VI UT les Fonts

 VI UT les Fonts
11, 12, 13 de marzo del 2016
AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPANTES MENORES DE EDAD
Datos del PADRE, MADRE o TUTOR/A
DNI:…………………… Nombre:…………………………………………........................................
Apellidos:………………………………………………………………………………………..............
Teléfono:………………………… E-mail:………… …………………………………………………….
Dirección:…………………………………………………………………………………………………...
Código Postal:………………… Población:…………………..…………………………………………
Datos del MENOR:
DNI:…………………… Nombre:…………………………………………........................................
Apellidos:………………………………………………………………………………………..............
Fecha de Nacimiento:………………. de……………………………………. de………………………
MANIFIESTO MI CONFORMIDAD EXPRESA Y AUTORIZO que mi hijo/a, tutelado/da, los
datos del cual han estado señalados anteriormente, pueda participar en:
“La Nocturneta”, (23km +350m) (Edad mínima 16 años)
“La Cursa Júnior”, (14km +550m) (Edad mínima 16 años)
de conformidad con lo establecido en el reglamento de la etapa que he marcado arriba y la
inscripción del acontecimiento deportivo, previamente rellenada, eximo de responsabilidad
expresa a los organizadores de la prueba de los daños y perjuicios que el/la menor pueda sufrir
como consecuencia de la actividad física y mental en la cual participa.
……………………………………………………, ……………….. de……………………….. de 2016.
Signatura padre, madre o tutor/a
IMPORTANTE: Se debe imprimir esta autorización y presentarla cuando recojas tu dorsal o rellenarla el
mismo momento de la recogida de dorsales si vienes acompañado/a de tu padre, madre o tutor/a.