M a l fo rmación art e ri ovenosa uterina. Una causa poco frecuente

Transcripción

M a l fo rmación art e ri ovenosa uterina. Una causa poco frecuente de
m e t ro rragia. Revisión de la literatura y presentación de un caso
U t e rine art e ri ovenous malfo rm ation. A not frequent cause of uterine hemorr h age.
A literature rev i ew and rep o rt a case
Celia Marcos Lap e ra1, Rosa Barrachina Tortajada1, Ana Casanova Fuset 1, M Angels Canet
E s t eve 1, Maria Dolores Ferrer Puchol 2, Fe rnando Naranjo La Puerta 1
Servicio de Ginecología y Obstetricia, 2S e rvicio de Radiología. Hospital de la Ribera.
Alzira, Valencia, España.
1
Resumen
La malfo rmación arteriovenosa (MAV) uterina es muy infrecuente pero se debe incluir entre los diagnósticos posibles ante una paciente con hemorragia vaginal re f ra c t a ria al tratamiento habitual durante la edad rep ro d u c t iva. Mediante la ecografía Doppler color se podrá sospechar pero para confi rm a rlo será necesario realizar una arteri ografía de arterias uterinas.
La mayoría de los autores coinciden en que el tratamiento conservador con embolización de arterias
u t e rinas es actualmente la pri m e ra opción terapéutica en estas pacientes.
Nosotros presentamos el caso de una paciente diagnosticada de MAV uterina tras la realización de
dos legrados y que a los 3 meses de ser diagnosticado se resolvió espontáneamente.
Pa l ab ras cl ave : Malformación art e ri ovenosa uterina. Hemorragia vaginal. Embolización
de art e rias uterinas.
Summary
The uterine art e ri ovenous malfo rm ation is not frequent but it must be included among the possibl e
d i agnosis of a patient who has a vaginal hemorrhage that does not yield to usual measures in reproductive age. With color Doppler sonograp hy will allow us to suspect it but we need a uterine art e ri ograp hy to confi rm the diag n o s i s .
Correspondencia: Dr. D. Fernando Naranjo de la Puerta
Hospital de la Rivera
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Ctra. de Corbera S/N
46600 ALZIRA (Valencia)
Vol. 27- nº 4 - Ju l i o - A gosto 2010
Malformación arteri ovenosa uterina - 3 0 7
Most of authors coincide that conservat ive tre atment with uterine artery embolization is currently the
fi rst therapeutic option in this patients.
We rep o rt the case of a patient diagnosed of a AVM uterine after two curettages and three months later, the lesion re s o l ved spontaneously.
Keywords : Uterine art e ri ovenous malformation. Vaginal hemorr h age. Uterine art e ry embolization
INTRODUCCIÓN
La MAV uterina es muy poco frecuente con menos de 100 casos descritos en la literatura científi c a
pero puede llegar a tener consecuencias graves (1).
H abitualmente se presenta como una madeja de
vasos de dife rente calibre con características histológicas art e riales y venosas pero sin evidenciarse red de
cap i l a res.
Es una conexión anómala entre art e rias y ve n a s
(1).
Se clasifican en MAV congénitas, siendo un re s t o
del desarrollo embri o l ó gico vascular (2), ó MAV adquirida cuando la paciente ha presentado prev i a m e n t e
alguna intervención sobre el útero (1).
Presenta como único síntoma la hemorragia uterina seve ra e intermitente re f ractaria al tratamiento habitual y durante la edad reproductiva.
El diagnóstico defi n i t ivo se obtiene mediante art eri ografía de art e rias uterinas pero se puede sospechar
con ecografía Doppler color y con RMN (Resonancia
Magnética Nuclear).
Actualmente se considera como tratamiento de
pri m e ra elección la embolización de art e rias uteri n a s
que permitirá pre s e rvar el útero y la capacidad rep rod u c t iva.
Presentamos un caso de MAV adquirida que se resolvió de fo rma espontánea.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente de 26 años,
sin antecedentes personales ni fa m i l i a res de interés,
que durante el curso de su pri m e ra gestación, a las 9
semanas se le diagnosticó de una gestación detenida y
se le practicó un legrado obstétrico fuera de nu e s t ro
c e n t ro, ap o rtando un info rme anat o m o p at o l ó gi c o
compatible con restos ov u l a res.
A los 15 días acudió a urgencias de nu e s t ro hospital porque pre s e n t aba, desde la realización del legrado, un marcado continuo que se convirtió en sangrado muy abundante. Tras la ex p l o ración, la realización
de una ecogra fia tra n s vaginal en la que se visualizaba
308 - M a l fo rmación art e ri ovenosa uteri n a
ina línea endometrial heterogénea de 20mm, y una
analítica en la que destacaba una hemoglobina de 8,7
g/dl se sospechó retención de restos y se realizó un
s egundo legrado obstétrico por aspiración sin ninguna
incidencia, con un info rme anatomopat o l ó gico de material deciduo corial y fragmentos de mucosa endometrial con discretos signos pro l i ferativos.
La paciente permaneció asintomática hasta la prim e ra visita de control que se realizó al mes del segundo legrado obstétrico observándose en la ecograf ía tra n s vagina l (Fi g. 1) un área de finida de
miometrio de carácter heterogéneo de 30mm de diámetro en la zona cornual izquierda. Tras la aplicación
del Doppler color (Fig. 2) se evidenció la presencia
de flujos de baja resistencia, alta velocidad y mu l t i d ireccional. Se descartó una enfermedad trofo bl á s t i c a
c u a n t i ficando la beta- HCG que fue de 0.4 mUI/ml.
A los 7 días de este hallazgo la paciente acudió a
u rgencias de gi n e c o l ogía porque presentó un episodio
de sangrado vaginal seve ro. Tras ser ex p l o rada y re alizarse estudio analítico en el que destacaba una hemoglobina de 7,5 g/dl se decidió el ingreso y la re a l ización de una Resonancia Magnética Nuclear (Fi g. 3)
que reveló la existencia de una masa en el fundus uterino de 30mm, adyacente a la zona cornual izquierd a ,
alojada en miometrio con extensión al endometrio adya c e n t e, isointensa con respecto al miometrio, presentando formaciones tubu l a res serpenginosas en su
interior en relación a vasos va ricosos, con una captación similar al miometrio adyacente que es suge s t iva
de malfo rmación art e ri ovenosa (MAV). Tras este hallazgo se realizó una art e ri ografía intravenosa con fines diagnósticos y también útil para planificar la pos i ble embolización posteri o r. Se observó un ov i l l o
vascular art e rial y re t o rno venoso compatible con una
malformación art e ri ovenosa miometrial dependiente
de la art e ria uterina izquierda (Fi g. 4, 5).
En los siguientes 3 meses la clínica fué disminuyendo progre s ivamente y se realizó como estaba previsto una nu eva art e riografía intravenosa para realizar
la embolización, pero durante la misma se ev i d e n c i ó
una art e ria uterina izquierda de calibre normal, sin
signos angi ogr á ficos de MAV (Fig. 6), compro b á n d ose su resolución espontánea.
Fi g u ra1
MAV en zona cornual izquierda por ecografía tra n s vagi n a l
Figura 2
Ecografía Doppler color de MAV
Fi g u ra 3
RMN T1 axial con contraste iv con sat u ración gra s a
Fi g u ra4
Art e ri ografía de ambas art e rias ilíacas, MAC en art e ri a
u t e rina izquierd a
Fi g u ra5
A rt e ri ografía selectiva de art e riailíaca izquierd y art e ri a
u t e rin a izquierda con MAV
Fi g u ra6
A los 3 meses del diagnóstico: art e ri ografía sin MAV; resolución espontánea
DISCUSIÓN
Aunque la pelvis es un lugar frecuente de MAV,
sólo ocasionalmente ap a recen en el útero (3) y la prim e ra vez que ap a reció publicado fué en 1926 por
Dubreuil et al (4).
Se cl a s i fican en MAV congénitas cuando a la paciente no se le ha realizado previamente ninguna intervención sobre el útero siendo un resto del desarrollo embri o l ó gico vascular (2), y MAV adquiri d a
cuando la paciente ha presentado previamente alguna
intervención sobre el útero como un legrado ó desorden como una enfe rmedad tro fo blástica, carc i n o m a
de endometrio ó de cérvix (1).
En los casos publicados, siempre son diag n o s t i c ados en mu j e res durante la edad rep ro d u c t iva por lo
que se puede deducir que tanto la gestación como los
fa c t o res hormonales pueden influir en su aparición.
Nuestra paciente tenía 26 años y como único antecedente un aborto precoz y 2 legrados posteri o res.
El único síntoma es la hemorragia vaginal seve ra,
intermitente y refractaria al tratamiento habitual durante la edad repro d u c t iva, no siendo infrecuente como consecuencia presentar episodios de hipotensión
y anemia importante (2). El sangrado uterino pare c e
producirse cuando los vasos llegan al endometrio y
quedan expuestos erosionándose (3).
Ante la sospecha de la existencia de MAV uteri n a
es aconsejable realizar pru ebas de imagen para diagnosticarlo antes de hacer cualquier intervención diagnóstica ó terapeútica sobre el útero, como es una hist e r oscopia ó un legra do, ya que podr ía mos
desencadenar ó empeorar la clínica de sangra d o .
Se ha asociado a aborto de repetición debido a que
puede afectar al lugar de implantación del embri ó n
(5). En nu e s t ro caso fue imposible determinar si la
existencia de la MAV uterina era previa a la gestación
ó secundaria a la realización del legrado obstétri c o .
La dificultad diagnóstica deriva de su baja frecuencia haciendo que habitualmente el gi n e c ó l ogo no
lo sospeche y no lo tenga en cuenta entre los posibl e s
diagnósticos.
Torres et al. en 1979 fueron los primeros en describir una MAV mediante ecografía en escala de grises como “múltiples estru c t u ras anecoicas con un
c o n t o rno serpenteante a través del miometrio” (6).
Actualmente podemos sospechar esta lesión vascular
de fo rma sencilla con la incorp o ración del Doppler
color en la ecografía, aumentando la sensibilidad
diagnóstica, rep resentando un flujo turbulento con altas velocidades y con bajo índice de resistencia (7, 8).
310 - M a l fo rmación art e ri ovenosa uteri n a
También es útil para monitorizar la respuesta tras la
embolización (9).
Pa ra obtener el diagnóstico defi n i t ivo y para planificar la posterior embolización se debe realizar una
art e ri ografía de art e rias uterinas, que va a demostra r
una masa art e rial tortuosa con comunicación dire c t amente a venas hipertróficas.
Es necesario realizar un diagnóstico dife re n c i a l
con la enfe rmedad tro fo blástica y con la retención de
restos tras un legrado obstétrico por una gestación detenida (10).
El tiempo tra n s c u rrido entre la cirugía uterina y el
d i agnóstico de MAV uterina es muy va ri able seg ú n
G ay et al. (1) que en un estudio en el que incl u yen 15
pacientes diagnosticadas de MAV uterina adquirida, el
tiempo tra n s c u rrido es de 1 mes a 7 años. Nuestra paciente fué diagnosticada al mes del segundo legrado.
En cuanto al tratamiento, la mayoría de autore s
concluyen que la embolización tra n s c at e t e ral selectiva de la art e ria uterina con una esponja de ge l at i n a
absorbible es el tratamiento de elección de las MAV
uterinas ya que es un método seg u ro, efe c t ivo y permite pre s e rvar la capacidad reproductiva con una tasa
de éxito de entre 90 y 95% (11). Es un pro c e d i m i e n t o
seguro pero no está exento de posibles complicaciones : lesiones isquémicas como necrosis vesical, fístula ve s i c ovaginal y dolor muscular (12, 13).
La histerectomía es el último escalón terapéutico
y se ha publicado su realización en alguna situación
en que la embolización no es efe c t iva ó se pro d u c e
una re c u rrencia como el caso descrito por Gri ffin DW
et al. de una mujer de 25 años que fue diagnosticada
de una MAV uterina en fundus dependiente de ambas
arteias uterinas a los 18 meses de un legrado puerp eral por la retención de restos placentarios. Tras 2 embolizaciones de arterias uterinas presentó una recurrencia de sus síntomas y necesitó una histere c t o m í a
(14).
Algunas autores han publicado el éxito del trat amiento médico de la MAV uterina con
Metilergo n ovina (alcaloide ergotínico) y con Danazo l
(derivado de etiniltestosterona) pero sólo es útil en pacientes seleccionadas con mínimos síntomas (15, 16).
Wu YC et al. publicaron el caso de una paciente
diagnosticada de MAV uterina tratada con éxito mediante coagulación bipolar de la art e ria uterina por lap a roscopia (17).
En nu e s t ro caso, la MAV uterina se resolvió completamente de forma espontánea durante el periodo de
preparación para le embolización sin necesidad de ningún tratamiento a los tres meses de ser diagnosticada.
Mohamed MA et al. también describe un caso de
MAV uterina diagnosticada tras un legrado que sufre
una regresión espontánea a los dos meses de ser diagnosticada (3).
En conclusión, en nu e s t ro caso se sospechó la
MAV con ecografía Doppler color y RMN abdominopélvica y se confi rmó con art e riografía mediante la
cual se planificó la posterior embolización de la art eria uterina que finalmente no fue necesaria por su resolución espontánea.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gay S, Rajan DK, Asch MR, Muradali D, Simons
ME, Te r B ru gge KG.: E ffi c a cy of embolization in
traumatic uterine vascular malfo rm ations. J Vas Interv
Radiol 2003;14:1401-8.
2. H o ffman MK, Meilstrup JW, Shacke l fo rd DP,
Kaminski PF. : A rt e ri ovenous malfo rm ations of the
u t e rus: an uncommon cause of vaginal bl e e d i n g.
Obstet Gynecol Surv 1997;52:736-40.
3. Mohamed MA, Macura KJ. : Twe n t y - e i g h t - ye a r- o l d
female with persistent vaginal bleeding post dilat ation
and curettage. J Women Aging 2004;6:178-83.
4. D u b reuil G, Loubat E.: Aneurisms circoid de luterus.
Ann Anat Pathol. 1926 ;3 :697-718.
5. Gopal M, Goldberg J, Klein TA, Fossum GT. :
Embolization of a uterine arteri ovenous malfo rm at i o n
fo l l owed by a twin pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;
102:696-8.
6. Torres WE, Sones Jr PJ, Thames FM.: Ultrasound
appearance of a pelvic art e ri ovenous malformation. J
Clin Ultra s o u n d. 1979;7:383-5.
7. K won JH, Kim GS.: Obstetric iat rogenic art e rial injuries of uterus : diagnosis with US and treatment with
t ra n s c atheter art e rial ambolization. Radiograp h i c s
2002 Jan-Feb;22(1):35-46.
8. Nasu K, Fujisawa K, Yo s h i m atsu J, Miya k awa I.:
Uterine art e ri ovenous malfo rm ation: ultra s o n ograp h i c,
m a gnet i c reso nanc e an d ra d i o l ogi cal fi n d i n g s .
Gynecol Obstet Invest 2002;53(3):191-4.
9 . O ´ B rien P, Neyastani A, Buck l ey AR, Chang SD,
Legiehn GM.: Uterine art e ri ovenous malfo rm ations:
from diagnosis to treatment. J Ultrasound Med. 2006
N ov;25(11):1387-92;quiz 1394-5.
10. H a l p e rin R, Schneider D, Maymon R, Peer A,
Pa n s ky M, Herman A.: A rt e ri ovenous malfo rm ation
after uterine cure t t age: a rep o rt of 3 cases. J Rep ro d
Med. 2007 May ; 5 2 ( 5 ) : 4 4 5 - 9 .
11. Gaens J, Desnyder L, Raat H, Stockx L, Wilms G,
Baert AL.: S e l e c t ive transcatheter embolization of a
uterine arteri ovenous malformation with preservat i o n
of the rep ro d u c t ive cap a c i t y. J Belge Radiol 1996
Nov;79(5):210-1.
12. Sieber PR.: B l a dder necrosis secondary to pelvic artery embolization: case rep o rt and literature rev i ew. J
Urol. 1994;151:422.
13. Behnam K, Ja rmolowski CR.: Ve s i c ovaginal fi s t u l a
fo l l owing hypogastric embolization for control of int ra c t ab le p elv ic h emorr h ag e. J Rep rod Med .
1982;27:304-6.
14. Gri ffin DW, Strand EA.: Art e ri ovenous malfo rm at i o n
of the uterus after a midtrimester loss: a case rep o rt. J
R ep rod Med. 2009 May;54(5):333-6.
1 5 . F lynn MK, Levine D. : The non-inva s ive diag n o s i s
and management of a uterine arteri ovenous malfo rm ation. Obstet Gynecol 1996;88:650-2.
1 6. Ta ke u chi K, Ya mad a T, Iw asa M, Ma uro T. :
Successful medical tre atment with danazol after fa i l e d
e m b o l i z ation of uterine art e ri ovenous malfo rm at i o n .
Obstet Gynecol 2003;102:843-4.
17. Wu YC, Liu WM, Yuan CC, Ng HT.: Successful treatment of symptomatic art e riovenous malfo rm ation of
the uterus using lap a roscopic bipolar coag u l ation of
uterine vessels. Fertil Steril 2001 Dec; 76(6):1270-1.

M a l fo rmación art e ri ovenosa uterina. Una causa poco frecuente

Transcripción

Documentos relacionados

Proceso expansivo quístico asociado a MAV temporo parietal

HI-113-(bloque MV-MVA).cdr