Declaración Simplificada (DS) USUARIOS VER MÁS

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DECLARACION SIMPLIFICADA
MODELO DS
(DS_V1.0)
I) DATOS IDENTIFICATIVOS DEL ESTABLECIMIENTO Y DEL VERTIDO
(Se presume, salvo prueba en contrario, que el coeficiente corrector correspondiente a los contribuyentes que hayan presentado la Dclaración
Simplificada y que efectúen un consumo de agua superior a 1.500 metros cúbicos anuales es de 1,1.)
Nº DE SUJETO:
I.1 .- DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SUJETO PASIVO
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL:
NIF:
DIRECCIÓN SOCIAL
CP:
MUNICIPIO:
LOCALIDAD:
I.2 .- DATOS IDENTIFICATIVOS DEL ESTABLECIMIENTO PRODUCTOR DEL VERTIDO
Nº DE ESTABLECIMIENTO:
CP:
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:
MUNICIPIO:
TLF:
FAX:
PERSONA ENCARGADA:
ACTIVIDAD:
Nº DE EMPLEADOS:
CNAE-93
Productos:
I.3 .- RED DE SANEAMIENTO RECEPTORA DEL VERTIDO
¿ ESTÁ CONECTADO EL ESTABLECIMIENTO AL ALCANTARILLADO PÚBLICO?
Nº DE PUNTOS DE VERTIDO:
¿SE ADJUNTA CROQUIS ?
¿ Dispone de arqueta de registro de libre acceso? SI
NO
Autorización municipal de vertido nº:
SI
NO
SI
NO
Interna a las Instalaciones
Externa
Fecha de la Autorización:
II) APARATO MEDIDOR DE VOLUMEN SUMINISTRADO O VERTIDO
__________FUENT ES PROPIAS_________________
__________CAUDALÍMETRO DE SALIDA__________
¿ DISPONE DE APARATO MEDIDOR?
TIPO DE APARATO DE MEDIDA:
DIAMETRO:
Nº DE SERIE:
MARCA / MODELO:
TIPO DE CANAL:
OBSERVACIONES:
Fecha:
firma y sello.
Complejo de Espinardo CN-301● Calle Santiago Navarro, 4 1ª Planta ● 30100 Murcia ● Telf: 968 879 520 ● [email protected] ● www.esamur.com
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MODELO DS
DECLARACIÓN SIMPLIFICADA
(DS_V1.0)
III) DATOS INDENTIFICATIVOS DE LOS APROVECHAMIENTOS DE AGUA
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL:
NIF:
DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO:
CP:
LOCALIDAD:
MUNICIPIO:
III.1 .- SUMINISTROS MEDIANTE ENTIDAD SUMINISTRADORA
ENTIDAD SUMINISTRADORA:
( Adjuntar copia de una factura reciente de cada uno de los contratos del establecimiento) Los volúmenes deben refereirse al último año natural completo
orden
Nº DE CONTRATO
DIÁMETRO (mm)
VOLUMEN ANUAL (m3)
1º
2º
3º
4º
5º
a. Suma volumen anual suministrado mediante entidad suministradora (m3/año) :
III.2 .- SUMINISTROS MEDIANTE FUENTES PROPIAS
VOLUMEN ANUAL (m3)
Aguas Subterráneas:
Captación nº:
Acuífero:
Potencia instalada (P), en KW:
Profundidad del agua (h), en m:
Aguas Superficiales:
Cauce:
Potencia instalada (P), en KW:
Otras procedencias:
Especificar:
b. Suma volumen anual suministrado mediante fuentes propias (m3/año) :
A. TOTAL VOLUMEN ANUAL CONSUMIDO (Suma a+b en m3/año):
OBSERVACIONES:
Imprimir DECLARACIÓN
Fecha:
firma y sello.
Complejo de Espinardo CN-301● Calle Santiago Navarro, 4 1ª Planta ● 30100 Murcia ● Telf: 968 879 520 ● [email protected] ● www.esamur.com
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