dolor y tumefacción del hombro derecho en una

dolor y tumefacción del hombro derecho en una

DOLOR Y TUMEFACCIÓN DEL HOMBRO DERECHO
EN UNA PACIENTE DE 45 AÑOS CON UNA
NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1
AUTOR PRINCIPAL
EDWIN NAVARRO GALVIS
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE. VALENCIA
COLABORADORES
MARCOS MELIÁN SOSA, ADOLFO VALERO GARCÍA, JUAN ANTONIO MÉNDEZ GARCÍA
SUPERVISIÓN
ROBERTO DÍAZ BEVERIDGE
CASO CLÍNICO
Anamnesis
INTRODUCCIÓN
La neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad genética multisistémica de herencia autosómica
dominante y caracterizada por hallazgos cutáneos, notablemente por manchas café-au-lait y efélides
axilares, displasias esqueléticas y el crecimiento de tumores benignos y malignos del sistema nervioso
central y periférico, más frecuentemente neurofibromas benignos. La presentación clínica es muy
heterogéna y se debe a mutaciones, ya sea esporádica o hereditaria, en el gen de la neurofibromina,
localizada en el cromosoma 17q11.2, un gen supresor de tumores.
Se trata de una mujer de 45 años de edad, como único antecedente patológico destaca una
neurofibromatosis tipo 1 diagnosticada en la infancia en forma de neurofibromas múltiples subcutáneos,
efélides axilares y manchas cafe-au-lait; no había habido afectación neurológica, ósea ni ocular. Su
madre fue diagnosticada de un cáncer de colon a la edad de 67 años, pero no había antecedentes
familiares de neurofibromatosis.
Exploración física
La paciente acudió inicialmente a su Hospital de referencia en Enero de 2013 con clínica de más de un
año de evolución consistente en dolor y en la aparición de una tumoración en la escápula derecha. Se
realizaron estudios de imagen con ecografía de tejidos blandos donde se apreciaba una masa solida de
45 mm con vascularización y características típicas de neurofibroma y posteriormente una resonancia
de escapula derecha que describió una gran masa de 15 cm con necrosis central y signos de
vascularización de "características benignas", con lo cual se procedió a realizar una resección marginal
en de la lesión en diciembre de 2013. Desgraciadamente, el estudio patológico informó de un sarcoma
pleomorfico de alto grado, compatible con un tumor maligno de la vaina nerviosa periférica (TMVNP).
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Con los datos de anatomía patológica y la cirugía no compartimental sin criterios oncológicos realizada,
se procede a remitir a la paciente a nuestro hospital. En ese momento la paciente se encontraba bien,
aunque refería rápida reaparición del dolor en el hombro tras la cirugía; en la exploración se aprecia
una tumoración fija y gomosa en la escápula derecha. Se apreciaban múltiples neurofibromas múltiples
subcutáneos, efélides axilares y manchas cafe-au-lait.
Pruebas complementarias
» PET-TAC de extensión en febrero de 2014: muestra una masa de partes blandas de 6,2 x 2,8 cm
con intenso hipermetabolismo patológico (SUVmáx 20,2 g/ml) que erosiona la escápula derecha,
sugestivo de comportamiento agresivo, además se observan múltiples nódulos en la piel, todos
ametabólicos, que corresponden a neurofibromas cutáneos.
Diagnóstico
Expuesto el caso con estos datos en la comisión de tumores, se consideró que la paciente era
candidata a tratamiento QT neoadyuvante (para disminuir la extensión de la lesión y con ello la
morbilidad de la cirugía) seguida de cirugía con criterios radicales y radioterapia adyuvante.
La paciente es incluida en el ensayo clínico GEIS 25 de QT neoadyuvante adaptada al histiotipo
(epirrubicina-ifosfamida frente a ifosfamida-VP16 en el caso de TMVNP). La paciente recibe tres ciclos
de ifosfamida-VP16 entre marzo y mayo de 2014, con evidente respuesta clínica desde el primer ciclo.
La evaluación tras tres ciclos mostró una reducción muy significativa, mayor del 90 % de la tumoración,
que se limita prácticamente a la fosa infraespinosa, con zonas avasculares en su interior sugestivas de
necrosis, y ausencia de extensión local y a distancia.
Vista la excelente respuesta parcial mayor tras la QT, se procede a la planificación de la cirugía con
criterios oncológicos por parte del equipo de tumores óseos, realizando escapulectomía subtotal a
través del cuello de la escápula manteniendo junto a la pieza extirpada el subescapular, supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor en junio de 2014.
El resultado patológico de la pieza quirúrgica muestra una celularidad mayoritariamente pleomórfica con
otras áreas de morfología fusocelular pura y estroma amplio mixoide, zonas de necrosis con células
espumosas y células inflamatorias mononucleadas en aproximadamente el 50% del volumen total del
tumor. En el estudio inmunohistoquímico las células pleomórficas expresan diferenciación muscular
estriada (vimentina + desmina + calponina + miogenina + nuclear, MYOD1 + nuclear). Las fusiformes
son focalmente positivas para MyoD1, CD34, y pS100. EMA, beta-catenina, AE1/3, actina. Los bordes
de resección estaban libres de tumoración. Todos estos hallazgos eran compatibles con un TMVNP con
diferenciación rabdomiosarcomatosa (tumor de tritón).
Se complementa el tratamiento con RT externa adyuvante para una dosis total de 66 Gy.
Tratamiento
QTT neoadyuvante seguida de cirugía con criterios radicales y RT adyuvante.
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Evolución
La paciente inicia seguimiento en nuestras consultas. En enero de 2015, seis meses tras la cirugía
radical, se aprecia en la TC un nódulo pulmonar posterobasal derecho que mide aproximadamente 20
mm de diámetro. La PET-TC confirma la presencia de un nódulo redondeado de 26 x 26 x 29 mm
hipermetabólico (SUVmáx 5,8 g/ml) en la base del LID, que ha crecido con respecto al estudio TC previa
y que no aparecía en el estudio inicial. La paciente permanecía clínicamente asintomática.
Dada la presencia de metástasis única con tumor primario controlado, remitimos a la paciente a cirugía
torácica para valoración de metastasectomía pulmonar.
Se procedió a una cirugía exploradora en febrero de 2015, apreciándose un nódulo de gran tamaño
ocupando prácticamente toda la pirámide basal con adenopatías en cisura perivasculares; se practica
una lobectomía inferior derecha y una disección ganglionar paratraqueal derecha, localizando además
otra adenopatía precava (también resecada). La biopsia confirma la proliferación celular mesenquimal
atípica bien delimitada, no encapsulada, formando haces entrecruzados en alternancia con zonas de
necrosis y degeneración de aspecto mixoide, además una población celular mayoritaria conformada por
elementos fusiformes, sugestiva de TMVNP, aunque no se observa diferenciación
rabdomiosarcomatosa. Los bordes quirúrgicos y las adenopatías están libres.
Se considera que no hay criterios para tratamiento con QT pseudoadyuvante y la paciente sigue
controles en nuestras consultas sin evidencia de enfermedad activa en el momento actual.
Discusión
El tumor maligno de la vaina del nervio periférico (TMVNP) es una neoplasia muy poco frecuente con
una incidencia estimada de 1 x 1.000 en la población general, que tiene un comportamiento agresivo y
se asocia a mal pronóstico; tiene su origen sobre el nervio periférico o muestra diferenciación propia de
diferentes elementos de la vaina nerviosa, y una gran parte de ellos (hasta un 50%), se asocia a
neurofibromatosis tipo 1(NF-1), como es el caso en nuestra paciente.
La mayoría de los TMVNP guardan similitud histológica al fibrosarcoma u otras neoplasias
fusocelulares, como el leiomiosarcoma o el sarcoma sinovial monofásico, entre otras; en los casos que
presentan elementos mesenquimales o epiteliales, el diagnóstico diferencial se amplía a otros
sarcomas de partes blandas, como el sarcoma sinovial bifásico, o incluso lesiones metastásicas,
constituyendo un reto diagnóstico.
Dentro de los estudios de imagen el tamaño del tumor (>5 cm), la heterogeneidad, los márgenes mal
definidos, la invasión de planos grasos y el edema que rodea toda la lesión sugieren MPNST y existen
algunos datos que sugieren que la PET puede ser útil para distinguir un TMVNP de un neurofibroma.
Varios análisis demuestran una peor supervivencia para los TMVNP asociados a NF-1 en comparación
con los tumores esporádicos1.
Incluso con tratamiento quirúrgico y RT agresiva, el pronóstico no es bueno. Algunos signos de mal
pronóstico incluyen tamaño mayor a 5 cm, el grado del tumor, la asociación con NF-1, edad avanzada,
metástasis a distancia en el momento del diagnóstico y la incapacidad para lograr márgenes libres de
tumor2,3. La diferenciación heteróloga sarcomatosa hacia otros sarcomas agresivos, como el
rabdomiosarcoma (tumor de Tritón) acarrea un especial mal pronóstico.
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El manejo específico de los TMVNP se integra al conjunto de sarcomas de tejidos blandos, que tienen
como objetivos terapéuticos principales aumentar la supervivencia, disminuir el riesgo de recidiva local
y minimizar la morbilidad asociada al tratamiento.
La resección quirúrgica sigue siendo la piedra angular del tratamiento potencialmente curativo. Sin
embargo, se han observado ventajas con la neoadyuvancia utilizando combinaciones de RT y QT, en
particular en tumores grandes y de alto grado, con mejor control local4-6. La variable quirúrgica más
importante que influye en el control local es el estado de los márgenes quirúrgicos, aunque este por sí
mismo no se asocie a detrimento en la supervivencia sí aumenta el riesgo de recurrencia local que, a su
vez, es un factor de riesgo de metástasis a distancia, que se traduce en peor supervivencia.
Está descrita una gran variabilidad individual en sus patrones de quimiosensibilidad de los sarcomas de
tejidos blandos; sin embargo, las respuestas en la variedad histológica de TMVNP se ha observado con
antraciclinas, doxorrubicina, ifosfamida y etopósido, además de los regímenes basados en gemcitabina.
Bibliografía
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21861229]
3. Amirian ES.. Pediatric and adult malignant peripheral nerve sheath tumors: an analysis of data from
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5. Santoro M.. Activation of RET as a dominant transforming gene by germline mutations of MEN2A and
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6. Le Cesne A.. Randomized phase III study comparing conventional-dose doxorubicin plus ifosfamide
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Figura 1: Imagen 1: La imagen de la resonancia muestra masa polilobulada heterogénea, que afecta a toda la zona escapular en
íntimo contacto con la musculatura del manguito rotador, de tamaño aproximado 65 x 80 x 74, además presenta un realce difuso
heterogéneo tras la administración de gadolinio con zonas a vasculares.
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Figura 2: Imagen 2: Estudio inmunohistoquímico donde las células pleomórficas expresan diferenciación muscular estriada
(vimentina +, desmina +, calponina +) y las células fusiformes son focalmente positivas para pS100.
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