Andrea Chapman, MSW, Child Parent Involvement Specialist 973

Andrea Chapman, MSW, Child Parent Involvement Specialist 973

Andrea Chapman, MSW, Child Parent Involvement Specialist
973-778-0305
Dear Parent/Guardian,
The Early Childhood Department has developed the following needs assessment in efforts to
identify preschool families’ needs. Our objective is to provide you and your family with resources
or help within the school and the community of Clifton. The information acquired will also be used
to make changes within our preschools, which will be to your benefit. Your information will be
kept confidential (private). Only I and the Family Worker from your school will be able to see
your information with the intention of helping you and your family and the preschool program.
Instructions:

Please respond to all questions. If you are unsure as to how to answer and you
need assistance, contact me at the number listed above.

For each number write a response to the question inside of the table like this:
1. Name of Child:
Bill Brown
□ please mark it like this:

Where you see a box
√

You may mark more than one answer for the questions.

Where you see a line, write on the line like this:

Please hand in the completed survey to your child’s teacher.
you may call me at home____
Thank you for your time and collaboration.
Sincerely,
Andrea Chapman, MSW
Child Parent Involvement Specialist
Clifton Public Schools
Early Childhood Department
Parent Needs Survey 2016-2017
GENERAL INFORMATION
Child’s Name:
School:
Teachers Name :
Rm#
Father’s / Guardian Name:
Mother’s / Guardian Name:
Home and Cell Telephone Number: (H)_______________________(C)____________________________
What is the best time to call you? _______________________
If you don’t have a telephone, how can we reach you? _____________________
How did you hear about the Pre-School Program? (Check only one box)
□ flyer received in the mail
□ flyer posted in the community □ Local newspaper □ Word of mouth
□ other (please list)_____________________________________________________________
INFORMATION ON THE FAMILY
Which family members live in the home with the child? (Check all the boxes that apply)
□ mother □ father □ stepmother or stepfather
□ mother or father’s partner
□ grandmother or grandfather or □ both □ aunt /or uncle □ cousin (s)
PARTICIPATION IN THE SCHOOL
Which of the following topics interest you for workshops?
□ Appropriate Discipline
□ Understanding your child’s stage of development
□ How to communicate with your child
□ Nutrition – how to eat healthy
□ How to use the curriculum to help your child learn at home
□ Issues related to immigration
□ How to create a safe environment for my child
□ How to manage my money
□ ESL – English as a Second Language
□ Other (specify): ____________________
What is the best time for you to participate in workshops or activities?
□ 8:30am -10:30am □ 1:00pm -3:00pm □ 3:00pm -5:00pm □ 5:00pm -7:00pm
What is the most effective way to inform you of workshops or activities?
□ fliers sent home
□ phone calls
□ e-mail
□ staff informing you verbally
□ bulletin board
□ Other (specify): _____________________
Do you currently belong to any local or regional advisory committees in your town? □ No □ Yes
If Yes, please check all that apply: □ Town Library □ PTA/HSA □ Other (specify): ____________________
In which way would you like to participate in school?
□ attending workshops
□ serving as a volunteer in your child’s classroom
□ participating in activities or events
□ accompanying the children on field trips
□ being a member of the Preschool Advisory Council
□ becoming a class parent (manages communications with other parents and helps organize class events)
□ I’m not interested in participating
□ I would like to participate, but can’t
□ Other (specify): ___________________________
Who do you know within the school?
□ Principal
□ Teacher or Teacher Aide
□ Social Worker □ Security
□ Before or After Care Teacher
□ Secretary
INFORMATION ON THE COMMUNITY
I need help in…
□ finding a home or shelter
□ paying the rent
□ paying the utility bills
□ obtaining clothes
□ finding a job
□ finding a doctor
□ finding a dentist
□ obtaining medical insurance or Charity Care
□ Other (specify): ________________________
□ I don’t need any help
□ obtaining food
□ Nurse
Clifton Public Schools
Early Childhood Department
Andrea Chapman, MSW, Child Parent Involvement Specialist
973-778-0305
Estimados Padres,
El Departamento Preescolar (Early Childhood Department) ha desarrollado esta encuesta para
identificar las necesidades de las familias. El objetivo es poder servirle a usted y a su familia con
recursos o ayuda dentro de la escuela y la comunidad de Perth Amboy. También se va a usar esta
información para lograr hacer cambios en las escuelas preescolares, las cuales le beneficiarán. Su
información se mantendrá confidencial (en privado). Sólo yo y la Trabajador/a Social de la
Escuela, podrá ver su información con la intención de ayudarle y mejorar el programa preescolar.
Instrucciones:
Por favor responda a todas las preguntas. Si no sabe como contestar y necesita ayuda,
Llámeme al 973-778-0305.


Para cada número anote o marque una respuesta dentro de la tabla ejemplo:
1. Nombre del Niño(a):
Bill Brown

Donde vea cuadros □ haga una marca así dentro del cuadro: √

Se puede marcar más de un cuadro a las preguntas.

Donde vea una línea, escriba encima de la línea así:

Por favor, cuando complete la encuesta, entréguesela a el / la maestro(a) de su
niño(a).
puedes llamarme a mi casa___
Muchas gracias por su tiempo y su colaboración.
Sinceramente,
Andrea Chapman, MSW
Child Parent Involvement Specialist
Escuelas Públicas de Clifton
Departamento de Educación Preescolar
Encuesta Para Evaluar las Necesidades de Padres 2016-2017
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del Niño(a):
□ Pre - K 3 o □ Pre- K 4
Escuela
Nombre de el / La Maestro(a):
#de Clase
Nombre del Padre/Guardian:
Nombre de la Madre/Guardian:
Número de Teléfono Casa / Celular: (C) ______________________Celular__________________________
¿Cuál es la mejor hora para llamarle? _______________________
Si no tienes teléfono, ¿como podemos comunicarnos con usted? _____________________
¿Como se entero de el programa preescolar? (Marque sólo un cuadro)
□ folleto
□ el periódico □ por medio de otra persona □ Otro
(explique)_________________________________________________
INFORMACIÓN SOBRE SU FAMILIA
¿Cuáles familiares viven en la misma vivienda con el niño(a)? (Marque todas las que aplican)
□ madre □ padre □ madrastra o padrastro □ pareja de la madre o el padre
□ abuela o abuelo □ ambos □ tío o tía
□ primos
PARTICIPACIÓN EN LA ESCUELA
¿Cual de los siguientes temas les interesan?
□ Disciplina apropiada □ Entendiendo a su niño(a) en la etapa de su crecimiento
□ Como comunicarse con su niño(a)
□ Nutrición – como comer saludablemente
□ Como usar el currículo para ayudar a su niño(a) a aprender en su hogar
□ Como crear un ambiente seguro para su niño(a) □ Como manejar su dinero
□ Asuntos migratorios □ ESL – Inglés como Segundo Idioma
□ Otros (especifique): ____________________
¿Cual es el horario más conveniente para usted poder participar en talleres o actividades?
□ 8:30am -10:30am □ 1:00pm -3:00pm □ 3:00pm -5:00pm □ 5:00pm -7:00pm
¿Cual es la mejor manera de informarle de talleres o actividades?
□ folletos enviadas a su hogar □ llamadas telefónicas □ correo electrónico □ informándosele verbalmente
anuncio □ Otra (especifique): _____________________
□ tablero de
¿En la actualidad pertenece a los comités de asesoramiento locales o regionales en su ciudad? □ No □ Sí
En caso afirmativo, por favor marque lo que corresponda: □ Biblioteca Ciudad □ PTA / HSA
□ Otros (especificar): ____________________
¿De que manera le gustaría participar en la escuela? (puede marcar mas de uno)
□ asistiendo a los talleres
□ sirviendo de voluntario(a) en la clase
□ participando en actividades o eventos
□ acompañando a los niños en paseos
□ siendo miembro de la Asociación de Padres y Maestros (PTA, PTO)
□ convirtiéndose en uno de los padres de clase (se comunica con otros padres y ayuda a organizar eventos de clase)
□ siendo miembro del consejo preescolar □ no estoy interesada(o) en participar
□ quiero pero no puedo □ Otra (especifique): ___________________________
¿A quien usted conoce en la escuela? (puede marcar mas de uno)
□ Principal □ Vice Principal
□ Maestra
□Ayudante de la maestra
□ Cuido después de escuela
□ Secretaria
□ Enfermera □ Trabajadora Social
INFORMACIÓN SOBRE LA COMUNIDAD
Necesito ayuda en…(puede marcar mas de uno)
□ encontrar una vivienda
□ pagar la renta □ pagar las utilidades
□ obtener comida
□ obtener ropa
□ encontrar un trabajo
□ encontrar un doctor
□ encontrar un dentista □ obtener seguro médico o Charity Care
□ Otro (especifique): ________________________
□ no necesito ayuda