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of New York
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where quality healthcare begins
www.qhpny.com
H2773_QHPNY0814S Accepted
2016 Formulary (Comprehensive)
Advantage Health NY (HMO-SNP)
Advantage Silver – NY (HMO)
2016 Formulario
(Lista de medicamentos cubiertos)
POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS
MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
HPMS Aprobado Número de la petición del archivo del formulario 00016182, Version Number 13
Este formulario se actualizó el 06/01/16. Para obtener información más reciente o otras preguntas, por favor
póngase en contacto con Quality Health Plans of New York al 877-233-7058 o, para los usuarios de
TTY/TDD, 711, de Domingo a Sábado, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y
de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. del Este del 15 de Febrero al 30 de Septiembre o visite
http://www.qhpny.com.
Quality Health Plans of New York es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Quality
Health Plans of New York depende de la renovación de contrato.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de
Servicio al 877-233-7058 o, para los usuarios de TTY/TDD, 711, 7 días a la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m.
hora del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del Este
del 15 Febrero a 30 de Septiembre.
This information is available for free in other languages. Please call our Member Service number at 877-2337058 or, for TTY/TDD users, 711, 7-days a week, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Eastern Standard Time from October
1 to February 14, and Monday through Friday, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Eastern Standard Time from February
15 to September 30.
H2773_QHPNY0814S Accepted
1
2016 Formulary (Comprehensive)
Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este
documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma.
Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros," ", o"nuestro", que significa Quality
Health Plans of New York. Cuando se refiere a "plan" o "nuestro plan", que significa Advantage Health NY
o Advantage Silver-NY.
Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que es actual fecha
06/01/16. Para un formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de
contacto, junto con la fecha, que hemos actualizado el formulario, aparece en la parte delantera y tapa
trasera páginas.
Generalmente debe utilizar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados.
Beneficios, formulario, red de farmacias y/o copagos/coaseguro pueden cambiar el 01 de Enero de 2017 y
de vez en cuando durante el año.
¿Cuál es Advantage Health NY Y Advantage Silver- NY formulario?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Quality Health Plans of New York
en consulta con un equipo de profesionales de salud, que representa las terapias de prescripción creídas que
es una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Quality Health Plans of New York
generalmente cubrirá los medicamentos mencionados en nuestro formulario mientras la droga sea
médicamente necesaria, la prescripción se llena en una farmacia de la red de Quality Health Plans of New
York, y se siguen otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo llenar sus recetas, por
favor, revise su evidencia de cobertura.
¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?
Generalmente, si usted está tomando un medicamento en nuestro formulario de 2016 que estaba cubierto a
principios de año, no interrumpir o reducir la cobertura de la droga durante el año de 2016 cobertura
excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso o cuando nueva
información adversa sobre la seguridad o eficacia de un fármaco es liberado. Otros tipos de cambios de
formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros
que actualmente están tomando la droga. Seguirán estando disponibles en la misma participación en los
gastos para los miembros tomando por el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que han
seguido el acceso para el resto del año, la cobertura para los medicamentos del formulario que estaban
disponibles cuando usted eligió nuestro plan, salvo en los casos en los que usted puede ahorrar dinero
adicional o podemos garantizar su seguridad.
Si eliminar medicamentos de nuestro formulario o agregar una autorización previa, cantidad limita paso
restricciones de terapia con un medicamento o mover una droga a un mayor nivel de gastos, debemos
notificar a los miembros afectados del cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo, o
en el momento que el miembro solicita una recarga de la droga, en cuyo momento el miembro recibirá un
suministro de 60 días del medicamento. Si la administración de drogas y alimentos considera que un
medicamento en nuestro formulario no es seguro o fabricante del medicamento retira el medicamento del
mercado, inmediatamente se retire el medicamento de nuestro formulario y notificar a los miembros que
toman la droga. El formulario adjunto es vigente a partir del 06/01/16. Para obtener información actualizada
los medicamentos cubiertos por Quality Health Plans of New York, por favor contacte con nosotros.
Nuestra información de contacto aparece en la parte delantera y tapa trasera páginas.
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2016 Formulary (Comprehensive)
En caso de cambios de formulario de falta de mantenimiento a mitad de año, los cambios se publican en
nuestro sitio web, www.qhpny.com.
¿Cómo utilizo el formulario?
Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario:
Condición médica
El formulario comienza en la página 13. Las drogas en este formulario se agrupan en categorías según el
tipo de condiciones médicas que se utilizan para tratar. Por ejemplo, fármacos utilizados para tratar una
afección cardíaca se enumeran bajo la categoría "Agentes cardiovasculares". Si usted sabe para qué
sirve el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 13.
Entonces busque bajo el nombre de categoría para su medicamento.
Listado alfabético
Si no estás seguro de qué categoría buscar bajo, usted debe buscar su medicamento en el índice que
comienza en la página 79. El índice provee una lista alfabética de todos los fármacos incluidos en este
documento. Medicamentos de marca y medicamentos genéricos aparecen en el índice. Buscar en el
índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, usted verá el número de página donde
encontrará información de cobertura. Gire a la página en el índice y encuentre el nombre de su
medicamento en la primera columna de la lista.
¿Cuáles son los medicamentos genéricos?
Quality Health Plans of New York cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un
medicamento genérico es aprobado por la FDA como teniendo el mismo ingrediente activo que el
medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que medicamentos
de marca.
¿Hay alguna restricción en mi cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos
requisitos y límites pueden incluir:

Autorización: Quality Health plans of New York requiere que usted o su médico obtener la
autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará obtener la
aprobación de Quality Health Plans of New York antes de llenar sus recetas. Si no recibe
aprobación, Quality Health Plans of New York no puede cubrir el medicamento.
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2016 Formulary (Comprehensive)
 Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Quality Health Plans of New York limita la
cantidad del medicamento que cubrirá Quality Health Plans of New York. Por ejemplo, Quality
Health Plans of New York ofrece 60 por prescripción para Amitiza. Esto puede ser adicional a un
suministro estándar de un mes o tres meses

Terapia Escalonada: En algunos casos, Quality Health Plans of New York requiere que intentar
primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubra otro medicamento
para esa condición. Por ejemplo, si drogas A y B de drogas tratan su condición médica, Quality
Health Plans of New York pueden no cubrir medicamento B a menos que usted pruebe droga A
primero. Si el medicamento A no funciona para usted, Quality Health Plans of New York entonces
cubrirá droga B.
Para averiguar si su medicamento tiene cualquier requisito o límite adicional buscándolo en el formulario
que comienza en la página 13. También se puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a
los medicamentos cubiertos específicos por visitar nuestro sitio web. Hemos publicado en documentos de línea
que explican nuestras restricciones de terapia previas autorización y paso. Usted también puede pedir que le
enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha, que hemos actualizado el
formulario, aparece en la parte delantera y tapa trasera páginas.
Usted puede pedir Quality Health Plans of New York a hacer una excepción a estas restricciones o límites,
o para obtener una lista de medicamentos similares, que puede tratar su condición de salud. Consulte la
sección "¿Cómo solicitar una excepción a Quality Health Plans of New York?" en la página 7 obtener más
información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cuáles son los medicamentos de receta (OTC)?
Medicamentos OTC son medicamentos sin receta que normalmente no están cubiertos por un Plan de
medicamentos recetados de Medicare. Quality Health Plans of New York paga ciertos medicamentos OTC.
Item # Product Description Size First Aid and Medical Supplies Price 1 Alcohol Prep Pads 2 Fabric Bandage Strips 3/4" 3 Calamine Lotion 100 30 180 $2.39 $2.29 $2.99 4 5 6 7 Diphenhydramine‐Zinc Acetate Cream 1‐0.1% Curity Gauze Pads Sterile 2" x 2" Hydrocortisone Cream 1% Muscle Rub Cream 42.5 200 28 85 $3.39 $3.59 $2.59 $3.99 8 Salicylic Acid Liq. 12.24% (Corn/Callus Remover) 9 Triple Antibiotic Ointment Laxatives 9 28.4 $6.99 $4.69 Page 4 of 100
2016 Formulary (Comprehensive)
Item # Product Description 10 Bisacodyl Tab 5mg EC 11 Bisacodyl 10mg Suppositories 12 Docqlace Cap 100mg (Docusate Sodium) Dok Plus Tab 8.6‐50mg (Sennosides‐Docusate 13 Sodium) 14 Glycerin Suppositories 2gm Anti‐Fungals 15 Clotrimazole Cream 1% 16 Tolnaftate Cream 1% Digestive Aids 17 Gas Free Cap 125mg (Simethicone) 18 Loperamide Cap 2mg Pink Bismuth Chewable Tab 262mg (Bismuth 19 Subsalicylate) Eye Care Size Price 100 12 100 $3.99 $1.99 $4.49 100 24 $4.99 $2.85 30 15 $2.59 $2.39 30 24 $3.69 $3.79 30 $2.69 20 Artificial Tears Solution 1.4% (Polyvinyl Alcohol) Eye Drops Extra Solution (Tetrahydrozoline with 21 Polythylene Glycol 0.05‐1%) Cough/Cold/Allergy 15 $2.89 15 $2.99 22 Allergy Relief Tab 10mg (Loratadine) 23 Cetirizine Tab 10mg Halls Cough Drops Menthol Sugar Free Lozenge 24 5.8mg Halls Cough Drops Menthol Black Cherry Sugar 25 Free Lozenge 5.8mg 26 Digital Thermometer 27 Mucus Tab 600mg ER (Guaifenesin) Mucinex DM Tab 30‐600mg ER 28 (Dextromethorphan‐Guaifenesin) 30 30 $4.39 $10.99 25 $2.39 25 1 20 $2.39 $5.39 $8.99 20 $12.99 29 Nasal Decongestant Spray 0.05% (Oxymetazolone) 30 $2.29 177 $2.89 24 45 $2.09 $2.49 237 100 $3.49 $2.99 30 Phenol Liquid 1.4% (Sore Throat Spray) 31 Q‐Dryl Cap 25mg (Diphenhydramine) 32 Saline Nasal Spray 0.65% Tussin DM Syrup 10‐100mg/5ml 33 (Dextromethorphan‐Guaifenesin) 34 Medicated Chest Rub Ointment Page 5 of 100
2016 Formulary (Comprehensive)
Item # Product Description 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Anti‐Hemorrhoidal Preparation H Ointment 1% Hemorrhoidal Suppository 0.25% Vitamins B‐Complex Cap (100% RDA) Cerovite Senior Multivitamin Tab Tab‐A‐Vite Daily Multivitamin Tab Echinacea Cap 400mg Ferrous Sulfate Tab 325mg (Iron) Fish Oil Cap 1,000mg (Omega 3) Folic Acid Tab 800mcg Garlic + Parsley Cap (Odorless) Glucosamine/Chondroitin Cap 500‐400mg Multivitamin with Iron Chewable Tab 15mg Niacin Tab 500mg Oyster Shell Tab 500mg (Calcium Carbonate) Oyster Shell + D Tab 250mg‐125unit (Calcium Carbonate with Cholecalciferol) Vitamin A Cap 10,000 unit Vitamin B‐12 Tab 100mcg Vitamin C Tab 500mg (Ascorbic Acid) Vitamin E Cap 400 unit Pain Relievers Aspirin Tab 325mg Aspirin Tab 325mg EC Aspirin Tab 81mg EC Aspirin Chewable Tab 81mg Ibuprofen Tab 200mg Icy Hot Patch 5% 60 MAPAP Tab 325mg (Acetaminophen) 61 MAPAP Tab 500mg (Acetaminophen) 62 Naproxen Sodium 220mg Tab Antacids Calcium Antacid Chewable Tablet 500mg (Calcium 63 Carbonate) 64 Famotidine 10mg Tab 65 Lansoprazole Cap 15mg DR 66 Omeprazole Tab 20mg Page 6 of 100
Size Price 28 12 $6.99 $4.99 100 60 100 100 100 100 100 100 60 100 100 60 $5.49 $4.99 $3.89 $4.99 $4.19 $6.49 $2.49 $4.89 $9.99 $4.49 $3.59 $2.39 100 100 100 100 100 $3.89 $2.99 $4.69 $3.39 $4.59 100 100 120 36 100 5 $1.99 $2.29 $2.29 $2.89 $2.89 $4.69 100 100 100 $3.19 $3.89 $7.49 150 30 14 14 $2.79 $3.59 $9.99 $10.99 2016 Formulary (Comprehensive)
Item # Product Description 67 Ranitidine Tab 75mg Motion Sickness 68 Meclizine Chewable Tab 25mg Ear Care Carbamide Peroxide Otic Solution 6.5% (Ear Wax 69 Drops) Size Price 60 $5.99 100 $4.99 15 $2.59 Quality Health Plans of New York proporcionará estos fármacos OTC sin costo a usted. El costo de Quality
Health Plans of New York de estos medicamentos OTC no contará hacia sus costos totales de
medicamentos parte D (es decir, la cantidad que usted paga no cuenta para la brecha de cobertura.
¿Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario?
Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe
póngase en contacto con servicios al miembro y preguntar si su medicamento está cubierto.
Si aprende que Quality Health Plans of New York no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:

Usted puede pedir servicios a los miembros de una lista de medicamentos similares cubiertos por
Quality Health Plans of New York. Cuando reciba la lista, mostrar a su médico y pedir que le recete
un medicamento similar que esté cubierto por Quality Health Plans of New York.

Usted puede pedir Quality Health Plans of New York a hacer una excepción y cubrir su
medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una
excepción.
¿Cómo solicito una excepción a Advantage Health NY y Advantage Silver- NY
formulario?
Usted puede pedir Quality health Plans of New York a hacer una excepción a nuestras reglas de cobertura.
Existen varios tipos de excepciones que usted puede pedirnos que hacer.

Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si se
aprueba, esta droga se cubrirá en un determinado nivel de gastos, y no puede pedir a proporcionar el
medicamento a un nivel menor de participación en los gastos.

Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento de formulario en un menor nivel de gastos si
esta droga no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba esto reduciría la cantidad que debe
pagar por su medicamento.

Usted puede solicitar renunciar a las restricciones de cobertura o límites a su medicamento. Por
ejemplo, para ciertos medicamentos, Quality Health Plans of New York limita la cantidad de
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2016 Formulary (Comprehensive)
medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que
renuncio el límite y cubrir una mayor cantidad.
Generalmente, Quality Health Plans of New York sólo aprobarán su solicitud de excepción si los
medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, la droga de gastos inferior o las restricciones
de utilización adicionales no serían tan eficaces en el tratamiento de su condición y/o te pueden causar
algún efecto médico adverso.
Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura para un formulario, o
una excepción de restricción de utilización. Cuando usted solicite una excepción de restricción de
formulario o utilización deben presentar una declaración o de su prescriptor médico que respalde su
solicitud. En general, tenemos que hacer nuestra decisión dentro de 72 horas de recibir el informe
justificativo de su prescriptor. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico
creen que su salud se vería afectada gravemente por esperar hasta 72 horas para una decisión. Si se concede
su petición para agilizar, debemos dar usted una decisión no más tarde de 24 horas después de que
consigamos una declaración de apoyo de su médico u otro profesional que receta.
¿Qué hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o
solicitar una excepción?
Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan puede tomar medicamentos que no están en nuestro
formulario. O, usted puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su habilidad
para conseguirlo es limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa de nosotros antes de
que usted pueda llenar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento
apropiado que cubra o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted
toma. Mientras que usted hable con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted,
podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días, que usted es un miembro de
nuestro plan.
Para cada uno de los medicamentos que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus
medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 31 días (a menos que usted tenga una
prescripción escrita para menos días) cuando vas a una farmacia de la red. Después de su primer suministro
de 31 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan menos de 90
días.
Si usted es un residente de una facilidad de cuidado a largo plazo, le permitirá que vuelva a surtir su receta
hasta que le hemos proporcionado un suministro de transición de 98 días, consistente con incremento, de
dispensación (a menos que tenga una receta escrita por pocos días) de hasta. Cubriremos más de una
recarga de estos fármacos durante los primeros 90 días que usted es un miembro de nuestro plan. Si usted
necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos
es limitada, pero está más allá de los primeros 90 días de membrecía en nuestro plan, cubriremos un
suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días)
mientras usted persigue una excepción al formulario.
Un miembro actual puede tener un cambio en su entorno de tratamiento debido al nivel de cuidado
requerido.
Tales transiciones incluyen:
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2016 Formulary (Comprehensive)
1. los miembros que son dados de alta de un hospital a un hogar;
2. los miembros que terminan su centro de enfermería especializada Medicare parte A alojarte (donde los
pagos incluyen todos los gastos de farmacia) y necesitan utilizar ahora su plan parte D;
3. los miembros que dan hasta estado de hospicio y volver a la cobertura estándar de Medicare parte A y B;
4. los miembros dados de alta de hospitales psiquiátricos de crónicas con los regímenes de medicamentos
altamente individualizados;
Para estas transiciones no planificadas, los miembros pueden tener que solicitar una excepción o recurso de
cobertura continua de la droga. Además, Quality Health Plans of New York examinará las solicitudes de
continuación de la terapia en una base de caso por caso para miembros que han tenido un cambio en su
nivel de atención y se estabilizan en los regímenes de fármacos que si alterado, se saben que los riesgos.
Quality Health Plans of New York ofrecerá un relleno de transición hasta un treinta y un 31 días de
suministro para permitir que el miembro de transición a la alternativa de formulario o para completar el
proceso de determinación y excepciones de la cobertura.
Para obtener más información
Para información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de calidad salud planes de
Nueva York, por favor, revise su evidencia de cobertura y otros materiales del plan.
Si usted tiene preguntas acerca de Quality Health Plans of New York, por favor contáctenos. Nuestra
información de contacto, junto con la fecha, que hemos actualizado el formulario, aparece en la parte
delantera y tapa trasera páginas.
Si usted tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día/7 días a la semana. Usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite http://www.medicare.gov.
Quality Health Plans of New York formulario
El formulario de abajo brinda información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por calidad salud
planes de Nueva York. Si tienes problemas para encontrar su medicamento en la lista, vuelta al índice que
comienza en la página 79.
La primera columna de la tabla enumera el nombre del medicamento. Medicamentos de marca son
activados (por ejemplo, MOTRIN) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (p.
ej., ibuprofeno).
La información en la columna requisitos/límites le indica si Quality Health Plans of New York tiene
cualesquiera requisitos especiales para la cobertura de su medicamento.
Abreviaturas:
B/D: Este medicamento tiene una parte B requisito de autorización administrativa previa de D. Esta droga
puede cubrirse bajo Medicare parte B o D dependiendo de las circunstancias. Información deba ser enviado
que describe el uso y valor de la droga para hacer la determinación.
CB: Este medicamento tiene un límite de beneficio tapado.
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2016 Formulary (Comprehensive)
EA: Cada
ED: Este medicamento normalmente no está cubierto en un Plan de medicamentos recetados de Medicare.
La cantidad que paga cuando usted llena una receta para este medicamento no cuenta hacia sus costos de
medicamento total (es decir, la cantidad que usted paga no ayudarle a calificar para la cobertura
catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus medicamentos recetados,
usted no conseguirá ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento.
HI: Home infusión/Infusión en el hogar. Este medicamento recetado puede estar cubierto por nuestro
beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-877-233-7058, 7
días a la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y de Lunes a
Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del Este del 15 Febrero a 30 de Septiembre. Los usuarios de TTY /
TDD deben llamar al 711.
LA: Limited Availability/Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar solo disponible en algunas
farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Miembros al
1-877-233-7058, 7 días a la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del Este del 1 de Octubre al 14 de
Febrero y de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del Este del 15 Febrero a 30 de Septiembre.
MO: Mail Order Drug/medicamentos de venta por correo. Este medicamento está disponible a través de un
servicio de pedido por correo.
PA: Prior Authorization /Autorización previa. Calidad de salud planes de Nueva York requiere que usted o
su médico obtener la autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará
obtener la aprobación de Quality Health PLans of New York antes de llenar sus recetas. Si no recibe
aprobación, calidad de salud planes de Nueva York puede no cubrir el medicamento.
QL: Quantity limit/Cantidad Límite. Para ciertos medicamentos, Quality Health Plans of New York limita
la cantidad del medicamento que cubrirá los planes de Nueva York de calidad salud. Por ejemplo, calidad
de salud planes de Nueva York ofrece 60 por prescripción para Amitiza. Esto puede ser además una fuente
estándar de un mes o tres meses.
ST: Step Therapy/Tratamiento Escalonado. En algunos casos, Quality Health Plans of New York requiere
que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro
medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición
médica, Quality Health Plans of New York puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe el
medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, Quality Health Plans of New York
se cubrirá el medicamento B..
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Plan de Costos Compartidos
Advantage Silver NY
Long
Mail
Mail
Out of
Retail
Retail
Term
Nivel del
Order
Order
Network
Suministro Suministro
Care
Medicamento
Suministro Suministro Suministro
de 30 días de 90 días Suministro
de 30 días de 90 días de 30 días
de 31 días
Tier 1
Preferred
$4
$12
$4
$4
$8
$4
Generic
Tier 2
$15
$45
$15
$15
$30
$15
Generic
Tier 3
Preferred
$30
$90
$30
$30
$90
$30
Brand
Tier 4
Non25%
25%
25%
25%
25%
25%
Preferred
Brand
Tier 5
33%
NA
33%
33%
NA
33%
Specialty
Tier
Advantage Health NY-SNP
Nivel del
Medicamento
Tier 1
Preferred
Generic
Tier 2
Generic
Tier 3
Preferred
Brand
Tier 4
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Long
Mail
Mail
Out of
Retail
Retail
Term
Order
Order
Network
Suministro Suministro
Care
Suministro Suministro Suministro
de 30 días de 90 días Suministro
de 30 días de 90 días de 30 días
de 31 días
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$10
$30
$10
$10
$20
$10
$30
$90
$30
$30
$90
$30
25%
25%
$25%
25%
25%
25%
2016 Formulary (Comprehensive)
Nivel del
Medicamento
Preferred
Brand
Tier 5
Specialty
Tier
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Long
Mail
Mail
Out of
Retail
Retail
Term
Order
Order
Network
Suministro Suministro
Care
Suministro Suministro Suministro
de 30 días de 90 días Suministro
de 30 días de 90 días de 30 días
de 31 días
33%
NA
33%
33%
NA
33%
2016 Formulary (Comprehensive)
Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
Nombre del Medicamento
Analgesics
Analgesics
2 QL (180 EA per 30 days) PA
butalbital/acetaminophen
2 QL (180 EA per 30 days) PA
butalbital/acetaminophen/caffeine caps 325mg; 50mg; 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
butalbital/acetaminophen/caffeine caps 300mg; 50mg; 40mg
2 QL (180 EA per 30 days) PA
butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg
2 QL (180 EA per 30 days) PA
butalbital/aspirin/caffeine
4 QL (2700 ML per 30 days) PA
vanatol lq
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CELEBREX CAPS 200MG, 400MG, 50MG
4 QL (60 EA per 30 days)
CELEBREX CAPS 100MG
4 QL (90 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
celecoxib caps 200mg, 400mg, 50mg
2 QL (90 EA per 30 days)
celecoxib caps 100mg
2
diclofenac potassium
1
diclofenac sodium dr tbec 50mg
2
diclofenac sodium dr tbec 25mg, 75mg
1
diclofenac sodium er
4
diclofenac sodium/misoprostol
3
diclofenac sodium gel 1%
4
diclofenac sodium transdermal soln 1.5%
2
diflunisal tabs
2
etodolac
2
etodolac er
4
fenoprofen calcium
FLECTOR
4 PA
2
flurbiprofen tabs
2
ibuprofen susp
1
ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg
INDOCIN SUSP
4 PA
2 PA
indomethacin er
1 PA
indomethacin caps
4
ketoprofen er
2
ketoprofen caps
2 QL (20 ML per 30 days) PA
ketorolac tromethamine inj 30mg/ml
2 QL (40 ML per 30 days) PA
ketorolac tromethamine inj 15mg/ml
2 QL (20 EA per 5 days) PA
ketorolac tromethamine tabs 10mg
4
meclofenamate sodium caps
4
mefenamic acid caps
4 QL (300 ML per 30 days)
meloxicam susp
1 QL (30 EA per 30 days)
meloxicam tabs 15mg
1 QL (60 EA per 30 days)
meloxicam tabs 7.5mg
2
nabumetone
1
naproxen dr
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Nombre del Medicamento
naproxen sodium tabs 275mg, 550mg
naproxen tabs
naproxen susp
oxaprozin
PENNSAID
piroxicam caps
sulindac tabs
tolmetin sodium caps
tolmetin sodium tabs 600mg
VOLTAREN
ZIPSOR
Opioid Analgesics, Long-acting
buprenorphine hcl inj 0.3mg/ml
BUTRANS
EMBEDA CPCR 20MG; 0.8MG, 80MG; 3.2MG
EMBEDA CPCR 60MG; 2.4MG
EMBEDA CPCR 30MG; 1.2MG, 50MG; 2MG
EMBEDA CPCR 100MG; 4MG
EXALGO T24A 8MG
EXALGO T24A 12MG
EXALGO T24A 16MG, 32MG
fentanyl pt72 25mcg/hr, 50mcg/hr
fentanyl pt72 12mcg/hr, 37.5mcg/hr
fentanyl pt72 100mcg/hr, 75mcg/hr
fentanyl pt72 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr
hydromorphone hcl er t24a 8mg
hydromorphone hcl er t24a 12mg, 16mg, 32mg
levorphanol tartrate tabs
methadone hcl oral soln
methadone hcl inj
methadone hcl tabs 5mg
methadone hcl tabs 10mg
morphine sulfate er cp24 10mg, 20mg, 30mg, 45mg, 50mg,
60mg, 75mg, 80mg, 90mg
morphine sulfate er cp24 120mg
morphine sulfate er cp24 100mg
morphine sulfate er tbcr 15mg, 30mg
morphine sulfate er tbcr 60mg
morphine sulfate er tbcr 100mg, 200mg
NUCYNTA ER
OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T12A 10MG, 15MG,
20MG, 5MG, 7.5MG
OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T12A 30MG, 40MG
Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
1
1
2
2
3
2
1
2
4
3
4 ST
4
3
3
3
3
3
3
4
5
2
4
4
5
4
5
4
2
5
1
2
4
QL (4 EA per 28 days)
QL (120 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days)
QL (60 EA per 30 days)
QL (90 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days)
QL (15 EA per 30 days)
QL (15 EA per 30 days)
QL (30 EA per 30 days)
QL (15 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days)
QL (480 EA per 30 days)
QL (1800 ML per 30 days)
QL (360 EA per 30 days)
QL (360 EA per 30 days)
QL (120 EA per 30 days)
4
5
2
4
4
3
3
QL (180 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days)
QL (120 EA per 30 days)
QL (120 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days)
QL (60 EA per 30 days)
QL (120 EA per 30 days)
5
QL (120 EA per 30 days)
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
OXYCODONE HCL ER T12A 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 3 QL (120 EA per 30 days)
40MG, 60MG
OXYCODONE HCL ER T12A 80MG
3 QL (180 EA per 30 days)
OXYCONTIN T12A 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG,
3 QL (120 EA per 30 days)
60MG
OXYCONTIN T12A 80MG
3 QL (180 EA per 30 days)
2 QL (120 EA per 30 days)
oxymorphone hydrochloride er tb12 5mg
4 QL (120 EA per 30 days)
oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg, 15mg, 20mg,
30mg, 40mg, 7.5mg
2 QL (30 EA per 30 days)
tramadol hcl er tb24 100mg, 300mg
4 QL (30 EA per 30 days)
tramadol hcl er tb24 200mg
Opioid Analgesics, Short-acting
ABSTRAL
5 QL (120 EA per 30 days) PA
1 QL (360 EA per 30 days)
acetaminophen/codeine #3
1 QL (4500 ML per 30 days)
acetaminophen/codeine soln
1 QL (390 EA per 30 days)
acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg
2 QL (180 EA per 30 days)
acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg
2 QL (180 EA per 30 days)
ascomp/codeine
2 QL (180 EA per 30 days)
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps 325mg;
50mg; 40mg; 30mg
4 QL (180 EA per 30 days)
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps 300mg;
50mg; 40mg; 30mg
2 QL (5 ML per 1 days)
butorphanol tartrate nasal soln
2
butorphanol tartrate inj 1mg/ml
4
butorphanol tartrate inj 2mg/ml
2 QL (180 EA per 30 days)
codeine sulfate tabs 15mg, 30mg
4 QL (180 EA per 30 days)
codeine sulfate tabs 60mg
2
duramorph
2 QL (360 EA per 30 days)
endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA
fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA
fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1200mcg, 1600mcg,
400mcg, 600mcg, 800mcg
2 QL (5550 ML per 30 days)
hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 325mg/15ml;
7.5mg/15ml
2 QL (360 EA per 30 days)
hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg
2 QL (390 EA per 30 days)
hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 5mg,
300mg; 7.5mg
4 QL (390 EA per 30 days)
hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg
2 QL (360 EA per 30 days)
hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg,
325mg; 7.5mg
2 QL (150 EA per 30 days)
hydrocodone/ibuprofen tabs 7.5mg; 200mg
4 QL (4800 ML per 30 days)
hydromorphone hcl liqd
4
hydromorphone hcl inj 500mg/50ml
1 QL (360 EA per 30 days)
hydromorphone hcl tabs 2mg
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
2 QL (360 EA per 30 days)
hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg
2 QL (360 EA per 30 days)
lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg
2 QL (360 EA per 30 days)
morphine sulfate tabs
2
morphine sulfate inj 10mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml
2 QL (2700 ML per 30 days)
morphine sulfate oral soln 20mg/5ml
2 QL (3600 ML per 30 days)
morphine sulfate oral soln 10mg/5ml
2 QL (540 ML per 30 days)
morphine sulfate oral soln 100mg/5ml
4
nalbuphine hcl inj
2 QL (480 EA per 30 days)
oxycodone hcl tabs
2 QL (7200 ML per 30 days)
oxycodone hcl soln
4 QL (360 ML per 30 days)
oxycodone hcl conc
4 QL (480 EA per 30 days)
oxycodone hcl caps
2 QL (360 EA per 30 days)
oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg,
325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg
2 QL (360 EA per 30 days)
oxycodone/aspirin
2 QL (120 EA per 30 days)
oxycodone/ibuprofen
2 QL (180 EA per 30 days)
oxymorphone hydrochloride tabs 5mg
4 QL (180 EA per 30 days)
oxymorphone hydrochloride tabs 10mg
PRIMLEV TABS 300MG; 5MG
4 QL (390 EA per 30 days)
PRIMLEV TABS 300MG; 10MG, 300MG; 7.5MG
5 QL (390 EA per 30 days)
1 QL (240 EA per 30 days)
tramadol hcl tabs
2 QL (240 EA per 30 days)
tramadol hydrochloride/acetaminophen
2 QL (390 EA per 30 days)
vicodin es tabs 300mg; 7.5mg
4 QL (390 EA per 30 days)
vicodin hp tabs 300mg; 10mg
2 QL (390 EA per 30 days)
vicodin tabs 300mg; 5mg
2 QL (5400 ML per 30 days)
zamicet
Anesthetics
Local Anesthetics
2
lidocaine hcl jelly
2
lidocaine hcl external soln
1 B/D
lidocaine hcl inj 0.5%
2 B/D
lidocaine hcl inj 2%
1
lidocaine viscous
2
lidocaine/prilocaine crea
2
lidocaine oint
4 QL (90 EA per 30 days) PA
lidocaine ptch
Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents
Alcohol Deterrents/Anti-craving
4
acamprosate calcium dr
2
disulfiram tabs 250mg
4
disulfiram tabs 500mg
2
naltrexone hcl tabs
VIVITROL
5 PA
Opioid Dependence Treatments
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
4 QL (90 EA per 30 days)
2 QL (90 EA per 30 days)
4 QL (60 EA per 30 days)
4 QL (90 EA per 30 days)
4 QL (150 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (60 EA per 30 days)
4 QL (90 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
buprenorphine hcl/naloxone hcl
buprenorphine hcl subl 2mg, 8mg
SUBOXONE FILM 12MG; 3MG, 4MG; 1MG
SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 8MG; 2MG
ZUBSOLV SUBL 2.9MG; 0.71MG
ZUBSOLV SUBL 11.4MG; 2.9MG
ZUBSOLV SUBL 8.6MG; 2.1MG
ZUBSOLV SUBL 1.4MG; 0.36MG, 5.7MG; 1.4MG
Opioid Reversal Agents
2
naloxone hcl inj 1mg/ml
Smoking Cessation Agents
2 QL (60 EA per 30 days)
buproban
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK
4 QL (60 EA per 30 days) PA
CHANTIX STARTING MONTH PAK
4 QL (53 EA per 28 days) PA
CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
NICOTROL INHALER
4 QL (3024 EA per 180 days)
NICOTROL NS
3 QL (720 ML per 180 days)
Antibacterials
Aminoglycosides
2
amikacin sulfate inj 500mg/2ml
BETHKIS
5 B/D
2
gentak
GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE INJ
3
0.9MG/ML; 0.9%, 1.4MG/ML; 0.9%
2
gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.6mg/ml; 0.9%,
1mg/ml; 0.9%
1
gentamicin sulfate ophthalmic soln
2
gentamicin sulfate crea, external oint, ophthalmic oint
2
gentamicin sulfate inj 40mg/ml
4
gentamicin sulfate inj 10mg/ml
2
isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%
2
neomycin sulfate
4
paromomycin sulfate
STREPTOMYCIN SULFATE INJ
4
1
tobramycin sulfate ophthalmic soln
2
tobramycin sulfate inj 10mg/ml, 80mg/2ml
5 B/D
tobramycin nebu
TOBREX OINT
4
Antibacterials, Other
2
baciim
2
bacitracin inj, oint
BACTROBAN NASAL
3
4
chloramphenicol sodium succinate
CLEOCIN SUPP
4
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
1
clindamycin hcl caps 150mg, 300mg
2
clindamycin hcl caps 75mg
4
clindamycin palmitate hcl
4
clindamycin phosphate in d5w
2
clindamycin phosphate crea 2%
2
clindamycin phosphate inj 600mg/4ml
CLINDESSE
4
5
colistimethate sodium
CUBICIN
5
FLAGYL CAPS
4
5 PA
linezolid susr, tabs
5 PA
linezolid inj 600mg/300ml
2
methenamine hippurate
2
metronidazole in nacl 0.79%
2
metronidazole vaginal
2
metronidazole gel 0.75%
4
metronidazole gel 1%
2
metronidazole caps, crea
4
metronidazole lotn
1
metronidazole tabs 250mg
2
metronidazole tabs 500mg
MONUROL
4
1
mupirocin oint
2
mupirocin crea
2
neomycin/polymyxin b sulfates
2 QL (90 EA per 365 days)
nitrofurantoin macrocrystals
2 QL (90 EA per 365 days)
nitrofurantoin monohydrate
2 QL (90 EA per 365 days)
nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals
4
nitrofurantoin susp
NORITATE
5
4
polymyxin b sulfate inj
PRIMSOL
4
1
sulfamethoxazole/trimethoprim ds
1
sulfamethoxazole/trimethoprim tabs
2
sulfamethoxazole/trimethoprim susp
4
sulfamethoxazole/trimethoprim inj
SULFAMYLON CREA
3
SYNERCID
5
1
trimethoprim tabs
TYGACIL
5
5
PA
vancomycin hcl caps
2
vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 500mg
2
vandazole
XIFAXAN
5
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
5 PA
5 PA
Nombre del Medicamento
ZYVOX SUSR, TABS
ZYVOX INJ 600MG/300ML
Beta-lactam, Cephalosporins
2
cefaclor er
2
cefaclor caps
1
cefadroxil caps
2
cefadroxil susr, tabs
2
cefazolin sodium inj 10gm, 1gm; 5%, 1gm, 500mg
2
cefdinir
4
cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm, 2gm/50ml; 5%, 2gm
3
cefixime
2
cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg
4
cefotetan
2
cefoxitin sodium inj 1gm
4
cefoxitin sodium inj 10gm, 2gm
2
cefpodoxime proxetil tabs
4
cefpodoxime proxetil susr
2
cefprozil
2
ceftazidime/dextrose inj 1gm/50ml; 5%
4
ceftazidime/dextrose inj 2gm/50ml; 5%
2
ceftazidime inj 1gm
4
ceftazidime inj 2gm, 6gm
2
ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg
4
ceftriaxone sodium inj 2gm, 500mg
2
cefuroxime axetil
2
cefuroxime sodium inj 7.5gm, 750mg
4
cefuroxime sodium inj 1.5gm
1
cephalexin caps 250mg, 500mg
4
cephalexin caps 750mg
2
cephalexin susr, tabs
SUPRAX
3
2
tazicef inj 1gm
4
tazicef inj 2gm, 6gm
TEFLARO
5
Beta-lactam, Other
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE
4
4
aztreonam inj 1gm
4
imipenem/cilastatin
INVANZ
3
4
meropenem inj 500mg
Beta-lactam, Penicillins
1
amoxicillin
2
amoxicillin/clavulanate potassium er
2
amoxicillin/clavulanate potassium chew
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2
Nombre del Medicamento
amoxicillin/clavulanate potassium susr 200mg/5ml;
28.5mg/5ml, 400mg/5ml; 57mg/5ml, 600mg/5ml; 42.9mg/5ml
4
amoxicillin/clavulanate potassium susr 250mg/5ml;
62.5mg/5ml
1
amoxicillin/clavulanate potassium tabs 500mg; 125mg,
875mg; 125mg
2
amoxicillin/clavulanate potassium tabs 250mg; 125mg
4
ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm
4
ampicillin-sulbactam
1
ampicillin caps
1
ampicillin susr 125mg/5ml
2
ampicillin susr 250mg/5ml
AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 31.25MG/5ML
4
BACTOCILL IN DEXTROSE INJ 0; 1GM/50ML
4
BACTOCILL IN DEXTROSE INJ 0; 2GM/50ML
5
BICILLIN C-R
4
BICILLIN L-A
4
2
dicloxacillin sodium
NAFCILLIN
5
4
nafcillin sodium inj 1gm
5
nafcillin sodium inj 10gm
4
oxacillin sodium inj 2gm
5
oxacillin sodium inj 10gm
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC
4
DEXTROSE INJ 0; 40000UNIT/ML, 0; 60000UNIT/ML
4
penicillin g potassium inj 5000000unit
5
penicillin g sodium
1
penicillin v potassium
4
piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm
4
piperacillin/tazobactam inj 4gm; 0.5gm
ZOSYN INJ 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML, 5%;
3
3GM/50ML; 0.375GM/50ML
Macrolides
AZASITE
3
2
azithromycin inj, pack, susr
1
azithromycin tabs 250mg, 500mg
2
azithromycin tabs 600mg
2
clarithromycin er
2
clarithromycin tabs
2
clarithromycin susr 125mg/5ml
4
clarithromycin susr 250mg/5ml
DIFICID
5 PA
E.E.S. GRANULES
3
ERY-TAB
3
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
3
3
5
4
4
4
4
2
1
4 PA
4
4
Nombre del Medicamento
ERYPED 200
ERYPED 400
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
ERYTHROCIN STEARATE
erythromycin base
erythromycin ethylsuccinate tabs
erythromycin cpep 250mg
erythromycin oint 5mg/gm
ilotycin
KETEK
PCE
ZMAX
Quinolones
BESIVANCE
3
CILOXAN OINT
3
CIPRO SUSR
4
2
ciprofloxacin er
1
ciprofloxacin hcl soln
1
ciprofloxacin hcl tabs 250mg, 500mg, 750mg
4
ciprofloxacin hcl tabs 100mg
2
ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5%
4
ciprofloxacin susr
2
ciprofloxacin inj 400mg/40ml
2
gatifloxacin
2
levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/100ml, 5%; 750mg/150ml
2
levofloxacin ophthalmic soln, tabs
4
levofloxacin inj, oral soln
MOXEZA
3
MOXIFLOXACIN HCL INJ
4
4
moxifloxacin hcl tabs
2
ofloxacin ophthalmic soln 0.3%
2
ofloxacin tabs 400mg
VIGAMOX
3
Sulfonamides
2
silver sulfadiazine
2
sodium sulfacetamide soln
2
ssd
2
sulfacetamide sodium oint 10%
4
sulfadiazine tabs
Tetracyclines
4
demeclocycline hcl
4
doxy 100
4
doxycycline hyclate dr
2
doxycycline hyclate caps 100mg, 50mg
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
4
2
2
2
4
2
4
4
2
4
1
2
2
4
4
4
Nombre del Medicamento
doxycycline hyclate inj 100mg
doxycycline hyclate tabs 100mg
doxycycline monohydrate caps
doxycycline monohydrate tabs 100mg, 50mg, 75mg
doxycycline monohydrate tabs 150mg
doxycycline caps 75mg
doxycycline caps 150mg
doxycycline susr
minocycline hcl er tb24 135mg, 90mg
minocycline hcl er tb24 45mg
minocycline hcl caps 50mg
minocycline hcl caps 100mg, 75mg
minocycline hcl tabs 50mg
minocycline hcl tabs 100mg, 75mg
tetracycline hcl caps
VIBRAMYCIN SYRP
Anticonvulsants
Anticonvulsants, Other
2
levetiracetam er
2
levetiracetam oral soln
4
levetiracetam inj
1
levetiracetam tabs 250mg
2
levetiracetam tabs 1000mg, 500mg, 750mg
POTIGA TABS 50MG
4 QL (270 EA per 30 days) PA
POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG
5 QL (90 EA per 30 days) PA
SPRITAM
4
Calcium Channel Modifying Agents
CELONTIN
4
2
ethosuximide caps
4
ethosuximide soln
2
zonisamide
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
2 QL (300 EA per 30 days)
clonazepam odt tbdp 2mg
2 QL (90 EA per 30 days)
clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg
1 QL (300 EA per 30 days)
clonazepam tabs 2mg
1 QL (90 EA per 30 days)
clonazepam tabs 0.5mg, 1mg
DIASTAT ACUDIAL
4
DIASTAT PEDIATRIC
4
DIAZEPAM GEL 2.5MG
4
4
diazepam gel 10mg, 20mg
2
divalproex sodium
2
divalproex sodium dr
2
divalproex sodium er tb24 250mg
4
divalproex sodium er tb24 500mg
Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
1
2
2
4
4
4
5
2 QL (1500 ML per 30 days) PA
1 QL (90 EA per 30 days) PA
2 QL (120 EA per 30 days) PA
2 QL (60 EA per 30 days) PA
2 QL (90 EA per 30 days) PA
2
5 PA LA
4
4
2
Nombre del Medicamento
gabapentin caps 100mg, 300mg
gabapentin caps 400mg
gabapentin soln, tabs
GABITRIL TABS 12MG, 16MG
ONFI SUSP
ONFI TABS 10MG
ONFI TABS 20MG
phenobarbital elix
phenobarbital tabs 60mg
phenobarbital tabs 100mg
phenobarbital tabs 97.2mg
phenobarbital tabs 15mg, 16.2mg, 30mg, 32.4mg, 64.8mg
primidone tabs
SABRIL
tiagabine hydrochloride
valproate sodium inj
valproic acid caps, syrp
Glutamate Reducing Agents
4 PA
felbamate tabs
5 PA
felbamate susp
FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG
4
FYCOMPA TABS 2MG
4 QL (30 EA per 30 days)
LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE
4
LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT
5
TAKING VALPROATE
LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE
4
4
lamotrigine er
1
lamotrigine tabs
2
lamotrigine chew
4
topiramate er
1
topiramate tabs
2
topiramate cpsp
Sodium Channel Agents
APTIOM TABS 200MG
4 QL (60 EA per 30 days)
APTIOM TABS 400MG
5 QL (30 EA per 30 days)
APTIOM TABS 600MG, 800MG
5 QL (60 EA per 30 days)
BANZEL
5
2
carbamazepine er cp12
2
carbamazepine er tb12 100mg, 200mg
4
carbamazepine er tb12 400mg
2
carbamazepine chew, susp, tabs
CEREBYX INJ 500MG PE/10ML
4
DILANTIN CAPS 30MG
3
2
epitol
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2
2
4
4
4
2
1
2
4
4
Nombre del Medicamento
fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml
oxcarbazepine tabs
oxcarbazepine susp
OXTELLAR XR
PEGANONE
phenytoin sodium extended
phenytoin sodium inj
phenytoin chew, susp
TEGRETOL-XR TB12 100MG
VIMPAT
Antidementia Agents
Antidementia Agents, Other
3 PA
ergoloid mesylates tabs
Cholinesterase Inhibitors
1
donepezil hcl tabs 10mg, 5mg
4
donepezil hcl tabs 23mg
1
donepezil hcl tbdp 5mg
2
donepezil hcl tbdp 10mg
EXELON PT24
4
2
galantamine hydrobromide cp24, tabs
4
galantamine hydrobromide soln
2
rivastigmine tartrate
4
rivastigmine transdermal system
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist
4 PA
memantine hcl
4 PA
memantine hcl titration pak
4 PA
memantine hydrochloride soln
NAMENDA
4 PA
NAMENDA TITRATION PAK
4 PA
NAMENDA XR
3 QL (30 EA per 30 days) PA
NAMENDA XR TITRATION PACK
3 QL (30 EA per 30 days) PA
Antidepressants
Antidepressants, Other
2 QL (120 EA per 30 days)
bupropion hcl sr tb12 100mg
2 QL (60 EA per 30 days)
bupropion hcl sr tb12 150mg, 200mg
2 QL (30 EA per 30 days)
bupropion hcl xl tb24 300mg
2 QL (90 EA per 30 days)
bupropion hcl xl tb24 150mg
2 QL (120 EA per 30 days)
bupropion hcl tabs 100mg
2 QL (90 EA per 30 days)
bupropion hcl tabs 75mg
2 PA
chlordiazepoxide/amitriptyline
FORFIVO XL
3 QL (30 EA per 30 days)
2
maprotiline hcl
2 QL (30 EA per 30 days)
mirtazapine odt
1 QL (30 EA per 30 days)
mirtazapine tabs 15mg, 30mg
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2 QL (30 EA per 30 days)
4
2 PA
Nombre del Medicamento
mirtazapine tabs 45mg, 7.5mg
olanzapine/fluoxetine
perphenazine/amitriptyline
Monoamine Oxidase Inhibitors
EMSAM
5 QL (30 EA per 30 days) ST
MARPLAN
4
2
phenelzine sulfate
4
tranylcypromine sulfate
SSRI/SNRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin
and Norepinephrine Reuptake Inhibitor)
BRINTELLIX
4 QL (30 EA per 30 days)
1 QL (30 EA per 30 days)
citalopram hydrobromide tabs
2 QL (600 ML per 30 days)
citalopram hydrobromide soln
DESVENLAFAXINE ER TB24 100MG
4 QL (120 EA per 30 days)
DESVENLAFAXINE ER TB24 50MG
4 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
duloxetine hcl cpep 60mg
4 QL (60 EA per 30 days)
duloxetine hcl cpep 20mg, 30mg
1 QL (30 EA per 30 days)
escitalopram oxalate tabs
4 QL (600 ML per 30 days)
escitalopram oxalate soln
FETZIMA
4 QL (30 EA per 30 days) ST
FETZIMA TITRATION PACK
4 QL (28 EA per 28 days) ST
4 QL (4 EA per 28 days)
fluoxetine dr
1 QL (120 EA per 30 days)
fluoxetine hcl caps 20mg
1 QL (60 EA per 30 days)
fluoxetine hcl caps 40mg
1 QL (90 EA per 30 days)
fluoxetine hcl caps 10mg
2 QL (600 ML per 30 days)
fluoxetine hcl soln
1 QL (90 EA per 30 days)
fluoxetine hcl tabs 10mg
2 QL (120 EA per 30 days)
fluoxetine hcl tabs 20mg
4 QL (30 EA per 30 days)
fluoxetine hcl tabs 60mg
2 QL (90 EA per 30 days)
fluvoxamine maleate
4 QL (60 EA per 30 days)
fluvoxamine maleate er
KHEDEZLA TB24 100MG
4 QL (120 EA per 30 days)
KHEDEZLA TB24 50MG
4 QL (30 EA per 30 days)
2
nefazodone hcl
2 QL (180 EA per 30 days) PA
paroxetine hcl er tb24 12.5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA
paroxetine hcl er tb24 37.5mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA
paroxetine hcl er tb24 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) PA
paroxetine hcl tabs 10mg
1 QL (45 EA per 30 days) PA
paroxetine hcl tabs 40mg
1 QL (60 EA per 30 days) PA
paroxetine hcl tabs 30mg
1 QL (90 EA per 30 days) PA
paroxetine hcl tabs 20mg
PAXIL
4 QL (900 ML per 30 days) PA
PRISTIQ TB24 100MG
3 QL (120 EA per 30 days)
PRISTIQ TB24 50MG
3 QL (30 EA per 30 days)
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2 QL (300 ML per 30 days)
1 QL (30 EA per 30 days)
1 QL (45 EA per 30 days)
1 QL (60 EA per 30 days)
1
2
2 QL (60 EA per 30 days)
2 QL (90 EA per 30 days)
2 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
2 QL (90 EA per 30 days)
2 QL (210 EA per 30 days)
2 QL (90 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
sertraline hcl conc
sertraline hcl tabs 50mg
sertraline hcl tabs 25mg
sertraline hcl tabs 100mg
trazodone hcl tabs 100mg, 150mg, 50mg
trazodone hcl tabs 300mg
venlafaxine hcl er cp24 150mg
venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg
venlafaxine hcl er tb24 225mg
venlafaxine hcl er tb24 150mg
venlafaxine hcl er tb24 37.5mg, 75mg
venlafaxine hcl tabs 50mg
venlafaxine hcl tabs 100mg, 25mg, 37.5mg, 75mg
VIIBRYD
VIIBRYD STARTER PACK
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin
and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
PRISTIQ TB24 25MG
3 QL (30 EA per 30 days)
Tricyclics
1 PA
amitriptyline hcl tabs 10mg, 25mg
2 PA
amitriptyline hcl tabs 100mg, 150mg, 50mg, 75mg
2 PA
amoxapine
4 PA
clomipramine hcl caps
2 PA
desipramine hcl tabs 100mg, 10mg, 25mg, 50mg, 75mg
4 PA
desipramine hcl tabs 150mg
1 PA
doxepin hcl conc
2 PA
doxepin hcl caps
1 PA
imipramine hcl tabs 10mg
2 PA
imipramine hcl tabs 25mg, 50mg
2 PA
imipramine pamoate caps 100mg, 150mg, 75mg
4 PA
imipramine pamoate caps 125mg
1 PA
nortriptyline hcl caps
2 PA
nortriptyline hcl soln
4 PA
protriptyline hcl
SURMONTIL
4 PA
4 PA
trimipramine maleate caps
Antiemetics
Antiemetics, Other
2
compro
1
meclizine hcl tabs 12.5mg
2
meclizine hcl tabs 25mg
1
metoclopramide hcl tabs
2
metoclopramide hcl inj, oral soln
5
metoclopramide odt
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2
4
1
4 QL (10 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
prochlorperazine
prochlorperazine edisylate inj
prochlorperazine maleate tabs
TRANSDERM-SCOP
Emetogenic Therapy Adjuncts
ALOXI
5
ANZEMET INJ
4
ANZEMET TABS 100MG
4 QL (3 EA per 3 days) B/D
ANZEMET TABS 50MG
5 QL (6 EA per 3 days) B/D
4 PA
dronabinol caps 10mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
dronabinol caps 2.5mg, 5mg
EMEND CAPS
4 PA
2 QL (6 EA per 3 days) B/D
granisetron hcl tabs
2
granisetron hcl inj 0.1mg/ml
4
granisetron hcl inj 1mg/ml
2 B/D
ondansetron hcl tabs
4 B/D
ondansetron hcl oral soln
2
ondansetron hcl inj 4mg/2ml
1 B/D
ondansetron odt tbdp 4mg
2 B/D
ondansetron odt tbdp 8mg
SANCUSO
5 QL (2 EA per 28 days)
Antifungals
Antifungals
ABELCET
5 B/D
AMBISOME
5 B/D
4 B/D
amphotericin b
CANCIDAS INJ 70MG
4
CANCIDAS INJ 50MG
5
2
ciclopirox
2
ciclopirox nail lacquer
2
ciclopirox olamine crea
2
clotrimazole crea, soln, troc
CRESEMBA
5 PA
4
econazole nitrate crea
ERAXIS INJ 100MG
5
EXELDERM
4
2
fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml
2
fluconazole in nacl inj 200mg/100ml; 0.9%
2
fluconazole susr
1
fluconazole tabs 150mg
2
fluconazole tabs 100mg, 200mg, 50mg
5
flucytosine
2
griseofulvin microsize susp
4
griseofulvin microsize tabs
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
4
4
4 PA
1
2
4
4
4
2
4
4
4
3
5 PA
2
4
2
2
5 PA
4
4
5 PA
1
2
5
4
5
4
5
2
Nombre del Medicamento
griseofulvin ultramicrosize
GYNAZOLE-1
itraconazole caps
ketoconazole sham
ketoconazole crea, tabs
ketoconazole foam
LAMISIL PACK
MENTAX
miconazole 3 supp
naftifine hcl
NAFTIN GEL
NAFTIN CREA 2%
NATACYN
NOXAFIL SUSP, TBEC
nyamyc
nystatin/triamcinolone
nystatin crea, oint, powd, susp, tabs
nystop
ONMEL
oxiconazole nitrate
OXISTAT
SPORANOX SOLN
terbinafine hcl tabs
terconazole
VFEND SUSR
voriconazole inj
voriconazole susr
voriconazole tabs 50mg
voriconazole tabs 200mg
zazole crea
Antigout Agents
Antigout Agents
1
allopurinol tabs
COLCRYS
3 QL (120 EA per 30 days)
2
probenecid/colchicine
2
probenecid tabs
ULORIC
3 ST
Antimigraine Agents
Ergot Alkaloids
CAFERGOT
4
4
dihydroergotamine mesylate inj
5
dihydroergotamine mesylate nasal soln
ERGOMAR
3
MIGERGOT
5 QL (20 EA per 28 days)
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
Nombre del Medicamento
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists
4 QL (12 EA per 30 days)
almotriptan malate
AXERT
4 QL (12 EA per 30 days) ST
FROVA
4 QL (18 EA per 30 days) ST
4 QL (18 EA per 30 days)
frovatriptan succinate
2 QL (9 EA per 30 days)
naratriptan hcl
RELPAX
4 QL (6 EA per 30 days) ST
2 QL (12 EA per 30 days)
rizatriptan benzoate
2 QL (12 EA per 30 days)
rizatriptan benzoate odt
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill
2 QL (9 EA per 30 days)
sumatriptan succinate tabs
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml
4 QL (6 EA per 30 days)
sumatriptan soln
4 QL (9 EA per 30 days)
zolmitriptan odt
4 QL (9 EA per 30 days)
zolmitriptan tabs
Antimyasthenic Agents
Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL
4
MESTINON TIMESPAN
3
MESTINON SYRP
3
2
pyridostigmine bromide tabs
3
pyridostigmine bromide tbcr
Antimycobacterials
Antimycobacterials, Other
DAPSONE TABS
3
4
rifabutin
Antituberculars
CAPASTAT SULFATE
4
2
ethambutol hcl
1
isoniazid tabs
4
isoniazid inj, syrp
PASER
4
PRIFTIN
4
4
pyrazinamide tabs
2
rifampin caps
4
rifampin inj
RIFATER
4
SIRTURO
5 PA
TRECATOR
4
Antineoplastics
Alkylating Agents
BICNU
5
BUSULFEX
5
2
carboplatin
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2
4 B/D
4
5 PA
3
5 PA
4
4
5 LA
5
5
5
5
5 PA
5 PA LA
5
Nombre del Medicamento
cisplatin
CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS
dacarbazine inj 200mg
EMCYT
GLEOSTINE
HEXALEN
ifosfamide inj 1gm
LEUKERAN
MATULANE
melphalan hydrochloride
MUSTARGEN
oxaliplatin
thiotepa
TREANDA INJ 100MG
VALCHLOR
ZANOSAR
Antiandrogens
2
bicalutamide
2
flutamide
NILANDRON
5
XTANDI
5 QL (120 EA per 30 days) PA
ZYTIGA
5 PA
Antiangiogenic Agents
POMALYST
5 QL (30 EA per 30 days) PA
REVLIMID
5 PA LA
THALOMID
5 PA
Antiestrogens/Modifiers
FARESTON
5
FASLODEX
5
SOLTAMOX
4
2
tamoxifen citrate tabs
Antimetabolites
2 B/D
adrucil inj 500mg/10ml
ALIMTA INJ 500MG
5 PA
ARRANON
5
5 PA
azacitidine
5 B/D
cladribine
CLOLAR
5
2 B/D
cytarabine aqueous inj 100mg/ml
4 B/D
cytarabine aqueous inj 20mg/ml
DACOGEN
5
5
decitabine
DROXIA
3
ELITEK INJ 1.5MG
5
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2 B/D
5 PA
5
2
5 QL (240 EA per 30 days) PA
5 QL (300 EA per 30 days) PA
2
5
5 PA
4 PA
5 PA
Nombre del Medicamento
fluorouracil inj 2.5gm/50ml
FOLOTYN INJ 40MG/2ML
gemcitabine hcl inj 1gm
hydroxyurea caps
LONSURF TABS 8.19MG; 20MG
LONSURF TABS 6.14MG; 15MG
mercaptopurine tabs
NIPENT
PURIXAN
TABLOID
VIDAZA
Antineoplastics, Other
ABRAXANE
5 PA
ALECENSA
5 QL (240 EA per 30 days) PA
5
amifostine
BELEODAQ
5 PA
4 B/D
bleomycin sulfate inj 30unit
COSMEGEN
5
4
daunorubicin hcl
DAUNOXOME
5
5 PA
dexrazoxane inj 250mg
DOCEFREZ INJ 20MG
5
5
docetaxel inj 80mg/4ml, 80mg/8ml
DOXIL
5
2 B/D
doxorubicin hcl inj 2mg/ml
4
epirubicin hcl inj 50mg/25ml
ERWINAZE
5
FARYDAK
5 PA
4
fludarabine phosphate inj 50mg
FUSILEV
5
HALAVEN
5 PA
5
idarubicin hcl inj 10mg/10ml
4
irinotecan inj 100mg/5ml
ISTODAX
5 PA
IXEMPRA KIT INJ 45MG
5
JEVTANA
5 PA
2
leucovorin calcium inj 350mg
4
leucovorin calcium inj 100mg
2
leucovorin calcium tabs 10mg, 5mg
4
leucovorin calcium tabs 15mg, 25mg
LEVOLEUCOVORIN CALCIUM
5
LYNPARZA
5 QL (480 EA per 30 days) PA
4
mesna
MESNEX TABS
5
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
5
3
5 QL (3 EA per 28 days) PA
5 PA
4
5 PA
5 PA
5
4 PA
5 PA
2 B/D
1 B/D
2 B/D
4
5 PA
Nombre del Medicamento
mitomycin inj 20mg
mitoxantrone hcl
NINLARO
ONCASPAR
paclitaxel inj 300mg/50ml
PROLEUKIN
SYNRIBO
TAXOTERE INJ 80MG/4ML
TRISENOX
VELCADE
vinblastine sulfate inj 1mg/ml
vincasar pfs
vincristine sulfate
vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml
ZOLINZA
Aromatase Inhibitors, 3rd Generation
1
anastrozole tabs
4
exemestane
1
letrozole
Enzyme Inhibitors
ETOPOPHOS
5
2
etoposide inj 500mg/25ml
2
toposar inj 1gm/50ml
5
topotecan hcl inj 4mg
Molecular Target Inhibitors
AFINITOR
5 PA
AFINITOR DISPERZ
5 PA
BOSULIF
5 PA
CAPRELSA
5 PA LA
COMETRIQ
5 PA
COTELLIC
5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
ERIVEDGE
5 QL (30 EA per 30 days) PA
GILOTRIF
5 QL (30 EA per 30 days) PA
GLEEVEC
5 PA
IBRANCE
5 QL (30 EA per 30 days) PA
ICLUSIG TABS 45MG
5 QL (30 EA per 30 days) PA
ICLUSIG TABS 15MG
5 QL (60 EA per 30 days) PA LA
5 PA
imatinib mesylate
IMBRUVICA
5 PA
INLYTA TABS 5MG
5 QL (120 EA per 30 days) PA
INLYTA TABS 1MG
5 QL (240 EA per 30 days) PA
IRESSA
5 QL (60 EA per 30 days) PA
JAKAFI
5 QL (60 EA per 30 days) PA LA
LENVIMA 10MG DAILY DOSE
5 PA
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
5 PA
5 PA
5 PA
5 PA
5 PA
5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
5 PA
5 QL (84 EA per 28 days) PA
5 QL (210 EA per 30 days) PA
5 QL (30 EA per 30 days) PA
5 QL (90 EA per 30 days) PA
5 PA
5 QL (120 EA per 30 days) PA
5 QL (540 EA per 30 days) PA
5 QL (90 EA per 30 days) PA
5 PA
5
5 PA
5 QL (120 EA per 30 days) PA
5 PA LA
5 PA
5 PA
5 QL (60 EA per 30 days) PA
5 QL (150 EA per 30 days) PA
Nombre del Medicamento
LENVIMA 14MG DAILY DOSE
LENVIMA 20MG DAILY DOSE
LENVIMA 24MG DAILY DOSE
MEKINIST
NEXAVAR
ODOMZO
SPRYCEL
STIVARGA
SUTENT CAPS 12.5MG
SUTENT CAPS 37.5MG, 50MG
SUTENT CAPS 25MG
TAFINLAR
TARCEVA TABS 100MG
TARCEVA TABS 25MG
TARCEVA TABS 150MG
TASIGNA
TORISEL
TYKERB
VOTRIENT
XALKORI
ZALTRAP
ZELBORAF
ZYDELIG
ZYKADIA
Monoclonal Antibodies
AVASTIN
5 PA
CYRAMZA
5 PA
DARZALEX INJ 100MG/5ML
5 PA LA
EMPLICITI
5 PA
ERBITUX INJ 100MG/50ML
5 PA
HERCEPTIN
5 PA
KADCYLA INJ 100MG
5 PA
KEYTRUDA
5 PA
OPDIVO INJ 40MG/4ML
5 PA
PERJETA
5 PA
RITUXAN INJ 500MG/50ML
5 PA
SYLVANT INJ 100MG
5 PA
TAGRISSO
5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
VECTIBIX INJ 100MG/5ML
5 PA
YERVOY INJ 50MG/10ML
5 PA
Retinoids
5 PA
bexarotene
PANRETIN
5 PA
TARGRETIN
5 PA
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
5
Nombre del Medicamento
tretinoin caps 10mg
Antiparasitics
Anthelmintics
ALBENZA
3
BILTRICIDE
3
2
ivermectin tabs
STROMECTOL
3
Antiprotozoals
ALINIA
4
5
atovaquone
2
atovaquone/proguanil hcl
2
chloroquine phosphate tabs
COARTEM
4
DARAPRIM
3
2
hydroxychloroquine sulfate tabs
2
mefloquine hcl
MEPRON
5
NEBUPENT
4 B/D
PENTAM 300
4
2
primaquine phosphate tabs
4 PA
quinine sulfate
4
tinidazole tabs
Pediculicides/Scabicides
EURAX
4
4
lindane lotn, sham
4
malathion
2
permethrin crea
Antiparkinson Agents
Anticholinergics
4
benztropine mesylate inj
1 PA
benztropine mesylate tabs 0.5mg, 1mg
2 PA
benztropine mesylate tabs 2mg
2 PA
trihexyphenidyl hcl elix
1 PA
trihexyphenidyl hcl tabs 2mg
2 PA
trihexyphenidyl hcl tabs 5mg
Antiparkinson Agents, Other
1
amantadine hcl syrp
2
amantadine hcl caps, tabs
4
entacapone
TASMAR
5
5
tolcapone
Dopamine Agonists
APOKYN
5 QL (60 ML per 30 days)
4
bromocriptine mesylate caps, tabs
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
2
pramipexole dihydrochloride
4 QL (30 EA per 30 days)
pramipexole dihydrochloride er tb24 0.375mg, 2.25mg, 3mg,
4.5mg
4 QL (90 EA per 30 days)
pramipexole dihydrochloride er tb24 0.75mg, 1.5mg
2
ropinirole er tb24 2mg, 4mg
4
ropinirole er tb24 12mg, 6mg, 8mg
1
ropinirole hcl tabs 0.5mg, 3mg, 4mg, 5mg
2
ropinirole hcl tabs 0.25mg, 1mg, 2mg
Dopamine Precursors/L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors
5
carbidopa
2
carbidopa/levodopa
2
carbidopa/levodopa er
2
carbidopa/levodopa odt
4
carbidopa/levodopa/entacapone
Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
AZILECT
3
2
selegiline hcl caps, tabs
ZELAPAR
5
Antipsychotics
1st Generation/Typical
4
chlorpromazine hcl inj 50mg/2ml
2
chlorpromazine hcl tabs 10mg, 25mg
4
chlorpromazine hcl tabs 100mg, 200mg, 50mg
4
fluphenazine decanoate inj
2
fluphenazine hcl conc, elix
4
fluphenazine hcl inj
1
fluphenazine hcl tabs 1mg, 2.5mg
2
fluphenazine hcl tabs 10mg, 5mg
2
haloperidol decanoate
2
haloperidol lactate
2
haloperidol conc
2
haloperidol tabs 0.5mg, 10mg, 1mg, 2mg, 5mg
4
haloperidol tabs 20mg
2
loxapine succinate
4
molindone hydrochloride
ORAP
3
2
perphenazine tabs 2mg, 4mg, 8mg
4
perphenazine tabs 16mg
3
pimozide
2 PA
thioridazine hcl tabs
2
thiothixene
2
trifluoperazine hcl tabs
2nd Generation/Atypical
ABILIFY MAINTENA
5
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
5 QL (30 EA per 30 days)
5 QL (60 EA per 30 days)
5 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (8 EA per 30 days) ST
4 QL (60 EA per 30 days) ST
5 QL (60 EA per 30 days) ST
4
5
4 QL (0.25 ML per 28 days)
5 QL (0.5 ML per 28 days)
5 QL (0.75 ML per 28 days)
5 QL (1 ML per 28 days)
5 QL (1.5 ML per 28 days)
5 ST
5 QL (30 EA per 30 days)
5 QL (60 EA per 30 days)
2 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (30 EA per 30 days)
4
5
2
5 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (4 EA per 28 days)
5 QL (4 EA per 28 days)
2
4
2
1
2
4
5
3
4 QL (7 EA per 30 days) ST
5 QL (30 EA per 30 days) ST
2
5
Nombre del Medicamento
ABILIFY TABS
aripiprazole odt
aripiprazole tabs
FANAPT TITRATION PACK
FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG, 6MG
FANAPT TABS 10MG, 12MG, 8MG
GEODON INJ
INVEGA
INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML
INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML
INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML
INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML
INVEGA TRINZA
LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG, 60MG
LATUDA TABS 80MG
olanzapine odt tbdp 10mg, 5mg
olanzapine odt tbdp 15mg, 20mg
olanzapine tabs
olanzapine inj
paliperidone er
quetiapine fumarate
REXULTI
RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG
RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 50MG
risperidone odt tbdp 0.5mg, 1mg, 2mg, 4mg
risperidone odt tbdp 0.25mg, 3mg
risperidone soln
risperidone tabs 0.25mg, 1mg, 2mg
risperidone tabs 0.5mg, 3mg, 4mg
SAPHRIS SUBL 10MG, 5MG
SAPHRIS SUBL 2.5MG
SEROQUEL XR
VRAYLAR CPPK
VRAYLAR CAPS
ziprasidone hcl
ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG
Treatment-Resistant
2
clozapine
2
clozapine odt tbdp 12.5mg
4
clozapine odt tbdp 100mg, 150mg, 25mg
5
clozapine odt tbdp 200mg
FAZACLO TBDP 150MG
4
FAZACLO TBDP 200MG
5
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
5
Nombre del Medicamento
VERSACLOZ
Antivirals
Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
5
cidofovir
4 B/D
ganciclovir inj
VALCYTE
5
5
valganciclovir
ZIRGAN
4
Anti-hepatitis B (HBV) Agents
5
adefovir dipivoxil
BARACLUDE
5
5
entecavir
EPIVIR HBV
3
HEPSERA
5
INTRON A W/DILUENT INJ 10MU
5 PA
INTRON A INJ 18MU, 50MU, 6000000UNIT/ML
5 PA
4
lamivudine tabs 100mg
TYZEKA
5
Anti-hepatitis C (HCV) Agents
DAKLINZA
5 QL (28 EA per 28 days) PA
HARVONI
5 QL (30 EA per 30 days) PA
OLYSIO
5 QL (30 EA per 30 days) PA
PEGASYS
5 PA
PEGASYS PROCLICK
5 PA
PEGINTRON
5 PA
REBETOL SOLN
5
3
ribasphere caps
3
ribasphere tabs 200mg, 400mg
5
ribasphere tabs 600mg
3
ribavirin
SOVALDI
5 QL (30 EA per 30 days) PA
TECHNIVIE
5 QL (56 EA per 28 days) PA
VIEKIRA PAK
5 QL (112 EA per 28 days) PA
ZEPATIER
5 QL (30 EA per 30 days) PA
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)
GENVOYA
5
ISENTRESS PACK, TABS
5
ISENTRESS CHEW 25MG
3
ISENTRESS CHEW 100MG
5
TIVICAY
5
VITEKTA
5
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase
Inhibitors (NNRTI)
EDURANT
5
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
4
5
4
2
4
5
4
5
4
5
3
5
4
Nombre del Medicamento
INTELENCE TABS 25MG
INTELENCE TABS 100MG, 200MG
nevirapine er
nevirapine tabs
nevirapine susp
ODEFSEY
RESCRIPTOR
SUSTIVA TABS
SUSTIVA CAPS 50MG
SUSTIVA CAPS 200MG
VIRAMUNE XR TB24 100MG
VIRAMUNE XR TB24 400MG
VIRAMUNE SUSP
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse
Transcriptase Inhibitors (NRTI)
4
abacavir
5
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine
2
didanosine cpdr 125mg, 250mg
4
didanosine cpdr 200mg, 400mg
EMTRIVA
4
EPIVIR
3
EPZICOM
5
4
lamivudine/zidovudine
3
lamivudine soln 10mg/ml
4
lamivudine tabs 150mg, 300mg
RETROVIR IV INFUSION
4
2
stavudine caps 20mg, 30mg, 40mg
4
stavudine caps 15mg
4
stavudine solr
TRIZIVIR
5
TRUVADA
5
VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM
4
VIREAD POWD
5
VIREAD TABS 150MG
4
VIREAD TABS 200MG, 250MG, 300MG
5
ZIAGEN SOLN
3
2
zidovudine
Anti-HIV Agents, Other
ATRIPLA
5
COMPLERA
5
EVOTAZ
5
FUZEON
5
PREZCOBIX
5
SELZENTRY
5
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
5
5
4
Nombre del Medicamento
STRIBILD
TRIUMEQ
TYBOST
Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors
APTIVUS
5
CRIXIVAN
3
INVIRASE CAPS
4
INVIRASE TABS
5
KALETRA SOLN
4
KALETRA TABS 100MG; 25MG
4
KALETRA TABS 200MG; 50MG
5
LEXIVA SUSP
4
LEXIVA TABS
5
NORVIR
4
PREZISTA SUSP
5
PREZISTA TABS 150MG, 75MG
4
PREZISTA TABS 600MG, 800MG
5
REYATAZ
5
VIRACEPT
5
Anti-influenza Agents
RELENZA DISKHALER
4
2
rimantadine hcl
TAMIFLU SUSR
3 QL (375 ML per 30 days)
TAMIFLU CAPS
3 QL (60 EA per 30 days)
Antiherpetic Agents
4 B/D
acyclovir sodium inj 50mg/ml
1
acyclovir caps
2
acyclovir susp
4
acyclovir oint
1
acyclovir tabs 400mg
2
acyclovir tabs 800mg
DENAVIR
5
2
famciclovir tabs
4
trifluridine soln
2
valacyclovir hcl
Anxiolytics
Anxiolytics, Other
1
buspirone hcl tabs 10mg, 15mg, 5mg
2
buspirone hcl tabs 30mg, 7.5mg
2 PA
hydroxyzine hcl syrp
1 PA
hydroxyzine hcl inj 25mg/ml
2 PA
hydroxyzine hcl inj 50mg/ml
1 PA
hydroxyzine hcl tabs 10mg
2 PA
hydroxyzine hcl tabs 25mg, 50mg
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
1 PA
2 PA
2 PA
4 PA
Nombre del Medicamento
hydroxyzine pamoate caps 25mg, 50mg
hydroxyzine pamoate caps 100mg
meprobamate tabs 200mg
meprobamate tabs 400mg
Benzodiazepines
2 QL (150 EA per 30 days)
alprazolam er tb24 2mg
2 QL (30 EA per 30 days)
alprazolam er tb24 0.5mg, 1mg
2 QL (90 EA per 30 days)
alprazolam er tb24 3mg
4 QL (300 ML per 30 days)
alprazolam intensol
2 QL (120 EA per 30 days)
alprazolam odt tbdp 0.25mg, 0.5mg
4 QL (120 EA per 30 days)
alprazolam odt tbdp 1mg
4 QL (150 EA per 30 days)
alprazolam odt tbdp 2mg
1 QL (120 EA per 30 days)
alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg
1 QL (150 EA per 30 days)
alprazolam tabs 2mg
1 QL (120 EA per 30 days)
chlordiazepoxide hcl caps 5mg
1 QL (240 EA per 30 days)
chlordiazepoxide hcl caps 10mg
1 QL (360 EA per 30 days)
chlordiazepoxide hcl caps 25mg
1 QL (180 EA per 30 days)
clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg
2 QL (180 EA per 30 days)
clorazepate dipotassium tabs 15mg
4 QL (240 ML per 30 days)
diazepam intensol
2 QL (1200 ML per 30 days)
diazepam soln 1mg/ml
1 QL (120 EA per 30 days)
diazepam tabs 10mg
1 QL (240 EA per 30 days)
diazepam tabs 5mg
1 QL (300 EA per 30 days)
diazepam tabs 2mg
2 QL (150 ML per 30 days)
lorazepam intensol
1 QL (150 EA per 30 days)
lorazepam tabs 2mg
1 QL (90 EA per 30 days)
lorazepam tabs 0.5mg, 1mg
2 QL (120 EA per 30 days)
oxazepam
Bipolar Agents
Mood Stabilizers
EQUETRO
3
2
lithium
1
lithium carbonate er tbcr 450mg
2
lithium carbonate er tbcr 300mg
1
lithium carbonate caps
2
lithium carbonate tabs
Blood Glucose Regulators
Antidiabetic Agents
2 QL (180 EA per 30 days)
acarbose tabs 50mg
2 QL (360 EA per 30 days)
acarbose tabs 25mg
2 QL (90 EA per 30 days)
acarbose tabs 100mg
AVANDIA TABS 2MG
4 QL (120 EA per 30 days) PA
AVANDIA TABS 4MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
BYDUREON
3 QL (4 EA per 28 days) ST
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
BYETTA INJ 5MCG/0.02ML
4 QL (1.2 ML per 30 days) ST
BYETTA INJ 10MCG/0.04ML
4 QL (2.4 ML per 30 days) ST
CYCLOSET
4 QL (180 EA per 30 days) PA
1 QL (120 EA per 30 days)
glimepiride tabs 2mg
1 QL (240 EA per 30 days)
glimepiride tabs 1mg
1 QL (60 EA per 30 days)
glimepiride tabs 4mg
1 QL (120 EA per 30 days)
glipizide er tb24 5mg
1 QL (240 EA per 30 days)
glipizide er tb24 2.5mg
2 QL (60 EA per 30 days)
glipizide er tb24 10mg
2 QL (120 EA per 30 days)
glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg
2 QL (240 EA per 30 days)
glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg
1 QL (120 EA per 30 days)
glipizide tabs 10mg
1 QL (240 EA per 30 days)
glipizide tabs 5mg
GLUMETZA TB24 500MG
4 QL (120 EA per 30 days)
GLUMETZA TB24 1000MG
4 QL (60 EA per 30 days)
1 QL (120 EA per 30 days) PA
glyburide micronized tabs 3mg
1 QL (240 EA per 30 days) PA
glyburide micronized tabs 1.5mg
1 QL (60 EA per 30 days) PA
glyburide micronized tabs 6mg
1 QL (240 EA per 30 days) PA
glyburide/metformin hcl tabs 1.25mg; 250mg
2 QL (120 EA per 30 days) PA
glyburide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg
1 QL (240 EA per 30 days) PA
glyburide tabs 2.5mg
1 QL (480 EA per 30 days) PA
glyburide tabs 1.25mg
2 QL (120 EA per 30 days) PA
glyburide tabs 5mg
GLYSET TABS 50MG
4 QL (180 EA per 30 days) ST
GLYSET TABS 25MG
4 QL (360 EA per 30 days) ST
GLYSET TABS 100MG
4 QL (90 EA per 30 days) ST
INVOKAMET
3 QL (60 EA per 30 days) ST
INVOKANA
3 QL (30 EA per 30 days) ST
JANUMET
3 QL (60 EA per 30 days) ST
JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) ST
JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) ST
JANUVIA TABS 25MG
3 QL (120 EA per 30 days) ST
JANUVIA TABS 100MG
3 QL (30 EA per 30 days) ST
JANUVIA TABS 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) ST
JARDIANCE
3 QL (30 EA per 30 days) ST
JENTADUETO
4 QL (60 EA per 30 days) ST
KAZANO
4 QL (60 EA per 30 days) ST
KOMBIGLYZE XR TB24 1000MG; 5MG, 500MG; 5MG
3 QL (30 EA per 30 days) ST
KOMBIGLYZE XR TB24 1000MG; 2.5MG
3 QL (60 EA per 30 days) ST
1 QL (120 EA per 30 days)
metformin hcl er tb24 1000mg, 500mg
1 QL (60 EA per 30 days)
metformin hcl er tb24 750mg
1 QL (150 EA per 30 days)
metformin hcl tabs 500mg
1 QL (75 EA per 30 days)
metformin hcl tabs 1000mg
1 QL (90 EA per 30 days)
metformin hcl tabs 850mg
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2016 Formulary (Comprehensive)
Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2 QL (180 EA per 30 days)
2 QL (90 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days) ST
3 QL (30 EA per 30 days) ST
3 QL (60 EA per 30 days) ST
4 QL (30 EA per 30 days) ST
4 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (90 EA per 30 days)
2 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (90 EA per 30 days)
4 QL (240 EA per 30 days)
4 QL (480 EA per 30 days)
4 QL (960 EA per 30 days)
4 QL (750 ML per 30 days)
5 QL (10.8 ML per 30 days)
4 QL (6 ML per 30 days)
3 QL (60 EA per 30 days) ST
2 QL (120 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
2 QL (180 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days) ST
3 QL (2 ML per 28 days) ST
3 QL (9 ML per 30 days) ST
Nombre del Medicamento
nateglinide tabs 60mg
nateglinide tabs 120mg
NESINA
ONGLYZA TABS 5MG
ONGLYZA TABS 2.5MG
OSENI
pioglitazone hcl-glimepiride
pioglitazone hcl/metformin hcl
pioglitazone hcl tabs 30mg, 45mg
pioglitazone hcl tabs 15mg
repaglinide tabs 2mg
repaglinide tabs 1mg
repaglinide tabs 0.5mg
RIOMET
SYMLINPEN 120
SYMLINPEN 60
SYNJARDY
tolazamide tabs 250mg
tolazamide tabs 500mg
tolbutamide
TRADJENTA
TRULICITY
VICTOZA
Glycemic Agents
GLUCAGEN HYPOKIT
4
GLUCAGON EMERGENCY KIT
3
PROGLYCEM
5
Insulins
APIDRA
3
APIDRA SOLOSTAR
3
HUMALOG
3
HUMALOG KWIKPEN
3
HUMALOG MIX 50/50
3
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN
3
HUMALOG MIX 75/25
3
HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN
3
HUMULIN 70/30
3
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
3
HUMULIN N
3
HUMULIN N KWIKPEN
3
HUMULIN R
3
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
3 B/D
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
3
LANTUS
3
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2016 Formulary (Comprehensive)
Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Nombre del Medicamento
LANTUS SOLOSTAR
LEVEMIR
LEVEMIR FLEXTOUCH
NOVOLIN 70/30
NOVOLIN N
NOVOLIN R
NOVOLOG
NOVOLOG FLEXPEN
NOVOLOG MIX 70/30
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN
NOVOLOG PENFILL
TOUJEO SOLOSTAR
Blood Products/Modifiers/Volume Expanders
Anticoagulants
5 B/D
argatroban inj 125mg/125ml; 0.9%, 250mg/2.5ml
COUMADIN
3
ELIQUIS
3
4 QL (18 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml
4 QL (24 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml
4 QL (36 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml
4 QL (48 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 80mg/0.8ml
4 QL (90 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 300mg/3ml
5 QL (48 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml
5 QL (60 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 100mg/ml, 150mg/ml
4 QL (15 ML per 30 days)
fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml
5 QL (12 ML per 30 days)
fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml
5 QL (18 ML per 30 days)
fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml
5 QL (24 ML per 30 days)
fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml
FRAGMIN INJ 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML
4 QL (12 ML per 30 days)
FRAGMIN INJ 12500UNIT/0.5ML
5 QL (15 ML per 30 days)
FRAGMIN INJ 15000UNIT/0.6ML
5 QL (18 ML per 30 days)
FRAGMIN INJ 18000UNT/0.72ML
5 QL (21.6 ML per 30 days)
FRAGMIN INJ 95000UNIT/3.8ML
5 QL (22.8 ML per 30 days)
FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML
5 QL (30 ML per 30 days)
FRAGMIN INJ 7500UNIT/0.3ML
5 QL (9 ML per 30 days)
2 B/D
heparin sodium/d5w
2 B/D
heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 5000unit/ml
4 B/D
heparin sodium inj 20000unit/ml
1
jantoven
PRADAXA
3
1
warfarin sodium tabs
XARELTO
3
XARELTO STARTER PACK
3
Blood Formation Modifiers
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
2
anagrelide hydrochloride
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML
4 QL (1.2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/0.4ML
4 QL (1.6 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML
4 QL (1.7 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML
4 QL (3.2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/ML, 40MCG/ML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML
5 QL (1.2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML
5 QL (1.6 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML
5 QL (2.4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML,
5 QL (4 ML per 28 days) PA
200MCG/ML, 300MCG/ML, 60MCG/ML
EPOGEN INJ 10000UNIT/ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
GRANIX
5 PA
LEUKINE INJ 250MCG
5 PA
MOZOBIL
5 PA
NEULASTA
5 PA
NEUPOGEN
5 PA
PROCRIT INJ 10000UNIT/ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
PROCRIT INJ 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML,
4 QL (15 ML per 30 days) PA
4000UNIT/ML
PROCRIT INJ 40000UNIT/ML
5 PA
PROCRIT INJ 20000UNIT/ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
PROMACTA
5 PA
ZARXIO
5 PA
Coagulants
3
tranexamic acid inj
3 QL (30 EA per 28 days)
tranexamic acid tabs
Platelet Modifying Agents
AGGRENOX
3 QL (60 EA per 30 days)
ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE
3 QL (60 EA per 30 days)
BRILINTA
3 QL (60 EA per 30 days)
1
cilostazol tabs 100mg
2
cilostazol tabs 50mg
1 QL (30 EA per 30 days)
clopidogrel tabs 75mg
4 QL (3 EA per 30 days)
clopidogrel tabs 300mg
EFFIENT
3 QL (30 EA per 30 days)
Cardiovascular Agents
Alpha-adrenergic Agonists
1
clonidine hcl tabs
2 QL (4 EA per 28 days)
clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr
4 QL (8 EA per 28 days)
clonidine hcl ptwk 0.2mg/24hr, 0.3mg/24hr
1 PA
guanfacine hcl
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
1 PA
2 PA
2 PA
2
Nombre del Medicamento
methyldopa tabs 250mg
methyldopa tabs 500mg
methyldopate hcl
midodrine hcl
Alpha-adrenergic Blocking Agents
DIBENZYLINE
5
2
doxazosin mesylate
5
phenoxybenzamine hydrochloride
2
prazosin hcl
2 PA
reserpine tabs
Angiotensin II Receptor Antagonists
BENICAR TABS 20MG, 40MG
3 QL (30 EA per 30 days)
BENICAR TABS 5MG
3 QL (60 EA per 30 days)
2 QL (30 EA per 30 days)
candesartan cilexetil tabs 32mg, 4mg
2 QL (60 EA per 30 days)
candesartan cilexetil tabs 16mg
2 QL (90 EA per 30 days)
candesartan cilexetil tabs 8mg
DIOVAN TABS 320MG
4 QL (30 EA per 30 days)
DIOVAN TABS 160MG, 40MG, 80MG
4 QL (60 EA per 30 days)
EDARBI
4 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (30 EA per 30 days)
eprosartan mesylate
1 QL (60 EA per 30 days)
irbesartan tabs 150mg
1 QL (90 EA per 30 days)
irbesartan tabs 75mg
2 QL (30 EA per 30 days)
irbesartan tabs 300mg
1 QL (30 EA per 30 days)
losartan potassium tabs 100mg
1 QL (60 EA per 30 days)
losartan potassium tabs 25mg, 50mg
2 QL (30 EA per 30 days)
telmisartan
2 QL (60 EA per 30 days)
valsartan tabs 40mg, 80mg
4 QL (30 EA per 30 days)
valsartan tabs 320mg
4 QL (60 EA per 30 days)
valsartan tabs 160mg
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors
1
benazepril hcl tabs
2
captopril tabs 12.5mg, 25mg, 50mg
4
captopril tabs 100mg
1
enalapril maleate tabs
EPANED
4
1
fosinopril sodium
1
lisinopril
2
moexipril hcl
2
perindopril erbumine tabs 4mg, 8mg
2 QL (240 EA per 30 days)
perindopril erbumine tabs 2mg
2
quinapril hcl
2
ramipril
2
trandolapril
Antiarrhythmics
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2
1
4
2 PA
2
2
3 QL (60 EA per 30 days) PA
1
2
2
4
4
4
1
2
1
2
2
1
2
4
Nombre del Medicamento
amiodarone hcl inj 50mg/ml
amiodarone hcl tabs 200mg
amiodarone hcl tabs 400mg
disopyramide phosphate
flecainide acetate
mexiletine hcl
MULTAQ
pacerone tabs 200mg
procainamide hcl inj
propafenone hcl
propafenone hcl er
quinidine gluconate cr
QUINIDINE GLUCONATE INJ
quinidine sulfate tabs 200mg
quinidine sulfate tabs 300mg
sorine tabs 80mg
sorine tabs 120mg, 160mg, 240mg
sotalol hcl (af) tabs 120mg
sotalol hcl tabs 80mg
sotalol hcl tabs 160mg, 240mg
TIKOSYN
Beta-adrenergic Blocking Agents
2
acebutolol hcl caps
1
atenolol tabs
2
betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg
2
bisoprolol fumarate
BYSTOLIC TABS 2.5MG
3 QL (30 EA per 30 days)
BYSTOLIC TABS 20MG
3 QL (60 EA per 30 days)
BYSTOLIC TABS 10MG, 5MG
3 QL (90 EA per 30 days)
1
carvedilol
INNOPRAN XL
4
1
labetalol hcl inj
2
labetalol hcl tabs
2
metoprolol succinate er
2
metoprolol tartrate inj
1
metoprolol tartrate tabs 100mg, 25mg, 50mg
2
nadolol tabs
2
pindolol
2
propranolol hcl er
1
propranolol hcl tabs
2
propranolol hcl inj, oral soln
2
timolol maleate tabs 10mg, 5mg
4
timolol maleate tabs 20mg
Calcium Channel Blocking Agents
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (90 EA per 30 days)
1 QL (120 EA per 30 days)
1 QL (30 EA per 30 days)
1 QL (60 EA per 30 days)
2
2
2
2
4
2
1
2
2
2
2
2
4
4
2 QL (120 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
2 QL (120 EA per 30 days)
2 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
5
4 QL (30 EA per 30 days)
4
4 QL (30 EA per 30 days)
2
1
2
2
2
1
2
Nombre del Medicamento
afeditab cr tb24 60mg
afeditab cr tb24 30mg
amlodipine besylate tabs 2.5mg
amlodipine besylate tabs 10mg
amlodipine besylate tabs 5mg
cartia xt
dilt-xr
diltiazem cd cp24 240mg
diltiazem hcl er cp24 120mg, 180mg, 360mg, 420mg
diltiazem hcl er cp24 300mg
diltiazem hcl er cp12
diltiazem hcl tabs
diltiazem hcl inj 100mg, 50mg/10ml
felodipine er
isradipine
matzim la
nicardipine hcl caps 20mg
nicardipine hcl caps 30mg
nicardipine hcl inj
nifedical xl tb24 30mg
nifedical xl tb24 60mg
nifedipine er tb24 30mg
nifedipine er tb24 90mg
nifedipine er tb24 60mg
nimodipine caps
nisoldipine er
nisoldipine tb24 20mg, 30mg, 40mg
nisoldipine tb24 17mg, 34mg, 8.5mg
taztia xt
verapamil hcl er tbcr
verapamil hcl er cp24
verapamil hcl sr cp24 360mg
verapamil hcl inj
verapamil hcl tabs 120mg, 80mg
verapamil hcl tabs 40mg
Cardiovascular Agents, Other
ALDACTAZIDE
4
1
amiloride/hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days)
amlodipine besylate/atorvastatin calcium
2
amlodipine besylate/benazepril hydrochloride
4 QL (30 EA per 30 days)
amlodipine besylate/valsartan
4 QL (30 EA per 30 days)
amlodipine/valsartan/hctz
1
atenolol/chlorthalidone
AZOR
3 QL (30 EA per 30 days)
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
2
benazepril hcl/hydrochlorothiazide
BENICAR HCT
3 QL (30 EA per 30 days)
BIDIL
3
1
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide
2 QL (30 EA per 30 days)
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg,
32mg; 25mg
2 QL (60 EA per 30 days)
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg
2
captopril/hydrochlorothiazide
CLORPRES
4 QL (60 EA per 30 days)
CORLANOR
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DEMSER
5 QL (480 EA per 30 days)
2 PA
digitek tabs 0.25mg
2 QL (60 EA per 30 days)
digitek tabs 0.125mg
2 PA
digoxin oral soln
4 PA
digoxin inj
2 PA
digoxin tabs 250mcg
2 QL (60 EA per 30 days)
digoxin tabs 125mcg
EDARBYCLOR
4 QL (30 EA per 30 days)
1
enalapril maleate/hydrochlorothiazide
ENTRESTO
4 QL (60 EA per 30 days) PA
2
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide
2
irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg
2 QL (30 EA per 30 days)
irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg
LANOXIN TABS 187.5MCG, 250MCG
3 PA
LANOXIN TABS 62.5MCG
3 QL (120 EA per 30 days)
LANOXIN TABS 125MCG
3 QL (60 EA per 30 days)
1
lisinopril/hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days)
losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg,
25mg; 100mg
1 QL (60 EA per 30 days)
losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg
2 PA
methyldopa/hydrochlorothiazide
2
metoprolol/hydrochlorothiazide
2
moexipril/hydrochlorothiazide
2
nadolol/bendroflumethiazide
NORTHERA CAPS 200MG, 300MG
5 QL (180 EA per 30 days) PA
NORTHERA CAPS 100MG
5 QL (90 EA per 30 days) PA
2
pentoxifylline er
2
propranolol/hydrochlorothiazide
2
quinapril/hydrochlorothiazide
RANEXA TB12 500MG
3 QL (120 EA per 30 days)
RANEXA TB12 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days)
2
spironolactone/hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days)
telmisartan/amlodipine
2 QL (30 EA per 30 days)
telmisartan/hydrochlorothiazide
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
1
2
1
3 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 37.5mg
triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 50mg
triamterene/hydrochlorothiazide tabs
TRIBENZOR
valsartan/hydrochlorothiazide
Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors
2
acetazolamide er
2
acetazolamide sodium
2
acetazolamide tabs
Diuretics, Loop
2
bumetanide inj
1
bumetanide tabs 1mg, 2mg
2
bumetanide tabs 0.5mg
EDECRIN
4
1
furosemide tabs
2
furosemide oral soln
2 B/D
furosemide inj
1
torsemide tabs
Diuretics, Potassium-sparing
2
amiloride hcl tabs
DYRENIUM
4
2 QL (120 EA per 30 days)
eplerenone tabs 25mg
2 QL (60 EA per 30 days)
eplerenone tabs 50mg
1
spironolactone tabs 25mg, 50mg
2
spironolactone tabs 100mg
Diuretics, Thiazide
2
chlorothiazide
4 B/D
chlorothiazide sodium
2
chlorthalidone tabs 25mg, 50mg
DIURIL
3
1
hydrochlorothiazide caps, tabs
1
indapamide
2
methyclothiazide tabs
2
metolazone
Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives
2 QL (30 EA per 30 days)
fenofibrate micronized caps 134mg, 200mg
2 QL (90 EA per 30 days)
fenofibrate micronized caps 67mg
2 QL (90 EA per 30 days)
fenofibrate caps 43mg, 50mg
4 QL (30 EA per 30 days)
fenofibrate caps 130mg, 150mg
1 QL (60 EA per 30 days)
fenofibrate tabs 54mg
2 QL (30 EA per 30 days)
fenofibrate tabs 145mg, 160mg
2 QL (90 EA per 30 days)
fenofibrate tabs 48mg
2 QL (30 EA per 30 days)
fenofibric acid dr cpdr 135mg
2 QL (90 EA per 30 days)
fenofibric acid dr cpdr 45mg
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
1
Nombre del Medicamento
gemfibrozil tabs
Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors
ALTOPREV
4 QL (30 EA per 30 days) ST
1 QL (30 EA per 30 days)
atorvastatin calcium
CRESTOR
3 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days)
fluvastatin sodium er
2 QL (30 EA per 30 days)
fluvastatin caps 20mg
2 QL (60 EA per 30 days)
fluvastatin caps 40mg
LIVALO
4 QL (30 EA per 30 days)
1 QL (120 EA per 30 days)
lovastatin tabs 20mg
1 QL (240 EA per 30 days)
lovastatin tabs 10mg
1 QL (60 EA per 30 days)
lovastatin tabs 40mg
2
pravastatin sodium
1
simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg
1 PA
simvastatin tabs 80mg
Dyslipidemics, Other
2
cholestyramine light pack
2
colestipol hcl gran, tabs
JUXTAPID CAPS 30MG, 40MG, 60MG
5 QL (30 EA per 30 days) PA
JUXTAPID CAPS 10MG, 5MG
5 QL (60 EA per 30 days) PA
JUXTAPID CAPS 20MG
5 QL (90 EA per 30 days) PA
KYNAMRO
5 PA
LOVAZA
4 QL (120 EA per 30 days)
4 QL (120 EA per 30 days)
niacin er tbcr 500mg
4 QL (60 EA per 30 days)
niacin er tbcr 1000mg, 750mg
2
niacor
4 QL (120 EA per 30 days)
omega-3-acid ethyl esters
PRALUENT
5 QL (2 ML per 28 days) PA LA
2
prevalite powd
REPATHA
5 QL (3 ML per 28 days) PA
REPATHA SURECLICK
5 QL (3 ML per 28 days) PA
VASCEPA
4 QL (120 EA per 30 days)
VYTORIN TABS 10MG; 80MG
4 QL (30 EA per 30 days) PA
VYTORIN TABS 10MG; 10MG, 10MG; 20MG, 10MG;
4 QL (30 EA per 30 days) ST
40MG
WELCHOL
3
ZETIA
3 QL (30 EA per 30 days)
Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous
ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG
4
2
isosorbide dinitrate er
2
isosorbide dinitrate tabs
1
isosorbide mononitrate
1
isosorbide mononitrate er tb24 30mg, 60mg
2
isosorbide mononitrate er tb24 120mg
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2
4
4
4
2
2
3
Nombre del Medicamento
minitran
NITRO-BID
NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR, 0.8MG/HR
nitroglycerin lingual soln
nitroglycerin transdermal
nitroglycerin inj
NITROSTAT
Vasodilators, Direct-acting Arterial
2
hydralazine hcl inj
1
hydralazine hcl tabs 10mg, 25mg, 50mg
2
hydralazine hcl tabs 100mg
1
minoxidil tabs 2.5mg
2
minoxidil tabs 10mg
Central Nervous System Agents
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines
4 QL (60 EA per 30 days)
amphetamine/dextroamphetamine cp24
2 QL (240 EA per 30 days)
amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.875mg; 1.875mg;
1.875mg; 1.875mg
2 QL (360 EA per 30 days)
amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg;
1.25mg; 1.25mg
2 QL (60 EA per 30 days)
amphetamine/dextroamphetamine tabs 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg;
2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg;
3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg
2 QL (90 EA per 30 days)
amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg
2 QL (60 EA per 30 days)
dexedrine tabs 5mg
4 QL (180 EA per 30 days)
dexedrine tabs 10mg
2 QL (60 EA per 30 days)
dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg
4 QL (120 EA per 30 days)
dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg
4 QL (150 EA per 30 days)
dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg
2 QL (60 EA per 30 days)
dextroamphetamine sulfate tabs 5mg
4 QL (180 EA per 30 days)
dextroamphetamine sulfate tabs 10mg
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Nonamphetamines
4 QL (120 EA per 30 days)
clonidine hcl er
DAYTRANA
4 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
dexmethylphenidate hcl
4
dexmethylphenidate hcl er cp24 15mg, 30mg
4 QL (30 EA per 30 days)
dexmethylphenidate hcl er cp24 10mg, 40mg, 5mg
4 QL (60 EA per 30 days)
dexmethylphenidate hcl er cp24 20mg
FOCALIN XR CP24 10MG, 25MG, 35MG, 5MG
4 QL (30 EA per 30 days)
FOCALIN XR CP24 20MG
4 QL (60 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days) PA
guanfacine er
INTUNIV
4 QL (30 EA per 30 days) PA
4 QL (90 EA per 30 days)
metadate er
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
4 QL (180 EA per 30 days)
4 QL (90 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (60 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (90 EA per 30 days)
4
4 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (90 EA per 30 days)
4 QL (180 EA per 30 days)
4 QL (90 EA per 30 days)
2 QL (90 EA per 30 days)
4 QL (1800 ML per 30 days)
4 QL (900 ML per 30 days)
4 QL (360 ML per 30 days)
4 QL (180 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (30 EA per 30 days) ST
4 QL (60 EA per 30 days) ST
Nombre del Medicamento
METHYLIN CHEW 10MG
METHYLIN CHEW 2.5MG, 5MG
methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 50mg, 60mg
methylphenidate hcl cd cpcr 30mg
methylphenidate hcl er cp24 40mg
methylphenidate hcl er cp24 20mg
methylphenidate hcl er tb24 36mg, 54mg
methylphenidate hcl er tb24 18mg, 27mg
methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg
methylphenidate hcl chew 10mg
methylphenidate hcl chew 2.5mg, 5mg
methylphenidate hcl tabs
methylphenidate hydrochloride soln 5mg/5ml
methylphenidate hydrochloride soln 10mg/5ml
QUILLIVANT XR
RITALIN LA CP24 10MG
RITALIN LA CP24 60MG
STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG
STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG
Central Nervous System, Other
NAMZARIC
3 QL (30 EA per 30 days) PA
NUEDEXTA
4
3
riluzole
5 PA
tetrabenazine
XENAZINE
5 PA LA
Fibromyalgia Agents
LYRICA
4 PA
SAVELLA
3 QL (60 EA per 30 days)
SAVELLA TITRATION PACK
3 QL (55 EA per 30 days)
Multiple Sclerosis Agents
AMPYRA
5 QL (60 EA per 30 days) PA
AUBAGIO
5 QL (30 EA per 30 days) PA
AVONEX
5 PA
AVONEX PEN
5 PA
BETASERON
5 PA
COPAXONE INJ 40MG/ML
5 PA
COPAXONE INJ 20MG/ML
5 QL (30 ML per 30 days) PA
EXTAVIA
5 PA
GILENYA
5 QL (28 EA per 28 days) PA
5 QL (30 ML per 30 days) PA
glatopa
REBIF
5 PA
REBIF REBIDOSE
5 PA
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
5 PA
REBIF TITRATION PACK
5 PA
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
5 QL (60 EA per 30 days) PA
5 QL (60 EA per 30 days) PA
5 PA
Nombre del Medicamento
TECFIDERA
TECFIDERA STARTER PACK
TYSABRI
Dental and Oral Agents
Dental and Oral Agents
4
cevimeline hcl
1
chlorhexidine gluconate oral rinse
2
doxycycline hyclate tabs 20mg
KEPIVANCE
5
1
periogard
2
pilocarpine hcl tabs 7.5mg
2
pilocarpine hydrochloride
2
triamcinolone in orabase
Dermatological Agents
Dermatological Agents
5
acitretin
4
adapalene crea, gel
1
ala cort
2
alclometasone dipropionate
4
amcinonide
2
ammonium lactate crea, lotn
APEXICON E
4
ATRALIN
4 PA
2
augmented betamethasone dipropionate
2 PA
avita
AZELEX
4
2
betamethasone dipropionate crea, lotn, oint
2
betamethasone valerate crea, lotn, oint
4
betamethasone valerate foam
4
calcipotriene
5
calcipotriene/betamethasone dipropionate
CAPEX
4
CARAC
5
4
claravis
4
clindamycin phosphate foam 1%
2
clindamycin phosphate gel 1%
2
clindamycin phosphate lotn 1%
2
clindamycin phosphate external soln 1%
2
clindamycin phosphate swab 1%
4
clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1%
4
clobetasol propionate e
4
clobetasol propionate foam 0.05%
2
clobetasol propionate gel 0.05%
4
clobetasol propionate lotn 0.05%
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
4
clobetasol propionate oint 0.05%
4
clobetasol propionate sham 0.05%
2
clobetasol propionate soln 0.05%
CLOBEX LIQD
4
4
clodan
2
clotrimazole/betamethasone dipropionate crea
4
clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn
CONDYLOX GEL
4
CORDRAN TAPE
4
2
cormax scalp application
CORTISPORIN CREA
3
CORTISPORIN OINT
4
COSENTYX
5 PA
COSENTYX SENSOREADY PEN
5 PA
2
desonide oint
4
desonide crea, lotn
2
desoximetasone crea 0.25%
4
desoximetasone crea 0.05%
4
desoximetasone gel, oint
5
diclofenac sodium gel 3%
DIFFERIN LOTN
4
4
diflorasone diacetate
4
doxepin hydrochloride
ELIDEL
4 ST
EPIDUO
4
EPIDUO FORTE
4
2
ery
2
erythromycin/benzoyl peroxide
2
erythromycin gel 2%
2
erythromycin soln 2%
FINACEA
3
4
fluocinolone acetonide body
2
fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025%
2
fluocinolone acetonide oint 0.025%
4
fluocinolone acetonide soln 0.01%
2
fluocinonide-e
5
fluocinonide crea 0.1%
2
fluocinonide gel, oint, soln
FLUOROURACIL CREA 0.5%
5
4
fluorouracil crea 5%
2
fluorouracil external soln 2%, 5%
2
fluticasone propionate crea 0.05%
4
fluticasone propionate lotn 0.05%
2
fluticasone propionate oint 0.005%
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
4
halobetasol propionate
HALOG
4
4
hydrocortisone butyrate (lipophilic)
2
hydrocortisone butyrate oint, soln
4
hydrocortisone valerate
1
hydrocortisone crea 1%, 2.5%
2
hydrocortisone lotn 2.5%
1
hydrocortisone oint 1%, 2.5%
4
imiquimod crea
KENALOG
3
4
lokara
5 PA
methoxsalen caps
MIRVASO
4
1
mometasone furoate crea 0.1%
2
mometasone furoate oint 0.1%
2
mometasone furoate soln 0.1%
4
myorisan caps 30mg
ORACEA
4
OXSORALEN ULTRA
5 PA
PANDEL
4
PICATO
3
2
podofilox soln
2
prednicarbate
PROTOPIC
4
4
prudoxin
REGRANEX
5 PA
SANTYL
4
2
selenium sulfide lotn
SOLARAZE
5
STELARA
5 PA
2
sulfacetamide sodium susp 10%
4
tacrolimus oint 0.03%, 0.1%
TAZORAC
4 PA
4 PA
tretinoin microsphere
2 PA
tretinoin crea 0.025%, 0.05%
4 PA
tretinoin crea 0.1%
2 PA
tretinoin gel 0.025%
4 PA
tretinoin gel 0.01%, 0.05%
1
triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1%
2
triamcinolone acetonide crea 0.5%
2
triamcinolone acetonide lotn
3
triamcinolone acetonide aers
1
triamcinolone acetonide oint 0.025%
2
triamcinolone acetonide oint 0.1%, 0.5%
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
1
4
4 PA
5
5
Nombre del Medicamento
triderm
UVADEX
VELTIN
ZYCLARA
ZYCLARA PUMP CREA 2.5%
Enzyme Replacement/Modifiers
Enzyme Replacement/Modifiers
ADAGEN
5 LA
ALDURAZYME
5
BUPHENYL POWD
5
CEREZYME
5 PA
CREON
3
CYSTADANE
5
CYSTAGON
4 LA
ELAPRASE
5
FABRAZYME INJ 35MG
5
KUVAN TBSO
5
KUVAN PACK 500MG
5
LUMIZYME
5
MYOZYME
5
NAGLAZYME
5
ORFADIN
5 LA
RAVICTI
5
5
sodium phenylbutyrate powd
STRENSIQ INJ 40MG/ML, 80MG/0.8ML
5 PA LA
SUCRAID
5 LA
VPRIV
5 PA
ZAVESCA
5 PA LA
ZENPEP
3
Gastrointestinal Agents
Antispasmodics, Gastrointestinal
CUVPOSA
4
2 PA
dicyclomine hci
1 PA
dicyclomine hcl caps, tabs
2 PA
dicyclomine hcl soln
2
glycopyrrolate tabs
4
glycopyrrolate inj 4mg/20ml
2
methscopolamine bromide tabs 2.5mg
4
methscopolamine bromide tabs 5mg
2
propantheline bromide
Gastrointestinal Agents, Other
CHENODAL
5
GATTEX
5 PA
4
lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2
5 PA
5 PA
4
Nombre del Medicamento
loperamide hcl caps
RELISTOR
SAIZEN INJ 8.8MG
ursodiol caps, tabs
Histamine2 (H2) Receptor Antagonists
2
cimetidine hcl
1
cimetidine tabs 300mg
2
cimetidine tabs 200mg, 400mg, 800mg
2
famotidine premixed
2
famotidine susr
2
famotidine inj 20mg/2ml
1
famotidine tabs 20mg, 40mg
2
nizatidine caps
4
nizatidine soln
2
ranitidine hcl caps, syrp
1
ranitidine hcl inj 150mg/6ml
1
ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg
Irritable Bowel Syndrome Agents
5 QL (60 EA per 30 days) PA
alosetron hydrochloride
AMITIZA
3 QL (60 EA per 30 days)
LINZESS
3 QL (30 EA per 30 days)
LOTRONEX
5 QL (60 EA per 30 days) PA
Laxatives
2
constulose
2
enulose
1
gavilyte-c
2
gavilyte-g
2
gavilyte-h
2
gavilyte-n/flavor pack
2
generlac
KRISTALOSE
3
2
lactulose soln
2
peg-3350/electrolytes
2
peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl
2
polyethylene glycol 3350 powd
SUPREP BOWEL PREP
3
2
trilyte
Protectants
CARAFATE SUSP
4
2
misoprostol
2
sucralfate tabs
Proton Pump Inhibitors
DEXILANT
4 QL (60 EA per 30 days)
3 QL (60 EA per 30 days)
esomeprazole magnesium
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
4
2 QL (60 EA per 30 days)
4 QL (60 EA per 30 days)
1 QL (60 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
1 QL (60 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
3
4
2
Nombre del Medicamento
esomeprazole sodium
lansoprazole cpdr
omeprazole/sodium bicarbonate
omeprazole cpdr 20mg, 40mg
omeprazole cpdr 10mg
pantoprazole sodium tbec 40mg
pantoprazole sodium tbec 20mg
PRILOSEC PACK 10MG
PRILOSEC PACK 2.5MG
rabeprazole sodium
Genitourinary Agents
Antispasmodics, Urinary
2
flavoxate hcl
MYRBETRIQ
3 QL (30 EA per 30 days)
2
oxybutynin chloride er
2
oxybutynin chloride tabs
4 QL (30 EA per 30 days)
tolterodine tartrate er
2 QL (60 EA per 30 days)
tolterodine tartrate tabs 2mg
4 QL (60 EA per 30 days)
tolterodine tartrate tabs 1mg
TOVIAZ
3 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
trospium chloride
4 QL (30 EA per 30 days)
trospium chloride er
VESICARE
3 QL (30 EA per 30 days)
Benign Prostatic Hypertrophy Agents
2 QL (30 EA per 30 days)
alfuzosin hcl er
CARDURA XL
4 QL (30 EA per 30 days)
CIALIS TABS 2.5MG, 5MG
4 QL (30 EA per 30 days) PA
3 QL (30 EA per 30 days)
dutasteride
4 QL (60 EA per 30 days)
dutasteride/tamsulosin hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days)
finasteride tabs 5mg
RAPAFLO
3 QL (30 EA per 30 days)
2 QL (60 EA per 30 days)
tamsulosin hcl
1
terazosin hcl
Genitourinary Agents, Other
2
bethanechol chloride
CUPRIMINE
5 ST
DEPEN TITRATABS
5
ELMIRON
4
LEVITRA TAB 2.5MG, 5MG, 10MG, 20MG
4 QL (6 EA per 30 days) ED
VIAGRA TAB 25MG, 50MG, 100MG
4 QL (6 EA per 30 days) ED
Phosphate Binders
4
calcium acetate caps
2
eliphos
FOSRENOL PACK
4
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
5
3
3
3
3
4
Nombre del Medicamento
FOSRENOL CHEW
PHOSLO
PHOSLYRA
RENAGEL
RENVELA
VELPHORO
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)
2
a-hydrocort
4
clobetasol propionate liqd 0.05%
2
cortisone acetate tabs
DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML
3
2
dexamethasone intensol
1
dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml
2
dexamethasone elix
1
dexamethasone tabs 0.5mg, 0.75mg, 1.5mg, 1mg, 4mg
2
dexamethasone tabs 2mg, 6mg
DEXPAK 13 DAY
4
2
fludrocortisone acetate tabs
H.P. ACTHAR
5 PA
2
hydrocortisone tabs 10mg, 20mg, 5mg
KENALOG-10
4
KENALOG-40
4
MEDROL TABS 2MG
3
2
methylprednisolone acetate inj
2
methylprednisolone dose pack
2
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg
2
methylprednisolone tabs
MILLIPRED TABS
4
2
prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml,
25mg/5ml, 5mg/5ml
2
prednisone intensol
1
prednisone tabs
2
prednisone soln
4
psorcon
RAYOS
5 B/D
SOLU-CORTEF INJ 100MG, 250MG
4
SOLU-MEDROL INJ 2GM
3
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)
4 PA
chorionic gonadotropin
2
desmopressin acetate tabs
4
desmopressin acetate inj
2
desmopressin acetate nasal soln 0.01%
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
4
5 PA
4 PA
5 PA
Nombre del Medicamento
desmopressin acetate nasal soln 0.01%
GENOTROPIN
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG,
1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG
HUMATROPE COMBO PACK
5 PA
HUMATROPE INJ 12MG, 24MG, 6MG
5 PA
INCRELEX
5 PA
NORDITROPIN FLEXPRO
5 PA
4 PA
novarel
NUTROPIN AQ NUSPIN 10
5 PA
NUTROPIN AQ NUSPIN 20
5 PA
NUTROPIN AQ NUSPIN 5
5 PA
NUTROPIN AQ PEN
5 PA
OMNITROPE
5 PA
4 PA
pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl
SAIZEN CLICK.EASY
5 PA
SAIZEN INJ 5MG
5 PA
STIMATE
4
ZOMACTON
5 PA
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying
(Prostaglandins)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying
(Prostaglandins)
KORLYM
5 PA
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex
Hormones/Modifiers)
Anabolic Steroids
ANADROL-50
5 PA
3 PA
oxandrolone tabs
Androgens
ANDRODERM
3 QL (30 EA per 30 days) PA
ANDROGEL PUMP GEL 1.62%
3 QL (150 GM per 30 days) PA
ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 40.5MG/2.5GM
3 QL (150 GM per 30 days) PA
2
danazol caps 100mg, 50mg
4
danazol caps 200mg
STRIANT
4 QL (60 EA per 30 days) PA
2 PA
testosterone cypionate inj
2 PA
testosterone enanthate inj
Estrogens
1
amethia
1
amethyst
ANGELIQ
4 PA
1
apri
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
1
aranelle
1
ashlyna
1
aubra
1
aviane
1
balziva
1
bekyree
1
blisovi 24 fe
1
blisovi fe 1.5/30
1
blisovi fe 1/20
1
briellyn
CLIMARA PRO
4 PA
COMBIPATCH
4 PA
1
cryselle-28
1
cyclafem 1/35
1
cyclafem 7/7/7
1
delyla
DEPO-ESTRADIOL
4
1
desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0
1
drospirenone/ethinyl estradiol
ELESTRIN
4 PA
1
emoquette
1
enpresse-28
ESTRACE CREA
4
2
estradiol valerate inj 20mg/ml, 40mg/ml
2 PA
estradiol/norethindrone acetate
1 PA
estradiol tabs
2 PA
estradiol ptwk
3 PA
estradiol pttw
ESTRING
3 QL (1 EA per 90 days)
2 PA
estropipate tabs
1
falmina
FEMHRT LOW DOSE
3 PA
FEMRING
4 QL (1 EA per 90 days)
2 PA
fyavolv
GENERESS FE
4
1
gianvi
1
gildagia
1
gildess 1.5/30
1
gildess 24 fe
1
introvale
2 PA
jinteli
1
juleber
1
junel 1.5/30
1
junel 1/20
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
2 PA
1
1
1
3 PA
1
1
1
1
2 PA
2 PA
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2 PA
Nombre del Medicamento
junel fe 1.5/30
junel fe 1/20
junel fe 24
kaitlib fe
kariva
kelnor 1/35
kimidess
larin 1.5/30
larin 1/20
larin fe 1.5/30
larin fe 1/20
layolis fe
leena
lessina
levonest
levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 20mcg; 90mcg
levonorgestrel/ethinyl estradiol
levora 0.15/30-28
LO LOESTRIN FE
lomedia 24 fe
lopreeza
loryna
lutera
marlissa
MENEST
microgestin 1.5/30
microgestin 1/20
microgestin fe
microgestin fe 1.5/30
mimvey
mimvey lo
MINASTRIN 24 FE
mononessa
necon 0.5/35-28
necon 1/35
necon 1/50-28
necon 10/11-28
necon 7/7/7
nikki
norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate
norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate
norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg,
5mcg; 1mg
1
norgestimate/ethinyl estradiol tabs 0; 0
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
1
1
1
3
1
1
1
4
1
1
1
4 PA
3
3 PA
3 PA
3 PA
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3 PA
1
1
2
1
1
1
1
Nombre del Medicamento
nortrel 0.5/35 (28)
nortrel 1/35
nortrel 7/7/7
NUVARING
ocella
ogestrel
orsythia
ORTHO TRI-CYCLEN LO
pimtrea
pirmella 1/35
portia-28
PREFEST
PREMARIN CREA
PREMARIN TABS
PREMPHASE
PREMPRO
previfem
quasense
reclipsen
setlakin
sprintec 28
sronyx
tarina fe 1/20
tri-legest fe
tri-lo-estarylla
tri-lo-sprintec
tri-previfem
tri-sprintec
trinessa
trivora-28
velivet
vestura
vienva
VIVELLE-DOT
vyfemla
wymzya fe
xulane
zenchent
zenchent fe
zovia 1/35e
zovia 1/50e
Progestins
1
camila
CRINONE
4
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
1
4
4
1
1
1
5 PA
1
5 PA
2 PA
2 PA
4 PA
1
2
1
1
2
1
Nombre del Medicamento
deblitane
DEPO-PROVERA
DEPO-SUBQ PROVERA 104
errin
jolivette
lyza
MAKENA
medroxyprogesterone acetate inj, tabs
MEGACE ES
megestrol acetate tabs
megestrol acetate susp 40mg/ml
megestrol acetate susp 625mg/5ml
nora-be
norethindrone acetate tabs
norethindrone tabs
norlyroc
progesterone caps
sharobel
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents
DUAVEE
3 PA
3 QL (30 EA per 30 days)
raloxifene hydrochloride
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)
5
levothyroxine sodium inj 100mcg
1
levothyroxine sodium tabs 25mcg
levothyroxine sodium tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg, 2
150mcg, 175mcg, 200mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg
1
levoxyl tabs 25mcg
2
levoxyl tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg, 150mcg,
175mcg, 200mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg
2
liothyronine sodium tabs
4
liothyronine sodium inj
SYNTHROID
3
THYROLAR-1
4
THYROLAR-1/2
4
THYROLAR-1/4
4
THYROLAR-2
4
THYROLAR-3
4
2
unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg,
200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)
LYSODREN
5
Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
Nombre del Medicamento
Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)
SENSIPAR TABS 30MG
3 QL (60 EA per 30 days)
SENSIPAR TABS 90MG
5 QL (120 EA per 30 days)
SENSIPAR TABS 60MG
5 QL (60 EA per 30 days)
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)
2
cabergoline
EGRIFTA
5 PA
ELIGARD
4 PA
FIRMAGON INJ 80MG
4 PA
FIRMAGON INJ 120MG
5 PA
4 PA
leuprolide acetate inj
LUPANETA PACK
5 PA
LUPRON DEPOT
4 PA
LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25MG, 15MG
4 PA
4 PA
octreotide acetate inj 100mcg/ml, 200mcg/ml, 50mcg/ml
5 PA
octreotide acetate inj 1000mcg/ml, 500mcg/ml
SANDOSTATIN LAR DEPOT
5 PA
SIGNIFOR
5 PA
SOMATULINE DEPOT
5 PA
SOMAVERT
5 PA
SYNAREL
5
TRELSTAR MIXJECT
5 PA
Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid)
Antithyroid Agents
1
methimazole tabs
2
propylthiouracil tabs
Immunological Agents
Angioedema (HAE) Agents
BERINERT
5 PA LA
CINRYZE
5 PA LA
FIRAZYR
5 PA
RUCONEST
5 PA
Immune Suppressants
AZASAN
3 B/D
2 B/D
azathioprine tabs
CELLCEPT INTRAVENOUS
4 PA
CELLCEPT SUSR
5 PA
CIMZIA
5 PA
2 B/D
cyclosporine modified caps 25mg, 50mg
4 B/D
cyclosporine modified caps 100mg
4 B/D
cyclosporine modified soln
4
cyclosporine inj
4 B/D
cyclosporine caps
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
5 QL (7.84 ML per 28 days) PA
5 QL (7.84 ML per 28 days) PA
5 QL (8 EA per 28 days) PA
4 B/D
5 QL (2 EA per 28 days) PA
5 QL (2 EA per 28 days) PA
Nombre del Medicamento
ENBREL SURECLICK
ENBREL INJ 25MG/0.5ML, 50MG/ML
ENBREL INJ 25MG
gengraf
HUMIRA
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER
PACK INJ 40MG/0.8ML
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER
5 QL (3 EA per 28 days) PA
PACK INJ 40MG/0.8ML
HUMIRA PEN
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER
5 QL (6 EA per 28 days) PA
KINERET
5 QL (20.1 ML per 30 days) PA
1
methotrexate sodium inj 1gm/40ml
2
methotrexate sodium inj 1gm
2
methotrexate tabs
2 PA
mycophenolate mofetil caps, tabs
5 PA
mycophenolate mofetil susr
4 B/D
mycophenolic acid dr
NULOJIX
5 PA
ORENCIA INJ 125MG/ML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
ORENCIA INJ 250MG
5 QL (80 EA per 28 days) PA
PROGRAF INJ
4 PA
PROGRAF CAPS 5MG
5 PA
RAPAMUNE SOLN
5 B/D
RAPAMUNE TABS 1MG, 2MG
5 B/D
REMICADE
5 PA
RHEUMATREX
4
SANDIMMUNE SOLN
4 B/D
SANDIMMUNE CAPS 100MG
5 B/D
4 B/D
sirolimus tabs 0.5mg
5 B/D
sirolimus tabs 1mg, 2mg
2 PA
tacrolimus caps 0.5mg, 1mg
4 PA
tacrolimus caps 5mg
TREXALL
4
XELJANZ
5 PA
XELJANZ XR
5 QL (30 EA per 30 days) PA
ZORTRESS TABS 0.25MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
ZORTRESS TABS 0.75MG
5 PA
ZORTRESS TABS 0.5MG
5 QL (60 EA per 30 days) PA
Immunizing Agents, Passive
ATGAM
5
BIVIGAM INJ 10GM/100ML
5 PA
CARIMUNE NANOFILTERED INJ 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF INJ 10%
5 PA
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
3 PA
5 PA
5 PA
5 PA
5 PA
5 PA
5 PA
5
Nombre del Medicamento
GAMASTAN S/D
GAMMAGARD LIQUID INJ 2.5GM/25ML
GAMMAKED INJ 1GM/10ML
GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML
GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML
OCTAGAM INJ 1GM/20ML, 2GM/20ML
PRIVIGEN INJ 20GM/200ML
THYMOGLOBULIN
Immunomodulators
ACTEMRA
5 PA
ACTIMMUNE
5
ARCALYST
5 PA LA
BENLYSTA
5 PA
ILARIS
5 PA LA
2
leflunomide
OTEZLA
5 PA
RIDAURA
5
SIMULECT INJ 20MG
5
SYLATRON
5 PA
SYNAGIS INJ 50MG/0.5ML
5
Vaccines
ACTHIB
3
ADACEL
3
BEXSERO
3
BOOSTRIX
3
CERVARIX
3
DAPTACEL
3
2
diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric
ENGERIX-B
3 B/D
GARDASIL
3
GARDASIL 9
3
HAVRIX
3
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
4 B/D
INFANRIX
3
IPOL INACTIVATED IPV
3
IXIARO
3
M-M-R II
3
MENACTRA
3
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
3
MENVEO
3
PEDVAX HIB
3
PROQUAD
3
QUADRACEL
3
RABAVERT
4 B/D
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
3 B/D
3
3
3
2
3
3
3
3
3
5
3
3
Nombre del Medicamento
RECOMBIVAX HB
ROTARIX
ROTATEQ
TENIVAC
tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult
TRUMENBA
TWINRIX
TYPHIM VI
VAQTA
VARIVAX
VARIZIG
YF-VAX
ZOSTAVAX
Inflammatory Bowel Disease Agents
Aminosalicylates
APRISO
3
2
balsalazide disodium
CANASA
5
DIPENTUM
5
LIALDA
3
4
mesalamine kit
PENTASA CPCR 250MG
4
PENTASA CPCR 500MG
5
Glucocorticoids
4
budesonide cpep 3mg
2
colocort
2
hydrocortisone enem 100mg/60ml
2
procto-pak
2
proctosol hc
2
proctozone-hc
UCERIS TB24
5 ST
Sulfonamides
2
sulfasalazine tabs, tbec
Metabolic Bone Disease Agents
Metabolic Bone Disease Agents
2 QL (300 ML per 28 days)
alendronate sodium soln
1 QL (30 EA per 30 days)
alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg
1 QL (4 EA per 28 days)
alendronate sodium tabs 35mg, 70mg
ATELVIA
4 QL (4 EA per 28 days)
BINOSTO
4 QL (4 EA per 28 days)
2
calcitonin-salmon
1 B/D
calcitriol caps 0.25mcg
2 B/D
calcitriol caps 0.5mcg
2 B/D
calcitriol inj
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
4 B/D
4 B/D
5 B/D
2 B/D
2
5 PA
2 QL (1 EA per 28 days)
5 PA
3
2 B/D
4 B/D
4 PA
4
4 QL (4 EA per 28 days)
4 QL (1 EA per 28 days)
4 QL (30 EA per 30 days)
4 QL (4 EA per 28 days)
5 PA
4
4 B/D
Nombre del Medicamento
calcitriol oral soln
doxercalciferol caps 0.5mcg, 2.5mcg
doxercalciferol caps 1mcg
doxercalciferol inj
etidronate disodium
FORTEO
ibandronate sodium tabs
MIACALCIN INJ
PAMIDRONATE DISODIUM INJ 6MG/ML
pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 90mg/10ml
paricalcitol caps
PROLIA
RECLAST
risedronate sodium dr
risedronate sodium tabs 150mg
risedronate sodium tabs 30mg, 5mg
risedronate sodium tabs 35mg
XGEVA
zoledronic acid inj 5mg/100ml
zoledronic acid inj 4mg/5ml
Miscellaneous Therapeutic Agents
Miscellaneous Therapeutic Agents
ALCOHOL PREP PADS
3
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2"
3
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16"
3
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2"
3
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16"
3
BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM
3
BOTOX
4 PA
CURITY GAUZE PADS 2"X2"
3
KANUMA
5 PA
2
lactated ringers irrigation
5
methylergonovine maleate tabs
NATPARA
5 PA
PHYSIOLYTE
4
PHYSIOSOL IRRIGATION
4
RECTIV
4
1
ringers irrigation
1
sodium chloride 0.9%
2
sterile water irrigation
Ophthalmic Agents
Ophthalmic Agents, Other
2
bacitracin/polymyxin b
BLEPHAMIDE
3
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
3
5
4
1
2
2
2
2
2
Nombre del Medicamento
BLEPHAMIDE S.O.P.
CYSTARAN
LACRISERT
naphazoline hcl
neomycin/bacitracin/polymyxin
neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone
neomycin/polymyxin/dexamethasone
neomycin/polymyxin/gramicidin
neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%;
3.5mg/ml; 10000unit/ml
1
polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate
PRED-G
4
PRED-G S.O.P.
3
1
proparacaine hcl
RESTASIS
3 QL (60 EA per 30 days)
2
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate
TOBRADEX ST
4
2
tobramycin/dexamethasone
ZYLET
4
Ophthalmic Anti-allergy Agents
ALOCRIL
4
ALOMIDE
4
2
azelastine hcl ophthalmic soln 0.05%
BEPREVE
4
1
cromolyn sodium soln 4%
EMADINE
4
2
epinastine hcl
LASTACAFT
3
3
olopatadine hcl ophthalmic soln 0.1%
PATADAY
3
PATANOL
3
PAZEO
3
Ophthalmic Anti-inflammatories
ACUVAIL
4
ALREX
3
4
bromfenac
2
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1%
1
diclofenac sodium ophthalmic soln 0.1%
DUREZOL
3
FLAREX
3
1
flurbiprofen sodium
FML
3
FML FORTE
3
ILEVRO
3
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Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2
4
3
3
3
2
2
4
3
Nombre del Medicamento
ketorolac tromethamine ophthalmic soln 0.4%, 0.5%
LOTEMAX
MAXIDEX
NEVANAC
PRED MILD
prednisolone acetate
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1%
PROLENSA
VEXOL
Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 0.1%
3
2
apraclonidine
AZOPT
3
2
betaxolol hcl soln 0.5%
BETIMOL
4
1
brimonidine tartrate soln 0.2%
2
brimonidine tartrate soln 0.15%
1
carteolol hcl
COMBIGAN
3
2
dorzolamide hcl
2
dorzolamide hcl/timolol maleate
IOPIDINE SOLN 1%
4
2
levobunolol hcl soln 0.5%
4
methazolamide tabs
2
metipranolol
PHOSPHOLINE IODIDE
3
2
pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4%
SIMBRINZA
4
2
timolol maleate ophthalmic gel forming
1
timolol maleate soln 0.25%, 0.5%
Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
3
bimatoprost
1
latanoprost
LUMIGAN
3
TRAVATAN Z
3
2
travoprost
Otic Agents
Otic Agents
2
acetic acid
CIPRO HC
3
CIPRODEX
3
CORTISPORIN-TC
4
4
fluocinolone acetonide oil 0.01%
2
hydrocortisone/acetic acid
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Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
2
neomycin/polymyxin/hc
2
neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml;
10000unit/ml
2
ofloxacin otic soln 0.3%
Respiratory Tract/Pulmonary Agents
Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids
AEROSPAN
4 QL (17.8 GM per 30 days) ST
ASMANEX HFA
4
ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES
4
ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES
4
ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES
4
BECONASE AQ
4 QL (50 GM per 30 days)
4 B/D
budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml
4 QL (17.2 GM per 30 days)
budesonide nasal susp 32mcg/act
FLOVENT DISKUS
3 QL (120 EA per 30 days)
FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT
3 QL (21.2 GM per 30 days)
FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT
3 QL (24 GM per 30 days)
2
flunisolide
1 QL (16 GM per 30 days)
fluticasone propionate susp 50mcg/act
4 QL (34 GM per 30 days)
mometasone furoate susp 50mcg/act
NASONEX
4 QL (34 GM per 30 days)
PULMICORT SUSP 1MG/2ML
5 B/D
QVAR AERS 40MCG/ACT
3 QL (17.4 GM per 30 days)
QVAR AERS 80MCG/ACT
3 QL (26.1 GM per 30 days)
Antihistamines
ASTEPRO
3 QL (60 ML per 30 days)
2 QL (60 ML per 30 days)
azelastine hcl nasal soln 0.1%, 0.15%
1
cetirizine hcl syrp
2 PA
clemastine fumarate tabs 2.68mg
2 PA
cyproheptadine hcl syrp, tabs
2
desloratadine
1 PA
diphenhydramine hcl elix
2 B/D
diphenhydramine hcl inj
2 QL (30 EA per 30 days)
levocetirizine dihydrochloride tabs
2 QL (300 ML per 30 days)
levocetirizine dihydrochloride soln
4 QL (30.5 GM per 30 days)
olopatadine hcl nasal soln 0.6%
PATANASE
3 QL (30.5 GM per 30 days)
4 PA
phenadoz supp 12.5mg
2 PA
phenergan supp 25mg
4 PA
phenergan supp 12.5mg, 50mg
1 PA
promethazine hcl syrp
2 PA
promethazine hcl inj
4 PA
promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg
5 PA
promethazine hcl supp 50mg
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Nivel
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Medica
mento Requerimientos / Límites
1 PA
2 PA
4 PA
Nombre del Medicamento
promethazine hcl tabs 12.5mg
promethazine hcl tabs 25mg, 50mg
promethegan supp 25mg, 50mg
Antileukotrienes
1 QL (30 EA per 30 days)
montelukast sodium tabs
2 QL (30 EA per 30 days)
montelukast sodium chew
4 QL (30 EA per 30 days)
montelukast sodium pack
2 QL (60 EA per 30 days)
zafirlukast
ZYFLO
5 QL (120 EA per 30 days) ST
ZYFLO CR
5 QL (120 EA per 30 days) ST
Bronchodilators, Anticholinergic
ATROVENT HFA
3 QL (25.8 GM per 30 days)
2 B/D
ipratropium bromide inhalation soln
2 QL (30 ML per 28 days)
ipratropium bromide nasal soln 0.03%
2 QL (45 ML per 30 days)
ipratropium bromide nasal soln 0.06%
SPIRIVA HANDIHALER
3 QL (30 EA per 30 days)
SPIRIVA RESPIMAT
3 QL (4 GM per 30 days)
Bronchodilators, Sympathomimetic
ADRENALIN INJ 1MG/ML
4
1
albuterol sulfate syrp
2 B/D
albuterol sulfate nebu
4
albuterol sulfate tabs
ARCAPTA NEOHALER
4 QL (30 EA per 30 days)
BROVANA
4 QL (120 ML per 30 days) B/D
EPINEPHRINE INJ 0.15MG/0.15ML
4 ST
EPIPEN 2-PAK
3
EPIPEN-JR 2-PAK
3
FORADIL AEROLIZER
3 QL (60 EA per 30 days)
4 B/D
levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml, 0.63mg/3ml
4 B/D
levalbuterol nebu
2
metaproterenol sulfate syrp, tabs
PERFOROMIST
4 QL (120 ML per 30 days) B/D
PROAIR HFA
3 QL (25.5 GM per 30 days)
PROAIR RESPICLICK
3 QL (3 EA per 30 days)
SEREVENT DISKUS
3 QL (60 EA per 30 days)
STRIVERDI RESPIMAT
4 QL (4 GM per 30 days)
2
terbutaline sulfate tabs
5
terbutaline sulfate inj
VENTOLIN HFA
3 QL (54 GM per 30 days)
Cystic Fibrosis Agents
CAYSTON
5 LA
KALYDECO
5 QL (60 EA per 30 days) PA
ORKAMBI
5 QL (120 EA per 30 days) PA LA
TOBI PODHALER
5 QL (240 EA per 30 days)
Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la
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2016 Formulary (Comprehensive)
Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
Nombre del Medicamento
Mast Cell Stabilizers
5
cromolyn sodium conc 100mg/5ml
3 B/D
cromolyn sodium nebu 20mg/2ml
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease
2
aminophylline
DALIRESP
4 PA
2
theophylline cr tb12 100mg, 200mg
2
theophylline er tb24
2
theophylline er tb12 300mg, 450mg
4
theophylline soln
Pulmonary Antihypertensives
ADCIRCA
5 QL (60 EA per 30 days) PA
ADEMPAS
5 PA
LETAIRIS
5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
OPSUMIT
5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
ORENITRAM TBCR 0.125MG
4 QL (180 EA per 30 days) PA
ORENITRAM TBCR 1MG, 2.5MG
5 PA
ORENITRAM TBCR 0.25MG
5 QL (180 EA per 30 days) PA
REMODULIN
5 PA LA
REVATIO INJ
5 PA
REVATIO SUSR
5 QL (180 ML per 30 days) PA
2 QL (90 EA per 30 days) PA
sildenafil tabs
5 PA
sildenafil inj
TRACLEER
5 QL (60 EA per 30 days) PA
UPTRAVI TBPK
5 PA
UPTRAVI TABS
5 QL (60 EA per 30 days) PA
VENTAVIS
5 PA LA
Respiratory Tract Agents, Other
2 B/D
acetylcysteine soln
ADVAIR DISKUS
3 QL (60 EA per 30 days)
ADVAIR HFA
3 QL (12 GM per 30 days)
ANORO ELLIPTA
3 QL (60 EA per 30 days)
ARALAST NP INJ 500MG
5 PA LA
BREO ELLIPTA
3
COMBIVENT RESPIMAT
3 QL (8 GM per 30 days)
DULERA
4 QL (13 GM per 30 days)
DYMISTA
3 QL (23.1 GM per 30 days)
ESBRIET
5 QL (270 EA per 30 days) PA LA
GLASSIA
5 PA LA
2 B/D
ipratropium bromide/albuterol sulfate
OFEV
5 QL (60 EA per 30 days) PA LA
PROLASTIN-C
5 PA LA
PULMOZYME
5 B/D
SEMPREX-D
4
Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la
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2016 Formulary (Comprehensive)
Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
3 QL (10.2 GM per 30 days)
3
5
5 PA
5 PA LA
Nombre del Medicamento
SYMBICORT
TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS
VIRAZOLE
XOLAIR
ZEMAIRA
Respiratory Tract/Pulmonary Agents
NUCALA
5 PA
STIOLTO RESPIMAT
3 QL (4 GM per 30 days)
Skeletal Muscle Relaxants
Skeletal Muscle Relaxants
2
baclofen tabs
2 QL (120 EA per 30 days) PA
carisoprodol tabs 350mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA
carisoprodol tabs 250mg
2 QL (180 EA per 30 days) PA
chlorzoxazone
2 QL (90 EA per 30 days) PA
cyclobenzaprine hcl tabs 10mg, 5mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA
cyclobenzaprine hcl tabs 7.5mg
2
dantrolene sodium caps 25mg
4
dantrolene sodium caps 100mg, 50mg
GABLOFEN INJ 10000MCG/20ML, 50MCG/ML
3 B/D
GABLOFEN INJ 40000MCG/20ML
5 B/D
LIORESAL INTRATHECAL INJ 0.05MG/ML, 10MG/20ML
3 B/D
LIORESAL INTRATHECAL INJ 10MG/5ML
5 B/D
2 QL (180 EA per 30 days) PA
methocarbamol tabs 750mg
2 QL (270 EA per 30 days) PA
methocarbamol tabs 500mg
2 QL (60 EA per 30 days) PA
orphenadrine citrate er
2
tizanidine hcl tabs
4
tizanidine hcl caps
Sleep Disorder Agents
GABA Receptor Modulators
2 QL (30 EA per 30 days)
estazolam
2 QL (30 EA per 30 days) PA
eszopiclone
1 QL (60 EA per 365 days)
temazepam caps 15mg, 30mg
2 QL (60 EA per 365 days)
temazepam caps 22.5mg, 7.5mg
2 QL (90 EA per 365 days) PA
zaleplon
2 QL (90 EA per 365 days) PA
zolpidem tartrate er
1 QL (90 EA per 365 days) PA
zolpidem tartrate tabs
Sleep Disorders, Other
BELSOMRA
3 QL (30 EA per 30 days)
BUTISOL SODIUM TABS 30MG
4 QL (180 EA per 30 days) PA
HETLIOZ
5 QL (30 EA per 30 days) PA
4
QL (30 EA per 30 days) PA
modafinil tabs 100mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA
modafinil tabs 200mg
NUVIGIL TABS 150MG, 200MG, 250MG
4 QL (30 EA per 30 days) PA
NUVIGIL TABS 50MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la
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2016 Formulary (Comprehensive)
Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
4 QL (30 EA per 30 days)
4 PA
5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
Nombre del Medicamento
ROZEREM
SECONAL SODIUM
XYREM
Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes
Electrolyte/Mineral Modifiers
EXJADE
5
FERRIPROX TABS
5 PA
JADENU
5 PA
2
kionex powd
SAMSCA TABS 15MG
5 QL (30 EA per 30 days) PA
SAMSCA TABS 30MG
5 QL (60 EA per 30 days) PA
2
sodium polystyrene sulfonate susp
SYPRINE
5 ST
Electrolyte/Mineral Replacement
CARBAGLU
5 LA
ISOLYTE-S
4
2
klor-con 10
2
klor-con 8
KLOR-CON M15
3
2
klor-con m20
2
klor-con sprinkle
2
magnesium sulfate inj 50%
NORMOSOL-R
4
PLASMA-LYTE A
4
PLASMA-LYTE-148
4
2
potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex
2
potassium chloride 0.15%/nacl 0.9%
2
potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9%
2
potassium chloride er
4
potassium chloride oral soln
1
potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml
1 B/D
potassium chloride inj 40meq/100ml
2
potassium citrate er tbcr 1080mg, 540mg
4
potassium citrate er tbcr 15meq
2
sodium chloride 0.45% viaflex
1
sodium chloride inj 0.9%
2
sodium chloride inj 3%
4
sodium chloride inj 2.5meq/ml, 5%
1
sodium fluoride tabs 1mg
2
sodium lactate
Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES
4 B/D
2 B/D
aminosyn 8.5%/electrolytes
AMINOSYN II
4 B/D
Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la
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2016 Formulary (Comprehensive)
Nivel
del
Medica
Nombre del Medicamento
mento Requerimientos / Límites
2 B/D
aminosyn ii 8.5%/electrolytes
AMINOSYN M
4 B/D
AMINOSYN-HBC
4 B/D
AMINOSYN-PF
4 B/D
AMINOSYN-PF 7%
4 B/D
AMINOSYN-RF
4 B/D
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%
4 B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10%
4 B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20%
4 B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%
4 B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%
4 B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%
4 B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
4 B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%
4 B/D
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10%
4 B/D
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5%
4 B/D
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10%
4 B/D
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25%
4 B/D
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5%
4 B/D
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15%
4 B/D
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20%
4 B/D
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25%
4 B/D
2
dextrose 10%/nacl 0.45%
1
dextrose 10% flex container
2
dextrose 10%/nacl 0.2%
2
dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45%
2
dextrose 5%
2
dextrose 5%/nacl 0.2%
2
dextrose 5%/nacl 0.225%
2
dextrose 5%/nacl 0.33%
2
dextrose 5%/nacl 0.45%
2
dextrose 5%/nacl 0.9%
2
dextrose 5%/potassium chloride 0.15%
FREAMINE HBC 6.9%
4 B/D
4 B/D
hepatamine
4 B/D
intralipid
IONOSOL-B/DEXTROSE 5%
4
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%
4
ISOLYTE-P/DEXTROSE 5%
4
2
kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45%
2
kcl 0.15%/d5w/lr
2
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2%
2
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225%
2
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9%
Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la
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2016 Formulary (Comprehensive)
Nombre del Medicamento
kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45%
kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9%
lactated ringers dextrose 5% viaflex
lactated ringers viaflex
levocarnitine inj, oral soln, tabs
NEPHRAMINE
normosol-m in d5w
NORMOSOL-R IN D5W
nutrilipid
PLASMA-LYTE-56/D5W
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33%
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45%
potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45%
potassium chloride 0.3%/d5w
PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML;
880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML;
372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML;
492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML;
356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML;
34MG/100ML; 152MG/100ML
premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml;
190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml;
220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml;
490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml;
230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml;
120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml
PROCALAMINE
PROSOL
ringers injection
tpn electrolytes
TRAVASOL
TROPHAMINE
Nivel
del
Medica
mento Requerimientos / Límites
2
2
2
2
2 B/D
4 B/D
2
3
4 B/D
4
2
2
2
2
4 B/D
4
B/D
4
4
2
2
4
4
B/D
B/D
B/D
B/D
Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la
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2016 Formulary (Comprehensive)
Index
Drug Name
abacavir
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine
ABELCET
ABILIFY
ABILIFY MAINTENA
ABRAXANE
ABSTRAL
acamprosate calcium dr
acarbose
acebutolol hcl
acetaminophen/codeine
acetaminophen/codeine #3
acetazolamide
acetazolamide er
acetazolamide sodium
acetic acid
acetylcysteine
acitretin
ACTEMRA
ACTHIB
ACTIMMUNE
ACUVAIL
acyclovir
acyclovir sodium
ADACEL
ADAGEN
adapalene
ADCIRCA
adefovir dipivoxil
ADEMPAS
ADRENALIN
adrucil
ADVAIR DISKUS
ADVAIR HFA
AEROSPAN
afeditab cr
AFINITOR
AFINITOR DISPERZ
AGGRENOX
a-hydrocort
ala cort
ALBENZA
albuterol sulfate
alclometasone dipropionate
ALCOHOL PREP PADS
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38
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69
Drug Name
ALDACTAZIDE
ALDURAZYME
ALECENSA
alendronate sodium
alfuzosin hcl er
ALIMTA
ALINIA
allopurinol
almotriptan malate
ALOCRIL
ALOMIDE
alosetron hydrochloride
ALOXI
ALPHAGAN P
alprazolam
alprazolam er
alprazolam intensol
alprazolam odt
ALREX
ALTOPREV
amantadine hcl
AMBISOME
amcinonide
amethia
amethyst
amifostine
amikacin sulfate
amiloride hcl
amiloride/hydrochlorothiazide
aminophylline
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES
aminosyn 8.5%/electrolytes
AMINOSYN II
aminosyn ii 8.5%/electrolytes
AMINOSYN M
AMINOSYN-HBC
AMINOSYN-PF
AMINOSYN-PF 7%
AMINOSYN-RF
amiodarone hcl
AMITIZA
amitriptyline hcl
amlodipine besylate
amlodipine besylate/atorvastatin calcium
amlodipine besylate/benazepril
hydrochloride
amlodipine besylate/valsartan
amlodipine/valsartan/hctz
ammonium lactate
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47
47
47
47
53
2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
amoxapine
amoxicillin
amoxicillin/clavulanate potassium
amoxicillin/clavulanate potassium er
amphetamine/dextroamphetamine
amphotericin b
ampicillin
ampicillin sodium
ampicillin-sulbactam
AMPYRA
ANADROL-50
anagrelide hydrochloride
anastrozole
ANDRODERM
ANDROGEL
ANDROGEL PUMP
ANGELIQ
ANORO ELLIPTA
ANZEMET
APEXICON E
APIDRA
APIDRA SOLOSTAR
APOKYN
apraclonidine
apri
APRISO
APTIOM
APTIVUS
ARALAST NP
aranelle
ARANESP ALBUMIN FREE
ARCALYST
ARCAPTA NEOHALER
argatroban
aripiprazole
aripiprazole odt
ARRANON
ascomp/codeine
ashlyna
ASMANEX HFA
ASMANEX TWISTHALER 120
METERED DOSES
ASMANEX TWISTHALER 30 METERED
DOSES
ASMANEX TWISTHALER 60 METERED
DOSES
ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE
ASTEPRO
ATELVIA
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44
72
68
Drug Name
atenolol
atenolol/chlorthalidone
ATGAM
atorvastatin calcium
atovaquone
atovaquone/proguanil hcl
ATRALIN
ATRIPLA
ATROVENT HFA
AUBAGIO
aubra
augmented betamethasone dipropionate
AUGMENTIN
AVANDIA
AVASTIN
aviane
avita
AVONEX
AVONEX PEN
AXERT
azacitidine
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC
DEXTROSE
AZASAN
AZASITE
azathioprine
azelastine hcl
azelastine hcl
AZELEX
AZILECT
azithromycin
AZOPT
AZOR
aztreonam
baciim
bacitracin
bacitracin/polymyxin b
baclofen
BACTOCILL IN DEXTROSE
BACTROBAN NASAL
balsalazide disodium
balziva
BANZEL
BARACLUDE
BD INSULIN SYRINGE
SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2"
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16"
Page #
46
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69
2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2"
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16"
BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X
12.7MM
BECONASE AQ
bekyree
BELEODAQ
BELSOMRA
benazepril hcl
benazepril hcl/hydrochlorothiazide
BENICAR
BENICAR HCT
BENLYSTA
benztropine mesylate
BEPREVE
BERINERT
BESIVANCE
betamethasone dipropionate
betamethasone valerate
BETASERON
betaxolol hcl
betaxolol hcl
bethanechol chloride
BETHKIS
BETIMOL
bexarotene
BEXSERO
bicalutamide
BICILLIN C-R
BICILLIN L-A
BICNU
BIDIL
BILTRICIDE
bimatoprost
BINOSTO
bisoprolol fumarate
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide
BIVIGAM
bleomycin sulfate
BLEPHAMIDE
BLEPHAMIDE S.O.P.
blisovi 24 fe
blisovi fe 1.5/30
blisovi fe 1/20
BOOSTRIX
BOSULIF
BOTOX
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Page #
69
69
69
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61
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61
67
32
69
Drug Name
BREO ELLIPTA
briellyn
BRILINTA
brimonidine tartrate
BRINTELLIX
bromfenac
bromocriptine mesylate
BROVANA
budesonide
budesonide
bumetanide
BUPHENYL
buprenorphine hcl
buprenorphine hcl
buprenorphine hcl/naloxone hcl
buproban
bupropion hcl
bupropion hcl sr
bupropion hcl xl
buspirone hcl
BUSULFEX
butalbital/acetaminophen
butalbital/acetaminophen/caffeine
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine
butalbital/aspirin/caffeine
BUTISOL SODIUM
butorphanol tartrate
BUTRANS
BYDUREON
BYETTA
BYSTOLIC
cabergoline
CAFERGOT
calcipotriene
calcipotriene/betamethasone dipropionate
calcitonin-salmon
calcitriol
calcium acetate
camila
CANASA
CANCIDAS
candesartan cilexetil
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide
CAPASTAT SULFATE
CAPEX
CAPRELSA
captopril
captopril/hydrochlorothiazide
CARAC
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
CARAFATE
CARBAGLU
carbamazepine
carbamazepine er
carbidopa
carbidopa/levodopa
carbidopa/levodopa er
carbidopa/levodopa odt
carbidopa/levodopa/entacapone
carboplatin
CARDURA XL
CARIMUNE NANOFILTERED
carisoprodol
carteolol hcl
cartia xt
carvedilol
CAYSTON
cefaclor
cefaclor er
cefadroxil
cefazolin sodium
cefdinir
cefepime
cefixime
cefotaxime sodium
cefotetan
cefoxitin sodium
cefpodoxime proxetil
cefprozil
ceftazidime
ceftazidime/dextrose
ceftriaxone sodium
cefuroxime axetil
cefuroxime sodium
CELEBREX
celecoxib
CELLCEPT
CELLCEPT INTRAVENOUS
CELONTIN
cephalexin
CEREBYX
CEREZYME
CERVARIX
cetirizine hcl
cevimeline hcl
CHANTIX
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK
CHANTIX STARTING MONTH PAK
CHENODAL
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Drug Name
chloramphenicol sodium succinate
chlordiazepoxide hcl
chlordiazepoxide/amitriptyline
chlorhexidine gluconate oral rinse
chloroquine phosphate
chlorothiazide
chlorothiazide sodium
chlorpromazine hcl
chlorthalidone
chlorzoxazone
cholestyramine light
chorionic gonadotropin
CIALIS
ciclopirox
ciclopirox nail lacquer
ciclopirox olamine
cidofovir
cilostazol
CILOXAN
cimetidine
cimetidine hcl
CIMZIA
CINRYZE
CIPRO
CIPRO HC
CIPRODEX
ciprofloxacin
ciprofloxacin er
ciprofloxacin hcl
ciprofloxacin i.v.-in d5w
cisplatin
citalopram hydrobromide
cladribine
claravis
clarithromycin
clarithromycin er
clemastine fumarate
CLEOCIN
CLIMARA PRO
clindamycin hcl
clindamycin palmitate hcl
clindamycin phosphate
clindamycin phosphate
clindamycin phosphate in d5w
clindamycin/benzoyl peroxide
CLINDESSE
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20%
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10%
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10%
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25%
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25%
clobetasol propionate
clobetasol propionate
clobetasol propionate e
CLOBEX
clodan
CLOLAR
clomipramine hcl
clonazepam
clonazepam odt
clonidine hcl
clonidine hcl er
clopidogrel
clorazepate dipotassium
CLORPRES
clotrimazole
clotrimazole/betamethasone dipropionate
clozapine
clozapine odt
COARTEM
codeine sulfate
COLCRYS
colestipol hcl
colistimethate sodium
colocort
COMBIGAN
COMBIPATCH
COMBIVENT RESPIMAT
COMETRIQ
COMPLERA
compro
CONDYLOX
constulose
COPAXONE
CORDRAN TAPE
CORLANOR
cormax scalp application
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54
Drug Name
cortisone acetate
CORTISPORIN
CORTISPORIN-TC
COSENTYX
COSENTYX SENSOREADY PEN
COSMEGEN
COTELLIC
COUMADIN
CREON
CRESEMBA
CRESTOR
CRINONE
CRIXIVAN
cromolyn sodium
cromolyn sodium
cryselle-28
CUBICIN
CUPRIMINE
CURITY GAUZE PADS 2"X2"
CUVPOSA
cyclafem 1/35
cyclafem 7/7/7
cyclobenzaprine hcl
CYCLOPHOSPHAMIDE
CYCLOSET
cyclosporine
cyclosporine modified
cyproheptadine hcl
CYRAMZA
CYSTADANE
CYSTAGON
CYSTARAN
cytarabine aqueous
dacarbazine
DACOGEN
DAKLINZA
DALIRESP
danazol
dantrolene sodium
DAPSONE
DAPTACEL
DARAPRIM
DARZALEX
daunorubicin hcl
DAUNOXOME
DAYTRANA
deblitane
decitabine
delyla
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
demeclocycline hcl
DEMSER
DENAVIR
DEPEN TITRATABS
DEPO-ESTRADIOL
DEPO-MEDROL
DEPO-PROVERA
DEPO-SUBQ PROVERA 104
desipramine hcl
desloratadine
desmopressin acetate
desogestrel/ethinyl estradiol
desonide
desoximetasone
DESVENLAFAXINE ER
dexamethasone
dexamethasone intensol
dexamethasone sodium phosphate
dexamethasone sodium phosphate
dexedrine
DEXILANT
dexmethylphenidate hcl
dexmethylphenidate hcl er
DEXPAK 13 DAY
dexrazoxane
dextroamphetamine sulfate
dextroamphetamine sulfate er
dextrose 10%/nacl 0.45%
dextrose 10% flex container
dextrose 10%/nacl 0.2%
dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45%
dextrose 5%
dextrose 5%/nacl 0.2%
dextrose 5%/nacl 0.225%
dextrose 5%/nacl 0.33%
dextrose 5%/nacl 0.45%
dextrose 5%/nacl 0.9%
dextrose 5%/potassium chloride 0.15%
DIASTAT ACUDIAL
DIASTAT PEDIATRIC
DIAZEPAM
diazepam
diazepam intensol
DIBENZYLINE
diclofenac potassium
diclofenac sodium
diclofenac sodium
diclofenac sodium
diclofenac sodium dr
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Drug Name
diclofenac sodium er
diclofenac sodium/misoprostol
dicloxacillin sodium
dicyclomine hci
dicyclomine hcl
didanosine
DIFFERIN
DIFICID
diflorasone diacetate
diflunisal
digitek
digoxin
dihydroergotamine mesylate
DILANTIN
diltiazem cd
diltiazem hcl
diltiazem hcl er
dilt-xr
DIOVAN
DIPENTUM
diphenhydramine hcl
diphtheria/tetanus toxoids adsorbed
pediatric
disopyramide phosphate
disulfiram
DIURIL
divalproex sodium
divalproex sodium dr
divalproex sodium er
DOCEFREZ
docetaxel
donepezil hcl
dorzolamide hcl
dorzolamide hcl/timolol maleate
doxazosin mesylate
doxepin hcl
doxepin hydrochloride
doxercalciferol
DOXIL
doxorubicin hcl
doxy 100
doxycycline
doxycycline hyclate
doxycycline hyclate
doxycycline hyclate dr
doxycycline monohydrate
dronabinol
drospirenone/ethinyl estradiol
DROXIA
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
DUAVEE
DULERA
duloxetine hcl
duramorph
DUREZOL
dutasteride
dutasteride/tamsulosin hydrochloride
DYMISTA
DYRENIUM
E.E.S. GRANULES
econazole nitrate
EDARBI
EDARBYCLOR
EDECRIN
EDURANT
EFFIENT
EGRIFTA
ELAPRASE
ELESTRIN
ELIDEL
ELIGARD
eliphos
ELIQUIS
ELITEK
ELMIRON
EMADINE
EMBEDA
EMCYT
EMEND
emoquette
EMPLICITI
EMSAM
EMTRIVA
enalapril maleate
enalapril maleate/hydrochlorothiazide
ENBREL
ENBREL SURECLICK
endocet
ENGERIX-B
enoxaparin sodium
enpresse-28
entacapone
entecavir
ENTRESTO
enulose
EPANED
EPIDUO
EPIDUO FORTE
epinastine hcl
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Drug Name
EPINEPHRINE
EPIPEN 2-PAK
EPIPEN-JR 2-PAK
epirubicin hcl
epitol
EPIVIR
EPIVIR HBV
eplerenone
EPOGEN
eprosartan mesylate
EPZICOM
EQUETRO
ERAXIS
ERBITUX
ergoloid mesylates
ERGOMAR
ERIVEDGE
errin
ERWINAZE
ery
ERYPED 200
ERYPED 400
ERY-TAB
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
ERYTHROCIN STEARATE
erythromycin
erythromycin
erythromycin base
erythromycin ethylsuccinate
erythromycin/benzoyl peroxide
ESBRIET
escitalopram oxalate
esomeprazole magnesium
esomeprazole sodium
estazolam
ESTRACE
estradiol
estradiol valerate
estradiol/norethindrone acetate
ESTRING
estropipate
eszopiclone
ethambutol hcl
ethosuximide
etidronate disodium
etodolac
etodolac er
ETOPOPHOS
etoposide
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
EURAX
EVOTAZ
EXALGO
EXELDERM
EXELON
exemestane
EXJADE
EXTAVIA
FABRAZYME
falmina
famciclovir
famotidine
famotidine premixed
FANAPT
FANAPT TITRATION PACK
FARESTON
FARYDAK
FASLODEX
FAZACLO
felbamate
felodipine er
FEMHRT LOW DOSE
FEMRING
fenofibrate
fenofibrate micronized
fenofibric acid dr
fenoprofen calcium
fentanyl
fentanyl citrate oral transmucosal
FERRIPROX
FETZIMA
FETZIMA TITRATION PACK
FINACEA
finasteride
FIRAZYR
FIRMAGON
FLAGYL
FLAREX
flavoxate hcl
FLEBOGAMMA DIF
flecainide acetate
FLECTOR
FLOVENT DISKUS
FLOVENT HFA
fluconazole
fluconazole in dextrose
fluconazole in nacl
flucytosine
fludarabine phosphate
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Drug Name
fludrocortisone acetate
flunisolide
fluocinolone acetonide
fluocinolone acetonide
fluocinolone acetonide body
fluocinonide
fluocinonide-e
fluorouracil
FLUOROURACIL
fluoxetine dr
fluoxetine hcl
fluphenazine decanoate
fluphenazine hcl
flurbiprofen
flurbiprofen sodium
flutamide
fluticasone propionate
fluticasone propionate
fluvastatin
fluvastatin sodium er
fluvoxamine maleate
fluvoxamine maleate er
FML
FML FORTE
FOCALIN XR
FOLOTYN
fondaparinux sodium
FORADIL AEROLIZER
FORFIVO XL
FORTEO
fosinopril sodium
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide
fosphenytoin sodium
FOSRENOL
FRAGMIN
FREAMINE HBC 6.9%
FROVA
frovatriptan succinate
furosemide
FUSILEV
FUZEON
fyavolv
FYCOMPA
gabapentin
GABITRIL
GABLOFEN
galantamine hydrobromide
GAMASTAN S/D
GAMMAGARD LIQUID
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
GAMMAKED
GAMMAPLEX
GAMUNEX-C
ganciclovir
GARDASIL
GARDASIL 9
gatifloxacin
GATTEX
gavilyte-c
gavilyte-g
gavilyte-h
gavilyte-n/flavor pack
gemcitabine hcl
gemfibrozil
GENERESS FE
generlac
gengraf
GENOTROPIN
GENOTROPIN MINIQUICK
gentak
gentamicin sulfate
GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM
CHLORIDE
GENVOYA
GEODON
gianvi
gildagia
gildess 1.5/30
gildess 24 fe
GILENYA
GILOTRIF
GLASSIA
glatopa
GLEEVEC
GLEOSTINE
glimepiride
glipizide
glipizide er
glipizide/metformin hcl
GLUCAGEN HYPOKIT
GLUCAGON EMERGENCY KIT
GLUMETZA
glyburide
glyburide micronized
glyburide/metformin hcl
glycopyrrolate
GLYSET
granisetron hcl
GRANIX
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Drug Name
griseofulvin microsize
griseofulvin ultramicrosize
guanfacine er
guanfacine hcl
GUANIDINE HCL
GYNAZOLE-1
H.P. ACTHAR
HALAVEN
halobetasol propionate
HALOG
haloperidol
haloperidol decanoate
haloperidol lactate
HARVONI
HAVRIX
heparin sodium
heparin sodium/d5w
hepatamine
HEPSERA
HERCEPTIN
HETLIOZ
HEXALEN
HUMALOG
HUMALOG KWIKPEN
HUMALOG MIX 50/50
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN
HUMALOG MIX 75/25
HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN
HUMATROPE
HUMATROPE COMBO PACK
HUMIRA
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS
DISEASE STARTER PACK
HUMIRA PEN
HUMIRA PEN-CROHNS
DISEASESTARTER
HUMULIN 70/30
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
HUMULIN N
HUMULIN N KWIKPEN
HUMULIN R
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
hydralazine hcl
hydrochlorothiazide
hydrocodone bitartrate/acetaminophen
hydrocodone/acetaminophen
hydrocodone/ibuprofen
hydrocortisone
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
hydrocortisone
hydrocortisone
hydrocortisone butyrate
hydrocortisone butyrate (lipophilic)
hydrocortisone valerate
hydrocortisone/acetic acid
hydromorphone hcl
hydromorphone hcl er
hydroxychloroquine sulfate
hydroxyurea
hydroxyzine hcl
hydroxyzine pamoate
ibandronate sodium
IBRANCE
ibuprofen
ICLUSIG
idarubicin hcl
ifosfamide
ILARIS
ILEVRO
ilotycin
imatinib mesylate
IMBRUVICA
imipenem/cilastatin
imipramine hcl
imipramine pamoate
imiquimod
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
INCRELEX
indapamide
INDOCIN
indomethacin
indomethacin er
INFANRIX
INLYTA
INNOPRAN XL
INTELENCE
intralipid
INTRON A
INTRON A W/DILUENT
introvale
INTUNIV
INVANZ
INVEGA
INVEGA SUSTENNA
INVEGA TRINZA
INVIRASE
INVOKAMET
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Drug Name
IONOSOL-B/DEXTROSE 5%
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%
IOPIDINE
IPOL INACTIVATED IPV
ipratropium bromide
ipratropium bromide/albuterol sulfate
irbesartan
irbesartan/hydrochlorothiazide
IRESSA
irinotecan
ISENTRESS
ISOLYTE-P/DEXTROSE 5%
ISOLYTE-S
isoniazid
ISORDIL TITRADOSE
isosorbide dinitrate
isosorbide dinitrate er
isosorbide mononitrate
isosorbide mononitrate er
isotonic gentamicin
isradipine
ISTODAX
itraconazole
ivermectin
IXEMPRA KIT
IXIARO
JADENU
JAKAFI
jantoven
JANUMET
JANUMET XR
JANUVIA
JARDIANCE
JENTADUETO
JEVTANA
jinteli
jolivette
juleber
junel 1.5/30
junel 1/20
junel fe 1.5/30
junel fe 1/20
junel fe 24
JUXTAPID
KADCYLA
kaitlib fe
KALETRA
KALYDECO
KANUMA
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
kariva
KAZANO
kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45%
kcl 0.15%/d5w/lr
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2%
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225%
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9%
kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45%
kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9%
kelnor 1/35
KENALOG
KENALOG-10
KENALOG-40
KEPIVANCE
KETEK
ketoconazole
ketoprofen
ketoprofen er
ketorolac tromethamine
ketorolac tromethamine
KEYTRUDA
KHEDEZLA
kimidess
KINERET
kionex
klor-con 10
klor-con 8
KLOR-CON M15
klor-con m20
klor-con sprinkle
KOMBIGLYZE XR
KORLYM
KRISTALOSE
KUVAN
KYNAMRO
labetalol hcl
LACRISERT
lactated ringers dextrose 5% viaflex
lactated ringers irrigation
lactated ringers viaflex
lactulose
LAMICTAL STARTER/NOT TAKING
CARBAMAZEPINE
LAMICTAL STARTER/TAKING
CARBAMAZEPINE/NOT TAKING
VALPROATE
LAMICTAL STARTER/TAKING
VALPROATE
LAMISIL
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28
Drug Name
lamivudine
lamivudine
lamivudine/zidovudine
lamotrigine
lamotrigine er
LANOXIN
lansoprazole
lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin
LANTUS
LANTUS SOLOSTAR
larin 1.5/30
larin 1/20
larin fe 1.5/30
larin fe 1/20
LASTACAFT
latanoprost
LATUDA
layolis fe
leena
leflunomide
LENVIMA 10MG DAILY DOSE
LENVIMA 14MG DAILY DOSE
LENVIMA 20MG DAILY DOSE
LENVIMA 24MG DAILY DOSE
lessina
LETAIRIS
letrozole
leucovorin calcium
LEUKERAN
LEUKINE
leuprolide acetate
levalbuterol
levalbuterol hcl
LEVEMIR
LEVEMIR FLEXTOUCH
levetiracetam
levetiracetam er
LEVITRA
levobunolol hcl
levocarnitine
levocetirizine dihydrochloride
levofloxacin
levofloxacin in d5w
LEVOLEUCOVORIN CALCIUM
levonest
levonorgestrel and ethinyl estradiol
levonorgestrel/ethinyl estradiol
levora 0.15/30-28
levorphanol tartrate
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14
2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
levothyroxine sodium
levoxyl
LEXIVA
LIALDA
lidocaine
lidocaine hcl
lidocaine hcl jelly
lidocaine viscous
lidocaine/prilocaine
lindane
linezolid
LINZESS
LIORESAL INTRATHECAL
liothyronine sodium
lisinopril
lisinopril/hydrochlorothiazide
lithium
lithium carbonate
lithium carbonate er
LIVALO
LO LOESTRIN FE
lokara
lomedia 24 fe
LONSURF
loperamide hcl
lopreeza
lorazepam
lorazepam intensol
lorcet plus
loryna
losartan potassium
losartan potassium/hydrochlorothiazide
LOTEMAX
LOTRONEX
lovastatin
LOVAZA
loxapine succinate
LUMIGAN
LUMIZYME
LUPANETA PACK
LUPRON DEPOT
LUPRON DEPOT-PED
lutera
LYNPARZA
LYRICA
LYSODREN
lyza
magnesium sulfate
MAKENA
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Drug Name
malathion
maprotiline hcl
marlissa
MARPLAN
MATULANE
matzim la
MAXIDEX
meclizine hcl
meclofenamate sodium
MEDROL
medroxyprogesterone acetate
mefenamic acid
mefloquine hcl
MEGACE ES
megestrol acetate
MEKINIST
meloxicam
melphalan hydrochloride
memantine hcl
memantine hcl titration pak
memantine hydrochloride
MENACTRA
MENEST
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
MENTAX
MENVEO
meprobamate
MEPRON
mercaptopurine
meropenem
mesalamine
mesna
MESNEX
MESTINON
MESTINON TIMESPAN
metadate er
metaproterenol sulfate
metformin hcl
metformin hcl er
methadone hcl
methazolamide
methenamine hippurate
methimazole
methocarbamol
methotrexate
methotrexate sodium
methoxsalen
methscopolamine bromide
methyclothiazide
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
methyldopa
methyldopa/hydrochlorothiazide
methyldopate hcl
methylergonovine maleate
METHYLIN
methylphenidate hcl
methylphenidate hcl cd
methylphenidate hcl er
methylphenidate hydrochloride
methylprednisolone
methylprednisolone acetate
methylprednisolone dose pack
methylprednisolone sodiumsuccinate
metipranolol
metoclopramide hcl
metoclopramide odt
metolazone
metoprolol succinate er
metoprolol tartrate
metoprolol/hydrochlorothiazide
metronidazole
metronidazole in nacl 0.79%
metronidazole vaginal
mexiletine hcl
MIACALCIN
miconazole 3
microgestin 1.5/30
microgestin 1/20
microgestin fe
microgestin fe 1.5/30
midodrine hcl
MIGERGOT
MILLIPRED
mimvey
mimvey lo
MINASTRIN 24 FE
minitran
minocycline hcl
minocycline hcl er
minoxidil
mirtazapine
mirtazapine odt
MIRVASO
misoprostol
mitomycin
mitoxantrone hcl
M-M-R II
modafinil
moexipril hcl
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Drug Name
moexipril/hydrochlorothiazide
molindone hydrochloride
mometasone furoate
mometasone furoate
mononessa
montelukast sodium
MONUROL
morphine sulfate
morphine sulfate er
MOXEZA
MOXIFLOXACIN HCL
MOZOBIL
MULTAQ
mupirocin
MUSTARGEN
mycophenolate mofetil
mycophenolic acid dr
myorisan
MYOZYME
MYRBETRIQ
nabumetone
nadolol
nadolol/bendroflumethiazide
NAFCILLIN
nafcillin sodium
naftifine hcl
NAFTIN
NAGLAZYME
nalbuphine hcl
naloxone hcl
naltrexone hcl
NAMENDA
NAMENDA TITRATION PAK
NAMENDA XR
NAMENDA XR TITRATION PACK
NAMZARIC
naphazoline hcl
naproxen
naproxen dr
naproxen sodium
naratriptan hcl
NASONEX
NATACYN
nateglinide
NATPARA
NEBUPENT
necon 0.5/35-28
necon 1/35
necon 1/50-28
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
necon 10/11-28
necon 7/7/7
nefazodone hcl
neomycin sulfate
neomycin/bacitracin/polymyxin
neomycin/polymyxin b sulfates
neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortis
one
neomycin/polymyxin/dexamethasone
neomycin/polymyxin/gramicidin
neomycin/polymyxin/hc
neomycin/polymyxin/hydrocortisone
neomycin/polymyxin/hydrocortisone
NEPHRAMINE
NESINA
NEULASTA
NEUPOGEN
NEVANAC
nevirapine
nevirapine er
NEXAVAR
niacin er
niacor
nicardipine hcl
NICOTROL INHALER
NICOTROL NS
nifedical xl
nifedipine er
nikki
NILANDRON
nimodipine
NINLARO
NIPENT
nisoldipine
nisoldipine er
NITRO-BID
NITRO-DUR
nitrofurantoin
nitrofurantoin macrocrystals
nitrofurantoin monohydrate
nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals
nitroglycerin
nitroglycerin lingual
nitroglycerin transdermal
NITROSTAT
nizatidine
nora-be
NORDITROPIN FLEXPRO
norethindrone
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Drug Name
norethindrone & ethinyl estradiol ferrous
fumarate
norethindrone acetate
norethindrone acetate/ethinyl estradiol
norethindrone acetate/ethinyl
estradiol/ferrous fumarate
norgestimate/ethinyl estradiol
NORITATE
norlyroc
normosol-m in d5w
NORMOSOL-R
NORMOSOL-R IN D5W
NORTHERA
nortrel 0.5/35 (28)
nortrel 1/35
nortrel 7/7/7
nortriptyline hcl
NORVIR
novarel
NOVOLIN 70/30
NOVOLIN N
NOVOLIN R
NOVOLOG
NOVOLOG FLEXPEN
NOVOLOG MIX 70/30
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED
FLEXPEN
NOVOLOG PENFILL
NOXAFIL
NUCALA
NUCYNTA ER
NUEDEXTA
NULOJIX
nutrilipid
NUTROPIN AQ NUSPIN 10
NUTROPIN AQ NUSPIN 20
NUTROPIN AQ NUSPIN 5
NUTROPIN AQ PEN
NUVARING
NUVIGIL
nyamyc
nystatin
nystatin/triamcinolone
nystop
ocella
OCTAGAM
octreotide acetate
ODEFSEY
ODOMZO
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
OFEV
ofloxacin
ofloxacin
ogestrel
olanzapine
olanzapine odt
olanzapine/fluoxetine
olopatadine hcl
olopatadine hcl
OLYSIO
omega-3-acid ethyl esters
omeprazole
omeprazole/sodium bicarbonate
OMNITROPE
ONCASPAR
ondansetron hcl
ondansetron odt
ONFI
ONGLYZA
ONMEL
OPANA ER (CRUSH RESISTANT)
OPDIVO
OPSUMIT
ORACEA
ORAP
ORENCIA
ORENITRAM
ORFADIN
ORKAMBI
orphenadrine citrate er
orsythia
ORTHO TRI-CYCLEN LO
OSENI
OTEZLA
oxacillin sodium
oxaliplatin
oxandrolone
oxaprozin
oxazepam
oxcarbazepine
oxiconazole nitrate
OXISTAT
OXSORALEN ULTRA
OXTELLAR XR
oxybutynin chloride
oxybutynin chloride er
oxycodone hcl
OXYCODONE HCL ER
oxycodone/acetaminophen
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Drug Name
oxycodone/aspirin
oxycodone/ibuprofen
OXYCONTIN
oxymorphone hydrochloride
oxymorphone hydrochloride er
pacerone
paclitaxel
paliperidone er
PAMIDRONATE DISODIUM
PANDEL
PANRETIN
pantoprazole sodium
paricalcitol
paromomycin sulfate
paroxetine hcl
paroxetine hcl er
PASER
PATADAY
PATANASE
PATANOL
PAXIL
PAZEO
PCE
PEDVAX HIB
peg-3350/electrolytes
peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl
PEGANONE
PEGASYS
PEGASYS PROCLICK
PEGINTRON
penicillin g potassium
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOOSMOTIC DEXTROSE
penicillin g sodium
penicillin v potassium
PENNSAID
PENTAM 300
PENTASA
pentoxifylline er
PERFOROMIST
perindopril erbumine
periogard
PERJETA
permethrin
perphenazine
perphenazine/amitriptyline
phenadoz
phenelzine sulfate
phenergan
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
phenobarbital
phenoxybenzamine hydrochloride
phenytoin
phenytoin sodium
phenytoin sodium extended
PHOSLO
PHOSLYRA
PHOSPHOLINE IODIDE
PHYSIOLYTE
PHYSIOSOL IRRIGATION
PICATO
pilocarpine hcl
pilocarpine hcl
pilocarpine hydrochloride
pimozide
pimtrea
pindolol
pioglitazone hcl
pioglitazone hcl/metformin hcl
pioglitazone hcl-glimepiride
piperacillin sodium/tazobactam sodium
piperacillin/tazobactam
pirmella 1/35
piroxicam
PLASMA-LYTE A
PLASMA-LYTE-148
PLASMA-LYTE-56/D5W
podofilox
polyethylene glycol 3350
polymyxin b sulfate
polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate
POMALYST
portia-28
potassium chloride
potassium chloride 0.15% /nacl 0.45%
viaflex
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33%
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45%
potassium chloride 0.15%/nacl 0.9%
potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45%
potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9%
potassium chloride 0.3%/d5w
potassium chloride er
potassium citrate er
POTIGA
PRADAXA
PRALUENT
pramipexole dihydrochloride
pramipexole dihydrochloride er
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Drug Name
pravastatin sodium
prazosin hcl
PRED MILD
PRED-G
PRED-G S.O.P.
prednicarbate
prednisolone acetate
prednisolone sodium phosphate
prednisolone sodium phosphate
prednisone
prednisone intensol
PREFEST
pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl
PREMARIN
PREMASOL
PREMPHASE
PREMPRO
prevalite
previfem
PREZCOBIX
PREZISTA
PRIFTIN
PRILOSEC
primaquine phosphate
primidone
PRIMLEV
PRIMSOL
PRISTIQ
PRISTIQ
PRIVIGEN
PROAIR HFA
PROAIR RESPICLICK
probenecid
probenecid/colchicine
procainamide hcl
PROCALAMINE
prochlorperazine
prochlorperazine edisylate
prochlorperazine maleate
PROCRIT
procto-pak
proctosol hc
proctozone-hc
progesterone
PROGLYCEM
PROGRAF
PROLASTIN-C
PROLENSA
PROLEUKIN
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
PROLIA
PROMACTA
promethazine hcl
promethegan
propafenone hcl
propafenone hcl er
propantheline bromide
proparacaine hcl
propranolol hcl
propranolol hcl er
propranolol/hydrochlorothiazide
propylthiouracil
PROQUAD
PROSOL
PROTOPIC
protriptyline hcl
prudoxin
psorcon
PULMICORT
PULMOZYME
PURIXAN
pyrazinamide
pyridostigmine bromide
QUADRACEL
quasense
quetiapine fumarate
QUILLIVANT XR
quinapril hcl
quinapril/hydrochlorothiazide
QUINIDINE GLUCONATE
quinidine gluconate cr
quinidine sulfate
quinine sulfate
QVAR
RABAVERT
rabeprazole sodium
raloxifene hydrochloride
ramipril
RANEXA
ranitidine hcl
RAPAFLO
RAPAMUNE
RAVICTI
RAYOS
REBETOL
REBIF
REBIF REBIDOSE
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
REBIF TITRATION PACK
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Drug Name
RECLAST
reclipsen
RECOMBIVAX HB
RECTIV
REGRANEX
RELENZA DISKHALER
RELISTOR
RELPAX
REMICADE
REMODULIN
RENAGEL
RENVELA
repaglinide
REPATHA
REPATHA SURECLICK
RESCRIPTOR
reserpine
RESTASIS
RETROVIR IV INFUSION
REVATIO
REVLIMID
REXULTI
REYATAZ
RHEUMATREX
ribasphere
ribavirin
RIDAURA
rifabutin
rifampin
RIFATER
riluzole
rimantadine hcl
ringers injection
ringers irrigation
RIOMET
risedronate sodium
risedronate sodium dr
RISPERDAL CONSTA
risperidone
risperidone odt
RITALIN LA
RITUXAN
rivastigmine tartrate
rivastigmine transdermal system
rizatriptan benzoate
rizatriptan benzoate odt
ropinirole er
ropinirole hcl
ROTARIX
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
ROTATEQ
ROZEREM
RUCONEST
SABRIL
SAIZEN
SAIZEN
SAIZEN CLICK.EASY
SAMSCA
SANCUSO
SANDIMMUNE
SANDOSTATIN LAR DEPOT
SANTYL
SAPHRIS
SAVELLA
SAVELLA TITRATION PACK
SECONAL SODIUM
selegiline hcl
selenium sulfide
SELZENTRY
SEMPREX-D
SENSIPAR
SEREVENT DISKUS
SEROQUEL XR
sertraline hcl
setlakin
sharobel
SIGNIFOR
sildenafil
silver sulfadiazine
SIMBRINZA
SIMULECT
simvastatin
sirolimus
SIRTURO
sodium chloride
sodium chloride 0.45% viaflex
sodium chloride 0.9%
sodium fluoride
sodium lactate
sodium phenylbutyrate
sodium polystyrene sulfonate
sodium sulfacetamide
SOLARAZE
SOLTAMOX
SOLU-CORTEF
SOLU-MEDROL
SOMATULINE DEPOT
SOMAVERT
sorine
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46
Drug Name
sotalol hcl
sotalol hcl (af)
SOVALDI
SPIRIVA HANDIHALER
SPIRIVA RESPIMAT
spironolactone
spironolactone/hydrochlorothiazide
SPORANOX
sprintec 28
SPRITAM
SPRYCEL
sronyx
ssd
stavudine
STELARA
sterile water irrigation
STIMATE
STIOLTO RESPIMAT
STIVARGA
STRATTERA
STRENSIQ
STREPTOMYCIN SULFATE
STRIANT
STRIBILD
STRIVERDI RESPIMAT
STROMECTOL
SUBOXONE
SUCRAID
sucralfate
sulfacetamide sodium
sulfacetamide sodium
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium
phosphate
sulfadiazine
sulfamethoxazole/trimethoprim
sulfamethoxazole/trimethoprim ds
SULFAMYLON
sulfasalazine
sulindac
sumatriptan
sumatriptan succinate
sumatriptan succinate refill
SUPRAX
SUPREP BOWEL PREP
SURMONTIL
SUSTIVA
SUTENT
SYLATRON
SYLVANT
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
SYMBICORT
SYMLINPEN 120
SYMLINPEN 60
SYNAGIS
SYNAREL
SYNERCID
SYNJARDY
SYNRIBO
SYNTHROID
SYPRINE
TABLOID
tacrolimus
tacrolimus
TAFINLAR
TAGRISSO
TAMIFLU
tamoxifen citrate
tamsulosin hcl
TARCEVA
TARGRETIN
tarina fe 1/20
TASIGNA
TASMAR
TAXOTERE
tazicef
TAZORAC
taztia xt
TECFIDERA
TECFIDERA STARTER PACK
TECHNIVIE
TEFLARO
TEGRETOL-XR
telmisartan
telmisartan/amlodipine
telmisartan/hydrochlorothiazide
temazepam
TENIVAC
terazosin hcl
terbinafine hcl
terbutaline sulfate
terconazole
testosterone cypionate
testosterone enanthate
tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult
tetrabenazine
tetracycline hcl
THALOMID
theophylline
theophylline cr
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Drug Name
theophylline er
thioridazine hcl
thiotepa
thiothixene
THYMOGLOBULIN
THYROLAR-1
THYROLAR-1/2
THYROLAR-1/4
THYROLAR-2
THYROLAR-3
tiagabine hydrochloride
TIKOSYN
timolol maleate
timolol maleate
timolol maleate ophthalmic gel forming
tinidazole
TIVICAY
tizanidine hcl
TOBI PODHALER
TOBRADEX ST
tobramycin
tobramycin sulfate
tobramycin/dexamethasone
TOBREX
tolazamide
tolbutamide
tolcapone
tolmetin sodium
tolterodine tartrate
tolterodine tartrate er
topiramate
topiramate er
toposar
topotecan hcl
TORISEL
torsemide
TOUJEO SOLOSTAR
TOVIAZ
tpn electrolytes
TRACLEER
TRADJENTA
tramadol hcl
tramadol hcl er
tramadol hydrochloride/acetaminophen
trandolapril
tranexamic acid
TRANSDERM-SCOP
tranylcypromine sulfate
TRAVASOL
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
TRAVATAN Z
travoprost
trazodone hcl
TREANDA
TRECATOR
TRELSTAR MIXJECT
tretinoin
tretinoin
tretinoin microsphere
TREXALL
triamcinolone acetonide
triamcinolone in orabase
triamterene/hydrochlorothiazide
TRIBENZOR
triderm
trifluoperazine hcl
trifluridine
trihexyphenidyl hcl
tri-legest fe
tri-lo-estarylla
tri-lo-sprintec
trilyte
trimethoprim
trimipramine maleate
trinessa
tri-previfem
TRISENOX
tri-sprintec
TRIUMEQ
trivora-28
TRIZIVIR
TROPHAMINE
trospium chloride
trospium chloride er
TRULICITY
TRUMENBA
TRUVADA
TWINRIX
TYBOST
TYGACIL
TYKERB
TYPHIM VI
TYSABRI
TYZEKA
TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS
UCERIS
ULORIC
unithroid
UPTRAVI
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Drug Name
ursodiol
UVADEX
valacyclovir hcl
VALCHLOR
VALCYTE
valganciclovir
valproate sodium
valproic acid
valsartan
valsartan/hydrochlorothiazide
vanatol lq
vancomycin hcl
vandazole
VAQTA
VARIVAX
VARIZIG
VASCEPA
VECTIBIX
VELCADE
velivet
VELPHORO
VELTIN
venlafaxine hcl
venlafaxine hcl er
VENTAVIS
VENTOLIN HFA
verapamil hcl
verapamil hcl er
verapamil hcl sr
VERSACLOZ
VESICARE
vestura
VEXOL
VFEND
VIAGRA
VIBRAMYCIN
vicodin
vicodin es
vicodin hp
VICTOZA
VIDAZA
VIDEX PEDIATRIC
VIEKIRA PAK
vienva
VIGAMOX
VIIBRYD
VIIBRYD STARTER PACK
VIMPAT
vinblastine sulfate
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2016 Formulary (Comprehensive)
Drug Name
vincasar pfs
vincristine sulfate
vinorelbine tartrate
VIRACEPT
VIRAMUNE
VIRAMUNE XR
VIRAZOLE
VIREAD
VITEKTA
VIVELLE-DOT
VIVITROL
VOLTAREN
voriconazole
VOTRIENT
VPRIV
VRAYLAR
vyfemla
VYTORIN
warfarin sodium
WELCHOL
wymzya fe
XALKORI
XARELTO
XARELTO STARTER PACK
XELJANZ
XELJANZ XR
XENAZINE
XGEVA
XIFAXAN
XOLAIR
XTANDI
xulane
XYREM
YERVOY
YF-VAX
zafirlukast
zaleplon
ZALTRAP
zamicet
ZANOSAR
ZARXIO
ZAVESCA
zazole
ZELAPAR
ZELBORAF
ZEMAIRA
zenchent
zenchent fe
ZENPEP
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Drug Name
ZEPATIER
ZETIA
ZIAGEN
zidovudine
ziprasidone hcl
ZIPSOR
ZIRGAN
ZMAX
zoledronic acid
ZOLINZA
zolmitriptan
zolmitriptan odt
zolpidem tartrate
zolpidem tartrate er
ZOMACTON
zonisamide
ZORTRESS
ZOSTAVAX
ZOSYN
zovia 1/35e
zovia 1/50e
ZUBSOLV
ZYCLARA
ZYCLARA PUMP
ZYDELIG
ZYFLO
ZYFLO CR
ZYKADIA
ZYLET
ZYPREXA RELPREVV
ZYTIGA
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2016 Formulary (Comprehensive)
Advantage Health NY (HMO-SNP)
Advantage Silver – NY (HMO)
2016 Formulario
(Lista de medicamentos cubiertos)
POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS
MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
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