Manual para Miembros
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Manual para Miembros
Manual para Miembros VIRGINIA MEDICAID Servicios de traducción, servicios de interpretación y material para las personas con discapacidad visual Esta información es importante y está disponible en español, chino (tradicional), coreano y vietnamita. No tiene ningún costo. Si desea que alguien se la lea, o si desea una copia en uno de estos idiomas, llame a Servicios para Miembros de Kaiser Permanente al número de llamada gratuita 855-249-5025, TTY/TDD: 866-513-0008 También puede recibir este manual en letra grande y/o en braille. Ofrecemos servicios de interpretación sin ningún costo. Si necesita un intérprete durante su próxima visita médica, informe al recepcionista a cargo de las citas cuando llame a programar la suya. Para todas las demás preguntas, llame a Servicios para 2 Miembros al 855-249-5025. Un representante de Servicios para Miembros le asignará un intérprete por teléfono. Los miembros sordos, con dificultades de audición o de lenguaje pueden llamar sin costo al número TTY/TDD 866-513-0008. Nuestros servicios de interpretación se ofrecen en los centros de Kaiser Permanente. Ofrecemos los servicios de interpretación si un centro que no es de Kaiser Permanente no puede ofrecer tales servicios. Bienvenido ¡Bienvenido a Kaiser Permanente! Gracias por elegirnos. Queremos ayudarle a que esté saludable. También estamos aquí para atenderle cuando se enferme o se lastime. Este Manual para Miembros es una guía sobre los beneficios y procesos de Kaiser Permanente. Está redactado para los padres y tutores de los niños inscriptos, miembros de 18 años de edad o mayores y menores emancipados. Estamos felices de que nos haya elegido como el socio para la buena salud y esperamos que su salud permanezca bien y viva bien. MEDICAID en Kaiser Permanente MEDICAID es un programa de la Commonwealth de Virginia. Kaiser Permanente es una de las organizaciones de atención administrada (“managed care organizations”, en inglés) participantes. Como una organización de atención administrada, Kaiser Permanente le brinda los beneficios médicos y de salud mental a través del Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Altantic States, Inc. (Plan de Salud) y el Mid-Atlantic Permanente Medical Group, Inc. (MAPMG). Trabajamos juntos para brindarle la atención médica que necesita. Lo que convierte a Kaiser Permanente en especial es la manera en que coordinamos su atención. La mayoría de los miembros de Kaiser Permanente recibe atención por parte de los médicos de MAPMG. Estos médicos tienen consultorios en nuestros centros médicos, muchos de los cuales incluyen una farmacia, laboratorio y servicios de rayos X, todo en un mismo lugar, lo cual hace que recibir atención sea fácil y simple. Se llama “atención administrada”. Nuestro sistema de registro de salud electrónico le permite enviar un correo electrónico a su médico de MAPMG, hacer citas, pedir que se resurtan recetas, leer sobre las afecciones médicas y mucho más. Usted puede hacer todo esto en una computadora o smartphone. Cada miembro cuenta con un proveedor de atención primaria (PCP) quien analiza sus necesidades de salud mental y médicas y brinda/dirige los servicios para satisfacer dichas necesidades. La mayoría de los proveedores de atención primaria serán médicos de MAPMG que atienden en nuestros centros médicos. Sin embargo, usamos proveedores y hospitales participantes que también deben satisfacer nuestros altos estándares. Al final de este manual hemos incluido una sección de definiciones, que define los términos que pueden resultarle nuevos. Si tiene preguntas sobre cualquier sección de este manual, comuníquese con Servicios para Miembros al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/ TDD. 3 Contenido Pasos simples para empezar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Guía de referencia rápida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Área de servicio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Elegibilidad, inscripción y descontinuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Cambio de su organización de atención administrada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Servicios para Miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Directorio de proveedores de Kaiser Permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Notificándole sobre cambios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Cómo recibir atención médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Tarjetas de identificación (ID). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Sus médicos—haga la atención personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Cambio de su proveedor de atención primaria u obstetra/ginecólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Servicios fuera del área. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Citas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Atención especializada (referencias y autoreferencias). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Servicios de farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Centros médicos de Kaiser Permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Registros médicos—My Health Manager (Mi Administrador de Salud). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Consejería médica las 24 horas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Atención urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Atención de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Atención hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Prevención y manejo de enfermedades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Pautas de prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Manejo de enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Programa CareConnect (Manejo de casos complejos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4 ¿Qué es lo que cubre el plan?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Copagos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Autorización previa (Autorización de servicio). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Servicios cubiertos por Kaiser Permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Servicios cubiertos por DMAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Servicios no cubiertos por Kaiser Permanente. Servicios cubiertos directamente a través de DMAS. . . . . . 39 Servicios no cubiertos por Kaiser Permanente ni DMAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Pedidos, quejas y apelaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Pedidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Quejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Apelaciones estándar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Apelaciones expeditas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Proceso de audiencia justa del estado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Continuación de los servicios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Formatos alternativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Información general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Coordinación de beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Directivas avanzadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Nuevas tecnologías médicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Atención de calidad en Kaiser Permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Administración de utilización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Reclamos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Cómo pagamos a nuestros médicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Sus derechos y responsabilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Información privada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Protegiéndolo contra el fraude y abuso en la atención de la salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Derechos y responsabilidades de los miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Definiciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5 6 Pasos simples para comenzar Aproveche al máximo de su membresía en Kaiser Permanente Siga estos pasos simples para comenzar a ayudarle a crear una relación con su médico y conocer las maneras en que puede usar totalmente lo que Kaiser Permanente ofrece a sus miembros. 1.Infórmese sobre su médico Usted puede informarse sobre nuestros médicos en kp.org, leyendo el directorio de proveedores o llamando a Servicios para Miembros. Si desea cambiar su médico, llame a Servicios para Miembros. Usted puede contactarlos de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados, al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD. 4.Explore los beneficios de kp.org Con su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente en la mano, vaya a kp.org/register para establecer un ID de usuario y contraseña. Una vez que está registrado, tendrá acceso gratuito las 24 horas del día a las funciones que ahorran tiempo de My Health Manager (Mi Administrador de Salud). Estos servicios están disponibles desde una computadora o smartphone. Si recibe servicios en los centros médicos de Kaiser Permanente, puede hacer lo siguiente a través de My Health Manager (Mi Administrador de Salud): •Enviar un correo electrónico al consultorio de su médico 2.Programe una evaluación de la salud dentro de los 60 días posteriores a la inscripción •Hacer citas de rutina Para programar la evaluación de salud con su proveedor de atención primaria de MAPMG, llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., al 800-7777904, 703-359-7616 TTY/TDD. •Ver la mayoría de los resultados de las pruebas de laboratorio Si su médico no atiende en un centro médico de Kaiser Permanente, llame directamente al consultorio de ese médico para programar una evaluación de salud. 3.Cuéntenos sobre su historial médico Es importante que entendamos sus necesidades de atención de la salud. Para su primera cita, lleve: •Medicamentos actuales •Lista de alergias •Historial médico pasado •Registros de vacunas •Pedir la mayoría de los resurtidos de recetas •Y más Una vez que se ha registrado, visite kp.org/ healthylifestyles para tomar una evaluación del riesgo de salud total en línea con HealthMedia® Succeed.TM Este programa analizará sus elecciones de estilo de vida y efectuará un plan de mejora de la salud adecuado para usted. Incluso puede agregar los resultados a su registro de salud electrónico así su médico puede trabajar con usted en su primera cita para ayudarle a lograr sus metas. 5.Encuentre recursos adicionales Usted puede leer acerca de los temas de salud populares, informarse sobre los medicamentos, nutrición y más en kp.org/healthyliving. 7 Guía de referencia rápida Acción Contacto Lo que usted puede hacer Cambiar su médico Llame a Servicios para Miembros, de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto los feriados, al: Cambiar su proveedor de atención primaria. Este médico coordinará todas sus necesidades de atención, incluso hará referencias. •855-249-5025 •866-513-0008 TTY/TDD* Hacer una cita Para los médicos de MAPMG, llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m. al: •800-777-7904 •800-700-4901 TTY/TDD* Si su médico no atiende en ningún centro médico de Kaiser Permanente, llame directamente al consultorio de dicho médico para hacer una cita. Consejería médica las 24 horas La consejería médica se encuentra disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al: •800-777-7904 •800-700-4901 TTY/TDD* Surtir una receta EZ Refill: llame al 800-700-1479, las 24 horas los 7 días de la semana. Podemos ayudarle a hacer, cancelar y cambiar citas con un médico de MAPMG. Usted también puede hacer, cancelar y cambiar las citas en línea en kp.org a través de My Health Manager (Mi Administrador de Salud). Si le gustaría dejar un mensaje que no es de urgencia para una enfermera de consejería médica, usted puede hacerlo en kp.org si está registrado en My Health Manager (Mi Administrador de Salud). Usted recibirá una respuesta dentro de un día hábil. Servicios de entrega por correo postal: seleccione la opción de envío por correo postal de EZ Refill para que le envíen su receta resurtible a cualquier lugar en los Estados Unidos. Surta recetas en cualquiera de nuestras farmacias de los centros médicos de Kaiser Permanente luego de visitar a su médico. Si tiene un médico de MAPMG, el/ellla puede enviar la receta a través de nuestros sistemas de registro médico electrónico y su receta puede estar lista inmediatamente después de ver al doctor. Pedir en línea: pida el resurtido de sus recetas en kp.org usando My Health Manager (Mi Administrador de Salud). Para encontrar a otras farmacias participantes cercanas a usted, llame a MedImpact. MedImpact: llame al 800-922-1557 8 Las mujeres de 13 años de edad y mayores también deben elegir un obstetra/ ginecólogo (Ob/Gyn). Usted puede cambiar su proveedor de atención primaria u obstetra/ginecólogo en cualquier momento y por cualquier razón. Acción Contacto Lo que usted puede hacer Atención de emergencia Si piensa que está atravesando una emergencia médica, llame inmediatamente al 911 o diríjase al centro de emergencias más cercano. Infórmenos sobre su visita a la sala de emergencias lo más pronto posible llamando a Servicios para Miembros o a la línea de consejería médica (en las noches y fines de semana). Si no está seguro sobre su problema médico y busca consejería médica, llame al 800-677-1112. Atención urgente Llame a nuestra línea de consejería médica las 24 horas al: •800-777-7904 •703-359-7616 TTY/TDD* Línea de Acceso a Salud Mental Llame a la Línea de Acceso a Salud Mental al: Servicios para Miembros Llame a los representantes de Servicios para Miembros de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto los feriados, al: •866-530-8778 Si no está seguro si está atravesando una emergencia médica, llame a nuestras enfermeras de consejería médica. Ejemplos de los momentos en que puede necesitar atención urgente son sarpullido repentino, fiebre alta, vómitos severos, infección de oídos o un tobillo esguinzado. Usted puede solicitar un tratamiento ambulatorio para enfermedades mentales, trastornos emocionales, abuso de drogas y abuso de alcohol de un proveedor de MAPMG o un proveedor participante sin una referencia por parte de su proveedor de atención primaria. Contacte a Servicios para Miembros si necesita ayuda con su plan de salud. •855-249-5025 •866-513-0008 TTY/TDD* Transporte Llame a LogistiCare al: •866-823-8349 Usted debe llamar al menos tres días hábiles antes de su visita o no podremos garantizar la disponibilidad del traslado. Debemos aprobar el servicio. Los miembros pueden pedir transporte médico para poder hacer sus visitas médicas, de salud visual, dental o mental cubiertas *La línea TTY/TDD de Kaiser Permanente está disponible para las personas que tienen discapacidad en el habla/audición. 9 Área de servicio Kaiser Permanente brinda servicios en estas ciudades y condados: Condado de Arlington Ciudad de Alexandria Condado de Fairfax Ciudad de Fairfax Ciudad de Falls Church Condado de Loudoun Ciudad de Manassas Manassas Park Condado de Prince William Loudoun Ciudad de Falls Church Ciudad de Fairfax Fairfax Ciudad de Manassas Prince William 10 Arlington Ciudad de Alexandria Ciudad de Manassas Park Elegibilidad, inscripción y descontinuación Elegibilidad El Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia (DMAS) decide quién puede inscribirse a una organización de atención administrada (“managed care organization”, MCO, por sus siglas en inglés) como Kaiser Permanente. Ellos nos harán saber su elegibilidad y si hay algunos cambios en esa elegibilidad mientras usted está inscrito a nuestro plan. El período de inscripción anual Si no cambia su organización de atención administrada durante los primeros 90 días de inscripción, Medicaid cuenta con un período cada año en el que puede elegir permanecer con Kaiser Permanente o elegir una organización de atención administrada diferente para su cobertura. Esto se denomina el “período de inscripción anual”. no recibe un número de identificación de Medicaid para su bebé hacia el final del primer trimestre tras el nacimiento, su bebé perderá la cobertura de Medicaid y Kaiser. Comienzo y fin de la cobertura DMAS decide cuándo empieza y finaliza la cobertura. Su cobertura empezará un minuto después de la medianoche en el primer día del mes luego de que DMAS decida sobre la elegibilidad. Si está en el hospital en el momento en que se une a Kaiser Permanente, su inscripción comenzará el primer día del mes luego de que se le da el alta del hospital. Si tiene preguntas sobre las fechas de inicio y la cobertura, llame a la Línea de Ayuda de Atención Administrada al 800-643-2273. Perder y recobrar la elegibilidad Usted puede perder la elegibilidad por una serie de motivos. El Departamento de Servicios Sociales (DSS) tomará la decisión final. Usted puede ser descontinuado y perder la cobertura de Kaiser Permanente si: •Cambia el estado: se muda fuera del área de servicio, etc. •DMAS lo descontinua como miembro •Se comete fraude •Usted está en la cárcel Elegibilidad del recién nacido Kaiser Permanente cubrirá automáticamente a un bebé recién nacido bajo el programa Medicaid desde la fecha de nacimiento y dos meses adicionales (hasta un total de 90 días calendario). Luego de ello, el bebé será cubierto sólo si DMAS nos indica que continuemos con la cobertura. Contacte a su Departamento de Servicios Sociales local lo más pronto posible tras el nacimiento del bebé para solicitar una cobertura de Medicaid. Si •Usted está inscrito en otros programas o centros médicos como hospicio, hogar de acogida, centros de salud mental estatales o estadía como paciente en casas de enfermería especializada para recibir tratamiento a largo plazo •Usted no renueva sus beneficios de Medicaid al menos cada 12 meses, incluso si nada ha cambiado •Otros motivos determinados por DSS o DMAS Si recupera la elegibilidad con DSS dentro de los 60 días calendario posteriores a la descontinuación, usted debe ser automáticamente inscrito nuevamente en Kaiser Permanente el primer día del mes siguiente. Llame a la Línea de Ayuda de 11 Atención Administrada 800-643-2273 para asegurarse de que haya sido inscrito nuevamente. Debe indicarle a su trabajador social de DSS si su nombre, dirección o número de teléfono cambian, o si existen otros cambios que pueden afectar su elegibilidad, como el cambio en los ingresos, matrimonio, etc. También notifique a Kaiser Permanente llamando a Servicios para Miembros al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD. Descontinuar de Kaiser Permanente Esperamos que esté satisfecho con Kaiser Permanente. Si no le gusta algo de nosotros, llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025, 866-5130008 TTY/TDD. Trabajaremos con usted para abordar sus inquietudes. Usted puede cambiar los planes de salud por cualquier motivo, en cualquier momento, durante los primeros 90 días calendario de su inscripción. Luego de los primeros 90 días calendario, usted no podrá descontinuar de Kaiser Permanente sin un buen motivo para hacerlo. DMAS decidirá si tiene un buen motivo. Usted también puede cambiar su organización de atención administrada (MCO) durante el período de inscripción abierta anual. Si solicita un cambio, entrará en vigor el primer día del próximo mes o el primer día del mes posterior a ello, dependiendo del momento en que solicitó el cambio. 12 DMAS nos paga una prima mensual por su cobertura. Si usted se vuelve inelegible para recibir cobertura en los meses anteriores debido a que no brindó información veraz u omitió avisar a su trabajador social de DSS sobre los cambios en sus circunstancias, usted tal vez deba devolver a DMAS estas primas, incluso si no recibió los servicios médicos a través del programa Medicaid durante estos meses. Cambio de su organización de atención administrada Si desea cambiar de organizaciones de atención administrada, llame a la Línea de Ayuda de Atención Administrada al 800-643-2273. Servicios para Miembros Los representantes de Servicios para Miembros de Kaiser Permanente están disponibles de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto los feriados, en el: •855-249-5025 •866-513-0008 TTY/TDD El personal de Servicios para Miembros puede responder las preguntas referidas a: •Cómo funciona el plan de salud de Kaiser Permanente •Sus beneficios •La ubicación de nuestros centros médicos •Los tipos de servicios en nuestros centros •Sus derechos y responsabilidades •Cambio de su proveedor de atención primaria •Presentación de una queja o apelación •Cambio de su dirección, número telefónico o correo electrónico •Clases sobre educación para la salud •Obtener un intérprete gratis, traducción de idiomas o información en letra grande •Recibir una tarjeta de identificación de Kaiser Permanente nueva •Solicitar copias impresas adicionales del material para los miembros, incluidos este manual y el directorio de proveedores •Proveedores (proveedores de atención primaria (PCP), especialistas, hospitales u otros proveedores) 13 Directorio de proveedores de Kaiser Permanente El directorio de proveedores se puede encontrar en línea en kp.org/medicaid/va. Enumera a los proveedores de atención de la salud y los hospitales en nuestra red. El directorio cuenta con los nombres de los médicos, farmacias, hospitales, laboratorios, radiología, salud mental y otros proveedores y establecimientos de la atención de la salud en su área. Si desea que le ayuden a encontrar un proveedor para cualquiera de nuestros servicios o le gustaría pedir una copia impresa del directorio de proveedores, llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025. Notificándole sobre cambios Kaiser Permanente le avisará si se produce algún cambio en sus beneficios o servicios a los 30 días calendario previos a que dicho cambio tenga lugar. Actualizaremos y le enviaremos el manual para miembros cada año. 14 Cómo recibir atención médica Tarjetas de identificación (ID) Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. Medicaid KP Medical RecoRd NuMbeR Medicaid id NuMbeR Sex PRiMaRy caRe PhySiciaN ceNteR dob Medimpact biN: 003585 Medimpact PcN & Group: 70000 transportation: (866) 823-8349 dental/Smiles for children: (888) 912-3456 this card is for identification only. Possession of this card confers no right to services or benefits unless the holder is a member complying with all provisions of an applicable agreement. 130431 Si su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente se pierde o la roban, vaya a My Health Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org para solicitar que se la repongan o llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025. 866-513-0008 TTY/TDD. Nota importante: la tarjeta de identificación de Kaiser Permanente sólo la puede usar la persona cuyo nombre aparece en la tarjeta. Es ilegal que cualquier otra persona utilice la tarjeta para recibir servicios de atención de la salud. Sus médicos—haga la atención personal Su médico de atención primaria (PCP) if you have a medical emergency, call 911 or go to the nearest emergency room. • Medical advice/appts/cancel appt (24 hours a day) Northern Virginia (703) 359-7878 outside Northern Virginia (800) 777-7904 Tdd (703) 359-7616 (800) 700-4901 • if you are unsure of your condition and require immediate medical advice, call (800) 677-1112. • Member Services (M–F, 7:30 a.m.–5:30 p.m.) Northern Virginia and toll free (855) 249-5025 • Pharmacy helpdesk • behavioral health access line Tdd (866) 513-0008 (800) 788-2949 (866) 530-8778 • claims for services must be submitted to: Kaiser Foundation health Plan of the Mid-atlantic States, inc. Po box 6233, Rockville, Maryland 20849-6233 • Providers: For authorizations, contact utilization Management at (800) 810-4766. call Medical advice if you have an emergency hospital admission. Siempre lleve consigo sus tarjetas de identificación de Kaiser Permanente y Medicaid. Las necesitará para hacer citas, surtir recetas y recibir otros servicios médicos. Se le pedirá que muestre una foto de identificación cuando se registra para cualquier servicio en un centro de Kaiser Permanente. Entre las fotos de identificación aceptables se incluyen: •La licencia de conducir del estado •La tarjeta de identificación militar •Otra tarjeta de identificación emitida por el gobierno Si no recibió su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente antes de su visita, su foto de identificación será una tarjeta de identificación temporal. Si no cuenta con una foto de identificación, le haremos algunas preguntas para verificar su identidad. Es importante que usted tenga un médico de atención primaria (PCP). Cuando se inscribe a Kaiser Permanente, le asignaremos un médico de atención primaria (PCP). Si no quiere al médico de atención primaria (PCP) que le asignamos, usted puede cambiar de médicos de atención primaria en cualquier momento llamando a Servicios para Miembros. Cuando visita a su médico de atención primaria con frecuencia, recibirá una atención consistente y personalizada. El médico de atención primaria le ayuda a permanecer saludable y lo trata cuando está enfermo. Este médico es responsable de coordinar su atención de salud, incluso cuando está en el hospital o cuando es necesaria la atención especializada. Su obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) Si usted es una mujer de 13 años de edad o mayor, usted puede elegir un obstetra/ginecólogo además de un médico de atención de primaria. Tal como sucede con el médico de atención primaria, el obstetra/ginecólogo es un médico personal que coordinará las necesidades de salud mientras se comunicará con su médico de atención primaria. Usted puede hacer citas directamente con un obstetra/ginecólogo sin referencia del médico de atención primaria. 15 Cambio de su médico de atención primaria (PCP) u obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) Usted puede cambiar su médico de atención primaria u obstetra/ginecólogo en cualquier momento y por cualquier motivo. Simplemente: •Visite kp.org o •Llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025 Le enviaremos una carta para notificarle que hemos recibido su pedido de cambio. Le informaremos sobre los cambios en los médicos Si su médico de atención primaria se va de a Kaiser Permanente o cambia el lugar del consultorio, le enviaremos una carta que explique el cambio, cuándo comienza el cambio y cómo elegir un médico de atención primaria nuevo. Servicios fuera de área Si se enferma o tiene una inquietud médica mientras está fuera de la ciudad, usted puede llamar a 16 nuestra línea de consejería para recibir ayuda al 800-777-7904. Nuestra línea de consejería médica está disponible las 24 horas, todos los días. Las enfermeras acreditadas pueden ayudarle con sus necesidades de atención de la salud y trabajarán con usted y su médico para coordinar los servicios. Si viaja en las áreas de Washington, D.C. o Maryland, contamos con centros médicos que están disponibles para servicios de atención urgente. Kaiser Permanente no paga tratamientos de rutina fuera del área de servicio a menos que hayamos recibido aprobación de dicho servicio. Cubrimos la atención de emergencia en cualquier lugar de los Estados Unidos sin costo alguno para usted. Si atraviesa una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Asegúrese de tener tanto su tarjeta de identificación de Medicaid como la de Kaiser Permanente. Para más información, vea la página 37. Si es admitido en el hospital mientras está fuera de la casa, recuerde llamar a Servicios para Miembros de Kaiser Permanente al 855-249-5025 lo más pronto posible así podemos ayudarle a coordinar su atención. No aprobaremos servicios continuos fuera del área si usted puede volver a su casa para recibir la atención necesaria. Si viaja y necesita medicamentos, llame a nuestro administrador de beneficios de farmacia, MedImpact, al 800-922-1557 para encontrar a una farmacia participante cercana. Vea la sección de cobertura de drogas recetadas de este manual en la página 37. Si usted se encuentra fuera de los Estados Unidos y recibe servicios de atención de la salud, no serán cubiertos por Kaiser Permanente ni Medicaid. Citas Si tiene un médico de MAPMG, usted puede hacer, verificar o cancelar citas en línea y telefónicamente. En línea Regístrese para usar My Health Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org, donde puede hacer citas las 24 horas del día, los siete días de la semana. Telefónicamente Llame al personal de citas de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m. al: •800-777-7904 Tipo de cita Estándar de Kaiser Permanente Atención primaria de rutina (excluye evaluaciones de salud y visitas programadas regularmente para monitorear enfermedades crónicas) Dentro de los 30 días calendario del pedido Evaluaciones de salud, cuidado preventivo, evaluaciones de salud iniciales para miembros nuevos en virtud de servicios periódicos tempranos de examen, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) Dentro de los 30 días calendario del pedido Maternidad: durante el primer trimestre Dentro de los 14 días calendario a partir del pedido Maternidad: durante el segundo trimestre Dentro de los 7 días calendario a partir del pedido Maternidad: durante el tercer trimestre Dentro de los 3 días hábiles a partir del pedido Maternidad: si se determina como embarazo de alto riesgo Dentro de los 3 días hábiles o inmediatamente si existe una emergencia Atención urgente Dentro de las 24 horas del pedido Servicios de emergencia Disponibles de inmediato después de pedirlos •703-359-7616 TTY/TDD Si tiene un proveedor participante como su médico, llame directamente al consultorio de dicho médico para hacer una cita. Usted necesita su número de identificación de Kaiser Permanente para hacer una cita. Si su médico no está disponible en el día y horario que necesita, usted puede pedir una cita con otro médico. Tiempos de espera para las citas Aquí están algunas pautas sobre cuán rápido usted puede esperar que le hagan una cita. 17 Transporte El transporte a las citas médicas y dentales es un beneficio cubierto. Todo lo que debe hacer es llamar a LogistiCare para coordinar el transporte para acudir a sus citas médicas y dentales. Llame al número gratuito 866-823-8349 para que le trasladen hacia los servicios cubiertos por Medicaid. Si necesita que lo trasladen a una cita médica, llame a la compañía de transporte usando el número que aparece en su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente. Debe llamar por lo menos tres días hábiles antes de su visita o no le podremos garantizar que el traslado estará disponible. Nosotros debemos aprobar el servicio. Los miembros pueden pedir transporte médico para efectuar sus visitas médicas, de salud visual, dental o mental. No se cubre el transporte para recoger recetas y resurtidos en ninguna farmacia cuando los medicamentos se pueden entregar o enviar por correo postal. Por lo general, la receta debe surtirse inicialmente en el viaje de vuelta desde la cita médica. Este transporte debe utilizarse únicamente cuando: •La visita es para recibir atención cubierta por el programa Medicaid y •El miembro no cuenta con transporte propio. Si tiene preguntas sobre los servicios de transporte, llame a Servicios para Miembros de Kaiser Permanente al número telefónico que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para que le envíen una ambulancia. referencia, llámenos al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD. Le ayudaremos a recibir la atención que necesita. Los miembros con necesidades de atención de la salud especiales tendrán acceso directo para ver a un especialista a través de una referencia permanente o para una cantidad de visitas aprobadas. Si pidió una referencia y se la han rechazado, usted tiene derecho a pedir una revisión. Esto se llama apelación. Vea la página 44. Aquí hay algunas otras cosas que debe saber acerca de la atención especializada: •Si ve a un especialista cuando se inscribe a nuestro plan, en casi todos los casos, usted deberá cambiar a un especialista en nuestra red. •Si ve a un especialista que luego se va del plan, llame a su médico de atención primaria (PCP), quien solicitará nuestra aprobación para que usted visite a otro especialista. Si está en un tratamiento activo, podrá recibir los servicios aprobados del especialista actual hasta 90 días calendario o hasta que podamos coordinar para que vea a un especialista de MAPMG o un proveedor participante. Solicitud de extensión de aprobación anterior •Decisiones de aprobación estándar Para las decisiones de aprobación estándar, brindaremos la notificación de la decisión tan pronto como su afección de salud lo requiera. No nos tomaremos más de 14 días calendario después de recibir el pedido de servicio. Es posible que usted o su proveedor puedan obtener otros 14 días calendario adicionales si recibimos un pedido de extensión. •Decisiones de aprobación expeditas Atención especializada (referencias y autoreferencias) Su médico de atención primaria (PCP) podrá necesitar hacer una referencia, que deberá ser aprobada, para ver a un médico especialista por primera vez. Si no puede contactar a su médico de atención primaria cuando es necesaria una 18 Debemos tomar una decisión de aprobación expedita y notificar tan pronto como lo requiera su afección de salud y no más de 3 días hábiles después de recibir el pedido de servicio. Podemos extender el plazo de entrega de 3 días hábiles hasta 14 días calendario si usted solicita una extensión. 19 Fuera de la red Si Kaiser Permanente no puede brindarle un servicio cubierto dentro de nuestra red, podemos referirle a un proveedor que no sea parte de nuestra red de proveedores participantes sin costo alguno para usted. Autoreferencias Usted no necesita obtener una referencia por parte de su médico de atención primaria (PCP) para los siguientes servicios: •Servicios de rutina y de obstetra/ginecólogo (Ob/ Gyn) (dentro de la red) •Servicios de emergencia (dentro o fuera de la red) •Servicios ambulatorios de salud mental (dentro de la red) •Servicios de cuidado de la visión (dentro de la red, excluye los servicios de un oftalmólogo) •Servicios de planificación familiar (por parte de cualquier proveedor matriculado, dentro o fuera de la red) Servicios de farmacia Al igual que muchas organizaciones de salud, Kaiser Permanente cuenta con un formulario 20 de medicamentos o una lista establecida de medicamentos, accesorios y suministros preferidos para ayudar a su médico a elegir el mejor medicamento para usted. Un formulario de medicamentos también ayuda a asegurar que los medicamentos seguros y rentables estén disponibles. El formulario de medicamentos incluye aquellos medicamentos que han sido revisados y aprobados por el Comité de Farmacia y Terapéutica para que los empleen los médicos de Kaiser Permanente y los médicos de la red. Los medicamentos preferidos en nuestro formulario de medicamentos incluyen medicamentos con marcas comerciales como genéricos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Wood and Drug Administration) como seguros y efectivos para ser usados (una droga genérica contiene el mismo ingrediente activo que un medicamento con marca comercial). Cuando el perfil de seguridad, efectividad y efectos colaterales de ambos medicamentos son los mismos, el costo del medicamento se consideraría cuando se agrega un medicamento al formulario de medicamentos. Respecto de la mayoría de los planes de beneficios de prescripción, se cobrará un copago en la farmacia y el costo puede variar según el tipo de producto. Sin embargo, a los inscritos de Medicaid no se les cobrará ningún copago por los medicamentos. Si piensa que necesita un medicamento que no está en el formulario de medicamentos, hable con su médico o llame telefónicamente a Servicio para Miembros o por correo electrónico a través de kp.org para considerar el proceso de excepción de lo que no está en el formulario de medicamentos. El proceso de excepción de lo que no está en el formulario de medicamentos está disponible de modo tal que los pacientes y médicos pueden acceder a los medicamentos necesarios en términos médicos bajo el beneficio de la prescripción, incluso si el medicamento no está en el formulario de medicamentos. Estas prescripciones que no están en el formulario de medicamentos están cubiertas por su beneficio de prescripción sólo si su médico solicita una excepción al formulario de medicamentos y brinda información específica de por qué se aceptan los medicamentos que no aparecen en el formulario de medicamentos. Si los criterios de la excepción del formulario de medicamentos no se cumplen, usted deberá pagar el precio total del medicamento que no está en el formulario de medicamentos, no sólo el copago de la prescripción. Kaiser Permanente puede requerir autorización previa para algunos medicamentos respecto de los cuales su médico presentará una serie de documentos que serán revisados y aprobados por el departamento de Farmacia antes de que se dispensen estos medicamentos. El proceso de autorización previa es aprobado por el Comité de Farmacia y Terapéutica. Ejemplos de medicamentos que requieren autorización previa son aquéllos empleados para fomentar el crecimiento (hormonas del crecimiento) o para ayudarle a perder el peso (antiobesidad). Si tiene preguntas o inquietudes o desea apelar el costo de una prescripción o la decisión sobre un medicamento fuera del formulario de medicamentos que su médico no consideró necesario en términos médicos, debe contactar a Servicios para Miembros. Puede comunicarse con Servicios para Miembros de manera telefónica o por correo electrónico a través de kp.org. Para informarse sobre qué medicamentos se encuentran en el formulario de medicamentos de Kaiser Permanente, conéctese y visite kp.org o contacte a Servicios para Miembros. Usted puede surtir recetas de cualquier médico (incluso dentistas) u otros prescriptores en las farmacias ubicadas en los centros médicos de Kaiser Permanente. Hay una farmacia en casi todos los centros médicos de Kaiser Permanente. Su médico de MAPMG puede enviar la mayoría de las recetas a través de la computadora desde su consultorio directamente a la farmacia del centro médico, donde usted puede retirar su medicamento inmediatamente después de su visita. Cuando usted usa cualquier farmacia de los centros médicos de Kaiser Permanente, nosotros mantenemos un registro de sus medicamentos. Su perfil de drogas personal se actualiza a medida que ingresan recetas. Asimismo, usted puede surtir recetas en farmacias participantes tales como Giant, Safeway, Rite Aid, Target, Walmart y Kmart. Usted puede encontrar una lista de todas las farmacias participantes en el directorio de proveedores o llamando a Servicios para Miembros. Asegúrese de mostrar al farmacéutico su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente cuando le surte la receta. Si está fuera de la casa y necesita un suministro de medicamento de emergencia, llame a su administrador de beneficios de farmacia, MedImpact, al 800-922-1557. MedImpact puede ayudarle a encontrar a una farmacia participante cercana. Si está en otra región de Kaiser Permanente, puede dirigirse a otra farmacia de Kaiser Permanente. Si se dirige a una farmacia no participante, llame a Servicios para Miembros para que le ayude a presentar un reclamo. Resurtido de recetas Usted puede solicitar sus resurtidos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, usando uno de los métodos que figuran a continuación. Puede recibir el medicamento por correo postal sin cargo adicional dentro de los 7 y los 10 días hábiles o retirarle en la farmacia del centro médico de Kaiser Permanente. Necesitará su número de identificación de Kaiser Permanente y el número de receta. •En línea: si tiene una cuenta en My Health Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org, usted puede recibir recordatorios de resurtido y solicitar resurtidos de recetas. 21 •EZ Refill: usted puede llamar a nuestra línea EZ Refill al 866-299-9415. Un representante de Servicios para Miembros le puede indicar si su medicamento no se puede enviar por correo postal antes de usar uno de estos servicios. Si usted surtió su receta en una farmacia participante, debe seguir sus procedimientos para los resurtidos. Transferencia de una receta Si desea transferir una receta de otra farmacia a una farmacia del centro médico de Kaiser Permanente, llame a la ubicación de farmacéutica de Kaiser Permanente que elija y dele la siguiente información: •Su nombre y el número de identificación de miembro de Kaiser Permanente •Nombre y número de teléfono de la otra farmacia •Nombre del medicamento recetado •Número de receta del medicamento recetado •Nombre y número de teléfono del médico que recetó el medicamento Si desea transferir una receta desde un centro médico de Kaiser Permanente o enviar por correo postal la orden de farmacia a otra farmacia participante, usted debe contactar a esa farmacia participante. Conociendo sus medicamentos Los farmacéuticos de Kaiser Permanente brindan información y asesoramiento sobre la prescripción y los medicamentos de venta sin receta médica, así como también suplementos herbales. Lo invitamos a que hable con el farmacéutico siempre que tenga una inquietud sobre su medicamento. Centros médicos de Kaiser Permanente Usted se ahorrará tiempo al recibir la atención en los centros médicos de Kaiser Permanente donde atienden los médicos de MAPMG. Usted podrá recibir varios servicios necesarios en un solo lugar. La mayoría de nuestros centros médicos ofrece: 22 •Atención primaria •Pediatría •Obstetricia y ginecología •Servicios de farmacia •Rayos X •Servicios de laboratorio Algunos centros médicos también ofrecen: •Atención especializada •Atención urgente •Servicios de salud mental •Cuidado de la visión Revise el directorio de proveedores o kp.org/facilities para conocer los servicios ofrecidos en un centro médico cercano a usted y el horario de atención. Registros médicos—My Health Manager (Mi Administrador de Salud) Nuestro sistema de registro de salud electrónico almacena información sobre su salud de manera tal que los médicos de MAPMG puedan verla cuando le están atendiendo. También le avisará a sus médicos cuando son necesarios los servicios preventivos así podemos ayudar a mantenerle saludable. Las recetas escritas para usted por parte de los médicos de MAPMG se envían electrónicamente a una farmacia de Kaiser Permanente, por lo tanto, ellos estarán listos para que usted recoja los medicamentos luego de que visite a su médico. Esta misma tecnología lo conecta con su información de atención de salud desde una computadora o en su smartphone. Si se registra para usar My Health Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org, usted podrá: •Ver la mayoría de los resultados de pruebas de laboratorio efectuadas en los laboratorios de Kaiser Permanente •Ordenar que se surtan recetas desde las farmacias de Kaiser Permanente Solicitud de una transferencia o copia de sus registros médicos Para obtener ayuda sobre la obtención de sus registros médicos anteriores, puede ir a cualquier Departamento de Servicios de Administración de Información de Salud de Kaiser Permanente (HIMS/ Registros Médicos) para completar un formulario de aprobación. El representante de HIMS le ayudará a recibir sus registros dentro de 10 días hábiles de su pedido. Usted también puede imprimir un formulario de aprobación en kp.org. Consejería médica las 24 horas Si tiene una pregunta médica o un problema urgente, llame a nuestras enfermeras de consejería las 24 horas del día, los siete días de la semana al: •800-777-7904 •703-359-7616 TTY/TDD Nuestras enfermeras de consejería pueden indicarle cómo cuidarse en su casa si no necesita ser visto por un médico. Si necesita una cita con un médico, una enfermera de consejería puede hacerle una. Si tiene un médico de MAPMG, la enfermera de consejería puede ver la atención médica que ha recibido de ese médico, lo cual las ayudará a atenderle. •Enviar un correo electrónico al consultorio de su médico de MAPMG Atención urgente •Leer los resúmenes posteriores a las visitas de su médico de MAPMG Además de nuestra línea de consejería médica que funciona las 24 horas, también ofrecemos servicios para condiciones de atención urgente. •Administrar sus citas en los centros médicos de Kaiser Permanente 23 Citas de atención urgente •Durante las horas de trabajo Si tiene un médico de MAPMG, puede recibir una cita con él o ella para tratar una afección urgente. Si tiene un proveedor participante, usted puede llamar directamente al consultorio de su médico. •Fuera de las horas de trabajo Durante los fines de semana, noches y feriados, usted puede obtener una cita de atención urgente en uno de los centros médicos de Kaiser Permanente en Virginia que se enumeran a continuación. También puede ir a otros establecimientos de atención urgente de Kaiser Permanente en Maryland y el Distrito de Columbia. Para conocer una lista completa de los establecimientos de atención urgente, vaya a kp.org/facilities o mire su directorio de proveedores. Tysons Corner Medical Center 8008 Westpark Drive McLean, VA 22102 Horario: 24 horas, de lunes a domingo Reston Medical Center 1890 Metro Center Drive Reston, VA 20190 Horario: 5 p.m.-1 a.m. Lunes a viernes 9 a.m.-9 p.m. Sábado, domingo y feriados Woodbridge Medical Center 14139 Potomac Mills Road Woodbridge, VA 22192 Horario: 5:30 p.m.-1 a.m. Lunes a viernes 9 a.m.-9 p.m. Sábado, domingo y feriados Atención de emergencia Llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana si siente que está atravesando una emergencia. No se tome tiempo para llamarnos primero. El tiempo es valioso en una emergencia. Una emergencia médica es repentina e inesperada. Es potencialmente amenazante de la vida y requiere atención médica inmediata. Usted no necesita recibir 24 nuestra aprobación primero. Algunos ejemplos de una emergencia médica son: •Síntomas de ataque cardíaco o derrame cerebral •Extrema dificultad para respirar •Pérdida de la conciencia repentina o extendida •Sangrado incontrolable •Pérdida repentina de la visión Atención hospitalaria A veces puede necesitar estar en el hospital. Su médico examinará su condición y decidirá cuando sea necesaria la atención hospitalaria. Su médico coordina la atención hospitalaria y le enviará a un hospital donde atienden los médicos de MAPMG y los proveedores participantes. Un médico de MAPMG o proveedor participante estarán a cargo de la atención cuando usted está en el hospital. Él o ella estarán en contacto con su médico de atención primaria (PCP) durante la estadía. Un médico de MAPMG o proveedor participante trabajarán de cerca con usted para planificar su alta hospitalario. Su médico también decidirá cuál será el mejor lugar para recibir atención de seguimiento. Usted contará con un administrador de caso que ayudará a hacer citas de seguimiento. Los administradores de caso son enfermeras o trabajadores sociales que le ayudan a que reciba la atención que necesita. Estos son los hospitales del área donde atienden los médicos de MAPMG. En Virginia: •Reston Hospital Center, Reston, Virginia (servicios de parto y trabajo de parto únicamente) •Virginia Hospital Center, Arlington, Virginia En áreas cercanas: •Children’s National Medical Center, Distrito de Columbia •Sibley Memorial Hospital, Distrito de Columbia (servicios de parto y trabajo de parto únicamente) •Washington Hospital Center, Distrito de Columbia •Greater Baltimore Medical Center, Baltimore, Maryland Atención de la salud mental únicamente: •Virginia Hospital Center, Arlington, Virginia •Franklin Square Hospital Center, Baltimore, Maryland •Potomac Ridge en Shady Grove Adventist Hospital, Rockville, Maryland •Washington Adventist Hospital, Takoma Park, Maryland •Holy Cross Hospital, Silver Spring, Maryland •St. Agnes Hospital, Baltimore, Maryland •Suburban Hospital, Bethesda, Maryland 25 Prevención y manejo de enfermedades El Departamento de Educación para la Salud de Kaiser Permanente ofrece una variedad de clases, programas en línea y entrenamiento para ayudarle. Todas las clases son gratuitas. Para recibir más información, tome un folleto de los Programas de Vida Saludable en cualquier centro médico de Kaiser Permanente o visite kp.org/healthliving. Manejo de enfermedades Kaiser Permanente cuenta con programas de manejo de enfermedades para ayudarle a que viva bien con una afección crónica. La inscripción a estos programas es voluntaria y puede descontinuar en cualquier momento. Para recibir una copia de nuestras pautas clínicas de manejo de enfermedades, llame a Servicios para Miembros. Algunos de los servicios de manejo de enfermedades ofrecidos incluyen: •Asma •Depresión •Diabetes •Enfermedad de la arteria coronaria Pautas preventivas •Insuficiencia cardíaca congestiva Sus beneficios en Kaiser Permanente incluyen servicios para ayudarle a mantenerlo saludable y evitar problemas de salud graves. Los niños y adultos de diferentes edades tienen necesidades diferentes. El médico trabajará con usted para ordenarle pruebas y exámenes que son los mejores para su edad y en base a su historial de salud. Para recibir una copia de nuestras pautas clínicas de cuidado preventivo, llame a Servicios para Miembros. •Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Los servicios preventivos sirven para encontrar problemas precozmente a fin de ayudar a evitar que se enferme. Cubrimos exámenes físicos, estimaciones de riesgo de salud personal, inmunizaciones (vacunas), planificación familiar, mamografías, pruebas de Papanicolau y otras pruebas. 26 Si padece de cualquiera de estas afecciones, usted puede autoreferirse a nuestro Programa de Manejo de Enfermedades. Deje un mensaje en cualquier momento al 703-536-1465 con su nombre, el número de registro médico, su dirección y la afección por la cual solicita información. Usted es automáticamente inscrito en un Programa de Manejo de Enfermedades si se le diagnostica alguna de las afecciones crónicas respecto de las cuales tenemos un programa, pero usted tiene el derecho de desvincularse en cualquier momento. Programa CareConnect (gestión de casos complejos) Si atraviesa problemas de salud graves o tiene una enfermedad recientemente diagnosticada que puede requerir servicios extensivos con el paso del tiempo, su médico de MAPMG o proveedor participante puede sugerir que se inscriba en nuestro Programa CareConnect. Las personas a cargo del manejo de casos complejos pueden brindar los siguientes tipos de ayuda: •Evaluación inicial, incluida la revisión de medicamento telefónicas, recordatorios de exámenes, pruebas, etc. •Planificación de la atención basada en sus necesidades, prioridades y preferencias. •Preparación y monitoreo de su estado de salud •Apoyo y educación •Asistencia con acceso a Kaiser Permanente y los recursos comunitarios Si desea recibir más información o ayuda, puede llamar a la línea telefónica de autoreferencia al 866-223-2347 o llame a Servicios para Miembros. •Coordinación de proveedores de atención continua; por ejemplo: hacer cita, consultas 27 ¿Qué es lo que cubre el plan? Esta sección explica muchos de los servicios de atención de la salud y los beneficios que los miembros de FAMIS pueden obtener a través de Kaiser Permanente cuando los necesitan. Algunos servicios sólo están cubiertos si los aprobamos primero. Nuestra decisión debe ser tomada por personal calificado del cuidado de la salud. Le avisaremos a usted y a su médico sobre nuestra decisión. No necesita aprobación previa para algunos servicios incluidos, pero no son limitados a: •Atención que se brinda en el consultorio de su médico de atención primaria (PCP), incluida la enfermera de su médico de atención primaria (PCP) o el asistente del médico •Servicios de atención urgente y de emergencia •Servicios de planificación familiar Si recibe servicios que no son beneficios cubiertos o si los recibe fuera de nuestra red, Kaiser Permanente no cubrirá esos servicios y usted deberá abonarlos. •Exámenes de la vista efectuado por un especialista en el cuidado de los ojos perteneciente a la red Si necesita más información sobre lo que cubre y lo que no cubre su plan, o sobre la aprobación previa, llame a Servicios para Miembros. •Servicios de prevención Copagos No existen copagos para los servicios cubiertos por Medicaid. Autorización previa (Autorización de servicio) Usted deberá obtener aprobación previa para ciertos servicios cubiertos. Si su médico de atención primaria (PCP) decide que necesita un servicio que requiere aprobación previa, él/ella nos enviará un pedido de referencia para que usted reciba este servicio. Revisaremos el pedido de referencia y le notificaremos y a su médico de atención primaria sobre la decisión cuando finalice la revisión. Hable con su médico de atención primaria (PCP) si necesita una aprobación previa de cualquier servicio cubierto o equipo médico. Si tiene alguna pregunta o no está seguro si un cierto beneficio requiere aprobación previa, llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD para recibir ayuda. Si sus beneficios cambian, le notificaremos dentro de los 30 días calendario posteriores al cambio. 28 Servicios cubiertos por Kaiser Permanente Ambulancia Pagamos una ambulancia en una emergencia o cuando fuere necesario en términos médicos. Asimismo, abonamos si llamamos a la ambulancia para trasladarle entre establecimientos médicos. Servicios de salud mental—se puede requerir aprobación previa Los siguientes servicios están cubiertos: •Servicios de internación para el tratamiento de salud mental o abuso de sustancias en una unidad psiquiátrica de un hospital. •Tratamiento de internación por abuso de sustancias •Servicios ambulatorios de salud mental y abuso de sustancias de miembro, familia y grupo •Terapia electroconvulsiva •Servicios de administración de medicamento •Estimación, evaluación y servicios de abuso de sustancias Se cubren los servicios prestados como resultado de una Orden de Detención Temporal (TDO) y Orden de Custodia de Emergencia (ECO). Una TDO es una orden judicial que requiere que una persona esté internada en un establecimiento psiquiátrico por un período de tiempo. Kaiser Permanente cubrirá los servicios de salud mental prestados como resultado de una TDO excepto que tenga entre 21 y 64 años y sea admitid en un establecimiento psiquiátrico independiente privado u operado por el estado. También le cubrimos los exámenes y evaluaciones médicamente necesarios si está cumpliendo una ECO para determinar si es necesaria una TDO y para evaluar la necesidad de hospitalización y tratamiento. Si un juez determina que usted puede ser trasladado sin consecuencias perjudiciales en términos médicos, podremos trasladarlo a otro establecimiento para que reciba atención. Servicios clínicos, visitas de médicos y servicios ambulatorios Cubrimos los servicios que son de prevención, diagnóstico, terapéuticos, de rehabilitación o paliativos cuando fuere médicamente necesario, apropiado y aprobado en entornos de hospital para pacientes ambulatorios, clínicas y consultorios médicos. La cobertura incluye, pero no son limitados a, los siguientes servicios: •Vacunas •Servicios preventivos, terapéuticos y paliativos •Terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de audiología •Detección de cáncer colorrectal de conformidad con las recomendaciones establecidas por la Sociedad Americana contra el Cáncer (American Cancer Society) •Prueba del antígeno prostático específico y exámenes rectales digitales relacionados para la detección de cáncer de próstata en inscritos hombres •Visitas a niños enfermos para miembros de hasta 21 años de edad •Diálisis renal No cubrimos una serie de servicios, entre ellos: •Servicios cosméticos, excepto al cirugía reconstructiva de mama y labio leporino, paladar hendido o ambos •Suministros desechables para el hogar incluidos, pero no son limitados a: vendajes, gasas, cintas y antisépticos •Procedimientos de experimento e investigación, incluidos ensayos clínicos, a menos que sean médicamente necesarios según EPSDT •Reasignación de sexo •Servicios médicos alternativos, incluidos los servicios de un quiropráctico, acupunturista, •Servicios de planificación familiar 29 naturópata, masajista y enfermera/sanatorio de la Ciencia Cristiana •Biorretroalimentación •Medicamento para servicios dentales cubiertos •Reparación de labio leporino o paladar hendido o ambos Servicios ordenados por juez Equipos y suministros para la diabetes Cubrimos todos los servicios ordenados por jueces que sean médicamente necesarios excepto para los individuos en la cárcel/presidiarios. Brindamos cobertura para los siguientes elementos cuando es médicamente necesario: •Equipo de diabetes aprobado por la Administración Estadounidense de Alimentos y Medicamentos (FDA) •Suministros y bombas de insulina •Monitores caseros de glucosa en sangre, lancetas, cintas para medir glucosa en sangre y agujas y jeringas de insulina Los límites en la cantidad se pueden aplicar para los monitores caseros de glucosa en sangre, lancetas, cintas para medir glucosa en sangre, agujas y jeringas de insulina. Además, algunos dispositivos de suministro de insulina como lápices o cartuchos requieren aprobación previa. No cubrimos plantillas ni zapatos para diabéticos. Equipos Médicos Duraderos (DME) y suministros médicos—se requiere aprobación previa Servicios dentales Los miembros menores de 21 años pueden recibir servicios dentales de rutina a través del Programa Smiles for Children (Sonrisas para los Niños). El número gratuito es 888-912-3456. Kaiser Permanente brinda cobertura para algunos servicios dentales cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado, incluidos: •Anestesia y servicios de hospitalización para servicios dentales necesarios en términos médicos •Servicios dentales prestado por un médico o dentista como resultado de un accidente dental •Preparación de la boca para radioterapia 30 Cubrimos los suministros y el equipo médico cuando fuere necesario y apropiado en términos médicos además de aprobado por su médico de atención primaria (PCP). Algunos de los equipos médicos duraderos necesarios en términos médicos que cubrimos incluyen, pero no son limitados a, los siguientes: •Servicios y dispositivos protésicos incluidos brazos, piernas artificiales y sus accesorios de soporte necesarios •Ortopedia incluidos rodilleras, tablillas, ortopedia para pies o cuando se lo recomiende como parte de un programa intensivo de rehabilitación aprobado •Suministros de ostomía •Monitores de apnea y máquinas de CPAP •Dispositivos medicinales o adaptables como implantes o dispositivos dentales •Sillas de ruedas •Oxígeno y equipos de oxígeno •Bastones, muletas y andadores ortopédicos •Suministros y equipos necesarios para administrar nutrición enteral y nutrición parenteral total Los siguientes DME o suministros no están cubiertos: (vea el calendario de control médico y vacunas a continuación). Las pruebas de diagnóstico, como pruebas de sangre, brindan al médico información sobre la salud de su hijo. Le recordaremos acerca de próximas citas de EPSDT correspondientes a su hijo. He aquí lo que esperamos en los controles de EPSDT de su hijo: •Controles de la altura, peso y presión arterial •Exámenes de la vista •Equipos y funciones de confort, comodidad y lujo •Pruebas de la audición •Equipos de ejercicio o higiene •Pruebas de laboratorio •Elementos no médicos como baños de sauna o ascensores •Necesidad de referencia dental •Modificaciones en su casa o automóvil •Monitores electrónicos del corazón o pulmones, excepto los monitores de apnea del sueño infantil •Inmunizaciones (vacunas) •Plomo y tuberculosos—evaluaciones y exámenes •Evaluación mental y física •Examen de salud mental y abuso de sustancias •Suministros médicos y dispositivos protésicos que no sean los que se enumeran como cubiertos •Medicamentos, incluidos el fluoruro y las multivitaminas •Pañales de uso frecuente para niños menores de 3 años que no han sido entrenados para ir al baño •Referencias a especialistas si se detectan problemas durante los exámenes •Aires acondicionado, humidificadores de ambientes, limpiadores de aire •Muebles o artefactos no definidos como equipos médicos Se cubrirán el mantenimiento y las reparaciones necesarias de los DME. El equipo que haya sido dañado por negligencia o abuso no se reparará ni se reemplazará. •Educación para la salud y orientación sobre la atención de la salud de su hijo •Educación y orientación para el crecimiento y el desarrollo •Información respecto del acceso a la atención, citas, enfermera de consejería, atención fuera de horario Servicios Periódicos Tempranos de Examen, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) Estos servicios están cuberitos para los miembros menores de 21 años sin costo alguno. La cobertura está disponible para los servicios que no son normalmente cubiertos por Medicaid o Kaiser Permanente. Los controles médicos se necesitan con mayor frecuencia durante los primeros años de los niños y con menor frecuencia a medida que crecen 31 Calendario de vacunación (nacimiento a 6 años) Vacunaq Edadu Naciemento Hepatitis B HepB 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses HepB 12 meses 15 meses 19–23 meses 2–3 años 4–6 años HepB RV RV RV Difteria, tétanos, tosferina DTaP DTaP DTaP Haemophilus influenzae tipo b Hib Hib Hib Hib Neumococo PCV PCV PCV PCV Poliovirus inactivado IPV IPV Rotavirus 18 meses DTaP DTaP PPSV IPV IPV Influenza (anual) Influenza MMR MMR Varicela Varicela Sarampión, paperas, rubéola Varicela Dosis 1 Hepatitis A Serie HepA MCV4 Meningococo Fuente: cdc.gov Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo Rango de edades recomendadas para todos los niños y ciertos grupos de alto riesgo Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo Calendario de vacunación (7–18 años) Vacunaq Edadu 7–10 años 11–12 años 13–18 años 1 dosis (si se indica) 1 dosis 1 dosis (si se indica) Papilomavirus humano 3 dosis Completar serie de 3 dosis Meningococo Dosis 1 Tétanos, difteria, tosferina Refuerzo a los 16 años Influenza (anual) Influenza Neumococo Hepatitis A Completar serie de 2 dosis Hepatitis B Completar serie de 3 dosis Poliovirus inactivado Completar serie de 3 dosis Sarampión, paperas, rubéola Completar serie de 2 dosis Varicela Completar serie de 2 dosis Rango de edades recomendadas para todos los niños Rango de edades recomendadas para vacunación de seguimiento Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo 32 Fuente: cdc.gov Servicios de emergencia, post estabilización y de atención urgente Los servicios de emergencia, post estabilización (exámenes y servicios de seguimiento necesarios para mantener o mejorar su condición) y los servicios de atención urgente están cubiertos sin aprobación previa y sin costo alguno para usted. Los servicios están cubiertos ya sea que le indicamos que vaya o usted decide hacerlo. Suministros y servicios de planificación familiar Los suministros y servicios de planificación familiar están cubiertos sin aprobación previa. Esto incluye, pero no son limitados a: •Servicios/suministros y medicamentos que retrasan o previenen el embarazo (incluidos los anticonceptivos aprobados por la FDA) •Educación para la salud sobre planificación familiar No cubrimos lo siguientes suministros y servicios de planificación familiar: •Medicamentos, servicios y procedimientos para tratar la disfunción eréctil •Servicios para tratar la infertilidad o promover la fertilidad •Servicios de subrogación •Esterilización voluntaria como ligadura de trompas o vasectomías sin aprobación Exámenes de la audición y audífonos Los audífonos están cubiertos para todos los miembros menores a 21 años. Los audífonos se cubren dos veces cada cinco años o con mayor frecuencia si fueren médicamente necesarios. Los moldes de oreja y los suministros de audición, como los equipos de limpieza, están cubiertos con cada audífono nuevo. Las reparaciones, los ajustes y la exención relacionados con dispositivos de audífonos requieren aprobación previa. a través de EPSDT. Como mínimo, estos servicios deberán incluir el diagnóstico y tratamiento de los defectos de la audición, incluidos audífonos. La evaluación del habla y de la audición forma parte de cada visita preventiva para niños mayores. Se efectuará un examen de la audición a los niños recién nacidos antes de volver a sus hogares y retirarse del hospital. Servicios de salud domiciliarios—se requiere aprobación previa Se cubren los servicios de salud domiciliarios, incluidos los servicios de enfermería, terapias de rehabilitación y servicios de asistencia de salud domiciliaria cuando fueren médicamente necesarios, apropiados y aprobados. Además, también están cubiertos los servicios prestados por un profesional de la salud matriculado o certificado a medio tiempo o temporalmente cuando fueren aprobados por su médico de atención primaria (PCP) y el plan de salud. Las terapias domiciliarias o ambulatorias que sean médicamente necesarias están cubiertas incluso cuando un niño también recibe terapias en la escuela. Las visitas a domicilio que su médico de atención primaria (PCP) determine que son médicamente necesarias están cubiertas. No se cubren los siguientes servicios de salud domiciliarios: •Acuerdos de entrega de servicio de alimentos comunitarios •Asistencia de apoyo que principalmente requiere servicios de protección para el paciente en lugar de servicios de cuidado de enfermeras especializadas y médicos •Servicios domésticos o de limpieza no relacionados con la atención del paciente •Servicios sociales médicos •Servicios relacionados con cirugía cosmética •Servicios que Medicaid no pagaría si se prestan a un paciente internado en un hospital A los miembros menores de 21 años se les efectúan exámenes de la audición en cada visita de bienestar 33 Servicios de hospitalización—se requiere aprobación previa para estadías que no sean de emergencia Están cubiertas las estadías de hospitalización en hospitales de cuidados intensivos generales y hospitales de rehabilitación certificados. Si a usted se lo admite en un hospital que no forma parte de la red de Kaiser Permanente, trabajaremos con su médico para trasladarlo a un hospital dentro de nuestra red una vez que esté estable para trasladarlo. Usted cuenta con cobertura para una estadía en el hospital de al menos 48 horas después de una mastectomía radical o radical modificada y no menos de 24 horas de atención en internación después de una mastectomía total o parcial con disección de nodos linfáticos para el tratamiento del cáncer de mama. En los casos en que un recién nacido y la madre o un recién nacido solo (la madre permanece en el hospital) recibe el alta antes de las 48 horas después del día del parto, cubriremos al menos una (1) visita de seguimiento después del alta temprana. La visita de seguimiento incluirá la evaluación de la madre y/o la evaluación del recién nacido tal como lo establece DMAS. No cubrimos lo siguiente: •Atención al paciente hospitalizado en instalaciones de atención especializada Trasplantes de órganos—se requiere aprobación previa Cubrimos los siguientes trasplantes para todos los miembros cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado por Kaiser Permanente: Servicios de trasplante de órganos Cubiertos para miembros menores de 21 años Cubiertos para miembros mayores de 21 añosr Riñón de un cadáver o donante vivo Sí Sí Córneas Sí Sí Hígado de un cadáver o donante vivo Sí Sí Corazón Sí Sí Pulmón Sí Sí Corazón y pulmón Sí No Médula ósea Sí Sí para mieloma, linfoma, cáncer de mama o leucemia Intestino delgado Sí No Intestino delgado con hígado Sí No Páncreas Sí No •Una habitación privada a menos que sea necesaria en términos médicos •Elementos de confort, entre ellos: {{ Televisión o radio {{ Teléfono {{ Comidas para las visitas Servicios de laboratorio y rayos X Cubrimos los servicios de laboratorio y rayos X cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado por su médico de atención primaria o profesional matriculado. 34 Se cubrirán todos los procedimientos de trasplante que son médicamente necesarios y no sean de carácter investigativo o experimental para todos los miembros menores de 21 años con aprobación previa. Podología Se cubre el tratamiento quirúrgico o médico de diagnóstico razonable y necesario para la enfermedad, lesiones o defectos del pie. Los siguientes servicios de podología no están cubiertos: •Cuidado de los pies de rutina •Tratamiento de una desalineación estructural que no requiere cirugía •Corte o eliminación de callos, verrugas o callosidades •Corte de uñas Cobertura de medicamentos recetados Kaiser Permanente cubre medicamentos que aparecen en nuestra lista de medicamentos preferidos. La lista de medicamentos preferidos es aprobada y actualizada periódicamente por nuestros médicos, farmacéuticos y demás profesionales de la salud. Esta lista nos permite elegir los medicamentos que son seguros y efectivos. Si desea verificar la cobertura de un medicamento en especial, comuníquese con Servicios para Miembros. Usted puede obtener una copia de nuestra lista de medicamentos preferidos en kp.org/formulary o llamando a Servicios para Miembros. Puede haber momentos en los que un medicamento preferido no es el medicamento adecuado para su afección. Su médico de MAPMG o proveedor participante puede solicitar la cobertura de un medicamento no preferido para usted si el médico considera que es médicamente necesario. Si tiene preguntas o está en desacuerdo con esta decisión, puede contactar a Servicios para Miembros. Usted y su médico serán notificados por escrito cuando se rechace la cobertura de un medicamento. Para cualquier pregunta sobre el proceso de aprobación previa de los medicamentos recetados, llame a Servicios para Miembros. Enfermeras de atención privada—se requiere aprobación previa Están cubiertas las enfermeras de atención privada que sean necesarias en términos médicos para los miembros menores de 21 años cuando ellos: •Cumplen con las pautas de necesidad médica de EPSDT •Califican para la exención asistida por tecnología y están en el proceso de examen •Requieren atención de enfermeras permanente que no se puede cumplir por medio de la salud domiciliaria No se cubren a las enfermeras de atención privadas en las escuelas. Kaiser Permanente no cubre los servicios de enfermería de atención privada basados en las escuelas, pero sí por DMAS. Segundas opiniones Si no está seguro sobre una opinión médica, puede obtener una segunda opinión. Su plan cubre una visita a otro médico de MPAMG o proveedor participante para obtener una segunda opinión sin costo alguno para usted. Telemedicina Aprobación previa para los medicamentos recetados Cubrimos los servicios de telemedicina cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado por su médico. La telemedicina consiste en la transferencia bidireccional en tiempo real o casi tiempo real de información entre los profesionales de la atención de la salud mediante audio/video para diagnosticar afecciones médicas. Si usted cuenta con la aprobación previa para un medicamento recetado de otro plan de salud de Medicaid, lo cubriremos. Servicios de terapia—se requiere aprobación previa Su médico de MAPMG o proveedor participante puede pedir la aprobación previa para la cobertura de un medicamento para usted. Kaiser Permanente actuará sobre dichos pedidos dentro de un día hábil. Se cubren los siguientes servicios de terapia cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado por Kaiser Permanente: 35 36 •Audiología •Quimioterapia •Terapia por inhalación •Terapia intravenosa •Terapia ocupacional •Terapia física •Radioterapia •Terapia del habla Se brinda cobertura de la visión para los miembros menores de 21 años respecto de lo siguiente: •Lentes •Marcos •Reparación de lentes o marcos una vez cada 12 meses o con mayor frecuencia si fuere médicamente necesario •Lentes de contactos cuando fueren médicamente necesarios y aprobados Dependencia del tabaco y tratamiento Servicios de salud para las mujeres Los servicios para dejar de fumar para las mujeres embarazadas y los miembros menores de 21 años se brindan cuando son médicamente necesarios, apropiados y aprobados por un médico (incluido tanto el asesoramiento como el apoyo con medicamento). Los siguientes servicios están cubiertos para las mujeres: Transporte Se proveen servicios de transporte para servicios cubiertos de emergencia y que no sean de emergencia. Para programar un traslado para una cita, llame a LogistiCare al 866-823-8349 al menos 3 días hábiles antes de su cita médica programada. Visión Se brinda cobertura a la visión por parte de oftalmólogos, optometristas y ópticos a todos los miembros respecto de: •Exámenes oculares de rutina {{ Una vez cada dos años para adultos {{ Anuales para miembros menores de 21 años a través de EPSDT •Refracciones de rutina una vez cada 24 meses Los siguientes servicios están cubiertos y necesitan aprobación previa: •Exámenes anuales de prevención y servicios de atención de la salud de rutina, como Papanicolau •Mamografías para mujeres mayores de 35 años, de conformidad con las pautas publicadas por la Sociedad Americana contra el Cáncer •Cirugía reconstructiva de mamas y prótesis mamarias tras la extirpación del seno que sea médicamente necesaria •Servicios rutinarios de atención de la salud ginecológicos y obstétricos que fueren médicamente necesarios Cubrimos una serie de suministros y servicios para mujeres embarazadas a las que se les determina que tienen un embarazo de alto riesgo: •Servicios prenatales (incluidos evaluación, educación a las pacientes, evaluación nutricional y asesoramiento) y servicios de postparto hasta los 60 días posteriores al final del embarazo •Pruebas de VIH y asesoramiento •Servicios de enfermeras obstétricas •Servicios para tratar una afección médica que puede complicar el embarazo •Servicios para el tratamiento de enfermedades o lesión ocular •Asesoramiento para dejar de fumar y terapia de reemplazo de nicotina •Prótesis oculares, independientemente de la función del ojo cuando es médicamente necesario •Servicios de manejo de casos para mujeres embarazadas con embarazos de alto riesgo y niños pequeños de hasta 2 años de edad 37 •Medidores de glucosa en sangre para mujeres embarazadas cuando fuere médicamente necesario •Examen, referencia, monitoreo, evaluación y tratamiento para depresión prenatal y postnatal •Servicios de limpieza del hogar para mujeres con embarazos de alto riesgo Exclusiones y limitaciones Existen ciertos servicios que su plan de salud no cubre pero que son cubiertos por DMAS y ciertos servicios que no son cubiertos ni por su plan de salud ni por DMAS. Esta sección describe las exclusiones y limitaciones de los servicios cubiertos. Servicios cubiertos por DMAS Los siguientes servicios son provistos por DMAS, no Kaiser Permanente. Trabajaremos con usted para coordinar estos servicios: •Abortos, sólo si DMAS determina que cumplen con las leyes y normas federales y estatales. •Servicios de exención basada en el hogar y la comunidad para individuos aptos. Más información disponible en www.dmas.virginia. gov/Content_pgs/ltc-wvr.aspx •Servicios de manejo de caso para miembros con subvenciones auxiliares •Servicios de administración de caso para miembros con retraso mental •Servicios de administración de caso para adultos con enfermedad mental grave y niños con trastornos emocionales •Servicios de administración de caso para jóvenes con riesgo de trastorno emocional grave •Servicios de manejo de caso y servicios de enfermeras de atención privada a través de las exenciones de Servicios de Atención basados en la Comunidad y el Hogar (SIDA, apoyo de discapacidades del desarrollo individuales o familiares, retraso mental, orientación al consumidor de la tercera edad o discapacitado, apoyo de día y/o Alzheimer) y traslado relacionado. 38 •Servicios comunitarios de rehabilitación de salud mental y servicios de retraso mental •Servicios de intervención en crisis, servicios ambulatorios intensivos, tratamiento opioide, tratamiento diurno y residencial y servicios de administración de casos para abuso de sustancias •Tratamiento diurno residencial y de abuso de sustancias para mujeres embarazadas •Servicios de atención personal a través de EPSDT. Su médico de atención primaria (PCP) debe completar una evaluación para estar apto a fin de recibir servicios de atención personal. Su médico de atención primaria (PCP) enviará esta evaluación a DMAS y DMAS notificará a su médico de atención primaria (PCP) si se aprueba su pedido de servicios de atención personal. •Fórmula infantil especializada para niños y alimentos médicos para personas menores de 21 años •Investigaciones por contaminación con plomo •Pruebas de niveles de fluoración en el agua •Servicios dentales de rutina a través del Programa Smiles for Children (Sonrisas para los Niños) y servicios limitados de cirugía oral médicamente necesarios para adultos de 21 años o más. Llame a Smiles for Children al 888-912-3456 para recibir más información. •Servicios de salud escolar, que son cualquier servicio prestado en un establecimiento escolar que incluye, pero no son limitados a, terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y lenguaje, servicios psicológicos y psiquiátricos, servicios de atención especializada, evaluaciones médicas, servicios de audiología, servicios de atención personal y servicios que forman parte de un programa de educación personalizado. •Cada servicio de intervención temprana a través de Infant and Toddler Connection de Virginia. Su médico de atención primaria (PCP) debe firmar un Plan de Servicio Familiar Individualizado para recibir estos servicios. Llame a Infant and Toddler Connection al 804-786-3710 para recibir más información sobre estos servicios. •Servicios específicos de manejo de casos provistos a adultos con enfermedades mentales graves y niños con trastornos emocionales; individuos con retraso mental y afecciones asociadas que participan en exenciones de atención basadas en el hogar y la comunidad; las personas ancianas y los beneficiarios de subvenciones auxiliares Hable con su médico de atención primaria (PCP) si necesita recibir estos servicios. Para obtener información sobre cómo acceder a ellos, comuníquese con la Línea de Ayuda de Atención Administrada de DMAS al 800-643-2273. Servicios no cubiertos por Kaiser Permanente. Servicios cubiertos directamente a través de DMAS Si su médico de atención primaria (PCP) decide que usted necesita estos servicios, se lo descontinuará de Kaiser Permanente y su atención será administrada directamente por DMAS. Cuando ya no necesite más estos servicios, podrá retornar a Kaiser Permanente. Los servicios incluyen: •Servicios de cuidados paliativos •Atención en instalaciones de atención especializadas •Los miembros que son aprobados por DMAS como pacientes hospitalizados en hospitales por largas estadías, instalaciones de atención o instalaciones de atención intermedia para las personas con retraso mental •Los miembros menores de 21 años que reciben la aprobación para los programas Nivel C de establecimiento residencial de DMAS tal como se define en 12 VAC 30-130-860 •Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados en hospitales psiquiátricos estatales •Servicios de tratamiento residencial y de hogar de acogida para el tratamiento destinados a niños •Servicios en establecimientos de tratamiento residenciales Nivel C para niños menores de 21 años, excepto los miembros que están inscriptos por obesidad infantil/pérdida de peso •Miembros que están inscritos a una exención basada en el hogar y la comunidad de DMAS antes de la inscripción en la organización de 39 atención administrada (MCO) o miembros que se inscriben en la Exención Asistida por Tecnología en cualquier momento. •Miembros recientemente elegibles que cursan el tercer trimestre de embarazo y que piden la exclusión dentro de un plazo establecido por el departamento de la fecha de entrada en vigencia de su inscripción a la organización de atención administrada (MCO) {{ La exclusión se puede otorgar sólo si el proveedor obstétrico de la miembro (por ejemplo: médico, hospital y/o partera) no participa en la organización de atención administrada (MCO) asignada de la inscrita. Los pedidos de exclusión efectuados durante el tercer trimestre pueden ser realizados por la miembro, la MCO o el proveedor. DMAS determinará si el pedido cumple con los criterios de exclusión. Tras el final del embarazo, a estas miembros se les exigirá que se inscriban hasta el punto en que permanezcan elegibles para Medicaid. 40 Hable con su médico de atención primaria (PCP) si necesita recibir estos servicios. Para obtener información sobre cómo acceder a estos servicios, llame a la Línea de Ayuda de Atención Administrada de DMAS al 800-643-2273. Kaiser Permanente coordinará y referirá a los inscritos a los siguientes programas: •Servicios domésticos o de limpieza no relacionados con la atención del paciente •Medicamentos, servicios y procedimientos para tratar la disfunción eréctil •Procedimientos de investigación y experimento, incluidos ensayos clínicos •Ley de Educación para las Personas con Discapacidades •Cirugía ocular con el único fin de corregir defectos refractivos del ojo, como miopía, hiperopía o astigmatismo (por ej.: LASIK) •Programa para las mujeres, los niños pequeños y los niños •Lentes de contacto cosméticos •Head Start •Investigación ambiental principal Servicios no cubiertos por Kaiser Permanente ni DMAS •Servicios médicos alternativos, incluidos servicios de un quiropráctico, acupunturista, naturópata, masajista o enfermera/sanatorio de la Ciencia Cristiana •Acuerdos de entrega de servicio de alimentos comunitarios •Servicios dentales cosméticos, a menos que se practiquen por razones psicológicas médicamente necesarias •Servicios cosméticos, excepto la cirugía de mama reconstructiva y labio leporino, paladar heñido o ambos •Servicios de infertilidad •Servicios médico-sociales •Pago de un reclamo o cualquier otra demanda o pedido de pago por un servicio recibid de una referencia prohibida por ley •Servicios dentales de rutina para miembros de 21 años o más •Cuidado de pie de rutina, incluido el tratamiento de desalineación estructural que no requiere cirugía, corte o eliminación de callos, verrugas o callosidades •Fórmula infantil de rutina •Servicios para personas en la cárcel/reclusos •Reasignación sexual •Servicios de subrogación •Suministros desechables para el hogar incluidos, a modo de ejemplo: vendajes, gasas, cintas y antisépticos que no se requieran para un tratamiento médicamente necesario 41 Pedidos, quejas y apelaciones Si necesita servicios de interpretación o traducción, llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD. Sólo usted o alguien con su permiso escrito puede actuar en su nombre. Pueden ser familiares, amigos o su médico. Todo lo que necesitamos es una carta de usted con el nombre de esa persona y que usted haya dado permiso para presentar una apelación en su nombre. Pedidos Acción Qué hacer Qué esperar Siéntase libre de llamarnos en cualquier momento con las preguntas o infórmenos sobre los cambios en su vida, tales como: Comuníquese directamente con nosotros. Usted puede llamar, escribir o acudir a uno de nuestros centros médicos para recibir asistencia. Nos esforzaremos por responder a su pedidos o inquietudes cuando llame por primera vez. Si no podemos responder totalmente a su pedido telefónico, le llamaremos o le escribiremos dentro de los 30 días calendario posteriores al pedido. •Mediante la entrega de su dirección o número de teléfono nuevo cuando se muda •Al pedir el cambio de su médico de atención primaria (PCP) •Para solicitar un manual o directorio de proveedores nuevo •Para hacer preguntas sobre nuestros centros médicos o proveedores participantes •Para aclarar sobre la cobertura de beneficios o servicios ofrecidos •Para compartir una experiencia positiva •Preguntas sobre el pago de reclamos Los ejemplos anteriores son de pedidos y queremos escucharlo. 42 Llámenos al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD. Cuando nos llama, podemos decirle a qué centro médico recurrir si desea obtener ayuda. O escríbanos a: Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. Attn: Appeals and Correspondence Unit 2101 East Jefferson Street Rockville, MD 20852 Fax: 301-816-6192 Quejas Acción Qué hacer Qué esperar Escuchar sus quejas/reclamos es importante para nosotros. Nuestro equipo de Servicios para Miembros está aquí para escucharlo si: Contáctenos directamente o puede pedir a un representante o proveedor que presente una queja. Usted puede llamar, escribir o acudir a uno de nuestros centros médicos para obtener asistencia. Nos esforzaremos por responder a sus inquietudes o problemas cuando llame por primera vez. Le podemos preguntar: •Está preocupado por el tratamiento que recibe como miembro •Está en desacuerdo con una decisión tomada referida a su atención •Tiene problemas para hacer una cita con el médico o recibir sus medicamentos •Existen problemas con las facturas médicas A veces se le puede preguntar si desea presentar una queja o un reclamo, los cuales tienen el mismo significado: una queja = un reclamo. Independientemente de la palabra que se emplee, sus inquietudes se tratarán de manera seria. Si su problema tiene que ver con un rechazo de sus beneficios de atención de la salud, tendrá que presentar una apelación en lugar de una queja. Llámenos al 855-249-5025, 866513-0008 TTY/TDD. Le podemos informar a cuál centro médico recurrir si desea que le ayuden a completar los formularios. O escríbanos a: Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. Attn: Appeals and Correspondence Unit 2101 East Jefferson Street Rockville, MD 20852 Fax: 301-816-6192 •Su nombre •Qué sucedió •Quién estuvo involucrado •Cuándo sucedió •Cómo podemos ayudar •La mejor manera de contactarlo Asignaremos a alguien para su caso, quien lo contactará. Responderemos a todas las quejas dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que nos contactó por primera vez y luego de que haya presentado toda la documentación requerida. Si no está de acuerdo con el resultado de su queja, usted puede presentar una apelación. Usted puede optar por presentar una apelación directamente ante DMAS para obtener una Audiencia Justa del Estado antes, durante o después o en lugar de apelar a Kaiser Permanente; es su decisión. 43 Apelaciones estándar Acción Qué hacer Qué esperar Usted puede presentar una apelación por servicios rechazados, interrumpidos o reducidos o por reclamos. No es necesario que presente una queja antes de apelar. Usted puede solicitar una apelación en cualquier momento, por ejemplo: Luego de que recibe una carta/ notificación de rechazo, cuenta con 30 días calendario para pedir una apelación ante el Plan de Salud o DMAS. Asignaremos a alguien a su caso, quien lo contactará. •Luego de recibir la notificación de rechazo •Si usted o su médico están en desacuerdo con un pedido de aprobación •Dijimos que algo no estaba cubierto y usted cree que debería estarlo Usted, como así también los representantes legales del patrimonio del inscrito difunto, su procurador o alguien con su permiso escrito pueden apelar en su nombre. Pueden ser familiares, amigos o su médico. Todo lo que necesitamos es una carta escrita por usted con el nombre de la persona a la que le ha conferido permiso para presentar una apelación en su nombre. Para presentar una apelación o solicitar ayuda respecto de la presentación de una apelación, comuníquese con Servicios para Miembros llamando al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD, o envíenos una carta a la dirección o número de fax que figuran a continuación. Si presenta su apelación verbalmente, deberá proseguir enviando una apelación escrita, a menos que la apelación sea expedita. Nuestra dirección y nuestro número de fax son: Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. Attn: Appeals and Correspondence Unit 2101 East Jefferson Street Rockville, MD 20852 Fax: 301-816-6192 Usted puede presentar una apelación directamente ante DMAS para obtener una Audiencia Justa del Estado antes, durante, después o en lugar de apelar a Kaiser Permanente. Llame al 804-3718488 o escriba a: Department of Medical Assistance Services Appeals Division 600 East Broad Street Suite 1300 Richmond, VA 23219 Los pedidos de apelación también se pueden enviar por fax al 804-371-8491. 44 Respecto de una apelación estándar, tomaremos una decisión dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción del pedido y luego de que se haya recopilado toda la información. Este plazo se puede extender hasta 14 días calendario adicionales si se lo solicita o podemos demostrar que redunda en su beneficio. Emitiremos todas las decisiones dentro de los 45 días calendario. Si no está de acuerdo con el resultado de su apelación, puede apelarlo ante DMAS a través del proceso de Audiencia Justa del Estado. Usted tiene derecho a hacer lo siguiente: •Revisar la información que se utiliza para tomar la decisión y brindar información adicional •Asistir a la audiencia de apelación, si así lo desea •Hacer que un representante esté presente Apelaciones expeditas Acción Qué hacer Qué esperar Usted puede presentar una apelación por servicios rechazados, interrumpidos o reducidos o por reclamos. No es necesario que presente una queja antes de apelar. Usted puede solicitar una apelación en cualquier momento, por ejemplo: Se puede solicitar una apelación expedita si una revisión más larga podría provocarle la muerte o un daño a su salud. Si contamos con toda la información para tomar una decisión sobre su caso, usted recibirá una decisión en un plazo menor a tres días hábiles desde el momento en que recibimos la apelación por primera vez. •Luego de recibir la notificación de rechazo •Si usted o su médico están en desacuerdo con un pedido de aprobación •Dijimos que algo no estaba cubierto y usted cree que debería estarlo Usted o su representante pueden solicitar una apelación expedita si usted o su médico consideran que tomar la cantidad de tiempo normal puede poner en peligro su salud o su vida. De ningún modo castigaremos a su médico por pedir una apelación expedita o por actuar en su nombre para apoyarlo con el proceso de solicitud. Luego de que recibe una carta/ notificación de rechazo, cuenta con 30 días calendario para pedir una apelación expedita ante Kaiser Permanente o DMAS. Para presentar una Apelación Expedita o solicitar ayuda respecto de la presentación de una Apelación Expedita, comuníquese con Servicios para Miembros llamando al 855-249-5025, 866-5130008 TTY/TDD, o envíenos una carta a la dirección o número de fax: Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. Attn: Appeals and Correspondence Unit 2101 East Jefferson Street Rockville, MD 20852 Fax: 301-816-6192 Usted puede presentar una apelación directamente ante DMAS para obtener una Audiencia Justa del Estado antes, durante, después o en lugar de apelar a Kaiser Permanente. Llame al 804-371-8488 o escriba a: Esta revisión se puede extender hasta 14 días calendario en base a su pedido o si es necesaria documentación adicional. Le mantendremos informado tanto verbalmente como por escrito sobre el estado actual de su apelación. Si el plan de salud determina que pedido no califica como una apelación expedita, se aplicará el proceso de apelación estándar. Si no está de acuerdo con el resultado de su apelación, puede apelarlo ante DMAS a través del proceso de audiencia justa del estado. Usted tiene derecho revisar la información que se utiliza para tomar la decisión y brindar información adicional dentro del plazo de 24 horas posteriores a la decisión. Department of Medical Assistance Services Appeals Division 600 East Broad Street Suite 1300 Richmond, VA 23219 45 Proceso de audiencia justa del estado Acción Qué hacer Qué esperar Una audiencia justa del estado es donde usted puede presentar los hechos sobre su caso ante la División de Apelaciones de Clientes de DMAS si no está de acuerdo con una decisión de Kaiser Permanente. Para pedir una audiencia justa del estado, usted o su representante pueden escribir a: DMAS investigará su apelación y tomará una decisión como parte del proceso de Audiencia Justa del Estado. Usted o su representante pueden solicitar una Audiencia Justa del Estado en el mismo momento en que solicita una apelación de Kaiser Permanente, luego de que haya agotado sus derechos de apelación a Kaiser Permanente o en lugar de apelar ante Kaiser Permanente. Usted debe solicitar una audiencia justa del estado dentro de los 30 días de la recepción del rechazo. Department of Medical Assistance Services Appeals Division 600 East Broad Street Suite 1300 Richmond, VA 23219 Fax: 804-371-8491 Los formularios de solicitud de apelación están disponibles en www.dmas.virginia.gov/ Content_pgs/appeal-home.aspx Kaiser Permanente proveerá un resumen de las apelaciones tanto a usted como a DMAS que describe el motivo del rechazo de los servicios al menos 10 días calendario antes de la fecha de la audiencia. Tiene derecho a que lo representen en una audiencia justa del estado. También puede dirigir las quejas o inquietudes a las siguientes instituciones: State Corporation Commission Bureau of Insurance P. O. Box 1157 Richmond, VA 23218 Línea gratuita: 800-552-7945 Local: 804-371-9741 www.scc.virginia.gov/boi/complaint.aspx www.scc.virginia.gov/boi/omb/index.aspx Virginia Department of Health Professions Office of Licensure and Certification 9960 Mayland Drive, Suite 401 Richmond, Virginia 23233-1463 Línea gratuita: 800-533-1560 46 Local: 804-367-4400 Fax: 804-527-4503 www.dhp.virginia.gov/Enforcement/complaints.htm Virginia Department of Health Center for Quality Health Care Services and Consumer Protection Complaint Division 3600 West Broad Street, Suite 216 Richmond, Virginia 23230 Línea gratuita: 800-955-1819 Fax: 804-527-4503 www.vdh.state.va.us/OLC/AcuteCare/mchip.htm www.vdh.state.va.us/OLC/Forms/documents/MCHIP/ MCHIP_enrollee_Complaint_Form.doc 47 Continuación de los servicios Para continuar con sus beneficios durante una apelación, usted debe solicitar una continuación de los servicios y presentar su apelación dentro de los 10 días calendario posteriores a la notificación/carta de rechazo o con anterioridad a la fecha efectiva del rechazo. Los servicios se prestarán hasta que suceda uno de los siguientes hechos: •Usted o su representante retira la apelación •Usted no solicita una audiencia justa del estado •La audiencia justa del estado no se pronuncia a su favor •Se cumplen los límites de aprobación originales o el plazo caduca 48 Si Kaiser Permanente o DMAS no decide a su favor, usted tendrá que abonar por los servicios que continuaron durante la apelación. Comuníquese con Servicios para Miembros al 855249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD para recibir más información. Formatos alternativos Esta información es importante y está disponible en español, chino (tradicional), coreano y vietnamita sin cargo alguno. Si desea que alguien se la lea o si desea una copia en uno de estos idiomas, llame a la línea gratuita de Servicios para Miembros de Kaiser Permanente al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD. También puede recibir esta información en letra grande y/o en Braille. Información general Coordinación de beneficios La coordinación de beneficios se produce cuando usted cuenta con otra cobertura de seguro. Llame a Servicios para Miembros y al Departamento de Servicios Sociales si usted o sus hijos disponen de otro seguro. Dado que Kaiser Permanente siempre es el pagador secundario, todos los reclamos primero deben facturarse a la compañía aseguradora principal. Kaiser Permanente se encargará de: •Trabajar con la otra compañía de seguros médicos para cubrir sus gastos de atención de la salud •Procesar sus reclamos después de que la aseguradora principal pague •Realizar los pagos hasta el monto admisible por Medicaid •Coordinar beneficios hasta que usted descontinúe como miembro de nuestro plan Directivas avanzadas Una directiva avanzada es una instrucción escrita sobre su atención médica que se empleará cuando no sea capaz de decir lo que desea o hablar por sus propios medios. Usted tiene derecho a hacer o cambiar su directiva avanzada en cualquier momento. Las directivas avanzadas en Virginia se dividen en dos grupos principales: Testamentos en vida: un testamento en vida le permite plasmar por escrito lo que desea respecto de todas las decisiones sobre su atención de la salud para que sepan sus familiares y médicos. Poder médico: se trata de un documento que le permite nombrar a otra persona por escrito quien le indicará a sus médicos qué es lo que quiere para su atención de la salud si no puede hablar por sus propios medios. Es importante que todos cuenten con directivas avanzadas independientemente de su edad o condición de salud. Ellas le permiten establecer qué tipo de atención para la etapa final de su vida desea. Si tiene una directiva avanzada: •Guárdese una copia •Entregue una copia a la persona que elige para que sea su poder médico •Entregue una copia a cada uno de sus médicos •Lleve una copia consigo si tiene que ir al hospital o a la sala de emergencia Puede solicitar un paquete gratuito de información sobre las directivas avanzadas a Servicios para Miembros de Kaiser Permanente llamando al 855-2495025. Nuevas tecnologías médicas Los avances en la ciencia generan una atención médica mejorada. Kaiser Permanente dispone de un comité conformado por médicos, científicos y otros expertos seleccionados entre nuestro propio personal para estudiar los avances científicos. Ellos hacen un seguimiento de los avances científicos y la manera en que se ajustan a los beneficios que ofrecemos. Los hacemos a fin de brindarle una atención médica actualizada, efectiva y eficiente. Atención de calidad en Kaiser Permanente Puede obtener una copia de nuestro informe de calidad, el cual es un resumen de nuestras metas, objetivos y actividades de calidad. Explica cómo mejoramos la atención y el servicio a nuestros miembros, proveedores y la comunidad. Para obtener una copia complementaria del informe de este año, llame a Servicio para Miembros al 855-2495025, 866-513-0008 TTY/TDD. También puede ver el informe en línea en kp.org. 49 Administración de utilización La administración de la utilización describe las diferentes maneras de asegurarse de que usted recibe la atención adecuada en el momento y el lugar indicados. El Programa de Administración de Utilización de Kaiser Permanente emplea el asesoramiento y la cooperación su médico de atención primaria (PCP) y otros profesionales de la salud. Las actividades de administración de utilización se producen en todos los establecimientos de atención de la salud donde Kaiser Permanente brinda atención. Las actividades incluyen administración médica hospitalaria, manejo de casos complejos y manejo de casos renales, entre otros. Si desea obtener más información sobre nuestro programa de administración de utilización, llame a un representante de Servicios para Miembros, quien puede brindarle: •Información sobre el estado de una referencia o una solicitud de aprobación •Una copia de nuestros criterios, pautas o protocolos que empleamos para tomar una decisión •Respuestas a sus preguntas sobre una decisión de rechazo Los Servicios para Miembros también pueden conectarle con alguien del personal de administración de utilización. Llame a los representantes de Servicios para Miembros de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados, al: •855-249-5025 •866-513-0008 TTY/TDD Declaración de afirmación de la administración de utilización Kaiser Permanente administra beneficios, asegura el cumplimiento de las leyes y las normas, evalúa la calidad de la atención, revisa cómo se utilizan la atención y los servicios, coordina su atención continua y ayuda a organizar las numerosas facetas de su atención. 50 Las decisiones tomadas por Kaiser Permanente acerca de qué atención y servicios se brindan se basan en las necesidades clínicas del miembro, la pertinencia de la atención y el servicio, y la cobertura del plan de salud. Kaiser Permanente no toma decisiones respecto de la contratación, promoción o despido de sus profesionales de la salud u otros individuos en base a la probabilidad o probabilidad percibida de que el individuo apoyará o tenderá a apoyar al rechazo de los beneficios. Kaiser Permanente específicamente no recompensa, contrata, promociona o despide a sus profesionales de la salud u otros individuos por emitir rechazos de la cobertura o atención. No existe ningún incentivo económico que fomente las decisiones que específicamente resultan en rechazos o crean barreras a la atención y el servicio. A fin de mantener y mejorar la salud de nuestros miembros, todos los médicos y profesionales de la salud deben ser especialmente diligentes al identificar cualquier subutilización potencial de la atención o el servicio. Reclamos Si recibe facturas por los servicios cubiertos, envíelas a: Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. P.O. Box 5233 Rockville, MD 20849 Cómo pagamos a nuestros médicos A los médicos que atienden a nuestros miembros se les paga de diferentes maneras, entre ellas, salario, honorario por servicio y tarifas por caso. No pagamos a los médicos para retener un tratamiento o restringir la atención. A los médicos no se les paga ningún incentivo. Puede llamar a Servicios para Miembros a fin de obtener información sobre la manera en que pagamos a nuestros médicos. Sus derechos y responsabilidades Información privada Esta sección describe cómo se puede usar y divulgar la información médica del paciente. También describe cómo los pacientes pueden acceder a esta información. La privacidad de la información del paciente es importante para nosotros, ya sea escrita, oral o en formato electrónico. La información de salud protegida del paciente (PHI) es información que contiene ciertos identificadores personales tales como nombre, número de Seguro Social y número de registro médico. Los registros médicos de los pacientes son información de salud protegida ya que incluyen nombres de pacientes y otros identificadores. Los miembros nuevos reciben la Notificación de Prácticas de Privacidad de Kaiser Permanente, tal como lo exige la ley federal. Esta notificación describe cómo se puede usar y divulgar la información de salud protegida del paciente. También se encuentra en nuestro sitio web: kp.org. La notificación brinda una descripción completa de los derechos y las protecciones. A continuación figuran los puntos destacados de esa Notificación. Los miembros tienen derecho a recibir y solicitar su información de salud protegida (PHI), quienes pueden solicitarla a la oficina de registros médicos donde reciben atención. Los miembros pueden solicitar información referida a nuestras divulgaciones de información de salud protegida (PHI) a terceros, como departamentos de salud y DMAS, donde se 51 nos exige por ley que compartamos información y podemos hacerlo sin el permiso escrito del miembro. Los miembros también pueden pedirnos que actualicemos la información de salud protegida (PHI) si consideran que existe un error o falta información. La cantidad de información de salud protegida (PHI) que se divulga sin el permiso del miembro puede variar. Por ejemplo, el personal del centro médico de Kaiser Permanente necesita acceso para brindar tratamiento y servicio a los miembros. Asimismo, a fin de facturar o pagar estos servicios, nuestros programadores, personal de reclamos y facturación necesitan acceso a la información de salud protegida (PHI). Adicionalmente, dado que la protección a los miembros y la calidad de nuestra atención son muy importantes para nosotros, nuestro personal de calidad, otorgamiento de licencias y cumplimiento cuenta con acceso limitado a la información de salud protegida (PHI). Llame a Servicios para Miembros si desea una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad de Kaiser Permanente o tiene preguntas respecto de la notificación. Protegiéndolo contra el fraude y abuso en la atención de la salud Si sospecha que un miembro o un proveedor ha cometido fraude, derroche o abuso, tiene la responsabilidad y el derecho de denunciarlo. Entre los ejemplos de fraude, derroche o abuso por parte de los miembros se incluyen: •Préstamo de tarjetas de identificación del seguro •Uso de más de un proveedor para obtener tratamientos similares y/o medicamentos •Visitas frecuentes a la sala de emergencia para afecciones que no son de emergencia Entre los ejemplos de fraude, derroche o abuso por parte de los proveedores se incluyen: •Facturación de servicios no prestados •Facturación de servicios profesionales prestados por personal no capacitado •Alteración de los registros médicos 52 Para denunciar fraude, derroche o abuso, recolecte la mayor cantidad de información que sea posible. Usted puede denunciar directamente a los proveedores o miembros ante Kaiser Permanente escribiendo a: Compliance Department Program Integrity 2101 East Jefferson St. Rockville, MD 20852 También puede denunciar fraude directamente a la Unidad de Control de Fraudes de Medicaid Virginia (Virginia Medicaid Fraud Control Unit) al 800-371-0824 o enviar un correo electrónico a [email protected]. Derechos y responsabilidades de los miembros Derechos de los miembros Los miembros de Kaiser Permanente gozan de los siguientes derechos: 1. Recibir información que le faculta para involucrarse en la toma de decisiones sobre atención de salud. Esto incluye su derecho a: a. Participar de manera activa en los debates y decisiones referidos a sus opciones de atención de salud. b.Recibir y que los ayuden a comprender la información relacionada con la naturaleza de su estado de salud o afección, incluidas todas las opciones de tratamiento y no tratamiento pertinentes para su afección y los riesgos asociados—independientemente del costo o qué beneficios tiene. c. Recibir información pertinente y educación que ayude a promover su seguridad en el transcurso del tratamiento. d.Recibir información sobre los resultados de la atención de salud que ha recibido, incluidos los resultados no anticipados. Cuando correspondiere, los familiares u otras personas que usted haya designado recibirán dicha información. e. Rechazar tratamiento, siempre que acepte la responsabilidad y las consecuencias de su decisión. f. Conferir a alguien de su confianza la autoridad legal para tomar decisiones en su nombre si alguna vez se torna incapaz de tomar decisiones por sí mismo al completar y darnos una Directiva Avanzada, un poder permanente para la salud, testamento en vida u otra directiva de tratamiento de atención de la salud. Usted puede rescindir o modificar estos documentos en cualquier momento. g.Recibir información sobre los proyectos de investigación que pueden afectar a su atención de salud o tratamiento. Usted está facultado para elegir participar en proyectos de investigación. h. Acceder a sus registros médicos y a cualquier información que le pertenezca, excepto lo que esté prohibido por ley. Esto incluye el derecho a pedirnos que efectuemos adiciones o correcciones en el registro médico. Analizaremos su pedido en base a la ley estatal y federal aplicable a fin de determinar si las adiciones solicitadas son apropiadas. Si aprobamos el pedido, efectuaremos la corrección o adición a la información de salud protegida. Si rechazamos su pedido, le indicaremos el motivo y le explicaremos su derecho a presentar una declaración escrita de desacuerdo. Se le pedirá a usted o su representante autorizado que brinden permiso por escrito antes de que se divulguen los registros, a menos que la ley permita lo contrario. 2. Recibir información sobre Kaiser Permanente y su plan. Esto incluye su derecho a: a. Recibir la información que necesita para elegir o cambiar su médico de atención primaria (PCP), incluido el nombre, nivel profesional y credenciales de los médicos que lo atienden o tratan. b.Recibir información sobre Kaiser Permanente, nuestros servicios, nuestros profesionales de la salud y proveedores, y los derechos y responsabilidades que tiene como miembro. También puede realizar recomendaciones respecto de las políticas de derechos y responsabilidad de los miembros de Kaiser Permanente. c. Recibir información sobre los acuerdos económicos con los médicos que pueden afectar el uso de los servicios que puede necesitar. d.Recibir servicios de emergencia cuando usted, como un lego prudente, actuando de manera razonable, podría haber creído que existía una condición médica de emergencia. e. Recibir los servicios cubiertos que son necesarios de manera urgente cuando viaja fuera del área de servicio de Kaiser Permanente. f. Recibir información sobre qué servicios están cubiertos y qué deberá abonar, y una explicación de cualquier factura por los servicios que no están cubiertos. g.Presentar un pedido, queja o apelación sobre Kaiser Permanente o la atención que recibió sin temor a represalia o discriminación, excepto los problemas que deben ser examinados bastante bien y recibir un reconocimiento y una resolución de manera oportuna. h. Estar libre de cualquier tipo de restricción o aislamiento usado como un medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia, tal como se especifica en otras normas federales sobre el uso de restricciones y aislamiento. 3. Recibir atención y servicios profesionales. Esto incluye su derecho a: a. Ver los proveedores del plan, recibir servicios de atención de la salud cubiertos y recibir el resurtido de sus recetas dentro de un plazo razonable y de una manera eficiente, rápida, cuidadosa y profesional. b. Que su información de salud protegida, registros médicos y atención médica se manejen con confidencialidad y en una forma que respete su privacidad. 53 c. Ser tratado con respeto y dignidad. d. Solicitar que un miembro del personal esté presente como chaperón durante las citas médicas o pruebas. e. Recibir y ejercer sus derechos y responsabilidades sin ningún tipo de discriminación basada en la edad, género, orientación sexual, raza, grupo étnico, religión, discapacidad, afección médica, nacionalidad, antecedentes educativos, habilidades de lectura, capacidad para hablar o leer en inglés, o el estatus económico o de salud incluida cualquier discapacidad mental o física que pueda tener. f. Haga las citas de atención de la salud tal como lo recomienda su médico o profesional de la atención de la salud. g.Mantenga las citas hechas o cancele citas con la mayor anticipación posible. h. Infórmenos e informe al trabajador social de su Departamento de Servicios Sociales local si cambia su dirección o si ya no vive más dentro del área de servicio del plan. i. Infórmenos si cambia el tamaño de su grupo familiar. 2. Conocer y entender el plan y los beneficios: f. Solicitar los servicios de un intérprete en su lengua materna sin cargo alguno. a. Lea acerca de sus beneficios de atención de salud y familiarícese con ellos. g. Recibir la atención de la salud en establecimientos que sean seguros en términos ambientales y accesibles para todos. b.Lleve el pago si la visita de su hijo requiere un copago. Responsabilidades de los miembros Como miembro de Kaiser Permanente, tiene la responsabilidad de: 1. Promover su propia buena salud: a. Ejerza un rol activo en su atención de salud y adopte hábitos saludables. b.Hasta donde sea posible, brinde información exacta y completa sobre su historial de salud y condición de salud a su médico u otros profesionales de atención de la salud que lo atienda. c. Trabaje con nosotros para ayudarle a entender sus problemas de salud y desarrollar objetivos de tratamiento mutuamente acordados. d.Hable con su médico o profesional de atención de la salud si tiene preguntas o no entiende o no está de acuerdo con algún aspecto del tratamiento médico propuesto. e. Esfuércese por mejorar su salud siguiendo el plan de tratamiento y las instrucciones recomendados por su médico o profesional de atención de la salud. 54 c. Avísenos si tiene preguntas, inquietudes, problemas o sugerencias. d.Infórmenos si dispone de algún otro seguro de salud o cobertura de medicamentos recetados y si existen cambios en esa cobertura. e. Informe a cualquier proveedor de la red o no participante que lo atiende que está inscrito a nuestro plan. 3. Promover el respeto y la seguridad para los demás: a. Brinde hacia los demás la misma cortesía y respeto que desea cuando busca servicios de atención de la salud. b.Garantice un entorno seguro para los demás miembros, personal y médicos que no amenace ni dañe a terceros. 55 Definiciones Abuso (“Abuse”): uso de los servicios de salud por parte de los miembros que genera costos innecesarios para el programa Medicaid o el pago de servicios que no son necesarios en términos médicos. Acceso directo (“Direct Access”): si su hijo necesita ver a un especialista con frecuencia debido a una afección médica crónica, compleja o grave, el médico de atención primaria (PCP) (con nuestro asesoramiento y el del especialista) puede desarrollar un plan de tratamiento que permita que su hijo vea a un especialista por una determinada cantidad de visitas sin referencias adicionales. El médico de atención primaria (PCP) debe contactarnos y aplicar nuestras pautas cuando crea el plan de tratamiento (el médico deberá haber obtenido la aprobación previa). Acción adversa (“Adverse Action”): el rechazo de autorización para un servicio; reducción, suspensión o extinción de un servicio previamente autorizado; rechazo en todo o parte de un pago para un servicio cubierto; o el rechazo del pedido de un inscrito de ejercer su derecho para obtener los servicios fuera de la red. Los miembros pueden presentar una apelación de una acción adversa. Administración de utilización (“Utilization Management”): el proceso empleado para determinar la necesidad médica de un tratamiento propuesto, incluido el nivel adecuado de atención. Apelación (“Appeal”): un pedido efectuado por un miembro (o proveedor en nombre de un miembro) para revisar una acción adversa (vea definición anterior) tomada por Kaiser Permanente. La revisión de una acción adversa debe llevarse a cabo por un representante de Kaiser Permanente que no ha estado directamente involucrado en ninguna decisión previa respecto del beneficio. Autoreferencia (“Self Refer”): servicios que un miembro puede programar directamente sin una referencia. Autorización previa (aprobación previa) (“Prior Authorization” (prior approval)): un paso que Kaiser Permanente exige antes de decidir pagar un medicamento o servicio. 56 Condición de atención urgente (“Urgent Care Condition”): una enfermedad, lesión o condición relacionada con el embarazo que es repentina e inesperada y que, si no se la trata dentro de las 24 horas, puede resultar en un daño grave. Condición médica de emergencia (“Emergency Medical Condition”): enfermedad, lesión o condición relacionada con el embarazo que es repentina e inesperada y que un lego prudente considera que es una potencial amenaza para la vida y requiere atención médica inmediata. No necesita obtener nuestra aprobación primero. Algunos ejemplos de una emergencia médica son: •Síntomas de ataque cardíaco o derrame cerebral •Extrema dificultad para respirar •Pérdida de la conciencia repentina o extendida •Sangrado incontrolable •Pérdida repentina de la visión Copago (“Copayment (Copay)”): dinero que se cobra directamente a un miembro por los servicios de Medicaid. Departamento de Servicios de Asistencia Médica (“Department of Medical Assistance Services”, DMAS): la organización que contrata al Plan de Salud para brindar y/o coordinar servicios de atención de la salud para personas elegibles para Medicaid. Departamento de Servicios Sociales (“Department of Social Services”, DSS): la agencia de la Commonwealth de Virginia que determina la elegibilidad para Medicaid. Días hábiles (“Business Days”): lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. ET, a menos que se indique lo contrario. Días calendario (“Calendar Days”): cualquier día de la semana. FAMIS MOMS: un programa de asistencia para mujeres embarazas sin seguro que no son aptas para Medicaid pero que califican para recibir cobertura en base a las pautas de elegibilidad de FAMIS MOMS. Estos miembros cuentan con los beneficios de Medallion II/Medicaid y no deben soportar los gastos. Formulario de medicamentos (lista de medicamentos preferidos) (“Formulary” (Preferred Drug List)): una lista de medicamentos que Kaiser Permanente ha aprobado. Algunos medicamentos necesitan aprobación previa. Información de salud protegida (“Protected Health Information”, PHI): información que se identifica individualmente, incluidos datos demográficos (por ej.: edad, fecha de nacimiento, sexo, dirección), que se relacionan con la salud, atención de salud o pago de atención de salud de una persona. Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. (Plan de Salud o Kaiser Permanente): Organización de Atención Administrada contratada por DMAS para brindar servicios de atención de la salud a su hijo. Kaiser Permanente: programa de atención médica que es operado por las siguientes entidades en los estados del Atlántico Medio: Kaiser Foundation Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. (Plan de Salud), Kaiser Foundation Hospitals (KFH) y Mid-Atlantic Permanente Medical Group, P.C. (MAPMG). KP HealthConnect: el sistema de registros médicos electrónicos de Kaiser Permanente. Lego prudente (“Prudent Layperson”): una persona que carece de capacitación médica y que se basa en su propia experiencia práctica cuando toma una decisión respecto si es necesario un tratamiento médico de emergencia. Se considerará que un lego prudente actúa “razonablemente” si otros legos en una situación similar hubiesen creído, en base a la observación de los síntomas médicos a mano, que era necesario el tratamiento médico de emergencia. Manejo de caso (“Case Management”): la coordinación oportuna de los servicios para satisfacer las necesidades de atención de la salud y algunas otras necesidades de un miembro de manera rentable. Médico (“Physician”): un doctor en medicina u osteopatía matriculado. Médico de atención primaria (“Primary Care Physician”, PCP): un médico de MAPMG o proveedor participantes, que brinda y/o coordina los servicios de atención de la salud para usted. Mid-Atlantic Permanente Medical Group, P.C. (MAPMG): práctica de un grupo de médicos de múltiples especialidades que contrata con el Plan de Salud para proveer y coordinar la prestación de servicios médicos a los miembros de Kaiser Permanente. También puede contratar a otros proveedores de servicios médicos profesionales para proveer los servicios cubiertos que no puede suministrar a través de sus empleados. Miembro (“Member”): un inscrito elegible a Medicaid que ha sido inscripto en Kaiser Permanente por DMAS. Necesario en términos médicos o médicamente necesario (“Medically Necessary or Medically Needed”): servicios que su hijo necesita para el tratamiento de una enfermedad, lesión o condición relacionada con el embarazo tal como lo determina el su médico. Organización de Atención Administrada (“Managed Care Organization”, MCO): un plan de seguro que brinda médicos de atención primaria, especialistas, hospitales y servicios de educación para la salud a sus miembros a través de su propia red. Pedido (“Inquiry”): una solicitud oral o escrita efectuada por o en nombre de un inscrito que puede consistir en: 1) preguntas referidas a la necesidad de información adicional sobre elegibilidad, beneficios, requisitos del plan o materiales recibidos, etc., 2) suministro de información respecto de un cambio en el estatus del inscrito como la dirección, composición del grupo familiar, etc., o 3) un pedido de asistencia como la selección o cambio de asignación del médico de atención primaria (PCP), obtención de asistencia en la traducción, obtención de acceso a la atención, etc. Los pedidos no son expresiones de insatisfacción. Plan de salud (“Health Plan”): Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc., una compañía sin fines de lucro que opera una organización de atención administrada (MCO). Planificación familiar (“Family Planning”): aquellos servicios que retrasan o evitan el embarazo. La cobertura de dichos servicios no incluye los servicios para tratar la infertilidad o los servicios para promover la fertilidad. 57 Post estabilización (“Post Stabilization”): servicios cubiertos ordenados por el médico de su hijo relacionados con una condición médica de emergencia que se brindan luego de que una condición médica se estabilice de manera tal que la condición permanezca estable o mejore o se resuelva. Registro médico electrónico (“Electronic Medical Record”): un registro de pacientes que se crea y se mantiene de manera segura en un formato electrónico. Proveedor no participante (“Non-Participating Provider”): hospitales, instalaciones de atención especializada, farmacias, médicos y otros proveedores de atención de la salud que no son contratados por Kaiser Permanente para prestar los servicios cubiertos a los Miembros. Servicio autorizado (“Authorized Service”): un beneficio cubierto que ha sido aprobado por Kaiser Permanente. Proveedor participante (“Participating Provider”): hospitales, instalaciones de atención personalizada, farmacias, médicos y otros proveedores de atención de la salud que son contratados por Kaiser Permanente para prestar los servicios cubiertos a los Miembros. Reclamo (“Grievance”): una queja por parte de un proveedor, miembro o representante de miembro que expresa insatisfacción con la disponibilidad, prestación o calidad de los servicios brindados. Un reclamo no es una apelación. Red de proveedores (“Provider Network”): el grupo de entidad(es) de atención de la salud (por ej.: hospitales, farmacias) y/o profesional(es) de atención de la salud que tienen contratos para brindar servicios cubiertos a los miembros. Referencias (“Referrals”): pedido escrito por parte del su médico para ver a un especialista o un proveedor no participante. 58 Segunda opinión (“Second Opinion”): revisión de un diagnóstico o curso de tratamiento propuesto por parte de un segundo médico. Servicios cubiertos (“Covered Services”): los servicios de Medicaid que Kaiser Permanente tiene la obligación de prestar. Servicios de emergencia (“Emergency Services”): servicios hospitalización o ambulatorios prestados por proveedores participantes o no participantes que son para evaluar, tratar o estabilizar una condición médica de emergencia, tal como se define arriba. Tutor (“Guardian”): un adulto que es legalmente responsable del cuidado de un niño menor u otro adulto. TTY/TDD (teléfono de texto/dispositivo de telecomunicaciones para las personas sordas) (“Text Telephone/Telecommunications Device for the Deaf”): dispositivos electrónicos para la comunicación de texto a través de una línea telefónica, que se usan cuando una o más de las partes tiene dificultades en la audición o en el habla. Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson Street Rockville, MD 20852 130220_spVAMedicaid_M_br 9/1/13–12/31/13 kp.org/medicaid/va