Centro de Salud Comunitario Promesa

Centro de Salud Comunitario Promesa
Registro del paciente
Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Dirección
Ciudad
Teléfono
Celular
Estado civil
1-Soltero 2-Casado 3-Divorciado
4-otro 5-Legalmente separado
Seguro Social
Estado
Código Postal
Teléfono de trabajo
Genero
M/F
Raza
1-Cacuaseo/blanco 2-Negro/Afro Americano
3-Hispano/Latino 4-Nativo Americano
Estudiante
Tiempo: completo / parcial
No estudiante
Idioma Principal
Ingles / Español / Otro
Necesita interprete Si / No
Empleo
Tiempo completo / Parcial / Retirado / Sin empleo
Status Militaría
Activo / Retirado / Veterano
N/A
Solo para mujeres:
Fue referida por WIC?
SI/NO
Empleador
Ocupación
Estado Agricultura
Migratorio / Estacional
Ni uno
Etnia
No es Hispano/Latino
Hispano/Latino
Persona Responsable (padres o tutores/persona que pagara la cuenta). Si es el paciente,no es necesario llenar lo siguiente.
Apellido
Nombre
Dirección
Segundo nombre
Ciudad
Empleador
Estado
Domicilio
Fecha de nacimiento
Código Postal
Seguro social
Teléfono
Ocupación
Celular
Teléfono
Seguro De Salud
COMPANIA DE SEGURANZA MEDICA
TOMADOR DEL SEGURO
FECHA DE NACIMIENTO
SEGURO SOCIAL
EMLEADOR
1.
COMPANIA DE SEGURANZA MEDICA
TOMADOR DEL SEGURO
FECHA DE NACIMIENTO
SEGURO SOCIAL
EMLEADOR
2.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE RECONOCIMIENTO
Entiendo que, en virtud de las leyes HIPAA, tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información protegida. Entiendo que esta información puede y
será usado para: Tratamiento, pago, y servicios sanitarios. He recibido, leído y entendido el Aviso de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción más
completa de los usos y revelaciones de mi información de salud. Entiendo que el Centro de Salud Comunitario Promesa tiene derecho a cambiar su Aviso de Prácticas
de Privacidad de vez en cuando y que puedo contactarme con ellos en cualquier momento para recibir una copia actual.
Firma del Paciente
Fecha
Contacto De Emergencia
Doy permiso a Centro Comunitario Promesa revelar la salud y / o información de facturación a los individuos se identifican a continuación, que están involucrados en
mi cuidado o en el pago de la atención.
Nombre
Relación
Teléfono
Nombre
Relación
Teléfono
Le doy permiso al Centro de Salud Comunitario Promesa que dejen un mensaje en mi contestador automático o correo de voz en relación con lo siguiente: citas
programadas, pre-medicación e instrucciones SÍ NO
La información médica o dental Personal SÍ NO
La información relativa a nuestro programa de descuento y el papeleo necesario si usted es un participante SÍ NO
FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA AUTORIZADA
Asignación de Beneficios del Seguro, Entrega de Información y Autorización de Tratamiento. El abajo firmante, autorizo mis beneficios del seguro se paga
directamente al proveedor del Centro de Salud Comunitario Promesa para los servicios de procesamiento. Yo entiendo que soy financieramente responsable en última
instancia de cualquier saldo adeudado por los cargos aprobados y cubiertos no pagados por el seguro. Por la presente autorizo a SC Promesa de liberar toda la
información necesaria para asegurar el pago de los beneficios del seguro. Yo autorizo el uso de esta firma en todas mis presentaciones de reclamos de seguros.
Entiendo que el pago se espera en el momento en que son prestados. Una copia de esta es tan válida como el original.
Firma del Paciente
Fecha
Adjunte todos los documentos de identidad de seguros pertinentes para fotocopiar
Me gustaría llenar una solicitud para el Programa de Descuento para determinar la elegibilidad, para un descuento de mis citas, en función del tamaño de mi familia y
de los ingresos
SÍ NO
Collected by initials__________________ Entered by initials _________________Date entered in system________________
Promise Community Health Center
SLIDING FEE APPLICATION
The Sliding Fee Scale is a method for providing reduced fees, based on a household’s size and income. In order to be eligible for this
program, the following application must be completed, signed & dated, and submitted to the receptionist, along with TWO most
current pay stubs for all persons in the household or last year’s income tax return.
Head of Household: Last_____________________________ First _______________________ Phone _______________
Mailing Address: _______________________________ City ___________________ State ____________ Zip ________
SOURCES OF INCOME: All members living in the household. “Household” is considered all persons living with you
at the same address. If living situation is temporary, please advise PCHC Staff of your situation.
Source
Salaries and Wages (self)
Salaries and Wages (spouse)
Salaries and Wages (other)
Workmen’s Comp (SIIS)
Social Security (Self/Spouse)
Social Security (Children)
SSI (Supplemental Security)
Child Support / Alimony
Military / Veterans Benefits
Unemployment Benefits
Other Family Members
Amount
Weekly
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Monthly
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Annually
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HOUSEHOLD SIZE: List all household members by NAME, DATE OF BIRTH, AND SOCIAL SECURITY
NUMBER, include yourself:
NAME
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DATE of BIRTH
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RELATIONSHIP
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SOCIAL SECURITY #
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PLEASE READ THE FOLLOWING CAREFULLY!!
I, the undersigned, have completed this application for Sliding Fee eligibility and confirm that this information is true and
correct, to the best of my knowledge. I further understand that any change in financial status or the number of people in
my household must be reported to Promise Community Health Center and a new application must be completed. I
understand that, upon request there will be an annual review of my application with the possibility of discount percentage
changes. I understand any falsifications or the failure to report any changes may result in my being made ineligible for the
Sliding Fee adjustments made available by Promise Community Health Center.
Applicant’s Signature _______________________________________________ Date _________________________
About Our Notice of Privacy Practices
We are committed to protecting your person health information in compliance with the
law. The attached Notice of Privacy Practices states:

Our obligations under the law with respect to your personal health information.

How we may use and disclose the health information that we keep about you.

Your rights relating to your personal health information.

Our rights to change our Notice of Privacy Practices.

How to file a complaint if you believe your privacy rights have been violated.

The conditions that apply to uses and disclosures not described in this notice.

The person to contact for further information about our privacy practices..
We are required by law to give you a copy of this notice and to obtain your written acknowledgement
that you have received a copy of this notice.
Patient Acknowledgement of Receipt
Patient Name
Date of Birth
I hereby acknowledge that I have received a copy of the Notice of Privacy Practices
Patients Signature
Date
Signature of Parent or Patient’s Representative (if applicable)
Date
How Can We Contact You?
Patient Name: _____________________________________
Home Phone: _______________________
Work Phone: _______________________
E-mail Address: ____________________
If we need to reach you by telephone / e-mail / mail, what do you prefer?
(check “” all that apply)
____ It is okay to call me at home.
____ It is okay to call me at work…During what hours?
____ It is okay to e-mail me at the e-mail address I’ve provide above.
____ It is okay to mail me at the address I’ve provided.
If you are not available, may we speak to anyone else?
(check “” all that apply)
____ Please do not speak with anyone but me.
____ I give my permission to speak with;
___________________________or___________________________
____ To remind me I am due for a test or appointment
____ To give details about dates and/or preparations for a test or appointment.
____ To discuss my test results, conditions, and/or medical care.
____ To discuss billing information.
____ You may leave a message on my answering machine/voice mail.
If you have an answering machine, we will leave a message to call the clinic.
Signed
Date
Signed
Date
Signed
Date