cáncer de cabeza y cuello en gatos: de la patología molecular a la

cáncer de cabeza y cuello en gatos: de la patología molecular a la

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO EN GATOS: DE LA PATOLOGÍA MOLECULAR A LA
TERAPIA MULTIMODAL
David J. Argyle BVMS PhD DECVIM-CA (Oncology) FRSE MRCVS
William Dick Professor of Veterinary Clinical Studies and Head of School.
Royal (Dick) School of Veterinary Studies and Roslin Institute
The University of Edinburgh
Easter Bush, Midlothian
EH25 9RG
Introducción
Los cánceres felinos de cabeza y cuello conforman un grupo diverso de tipos tumorales que pueden
afectar a distintas estructuras. Y para complicarlo un poco más, un tumor de un histiotipo determinado no
siempre se comporta biológicamente de la misma forma, sino que ello depende de su ubicación (el
ejemplo clásico es el carcinoma de células escamosas). A efectos de simplificar la explicación, yo dividiré
esta ponencia por partes anatómicas.
Tumores orofaríngeos
Introducción
El cáncer oral es frecuente en los gatos. Aun así, los perros resultan más afectados que los gatos por los
tumores orales, que suponen un 6% del total de cánceres caninos y un 3% del total de cánceres felinos.
En los gatos, el carcinoma de células escamosas es de lejos el tumor oral más diagnosticado, seguido
por el fibrosarcoma. Este artículo tiene por objetivo dar una visión general de los procesos malignos
orales y orofaríngeos en perros y gatos, los signos clínicos frecuentes relacionados con estos tumores,
las pruebas de diagnóstico indicadas y las opciones terapéuticas actuales, así como los pronósticos.
Estrategia para el diagnóstico y la estadificación
La mayoría de casos se detecta por la presencia de una masa oral, pero las lesiones orales suelen pasar
desapercibidas a los propietarios, sobre todo en el caso de las que están situadas caudalmente. Los
signos clínicos característicos son halitosis, aumento de la salivación, disfagia, pérdida de piezas
dentales, pérdida de peso, dolor al abrir la boca y, con menor frecuencia, exoftalmos o asimetría facial.
No hay ningún trastorno paraneoplásico específico que se asocie a los tumores orales.
El proceso de diagnóstico que se realice en todo gato que llegue a la consulta con una masa oral debe
incluir una anamnesis y una exploración física seguidas de una determinación del diagnóstico y de la
estadificación. En el caso de los tumores orales, el diagnóstico suele realizarse mediante histopatología
con una biopsia incisional amplia de la lesión bajo anestesia general. Inicialmente, pueden tomarse
muestras para citología, pero dada la frecuencia de la inflamación, infección y necrosis secundarias en
las lesiones orales, es posible que la citología no resulte diagnóstica. Las lesiones orales suelen estar
muy vascularizadas y, por lo tanto, al plantearse una biopsia debe prepararse adecuadamente la
hemostasis.
El uso de electrocauterización puede alterar la muestra y solo debe utilizarse con fines de hemostasia
tras una biopsia por incisión o sacabocados. Las biopsias siempre deben tomarse del interior de la
cavidad oral y no a través de la dermis, con el fin de evitar la siembra de células tumorales en la piel
normal. En el momento de las pruebas iniciales puede plantearse una resección con intención curativa
en el caso de las lesiones pequeñas (sobre todo las de la mucosa labial), pero no se recomienda una
biopsia por escisión en lesiones más extensas (1).
La anestesia general, además de facilitar la biopsia, permitirá un examen oral completo. Debe llevarse a
cabo una inspección detallada de la faringe, las amígdalas y el paladar duro, además de los márgenes
macroscópicos de la lesión en sí. También permitirá realizar radiografías orales o una tomografía
computadorizada (TC) de la cabeza, que debería realizarse para evaluar el alcance de la enfermedad a
nivel microscópico. La TC permite un examen en mayor detalle y puede servir para analizar con más
precisión la ubicación y alcance de la masa, así como de la lisis ósea subyacente. Tras realizar estas
pruebas de diagnóstico por imagen, puede hablarse de la posibilidad de extirpación quirúrgica y de cuál
es el mejor abordaje, así como de las posibilidades de extirpar amplios márgenes quirúrgicos. Asimismo,
puede evaluarse la captación de contraste en los ganglios linfáticos locales. Otra ventaja de la TC en el
proceso de diagnóstico inicial es el uso de las imágenes para planificar una radioterapia en los casos en
los que la extirpación quirúrgica no sea adecuada o en que el propietario la rechace.
A continuación, de manera sistemática deberá realizarse una aspiración del ganglio linfático mandibular
correspondiente si es palpable (incluso si a la palpación se considera normal) y una aspiración de las
amígdalas en el caso de que tengan un aspecto macroscópico anómalo. Los ganglios linfáticos
regionales son el mandibular, el parotídeo y el retrofaríngeo medial, aunque en general solo son
palpables los ganglios mandibulares. Realizar pruebas de diagnóstico por imagen en la cavidad torácica
es fundamental para determinar si existe metástasis a distancia, empleando tres radiografías torácicas o
ampliando la TC a la cavidad torácica.
Los cánceres orales suelen ser agresivos a nivel local y presentar una probabilidad de metástasis entre
baja y media (excepto el melanoma maligno). Suelen tener lugar en animales de edad avanzada (más de
8 años) y todos suelen causar lisis ósea. El alcance del abordaje quirúrgico vendrá determinado por la
ubicación y por el tamaño de la lesión. La probabilidad de que en la mayoría de los casos será necesaria
una resección ósea debe comunicarse a los propietarios, puesto dicha resección aumentará la
probabilidad de control del tumor. El resultado funcional y cosmético de la mayoría de animales en los
que se realiza mandibulectomía (segmentaria o hemi-mandibulectomía), maxilectomía (segmentaria) u
orbitectomía en general es muy bueno y la satisfacción de los propietarios se considera alta. En la
mayoría de tumores orales, se precisan márgenes de 2 cm para lograr un control local razonable. Es
algo que puede resultar difícil en el caso de los tumores situados caudalmente o de los que afectan a la
línea media del paladar. La radioterapia puede aplicarse como terapia principal, como protocolo de
intento de curación o como terapia paliativa, así como complemento de una extirpación quirúrgica
incompleta o marginal de un tumor oral. En estos casos, debe tenerse en cuenta la actividad biológica
según el tipo de tumor y estimarse la capacidad de respuesta del tumor tanto a nivel macroscópico como
microscópico, con el fin de determinar cuál es mejor protocolo de tratamiento en cada animal.
TUMORES FELINOS ORALES
Carcinoma de células escamosas
El SCC es el tumor oral más frecuente en los gatos, y supone alrededor de un 65% del total de los
diagnosticados. Puede originarse en cualquier zona de la mucosa oral, como la región sublingual, las
amígdalas o la faringe. Este tumor es muy agresivo a nivel local y a menudo causa lisis en el hueso
subyacente. La tasa de metástasis a distancia y en los ganglios linfáticos regionales es baja y se estima
en alrededor del 10%. Los gatos que llevan collar antipulgas presentan un riesgo 5 veces mayor; otros
factores de riesgo son una ingesta cuantiosa de alimento enlatado o de pescado enlatado y la presencia
de humo de tabaco en el entorno, que pueden intervenir en la patogenia de la enfermedad (13). La
media de edad de los gatos afectados es de 10-12 años. Toda lesión oral de un gato de edad avanzada
debe biopsiarse cuanto antes, puesto que un diagnóstico temprano puede mejorar el pronóstico. Muchos
gatos con esta enfermedad llegan a la consulta porque el propietario ha detectado una masa oral, y los
signos clínicos más frecuentes son ptialismo, halitosis y, en algunos casos, disfagia. Para la
estadificación, deberá realizarse, igual que en el caso de los tumores orales de los perros, una citología
del ganglio linfático mandibular regional y radiografías torácicas de tres vistas distintas. Aunque las
radiografías orales pueden ser útiles y pueden estar justificadas para determinar si hay lisis en el hueso
subyacente, la TC ofrece una mayor exactitud en cuanto a si hay o no afectación ósea y debe realizarse
en todos los casos en que se plantee una terapia agresiva.
Aunque pueden llevarse a cabo una cirugía y una radioterapia, la mediana del tiempo de supervivencia
es baja, ya no suele superar los 3 meses, y menos de un 10% de los casos llega a sobrevivir 1 año. No
obstante, el pronóstico puede mejorarse en los casos de lesiones pequeñas situadas cranealmente en
las que puede realizarse una extirpación quirúrgica y/o emplearse una radioterapia complementaria. La
eliminación de la mandíbula más una radiografía con intención curativa ofrece una mediana de tiempo de
supervivencia de 14 meses. En la mayoría de los casos, la mera cirugía no ofrece un tiempo de
supervivencia significativamente más largo que el de los gatos no tratados, debido al alto nivel de
invasividad local de la enfermedad y a que no suele ser viable extirpar márgenes amplios. De la misma
forma, no se ha comprobado que la radioterapia paliativa mejore significativamente la supervivencia
respecto a los casos no tratados. Hasta la fecha, ningún protocolo de quimioterapia ha demostrado ser
efectivo en el tratamiento de estos casos. Históricamente, los resultados han mejorado con la
combinación de radioterapia y sensibilizadores a la radiación, pero se ha documentado una rápida
recurrencia. En un artículo publicado recientemente se describe un protocolo de radiación acelerada con
quimioterapia simultánea. En este caso, los gatos recibieron 14 fracciones de 3,5 Gy, con un total de 49
Gy, en un periodo de nuevo días, mientras eran tratados simultáneamente con Carboplatino por vía
intravenosa. Este protocolo fue intenso pero bien tolerado, y la mediana del tiempo de supervivencia fue
de 169 días. Los gatos con cáncer en las amígdalas o en los carrillos presentaron un tiempo de
supervivencia mayor.
El tratamiento del dolor y plantearse una terapia con AINE y antibióticos, así como determinar con
frecuencia cuál es la calidad de vida del animal son aspectos fundamentales en el tratamiento
farmacológico.
SCC cutáneo felino
 Supone un 15% del total de tumores cutáneos felinos
 A menudo se asocia a una piel poco pigmentada y a exposición a radiación UV
 En los gatos, las zonas en las que aparece SCC con mayor frecuencia son el tabique nasal, los
párpados y los pabellones auriculares.
 Estos tumores son invasivos localmente pero metastatizan con lentitud.
 El tumor puede ser “productivo”, formando un crecimiento papilar con aspecto de coliflor, o “erosivo”,
formando una úlcera poco profunda con bordes elevados. En ambos casos, la lesión suele estar
ulcerada e infectada, y se asocia a un infiltrado inflamatorio crónico. No es infrecuente que la primera
vez que el veterinario ve estos tumores se confundan con lesiones infecciosas/inflamatorias.
 En los gatos se ha documentado una distribución multifocal de las lesiones superficiales. Se
denomina “SCC multicéntrico in situ” o enfermedad Bowen. La enfermedad de Bowen es un
trastorno cutáneo felino infrecuente de origen desconocido. Recientemente, se ha demostrado la
presencia del antígeno del papilomavirus en un 45% de las lesiones cutáneas felinas, mediante
inmunohistoquímica. A diferencia del SCC inducido por la radiación solar, la enfermedad de Bowen
se halla en zonas con pelo y pigmentadas de la piel y no se relaciona con la exposición solar. Las
lesiones se confinan al epitelio y no afectan a la membrana basal. Son lesiones costrosas, fáciles de
desprender, dolorosas y hemorrágicas. Cuando la extirpación es viable, no se observa recurrencia,
pero a menudo aparecen lesiones similares en otros lugares.
Cirugía:
 En el caso de los tumores de los pabellones auriculares, la cirugía (extirpación del pabellón) ofrece
un control del tumor durante más de 1,5 años.
 En el caso de los tumores del tabique nasal, la cirugía puede ofrecen un buen control local, pero para
mejorar los resultados se recomienda una derivación a un especialista o cirujano cualificado
 La extirpación en bloque de los tumores del párpado inferior también ofrece un buen control, pero es
aconsejable una derivación a un cirujano especialista.
Crioterapia
 La crioterapia agresiva puede ofrecen un buen control local en el caso de tumores del pabellón
auricular y de los párpados.
 Los tumores del tabique nasal parece responder peor.
Radioterapia
 La radioterapia con haz externo ha demostrado ofrecer un bueno control local en los tumores en
estadios iniciales.
 La plesioterapia con estroncio-90 resulta eficaz en las lesiones superficiales.
Quimioterapia
 La administración intratumoral de carboplatino en una suspensión de aceite de sésamo parece ser
segura, práctica y efectiva en el SCC de tabique nasal felino
Terapia fotodinámica
 Se ha observado ventaja solo en los tumores superficiales de estadios iniciales
Tumores nasosinusales felinos
Puntos clave:
 Estos tumores se originan en la cavidad nasal y/o en los senos paranasales y casi siempre son
malignos. La mayoría son adenocarcinomas
Signos clínicos de los tumores nasosinusales
o
o
Halitosis
Masa oral debida a que el tumor afecta a la cavidad oral
o
Rinorrea unilateral o bilateral: mucoide, purulenta, hemorrágica o una
combinación de las mismas
o
Epistaxis
o
Congestión nasal o estertor respiratorio
o
Estornudos
o
Deformidad facial debida a afectación tumoral subcutánea
o
Epifora
o
Exoftalmos
o
Signos neurológicos, como convulsiones, alteraciones conductuales o
confusión debida a que el tumor está afectando a la calvaria
Diagnóstico diferencial para gatos con signos clínicos relacionados con la
cavidad nasal y los senos nasales:
Neoplasia (véase la Clasificación histológica, abajo)
Rinitis bacteriana
Rinitis linfoplasmocitaria inmunomediada
Coagulopatías
Hipertensión
Cuerpo extraño
Traumatismo
Diagnóstico:
 Si la epistaxis es el único signo nasal, deben comprobarse los parámetros relacionados con la
coagulación (PT, PTT) y el recuento plaquetario para descartar una coagulopatía primaria.
 En casi todos los casos de neoplasia nasosinusal, hay una lesión en forma de masa en la
cavidad nasal
 Para localizar la lesión y determinar su alcance es necesario recurrir a técnicas de diagnóstico
por imagen
o Las técnicas avanzadas, como la tomografía computadorizada (TC) o la resonancia
magnética (RM) son más sensibles que la radiografía
 Para un diagnóstico definitivo es necesaria la histopatología
 Las técnicas de biopsia nasal incluyen métodos no invasivos e invasivos (véase la tabla, abajo).
 Para evitar un diagnóstico equivocado, es importante recordar que los signos nasales causados
por un tumor pueden mejorar temporalmente si se usan antibióticos, antiinflamatorios no
esteroideos o corticoides.
Técnicas de biopsia nasal no invasivas
Técnicas de biopsia nasal invasivas
Irrigación nasal
Biopsia quirúrgica mediante rinotomía
Biopsia a través de los orificios nasales a
ciegas1,2
Biopsia por fibra óptica guiada mediante
endoscopia 1
Aspiración con aguja fina o biopsia de
deformidades faciales
1
Antes de proceder a una biopsia a través de los orificios nasales deben determinarse los parámetros de
la coagulación porque es esperable un sangrado profuso en el punto de biopsia
2
El instrumental para la biopsia a través de los orificios nasales a ciegas no puede introducirse más allá
del canto medial del ojo, para evitar la penetración en la placa cribiforme
Tratamiento y pronóstico:
 Dado que la tasa de metástasis es baja en el momento del diagnóstico, está indicada una terapia
local
 La radioterapia es el tratamiento de elección.
 La mera cirugía (rinotomía) da lugar a un re-crecimiento tumoral rápido
 Terapia paliativa: AINE
Tumores nasosinusales en los gatos:
Puntos clave:
 Menos frecuentes que en los perros
 Los gatos de edad avanzada son los más afectados
 Los tumores malignos son más frecuentes que los benignos
 Los tumores pueden ser agresivos localmente, y a menudo causan destrucción ósea.
 Los tumores pueden llegar más allá de la placa cribiforme, hacia el interior de la calvaria.
 El tipo tumoral más frecuente es el linfoma, seguido del carcinoma y del adenocarcinoma
 La rinitis puede imitar la neoplasia en cuanto a los signos clínicos y a los hallazgos obtenidos con
las pruebas de diagnóstico por imagen
 El riesgo de metástasis es moderado a alto en el caso del linfoma, pero bajo en el caso del
carcinoma
 No hay datos clínicos sobre la eficacia del tratamiento

En los gatos con linfoma nasosinusal deben realizarse las pruebas del VLeF y del VIF
Tumores tiroideos felinos
Puntos clave
 El hipertiroidismo es la endocrinopatía más frecuente en los gatos
 Un 70-75% de los casos está causado por una hiperplasia adenomatosa multinodular
 Un 20-25% de los casos está causado por adenomas aislados
 Un 1-3% de los casos está causado por carcinomas malignos
Signos clínicos:
 Gatos de edad avanzada > 8 años
 Pérdida de peso con polifagia
 Poliuria/polidipsia
 Vómitos y diarrea
 Hiperactividad
 Taquicardia, soplo cardíaco, ritmo galopante
 Mal estado del pelaje
 Bocio palpable
Diagnóstico
 En base a los signos clínicos y a la anamnesis
 T4 total (tT4) en suero alta
 Se determina T4 libre por diálisis en equilibrio si T4 se encuentra en un nivel medio a alto del
intervalo de normalidad pero existe una clara sospecha
 El análisis dinámico casi nunca está indicado
Estadificación
 Hemograma, bioquímica sérica y urianálisis
 Radiografía torácica, ECG y ecocardiografía
 Medición de la presión arterial
 Escintigrafía con tecnecio +/- para determinar el alcance de la enfermedad (si es unilateral o
bilateral, ectópica)
Tratamiento farmacológico:
 Tiamazol (autorizado en Reino Unido) o carbimazol
 Inhibe la síntesis de hormonas tiroideas
 se emplea como:
o Monoterapia
o Para estabilizar al animal antes de la tiroidectomía
131
o durante el tratamiento con I
 En los gatos el seguimiento se realiza controlando los niveles de tT4
 Los efectos secundarios son vómitos y anorexia
 No es efectivo en el caso de los carcinomas
Tratamiento quirúrgico:
 Los gatos se tratan farmacológicamente (véase arriba) antes de la cirugía (durante unas 2 semanas).
 Se han descrito técnicas intracapsulares y extracapsulares
 El método intracapsular preserva el tejido paratiroideo adyacente, pero el extracapsular es mejor
para lograr una adecuada extirpación quirúrgica
 Las complicaciones postoperatorias son las siguientes:
o Parálisis laríngea
o síndrome de Horner
o Hipocalcemia
o Hipotiroidismo
 En el caso de los gatos en que la cirugía no resuelva los signos clínicos, se puede plantear:
o Un tratamiento farmacológico a largo plazo
o El tratamiento con 131I
Tratamiento con 131I
 Tratamiento de elección, sobre todo cuando:
o Hay enfermedad bilateral
o El tejido tiroideo ectópico está afectado
o Hay carcinoma de tiroides (a menudo es necesaria una dosis más alta)
 Son necesarias instalaciones especializadas
 A menudo es necesario derivar el caso
Tumores del conducto auditivo felino
Puntos clave
 Son tumores bastante frecuentes, y pueden asociarse a inflamación crónica derivada de una
otitis externa
 los signos clínicos consisten en irritación crónica, presencia de una lesión de tipo masa,
secreción ótica, dolor y olor. en los casos graves con afectación media o interna, el animal puede
llegar con signos vestibulares o síndrome de Horner.
 Los tumores benignos más frecuentes son los siguientes:
o pólipos inflamatorios
o adenomas ceruminosos
o papilomas
o tumores de células basales
 La mayoría de tumores malignos son:
 Adenocarcinomas de glándulas ceruminosas
 Carcinomas de células escamosas
Tratamiento:
 En el caso de las lesiones benignas, una extirpación quirúrgica conservador ofrece un buen
pronóstico en ambas especies
 En el caso de las lesiones malignas, debe plantearse una ablación del conducto auditivo y la
osteotomía de la bulla lateral como tratamiento de elección
o El pronóstico de los perros es mejor que el de los gatos
o puede plantearse una radioterapia local cuando se no se haya logrado una extirpación
completa