Diagnóstico diferencial de las asimetrías y distorsiones de la mama
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Diagnóstico diferencial de las asimetrías y distorsiones de la mama
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ONCOLOGÍA CENTRO MÉDICO NACIONAL S XXI “Diagnóstico diferencial de las asimetrías y distorsiones de la mama” Dra. Velia Rubio Gutiérrez 2010 Unidad de Radiología, Imagen e Intervencionismo Asimetrías mamarias • Introducción Las mamas generalmente son estructuras simétricas con similar densidad y arquitectura; sin embargo el tejido mamario asimétrico se observa con relativa frecuencia en aproximadamente el 3% de las mastografías de pesquisa. • La asimetría del parénquima es un hallazgo común en la mastografía y puede ser secundario a mayor cantidad de tejido fibroglandular, pérdida de tejido glandular por cirugía, superposición de parénquima o una lesión verdadera ya sea benigna o maligna Densidades observadas en una sola proyección • Puede ser secundario a mayor cantidad de tejido glandular en un cuadrante, sobreposición de parénquima creando la apariencia de un “ tumor “ observado en una proyección. • LAS IMÁGENES DEBEN SER ESTUDIADAS HASTA AGOTARLAS. • Las variaciones en la distribución del tejido parenquimatoso ocurren normalmente. Una razón inaceptablemente alta de biopsias falsas, puede resultar si todas las densidades son evaluadas con biopsias. • De acuerdo a los BI-RADS se utilizan tres términos para describir densidades asimétricas que no corresponden a tumores o masas. • Asimetría global Asimetría focal Distorsión de la arquitectura • • J.H.Youk,E.K.Kim. Asymmetric mammographic Findings Based on the fourth Edition of BI-RADS:Types, Evolution and Management. Radiographics, November 18, 2008 • Para considerar una asimetría global como benigna en mastografía, no debe estar asociada a distorsión en la arquitectura, tumor o microcalcificaciones. • Sin embargo, si la asimetría global es de reciente aparición, incrementa en su tamaño y densidad en relación a las mastografía previas, requiere pronta evaluación. Asimetría focal • • Es una lesión ocupante de espacio observada en por lo menos dos proyecciones mamarias y que ocupa menos de un cuadrante de la mama. Difiere de un tumor o masa en que sus bordes son cóncavos hacia fuera y suele estar interpuesta con grasa. • • • La evaluación mastográfica de la asimetría focal es para determinar si tiene la misma apariencia en dos proyecciones, su localización y hallazgos asociados. Debe complementar su estudio con proyecciones adicionales: conos de compresión, lateral a 90°. Además de la evaluación mastográfica de las asimetrías focales, el ultrasonido es importante. Polya Samadar MD, Ellen Shaw de Paredes, John D. Wilson PHD. Focal Asymmetric densities Seen at Mammography: Us and Pathologic Correlation. Radiology, 2009 • Cuando no son palpables o no hay datos de sospecha de malignidad según se observe en la mastografía o en el ultrasonido, una asimetría circunscrita puede considerarse probablemente benigna y darle seguimiento a intervalos cortos. CATEGORIA 3- BI- RADS. • Si se observa que una asimetría focal es de reciente aparición, tiene un mayor tamaño y densidad, es más evidente y asociada a distorsión de la arquitectura deberá denominarse “ asimetría en desarrollo “. Leung JWT, Sickles EA. Developing asymmetry identified on mammography:correlation with imaging outcome and pathologic findings. AJR AM J Roentgenol 2007;188(3):667-75 • • En un estudio reciente se comunicó que la probabilidad de malignidad de las asimetrías en desarrollo identificadas en la mastografía de detección y diagnóstica era del 12.8 y 26.7% respectivamente. Sickles publicó que aproximadamente 2/3 de los tumores malignos se presentan como asimetría focal. • Las asimetrías en desarrollo desarrolladas en mujeres en terapia hormonal de reemplazo y que no disminuyen posterior a la suspensión del tratamiento, deben ser biopsiadas. • Una asimetría en desarrollo habrá de valorarse como sospecha y se recomendará realizar una biopsia. CATEGORIA 4 BI-RADS Distorsión de la arquitectura • Es la alteración de la arquitectura normal de la mama con la producción de espículas finas, atrapamiento de grasa, rectificación de los ligamentos de Cooper no asociadas a un tumor, son consideradas habitualmente como una manifestación de malignidad. • ¿Cómo estudiar la distorsión de la arquitectura? PROYECCIONES ADICIONALES, ULTRASONIDO Distorsión asociada a tumor y microcalcificaciones RHP: Ca. ductal infiltrante • Causas benignas de asimetría en la densidad Enfermedad fibroquística Hospital Médica Sur Cambios fibrocicatriciales Absceso -Las pacientes presentan enfermedad aguda con dolor y fiebre -Mastografía: tumor generalmente retroareolar con bordes imprecisos; puede ser indistinguible del carcinoma mamario -En la fase aguda se recomienda realizar un ultrasonido Radiographics, 2001 Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa • -Proliferación benigna del estroma, tiende a encontrarse en mujeres premenopáusica. Clinicamente se presentan como lesiones palpables, en la mastografía se observan masas relativamente bien circunscritas y ecográficamente tumores bien circunscritos, sólidos e hipoecoicos Mastopatía diabética • Fue descrita por primera vez en 1984 por Soler y Khardori en una serie de 12 pacientes. • Afecta a mujeres con diabetes mellitus insulinodependiente de larga evolución y representa menos del 1% de las lesiones benignas de la mama. • Mastográficamente se manifiesta como masas mal definidas o densidades asimétricas y ecográficamente aparecen como masas hipoecoicas irregulares con sombra acústica posterior. • Es necesario el estudio histopatológico Azúa Romero, Horndler C. Mastopatía diabética. Un diagnóstico poco habitual. Rev Esp Patol 2001:Vol 34. No 2:157-163 Causas que condicionan distorsión de la arquitectura • • • • Cicatriz post quirúrgica Cicatriz radial Carcinoma ductal in situ e infiltrante Carcinoma lobulillar Cicatriz radial Lesión espiculada. Espículas largas y finas sin evidencia de un núcleo central y áreas radiolúcidas en su interior y puede asociarse a microcalcificaciones. Cambio de morfología en las diferentes proyecciones. Carcinoma tubular • Tumor maligno de origen ductal bien diferenciado. • Clinicamente tumores no palpables. • Se detectan en la mastografía de pesquisa. Incidencia de carcinoma tubular, lobulillar in situ y de células columnares. Análisis de 105 casos. I Alvarado-C ME.Rojas, V Rubio. Patología Revista Latinoamericana Vol. 47, núm 2, abril-junio 2009 Carcinoma ductal in situ • El incremento en el uso de la mastografía ha permitido un mayor índice en la detección de tumores ductales ( CDIS), clinicamente ocultos, la mayoría de los cuales se detecta como microcalcificaciones agrupadas, asociadas o no a densidad de tejidos blandos, asimetría en la densidad y distorsión en la arquitectura normal del tejido. RHP: Ca. ductal in situ Reto para el radiólogo • La mastografía es menos sensible en la detección del carcinoma lobulillar infiltrante que en el carcinoma ductal infiltrante. • Sensibilidad del 78%. Correlación mastografía-patololgía • Carcinoma lobulillar infiltrante clásico.- el 15% se presentan como asimetría en la densidad y distorsión de la arquitectura; 25% invisible. • Carcinoma lobulillar en “anillo de sello”, alveolar o sólido.- el 40% se presentan como tumor espiculado o lobulado. DD Dershaw, P. Rosen Radiology, 2001 Signos mastográficos • Asimetría en la densidad y distorsión en la arquitectura normal del tejido, las espículas son larga y finas con un centro radiolúcido. • Apariencia variable en las diferentes proyecciones. • Tumor. • Disminución en el tamaño de la mama. • Lesión no palpable Tabar L, Dean PB. Atlas of Mammography 2003 RHP: Ca. lobulillar infiltrante multifocal Papel del ultrasonido • Hallazgos más comunes: • Tumor hipoecoico con sombra acústica posterior. (CLI/CDI). • Tumor oculto cuando la histología es un carcinoma lobulillar puro. • Distorsión de la arquitectura normal del tejido con incremento en la vascularidad. • La resonancia magnética permite detectar y predecir la extensión de la lesión en el 85% de los casos comparado con el 31% de la mastografía. Tabar L, Dean PB. Atlas of Mammography 2003