Información que será divulgada: Marque todas las opciones que

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Información que será divulgada: Marque todas las opciones que
AUTORIZACION PARA LA DIVULGACION DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
Nombre: _________________________________ Fecha de nacimiento: ________________Número de seguro social____________
(Letra de imprenta)
Autorizo que Austin Travis County Integral Care divulgue mi información médica protegida (PHI, en ingles) a:
Nombre: __________________________________________________________________________________________________
Dirección:__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Numero de contacto: _________________________________________________________________________________________
Dirección de correo electrónico:________________________________________________________________________________
Información que será divulgada: Marque todas las opciones que apliquen:
___Evaluación psiquiátrica
___Diagnóstico de Retraso Mental (DMR, en inglés)
___Revisión diagnóstica
___Evaluación de crisis emocional
___Evaluación MCOT
___Evaluación de la narrativa
___Cuestionario de discapacidades llenado
___Fecha y hora de las citas
___Lista de medicinas
___Notas psicoterapéuticas
___Notas del recetador médico sobre el progreso del paciente
___Notas de la enfermera sobre el progreso del paciente
___Notas del encargado de su caso sobre su progreso
___Resultados de análisis de orina y de laboratorio
___Nombre del proveedor de servicios
___Fechas de los servicios prestados
Tengo entendido que esta autorización incluye toda la información contenida en mi expediente, referente a enfermedades mentales,
discapacidades relacionadas con el desarrollo, dependencia al alcohol o sustancias químicas, enfermedades contagiosas tales como el
VIH y el SIDA, información general, y cualquier otro tipo de información médica protegida.
LA INFORMACION QUE SERA DIVULGADA DEBE CUBRIR EL PERIODO DE TIEMPO DESDE __________________________
HASTA____________________ . Si no se determina un período de tiempo especifico, la información divulgada cubrirá los seis (6)
mese mas recientes.
EL PROPOSITO DE LA DIVULGACION ES PARA LO SIGUIENTE:
_____ Continuidad de la atención medica
_____ Legal
_____ Escuela
_____ Beneficios por discapacidad
_____Seguro médico
_____ Solicitado por mí
Otro: _____________________________________________________
Entiendo que esta autorización es voluntaria y que pudiera negarme a firmarla. También entiendo que mi atención médica y el pago por
ella, no se verán afectados si no firmo esta forma. Comprendo que podré ver la información médica protegida que será divulgada. Si
esta información es para mí, puedo pedir que me sea entregada vía correo electrónico. Entiendo que mi información médica protegida
puede ser divulgada vía correo electrónico.
Esta autorización puede ser cancelada en cualquier momento mediante notificación por escrito a ATCIC, pero la cancelación no afectará
ninguna divulgación hecha antes de recibir la notificación de cancelación. ATCIC no puede controlar la manera como será usada la
información médica protegida por parte de la agencia o persona que la reciba a través de esta autorización.
Esta autorización se vencerá al año contado a partir de la fecha de su firma, a menos que sea cancelada antes o que se especifique su
vencimiento de otra manera. Otra fecha de vencimiento en específico:_____________________________.
Firma del cliente: ___________________________________________________ Fecha: ___________________________________
Firma de los padres, tutor o representante legal: ______________________________________ Fecha: _______________________
Nombre en letra de imprenta: ___________________________________________ Parentesco: _____________________________
DECLARACION DE LA DIVULGACION:
Se le podrá entregar esta información de los expedientes protegidos
por la ley de confidencialidad Federal 42 CFR parte 2. Las leyes federales le prohíben a usted hacer cualquier otra divulgación de esta
información, a menos que dicha divulgación haya sido autorizada expresamente mediante consentimiento por escrito de la persona a la
que le pertenece o a menos que la ley 42 CFR parte 2 lo permita de alguna otra manera. Una autorización general para la divulgación
de información medica u otra NO es suficiente para este propósito.
Las leyes federales restringen cualquier uso de la información para ser usada a fin de investigar penalmente o acusar a pacientes que
abusan de las drogas o el alcohol.
Por favor envié la solicitud de historia médica a:
ATCIC-Medical Records Department
P.O. Box 3548
Austin, Texas 78764-3548
(512) 440-4075
(512) 445-7726 (FAX)
FORM #400D (Revised 5/30/13)

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