aprobación del participante

Número de caso: _____________________
Consentimiento del participante para la evaluación de la seguridad en el hogar
Una de las áreas con la que trabajamos en SafeCare® es la seguridad en el hogar.
Deshaciéndose de peligros en su hogar, disminuye la probabilidad de que su hijo se
lastime. También puede ayudarle a reducir alergias y asma. El Inventario de Prevención
de Accidentes en el Hogar (H.A.P.I.-R, por sus siglas en inglés) ayuda a identificar
peligros. El Trabajador de Apoyo Familiar (TAF) usa esta lista de verificación para
identificar que peligros hay en su hogar. El/ella observará las distintas áreas en su hogar y
anotará los peligros que podrían lastimar a su niño. Usted puede acompañar al empleado
en su recorrido. El/ella también necesitará medir la altura de su hijo(a) para determinar si
ciertos peligros están fuera de su alcance.
Si usted no desea que el empleado de “SafeCare®” mire en ciertas áreas de su hogar, por
favor ponga una “X” en la línea al lado de esas áreas en la siguiente lista. El empleado
solo desea observar áreas donde su niño pasa tiempo.
SALA:
¿Ver en los armarios?
___
¿Ver en las gavetas/cajones?
___
¿Ver debajo de los muebles?
___
¿Ver detrás de los muebles?
___
¿Otros? Favor de anotar abajo:
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COCINA:
¿Ver en los gabinetes?
___
¿Ver en las gavetas/cajones?
___
¿Ver en el refrigerador y congelador? ___
¿Otros? Favor de anotar abajo:
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BAÑOS:
¿Ver en los gabinetes de medicina? ___
¿Ver en los armarios?
___
¿Ver en las gavetas/cajones?
___
¿Otros? Favor de anotar abajo:
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DORMITORIOS:
¿Ver en los gabinetes?
___
¿Ver en las gavetas/cajones?
___
¿Ver debajo de la cama?
___
¿Ver en los armarios?
¿Otros? Favor de anotar abajo:
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MISCELÁNEOS:
¿Ver en cajas?
___
¿Ver productos personales o de la casa? ___
¿Otros? Favor de escribir abajo:
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He leído, o me han leído, lo mencionado arriba. Estoy de acuerdo y entiendo los
procedimientos de la limpieza y de seguridad en el hogar. También entiendo que puedo
cancelar (retirar) este consentimiento en cualquier momento.
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Padre o Madre
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Fecha
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Empleado
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Fecha
Adaptado para OK Enero 2011