san ysidro health center

SAN YSIDRO HEALTH CENTER
“Dental Screening Program”
Dear Parent,
Your child will have the opportunity to receive a dental screening and fluoride varnish at his/her school. With your consent, a
dentist will screen your child’s teeth to check for tooth decay and other dental problems. The dentist will only use disposable gloves
and disposable dental instruments for each child, which will be discarded after every use. You will receive a report of your child’s
exam that you can take to your next dentist appointment. If your child needs further dental care, you will receive instructions to
take your child to the dentist. Please fill out this form today. Your child must take it back to his/her teacher in order to
participate. If you do not want your child to participate please mark the “NO” box and return the form to the teacher.
CONSENT FOR TREATMENT
† YES, I do want my child to receive a no-cost Dental Screening and Fluoride Varnish.
† YES, I do want my child to receive a no-cost Dental Screening only.
† NO, I do not want my child to participate.
NO PAYMENT is required from you for your child to participate in this program. However, Medi-Cal, Healthy Families and/or other
insurance may be billed. (To insure that SYHC is able to continue to provide this service and to verify insurance coverage,
please answer all of the questions in yellow.)
Consent for Treatment: The parent or legal guardian signing this consent authorizes the San Ysidro Health Center’s Dentists,
Dental Assistants and staff to perform a dental screening exam and administer a fluoride varnish at my child’s school.
Release of Information: To the extent necessary to determine liability for payment and obtain reimbursement, the San Ysidro
Health Center may disclose portions of the child’s financial or medical record to any person, corporation or agent of such
corporation to which services will be billed according to the child’s insurance information provided.
Assignment of Benefits: My signature authorizes the insurance company to pay directly to San Ysidro Health Center the
allowable dental benefit for the services provided.
Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 Notice of Privacy Practices: My signature indicates I have
received information about HIPAA notice of privacy practices.
Yes
Is your child a patient of SYHC?
No
Child’s Name: ________________________________________________
Select your child’s ethnicity
Hispanic
Asian
Pacific Islander
White
Native American
African American
Date of Birth: ____/_____/___Home Phone: (_____) _____ -_________
Home Address: ______________________________________City ___________________Zip Code___________
Parent / Guardian _______________________
(Print Name)
________________________
Parent/guardian Date of Birth: ___/___/___
Is the Mother or Father a Veteran?
(Signature)
Date_____/_____/_____
Mother’s Maiden Last Name: _______________
Y _____ N _____
If your child has Healthy Families or Medi-Cal,
we need the insurance card numbers in order
to continue offering these services.
Monthly Family Income: $_______________
Number of Family Members at Home: # _____
Medi-Cal Number (14 Digit): ______________________
Healthy Families I.D. #: ______________________
Health Plan under Healthy Families: ___________________________
Does your child have a Food Allergy?
Y _____ N _____
Which foods is your child allergic to? ___________________________
1/2012
“Programa de Exámenes Dentales”
SAN YSIDRO HEALTH CENTER
Estimado Padre,
Su hijo(a) tiene la oportunidad de recibir en su propia escuela una revisión dental y aplicación de barniz de fluoruro. Con su
consentimiento, un dentista examinará visualmente los dientes de su hijo(a) en busca de caries o algún otro problema dental. El
dentista utilizará guantes desechables e instrumentos desechables para cada niño, los cuales serán desechados después de ser
usados. Como parte del programa usted recibirá un reporte del exámen oral de su hijo(a), el cual podrá llevar a su próxima visita al
dentista. Si su hijo(a) necesitará tratamiento dental, recibirá instrucciones para llevarlo(a) al dentista. Por favor complete este
consentimiento hoy. Su hijo(a) debe entregárselo al maestro para poder participar. Si usted no quiere que su hijo
participe, por favor marque la caja “NO” y regrese el consentimiento al maestro.
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
† SI, yo quiero que mi hijo(a) reciba una revisión dental y aplicación de fluoruro sin costo.
† SI, yo quiero que mi hijo(a) reciba solamente una revisión dental sin costo.
† NO, yo no quiero que mi hijo(a) participe.
NINGÚN PAGO es requerido para que su hijo(a) participe en este programa. Sin embargo Medi-Cal, Healthy
Families y/u otros seguros pueden cubrir el costo. (Para asegurar que el centro de salud continúe proveyendo estos
servicios sin ningún costo a usted, haga el favor de contestar todas las preguntas marcadas con amarillo.)
Consentimiento para Tratamiento: Al firmar este consentimiento los padres o tutores legales autorizan a los Dentistas de San
Ysidro Health Center a realizar un exámen visual y aplicación de barniz de fluoruro en la escuela de su hijo(a).
Revelar Información: Lo necesario para determinar cobertura del pago y obtener reembolso, San Ysidro Health Center puede
proporcionar parte de la información financiera o del expediente médico a cualquier persona, organización o agente de una
organización a la que se le cobrarán los servicios realizados, utilizando la información provista.
Asignación de Beneficios: Mi firma autoriza a la compañía del seguro a pagar directamente a San Ysidro Health Center el costo
correspondiente a los servicios proveídos.
Ley de Responsabilidad y Derecho de Mantener el Seguro de Salud de 1996. Notificación de Privacidad de los Servicios:
Mi firma indica que he recibido información sobre la Notificación de Privacidad de los Servicios de HIPAA.
¿Es su hijo(a) paciente de la Clínica de San Ysidro?
Si
No
Nombre del niño(a): _____________________________________
Seleccione el origen étnico de el niño
Hispano
Asiático
Isleño Pacifico
Blanco
Nativo Americano
Afro-Americano
Fecha de Nacimiento: ____/_____/_____ Teléfono: ____________
Dirección: ___________________________________ Ciudad: ___________________ Zona Postal___________
Padre o Tutor Legal: __________________________
(Imprima su Nombre)
Fecha de nacimiento de Padre o Tutor Legal:
_______________________ Fecha: _____/_____/_____
(Firma)
___/___/___
Apellido de Soltera de la Mama: ______________________
¿Es uno de los Padres Veterano?: Si _____ No _____
Si su hijo/a recibe Medi-Cal o Healthy
Families, favor de documentar el número de
su tarjeta.
Ingreso Mensual: $_______________
Numero de miembros en la familia: # _____________________
Número de Medí-cal (14-Dígitos): _____________________
Número del Seguro Healthy Families: ___________________
Nombre de Plan del Seguro bajo Healthy Families: _______________________
¿Tiene su hijo/a alergia a ciertas comidas?
Si _____ No _____
¿A cuáles comidas o productos alimenticios? _______________________