cerebrovascular
hemorrágico en pacientes con una duración del
tratamiento de hasta 5 años.
No se evidenció ningún aumento de glucosa o
glucosuria sistemáticamente monitoreada durante el
seguimiento, pero el reporte de pequeños aumentos
en HbA1c e informes de nuevos casos de diabetes
reportados por el médico fueron similares a los que
se ha visto en otros grandes ensayos con diferentes
estatinas como el PROSPER, HPS, ASCOT-LLA
y PROVE-IT (8-10).
El estudio JUPITER nos obliga a plantearnos
algunas interrogantes
¿Deberíamos incorporar la evaluación de
PCR en los chequeos rutinarios de pacientes? En
la actualidad este examen se realiza en muy pocos
centros venezolanos y con técnicas muchas veces
no apropiadas. De acuerdo a los resultados de este
estudio, sería un biomarcador extremadamente útil
para la evaluación del riesgo cardiovascular.
¿Debería incorporarse su realización en todos
los laboratorios y estandarizarse la técnica?
Este aspecto es muy importante pues debería
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realizarse rutinariamente utilizando la técnica y
los kit apropiados que nos aporten datos realmente
confiables.
¿Son los datos del JUPITER lo suficientemente
evidentes como para colocar en forma definitiva
a la elevación de PCRus como factor de riesgo
cardiovascular? Algunos expertos piensan que
el verdadero éxito en los resultados en cuanto a
disminución de eventos cardiovasculares se deben
al mayor descenso del LDL-C logrado por esta
estatina; sin embargo, es evidente que este descenso
se relaciona también con el descenso de la PCRus,
por lo cual más que un factor debe ser considerado
como un biomarcador de riesgo.
Si esto es así, ¿deberían ser modificadas las
guías de evaluación del riesgo cardiovascular? Sí,
creo que deben ser modificadas considerando la
valoración de otros marcadores de riesgo, entre
ellos la PCRus.
¿Debe incluirse los valores de PCRus entre las
metas del tratamiento? Si, deben incluirse como meta
de tratamiento con estatinas, PCRus < 2 mg/L.
¿Tendrán el mismo comportamiento otras
estatinas que también han demostrado reducción de
PCRus, o más bien este es un efecto de molécula
o de la clase terapéutica? Las combinaciones
Estatina/Ezetimibe a pesar de disminuir PCRus,
no han demostrado disminución real de eventos
cardiovasculares, por lo cual aparentemente lo
importante es la disminución efectiva de más del
50 % del LDL-C, logrando valores finales menores
a 70 mg/dL, pero con los efectos pleiotrópicos de
las estatinas potentes.
Aún existen muchas interrogantes por responder
pero es innegable que el estudio JUPITER ha sido
uno de los estudios con resultados más sorprendentes
de las últimas décadas y que definitivamente
impulsará cambios no solamente en las guías de
tratamiento sino nuestra práctica clínica diaria.
REFERENCIAS
1. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto
AM, Kastelein JJ, et al. Rosuvastatin to prevent vascular
events in men and women with elevated C-Reactive
protein. N Eng J Med. 2008;359:2195-2207.
2. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clarrk
LT, Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical
trials for the National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation.
2004;110:227-239.
3. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR,
Beere PA, et al. Primary prevention of acute coronary
events with lovastatin in men and women with average
cholesterol levels: Results of AFCAPS/TexCAPS: Air
Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study.
JAMA. 1998;279:1615-1622.
4. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR,
MacFarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease
with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West
of Scotland coronary prevention study group. N Engl J
Med. 1995;333:1301-1307.
5. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive
protein and other markers of inflammation in the prediction
of cardiovascular disease in women. N Engl J Med.
2000;342:836-843.
6. Ridker P, Cannon CP, Morrow D, Rifai N, Rose LM,
McCabe CH, et al. C-reactive protein levels and outcomes
after statin therapy. N Engl J Med. 2005;352:20-28.
7. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, Sacks FM, Moye LA,
Goldman S, et al. Inflammation, pravastatin, and the
risk of coronary events after myocardial infarction in
patients with average cholesterol levels. Circulation.
1998;98:839-844.
8. Naples M, Federico LM, Xu E, Nelken J, Adeli K.
Effect of rosuvastatin on insulin sensitivity in an
animal model of insulin resistance: Evidence for statininduced hepatic insulin sensitization. Atherosclerosis.
2008;198:94-103.
9. Coleman C, Reinhart K, Kluger J, White CM. The effect of
statins on the development of new-onset Type 2 diabetes:
A meta-analysis of randomized controlled trials. Curr
Med Res Opin. 2008;24:1359-1362.
10. Sasaki J, Iwashita M, Kono S. Statins: beneficial or
adverse for glucose metabolism. J Atheroscler Thromb.
2006;13:123-129.
“Estudio sobre la efectividad de reducciones
adicionales de colesterol y homocisteína”
“Study of the Effectiveness of Additional
Reductions in Cholesterol and Homocystein”
(SEARCH)
Avances Cardiol
Presentador: Rory Collins, Oxford. Reino
Unido.
Objetivo: En términos de disminución de
lípidos, en los últimos años varios ensayos clínicos
han orientado sobre un mejor beneficio clínico con
mayores reducciones de colesterol LDL. Por otra
parte, la homocisteína ha sido propuesta como posible
emergente marcador de riesgo cardiovascular. El
estudio SEARCH, con base en el Reino Unido, se
trazó dos interrogantes independientes mediante un
diseño doble factorial. Primero, sería un esquema
de reducción intensiva de lípidos mejor que un
esquema con dosis convencional para la disminución
de eventos cardiovasculares. Segundo, la reducción
de homocisteína sería capaz de producir beneficio
cardiovascular. Método: Estudio aleatorizado,
doble ciego, controlado con droga activa para
el esquema de disminución de lípidos y placebo
controlado en el caso de reducción de homocisteína.
Se enrolaron 12 064 hombres y mujeres (83 % y
17 % respectivamente) con edad promedio de 69 ±
9 años e infarto del miocardio previo documentado.
Mediante un diseño doble factorial se asignaron a
recibir simvastatina 20 mg o simvastatina 80 mg
y por otra parte 2 mg de ácido fólico junto con 1
mg de Vitamina B12 o placebo. El seguimiento
promedio fue de 6,7 años. El punto final primario
fue el compuesto de eventos vasculares que a su vez
consistió en un compuesto de eventos coronarios
mayores (infarto del miocardio no fatal, muerte por
enfermedad arterial coronaria y revascularización
coronaria), eventos cerebrovasculares (isquémico o
hemorrágico incluido la hemorragia subaracnoidea)
y revascularización (coronaria o no coronaria
incluida la amputación). Resultados: Luego de un
período inicial de 2 meses de 20 mg de simvastatina
para ambos grupos, el promedio de LDL colesterol
de la población fue de 97 mg/dL. Al final del estudio
existió una diferencia de 14 % entre el LDL colesterol
de ambos grupos (menor en el brazo de tratamiento
intensivo) sin observar diferencia estadísticamente
significativa para los puntos finales de eficacia.
Se mostró la data del estudio unida junto con la
de los otros grandes ensayos que han comparado
terapia intensiva versus la habitual (PROVE-IT,
59
A to Z, TNT e IDEAL) en forma de meta análisis
demostrando beneficio para reducción de eventos
vasculares a favor de la terapia intensiva. En cuanto
a seguridad, se presentaron 53 casos de miopatía en
el grupo de simvastatina 80 mg en comparación con
3 del grupo que recibió 20 mg. De los 53 casos, 7
desarrollaron rabdomiólisis comparado con ninguno
en el grupo de simvastatina 20 mg. En el análisis de
reducción de homocisteína, se logró una reducción
de 27 % en relación con los valores basales. No se
observó beneficio en ninguno de los puntos finales
vasculares como tampoco evidencia de eventos
adversos significativos con el uso de acido fólico
combinado con vitamina B12. Conclusiones:
Los autores concluyen que los resultados son
consistentes con estudios previos de mayor versus
menor reducción de LDL colesterol en el contexto
de las observaciones de meta análisis y sin exceso
de eventos no vasculares con reducciones a niveles
muy bajos. La disminución de homocisteína con
ácido fólico y vitamina B12 es segura pero sin
beneficio cardiovascular.
Comentario del Dr. Leonardo Saavedra
Los resultados del estudio SEARCH contienen
implicaciones importantes derivadas de las dos
interrogantes planteadas. Considerando primero la
rama de tratamiento hipolipemiante con estatinas,
si bien en el contexto de un meta análisis los
resultados son consistentemente positivos a favor
del tratamiento intensivo, en el estudio individual
la dosis de simvastatina 80 mg no fue superior a la
dosis de 20 mg en términos de eficacia. Esta misma
dosis de simvastatina tampoco mostró ser superior a
una dosis similar en A to Z (Aggrastat to Zocor) y en
ambos estudios se repitió el fenómeno de mayores
complicaciones derivadas de miopatía incluidos
casos de rabdiomiólisis. La data parece ser suficiente
como para recomendar el abandono de esta dosis
en esta estatina en particular (simvastatina 80 mg),
más aún tomando en consideración la existencia
de alternativas potentes con demostrada seguridad
(1-4)
. Los resultados de la rama de disminución
de homocisteína son igualmente concluyentes.
Al sumar la data actual de SEARCH junto con
la población estudiada en HOPE-2, NORVIT y
60
WAFACS, la resultante es la de más de 17 000 sujetos
evaluados sin tendencia alguna hacia el beneficio
cardiovascular luego del uso de ácido fólico junto con
vitamina B12 (5-7). En el área cardiovascular y sobre
todo en sujetos con enfermedad arterial coronaria,
que frecuentemente reciben medicación múltiple
contundentemente justificada en evidencias, la
práctica del uso adicional de estos complementos
debe ser desechada. El posible beneficio en otras
áreas de la salud basado en evidencias, hasta la
fecha, permanece desconocido.
REFERENCIAS
1. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Belder
R, Joyal SV, et al. Intensive versus moderate lipid lowering
with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med.
2004;350:1495-1504.
2. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF,
Fox KA, White HD, et al. Early intensive vs a delayed
conservative simvastatin strategy in patients with acute
coronary syndromes: Phase Z of the A to Z trial. JAMA.
2004;292:1307-1316.
3. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P,
Fruchart JC, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin
in patients with stable coronary disease. N Engl J Med.
2005; 352:1425-1435.
4. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG,
Tikkanen EJ, Holme I, et al. High-dose atorvastatin vs
usual-dose simvastatin for secondary prevention after
myocardial infarction: The IDEAL study: A randomized
controlled trial. JAMA. 2005;294:2437-2445.
5. Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, Sheridan P, McQueen
MJ, Pogue J, et al. Homocysteine lowering with folic
acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med.
2006;354:1567-1577.
6. Bønaa KH, Njolstad I, Ueland PM, Schirmer H, Tverdal
A, Steigen T, et al. Homocysteine lowering and
cardiovascular events after acute myocardial infarction.
N Engl J Med. 2006;354:1578-1588.
7. Albert CM, Cook NR, Gaziano JM, Zaharris E, MacFadyen
J, Danielson E, et al. Effect of folic acid and B vitamins
on risk of cardiovascular events and total mortality
among women at high risk for cardiovascular disease: A
randomized trial. JAMA. 2008;299:2027-2036.

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