Skylight Pay Card Program Consent Form

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Skylight Pay Card Program Consent Form
Skylight Pay Card Program Consent Form
PARTICIPATION IN THIS PROGRAM IS COMPLETELY VOLUNTARY
Please Print or Type
Client Company: ________________________________________________________
Employee Name: ________________________________________________________
Address: _______________________________________________________________
City: ____________________________ State: _______ Zip Code: ________________
Telephone: _________________________ Date of Birth: _______________________
E-mail Address: _________________________________________________________
I understand that consenting to be paid by a Skylight Pay Card is not a condition of
employment and that I have been provided with a list of fees associated with this
program. I understand that I can withdraw my wages in full without incurring a fee and
have been provided with instructions on how to do so.
If I need more information or have any questions I can contact the following:
• Total HR
o Phone: (800) 975-5128
o Email: [email protected]
o Web: www.totalhrmgmt.com
• Skylight Customer Service
o Phone: (888) 606-9800
o Email: [email protected]
o Web: https://www.skylightpaycard.com.
I hereby authorize Total HR to be involved in processing payroll and routing funds into
my account. I understand that management of the funds on the card and participation in
any of the other card services will be at my sole discretion.
This authority is to remain in full force effect until Total HR has received written
notification from me of requesting to opt out of this voluntary program.
I understand that funds will not be transferred to my NetSpend Pre-paid Debit Card until
I activate it. I understand that I must notify my supervisor and/or Total HR that I have
activated my NetSpend Pre-paid Debit Card to begin receiving funds directly on the card.
Signature: ___________________________________ Date: ______________________
SKYLIGHT PAYOPTIONS PROGRAM FEE SCHEDULE/ LISTA DE TARIFAS DEL PROGRAMA PAYOPTIONS DE SKYLIGHT
1
SKP495BI
1
CASH ACCESS TRANSACTIONS (PER TRANSACTION) / TRANSACCIÓNES DE ACCESO A EFECTIVO (POR TRANSACCIÓN)
Visa Over-the-Counter (OTC) Cash
Withdrawals (down to the penny)
Skylight Checks
Domestic Allpoint ATM Withdrawal
Other Domestic ATM Withdrawal
International ATM Withdrawal
ATM Transaction Decline
NO FEE/SIN CARGO
Available at any Visa member bank
NO FEE/SIN CARGO
Using/cashing and re-ordering
See www.skylightpaycard.com for Allpoint
Network ATM locator
Outside the Allpoint Network
2
NO FEE/SIN CARGO
$1.75
$1.75 3
$1.00
Always check your balance first!
Retiros en efectivo de Visa realizados en ventanilla
(OTC, en inglés) - hasta el último centavo
Cheques de Skylight
Retiros en cajeros automáticos Allpoint domésticos
Retiros en otros cajeros automáticos domésticos
Retiro en cajeros automáticos internacionales
Denegación de transacción de cajero automático
1
Disponibles en cualquier banco miembro de Visa
Para usar, cobrar efectivo y hacer pedidos de cheques
Vea www.skylightpaycard.com para el localizador de cajeros
automáticos de la red de Allpoint
Fuera de la red de Allpoint
¡Siempre revise su saldo primero!
1
PURCHASE TRANSACTION FEES (PER TRANSACTION) / CARGOS POR TRANSACCIÓNES DE COMPRAS (POR TRANSACCIÓN)
Signature Debit Purchase
At participating Visa merchants
$0.00
PIN Debit Purchase
At participating Visa merchants
$0.00
International (Foreign) Transaction –
Conversion Fee/Surcharge
3.5% of the transaction amount
3
Purchase Transaction Decline
Signature or PIN; always check your balance
first!
3.5%
$1.00
Compra con firma de tarjeta de débito
Compra de débito con Número de Identificación
Personal (NIP)
Transacción Internacional (Extranjera) – Tarifa de
Conversión/Cargo Adicional
Denegación de transacción de compra
En comercios participantes de Visa
En comercios participantes de Visa
3.5% de la cantidad de la transacción
Firma o Número de Identificación Personal (NIP); ¡siempre
revise su saldo primero!
BALANCE INQUIRIES (PER INQUIRY) / CONSULTA DE SALDO (POR CONSULTA)
Balance Inquiry via Automated Phone
Service (IVRU)
1-877-814-7679
NO FEE/SIN CARGO
Balance Update via Anytime Alerts
Opt-In for free Anytime Alerts which are sent
via email or text
NO FEE/SIN CARGO4
$1.00
Balance Inquiry via ATM
Balance Inquiry via Live Customer
Agent
$0.50
Solicitud de saldo mediante Servicio Telefónico
Automatizado (IVRU)
Actualización de saldo a través de Anytime Alerts
(Avisos al momento)
Consulta de saldo mediante cajero automático
Solicitud de saldo a través de agente de servicio al
cliente en vivo
1-877-814-7679
Optar por recibir Anytime Alerts (Avisos al momento)
gratuitos, enviados por correo electrónico o mensaje de texto
OTHER SERVICE FEES / OTRAS TARIFAS DE SERVICIO
Maintenance Fee – Primary Card
Maintenance Fee – Secondary Card
Inactivity Fee
Live Customer Support
Monthly Paper Statement
Paper Statement Reprints
Monthly Electronic Statements
90-day Transaction History
Card Replacement
Card Replacement
ACH Return Fee
Stop Payment Fee
Overdraft Fee
(see your Cardholder Agreement for
more information)
Per month
Per month. For former employees/ported
cards only5
Other than balance inquiries (see above)
Must opt-in for paper statements
Per request
www.skylightpaycard.com
Written/printed history available upon
request; also available electronically at
www.skylightpaycard.com
Per card (one (1) free/year), delivered
regular mail
Each expedited delivery
Each time a scheduled or recurring ACH
debit transaction (e.g., merchant bill
payment) is returned for insufficient funds
For each stop payment on an ACH debit
from your account that you previously
authorized, or each stop payment of a
Disbursement Check or Skylight Check
For any overdraft transaction we choose to
pay; fee is per transaction, up to five (5) fees
per month; you must opt-in for this service
NONE/NINGUNO
$0.00
Tarifa de mantenimiento – Tarjeta primaria
Tarifa de mantenimiento – Tarjeta secundaria
Al mes
Tarifa por inactividad
Al mes. Para ex empleados/sólo portadores de tarjetas5
NO FEE/SIN CARGO
NO FEE/SIN CARGO
$5.00
NO FEE/SIN CARGO
Servicio al cliente en vivo
Estado de cuenta mensual en papel
Reimpresiones de saldos en papel
Estados de cuenta electrónicos mensuales
Otras solicitudes de saldo (ver arriba)
Debe optar por recibir estados de cuenta en papel
Para cada solicitud
www.skylightpaycard.com
NO FEE/SIN CARGO
Historial de transacciones de 90 días
Historial escrito/impreso disponible a solicitud; también
disponible electrónicamente en www.skylightpaycard.com
$5.00
$5.00
Reemplazo de tarjeta
Por tarjeta (uno (1) libre/año), enviada por correo regular
$20.00
Reemplazo de tarjeta
$0.00
Cargo por devolución del Centro de Datos
Automático (ACH)
Cualquier entrega acelerada
Cada vez que una transacción de débito ACH programada o
recurrente (p. eje. pago de factura de un comerciante) es
devuelta por fondos insuficientes
$0.00
Tarifa por detención de pago
Para detener un pago de cualquier débito ACH de su cuenta
que ha sido autorizado previamente o para detener cualquier
cheque de desembolso o Cheque Skylight
$25.00
Cargo por sobregiro
(consulte su contrato de titular para obtener más
información)
Para cualquier transacción de sobregiro se elige pagar; cargo
es por transacción, hasta cinco (5) cargos por sobregiro por
mes calendario; usted debe optar por este servicio
1
The above fees do not include any fees that may be separately charged by an owner or operator of an ATM or POS terminal and/or any network used in connection with the transaction, including any surcharge
imposed by out-of-network ATMs. The amount of the surcharge will be disclosed at the ATM, and your consent to the charge must be obtained. ATM transactions within the Allpoint and MoneyPass networks are
surcharge free.
2
You can cash Skylight Checks free of charge at all U.S. Bank branch locations, at participating Walmart locations and at participating ACE Cash Express locations. Other check cashers set their own policies
regarding check acceptance and may charge you a fee to cash Skylight Checks. See the Skylight Checks for step-by-step instructions.
3
Skylight charges a fee of 3.5% of the converted U.S. dollar amount of any international transaction, including ATM withdrawals, signature-based purchases and internet, mail or telephone orders processed in
countries outside the United States. Funds are dispensed in local currency. The amount of any foreign transaction will post to the Cardholder’s account in U.S. Dollars.
4
Your carrier’s standard rates or other charges for receiving text messages may apply.
5
Applied no earlier than after 90 days of inactivity or other evidence of termination of employment, including notice from your employer. Any transaction that creates a credit or debit to your account (e.g., direct
deposit, ATM withdrawal, purchase) is deemed activity.
_________________________________________________________________
1
Las tarifas de arriba no incluyen las tarifas que tal vez cobre por separado el propietario u operador del cajero automático o de la terminal del punto de venta y/o cualquier red usada en la transacción, incluyendo
cualquier cargo adicional impuesto por cajeros electrónicos ajenos a la red. La cantidad del cargo adicional se informará en el cajero automático y usted deberá otorgar su consentimiento. Las transacciones de
cajero automático en las redes de Allpoint y MoneyPass son libres de cargos.
2
Puede cambiar cheques Skylight sin cargo alguno en todas las sucursales de U.S. Bank, en las sucursales participantes de Walmart y en los establecimientos de ACE Cash Express participantes. Otras
instituciones que cambian cheques tienen políticas distintas para aceptar cheques o tal vez le cobren un cargo por cambiar cheques Skylight. Por favor revise las instrucciones que se encuentran en el cheques
Skylight.
3
Skylight cobra una tarifa de 3.5% sobre la cantidad convertida en dólares EE.UU., en cualquier transacción internacional, incluyendo retiros de cajeros automáticos, compras basadas en firma, y pedidos por
Internet, correo o teléfono procesados en países fuera de Estados Unidos. Los fondos se expiden en moneda local. La cantidad de la transacción extranjera aparecerá en la cuenta de la tarjeta habiente en dólares
americanos.
4
Tal vez se apliquen tarifas estándares de su proveedor de servicio telefónico u otros cargos por recibir mensajes de texto.
5
No se aplica antes de 90 días de inactividad u otra evidencia de terminación de empleo, incluyendo notificación de su empleador. Cualquier transacción que crea un crédito o débito a su cuenta (por ejemplo,
depósito directo, retiro de ATM, compra) se considera la actividad.

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