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Endocrine Issues in Cancer Survivors, Part 1
Video Transcript
Professional Oncology Education
Endocrine Issues in Cancer Survivors, Part1
Time: 24:32
Sai-Ching “Jim” Yeung, M.D., Ph.D.
Associate Professor
General Internal Medicine, Ambulatory Treatment
and Emergency Care
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Hello. My name is Sai-Ching Jim Yeung. I am an
Associate Professor in the General Internal
Medicine Ambulatory Treatment and Emergency
Care Department at MD Anderson Cancer Center.
And ladies and gentleman, today, in this module of
the Professional Oncology Education Series, I will
talk about the Endocrine Issues in cancer
survivors.
Spanish Translation
Problemas endocrinos en los sobrevivientes de
cáncer, Parte 1
Transcripción del video
Educación Oncológica Profesional
Problemas endocrinos en los sobrevivientes de
cáncer, Parte 1
Duración: 24:32
Dr. Sai-Ching “Jim” Yeung
Profesor Asociado
Medicina Interna General, Tratamiento Ambulatorio
y Cuidado de Emergencia
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Texas
Hola. Mi nombre es Sai-Ching Jim Yeung y soy
profesor asociado del Departamento de Medicina
Interna General, Tratamiento Ambulatorio y
Cuidado de Emergencia del MD Anderson Cancer
Center en Houston. Hoy, en este módulo de la serie
de Educación Oncológica Profesional, hablaré de
los problemas endocrinos en los sobrevivientes de
cáncer.
1
Who is a cancer survivor? Wikipedia says a cancer
survivor is an individual with cancer of any type,
current or past, who is still living. Another definition
that I like that I found on the Internet, at this web
site here, is anyone who has been diagnosed with
cancer from diagnosis to end of life is considered a
cancer survivor.
¿Quién es un sobreviviente de cáncer? Wikipedia lo
define como “una persona con cualquier tipo de
cáncer, actual o pasado, que sigue con vida”. Otra
definición que me agrada y que encontré en el sitio
web indicado es: “toda persona diagnosticada con
cáncer, desde el diagnóstico hasta su muerte, es
considerada una sobreviviente de cáncer”.
The endocrine issues involve many organs. This
cartoon shows a list of endocrine organs and
tissues in the human body and the endocrine
systems are complex and are very important to the
well-being of the person.
Los problemas endocrinos involucran muchos
órganos. Esta ilustración muestra una lista de
órganos y tejidos endocrinos del cuerpo humano.
Los sistemas endocrinos son complejos y muy
importantes para el bienestar de una persona.
2
The issues about gonadal issues, bone will be
covered elsewhere in different presentations by my
colleagues. Today, I will restrict my presentation to
issues about the thyroid, adrenal gland,
hypothalamic and pituitary issues and that this will
be discussed in Part A; and then in the second part
of my presentation, I would talk about diabetes and
obesity.
Los temas sobre problemas gonadales y óseos
serán cubiertos por mis colegas en otras
presentaciones. Hoy restringiré mi presentación a
los problemas de la tiroides, la glándula suprarrenal,
el hipotálamo y la pituitaria, y esto se analizará en la
Parte 1, mientras que en la segunda parte de mi
presentación hablaré sobre diabetes y obesidad.
Hypothalamic and pituitary issues.
Problemas del hipotálamo y la pituitaria.
3
The hypothalamus and the pituitary gland are
located in a very small area right behind the eyes.
The hypothalamus is the command center and it
controls the master gland, the pituitary, which is the
interface
between
neurotransmission
and
endocrine signaling. Because of the strategic
importance of this sm --- small amount of space in
the body, damage to this area by tumor, by
hemorrhage, such as an apoplexy, by surgery or
radiation can result in significant morbidity or even
mortality.
El hipotálamo y la pituitaria se encuentran en una
zona muy pequeña, directamente detrás de los
ojos. El hipotálamo es el centro de comando y
controla la pituitaria o glándula maestra, que es la
interfaz entre la neurotransmisión y la señalización
endocrina. Dada la importancia estratégica de esta
pequeña porción de espacio en el cuerpo, el daño
en esta área por un tumor, una hemorragia —como
una apoplejía—, una cirugía o radiación puede
resultar en una importante morbilidad e incluso
mortalidad.
The anterior pituitary secretes two hormones,
oxytocin and vasopressin, or anti-diuretic hormone.
And compared with the posterior pituitary, the
anterior pituitary is relatively not sensitive to
radiation. However, surgery or tumors, for
example,
craniopharyngiomas,
can
cause
dysfunction. And apart from childbirth or nursing,
anterior pituitary dysfunction primarily manifests as
a problem of free water balance. It ends up in this
syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone or
SIADH or diabetes insipidus, the central type, due
to the lack of anti-diuretic hormone. If the damage
in that strategic location extends to the
hypothalamic thirst center that controls the thirst
and drinking behavior, the clinical management of
the free water balance can be extremely
challenging.
La pituitaria anterior segrega dos hormonas: la
oxitocina y la vasopresina u hormona antidiurética.
En comparación con la pituitaria posterior, la
pituitaria anterior es relativamente insensible a la
radiación; no obstante, la cirugía o los tumores —
por ejemplo, los craneofaringiomas— pueden
provocar una disfunción. Exceptuando el parto y el
amamantamiento, la disfunción de la pituitaria
anterior se manifiesta como un problema de
desequilibrio de agua. La falta de esta hormona
evoluciona hacia un síndrome de secreción
inadecuada de la hormona antidiurética (o SIADH) o
provoca diabetes insípida central. Si el daño en esa
zona estratégica se extiende hasta el centro del
hipotálamo que controla la sed y la conducta para
beber, el control clínico del equilibrio de agua libre
puede ser sumamente difícil.
4
The posterior pituitary gland secretes many
hormones, the growth hormone - somatotropin,
adrenocorticotropin, thyroid stimulating hormone,
or thyrotropin, or gonadotropins, luteinizing
hormone and follicular stimulating hormone and
prolactin. In addition to the susceptibility to damage
by tumor, surgery or hemorrhage, the
hypothalamus and the posterior pituitary gland are
very sensitive to radiation. The radiation exposure
can result in disruption and dysfunction of the
hypothalamic posterior pituitary hormone axis
frequently. And these charts here, this chart is
showing the impact of radiation on growth hormone
and this chart here is showing the rad --- impact of
radiation on the adrenocorticotropin. The data
came from different studies that are plotted on the
same graphs and the amount of radiation and the
site of the radiation, where it is aimed at is shown
on this key here. Growth hormone secretion is
most likely to be affected among all the posterior
pituitary hormones. And at about five years after
the radiation exposure, practically all the patients
would have growth hormone dysfunction if the
radiation is aimed at the pituitary. And about --about 50% of the patients would have growth
hormone dysfunction if the radiation is aimed at
other areas in the head and neck. A similar pattern
of radiation dose-dependent effect is seen with the
adrenocorticotropin, although this hormone axis is
less sensitive to radiation compared with growth
hormone.
La pituitaria posterior segrega diversas hormonas:
la hormona del crecimiento o somatotropina, la
corticotropina, la tirotropina o las gonadotropinas, la
lutropina, la foliberina y la prolactina. Además de la
susceptibilidad al daño ocasionado por el tumor, la
cirugía o una hemorragia, el hipotálamo y la
pituitaria posterior son muy sensibles a la radiación.
La exposición a la radiación con frecuencia puede
causar una alteración y afectación del eje de la
pituitaria posterior hipotalámica. Esta gráfica
muestra el impacto de la radiación en la hormona
del crecimiento y esta otra muestra el impacto de la
radiación en la corticotropina. La información
proviene de diferentes estudios señalados en las
mismas gráficas, y la cantidad y el sitio de
radiación, a donde se dirige, se muestran en esta
clave. La secreción de la hormona del crecimiento
es la más posiblemente afectada entre todas las
hormonas de la pituitaria posterior. Luego de cerca
de cinco años después de exposición a radiación,
prácticamente todos los pacientes tendrán afectada
la hormona del crecimiento si la radiación se aplica
en la pituitaria, y alrededor del 50% de los pacientes
la tendrán afectada si la radiación se aplica en otras
áreas de la cabeza y el cuello. Se observa un
patrón similar del efecto de la radiación
dependiendo de la dosis con la corticotropina,
aunque el eje de esta hormona es menos sensible a
la radiación en comparación con la hormona del
crecimiento.
5
Surprisingly, the thyrotropic axis is not as sensitive
and perhaps is the least sensitive axis among the
pituitary hormones and the dose-dependent effect
is not as apparent as the other axes. Here in this
graph the impact of radiation on the gonadotropins,
the luteinizing hormone and the follicular
stimulating hormone is also shown here.
El eje tirotrópico no es tan sensible y tal vez sea el
menos sensible entre las hormonas de la pituitaria,
y el efecto dependiente de la dosis no es tan
evidente como en los otros ejes. En esta gráfica se
muestra el impacto de la radiación en las
gonadotropinas, la hormona luteinizante y la
hormona estimulante folicular.
And in this graph here, the impact of radiation on
prolactin is shown and again there appears to be a
radiation dose-dependent effect.
Esta otra gráfica indica el impacto de la radiación en
la prolactina y parece que hubiese un efecto
dependiente de la dosis de radiación.
6
Now overall, the most frequent cause of
hypopituitarism in cancer survivors is radiation.
Cancer survivors with hypopituitarism often would
have a history of radiotherapy. The onset of
dysfunction detectable by laboratory testing is
insidious and is delayed in terms of years after
radiotherapy. The signs and symptoms of
hypopituitarism are nonspecific and very difficult to
recognize. And clinicians must have a very high
index of suspicion to test for hypopituitarism when
considering the differential diagnosis of fatigue or
in
cancer
survivors.
The
failure-to-thrive
endocrinologists in our institution routinely screen
cancer survivors with history of radiotherapy near
the head.
Now adrenal dysfunction in cancer survivors
includes hyperfunction and hypofunction. And
hyperfunction can occur in the context of ACTHsecreting pituitary tumors or cancer-secreting
ACTH ectopically and adrenocortical carcinomas.
The adrenal hypofunction is, by far, a much more
common clinical problem encountered by clinicians
and we shall devote more time to this topic.
En general, la causa más frecuente de
hipopituitarismo en los sobrevivientes de cáncer es
la radiación. Los sobrevivientes de cáncer con
hipopituitarismo a menudo tienen antecedentes de
radioterapia. La aparición de una disfunción
detectable en las pruebas de laboratorio es
insidiosa y demora años en manifestarse después
de la radioterapia. Los signos y síntomas de
hipopituitarismo son inespecíficos y muy difíciles de
reconocer. Los médicos deben ser sumamente
cautos y hacer una prueba de hipopituitarismo al
considerar el diagnóstico diferencial de fatiga o
insuficiencia en los sobrevivientes de cáncer. En
nuestra institución, los endocrinólogos evalúan de
forma rutinaria a los sobrevivientes de cáncer con
antecedentes de radioterapia cerca de la cabeza.
En estos pacientes, la disfunción suprarrenal
incluye hiperfunción e hipofunción. La hiperfunción
puede ocurrir en tumores pituitarios que segregan
adrenocorticotropina (o ACTH) o en cánceres con
secreción ectópica de ACTH y carcinomas de la
corteza suprarrenal.
La hipofunción suprarrenal es un problema clínico
mucho más difundido; por ello, vamos a dedicarle
más tiempo.
7
For adrenal insufficiency, weakness, fatigue,
nausea, vomiting and weight loss are the
symptoms of hypoadrenalism, but they are
nonspecific. Cachexia and weakness can mimic
the general wasting of extensive metastatic
disease and electrolyte abnormalities can easily be
explained by poor intake, malnutrition, side effects
of chemotherapy, etc.
And the onset of symptoms are insidious, but an
acute crisis usually precipitated by an acute event,
is very likely to involve hypoglycemia and
hypotension and can be life threatening.
En la insuficiencia suprarrenal, los síntomas de
hiposuprarrenalismo son debilidad, fatiga, náuseas,
pérdida de peso y vómitos, pero no son específicos.
La caquexia y la debilidad imitan la emaciación de
la enfermedad metastática generalizada y las
anormalidades electrolíticas se explican fácilmente
por la ingesta deficiente, la malnutrición, los efectos
secundarios de la quimioterapia y otros factores.
La aparición de síntomas es insidiosa, pero es muy
probable que una crisis aguda precipitada por un
evento agudo involucre hipoglucemia e hipotensión
y sea potencialmente mortal.
As I have discussed earlier in the hypothalamic
pituitary section, a history of radiotherapy to or
near the head and neck area is associated with
central hypoadrenalism.
Como ya he mencionado para la sección pituitaria
del hipotálamo, un antecedente de radioterapia en
la cabeza o cerca de ella y el cuello está asociado
con hiposuprarrenalismo central.
8
There is a long list of events or factors that can
precipitate an adrenal crisis. In
immunocompromised cancer survivors, pyrogens
and sepsis are important factors.
Hay una larga lista de eventos o factores que
pueden precipitar una crisis suprarrenal. En los
sobrevivientes de cáncer inmunodeprimidos, los
pirógenos y la sepsis son factores importantes.
And in terms of drugs, the imidazole antifungals
are often used in immunocompromised cancer
patients. And these other drugs here can also
block glucocorticoid synthesis, but they are not
commonly used drugs except for etomidate.
En materia de medicamentos, el antifúngico
imidazol suele utilizarse en los pacientes con
cáncer inmunodeprimidos. Estos fármacos también
pueden bloquear la síntesis glucocorticoidea, pero
comúnmente no se utilizan, excepto por el
etomidato.
9
Primary adrenal failure can be caused by infection,
infiltrative diseases, and loss of --- or damage to
the adrenal tissue. Infection by my --mycobacteria, fungi, yeast, and viruses can occur
commonly
in
immunocompromised
cancer
survivors, for example patients with leukemia,
lymphoma and bone marrow transplant patients. In
cancer
patients,
metastatic
disease
that
extensively replaces both adrenal glands can
cause primary adrenal insufficiency. And
secondary hemochromatosis can occur in patients
with --- that are chronically dependent on
transfusion, for example, in myelofibrosis. And
myeloma can cause amyloidosis.
La insuficiencia suprarrenal primaria puede estar
causada por infección, enfermedades infiltrativas o
daños al tejido suprarrenal. En los sobrevivientes de
cáncer inmunodeprimidos, las infecciones con
micobacterias, hongos, levaduras y virus son muy
comunes; por ejemplo, en los pacientes con
leucemia, linfoma y trasplante de médula ósea. En
los pacientes con cáncer, la enfermedad
metastática que reemplaza ampliamente ambas
suprarrenales
puede
causar
insuficiencia
suprarrenal
primaria.
La
hemocromatosis
secundaria puede ocurrir en los pacientes que
dependen crónicamente de transfusiones, por
ejemplo, en la mielofibrosis. Y el mieloma puede
causar amiloidosis.
Some renal cancer patients can end up with
bilateral adrenalectomy and thrombocytopenia is
common among cancer patients that undergo
chemotherapy or leukemia patients. And coagu --coagulopathy can happen in patients with
extensive liver metastasis. Disseminated
intravascular coagulation is common in patients
with acute promyelocytic leukemia.
Algunos pacientes con cáncer renal requieren una
suprarrenalectomía bilateral, y la trombocitopenia
es común en los pacientes con cáncer que reciben
quimioterapia o tienen leucemia. Los pacientes con
metástasis hepática extensa pueden desarrollar
coagulopatías. En los pacientes con leucemia
promielocítica aguda, es común la coagulación
intravascular diseminada.
10
Now this is a list of differential diagnoses for
secondary adrenal failure. As mentioned earlier,
radiation exposure, surgery and tumors can cause
this
problem
and
secondary
hemo
--hemochromatosis due to chronic transfusion can
damage the hypothalamic-pituitary axis. And many
cancer survivors need therapy with glucocorticoids
and functional suppression of the ACTH secretion
by glucocorticoid therapy can occur for months
after stopping the glucocorticoids and this by far is
the very common clinical problem encountered in
cancer survivors.
Esta es una lista de diagnósticos diferenciales para
la insuficiencia suprarrenal secundaria. La
exposición a la radiación, las cirugías y los tumores
pueden provocar esta insuficiencia, y la
hemocromatosis secundaria a las transfusiones
crónicas puede dañar el eje hipotalámico-pituitario.
Muchos sobrevivientes de cáncer necesitan terapia
con glucocorticoides. La supresión funcional de la
secreción de ACTH por terapia glucocorticoidea
puede ocurrir durante varios meses tras suspender
los glucocorticoides, un problema clínico muy
común entre los sobrevivientes de cáncer.
Next, I would discuss about thyroid problems, both
hyperfunction and hypofunction.
A continuación hablaré de los problemas de
tiroides, tanto hiperfunción como hipofunción.
11
Just a quick review of the regulation of thyroid
hormones. Upon stimulation of the thyroid glands
by thyrotropin, the thyroid gland secretes thyroid
hormones in the form of thyroxine, T4 , and
triiodothyronine, T3. And in the peripheral tissue,
T4 is converted to T3 and these hormones would
reach the hypothalamus and the pituitary to provide
a negative feedback, inhibiting the secretion of
thyrotropic --- thyrotropin releasing hormone, which
stimulates the release of thyrotropin or TSH. And
the major mechanisms of dysfunction in cancer
survivors are through radiation damage and
autoimmune disease.
Una rápida revisión de la regulación de las
hormonas tiroideas: Al estimular las glándulas
tiroideas con tirotropina, estas segregan hormonas
tiroideas en forma de tiroxina (T4) y triyodotironina
(T3). En los tejidos periféricos, la T4 se convierte en
T3 y estas hormonas alcanzan el hipotálamo y la
pituitaria para proporcionar una retroalimentación
negativa que inhibe la secreción de la hormona
liberadora de tirotropina, que estimula la producción
de tirotropina o TSH. En los sobrevivientes de
cáncer, los mecanismos de disfunción operan a
través del daño provocado por la radiación y las
enfermedades autoinmunes.
Thyrotoxicosis can be due to thyroiditis or injury to
the thyroid or hypothyroidism. In cancer survivors
radiation --- radiation exposure is often associated
with thyrotoxicosis. Radiation can cause a
thyroiditis. And then a silent thyroiditis with trans --transient thyrotoxicosis and low/absent radioiodine
uptake can occur in about 0.6% of Hodgkin's
disease patients who receive external beam
radiation. And most of cases would occur within
two years of treatment and most cases are
followed by hypothyroidism several months later.
And Graves’ disease is an autoimmune disease
and it occurs in 3% to 7% of cancer patients with
radiation exposure to the thyroid. And this again is
most commonly seen in Hodgkin's disease patients
and having the HLA B8 and DR5 haplotypes may
increase the risk of having these autoimmune
diseases.
El hipertiroidismo puede deberse a una tiroiditis, a
una lesión en la tiroides o a hipotiroidismo. En los
sobrevivientes de cáncer, la exposición a la
radiación suele asociarse con hipertiroidismo. La
radiación puede causar tiroiditis. La tiroiditis
silenciosa con hipertiroidismo transitoria y captación
de yodo baja o ausente ocurre en cerca del 0.6% de
los pacientes con enfermedad de Hodgkin que
reciben radiación de haz externo. La mayoría de los
casos ocurren dentro de los dos años de
tratamiento y, por lo general, van seguidos de
hipotiroidismo varios meses más tarde. La
enfermedad de Graves es una enfermedad
autoinmune y ocurre en un 3% a un 7% de los
pacientes con cáncer que reciben radiación en la
tiroides. Es más común en aquellos con
enfermedad de Hodgkin, y la presencia de
haplotipos HLA B8 y DR5 puede aumentar el riesgo
de padecer estas enfermedades autoinmunes.
12
Interferon-α2 and Interleukin-2 are drugs used in
the immunotherapy of cancer. In one study, 3 out
of 68 patients receiving Interferon-α2 had transient
thyrotoxicosis and Graves’ disease followed --following transient thyrotoxicosis have also been
causes
transient
reported.
Interleukin-2
hyperthyroidism in 6% to 7% of the patients taking
them, followed by hypothyroidism in half of these
patients. And Interleukin-2 may induce the
autoimmune destruction of the thyroid glands.
El interferón-α2 y la interleucina-2 son fármacos
usados en la inmunoterapia para el cáncer. Un
estudio informó que 3 de 68 pacientes que recibían
interferón-α2 presentaron hipertiroidismo transitorio,
seguida de la enfermedad de Graves. La
interleucina-2 provoca hipertiroidismo transitorio en
un 6% a un 7% de los pacientes que la toman,
seguido de hipotiroidismo en la mitad de estos
pacientes. Este medicamento puede inducir la
destrucción autoinmune de la tiroides.
When severe thyrotoxicosis got out of control, a
life-threatening condition of thyroid storm can
occur. And thyroid storm primarily occurs in
patients with untreated or inadequately treated
Graves’ disease. It also occurs in patients
with severe elevation of the β-human chori --chorionic --- chorionic gonadotropin, in patients
with trophoblastic tumors, hydatidiform moles and
germ cell tumors. This is a severe hypometabolic
and hypersympathetic state. And the signs and
symptoms include high fever, tachyc --tachyarrhythmia, diaphoresis, diarrhea, vomiting,
confusion, delirium and coma. Burch and
Wartofsky in 1993 published and proposed a
scoring system for grading the thyrotoxicosis and
diagnosing thyroid storm. And this is a very serious
situation because it carries a mortality rate of 20%
to 40%.
Cuando un hipertiroidismo grave está fuera de control,
puede presentarse una crisis tiroidea, una condición
potencialmente mortal que ocurre en los pacientes con
enfermedad de Graves no tratada o tratada
inadecuadamente. También ocurre en los pacientes con
una elevación grave de la gonadotropina coriónica
humana β y en los pacientes con tumores
trofoblásticos, molas hidatiformes y tumores de
células germinales. Se trata de un grave estado
hipometabólico e hipersimpático. Los signos y
síntomas incluyen fiebre alta, taquiarritmia,
diaforesis, diarrea, vómitos, confusión, delirio y
coma. En 1993, Burch y Wartofsky propusieron un
sistema de puntuación para clasificar el
hipertiroidismo y diagnosticar la crisis tiroidea. Es
una situación muy grave porque tiene una tasa de
mortalidad del 20% al 40%.
13
This is a list of factors that can precipitate a thyroid
storm. The ones that are particularly relevant to
cancer survivors are infection, especially among
immunocompromised
patients,
intravenous
contrast radiographic dye exposure, usually from
CAT scans that the cancer patients often get, and
pulmonary embolism, which frequently happens in
cancer patients.
Esta es una lista de factores que pueden precipitar
la crisis. Los factores relevantes para los
sobrevivientes de cáncer son infección —en
especial para los pacientes inmunodeprimidos—, la
exposición a sustancias de contraste radiográfico
por
vía
intravenosa
para
tomografías
computarizadas —a las que los pacientes de cáncer
se someten a menudo— y embolia pulmonar, que
con frecuencia ocurre en los pacientes con cáncer.
For the treatment of thyroid storm, beta-adrenergic
blockade, inhibition of the thyroid hormone
synthesis, and inhibition of thyroid hormone
synthesis and release are the three main pillars of
therapeutic intervention. With each category, there
are choices of agents that can be used based on
the availability and the clinician’s preference.
Para tratar una crisis tiroidea, los tres pilares de la
intervención terapéutica son el bloqueo beta
adrenérgico, la inhibición de la síntesis de la
hormona tiroidea, y la inhibición de la síntesis y la
liberación de esta hormona. En cada categoría hay
opciones de fármacos que se pueden utilizar según
su disponibilidad y la preferencia del médico.
14
And in life-threatening cases, rapid removal of
thyroid hormone from the circulation by
plasmapheresis, charcoal plasma perfusion, or
resin hemoperfusion may be considered. And
supportive care will include intravenous fluid,
oxygen, cooling blanket, antipyretics, antiemetics,
corticosteroid, etc. The last but not least, we need
to identify and treat the precipitating cause.
En casos potencialmente mortales, la hormona
tiroidea puede eliminarse rápidamente de la
circulación por plasmaféresis, perfusión plasmática
con carbón activado o hemoperfusión con resina.
Los cuidados de apoyo deben incluir líquidos
intravenosos, oxígeno, mantas de enfriamiento,
antipiréticos, antieméticos, corticoesteroides, etc.
Finalmente, pero muy importante, debemos
identificar y tratar el factor desencadenante.
Next we’ll switch gear and talk about
hypothyroidism. Irradiation again is a very common
cause of hypothyroidism. Irradiation dose of less
than 40 Gy is associated with a lower incidence of
overt hypothyroidism, but a significant percentage
of the patients have subclinical hypothyroidism.
The risk factors for overt hypothyroidism are high
radiation dose, time-sensitive therapy and history
of surgery near/on the larynx or thyroid, and lack of
shielding during the radiation therapy. In central
hypothyroidism, in radiation exposure to the head
and neck and brain and nasopharynx are quite
common as I have mentioned earlier.
Ahora hablaremos del hipotiroidismo. Nuevamente,
la radiación es una causa muy común de
hipotiroidismo. Las dosis de radiación inferiores a
los 40 Grays están asociadas con una menor
incidencia de hipotiroidismo manifiesto, pero un
porcentaje considerable de pacientes tienen
hipotiroidismo subclínico. Los factores de riesgo del
hipotiroidismo manifiesto son: altas dosis de
radiación, tiempo transcurrido desde la terapia,
antecedentes de cirugía de laringe, tiroides o zonas
cercanas; y falta de protección durante la
radioterapia. El hipotiroidismo central, con
radioexposición de cabeza, cuello, cerebro y zona
nasofaríngea, es bastante común, como ya he
mencionado.
15
This table shows the probability of primary
hypothyroidism after radiotherapy in several
different studies with radiation aimed at different
body sites. And you can see that Hodgkin's
disease and head and neck cancer are high on the
list here.
Esta tabla muestra la probabilidad de hipotiroidismo
primario después de la radioterapia en varios
estudios con aplicación de radiación en diferentes
lugares del cuerpo. Observamos que la enfermedad
de Hodgkin y el cáncer de cabeza y cuello tienen
altas probabilidades.
This study by Hancock et al. in Hodgkin's disease
patients best illustrates the time course of
development of hypothyroidism after radiotherapy
as well as the dose-dependent effect of radiation.
And you can see that when the cohort (is) divided
by the different levels of radiation, the probability of
hypothyroidism is different. And the people that
received higher doses of radiation have a higher
probability of becoming hyper --- hypothyroid.
Un estudio de Hancock y sus colaboradores sobre
los pacientes con enfermedad de Hodgkin ilustra
bien la evolución temporal del hipotiroidismo
después de la radioterapia y su efecto según la
dosis. Se puede observar que si los datos se
dividen en diferentes niveles de radiación, la
probabilidad de hipotiroidismo es diferente. Las
personas que recibieron dosis más altas de
radiación tienen una mayor probabilidad de
desarrollar hipotiroidismo.
16
As I mentioned earlier about the hypothalamic
pituitary hormones, irradiation to the head and
neck area may also cause dysfunction of the
thyrotropic axis. And this is less susceptible to
radiation damage than the rest of the pituitary
hormone axes and the dose dependency of the
radiation is not apparent.
Como mencioné respecto de las hormonas
hipotalámicas de la pituitaria, la radiación en la zona
de la cabeza y el cuello puede causar disfunción del
eje tirotrópico, que es menos susceptible al daño
por radiación que el resto de los ejes hormonales
pituitarios, y el daño según la dosis de radiación no
es evidente.
When hypothyroidism --- hypothyroidism is very
severe, acute events or factors can precipitate
myxedema coma. This is a list of factors known to
precipitate myxedema coma. And infection and
narcotics are commonly encountered in the cancer
survivors.
Cuando el hipotiroidismo es muy grave, los eventos
o factores agudos pueden precipitar el coma por
mixedema. Esta es una lista de los factores
conocidos que pueden inducir coma por mixedema.
En los sobrevivientes de cáncer, las infecciones y
los estupefacientes son unos de ellos.
17
Some chemotherapy can cause hypothyroidism,
but the evidence is not so clear compared to the
impact of radiation. L-asparaginase can inhibit
protein synthesis and in a study it appears to
reduce the TSH response to the TRH or
thyrotropin-releasing
hormone.
Increased
incidence of hypothyroidism have been reported in
several different combinations in chemotherapy
regimens, but it is not clear whether any particular
agents are major contributors to this problem.
Algunas
quimioterapias
pueden
causar
hipotiroidismo, pero no existe evidencia clara en
comparación con el impacto de la radiación. La Lasparginasa puede inhibir la síntesis de proteínas y,
según un estudio, parece reducir la respuesta de la
TSH a la TRH u hormona liberadora de tirotropina.
Se ha informado una mayor incidencia de
hipotiroidismo con varias combinaciones diferentes
de quimioterapias, pero no hay evidencia de que
algún fármaco en particular sea un factor importante
que contribuya a este problema.
Several chemotherapy agents affect the serum
binding of thyroid hormones causing abnormal
thyroid hormone levels without truly causing
hypothyroidism. L-asparaginase as a protein
synthesis inhibitor may inhibit the synthesis of
albumin and thyr --- thyroid hormone-binding
globulin and decrease the total thyroxine level. 5FU or fluorouracil increases the total T4 and T3
levels by increasing the serum thyroid hormone
binding, but the patients are clinically euthyroid and
have normal free T4 index and normal TSH.
Mitotane increases the thyroid-binding globulin and
increases the total T4 and T3 and the TSH would
remain normal. Combined alkylating agents and
podophyllin derivatives have been reported to
slightly decrease the total T4 and thyroid binding
globulin, but the patients are euthyroid with the
normal TSH, T4//TBG ratio and reverse T3.
Varios antineoplásicos afectan la fijación sérica de
las hormonas tiroideas, lo que induce niveles
anormales de estas hormonas sin provocar
hipotiroidismo. La L-asparginasa, como inhibidor de
la síntesis de proteínas, puede reducir la síntesis de
albúmina y de globulina ligante de la hormona
tiroidea (o TBG) y disminuir el nivel de tiroxina total.
El fluorouracilo 5-FU aumenta los niveles totales de
T4 y T3 incrementando la fijación sérica de la
hormona tiroidea, pero, clínicamente, los pacientes
son eutiroideos y tienen índices normales de T4
libre y TSH. El mitotano aumenta la globulina
ligante de la hormona tiroidea y los totales de T4 y
T3, mientras que la TSH permanece normal. Se ha
informado que la combinación de alquilantes y
derivados de la podofilina disminuyen ligeramente
la T4 total y la globulina ligante, pero los pacientes
son eutiroideos con TSH y relación T4 a globulina
normal y T3 inversa.
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So, to conclude this part A of my presentation here
are a few take home messages. Hypothyroidism
and primary hypothyroidism --- Hypopituitarism and
primary hypothyroidism are common long-term
complications of radiotherapy. Glucocorticoid
therapy is a common cause of secondary adrenal
insufficiency. Fungal and thyroid infections can
cause primary adrenal insufficiency in
immunocompromised cancer patients. And
immunotherapy can exacerbate autoimmune
thyroid diseases.
Para concluir esta primera parte de mi
presentación, algunos mensajes para recordar: El
hipopituitarismo y el hipotiroidismo primario son
complicaciones a largo plazo de la radioterapia. La
terapia glucocorticoidea es una causa frecuente de
insuficiencia suprarrenal secundaria. En los
pacientes inmunodeprimidos, las infecciones
fúngicas y tiroideas pueden causar insuficiencia
suprarrenal primaria. Por último, la inmunoterapia
puede exacerbar las enfermedades tiroideas
autoinmunes.
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