la cobertura de temas de salud
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la cobertura de temas de salud
LA COBERTURA DE TEMAS DE SALUD MANUAL PARA PERIODISTAS 2004 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Publicado por la ALLIANCE FOR HEALTH REFORM 1444 Eye Street N.W. Suite 910 Washington, D.C. 20005 202-789-2300 www.allhealth.org © 2004, Alliance for Health Reform Reservados todos los derechos Reservados todos los derechos. Prohibido que ninguna parte de este libro sea reproducida, almacenada o colocada en un sistema de recuperación de información, o transmitida de cualquier forma o por cualquier medio (sea eléctrico o mecánico, fotocopia, grabación o de otro tipo), sin previa autorización por escrito de la editorial, salvo por la inclusión de citas breves en reseñas bibliográficas. Hemos procurado proporcionar información completa y exacta acerca de las personas, organizaciones y agencias mencionadas en el libro. No obstante, no somos responsables de cualquier error, omisión o perjuicio que pueda ocasionar el uso de este manual. Impreso en los Estados Unidos de América II www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 AGRADECIMIENTOS Esta publicación, fruto de un generoso subsidio de la Fundación Robert Wood Johnson, en Princeton, Nueva Jersey, obedece al deseo de impulsar el cometido de dicha entidad de garantizarle mayor acceso a la asistencia sanitaria a todo habitante de Estados Unidos. Tenemos una especial deuda de gratitud con Stuart Schear, de la fundación, experto en comunicaciones cuyo asesoramiento durante el proyecto nos representó una ayuda de inestimable valor. Les extendemos nuestro agradecimiento a Karen Pollitz de la Universidad de Georgetown, quien escribió el capítulo titulado "La cobertura individual"; a Bob Rosenblatt, parcialmente jubilado de la redacción del Los Angeles Times, por su labor en el capítulo sobre "La cobertura médica costeada por el empleador"; a Julie Rovner, de la National Public Radio, quien escribió el apéndice titulado "Cómo se crean nuestras leyes en la realidad"; a Kim Lipsky del Comité de Asuntos de los Veteranos de Guerra, quien editó el apéndice del Departmento de Asuntos de los Veteranos de Guerra; y a Deborah Potter de NewsLab, corresponsal de televisión con largos años de experiencia, quien de nuevo aportó el apéndice titulado "La cobertura de los costos sanitarios, las personas sin seguro médico y otros reportajes para la radio o la televisión". Marilyn Moon, del American Institute of Research, revisó algunos capítulos desde el punto de vista de su exactitud y Mary Ann Campbell ayudó a mejorar la claridad de la redacción. Gracias también a nuestro Grupo Asesor de Periodistas, cuyos miembros fueron fuente de ideas que mejoraron este libro: Deborah Barfield Berry, Newsday; Kristen Hallam, Bloomberg News; John MacDonald, Hartford Courant; Tony Pugh, Knight Ridder Newspapers; Julie Rovner, National Public Radio; Bruce Seeman, Newhouse News Service; Marilyn Serafini, National Journal; y Jeff Tieman, Modern Healthcare. El diseño del manual ha sido obra de Alisa Prendergast y de Cyberonyx International en Stafford, Virginia. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org III MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 LA ALIANZA PARA LA REFORMA DE SALUD El systema de salud Estadounidense es siempre un trabajo en progresso. Cada año trae nuevos desafíos y nuevas soluciones propuestas. Los líderes de opinión necesitan una fuente de información imparcial de la información para que ellos puedan entender las raíces de problemas nacionales del cuidado médico y las compensaciones planteadas por ofertas competidoras para cambio. La Alianza para la Reforma de Salud existe para proporcionar esta información. Ofrecemos un arsenal completo de recursos y puntos de vista, en varios formatos, para oficiales elejidos y sus empleados, periodistas, analistas de politica y abogados. Un groupo independiente y no lucrativo, la Alianza cree que todos en los Estados Unidos deberían de tener cobertura de salud a un precio razonable. No favorecemos ningun punto de vista, y tampoco tomamos posiciones sobre legislación. El Senador Jay Rockerfeller de Virginia Occidental, un líder nacional en la política de salud, preside la junta directiva de la Alianza y el Senador Bill Frist de Tennessee, un legislador importante y un cirujano de transplante de corazón y de pulmón, es el vice-presidente. Nuestro bordo diverso incluye a líderes distinguidos en medicina, el movimiento laborista, el interés público y el consumidores. Ed Howard, un abogado activo por mucho tiempo in cuestiones de cuidado medico, dirige a los empleados de la Alianza. Desde 1991, la Alianza ha organizado más de 250 foros en Washington y alrededor de la nación, cada uno presentando un equilibrio de las vistas expertas. También hemos informado a reporteros, escritores editorials y productores en salas de redacción a través de todo el pais sobre debates de la política de salud en Washington y como estos debates afectan las vidas ciudadanos locales. La Alianza ha publicado cinco "sourcebooks," todos bien aceptados, para periodistas - el primero sobre planes para cubrir a todos los americanos, el segundo centrado en los programas de Medicare y Medicaid, el tercero sobre el cuidado manejado, el cuarto sobre preguntas de salud en la Campaña 2000, y el quinto sobre la Cobertura de Salud en el año 2003. Este libro es el sexto. Además, producimos informes de cuestión con regularidad sobre temas corrientes como "Alcansando el Objetivo: Lo Que Se Ocupa para Cubrir a Todos los Americanos" y "Estados y Dólares: Luchando Contra la Amenaza del Terrorismo Biologico." El servicio de recurso de la Alianza proporciona ayuda para que periodistas por todo el pais desarollen artículos y programas sobre temas relacionados a el cuidado médico, y mantiene una lista corriente de cientos de expertos en cuidado medico. Septiembre 2004 IV www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 JUNTA DIRECTIVA HON. JOHN D. ROCKEFELLER IV Director, Senador Estadounidense por el Estado de Virginia Occidental HON. WILLIAM H. FRIST, M.D. Vicepresidente, Senador Estadounidense por el estado de Tennessee ROBERT GRAHAM, M.D. Subdirector Interino, Agency for Healthcare Research & Quality MARIAN WRIGHT EDELMAN Presidente, Children's Defense Fund BILL NOVELLI Director General y Director Ejecutivo, AARP JOHN J. SWEENEY Presidente, AFL-CIO JAMES R. TALLON, JR. Presidente, United Hospital Fund of New York REED TUCKSON, M.D. Vicepresidente primero, Consumer Health and Medical Care Advancement, UnitedHealth Group. EDWARD F. HOWARD Vicepresidente Ejecutivo, Alliance for Health Reform RAYMOND V. GILMARTIN Presidente, Director General y Director Eejecutivo, Merck & Co., Inc. CAROLYN JEFFERSON-JENKINS Ex Presidente, League of Women Voters PERSONAL EDWARD F. HOWARD, Vicepresidente General Ejecutivo; WILLIAM ERWIN, Director de Comunicaciones; HOWARD ISENSTEIN, Encargado de Políticas Sanitarias; ANNE MONTGOMERY, Encargada de Políticas Sanitarias; NANCY PEAVY, Directora de Operaciones; RAYA JARAWAN, Asistente del Personal; JOHN JESUS, Asistente del Personal; LAURA EASTHAM, Asistente del Personal. JASON ORMSBY, antiguo Encargado Principal de Políticas de Salud y colaborador en la redacción del manual. CONSULTORES: Bob Rosenblatt, Karen Pollitz, Julie Rovner, Kim Lipsky, Deborah Potter, Mary Ann Campbell TRADUCTORA: María Luisa Clark, M.D. INTERNOS: Alejandro Gonzalez, Jennie Behrens, Benjamin Wyler, Kris Cox, Anitha Ragothaman, Erin Walker ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org V MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 ÍNDICE DE MATERIAS LA COBERTURA DE TEMAS DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .III La Alianza para la Reforma de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IV Junta Directiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VI CAPÍTULO 1 LAS PERSONAS SIN SEGURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 ¿Dónde se consigue un seguro de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 ¿Quiénes carecen de seguro de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 La importancia de un seguro de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Ideas para notas o reportajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 CAPÍTULO 2 LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Respuestas al aumento de las primas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Control de los costos futuros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Compañeros domésticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 CAPÍTULO 3 LA COBERTURA INDIVIDUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 ¿Se puede lograr que el mercado de seguros individuales sea más favorable a los compradores? 26 Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 CAPÍTULO 4 LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Cómo funciona la cobertura de los niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Requisitos e inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Peligran los fondos del SCHIP que no se gastan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 VI www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 5 MEDICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 La estructura de Medicare y las prestaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Procedencia de los fondos para el programa de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Ayuda para personas de bajos ingresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Medicare y los medicamentos de venta por receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Las nuevas prestaciones farmacéuticas provistas por Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 La asistencia gestionada provista por Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Actuales debates en torno a las políticas de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 CAPÍTULO 6 MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 El debate acerca de los medicamentos: Los Costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Investigación y desarrollo farmacéuticos y cambios recientes en la ley de patentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Los estados pretenden ampliar el acceso, moderar el gasto en medicamentos y tal vez intentar la reimportación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 CAPÍTULO 7 MEDICAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 La cobertura básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 El gasto y sus tendencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 La inscripción y sus tendencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Los presupuestos de los estados y Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 CAPÍTULO 8 LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 Las tendencias en los costos de la asistencia sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 ¿Qué se compra con un dólar en materia de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 La tecnología y los costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Los fármacos de venta por receta médica y los costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Otros factores que aumentan los costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 ¿Lograrán los planes de salud centrados en el consumidor mantener bajos los costos? . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org VII MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 9 DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 ¿Cuál es la causa de las disparidades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Posibles causas de las disparidades de origen racial y étnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 CAPÍTULO 10 LA SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 El tratamiento de las enfermedades mentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 La cobertura de los trastornos mentales ofrecida por los seguros privados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 Los niños y las enfermedades mentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 CAPÍTULO 11 LA SALUD PÚBLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 ¿Qué hacen los organismos de salud pública? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 ¿Cómo están organizados y cómo se financian los organismos de salud pública? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 La infección por el VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Preparativos frente al bioterrorismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Los factores de riesgo vinculados con el modo de vida y las enfermedades crónicas . . . . . . . . . . . . . . . . .134 El síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y la infección por el virus del Nilo Occidental 135 La inocuidad de los alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 El futuro de la salud pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 CAPÍTULO 12 LA SALUD REPRODUCTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Cobertura pública y privada de la planificación familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 El aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 Las infecciones de transmisión sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147 La actividad sexual de los adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 Debates y propuestas actuales en materia de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 Ideas para una nota o reportaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Fuentes y sitios web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 VIII www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 APÉNDICE A CÓMO SE CREAN NUESTRAS LEYES EN LA REALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Propuestas presidenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Resolución presupuestaria del Congreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156 Las asignaciones presupuestarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 Las leyes de autorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 Notas finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 APÉNDICE B LAS ENCUESTAS DE LA OPINIÓN PÚBLICA EN MATERIA DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161 APÉNDICE C CONSEJOS PARA LA DIFUSIÓN POR RADIO O TELEVISIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163 Las personas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163 Elementos visuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 Los gráficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 Cómo contar la historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 La planificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 La labor de convencimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 Ejemplos de notas y reportajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 APÉNDICE D LA SALUD DE LOS VETERANOS DE GUERRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 GLOSARIO GLOSARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 Términos agregados al glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 FUENTES FUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 Fuentes por nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 Fuentes por organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198 Sitios en la web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org IX MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 X www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM LAS PERSONAS SIN SEGURO Aunque varios millones de estadounidenses carecen de un seguro de salud, el problema no es nuevo. De hecho, conseguir un seguro de salud y conservarlo siempre ha sido un asunto incierto. En la mayoría de los demás países con un buen desarrollo económico, los gobiernos suelen garantizar la cobertura médica o exigir que todos los ciudadanos tengan un seguro de salud. En los Estados Unidos, sin embargo, la cobertura médica no es algo estable. Puede ir y venir, y ello puede acarrear consecuencias clínicas y económicas devastadoras para quienes carecen de un seguro de salud, aunque sea por plazos breves. CAPÍTULO 1 DATOS FUNDAMENTALES Se calcula que durante 2003 unos 45 millones de personas, es decir, 15,6 por ciento de la población estadounidense, carecieron de seguro, según la Oficina del Censo.a En 2003, carecieron de seguro todo el año 33 por ciento de los hispanos, 20 por ciento de los negros, 19 por ciento de los de origen asiático y de las islas del Pacífico y 11 por ciento de los blancos no hispanos.b Más de ocho de cada diez personas que carecen de seguro forman parte de familias trabajadoras.d En 2003, 67,1 por ciento de las personas que carecieron de seguro todo el año tenían un ingreso familiar por debajo de $50.000, según la Oficina del Censo.d Las probabilidades de tener seguro médico en 2003 fueron menores para los adultos jóvenes (entre los 18 y los 24 años de edad) que para otros grupos etarios. Más de 30 por ciento de los adultos jóvenes carecían de seguro, por comparación con 18 por ciento de las personas de 35 a 44 años de edad, y menos de uno por ciento de los de 64 años de edad o mayores, quienes presentaban la menor proporción de carencia de seguro gracias al acceso generalizado a Medicare.e Las víctimas de traumatismos que carecen de seguro médico tienen Debido a la movilidad del empleo y a los menores probabilidades de ser admitidos en un hospital, reciben menos requisitos para tener derecho a los servicios cuando son admitidos y tienen más probabilidades de morir que programas públicos de prestaciones las víctimas de traumatismos que tienen seguro privado. f médicas, las personas que están Las probabilidades de que los adultos sin seguro no tengan un médico o aseguradas hoy en día bien podrían no proveedor de asistencia sanitaria de cabecera son casi cuatro veces estarlo el día de mañana. De hecho, el mayores que las de los adultos con seguro (56 por ciento frente a 16 por número de estadounidenses sin seguro ciento). Casi uno de cada cinco adultos sin seguro (19 por ciento) declara aumentó progresivamente en el decenio no haber podido obtener atención médica en los últimos 12 meses, por que llegó a su fin en 1998. La situación comparación con uno de cada veinte adultos que tienen seguro médico (5 por ciento).g mejoró temporalmente a fines de la década de 1990 cuando se produjo el Aun cuando presentaron síntomas que en su opinión necesitaban auge de la economía, pero desde atención, 32 por ciento de las personas sin seguro declaran haber entonces el número de personas sin obtenido asistencia médica, por comparación con 14 por ciento de las seguro médico ha empezado a aumentar que tienen seguro.h nuevamente. Según datos proporcionados por la Oficina del Censo de los Estados Unidos, 41,2 millones de personas carecieron de seguro médico durante todo 2000, pero en 2003 esta cifra había aumentado a 45 millones, según las estimaciones más recientes.1 Un crecimiento económico más lento tuvo que ver con ese aumento, pues las empresas despidieron empleados y añadieron a sus nóminas un menor número de personas. Los programas públicos, como Medicaid, que recibe fondos tanto del gobierno federal como de los gobiernos estatales, vieron aumentar las inscripciones a medida que los trabajadores perdieron ingresos y adquirieron el derecho a recibir sus prestaciones. Pero los déficit presupuestarios obligaron a la mayoría de los estados a poner coto a este aumento mediante una imposición de requisitos más estrictos o una reducción de las prestaciones, entre otras medidas. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 1 CAPÍTULO 1 - LAS PERSONAS SIN SEGURO ¿DÓNDE SE CONSIGUE UN SEGURO DE SALUD? La mayoría de las personas que no han llegado a la vejez en los Estados Unidos-que en 2003 constituían 161,8 millones de trabajadores y sus dependientesreciben cobertura médica por medio del trabajo. Esto representa un descenso de 1,9 millones de personas desde 2002 y de 4,7 millones desde 2000.2 Como muchas prestaciones laborales, las empresas más grandes tienden a ofrecer cobertura médica más a menudo y la cobertura que ofrecen suele ser mejor. (Solamente alrededor de la mitad de las compañías con 3 a 9 empleados ofrecieron algún tipo de cobertura médica en 2003.)3 Los empleados de fábricas y del gobierno tienen mayores posibilidades de recibir cobertura médica en el trabajo. Curiosamente, aun cuando una empresa ofrece un seguro médico, no todos los empleados están asegurados; algunos trabajan media jornada o no han sido empleados de la compañía el tiempo suficiente para tener derecho al seguro. Otros trabajadores no tienen el dinero necesario para costear su porción de la prima. Los cambios de empleo frecuentes a menudo llevan a los trabajadores a perder su cobertura médica durante un período de tiempo. Esto se aplica especialmente a los trabajadores que son despedidos o pierden el trabajo y que pasan semanas, meses o incluso años enteros buscando uno nuevo. Aunque algunos trabajadores pueden seguir recibiendo la cobertura del trabajo si pagan todo el costo de su propio bolsillo, la mayoría elige no llevar esa carga o no está en condiciones de hacerlo. (Hay más información al respecto en la sección titulada "La cobertura con COBRA".) LOS CRITERIOS DE POBREZA DEL GOBIERNO FEDERAL, 2004* Tamaño de la familia Umbral de pobreza 1 $ 9.310 2 $ 12.490 3 $ 15.670 4 $ 18.850 *Ingreso anual por familia. Las cantidades son mayores en Alaska y Hawai. 2 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Una persona también puede perder su cobertura de salud cuando se jubila, se divorcia, o cambia a un trabajo de media jornada. Si bien es cierto que muchas tienen acceso a un seguro médico privado, este tipo de cobertura suele ser más cara y ofrece menos prestaciones que la cobertura colectiva. (Consulte el capítulo 3, "La cobertura individual", si desea obtener más información.) Si una persona tiene un problema de salud preexistente, un seguro médico individual le resultará demasiado caro y a veces hasta imposible de conseguir.4 Varios millones de niños y adultos cumplen los requisitos para recibir aseguramiento público por conducto de Medicaid o del Programa Estatal de Seguro para los Niños (SCHIP, por State Children's Health Insurance Program), que son subsidiados por los estados y por el gobierno federal y son para personas de bajos ingresos. (Hay más información acerca de Medicaid en el capítulo 7 y acerca del programa SCHIP, en el capítulo 4, "La cobertura médica de los niños".) El derecho a la mayoría de los programas de aseguramiento públicos está ligado al umbral de pobreza definido por el gobierno federal (UPF). (Véase el recuadro titulado "Los criterios de pobreza del gobierno federal, 2004".) Cualquier persona que haya cumplido 65 años o más y muchas personas con discapacidades pueden inscribirse en Medicare, programa cuya cobertura es bastante completa, gracias a la adición reciente de prestaciones farmacéuticas. Muchos otros millones de personas pueden recibir atención médica, aunque no un seguro de salud, en centros de atención comunitarios subsidiados por el gobierno federal. Pese a lo antedicho, el sistema dista de ser perfecto. Muchas personas de clase media baja devengan ingresos demasiado altos para tener derecho a Medicaid y muchas de las que sí tienen derecho no están inscritas en el programa porque las iniciativas de extensión comunitaria han sido pobres. Por ejemplo, solamente 35 por ciento de los padres cuyos hijos carecen de seguro médico saben que pueden conseguirles aseguramiento gratis o a un costo muy bajo.5 Otras personas sin seguro médico trabajan en pequeñas empresas que no ofrecen cobertura o que pagan solamente una pequeña fracción de su costo. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 1 - LAS PERSONAS SIN SEGURO LAS PERSONAS SIN SEGURO, 2003* ... POR EDAD 65 años y mayores 0,6% Menores de 18 años 45-64 18,6% 21,5% 18,7% 17,5% 18-24 35-44 23,0% 25-34 ¿QUIÉNES CARECEN DE SEGURO DE SALUD? El lugar donde se trabaja y el ser quien se es influye sobre las posibilidades de tener o no un seguro médico. Por ejemplo, en 2003, alrededor de una de cada cuatro personas en el estado de Texas carecía de un seguro de salud, por comparación con solamente 9 por ciento de los habitantes de Minnesota.6 Comparadas con la población general de los Estados Unidos, las personas que carecen de un seguro médico suelen ser más jóvenes, más pobres y menos instruidas, y son más propensas a ser latinas o afroestadounidenses. También tienden a trabajar en empresas más pequeñas y en la industria de los servicios públicos, tales como negocios de venta de alimentos y de hostelería. (Véanse los recuadros titulados "Las personas sin seguro, 2003" y "El riesgo de no tener seguro, 2003".) ... POR INGRESO FAMILIAR $75.000+ Menos de $25.000 16,9% 34,1% 16,1% $50.000 $74.999 33,0% $25.000 - $49.999 ... POR EXPERIENCIA LABORAL (DE 18 A 64 AÑOS DE EDAD) No trabajó 26,8% 56,8% Trabajó a tiempo parcial 16,4% Trabajó a tiempo completo Los porcentajes en cada gráfico representan la proporción de la población total sin seguro. Los totales pueden no sumar 100% a causa del redondeo. * Carecieron de seguro durante todo el año 2003. Fuente: U.S. Census Bureau (2004) (www.census.gov/hhes/www/hlthins.html) ALLIANCE FOR HEALTH REFORM El lugar de nacimiento y el ser o no ciudadano estadounidense también influyen sobre las posibilidades de tener un seguro. En 2003, solamente 13 por ciento de los ciudadanos estadounidenses nacidos en este país carecían de seguro de salud, por comparación con 34,5 por ciento de los nacidos en otros países. De los residentes de Estados Unidos nacidos en el extranjero, 17,1 por ciento de los que habían adoptado la ciudadanía carecían de seguro médico; esta cifra está muy por debajo del 45,3 por ciento correspondiente a los residentes que no eran ciudadanos.7 California y Texas, estados con un gran número de inmigrantes, tienen dos de los porcentajes más elevados de empleados sin seguro médico. Estos trabajadores a menudo trabajan en pequeñas empresas o en servicios públicos que no ofrecen ninguna cobertura médica. LA IMPORTANCIA DE UN SEGURO DE SALUD No tener un seguro médico puede ser mortal. Cerca de 18.000 de las defunciones en personas de 25 a 64 años de edad en 2002 se podrían haber evitado si las víctimas hubiesen tenido un seguro de salud, según ha informado el prestigioso Instituto de Medicina.8 Y aunque no tener un seguro médico no siempre conduce a la muerte, las repercusiones pueden ser sumamente importantes: Las personas sin seguro médico tienen una probabilidad casi dos veces mayor que las que tienen www.allhealth.org 3 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 1 - LAS PERSONAS SIN SEGURO seguro de no acudir a tiempo a recibir la atención médica que necesitan (15,7 por ciento frente a 8,6 por ciento).9 EL RIESGO DE NO TENER SEGURO, 2003* ... POR EDAD Aun cuando tienen síntomas graves que en su opinión deben ser atendidos, 32 por ciento de las personas sin seguro médico no reciben atención alguna, en comparación con 14 por ciento de las personas que sí tienen seguro de salud.10 Menores de 18 años 18 - 24 35 - 44 Blanco, no hispano 11,1 % Negro 19,6 % De Asia y las islas del Pacífico 18,8% 32,7% **Hispano ... POR INGRESO FAMILIAR $75.000+ $50.000 - $74.999 $25.000 - $49.999 8,2 % 12,5 % 19,9 % Menos de $25.000 24,2% ... POR EXPERIENCIA LABORAL (DE 18 A 64 AÑOS DE EDAD) Trabajó todo el tiempo Trabajó a tiempo parcial 17,5% 23,8% No trabajó 26,0% Porcentajes = proporción de cada grupo que no estaban asegurados. * Sin seguro durante todo el año 2003. ** Los hispanos pueden ser de cualquier raza. Fuente: U.S. Census Bureau (2004) (www.census.gov/hhes/www/hlthins.html) En época más reciente, un estudio pronosticó que el uso menos frecuente de los servicios médicos por personas sin seguro de salud podría enmascarar la detección y contención de un ataque terrorista. Los investigadores especularon que los hospitales y otros proveedores de www.allhealth.org 0,8 % ... POR RAZA U ORIGEN ÉTNICO Los niños sin seguro de salud con frecuencia no reciben ninguna atención médica para el tratamiento de afecciones comunes en la infancia. Por ejemplo, los niños asegurados suelen consultar por dolor de oídos recurrente con más del doble de la frecuencia que los niños sin seguro. Asimismo, los niños asegurados suelen recibir tratamiento para el asma con una frecuencia casi dos veces mayor.13 4 18,1 % 13,9% 45 - 64 Venticinco por ciento de los diabéticos adultos que carecieron de seguro médico durante un año o más dejaron de hacerse un reconocimiento médico por espacio de dos años, en comparación con 5 por ciento de los diabéticos que sí tenían seguro.12 IA las consecuencias de salud que sufren las personas sin seguro se suman consecuencias clínicas para la comunidad entera. En 1997 se produjo en Nueva York un gran brote de rubéola. El brote comenzó en una comunidad de inmigrantes hispanos donde muchas personas carecían de seguro médico y no habían recibido la vacuna contra la enfermedad. Posteriormente, la infección se propagó a las comunidades circundantes.14 30,2% 26,4 % 25 - 34 65 + Los pacientes de cáncer que no tienen un seguro médico mueren más pronto que los que tienen seguro, casi siempre debido a un atraso en el diagnóstico de la enfermedad.11 11,4 % asistencia sanitaria advertirían con más dificultad la presencia de un brote de enfermedad porque las personas sin seguro, al estar menos familiarizadas con los síntomas que necesitan atención urgente, tardarían en buscar tratamiento.15 La falta de un seguro médico también afecta ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 económicamente a las personas y a las comunidades. Muchas personas sin seguro viven de mes a mes o incluso en peor situación. Cuando acuden al médico, tienen que pagar en efectivo. A veces demoran años en poder pagar sus cuentas médicas, si es que las pueden pagar. Las familias sin un solo miembro con seguro médico tienen el doble de la probabilidad de tener dificultades para pagar sus cuentas médicas: 23,7 por ciento de las familias sin seguro por comparación con 11,4 por ciento de las familias aseguradas.16 La presencia de un gran número de pacientes sin seguro también puede menoscabar el bienestar económico de una comunidad y hasta la disponibilidad local de servicios de salud. Treinta centros de traumatología de nivel I y nivel II, que son los que ofrecen los servicios más complejos, han cerrado desde 2001. Una de las explicaciones es el gran número de víctimas de traumatismos que carecen de seguro médico. Alrededor de 18 por ciento de todos los pacientes con traumatismos carecen de un seguro de salud. El tratamiento de cada uno de estos pacientes cuesta un promedio de casi $15.000, pero los hospitales sólo reciben cerca de 8 por ciento del costo total de la atención de pacientes heridos que carecen de seguro médico.17 DEBATES Y PROPUESTAS ACTUALES EN MATERIA DE POLÍTICAS Pese a que el número de personas sin seguro de salud está aumentando, desde 1996 el gobierno federal no ha adoptado suficientes leyes para ampliar las prestaciones médicas, ni tampoco parece contemplar hacerlo en el futuro cercano. En lugar de ello, los formuladores de políticas se han concentrado en ofrecerles prestaciones farmacéuticas a las personas de edad avanzada bajo el programa de Medicare. Al ver que aumentan los déficit presupestarios y que el público tiene puesta la mirada en la guerra, el terrorismo y la economía, los legisladores se han mostrado renuentes a ampliar la cobertura médica. Pero las personas sin seguro de salud todavía aparecen en las "pantallas de radar" de los formuladores de políticas. Una ley adoptada en 2003 como parte del proyecto de ley para la concesión de prestaciones farmacéuticas bajo Medicare les ha permitido a familias y personas sin seguro abrir cuentas de ahorros para pagar los gastos médicos que salen de su propio bolsillo. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 1 - LAS PERSONAS SIN SEGURO (Véase el capítulo 3, "La cobertura individual", para obtener más información.) El presidente Bush ha propuesto darles un crédito tributario reembolsable a las personas que no tienen un seguro de salud. El Departamento del Tesoro estima que con este crédito se podría ofrecer cobertura médica a 4,5 millones de estadounidenses. El presidente también apoya una ley que les concede a MITOS Y REALIDADES EN TORNO A LA FALTA DE SEGURO MÉDICO Mito: Las personas sin seguro médico no trabajan. Realidad: Ocho de cada 10 personas sin seguro médico pertenecen a familias cuyos miembros trabajan.26 Mito: La mayoría de las personas sin seguro médico son pobres. Realidad: Las personas sin seguro por lo general devengan menos ingresos que las que sí lo tienen, pero casi 30 millones de las personas que carecían de seguro en 2003 tenían ingresos familiares de $25.000 o más, por comparación con 15,3 millones de personas procedentes de hogares con menos ingresos.27 (El criterio de pobreza del gobierno federal para una familia de cuatro integrantes en 2002 era de $18.100. La cifra ha aumentado a $18.850 en 2004.) Mito: En realidad no importa si una persona tiene o no un seguro médico. Realidad: Cerca de 18.000 estadounidenses mueren cada año de afecciones tratables porque carecen de seguro de salud, según datos proporcionados por el prestigioso Instituto de Medicina, entidad sin ninguna afiliación política.28 Mito: Prácticamente cualquiera que trabaje para una gran empresa tiene cobertura médica. Realidad: En 2001, más de una de cada cuatro personas sin seguro médico en el país -es decir, casi 10 millones de personas- trabajaban para empresas con 500 empleados o más o eran dependientes de alguna persona que trabajaba para una gran empresa.29 los empleadores más pequeños el derecho a formar Planes de Seguros Médicos en Asociación (PSA), los cuales les permitirían a las empresas agrupar a sus trabajadores. Según el plan, la mayor parte de los PSA también quedarían exentos de casi todas las regulaciones estatales que se aplican a los seguros, así como de las prestaciones obligatorias y de los impuestos www.allhealth.org 5 CAPÍTULO 1 - LAS PERSONAS SIN SEGURO sobre las primas. El presidente Bush ha señalado que mediante la combinación de empresas pequeñas en entidades más grandes, las PSA tendrían el mismo poder adquisitivo que los grandes empleadores y los sindicatos.18 La Oficina Presupuestaria del Congreso estima que para el año 2008, 7,5 millones de personas habrán obtenido aseguramiento médico por conducto de los PSA, y de ellas, 600.000 tendrán seguro por primera vez.19 Algunos opositores del crédito tributario propuesto por el presidente Bush sostienen que no es suficiente para cubrir a los 44 millones de personas que carecen de seguro médico. Según los resultados de un estudio del Fondo Mancomunado, las primas de los seguros cuestan mucho más que los créditos tributarios propuestos, salvo en el caso de los ciudadanos más jóvenes y más sanos.20 El senador John Kerry, candidato a la presidencia por parte del partido demócrata, ha propuesto un plan que costaría $653 miles de millones a lo largo de 10 años y que cubriría a 27 millones de personas.21 Las personas sin seguro médico y los trabajadores de empresas pequeñas y grandes podrían formar parte de una mancomunidad conocida por Plan de Aseguramiento Médico del Congreso, que en efecto les daría acceso a un plan parecido al Programa de Prestaciones Médicas para Empleados del Gobierno Federal por medio de una mancomunidad de riesgo separada.22 Los empleadores tendrían que aportar por lo menos la mitad de la prima pero recibirían un crédito tributario reembolsable de hasta cincuenta por ciento por todos los trabajadores que ganen menos de 150 por ciento del UPF, con reducción progresiva hasta llegar a 300 por ciento del UPF. Este crédito recién establecido reemplazaría a las actuales deducciones tributarias que los empleadores reciben por sus aportaciones a las primas médicas. (Se proporciona más información al respecto en el capítulo 7, "Medicaid".) Entre un empleo y otro un trabajador recibiría un subsidio de 75 por ciento -con reducción progresiva hasta llegar a un ingreso de 300 por ciento del UPFpara poder seguir comprando el seguro médico ofrecido por su antiguo empleador.23 También habría créditos tributarios individuales, y el SCHIP y otros programas se ampliarían. Otra de las propuestas del senador Kerry consiste en 6 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 LAS OPINIONES DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA Tanto el presidente Bush como el senador Kerry está a favor de los créditos tributarios como medida destinada a ampliar la cobertura médica, pero el plan del presidente depende más de este mecanismo en particular. Además de los créditos tributarios individuales, el senador Kerry les ofrecería créditos tributarios a las empresas que emplean a trabajadores con salarios bajos. El presidente está a favor de leyes que les permitan a los pequeños empleadores formar Planes de Seguro Médico en Asociación, los cuales les daría mayor poder de negociación a la hora de tratar con las aseguradoras y planes de salud. Los Planes de Seguro Médico en Asociación también quedarían exentos de la mayoría de las leyes tributarias, impuestos y reglamentos estatales, de tal manera que los empleadores podrían ofrecer paquetes de prestaciones más económicos con más facilidad, según afirman los defensores de estos planes. Como medida alterna, el senador Kerry les permitiría a los pequeños empleadores y a otras entidades tener acceso al mismo tipo de programa de prestaciones médicas al que tienen acceso los empleados del gobierno federal. El presidente Bush quiere facilitar la apertura de cuentas de ahorros para gastos médicos permitiendo deducir de los impuestos las primas de los seguros médicos acompañantes con deducibles altos. El senador Kerry tiene una postura diferente; a él le gustaría ampliar la cobertura de Medicaid y de los Programas Estatales de Seguro Médico para los Niños, haciéndolos más accesibles a familias trabajadoras. reembolsar a los empleadores por 75 por ciento de lo que gastan para la atención de enfermedades catastróficas por encima de $50.000, pero solamente si se comprometen a proporcionarles seguro médico a todos sus empleados. Quienes se oponen a las propuestas del senador Kerry aducen que el plan es demasiado costoso, particularmente en una época en que crece el déficit presupuestario, y que le da al gobierno demasiada injerencia en el campo de la asistencia sanitaria. En el entretiempo, algunos estados están tomando sus propias medidas. California, por citar un ejemplo, adoptó una ley en 2003 que obliga a los empleadores con más de 20 empleados a "pagar o acatar" (pay or ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 play), es decir, a ofrecerles un seguro médico a sus empleados o, si no, a pagarle una suma al Departamento de Desarrollo Laboral del estado.24 La medida, sin embargo, se está debatiendo en los tribunales y será plebiscitada en noviembre, con fuertes posibilidades de que sea revocada. El estado de Maine tenía programado poner en marcha su programa de prestaciones médicas, llamado Dirigo, en julio de 2004. El programa, cuya implantación se ha pospuesto, busca garantizarles cobertura médica a todos los residentes del estado, que suman 1,3 millones. Bajo el programa, que es enteramente voluntario, las personas podrán obtener un seguro médico por medio de aseguradoras privadas a tarifas subsidiadas por el gobierno estatal y por los empleadores participantes. Los empleadores también están tomando medidas. En mayo de 2004, algunos de los empleadores más grandes del país, tales como Sears, General Electric, I.B.M. y McDonalds, anunciaron que trabajarán juntos para conseguir que sus empleados de media jornada y otros trabajadores sin seguro médico obtengan cobertura. Las compañías indicaron que esto podría beneficiar a casi cuatro millones de empleados, aunque algunos escépticos han afirmado que sería mucho menor el número de personas que se inscribirían. Las compañías no piensan aportar dinero para esta nueva cobertura.25 Según indican las encuestas de la opinión pública, la cobertura de las personas sin seguro médico es un tema que preocupa mucho a los votantes y por consiguiente es de esperar que siga ocupando la atención de los formuladores de políticas. Lo más probable es que el interés perdure aun después de las elecciones presidenciales de 2004 en la medida en que los habitantes exijan ayuda para afrontar el costo cada vez más alto de la cobertura médica y se sientan en peligro de perderla por completo. IDEAS PARA NOTAS O REPORTAJES Los hospitales en todo el país han sido criticados por cobrarles sin descuento a las personas que carecen de seguro médico, mientras que a sus grandes pagadores, entre ellos las compañías de seguros, les ofrecen muy buenos descuentos. ¿Qué cambios han adoptado los hospitales en la zona donde vive, si es que han adoptado alguno, para darles descuentos a las personas con seguros muy limitados o sin ningún ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 1 - LAS PERSONAS SIN SEGURO seguro médico? A pesar de que las condiciones de empleo han mejorado, el número de personas que carecen de seguro se ha incrementado. ¿Siguen recibiendo la atención médica que necesitan? ¿Qué efecto ha tenido esto en la capacidad de las clínicas ambulatorias locales y de los servicios de urgencias comunitarios para prestar servicios a todos los residentes de la zona? Pídales información a las sociedades médicas locales. ¿Qué esfuerzos han hecho los negocios locales para ofrecerles cobertura a los trabajadores o reducir los costos de la atención sanitaria? En varias ciudades, entre ellas San Francisco y Nueva York, las empresas están trabajando juntas para obligar a los hospitales y otros proveedores de asistencia sanitaria a controlar los costos. ¿Qué está sucediendo en este sentido en la zona donde vive usted? En esta época difícil que atraviesan los estados, ¿qué cambios ha efectuado o contempla efectuar al programa de Medicaid? La mayoría de los estados han tratado de reducir los costos limitando el número de derechohabientes y las prestaciones. ¿Qué medidas ha adoptado su estado y de qué manera han afectado a las personas que tienen o que necesitan la cobertura de Medicaid? Las compañías en todo el país han limitado progresivamente las prestaciones para los jubilados. ¿Cómo están adquiriendo cobertura las personas entre los 55 y los 64 años de edad? Póngase en contacto con su capítulo local de la Asociación Estadounidense de Personas Jubiladas. FUENTES Y SITIOS WEB Analistas o promotores de la causa G. Lawrence Atkins, Senior Director Public Policy and Reimbursement, Schering-Plough, 202/463-7372 Linda Bilheimer, Senior Program Officer, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/627-7530 Linda Blumberg, Senior Research Associate, The Urban Institute, 202/261-5769 www.allhealth.org 7 CAPÍTULO 1 - LAS PERSONAS SIN SEGURO Stuart Butler, Vice President and Director of Domestic and Economic Policy Studies, The Heritage Foundation, 202/675-1762 Jeff Lemieux, Founder and Executive Director, Centrist.org, 202/546-4090 Deborah Chollet, Senior Fellow, Mathematica Policy Research, Inc., 202/554-7528 Barbara Lyons, Vice President and Deputy Director, Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 David Colby, Deputy Director, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/627-5754 Jack Meyer, President, Economic and Social Research Institute, 202/833-8877, x *812 Richard Curtis, President, Institute for Health Policy Solutions, 202/789-1491 Robert Moffit, Deputy Director of Domestic Policy, The Heritage Foundation, 202/546-4400 Karen Davis, President, The Commonwealth Fund, 212/606-3800 Len Nichols, Vice President, Center for Studying Health System Change, 202/484-5261 Stan Dorn, Senior Policy Analyst, Economic and Social Research Institute, 202/833-8877 Nina Owcharenko, Senior Policy Analyst, Center for Health Policy Studies, The Heritage Foundation, 202/6086221 Lynn Etheredge, Consultant, 301/654-4185 Judy Feder, Dean, Georgetown University Health Policy Institute, 202/687-0880 Paul Fronstin, Director of the Health Research and Education Program, Employee Benefit Research Institute, 202/775-6352 Beth Fuchs, Principal, Health Policy Alternatives 202/737-3390 Jon Gabel, Vice President of Health System Studies, Health Research and Educational Trust, AHA, 202/6381100 Edwin Park, Senior Health Policy Analyst, Center on Budget and Policy Priorities, 510-835-2718 Mark Pauly, Bendheim Professor, Wharton School, University of Pennsylvania, 215/898-2838 Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/6283030 Karen Pollitz, Research Professor, Georgetown University Health Policy Institute, 202/687-0880 Uwe Reinhardt, Professor of Economics and Public Affairs, Princeton University, 609/258-4781 Paul Ginsburg, President, Center for Studying Health System Change, 202/484-4699 Trish Riley, Director, Maine Governor's Office of Health Policy and Finance, 207/624-7442 Sherry Glied, Professor and Department Chairman of Health Policy and Management, Joseph L. Mailman School of Public Health, Columbia University, 212/3050299 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Jonathan Gruber, Professor of Economics, Massachusetts Institute of Technology, 617/253-8892 Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise Institute, 202/862-5877 John Holahan, Director of Health Policy Research Center, The Urban Institute, 202/261-5666 Leighton Ku, Senior Fellow of Health Policy, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 8 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Greg Scandlen, Director of Consumer-Driven Health Care, Galen Institute, 703/299-8900 Stuart Schear, Senior Communications Officer, The Robert Wood Johnson Foundation, 609-627-5799 Cathy Schoen, Vice President of Health Policy Research and Evaluation, The Commonwealth Fund, 212/606-3864 Gerry Shea, Assistant to the President for Government Affairs, AFL-CIO, 202/637-5237 Holly Kwiatkowski, Senior Health Policy Analyst, American Academy of Actuaries, 202/ 223-8196 Shoshanna Sofaer, Robert P. Luciano Professor of Health Care Policy at the School of Public Affairs, Baruch College, 212/802-5980 Jeanne Lambrew, Associate Professor of Health Policy, The George Washington University, 202/416-0479 Sarah Shuptrine, President and Chief Executive Officer, Southern Institute on Children and Families, 803/779-2607 Risa Lavizzo-Mourey, President and CEO, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/452-8701 Henry Simmons, President, National Coalition on Health Care, 202/638-7151 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Katherine Swartz, Director of Graduate Studies, Harvard University, 617/432-4325 James Tallon, President, United Hospital Fund of New York, 212/494-0700 Lynn Taylor, Senior Policy Analyst, Institute for Health Policy Solutions, 202/789-1491 Kenneth Thorpe, Robert Woodruff Professor and Chair of the Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University, 404/727-3373 CAPÍTULO 1 - LAS PERSONAS SIN SEGURO Sitios en la web AFL-CIO www.aflcio.org Alliance for Health Reform www.allhealth.org America's Health Insurance Plans www.ahip.org California HealthCare Foundation www.chcf.org Grace-Marie Turner, President, Galen Institute, 703/2998900 Center for Studying Health System Change www.hschange.org Judy Waxman, Vice President for Health and Reproductive Rights, National Women's Law Center, 202/588-5180 The Commonwealth Fund www.cmwf.org Larry Zelenak, Pamela B. Gann Professor of Law, Duke School of Law, 919-613-7267 Covering the Uninsured www.coveringtheuninsured.org Steve Zuckerman, Principal Research Associate, The Urban Institute, 202/261-5679 Employee Benefit Research Institute www.ebri.org Funcionarios del gobierno Joan Henneberry, Director of the Health Policy Studies Division, National Governors Association, 202/624-5300 Tom Miller, Senior Health Economist, Joint Economic Committee, 202/224-3915 Richard Price, Section Head for Healthcare and Medicine, Congressional Research Service, 202/707-7370 Joy Wilson, Director of the Health Committee, National Conference of State Legislatures, 202/624-5400 Interesados directos Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council, 202/452-8700 George Halvorson, Chairman and Chief Executive Officer, Kaiser Permanente, 510/271-6877 Charles (Chip) Kahn III, President, Federation of American Hospitals, 202/624-1534 Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President, Blue Cross/Blue Shield Association, 202/626-4781 Tom Nickels, Senior Vice President of Federal Relations, American Hospital Association, 202/626-2314 Father Michael Place, President and Chief Executive Officer, Catholic Health Association of the United States, 314/427-2500 Kate Sullivan, Director of Health Policy, U.S. Chamber of Commerce, 202/463-5734 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM Families USA www.familiesusa.org Healthcare Leadership Council www.hlc.org Health Research and Educational Trust www.hret.org Heritage Foundation www.heritage.org Institute for Health Policy Solutions www.ihps.org Kaiser Family Foundation www.kff.org Kaiser Family Foundation State Health Facts Online www.statehealthfacts.kff.org National Association of Health Underwriters www.nahu.org National Coalition on Health Care www.nchc.org The Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.org State Coverage Initiatives www.statecoverage.net U.S. Census Bureau (health insurance data) www.census.gov/hhes/www/hlthins.html Urban Institute www.urban.org www.allhealth.org 9 CAPÍTULO 1 - LAS PERSONAS SIN SEGURO MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 NOTAS FINALES 10 a U.S. Census Bureau. (2004). "Health Insurance Historic Tables, Table HI-1." Aug. 26. (www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist1.html) Retrieved August 26, 2004. b U.S. Census Bureau (2004). "Health Insurance Historic Tables, Table HI-1." Aug. 26. (www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist1.html) Retrieved August 26, 2004.Unless otherwise noted, the term "white" in this chapter refers to non-Hispanic white. Hispanics can be of any race. c Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. (2003) "The Uninsured and Their Access to Health Care." December. (http://kff.org/uninsured/1420-05.cfm). Retrieved March 18, 2004. d U.S. Census Bureau (2004). "Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2003." Aug. 26. (http://www.census.gov/prod/2004pubs/p60-226.pdf) Retrieved Aug. 26, 2004. e U.S. Census Bureau (2004). "Health Insurance Historic Tables, Table HI-2."Aug. 26. (www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist2.html) Retrieved August 26, 2004. f Institute of Medicine. (2002). 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Pero la proporción de la población no anciana que tiene cobertura proporcionada por su trabajo ha alcanzado el nivel más bajo desde 1996. El número de ciudadanos con cobertura médica costeada por el empleador se ha venido reduciendo cada año desde el 2000, a pesar de que la población nacional aumenta constantemente. 1 DATOS FUNDAMENTALES En 2002, 161,8 millones de estadounidenses menores de 65 años aproximadamente dos terceras partes de la población que no es ancianatenían seguro médico costeado por el empleador. Esta cifra incluye a los trabajadores y las personas a su cargo.a En 2003, la prima anual de este tipo de seguro costaba en promedio $3.383 para un empleado soltero (el trabajador pagaba $508, y el empleador, $2.875.) En el caso de la cobertura familiar, ese mismo año la prima anual costaba en promedio $9.068 (el trabajador pagaba $2.412, y el empleador, $6.656.) b Se han producido importantes cambios en el mercado de seguros de salud costeados por el empleador: en 2003, 62 por ciento de las empresas declararon haber buscado en el mercado un nuevo plan de seguro médico, y 33 por ciento modificaron el tipo de planes que ofrecían o cambiaron de asegurador.c En 2003, más de la mitad de los jubilados de entre 55 y 64 años de edad recibían seguro médico costeado por el empleador. En 2000, un tercio de las personas de 65 años de edad o mayores afiliadas a Medicare también tenían seguro costeado por el empleador. d En 2003, tan sólo 38 por ciento de las empresas con 200 o más trabajadores proporcionaban prestaciones médicas a los jubilados, por comparación con 66 por ciento en 1988.e Una de las razones principales de ello son Más de 3.000 empleadores, entre ellos algunos que figuran en la lista los costos más elevados del seguro Fortune 500 y algunos ayuntamientos y gobiernos estatales, médico. El rápido aumento de los costos proporcionan prestaciones médicas a los compañeros domésticos de los de la asistencia sanitaria está afectando trabajadores.f gravemente a los sectores público y privado, incluido el mundo empresarial. El aumento incesante de dichos costos para empleadores y trabajadores por igual pone en peligro las ganancias, la capacidad para afrontar los gastos directos y, posiblemente, hasta la propia capacidad para pagar la cobertura. Según un estudio efectuado en 2004, casi dos terceras partes de la disminución del número de personas aseguradas por el empleador, especialmente niños dependientes, se atribuyó al hecho de que menos personas aceptaban la cobertura ofrecida por el empleo.2 Los costos más elevados podrían ser un factor fundamental de esta decisión. Los investigadores calcularon que otro 29 por ciento del descenso en la cobertura médica costeada por el empleador se debía a que la gente estaba desempleada. A pesar de los costos en aumento, los empleadores no están considerando seriamente renunciar a costear el seguro médico y dejar que los trabajadores busquen la cobertura por su propia cuenta. Empleadores y trabajadores por igual consideran el seguro médico como un beneficio inalienable y una parte indispensable de prácticamente cualquier trabajo bueno. A decir verdad, los trabajadores valoran tanto el seguro médico que les parece que vale la pena irse a la huelga para conservarlo. Hoy en día, el motivo de las huelgas suele ser la asistencia sanitaria, no los sueldos. En 2003, el Servicio Federal de Conciliación y Arbitraje (FMCS) ayudó a los trabajadores y los patronos a negociar más de seis mil disputas; en 46 por ciento de los casos, las prestaciones médicas eran un punto contencioso.3 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 13 CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR La mayor parte de los trabajadores sin seguro no reciben prestaciones de salud en su trabajo Con derecho a un seguro en el trabajo 13% 20% Sin derecho a un seguro 77.2 en el trabajo 67% El empleador no ofrece seguro médico MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 empleador fueron creados y ofrecidos inicialmente por los planes de seguro de hospital de Blue Cross en los años treinta del siglo pasado. Más o menos por esa época, Henry J. Kaiser empezó un plan de seguro médico colectivo de pago previo para los empleados de su empresa constructora en el Oeste, que se convirtió en el modelo de las actuales organizaciones para el mantenimiento de la salud (OMAS). El seguro obtenido por conducto Fuente: Employee Benefits Research Institute estimates from the Current Population Survey, del empleo cobró más atractivo February 2001 supplement durante la segunda guerra mundial. El mercado de trabajo estaba muy limitado porque muchos hombres y mujeres se La asistencia sanitaria “es la cuestión individual que, en habían incorporado a las fuerzas militares. El gobierno los próximos meses, tiene mayores probabilidades de congeló los sueldos para ayudar a controlar la inflación, generar fricciones entre los trabajadores y las empresas pero decidió no considerar las prestaciones médicas en todo el país”, afirma Peter J. Hurtgen, director del como ingresos. De este modo, proporcionar seguro FMCS. A comienzos de 2004, este funcionario ayudó a médico a los empleados se transformó en un medio resolver una acerba huelga y un paro patronal de cuatro popular para atraerlos y retenerlos. meses de duración entre los trabajadores y los supermercados del sur de California. Al final, los Después de la segunda guerra mundial, los sindicatos — trabajadores mantuvieron sus prestaciones, pero que en su momento de auge llegaron a representar hasta accedieron a recortar las futuras contrataciones en el una tercera parte de la fuerza de trabajo del país— sector de la venta de comestibles.4 insistieron en que la asistencia médica era una prestación importante que valía la pena negociar en sus La mayoría de los empleadores — 59 por ciento según contratos. Esta idea se difundió por toda la economía, un estudio reciente del Fondo Mancomunado tanto a las empresas que contrataban trabajadores (Commonwealth Fund) — cree que es muy importante sindicalizados como a las que no. que el seguro médico esté al alcance de sus trabajadores, ya sea proporcionándoselo directamente o ayudándole a El tamaño de la empresa y la cobertura obtenida por costearlo.5 “Lo que los empleadores quieren decir es conducto del empleador guardan una relación que quieren hacer lo que es correcto por sus empleados, directamente proporcional: cuanto más grande es la pero están luchando por hacer frente a los costos cada empresa, más probable es que los trabajadores reciban vez mayores que entraña proporcionar cobertura de seguro médico proporcionado por ésta. En 2003, en las seguro médico”, dijo Karen Davis, presidenta del Fondo empresas con tres a nueve empleados, alrededor de 39 Mancomunado.6 por ciento de éstos recibían cobertura proporcionada por el empleador; en las empresas con 10 a 24 trabajadores, Hay acuerdo general en el sentido de que el sistema la proporción era de 49 por ciento; en las que tenían 25 tradicional de cobertura proporcionada por el centro de a 49 trabajadores, era de 59 por ciento; en las que tenían trabajo, que lleva más de medio siglo de existencia, de 50 a 199 trabajadores, era de 61 por ciento; y en las seguirá siendo la pauta en el país en el futuro cercano. que tenían más de 200 empleados, era de 68 por ciento.7 Los planes de seguro médico costeados por el 14 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR Al otorgar grandes subsidios tributarios, el Congreso hizo que el seguro médico fuese una parte favorecida de la estructura económica. El IRS no considera las aportaciones de los trabajadores a los planes de seguro como parte de los ingresos gravables. Ello significa que un dólar en concepto de seguro médico es un dólar neto que el trabajador obtiene, no un dólar reducido por impuestos sobre la renta, la Seguridad Social y Medicare. El costo de las primas del seguro médico está aumentando más rápidamente que los ingresos o la inflación La cobertura proporcionada por el empleador ofrece otras ventajas. Por lo general, la cobertura es más barata, a igualdad de servicios, que si el empleado la contratara por su cuenta. Un empleador, que representa a muchos empleados, tiene más influencia que un individuo para negociar los precios de los planes de seguro médico. Asimismo, asegurar a un grupo de empleados representa menos costos generales por persona que los que entrañan los planes de seguro médico para un individuo. Aumento en relación con el año anterior MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 12,9% 10,9% 12% 8,3% 9% 5,3% 6% 3,5% 3,7% 3% 2,3% 0% 1999 3,1% 4,1% 3,2% 3,3% 1,6% 2000 3,1% 2001 2002 2,2% 2003 Primas de los seguros médicos Ingresos de los trabajadores Tasa de inflación general Fuente: Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2003). “Employer Health Benefits: 2003.” Chart pack, p.2. (http://www.kff.org/insurance/ehbs2003-abstract.cfm) Además, cuando se compra el seguro médico para un grupo de empleados es más probable que muchas de esas personas tengan gastos médicos mínimos, lo cual equilibra el número reducido de los que necesitarán asistencia costosa. Esta combinación de personas con diferentes grados de riesgo distribuye más ampliamente el riesgo financiero de la aseguradora, lo cual es otro factor que generalmente da por resultado una tarifa más baja del seguro colectivo. (Véase el recuadro titulado “Su seguro médico, ¿es realmente un seguro?”) La cobertura proporcionada por el empleador también presenta inconvenientes. Como los empleadores no están obligados a costear el seguro, no todos los trabajadores tienen acceso a éste. En 2001, dos terceras partes de los trabajadores sin seguro tenían empleos que no ofrecían prestaciones de seguro médico. (Véase el gráfico titulado “La mayor parte de los trabajadores sin seguro no reciben prestaciones de salud en su trabajo”.)8 Perder el empleo, decidirse a fundar un negocio propio, divorciarse, jubilarse o cambiar a un trabajo de jornada parcial son situaciones que pueden ocasionar la pérdida ALLIANCE FOR HEALTH REFORM 13,9% 15% del seguro. Y cuando se ofrece el seguro, algunos trabajadores sencillamente no pueden pagar la prima ni otros costos compartidos que les corresponden. RESPUESTAS AL AUMENTO DE LAS PRIMAS El aumento de las primas del seguro médico proporcionado por los empleadores alcanzó un total de 13,9 por ciento a lo largo de los 12 meses que terminaron en la primavera de 2003; éste fue el tercer año que los aumentos fueron de 10 por ciento o más. Éste fue el mayor aumentó anual observado desde 1990. El aumento de las primas está superando espectacularmente la inflación (2,2 por ciento) y el aumento de los sueldos (3,6 por ciento). (Véase el gráfico titulado “El costo de las primas del seguro médico está aumentando más rápidamente que los ingresos o la inflación”).9 Esto significa que los gastos de salud consumen una proporción mayor de los gastos empresariales y del presupuesto familiar promedio. www.allhealth.org 15 CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR SU SEGURO MÉDICO, ¿ES REALMENTE UN SEGURO? El seguro médico de la mayoría de los trabajadores no es, en sentido estricto, un seguro. Aproximadamente 52 por ciento de los que tienen seguro proporcionado por el empleador trabajan para empresas que practican el “autoaseguramiento”. Es decir, las empresas pagan directamente las facturas de la atención médica, en vez de comprar la cobertura de una aseguradora por una prima fija. De esta manera, los empleadores sobrellevan el riesgo financiero, y por lo común contratan una aseguradora para que tramite los reclamos de reembolso. Así, el empleador puede evitar la mayoría de los reglamentos estatales sobre seguros y los impuestos sobre las primas, y las empresas que operan en varios estados pueden ofrecer la misma cobertura a sus empleados en cualquier parte del país. Cuanto más grande es la empresa, más probable es que practique el autoaseguramiento. Es frecuente que estas empresas limiten el riesgo financiero global mediante la compra de reaseguramiento de los reclamos por encima de una cantidad determinada. Source: The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2003). "Employer Health Benefits: 2003 Annual Survey." p. 124. (http://www.kff.org/insurance/ehbs-archives.cfm) Descargado el 27 de abril de 2004. El aumento promedio de las primas en 2003 habría sido aun más elevado si un gran número de empleadores hubieran elegido reducir cobertura. El Centro de Estudios del Cambio del Sistema Sanitario calcula que esas reducciones dieron por resultado ahorros de 3 puntos porcentuales en 2003.10 Los analistas pronostican que los aumentos volverán a ser de 10 por ciento o mayores en 2004 y 2005, y probablemente en los años subsiguientes.11 (Para obtener más información, véase el capítulo 8, “Los costos de la asistencia sanitaria”.) El seguro médico es hoy en día un gasto considerable tanto para los trabajadores como para los empleadores. La prima promedio para cada trabajador en 2003 fue de $3.383, de los cuales éste pagaba $508, y la empresa, $2.875. El costo promedio del seguro médico familiar de ese mismo año fue de $9.068, de los cuales el trabajador pagaba $2.412, y la empresa, $6.656.12 Durante el período de intenso crecimiento económico y mercado de trabajo estrecho ocurrido a mediados de los años noventa, la mayoría de los empleadores se 16 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 mostraban dispuestos a absorber el costo de las primas en aumento. Pero la desaceleración económica que comenzó en 2000 hizo que las empresas decidieran que no podían seguir absorbiendo por sí solas los aumentos. Cada vez más empleadores están empezando a trasladar selectivamente la carga de los costos a sus trabajadores. De ordinario no aumentan considerablemente la porción de la prima que corresponde al trabajador, al menos en el caso de la cobertura que se proporciona solamente al empleado, pues ello podría desestimular la contratación. Es frecuente que las aseguradoras exijan un alto grado de participación de una compañía determinada, pues de esa manera evitan tener que asegurar sólo a los trabajadores más enfermos. Si no se alcanza el grado de participación fijado, la aseguradora puede negarse a ofrecerle el seguro a la empresa. En un estudio efectuado en 2003 por la empresa Mercer Human Resources Consulting se observó que entre 2002 y 2003 no hubo aumento del porcentaje de la prima total que los empleados tenían que pagar para tener seguro ellos solos en una organización de proveedores preferidos (OPP), y el aumento fue de 4 por ciento en la cobertura de las OMAS sólo para el empleado. La contribución del empleado a la cobertura familiar en una OPP aumentó de 53 por ciento de la prima total en 2002 a 58 por ciento en 2003, y para la cobertura familiar con una OMAS ascendió de 50 por ciento en 2002 a 57 por ciento en 2003.13 En vez de aumentar extraordinariamente las contribuciones del empleado al pago de la prima, los empleadores han venido estructurando las pólizas de tal manera que el trabajador tenga que pagar más de su propio dinero cuando usa el sistema de asistencia sanitaria, por lo común mediante el aumento de los copagos y los deducibles. Entre los casi tres mil empleadores encuestados en el estudio hecho por la empresa Mercer que se menciona líneas arriba, 34 por ciento declararon que exigían que los empleados pagaran un deducible de $1.000 o más para la asistencia en una red de OPP en 2003, por comparación con 20 por ciento en 2002. 14 Tradicionalmente, en la mayoría de los planes de seguro médico la estancia en un hospital no tenía un deducible o éste era mínimo. Ahora, para muchos trabajadores los deducibles son tremendos. Aproximadamente 36 por ciento de los trabajadores con seguro médico deben pagar deducibles separados cuando tienen que ir al ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR ¿QUÉ ES LA ERISA? La ERISA —Ley de seguridad del ingreso de los empleados jubilados— fue promulgada por el Congreso en 1974, principalmente para proteger las pensiones de los trabajadores. Pero esa ley fijó también normas uniformes para los planes de seguro médico costeados por el empleador que son de carácter multiestatal. La finalidad que se perseguía era dar un mínimo de seguridad jurídica a los trabajadores, al tiempo que se permitía a los grandes empleadores ofrecer el mismo conjunto de prestaciones de seguro médico en varios estados mediante el allanamiento de los obstáculos que planteaban las diferencias de las leyes estatales que entraban en conflicto. Más o menos 120 millones de estadounidenses están afiliados a planes de seguro médico reglamentados por la ERISA. Los partidarios de esta ley aseguran que ayuda a ampliar el seguro médico a millones de trabajadores al mitigar las cargas administrativas y reglamentarias que sobrellevan los grandes empleadores. No obstante, algunos formuladores de políticas consideran que varias disposiciones de la ERISA van en contra de los consumidores. Por ejemplo, si un trabajador afiliado a un plan de seguro reglamentado por la ERISA cree que se le ha denegado indebidamente una prestación, como por ejemplo una prueba del cáncer, y posteriormente se le diagnostica cáncer, no puede demandar por daños y perjuicios ante un tribunal estatal. Ello se debe a que la ERISA anula cualquier ley estatal relacionada con la denegación indebida o la demora en las prestaciones de un seguro médico costeado por una empresa privada. La ERISA permite entablar demandas contra aseguradoras médicas y empleadores, pero sólo ante los tribunales federales y siempre limitadas al valor inmediato de la asistencia médica denegada, sin incluir las pérdidas económicas resultantes ni las indemnizaciones punitivas o de carácter no económico. Habida cuenta de los gastos y las dificultades que entraña el proceso legal, dichas disposiciones han evitado en realidad los pleitos judiciales contra planes de seguro médico, aseguradoras y empleadores amparados por la ERISA. En años recientes se han propuesto regularmente leyes que darían más libertad de acción a los trabajadores que pretenden obtener un resarcimiento judicial de los planes reglamentados por la ERISA, pero no han llegado a sancionarse. Source: Butler, Patricia A. (2002). "Regulation of ERISA Plans: The Interplay of ERISA and California Law." California HealthCare Foundation, June. (http://chcf.org/documents/insurance/ERISAregulationFullReport.pdf) Descargado el 3 de agosto de 2004. hospital, que en 2003 alcanzaron $202 por término medio.15 Las empresas también han adoptado los formularios farmacéuticos, que son listas de los medicamentos aprobados por el seguro médico. Quienes usan un medicamento que no está incluido en la lista aprobada tienen un copago más elevado. El porcentaje de trabajadores afiliados a un plan de seguro médico que usaba formularios de medicamentos era de 71 por ciento en 2003, por comparación con 46 por ciento en el 2000.16 LA COBERTURA DE LOS JUBILADOS Aproximadamente 12 millones de jubilados que no pertenecen al sistema federal tienen seguro médico proporcionado por sus antiguos empleadores.17 Pero esta prestación está desapareciendo rápidamente. Apenas en 1988, 66 por ciento de las empresas que tenían 200 o más trabajadores proporcionaban prestaciones médicas a los jubilados. En 2003, la cifra ALLIANCE FOR HEALTH REFORM había descendido a 38 por ciento y se prevé que siga cayendo.18 Uwe Reinhardt, destacado economista de la salud de la Universidad de Princeton, cree que “de aquí a veinte años, ninguna empresa ofrecerá asistencia médica a los jubilados”.19 La Junta de Normas de Contabilidad Financiera exige que las empresas contabilicen las prestaciones médicas de los jubilados en forma acumulada: tienen que calcular sus obligaciones futuras totales con los jubilados y anotar esta cantidad potencialmente enorme en la hoja de balance. Al objeto de que el gasto sea más previsible y asequible, las empresas han venido imponiendo un tope, lo cual limitará sus obligaciones aun si se enfrentan con costos que aumentan sostenidamente cada año. De manera característica, el tope determina cuánto aportará la empresa a la prima del seguro médico de cada trabajador. Cuando los costos sobrepasan dicho límite, todo gasto excedente deberá ser pagado enteramente por el trabajador jubilado. Alrededor de 46 por ciento de los empleadores han fijado un tope a la proporción que habrán de gastar www.allhealth.org 17 CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR en el seguro médico de los jubilados.20 Cuando un jubilado cumple los 65 años, Medicare paga la mayor parte de sus facturas de atención médica. Si el empleador sigue proporcionando seguro médico a esta persona, por lo común complementa o “arropa” a Medicare haciéndose cargo de los copagos, los deducibles y los servicios que éste no cubre. De esta manera, los costos de los jubilados mayores de 65 años son más bajos para la mayoría de los empleadores. En 2003, la prima mensual promedio del seguro médico de los jubilados menores de 65 años era de $427: $166 los pagaba el jubilado y $261 su antiguo empleador. El costo promedio de los jubilados mayores de 65 años era de $212 al mes, de los cuáles él pagaba $83 y a la empresa le correspondían $129.21 La laguna más notable de Medicare ha sido la cobertura de los medicamentos de venta por receta a los pacientes ambulatorios. El costo de los medicamentos para los pacientes ambulatorios ha venido aumentando a razón de 10 por ciento o más en los últimos años.22 La nueva ley de Medicare sobre los medicamentos de venta por receta aliviará una parte de la carga que sobrellevan los empleadores. Incluye subsidios especiales para las empresas, por los cuáles éstas se ven estimuladas a conservar las prestaciones médicas para los jubilados. La ley dispone $71.000 millones en subsidios directos entre 2006 y 2013, así como otros $17.800 millones en prestaciones tributarias durante el mismo período para sufragar el costo de los medicamentos de venta por receta a los jubilados.23 CONTROL DE LOS COSTOS FUTUROS Con el fin de controlar los costos futuros de la asistencia sanitaria, algunos empleadores están dirigiendo su atención a un concepto relativamente nuevo, el de los seguros médicos orientados por los consumidores, que ponen en manos de los empleados dinero en efectivo y buena parte de la responsabilidad del gasto en asistencia sanitaria. Aunque muchas empresas han manifestado interés, en enero de 2003 apenas unos 470.000 trabajadores se habían afiliado a este tipo de planes. (Cálculos inéditos efectuados a comienzos de 2004 sitúan esta cifra en alrededor de un millón.)24 Pero muchas compañías, especialmente las de gran tamaño, han indicado que en el futuro cercano agregarán estos planes a la lista de opciones que ofrecen a los trabajadores. (Para obtener más información acerca de 18 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 LAS OPINIONES DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA El presidente George W. Bush y el senador John Kerry, candidato demócrata a la presidencia, tienen visiones opuestas con relación al seguro médico. El presidente Bush confía en dos aprovechos: incentivos tributarios para alentar a la gente sin seguro a comprarlo en forma individual de una aseguradora privada y planes de seguro médico en asociación, los cuales harian mas facíl que las pequeñas empresas patrocinen cobertura. Estos planes permitirían que las cámaras de comercio y otros grupos costearan el seguro médico sin tener que cumplir con la mayoría de los reglamentos estatales sobre los seguros, incluidas las prestaciones dictadas por los estados. Quienes apoyan esta propuesta afirman que permitiría disminuir considerablemente los costos.28 El senador Kerry se inclina por el gasto directo del gobierno para cubrir a los no asegurados. El animaría más cobertura empleo-basada ofreciendo una opción de políticas, en una estructura similar al Programa de Prestaciones Médicas para los Empleados Federales para pequeñas empresas y algunos individuos. El senador también crearía una piscina de primas de rebaja para ayudarle a las compañías manejar los gastos catastróficos medicos. Bajo de este arreglo, el gobierno reembolsaría a los planes de salud patronpatrocinadas para 75 por ciento de los gastos que incurren sobre $50.000 por persona. Los ahorros que resultan seran utilizados para reducir el precio de los premios de la salud de los trabajadores.29 Para ser elegibles, un patrón tendría que proporcionar cobertura a todos los empleados y tendría que offrecer programas de manejamiento para enfermedades chronicas.30 los planes de seguro médico dirigidos por los consumidores, véase el capítulo 8, “Los costos de la asistencia sanitaria”.) COMPAÑEROS DOMÉSTICOS Cada vez es mayor el número de empresas que ofrecen prestaciones para el compañero doméstico. Las mismas prestaciones —incluido el seguro de salud— que la empresa ofrece al cónyuge del trabajador casado se ofrecen al compañero doméstico del trabajador que no está casado. Puede ser un compañero del mismo o del otro sexo; cada empresa fija sus propias normas. Por lo general, el empleado debe firmar una declaración en la que hace constar que los compañeros domésticos han ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR vivido juntos durante por lo menos seis meses y mantienen una relación estable. El seguro que abarca al compañero doméstico ha crecido rápidamente desde que el periódico neoyorquino Village Voice empezó a ofrecerlo a sus trabajadores en 1982. En la actualidad, más de 5.600 empresas privadas y públicas proporcionan estas prestaciones, incluidas 182 de la lista Fortune 500, así como los estados de California, Nueva York, Nueva Jersey, Connecticut, Maine, Minnesota, Rhode Island, Oregón, Vermont y Washington.25 Según la Sociedad de Gestión de Recursos Humanos, aproximadamente 23 por ciento de las empresas ofrecen prestaciones para el compañero doméstico a parejas del mismo sexo.26 Existe una diferencia en la situación tributaria federal de los compañeros domésticos. Según el código tributario, no se consideran cónyuges. En el caso de las parejas casadas, el valor del seguro médico del cónyuge no se considera como un ingreso del trabajador. Sin embargo, el valor de las prestaciones para un compañero doméstico con quien no está casado un trabajador se considera como un ingreso de éste. A guisa de ejemplo, supongamos que la cobertura le cuesta $100 dólares al mes a un trabajador soltero, y $200 a una pareja casada. En ambos casos, el valor de la prima del trabajador queda excluido del ingreso. No obstante, si el trabajador tiene un compañero doméstico, los $100 dólares adicionales que paga mensualmente para la cobertura de la pareja se cuentan como sueldo, de modo que el trabajador tendrá que pagar impuestos sobre esa suma. El dinero no es gravable sólo si el compañero doméstico es un dependiente, definido como alguien que vive en casa del trabajador y obtiene de éste al menos la mitad de su sostén económico cada año.27 IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE Póngase en contacto con empleadores importantes de su zona para ver qué cambios están haciendo en los planes de seguro médico con miras a controlar los costos en ascenso. ¿El método que prefieren es aumentar la proporción de la prima que pagan los empleados? ¿Les parece más aceptable aumentar los copagos y los deducibles? ¿Aplican el sistema de tres niveles para la cobertura de los medicamentos de venta por receta? (A los medicamentos ALLIANCE FOR HEALTH REFORM genéricos les corresponde el copago más bajo; a los medicamentos de marca que aparecen en la lista aprobada, un pago mayor; y a los medicamentos de marca que no forman parte de dicha lista, el pago máximo.) Converse con los propietarios y administradores de pequeñas empresas, y con los representantes de las secciones estatales de organizaciones como la Federación Nacional de Empresas Independientes. ¿Están dejando de proporcionar el seguro a causa de los costos en ascenso, están asumiendo el aumento de los costos o le están pidiendo a los trabajadores que paguen más por el seguro? Converse con administradores de consultorios y centros de salud de la comunidad y salas de urgencias en los hospitales. ¿Han observado un aumento del número de pacientes? En caso afirmativo, ¿se debe ese aumento a la concurrencia de personas que han perdido el seguro médico en el trabajo? ¿O es porque las personas tienen seguro pero no pueden darse el lujo de usarlo? Póngase en contacto con aseguradoras médicas para averiguar cómo están cambiando los planes que ofrecen. ¿Están vendiendo pólizas con deducibles más altos para no aumentar el precio global de la prima? ¿Están empezando a comercializar pólizas combinadas con las cuentas de ahorros para gastos médicos autorizadas por la nueva ley de Medicare? Pregunte a OMAS locales que participan en el mercado de Medicare si este año han ampliado y mejorado las prestaciones que ofrecen, gracias al dinero adicional que se les ha otorgado según la nueva ley de Medicare. Muchas OMAS reforzaron la cobertura de medicamentos de marca que se venden con receta, algunas redujeron las primas mensuales y otras aumentaron los pagos a los proveedores en respuesta a la inyección de más dinero por el gobierno federal. Si el Congreso modificase la ley de ERISA (véase el recuadro) para facilitar que las personas puedan demandar a los planes de seguro de salud patrocinados por los empleadores, ¿cómo se verían afectados los empleadores de su estado? www.allhealth.org 19 CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Y SITIOS WEB Karen Pollitz, Project Director, Georgetown University Health Policy Institute, 202-687-3003 Analistas o promotores de la causa Uwe Reinhardt, Professor of Economics and Public Affairs, Princeton University, 609/258-4781 Linda Bilheimer, Senior Program Officer, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/627-7530 Stuart Butler, Vice President and Director of Domestic and Economic Policy, The Heritage Foundation, 202/546-4400 Deborah Chollet, Senior Fellow, Mathematica Policy Research, Inc., 202/554-7528 Jon Christianson, James A. Hamilton Chair in Health Policy and Management, University of Minnesota, 612/625-3849 Richard Curtis, President, Institute for Health Policy Solutions, 202/789-1491 William Custer, Associate Professor, Georgia State University, 404/651-3041 Paul Fronstin, Director of Health Research and Education Program, Employee Benefit Research Institute, 202/7756352 James Reschovsky, Senior Health Researcher, Center for Studying Health System Change, 202/484-5261 James Robinson, Professor of Health Economics, University of California, Berkeley, 510/642-0564 Jack Rodgers, Director of Health Policy Economics, Pricewaterhouse Coopers, 202/414-1646 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Dallas Salisbury, President and Chief Executive Officer, Employee Benefit Research Institute, 202/659-0670 Greg Scandlen, Director of Consumer Driven Healthcare, Galen Institute, 703/299-8900 Cathy Schoen, Vice President of Health Policy Research and Evaluation, The Commonwealth Fund, 212/606-3864 Beth Fuchs, Principal, Health Policy Alternatives, 202/737-3390 Henry Simmons, President, National Coalition on Health Care, 202/638-7151 Jon Gabel, Vice President Health System Studies, Health Research and Educational Trust, AHA, 202/626-2688 Ann Gauthier, Vice President of Healthcare Financing and Organization, AcademyHealth, 202/292-6700 Ken Thorpe, Robert Woodruff Professor and Chair Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health at Emory University, 404/7273373 Paul Ginsburg, President, Center for Studying Health System Change, 202/484-4699 Judy Waxman, Vice President for Health and Reproductive Rights, National Women's Law Center, 202/588-5180 Jonathan Gruber, Professor of Economics, Massachusetts Institute of Technology, 617/253-8892 Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise Institute, 202/862-5877 Devon Herrick, Senior Fellow, National Center for Policy Analysis, 972/386-6272 John Holahan, Director of the Health Policy Research Center, Urban Institute, 202/261-5666 Karen Hunt, Director of Publishing and Communications, California HealthCare Foundation, 510/238-1040 Jeanne Lambrew, Associate Professor of Health Policy, The George Washington University, 202/416-0479 Roland McDevitt, Director of Health Research, Watson Wyatt Worldwide, 202/715-7914 Jack Meyer, President, Economic and Social Research Institute, 202/833-8877, x *812 Funcionarios del gobierno Joan Henneberry, Director of the Health Policy Studies Division, National Governors Association, 202/624-5300 Richard Price, Section Head for Healthcare and Medicine, Congressional Research Service, 202/707-7370 Joy Wilson, Director of the Health Committee, National Conference of State Legislatures, 202/624-5400 Interesados directos John M. Bertko, Vice President - Chief Actuary, Humana, Inc., 502/580-3885 Helen Darling, President, National Business Group on Health, 202/628-9320 Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council, 202/452-8700 Angela Hunter, Director of Federal Affairs, Council for Affordable Health Insurance, 703/837-1387 Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/6283030 20 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR Emma Hoo, Director of Value-Based Purchasing, Pacific Business Group on Health, 415/281-8660 America's Health Insurance Plans www.ahip.org Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President, Blue Cross/Blue Shield Association, 202/626-4781 California HealthCare Foundation www.chcf.org Adam Miller, Benefits Consultant, United Auto Workers International Union, 313/926-5321 Center for Studying Health System Change www.hschange.org Tony Miller, Chief Executive Officer, Definity Health, 952/277-5500 The Commonwealth Fund www.cmwf.org Lee Newcomer, Vice President and Chief Medical Director, Vivius, 952/525-8500 Employee Benefit Research Institute www.ebri.org Kate Sullivan, Director of Health Policy, U.S. Chamber of Commerce, 202/463-5734 Health Research and Educational Trust www.hret.org Janet Trautwein, Vice President of Government Affairs, National Association of Health Underwriters, 703/2763806 Kaiser Family Foundation www.kff.org Denny Weinberg, CEO, Arcus Enterprises, Wellpoint Health Networks, 888/272-8741 Sitios en la web Alliance for Health Reform www.allhealth.org National Coalition on Health Care www.nchc.org The Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.org U.S. Bureau of Labor Statistics www.bls.gov/data/ NOTAS FINALES a U.S. Census Bureau (2004). 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ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 21 CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR 22 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 3 Hurtgen, Peter J. (2003). "No Easy Solutions on Health Care at the Bargaining Table." Federal Mediation and Conciliation Service, Winter. (www.fmcs.gov/internet/itemDetail.asp?categoryID=67&itemID=17809). Retrieved on Aug. 2, 2004. 4 Hurtgen, Peter J. (2004). "Adversaries' Common Foe: Rising Health Costs." Los Angeles Times, March 3. (www.nexis.com). 5 Collins, Sara, et al. (2004). "Job-Based Health Insurance in the Balance: Employer Views of Coverage in the Workplace." The Commonwealth Fund, March, Table 1. (http://cmwf.org/programs/insurance/collins_job-basedinbalance_ib_718.pdf) Retrieved April 28, 2004. 6 The Commonwealth Fund (2004). "Employers Strongly Support Job-Based Health Coverage, But Rising Premiums Forcing Them to Shift More Costs to Employees." Press Release, March 9. 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ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 23 CAPÍTULO 2 - LA COBERTURA MÉDICA COSTEADA POR EL EMPLEADOR 24 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM LA COBERTURA INDIVIDUAL Si una persona no tiene acceso al seguro médico por conducto de su trabajo, no puede pagar la parte de la prima que la corresponde de un seguro costeado por el empleador o no reúne los requisitos para recibir ayuda de los programas gubernamentales, el mercado de seguros individuales1 puede darle una opción. La mayoría de los estadounidenses obtienen el seguro médico en el trabajo como parte de un grupo. (Para obtener más información, véase el capítulo 2, "La cobertura costeada por el empleador".) Todos compramos otro tipo de seguros, por ejemplo, para nuestra casa o coche, en el mercado del seguro individual, entramos en contacto directo con las aseguradoras y buscamos la mejor cobertura al precio más bajo. En 2002, 16,5 millones de estadounidenses menores de 65 años tenían seguro médico comprado en el mercado individual. Este número, que equivale más o menos a 6 por ciento de los ciudadanos menores de 65 años de edad, es pequeño si se compara con el de los que tienen seguro costeado por el empleador (161,8 millones de menores de 65 años). CAPÍTULO 3 DATOS FUNDAMENTALES En 2003, 16,5 millones de personas que no eran ancianas estaban cubiertas por una póliza de seguro médico individual.a Con la excepción de cinco estados, las personas o familias que compran un seguro médico por su propia cuenta pueden verse obligadas a pagar primas más elevadas si tienen problemas de salud; incluso se les llega a negar la cobertura.b Las cinco excepciones son Maine, Massachusetts, Nueva Jersey, Nueva York y Vermont. La Ley de transferencia y responsabilización del seguro médico (HIPAA) prescribe que las aseguradoras vendan pólizas a toda persona que haya tenido por los menos 18 meses de cobertura colectiva continua y quiera cambiar a una póliza individual. Esta ley federal no impone restricciones al monto que las empresas pueden cobrar por esta cobertura individual, aunque algunos estados han fijado límites. En enero de 2004, 31 estados tenían fondos comunes para la compra de seguro médico de alto riesgo, principalmente para proteger a las personas que necesitaban asistencia médica costosa y que de otro modo hubiesen tenido dificultades para obtener un seguro médico individual. En 2002, se habían afiliado a esos fondos comunes de alto riesgo un total de 173.000 personas.c Muchas propuestas para reducir el número de ciudadanos sin seguro médico subvencionarían la cobertura individual, a menudo por medio de créditos tributarios federales. La cobertura continua en el marco de COBRA, que técnicamente es un seguro colectivo por conducto del antiguo empleador del trabajador, ofrece una opción para obtener seguro médico individual a algunas personas que están a punto de perder el seguro costeado por el empleador. Sólo uno de cada cinco trabajadores desempleados con derecho a comprar la cobertura continua en el marco de COBRA llega a comprarla en efecto.d No obstante, a lo largo del tiempo mucho más de 16,5 millones de personas dependen del seguro médico individual, tal vez con motivo de un despido o divorcio, o mientras tienen un trabajo que no ofrece prestaciones médicas. En un estudio reciente se llegó a la conclusión de que más de uno de cada cuatro adultos en edad de trabajar buscaron seguro en el mercado individual a lo largo de un período de tres años.2 Por varias razones, es más costoso comprar un seguro médico en el mercado individual que por conducto de un empleador. Una de las razones es que los gastos de comercialización y administrativos por persona asegurada son mucho más altos para las pólizas que se venden una por una. Estos costos mayores se reflejan en el precio de las pólizas individuales. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 25 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL EFECTO DE LA EDAD SOBRE LAS PRIMAS DEL SEGURO MÉDICO INDIVIDUAL $1.084 25 años $1.418 $3.120 55 años $3.001 $4.118 60 años $0 $3.775 $1000 $2000 $3000 $4000 Hombres $5000 Mujeres Nota: Individuos no fumadores afiliados a una organización de proveedores preferidos con un deducible de $500 y un coseguro de 80/20 en Phoenix, Arizona. Fuente: www.ehealthinsurance.com el 22 de abril de 2004. Además, las personas que compran pólizas individuales deben pagar la prima completa. Por contraposición, quienes reciben un seguro costeado por el empleador pagan en promedio 15 por ciento de la prima total para el trabajador o 27 por ciento para la familia. 3 Además, la aportación de una empresa al pago del seguro médico no se incluye cuando los empleados calculan sus ingresos gravables. Esto le ahorra a muchos trabajadores miles de dólares en el pago de primas y también les evita tener que pagar miles de dólares en impuestos sobre la renta, Seguridad Social y Medicare. La exclusión de la aportación del empleador del ingreso gravable del empleado le ahorrará a los trabajadores $101.000 millones en 2004, y esto solamente en impuestos individuales sobre la renta. Los empleadores pueden asimismo deducir de sus ingresos gravables, como un gasto de negocios, lo que pagaron en concepto de primas para los trabajadores. Las personas con problemas de salud preexistentes están en desventaja. En la mayoría de los estados, las aseguradoras pueden vender seguros médicos en el mercado individual. Ello entraña evaluar el estado de salud de la persona para determinar si se le va a cobrar más que la prima ordinaria, excluir de la cobertura ciertos aparatos y sistemas del cuerpo o problemas de salud existentes-como la diabetes- o denegar en redondo el seguro.4 26 Para refrenar algunas de estas prácticas, muchos estados implantaron reformas del mercado de seguros individuales en los años noventa, pero pocas tuvieron un carácter integral. Algunos estados promulgaron reformas de aseguramiento para aumentar la disponibilidad de cobertura, con inclusión de la aceptación garantizada, pólizas renovables y limitaciones de las exclusiones por problemas de salud preexistentes.5 www.allhealth.org Al recurrir al aseguramiento mediante la obtención de información médica, las aseguradoras pueden ofrecer una cobertura menos costosa a los consumidores mientras estos son jóvenes y están sanos. Por el contrario, las personas a quienes se les cobra más por su edad o su estado de salud pueden tener problemas para conseguir un seguro. (Véase el gráfico "Efecto de la edad sobre las primas del seguro médico individual".) En una encuesta se comprobó que 35 por ciento de los adultos que habían intentado comprar un seguro dijeron que había resultado difícil o imposible encontrar un plan que satisficiera sus necesidades y 53 por ciento declararon que era muy difícil o imposible hallar un plan que pudieran pagar.6 ¿SE PUEDE LOGRAR QUE EL MERCADO DE SEGUROS INDIVIDUALES SEA MÁS FAVORABLE A LOS COMPRADORES? Lograr que los ciudadanos obtengan un seguro en el mercado individual con más facilidad y más asequible constituye un arduo problema de políticas públicas, aunque en la actualidad ya se han implantado algunas medidas protectoras. Así ayuda la cobertura colectiva de COBRA a los individuos La llamada cobertura de COBRA ofrece una opción a la cobertura de seguro individual para las personas que pierden el seguro proporcionado por el empleo, pues les brinda la oportunidad de conservar por un tiempo el plan de seguro médico colectivo obtenido por medio del trabajo. Si una empresa tiene al menos 20 trabajadores, éstos quedan cubiertos por las disposiciones de la Ley general unificada de reconciliación del presupuesto de 1985 (COBRA), de carácter federal. Si esa empresa ofrece seguro médico y un trabajador se asegura, éste tiene garantizado el derecho a continuar la cobertura al ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 dejar de trabajar para esa compañía, generalmente por un mínimo de 18 meses; algunos tienen derecho a hacerlo hasta por 36 meses. No importa si el trabajador se marcha voluntariamente o lo despiden, a menos que esto sea por una conducta indebida grave, por ejemplo, por desfalco. Treinta y nueve estados han promulgado versiones abreviadas de la COBRA por las cuales se brinda protección continuada a los trabajadores de empresas con menos de 20 empleados.7 Si el trabajador decide comprar la cobertura por intermedio de la COBRA, en realidad está comprando la póliza de la empresa a título individual. El ex empleado tiene que pagar el costo total de la prima -la parte del trabajador y la de la empresa- más una cuota administrativa de 2 por ciento. Teniendo en cuenta los costos de los planes de seguro médico costeados por los empleadores en 2003, un trabajador pasaría de pagar $42 dólares por el seguro individual a $288 por la misma cobertura. En el caso de la cobertura familiar, la factura del seguro médico del trabajador aumentaría de $201 a $771,8 en un momento en el que quizá esté recibiendo una prestación por desempleo en vez del cheque de la paga. El costo es una de las razones por las cuales sólo aproximadamente uno de cada cinco trabajadores con derecho a comprar la cobertura continua en el marco de COBRA llega a comprarla en efecto.9 Otro motivo es que el trabajador desempleado puede obtener seguro por conducto de su cónyuge. El que un trabajador que deja su trabajo opte por la cobertura en el marco de COBRA o por una póliza individual depende de su presupuesto y del estado de salud de los miembros de su familia. Si todos en la familia están sanos, la cobertura equivalente puede ser más barata en el mercado individual. Pero si algún miembro de la familia padece una enfermedad crónica o un problema grave de salud, las aseguradoras pueden pedir una prima muy elevada o negarse a ofrecer cobertura. En esta situación, la vía preferida -y quizá la única- para continuar la cobertura puede ser COBRA, si tal opción existe. HIPAA La Ley de transferencia y responsabilización del seguro médico (HIPAA), promulgada en 1996, ordena que las aseguradoras del mercado de seguros individuales ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL ofrezcan pólizas a las personas con derecho a la HIPAA sin rechazarlas por razón de enfermedad. Las personas con derecho a la HIPAA son las que ya no tienen seguro colectivo y cuya cobertura por medio de COBRA ha llegado a su fin. Esto significa que a estas personas no se las puede rechazar porque están enfermas y la cobertura no puede imponer restricciones sobre la base de problemas de salud preexistentes. No obstante, la HIPAA no exige que las aseguradoras limiten el monto de las primas, de manera que a menudo imponen cuotas muy elevadas a estas personas. Son muy pocas las personas que compran pólizas de HIPAA con primas tan elevadas.10 Sin embargo, la HIPAA confiere flexibilidad a los estados para que impongan límites a las primas. Además, los estados pueden designar tipos alternativos de cobertura para las personas que tienen derecho a la cobertura de HIPAA, generalmente mediante fondos comunes de alto riesgo. (Véase la sección "Fondo común de alto riesgo" en este mismo capítulo.) Se puede consultar una buena descripción de los reglamentos sobre las tarifas y otras normas de seguros en determinados estados se puede consultar en: www.healthinsuranceinfo.net, un proyecto del Instituto de Políticas Sanitarias de la Universidad de Georgetown. Nuevos instrumentos del mercado Hoy en día, las personas pueden usar la internet para buscar pólizas individuales, con lo cual puede ser más fácil navegar el mercado tan fragmentado de los seguros individuales. Esto puede ayudar a las aseguradoras a recortar gastos de operación, pues están comercializando sus pólizas directamente a los consumidores. Además, la búsqueda en internet les puede facilitar a los consumidores información útil para elegir entre distintas pólizas, por ejemplo, un precio menor a cambio de un deducible más alto. En 2001, eHealthInsurance.com, una empresa privada en línea que ofrece cotizaciones de primas de seguros de salud, realizó un estudio basado en 20.000 clientes que compraron un seguro por intermedio de su sitio web. Las primas típicas fluctuaron entre $1.200 y $1.500 al año para una cobertura individual, y la mayoría de los compradores recibieron pólizas clasificadas como "integrales". Aun así, el estudio señala que "las primas pagadas por algunas personas son mucho mayores que el promedio". De manera característica, las personas www.allhealth.org 27 CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL que pagan primas elevadas pueden padecer problemas de salud preexistente, estar a punto de cumplir la edad que les da derecho a Medicare o residir en uno de los pocos estados con precios altos por causa del MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 solicitantes se les cotizaron tarifas más altas que lo normal, se les ofrecieron beneficios limitados o de plano se los rechazó.12 Reglamentación estatal SESTADOS CON FONDOS COMUNES DE ALTO RIESGO EN ENERO DE 2004 Alabama Kansas Alaska Kentucky Arkansas Louisiana California Maryland Colorado Minnesota Carolina del Sur Connecticut Mississippi Dakota del Sur Florida* Missouri Texas Illinois Montana Utah Indiana Nebraska Washington Iowa Nueva Hampshire Wisconsin Kansas Nueva México Dakota del Norte Oklahoma Oregón Wyoming *El fondo común de Florida suspendió las afiliaciones desde 1991. Fuente: Communicating for Agriculture and the SelfEmployed (2003/2004). "Comprehensive Health Insurance for High-Risk Individuals." Seventeenth Edition, updated by personal communication with Karen Pollitz, abril de 2004. reglamento del mercado de seguros individuales que obliga a las aseguradoras a no rechazar a nadie por motivos de salud."11 El estudio de eHealthInsurance sólo examinó las primas de las pólizas que se compraron. No refleja las tarifas cotizadas a los clientes que decidieron no comprar el seguro. Otro estudio de 2001 efectuado por investigadores de la Universidad de Georgetown reveló que la cobertura en el mercado individual era costosa o inexistente para las personas con enfermedades preexistentes. A varias aseguradoras se les solicitaron cotizaciones de cobertura y precios para siete solicitantes hipotéticos. Todos presentaban alguna enfermedad, desde fiebre del heno estacional hasta seropositividad para el VIH. Tan sólo un 10 por ciento de las solicitudes de cobertura recibieron ofertas limpias o la aprobación de la cobertura al precio corriente sin restricciones relacionadas con el estado de salud. A los demás 28 www.allhealth.org Los estados tienen a su cargo reglamentar a las aseguradores, lo cual incluye los precios que éstas cobran y sus prácticas de comercialización. Unos cuantos estados - Nueva York, Nueva Jersey, Maine, Massachusetts, Nueva Hampshire, Kentucky, Washington y Vermont- han implantado normas que exigen a las aseguradoras que venden seguros individuales que acepten a todos los solicitantes (sin excluir a nadie por su estado de salud, como se explicó antes). Algunos estados también garantizan el carácter renovable de las pólizas, que se cobre a todos el mismo precio con independencia de su estado de salud (tarificación comunitaria) e imponen límites a las exclusiones por enfermedades preexistentes.13,14 Esta reglamentación del seguro médico permite que los compradores ancianos y más enfermos, los que con mayores probabilidades necesitan atención médica, consigan precios más bajos. Pero aumenta el costo del seguro para las personas más jóvenes y más sanas, por comparación con lo que pagarían en estados que no imponen estas normas. Las aseguradoras tienen que aumentar las tarifas a los consumidores más sanos y que entrañan menos riesgo para compensar el costo de cubrir a otros compradores de alto riesgo. Algunos estados han intentado implantar leyes de protección al consumidor, pero sus tentativas han fracasado. Por ejemplo, en 1993 el estado de Washington aprobó una ley para intentar que la cobertura individual fuese menos restrictiva y menos costosa. El resultado: la mayoría de las aseguradoras dejaron de emitir pólizas individuales en el estado.15 Para que las aseguradoras siguieran en el mercado, en 1995 la legislatura estatal tuvo que revocar algunas reformas y otras las modificó considerablemente. La reforma en pro de la cobertura individual de Kentucky corrió con la misma suerte. En 1994, el poder legislativo de Kentucky aprobó una ley por la cual se creaban conjuntos de prestaciones estándar que debían constituir los únicos productos de seguro que se venderían en el estado después de julio de 1995. La ley también prohibía a las aseguradoras cobrar más por una ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 póliza sobre la base del estado de salud de una persona, los reclamos de reembolso presentados con anterioridad o el sexo (la tarificación comunitaria, que se describe anteriormente). También se restringió la potestad para cancelar pólizas. Como sucedió en el estado de Washington, casi todas las aseguradoras se retiraron del mercado y la legislatura se vio obligada a revocar las reformas en 1996.16 En casi todos los estados que han revocado las normas para reglamentar el mercado individual, la ley estatal permitía a las aseguradoras, incluso antes de la revocación, seguir seleccionando a quiénes asegurarían, práctica a veces conocida como selección ventajosa ("cherry picking"), lo cual frustró las normas que exigían unir a las personas de riesgo elevado con las de riesgo bajo.17 Fondos comunes de alto riesgo Muchos estados han creado fondos comunes de alto riesgo para ayudar a las personas que tienen dificultades para comprar un seguro médico en el mercado individual. En casi todos los estados, los fondos comunes de alto riesgo también ofrecen cobertura a las personas con derecho a acogerse a la HIPAA. En abril de 2004, 31 estados habían implantado fondos comunes de alto riesgo. De manera característica, las pólizas compradas de fondos comunes de alto riesgo cuestan entre una y media y dos veces más que las de las aseguradoras privadas. Aún con este recargo, los fondos comunes de alto riesgo pierden dinero porque no hay afiliados sanos con gastos médicos reducidos que subvencionen los gastos más elevados de los afiliados enfermos. Como resultado, los estados deben usar dinero de los impuestos para ayudar a financiar la cobertura de estos fondos. La mayoría de los estados le cobran a las aseguradoras una cuota por ayudar a costear los fondos comunes de alto riesgo. Unos cuantos estados dependen de otras fuentes de ingresos, como los impuestos cobrados a los médicos, los hospitales o los cigarrillos.18 (Véase el recuadro "Estados con fondos comunes de alto riesgo en enero de 2004". Como los estados quieren controlar las subvenciones que otorgan a los fondos comunes de alto riesgo, es frecuente que éstos impongan deducibles altos o que ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL ofrezcan prestaciones limitadas. Unos cuantos fondos de este tipo también limitan la afiliación y tienen listas de espera.19 En 2002, aproximadamente 173.000 personas estaban afiliadas a fondos comunes de alto riesgo. 20 Ese mismo año, el Congreso votó por promover la formación de dichos fondos mediante programas de subvenciones a los estados que contrarrestan las pérdidas económicas de ciertos programas de estos fondos y, además, estimulan a los estados a establecer nuevos fondos de esta clase. En mayo de 2004, se habían otorgado unos $30 millones a los estados para esta finalidad, y se tenía previsto conceder otros $50 millones a mediados de 2005.21 DEBATES Y PROPUESTAS ACTUALES EN MATERIA DE POLÍTICAS Créditos tributarios Un debate continuo en torno al seguro médico individual es si los créditos tributarios para ayudar a la gente a comprar pólizas individuales son una forma eficaz de ampliar la cobertura médica de las personas sin seguro. Los partidarios de esta opción señalan que la mayoría de las personas sin seguro no reúnen los requisitos para obtener las prestaciones médicas que otorga un empleo ni tienen derecho a Medicaid ni a Medicare. También sostienen que es importante dejar que las personas elijan su propia cobertura. Los críticos del empleo de créditos tributarios para el seguro individual señalan que las pólizas individuales son intrínsecamente más costosas que la cobertura colectiva y tienden a proporcionar prestaciones menos completas. Asimismo, advierten de que los subsidios para el seguro médico individual pueden propiciar que los empleadores dejen de ofrecer seguro médico colectivo costeado por ellos o que los empleados no se afilien a estos planes. Paralelamente, se debate la cuantía del subsidio mediante créditos tributarios. Los que propugnan los créditos tributarios para el seguro médico individual tienden a inclinarse por créditos limitados a una determinada cantidad de dinero. Aducen que los subsidios limitados estimularán a la gente a ser cuidadosa a la hora de comprar el seguro, pues tendrán que pagar de su propio bolsillo una porción considerable de la prima. Los partidarios de esta medida afirman que esto estimulará a las aseguradoras a ofrecer pólizas a menor precio, lo cual ayudará a aminorar el www.allhealth.org 29 CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL crecimiento de las primas de seguro médico. Los críticos argumentan que se necesitan grandes subsidios para las personas sin seguro, que en su mayoría tienen ingresos bajos y no pueden pagar mucho, si es que pueden pagar, para obtener el seguro médico. Otro aspecto fundamental es el relativo a las normas que deben regir el seguro médico individual. Quienes están en favor de los créditos tributarios para el seguro médico individual creen que la competencia en el mercado libre dará por resultado una cobertura al precio más eficiente para el mayor número posible de personas. Los críticos aducen que se necesita la intervención del gobierno para regular el mercado a fin de lograr que las personas de mayor edad y más enfermas puedan también tener acceso a una cobertura asequible. Ello podría incluir restricciones en las variaciones de las tarifas, prohibir que se tengan en cuenta las enfermedades preexistentes y otros normas semejantes. Muchos formuladores de políticas y analistas han hecho propuestas para usar los créditos tributarios en el mercado de seguros individuales para cubrir a más personas sin seguro.22 Mientras propugnadores y opositores debaten los méritos teóricos de los créditos tributarios, lo cierto es que el país ya tiene una experiencia limitada con éstos. La Ley de comercio de 2002 creó un nuevo crédito tributario para costear 65 por ciento de las primas del seguro médico de los trabajadores que, según la certificación del Departamento del Trabajo, reunían los requisitos para recibir la asistencia por ajuste del comercio (AAC) por haber perdido su empleo a causa de la competencia extranjera. También tienen derecho otras personas, incluidas las que reciben pagos de la Empresa para Garantizar las Pensiones (PBGC). Aproximadamente 180.000 trabajadores, más los miembros de sus familias, pueden reunir los requisitos para recibir créditos tributarios. Éstos son totalmente reembolsables, lo cual significa que los pueden obtener los trabajadores que reúnan los requisitos y que no deban o deban muy pocos impuestos federales sobre la renta.23 Las cuentas de ahorros para gastos de salud Otro motivo de interés actual son las cuentas de ahorros para gastos de salud (CAGS). Como parte de la nueva ley de cobertura de los medicamentos de venta por 30 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 LOS PUNTOS DE VISTA DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA El presidente Bush está en favor de otorgar créditos tributarios a los ciudadanos para que compren pólizas en el mercado de seguros individuales. Su presupuesto para el año fiscal 2005 incluye la propuesta para conceder créditos tributarios para los seguros individuales, con un tope de $1.000 por persona ($3.000 por familia), que se irá retirando progresivamente a partir de un ingreso individual de $15.000 ($25.000 por familia).29 El senador Kerry se inclina por los créditos tributarios para ayudar a las personas sin seguro mediante un nuevo programa como el actual seguro de salud para los miembros del Congreso y los empleados federales. El crédito sería igual al 25 por ciento de la prima para las personas de 55 a 64 años de edad con sueldos 300 por ciento por debajo del umbral federal de pobreza. Para las personas que han dejado un empleo y aún no encuentran otro y que tengan ingresos 300 por ciento por debajo de dicho umbral, el crédito sería igual al 75 por ciento de la prima.30 En su presupuesto de 2005, el presidente Bush propuso permitir a las personas que deduzcan totalmente las primas de seguros médicos individuales con primas altas comprados en combinación con una cuenta de ahorros para gastos de salud. Dichas cuentas reciben un trato tributario de favor. El senador Kerry se opone a las CAGS, pues afirma que son refugios contra los impuestos para los que tienen dinero y están sanos. receta de Medicare, el Congreso facultó a las personas que no son ancianas y a los trabajadores cubiertos por primas de seguro médico con deducibles elevados a abrir cuentas de ahorros para gastos de salud (CAGS) con trato tributario de favor. Las pólizas deben tener deducibles de por lo menos $1.000 para una persona y $2.000 para una familia. (Para conocer más datos sobre esta nueva ley para promover las CAGS, véase el capítulo 8, "Los costos de la asistencia sanitaria".) La finalidad de las CAGS es ayudar a las personas a ahorrar dinero para los gastos de asistencia sanitaria que salen de su bolsillo. Las aportaciones a estas cuentas están exentas de impuestos, pueden acumularse a lo largo de los años y no pagan impuestos cuando se retiran, siempre y cuando el dinero se utilice para costear las necesidades de asistencia sanitaria. Las personas pueden comprar pólizas con deducibles alto y hacer aportaciones con trato tributario de favor a las CAGS, y los empleadores pueden ofrecer tales opciones ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 a sus trabajadores.24 Quienes propugnan las CAGS desean crear opciones más asequibles de seguro médico y crear incentivos económicos para que la gente sea prudente al comprar seguro médico y asistencia sanitaria. Según el Consejo de Asesores Económicos del presidente, "las reformas que propician una interacción más directa entre los consumidores y los prestadores de asistencia sanitaria, con menor dependencia de terceras partes que pagan, como las aseguradoras, tienen el potencial de aumentar la eficiencia y, por lo tanto, la costo-efectividad de los mercados de asistencia sanitaria".25 Las CAGS también son atractivas, según sus partidarios, porque estimulan la sensibilidad frente a los costos, son propiedad del individuo y son totalmente transferibles. Los críticos afirman que las pólizas con deducibles altos no son atractivas para las personas de bajos ingresos que no tienen seguro, quienes no pueden pagar los gastos directos considerables que dichos seguros suponen.26 Una inquietud especial la representan las personas crónicamente enfermas, quienes pueden demorar la obtención de atención necesaria como consecuencia de una mayor sensibilidad frente a los costos. 27 También está en juego la posibilidad de que las CAGS segmenten aún más el mercado de seguros individuales al favorecer que las personas más jóvenes y sanas opten por seguros con deducibles altos, lo que aumentará las primas de quienes prefieren pólizas más tradicionales o causará la desaparición de los planes con deducibles bajos.28 Una descripción más completa del debate sobre cómo afrontar mejor el problema de las personas sin seguros puede leerse en el capítulo 1, "Las personas sin seguro". IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE ¿Cuenta su estado con un fondo común de alto riesgo? En caso afirmativo, ¿cuántos afiliados tiene? ¿Cómo se subsidia el fondo? ¿Hay una larga lista de espera? ¿Cuánto cuestan las pólizas? En casi todos los estados, los trabajadores tienen derecho a recibir subsidios para sus primas de seguro si pierden su empleo como consecuencia del comercio extranjero. ¿Aprovechan este subsidio los trabajadores de la zona? Muchos estados permiten que los trabajadores usen esos subsidios, bajo la forma de créditos tributarios, en los fondos comunes ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL de alto riesgo. ¿Cómo está funcionando esta estrategia? Conéctese a un sitio web que ofrezca seguros médicos, por ejemplo, Quotesmith.com o eHealthInsurance.com. Invéntese algunos compradores hipotéticos y verifique los precios para diferentes comunidades de la zona. Compruebe la forma en que la edad y el sexo influyen en las primas cotizadas. Pida cotizaciones también para personas que no tienen problemas de salud o enfermedades. Entreviste a agentes de seguros para averiguar cómo consiguen pólizas para personas con problemas crónicos de salud. Si vive usted en un estado que aplique la tarificación comunitaria en el mercado de los seguros individuales -Nueva York, Nueva Jersey, Maine, Massachusetts, Nueva Hampshire, Kentucky, Washington y Vermont en julio de 2004-, compare las primas para una persona sana de 25 años y otra igualmente sana pero de 55 años con las de un estado vecino donde no se practica la tarificación comunitaria. Si usted vive en un estado distinto de los mencionados, haga el mismo ejercicio pero a la inversa. ¿Ha intentado su estado reformar el mercado de seguros individuales, ya sea mediante la tarificación comunitaria o por algún otro medio? ¿Cómo se vieron afectadas las primas? ¿Cómo resultó afectada la disponibilidad de la cobertura? FUENTES Y SITIOS WEB Analistas o promotores de la causa Linda Bilheimer, Senior Program Officer, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/627-7530 Linda Blumberg, Senior Research Associate, The Urban Institute, 202/261-5769 Stuart Butler, Vice President and Director of Domestic and Economic Policy Studies, The Heritage Foundation, 202/546-4400 Deborah Chollet, Senior Fellow, Mathematica Policy Research, Inc, 202/554-7528 www.allhealth.org 31 CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL Gary Claxton, Vice President and Director of Changing Healthcare Marketplace Project, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Richard Curtis, President, Institute for Health Policy Solutions, 202/789-1491 Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202-6283030 Karen Pollitz, Research Professor, Georgetown University Health Policy Institute, 202/687-0880 William Custer, Associate Professor, Georgia State University, 404-651-3041 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 David Cutler, Professor of Economics, Harvard University, 617-496-5216 Greg Scandlen, Director of Consumer-Driven Healthcare, Galen Institute, 703/299-8900 Pamela Farley Short, Professor of Health Policy and Administration, Pennsylvania State University, 814/8638786 Cathy Schoen, Vice President of Health Policy Research and Evaluation, Commonwealth Fund, 212/606-3864 Judy Feder, Dean, Georgetown University Health Policy Institute, 202/687-0880 Paul Fronstin, Director of Health Research and Education, Employee Benefit Research Institute, 202/775-6352 Beth Fuchs, Principal, Health Policy Alternatives, 202/737-3390 Jon Gabel, Vice President, Health System Studies, Health Research and Educational Trust, AHA, 202/626-2688 Paul Ginsburg, President, Center for Studying Health System Change, 202/484-4699 Sherry Glied, Professor and Department Chairman of Health Policy & Management, Columbia Univ. Joseph L. Mailman School of Public Health, 212/305-0299 John Goodman, President, National Center for Policy Analysis, 972/386-6272 Jonathan Gruber, Professor of Economics, Massachusetts Institute of Technology, 617/253-8892 Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise Institute, 202/862-5877 Chris Koyanagi, Policy Director, Bazelon Center for Mental Health Law, 202/467-5730, x118 Jeff Lemieux, Executive Director, Centrist.org, 202/5464090 Barbara Lyons, Vice President and Deputy Director of The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Robert Emmet Moffit, Deputy Director of Domestic Policy, The Heritage Foundation, 202/546-4400 Jack Meyer, President, Economic and Social Research Institute, 202/833-8877, x *812 Mark Pauly, Bendheim Professor, Wharton School, University of Pennsylvania, 215/898-2838 32 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 www.allhealth.org Richard Sorian, Vice President of External Relations, National Committee on Quality Assurance, 202-955-5102 Katherine Swartz, Director of Graduate Studies, Harvard University, 617/432-4325 Ken Thorpe, Robert Woodruff Professor and Chair Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health at Emory University, 404-7273373 John Trout, Senior Consultant, Alliance for Retired Americans, 561-575-3797 Grace-Marie Turner, President, Galen Institute, Inc., 703/299-8900 Judy Waxman, Vice President for Health And Reproductive Rights, National Women's Law Center, 202588-5180 Myrl Weinberg, President, National Health Council, 202/785-3910 Funcionarios del gobierno Dean Rosen, Health Policy Advisor, Office of Senate Majority Leader Bill Frist, M.D., 202/224-3344 Interesados directos Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council, 202/452-8700 Angela Hunter, Director of Federal Affairs, Council for Affordable Health Insurance, 703/837-1387 Charles (Chip) Kahn III, President, Federation of American Hospitals, 202/624-1534 Gary Lauer, President and CEO, eHealthInsurance.com, 408/542-4800 Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President, Blue Cross/Blue Shield Association, 202/626-4781 Vip Patel, Founder, eHealthInsurance.com, 408/542-4800 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL Kate Sullivan, Director of Health Care Policy, US Chamber of Commerce, 202-463-5734 Georgetown University Health Policy Institute www.healthinsuranceinfo.net Janet Trautwein, Vice President of Government Affairs, National Association of Health Underwriters, 703/2763806 Heritage Foundation www.heritage.org Sitios en la web Institute for Health Policy Solutions www.ihps.org Alliance for Health Reform www.allhealth.org Kaiser Family Foundation www.kff.org America's Health Insurance Plans www.ahip.org National Association of Insurance Commissioners, www.naic.org The Commonwealth Fund www.cmwf.org The Robert Wood Johnson Foundation, http://www.rwjf.org/ eHealthInsurance.com www.ehealthinsurance.com State Coverage Initiatives www.statecoverage.net Employee Benefit Research Institute www.ebri.org Urban Institute www.urban.org NOTAS FINALES a U.S. Census Bureau (2004). "Health Insurance Historic Tables, Table HI-6." Aug. 26. (www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist6.html) Retrieved on Aug. 26, 2004. b Lucia, Kevin & Karen Pollito (2004). "Summary of Key Consumer Protections in Individual Health Insurance Markets." Georgetown University Health Policy Institute, April. (http://www.healthinsuranceinfo.net/newsyoucanuse/discrimination_limits.pdf) Retrieved May 12, 2004. c Communicating for Agriculture and the Self Employed (2003/2004). "Comprehensive Health Insurance for High-Risk Individuals: A State-by-State Analysis." Seventeenth Edition, p.2, 23. (http://www.naschip.org/communicating_for_agriculture.htm) d Lambrew, Jeanne M. (2001). "How the Slowing U.S. Economy Threatens Employer-Based Health Insurance." The Commonwealth Fund, November, p.4. (http://cmwf.org/programs/insurance/lambrew_slowingeconomy_511.pdf) Retrieved May 12, 2004. 1 Aunque este tipo del seguro es popularmente conocido como "individuo", analistas refieren a estas polizas como "no grupo", porque cubren igual a individuos y a familias. 2 Duchon, Lisa & Cathy Schoen (2001). "Experience of Working-Age Adults in the Individual Insurance Market: Findings from the Commonwealth Fund 2001 Health Insurance Survey." (Issue Brief No. 514). The Commonwealth Fund, December, p.1. (http://cmwf.org/programs/insurance/duchon_indins_ib_514.pdf) Retrieved April 28, 2004. 3 Kaiser Family Foundation & Health Research and Educational Trust (2003). "Employer Health Benefits: 2003 Annual Survey." p. 1. (www.kff.org/insurance/ehbs-archives.cfm) Retrieved April 27, 2004. 4 Pollitz, Karen, Richard Sorian, & Kathy Thomas (2001). "How Accessible Is Individual Health Insurance for Consumers in Less-than-Perfect Health?" (Publication No. 3133). The Kaiser Family Foundation, June 20, p.2. (http://www.kff.org/insurance/20010620a-index.cfm) Retrieved April 28, 2004. 5 Fuchs, Beth (2004). "Expanding the Individual Health Insurance Market: Lessons from the State Reforms of the 1990s." The Robert Wood Johnson Foundation, Research Synthesis Report No. 4, June. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 33 CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL 34 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 6 Duchon, Lisa & Cathy Schoen (2001). "Experience of Working-Age Adults in the Individual Insurance Market: Findings from the Commonwealth Fund 2001 Health Insurance Survey." (Issue Brief No. 514). The Commonwealth Fund, December, p.1. (http://cmwf.org/programs/insurance/duchon_indins_ib_514.pdf) Retrieved April 28, 2004. 7 www.healthinsuranceinfo.net includes state-by-state profiles that outline each state's COBRA-like laws. 8 The Kaiser Family Foundation & Health Research and Educational Trust (2003). "Employer Health Benefits: 2003 Annual Survey." p. 19, 74. (http://www.kff.org/insurance/ehbs-archives.cfm). Retrieved April 27, 2004. 9 Lambrew, Jeanne M. (2001). "How the Slowing U.S. Economy Threatens Employer-based Health Insurance." The Commonwealth Fund, November, p.4. (http://cmwf.org/programs/insurance/lambrew_slowingeconomy_511.pdf). Retrieved May 12, 2004. 10 U.S. General Accounting Office (1999). "Private Health Insurance: Progress and Challenges in Implementing 1996 Federal Standards." (GAO/HEHS-99-100). May. (http://www.gao.gov/archive/1999/he99100.pdf). Retrieved April 28, 2004. 11 Patel, Vip (2001). "Analysis of National Sales Data of Individual and Family Health Insurance: Implications for Policymakers and the Effectiveness of Health Insurance Tax Credits." EhealthInsurance, June, p. 1, 2, 8. (http://www.ehealthinsurance.com/ehealthinsurance/eHealth2.pdf). Retrieved May 10, 2004. 12 Pollitz, Karen, Richard Sorian, & Kathy Thomas (2001). 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(http://muse.jhu.edu/journals/jhp/ ) 18 Communicating for Agriculture and the Self Employed (2003/2004). "Comprehensive Health Insurance for High-Risk Individuals: A State-by-State Analysis." Seventeenth Edition, p.2, 23. (http://www.naschip.org/communicating_for_agriculture.htm). 19 Achman, Lori & Deborah Chollet (2001). "Insuring the Uninsurable: An Overview of State High-Risk Insurance Pools." (Document No. PR01-59). Mathematica Policy Research, Inc., August. (http://cmwf.org/programs/insurance/achman_uninsurable_472.pdf). Retrieved May 11, 2004. 20 Communicating for Agriculture and the Self Employed (2003/2004). "Comprehensive Health Insurance for High-Risk Individuals: A State-by-State Analysis." Seventeenth Edition, p.2, 23. (http://www.naschip.org/communicating_for_agriculture.htm) 21 Pollitz, Karen, personal communication, May 25, 2004. 22 The Lewin Group (2003). For an analysis of ten proposals by leading health policy experts, see Shiels, John, and Haught, Randall, "Cost and Coverage of Ten Proposals to Expand Health Insurance Coverage." (http://www.lewin.com/Lewin_Publications/Uninsured_And_Safety_Net/CoverageAnalysisTenProposals.htm). 23 Dorn, S. (December 2003). "The Trade Act of 2002: A Basis for Future Health Coverage of Unemployed Workers?" Alliance for Health Reform. (www.allhealth.org/pub/pdf/TAA%20Issue%20Brief.pdf). Retrieved Aug. 27, 2004. 24 Internal Revenue Service (2004). "Health Savings Accounts (HSAs)." Internal Revenue Bulletin 2004-2, January 12. (www.irs.gov/irb/2004-02_IRB/ar09.html). Retrieved May 11, 2004. www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL 25 Council of Economic Advisors (2004). "Economic Report of the President, Transmitted to the Congress February 2004." p. 199. (http://www.gpoaccess.gov/usbudget/fy05/pdf/2004_erp.pdf). 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(www.johnkerry.com/issues/health_care/family.html). Retrieved July 27, 2004. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 35 CAPÍTULO 3 - LA COBERTURA INDIVIDUAL 36 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS Es imprescindible para el buen desarrollo de los niños que éstos tengan fácil acceso a servicios de atención primaria y de tipo preventivo. No obstante, cada año millones de niños y adolescentes sin seguro médico carecen de estos servicios. En 2001, la probabilidad de que un niño sin seguro médico hubiera acudido tarde a recibir atención médica necesaria era tres veces mayor que en el caso de un niño con seguro médico. Durante el mismo período, la probabilidad de que un niño sin seguro hubiese recibido algún tratamiento para sus problemas médicos también era tres veces mayor que en el caso de un niño con seguro.1 Gracias en gran parte a programas públicos de asistencia dirigida a grupos particulares, el porcentaje de niños sin seguro médico se ha reducido en años recientes. No obstante, 11,4 por ciento de los estadounidenses menores de 18 años carecieron de un seguro médico durante todo 2003. El porcentaje de niños sin seguro fue aun mayor en cierto momento del año. CAPÍTULO 4 DATOS FUNDAMENTALES A lo largo de 2003, alrededor de 8,4 millones de menores de 18 años -11,4 por ciento del total de los niños- carecieron de seguro médico, cifra ligeramente inferior al 11,6 por ciento registrado en 2001, según la Oficina del Censo.a Las probabilidades de que un niño no tuviera seguro eran tres veces mayores para los hispanos que para los blancos no hispanos. En 2003, aproximadamente 21 por ciento de los niños hispanos carecían de seguro médico, por comparación con 7,4 por ciento de los blancos, 14,5 por ciento de los negros y 12,4 por ciento de los de ascendencia asiática y de las islas del Pacífico.b Entre los pobres, 19,2 por ciento de los niños carecieron de seguro durante 2003.c La mitad de estos niños pueden tener derecho a afiliarse a Medicaid o al Programa Estatal de Seguro Médico para los Niños (SCHIP).d En 2003, 61,2 por ciento de los niños estaban asegurados por conducto del empleador de uno de sus padres, por comparación con 63 por ciento en 2002.e En el mismo período, la proporción de niños asegurados cubiertos por Medicaid o SCHIP aumentó 2,5 puntos porcentuales hasta 26,4 por ciento.f En algún momento del año fiscal 2003, alrededor de 5,8 millones de niños estuvieron afiliados a SCHIP, por comparación con 5,4 millones en 2002.g En algún momento del 2002, Medicaid cubría a 25 millones de niños, es decir, más de uno de cada cuatro.h El 17,7 por ciento de los niños sin seguro vivían en una familia donde dos o más adultos eran trabajadores de tiempo completo en la primera mitad de 2002.i CÓMO FUNCIONA LA COBERTURA DE LOS NIÑOS En el caso de los niños, es difícil sobreestimar la importancia de los seguros costeados por el empleador. La mayoría de los niños -más de 45 millones o 61 por ciento en 2003-tuvieron cobertura como dependientes bajo la póliza de seguros laboral de uno de los padres.2 Los seguros privados normalmente cubren a los niños hasta que cumplen 18 años de edad. En algunos casos, los cubren hasta un poco pasados los 20 años, pero entonces los padres normalmente pagan más de su propio bolsillo. La cobertura pública ofrecida por Medicaid, que es un programa para poblaciones de bajos ingresos subsidiado por los gobiernos estatales y por el gobierno federal, también es un proveedor clave de aseguramiento médico. En algún momento durante 2002, 25 millones de niños -más de uno de cuatro niños en los Estados Unidos—gozaron de cobertura bajo Medicaid.3 Todos los niños de familias pertenecientes al estrato por debajo del umbral de pobreza definido por el gobierno federal — $15.670 en el caso de una familia de tres miembros en 2004— tienen derecho a ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 37 CAPÍTULO 4 - LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 LOS CRITERIOS DE POBREZA DEL GOBIERNO FEDERAL, 2004* aporta más dinero para el programa SCHIP, les pide a los estados que se cercioren de que los solicitantes al SCHIP no llenan los requisitos para tener derecho a Medicaid. Si los niños que aspiran a recibir ayuda bajo el programa SCHIP sí tienen derecho a Medicaid, se les inscribe en este último programa y los estados reciben del gobierno federal los fondos más reducidos correspondientes a igual cantidad. Como resultado de este tamizaje obligatorio, algunos estados notifican que hay más niños recién inscritos en Medicaid que en el SCHIP. Tamaño de la familia Umbral de pobreza 1 $ 9.310 2 $ 12.490 3 $ 15.670 4 $ 18.850 *Ingreso anual por familia. Las cantidades son mayores en Alaska y Hawai. Medicaid. (Se proporciona más información sobre los requisitos para la cobertura de niños bajo el programa Medicaid en el capítulo 7.) (Véase el cuadro titulado "Los criterios de pobreza del gobierno federal, 2004.") El Congreso amplió la cobertura de los niños en 1997 mediante la creación del Programa Estatal de Seguro Médico para los Niños (SCHIP). El programa, que está subsidiado por el gobierno federal y por los gobiernos estatales, les ofrece cobertura médica a niños que no son pobres por definición y cuyas familias tienen ingresos y bienes que superan los establecidos para tener derecho a Medicaid, pero cuyos padres no pueden pagar un seguro médico privado. Cuando se estableció el SCHIP, el gobierno federal destinó $48 mil millones por espacio de 10 años a financiar este programa público. Los estados y el gobierno federal juntos costean tanto el SCHIP como Medicaid, aunque el gobierno federal paga una fracción más alta de los costos de aquél que de éste. Por mediación del Departamento de Salud y Servicios Sociales, el gobierno federal aporta de 65 a 84 por ciento de los costos del SCHIP, en comparación con 50 a 77 por ciento de los costos de Medicaid, y la porción exacta se ve determinada por el ingreso per cápita en cada estado. Los estados y el Distrito de Columbia tuvieron plena potestad para decidir la estructura de sus programas SCHIP. Así, 16 estados establecieron programas independientes, 16 adoptaron el SCHIP mediante la expansión de sus programas de Medicaid, y 19 eligieron una combinación de ambas cosas. Antes de poder inscribir a un niño en un programa SCHIP independiente o combinado, es necesario demostrar que el niño no satisface los requisitos para tener derecho a Medicaid. Como el gobierno federal 38 www.allhealth.org REQUISITOS E INSCRIPCIÓN Los requisitos para inscribirse en Medicaid y SCHIP varían mucho de un estado a otro y entre sí. En el caso de Medicaid, tienen derecho al programa los niños de 0 a 6 años de edad cuyas familias ganan 133 por ciento de la cantidad correspondiente al umbral de la pobreza establecido por el gobierno federal (UPF) o menos (véase el cuadro titulado "Los criterios de pobreza del gobierno federal, 2004.".) También tienen derecho los niños de 6 a 18 años cuyas familias ganan no más del 100 por ciento del UPF. En 45 estados no se investiga la posesión de bienes para recibir Medicaid, y en 34 no se investiga la posesión de bienes para entrar al SCHIP.4 En muchos estados el criterio para el derecho al SCHIP es de 200 por ciento del UPF; además, un estado puede optar por no contar algunos ingresos a la hora de determinar si una familia llena los requisitos. Por ejemplo, California les ofrece el SCHIP a niños de familias que ganan hasta 250 por ciento del umbral de pobreza, mientras que Connecticut establece como límite el 300 por ciento y Nueva Jersey, el 350 por ciento. Pero no todo el que cumple con estos requisitos está inscrito en el programa. Según cálculos, más de la mitad de los niños sin seguro médico tenían derecho al SCHIP o a Medicaid pero no estaban inscritos en estos programas.5 Algunos estados han pedido y logrado que el gobierno en Washington los exima de ciertos requisitos a fin de conseguir que más personas adquieran el derecho a beneficiarse del programa. Por ejemplo, a California se le concedió una exención en 2002 para que pudiera extender la cobertura a 300.000 californianos sin seguro médico, casi todos padres cuyos hijos gozaban de cobertura bajo Medicaid o SCHIP.6 Este último programa ha ayudado a reducir el número de niños sin ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 seguro médico. Muchos programas SCHIP simplificaron los procedimientos de tamizaje e inscripción mediante la eliminación de trabas burocráticas, entre ellas las entrevistas personales y las pruebas rigurosas para calcular la posesión de bienes. Muchos de estos cambios también se han puesto en práctica para el programa de Medicaid. Con el fin de tratar de ayudar a las personas que llenan los requisitos pero que no están inscritas, en muchos estados se han puesto en marcha grandes programas de extensión comunitaria. En todo el país los programas de Medicaid y SCHIP han trabajado junto con empresas, escuelas, organizaciones religiosas y grupos comunitarios. Los proyectos auspiciados por fundaciones nacionales y locales, tales como La Cobertura Médica de los Niños y las Familias (Covering Kids and Families), subsidiado por la Fundación Robert Wood Johnson, también han ayudado con las campañas de inscripción organizadas por los estados. (Véase el gráfico titulado "Personas inscritas en el SCHIP, años fiscales 1998-2003".) Los padres desempeñan un papel clave en la inscripción de un mayor número de niños. Algunos estudios han revelado que cuando a los propios padres se les ofrece algún seguro médico, mayor es el número de hijos inscritos en Medicaid y SCHIP.7 Algunos estados, al darse cuenta de esto, acaban de ampliar sus programas con el fin de abarcar a los padres de niños con derecho a recibir Medicaid o SCHIP. Llegado el 2003, más de 400 000 adultos estaban inscritos en SCHIP en Arizona, Minnesota, Nueva Jersey, Rhode Island y Wisconsin.8 Esta táctica ha despertado discrepancia de opiniones. Algunos representantes de los derechos del público, preocupados por el uso de fondos destinados a niños para la cobertura médica de los adultos, han señalado que en un futuro podría sobrevenir una escasez de fondos federales para proteger a los niños. Además, algunos déficit presupuestarios estatales han llevado a ciertos estados, como Nueva Jersey, a optar por no ofrecerles cobertura a los adultos. Los estados también protegen a los niños subsidiando parcial o totalmente las primas de los seguros médicos colectivos privados. Para mediados de 2003, 12 estados -Illinois, Iowa, Massachusetts, Missouri, Nueva Jersey, Oregón, Pennsylvania, Rhode Island, Texas, Virginia, Washington y Wisconsin-habían establecido programas ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 4 - LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS PERSONAS INSCRITAS EN EL SCHIP, AÑOS FISCALES 1998-2003 (millones de personas afiliadas durante todo el año o una parte) 6 5,35 4,62 5 4 3,3 3 2 5,84 1,96 1 1 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Fuente: Centers for Medicare and Medicaid Services (www.cms.hhs.gov/schip/enrollment) de asistencia con el pago las primas de seguros para poder cubrir a los niños que cumplieran los requisitos.9 Los niños, por comparación con los ancianos y las personas discapacitadas, son una población cuyo aseguramiento sale muy barato. Por ejemplo, en 2003, Medicaid gastó un promedio de $12.828 por cada persona mayor de 65 años y $12.279 por cada persona discapacitada, pero solamente $1.746 por cada niño.10 Si a esta favorable cifra se suma la aportación de fondos relativamente generosa del gobierno federal para el programa SCHIP, resulta evidente que muchos estados lograron aumentar bastante la cobertura de los niños de bajos ingresos. Por añadidura, los estados pueden gestionar los procedimientos y las políticas de inscripción a modo de controlar esta última y hacer ajustes según su situación fiscal. Como SCHIP no es un programa al que se accede por derecho ciudadano, como Medicaid, estos ajustes pueden consistir, por ejemplo, en suspender provisionalmente la inscripción en el programa o en colocar a nuevos solicitantes en lista de espera. PELIGRAN LOS FONDOS DEL SCHIP QUE NO SE GASTAN En un principio, los fondos provenientes del gobierno federal se adjudicaban según la fracción de todos los niños sin seguro en el país que le correspondiera a cada estado. No obstante, la manera de adjudicar, usar, devolver y readjudicar esos fondos complica mucho el manejo presupuestario del SCHIP. Los programas estatales tardaron más en establecerse de lo que se habían imaginado los legisladores cuando se adoptó el www.allhealth.org 39 CAPÍTULO 4 - LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS SCHIP en 1997. Como resultado, el Congreso reformuló la ley. Aunque algunos fondos del SCHIP que no se habían usado se devolvieron al tesoro nacional, las leyes revisadas permitían que los estados se quedaran con la mayor parte de sus fondos federales, mientras que alguna porción de los fondos sin usar seguía estando destinada a estados necesitados. Se calcula que esta redistribución continuará durante todo el año 2006. DEBATES Y PROPUESTAS ACTUALES EN MATERIA DE POLÍTICAS A pesar de que la economía se está recuperando, hay indicios de que el aseguramiento de los niños sigue planteando dificultades. Según los resultados de un estudio realizado en agosto de 2004 por el Centro para el Estudio de los Cambios al Sistema Sanitario (Center for Studying Health Systems Change), el porcentaje de niños cubiertos por seguros costeados por empleadores se redujo de 63,4 por ciento en 2001 a 59,5 por ciento en 2003.11 En el estudio se encontró que el descenso de la cobertura de los niños con seguros laborales coincidía con un descenso similar en otros grupos de personas menores de 65 años. En el estudio también se observó que los porcentajes de cobertura infantil no empeoraron durante ese período. La cobertura laboral perdida se vio compensada por un notable aumento del aseguramiento público, de 17,6 por ciento en 2001 a 24,1 por ciento en 2003.12 Pese a lo anterior, los estados siguen teniendo problemas fiscales. Como resultado, siguen buscando maneras de reducir los costos y una de ellas es la limitación de gastos para fines sanitarios. En noviembre de 2003, por poner un ejemplo, seis estados habían suspendido la inscripción en el programa SCHIP: Alabama, Colorado, la Florida, Maryland, Montana y Utah.13 Otros estados han sido menos radicales; han reducido o eliminado las campañas de extensión comunitaria o han impuesto criterios más estrictos para la demostración del derecho a la inscripción. De hecho, una encuesta de diferentes estados cuyos resultados se dieron a conocer en julio de 2004 demostró que la inscripción en el SCHIP había descendido durante la segunda mitad de 2003. Era primera vez en seis años que declinaba el funcionamiento del programa.14 Diversos legisladores se han interesado en la causa. Por ejemplo, Bill Frist (republicano del estado de 40 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 LAS OPINIONES DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA El presidente Bush busca mejorar la cobertura médica de los niños mediante créditos tributarios para ayudar a las familias a adquirir un seguro. También desea ampliar los centros de salud comunitarios a fin de que puedan ofrecerles servicio a otros 6,1 millones de personas.16 El senador Kerry se propone aumentar el número de niños con seguro médico mediante un nuevo convenio con los estados. Según su plan, el gobierno federal pagará todos los costos de más de 20 millones de niños inscritos en Medicaid si a cambio de ello los estados se comprometen a imponer requisitos más estrictos para la inscripción y a garantizar que todo adulto sin hijos que gane menos de la cantidad equivalente al umbral de la pobreza tenga un seguro de salud. El senador Kerry también pide que los niños que llenen todos los requisitos sean inscritos en el programa automáticamente al entrar a la escuela y que los estados provean 12 meses de cobertura, incluso si se produce un cambio en el ingreso familiar. Tennessee), Líder de la Mayoría del Senado, presentó en un discurso pronunciado en 2004 una serie de posibles iniciativas republicanas para que el Congreso en un futuro les proporcione cobertura médica a los niños. Sus propuestas fueron las siguientes: Inscribir en Medicaid y en el Programa Estatal de Seguro Médico para los Niños (SCHIP), en un plazo de 24 meses, a todos los 5,6 millones de niños que cumplan los requisitos mediante una agilización de los procedimientos de inscripción, un aumento de las iniciativas de extensión comunitaria y una nueva campaña nacional de inscripción conocida por Protejamos a los Niños (Cover the Kids). Darles créditos tributarios a todo ciudadano estadounidense que gane menos de la cantidad equivalente a 200 por ciento del umbral de la pobreza, empezando por los padres de escasos recursos que no tengan un seguro médico y que no cumplan los requisitos para recibir Medicaid o SCHIP. Estos créditos tributarios se podrían aplicar a la compra de un programa de aseguramiento público o privado.15 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 4 - LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE Patrick Chaulk, Senior Associate, Annie E. Casey Foundation, 410/547-6600 ¿Están perdiendo su cobertura médica los niños como resultado de la suspensión por parte de los empleadores de la cobertura o aseguramiento familiar? ¿Dónde reciben asistencia médica — si es que la reciben-- aquellos niños que no tienen un seguro médico privado y que no tienen derecho ni al SCHIP ni a Medicaid? ¿En las salas de urgencias, en las clínicas ambulatorias o dónde más? ¿De qué manera han afectado a los niños y a las familias las listas de espera y las suspensiones de la inscripción? ¿Cuánto tiempo tienen que esperar los niños que tienen derecho a cobertura para recibirla? ¿Hasta qué punto ha perdido fondos para el SCHIP su estado por no haber podido gastar el dinero antes de la fecha límite? ¿Quién está asumiendo la responsabilidad? ¿Qué están haciendo las organizaciones comunitarias para lograr que los niños que cumplen los requisitos estén inscritos en los programas públicos? La reforma del sistema de asistencia social desvinculó las prestaciones en efectivo y la asistencia sanitaria brindada bajo Medicaid. En vista de que muchas familias están a punto de perder la Ayuda Provisional para Familias Necesitadas (TANF, por Temporary Assistance to Needy Families), ¿qué están haciendo para conseguir alguna cobertura médica? ¿Saben que existen los programas de Medicaid y SCHIP? ¿Cómo hacen los niños que son residentes indocumentados para recibir asistencia sanitaria? ¿Qué efecto tienen esos niños sobre los costos del sistema sanitario en su comunidad? Richard Curtis, President, Institute for Health Policy Solutions, 202/789-1491 Karen Davenport, Senior Program Officer, Robert Wood Johnson Foundation, 609/452-8701 Karen Davis, President, Commonwealth Fund, 212/6060400 Judy Feder, Dean, Georgetown Univ. Health Policy Institute, 202/687-0880 Gregg Haifley, Deputy Director of Government Relations, Children's Defense Fund, 202/662-3541 Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise Institute, 202/862-5877 John Holahan, Director of the Health Policy Research Center, Urban Institute, 202/261-5666 Paul Ginsburg, President, Center for Studying Health System Change, 202/484-4699 Leighton Ku, Senior Fellow of Health Policy, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 Risa Lavizzo-Mourey, President and CEO, Robert Wood Johnson Foundation, 609/452-8701 Wendy Lazarus, Founder and Co-President, The Children's Partnership, 310/260-1220 Gene Lewit, Senior Program Manager, The Packard Foundation, 650/948-7658 Barbara Lyons, Vice President and Deputy Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Cindy Mann, Research Professor, Georgetown University Health Policy Institute, 202/687-0880 Margaret McManus, Co-Director of Maternal and Child Health Policy Group, MCH Policy Research Center, 202/223-1500 Jack Meyer, President, Economic and Social Research Institute, 202/833-8877, x *812 Cynthia Pernice, CHIP Project Manager, National Academy for State Health Policy., 207/874-6524 FUENTES Y SITIOS WEB Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/6283030 Analistas o promotores de la causa Karen Pollitz, Project Director, Georgetown University Health Policy Institute, 202-687-3003 Shay Bilchik, President and Chief Executive Officer, Child Welfare League of America, 202/638-2952 Linda Blumberg, Senior Research Associate, Urban Institute, 202/261-5769 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM Donna Cohen Ross, Director of Outreach, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 www.allhealth.org 41 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 4 - LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS Sara Rosenbaum, Chair of the Department of Health Policy, Professor of Health Policy, George Washington University, 202/530-2343 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Claudia Schlosberg, Senior Civil Rights Analyst, DHHS, 202/619-1750 Andy Schneider, Principal, Medicaid Policy LLC, 202/393-6898 Ed Schor, Assistant Vice-President, The Commonwealth Fund, 212/606-3800 Sarah Shuptrine, President and Chief Executive Officer, Southern Institute on Children and Families, 803/779-2607 Vern Smith, Principal, Health Management Associates, 517/482-9236 Deborah Stein, Director of Federal Policy and Advocacy, Voices for America's Children, 202/289-0777, x209 Judy Waxman, Vice President for Health And Reproductive Rights, National Women's Law Center, 202/588-5180 Judith Wooldridge, Senior Vice President, Mathematica Policy Research Inc., 609/275-2370 Funcionarios del gobierno Cheryl Austein-Casnoff, Director, State Children's Health Insurance Program,Center for Medicare and Medicaid Services, 410/786-4196 Jason Cooke, Associate Commissioner, Texas CHIP, 512/794-6838 Mary Kennedy, State Medicaid Director, Minnesota Department of Human Services, 651/297-7515 Agency for Healthcare Research and Quality www.ahrq.gov Alliance for Health Reform www.allhealth.org American Academy of Family Physicians www.aafp.org American Academy of Pediatrics www.aap.org Association of Maternal and Child Health Programs www.amchp.org California Healthcare Foundation www.chcf.org Centers for Medicare and Medicaid Services www.cms.gov Child Welfare League of America www.cwla.org Children's Defense Fund www.childrensdefense.org The Commonwealth Fund www.cmwf.org Covering Kids, The Robert Wood Johnson Foundation www.coveringkids.org Covering the Uninsured www.coveringtheuninsured.org Families USA www.familiesusa.org Georgetown University Health Policy Institute www.hpi.georgetown.edu Health Affairs www.healthaffairs.org Matt Salo, Committee Director, Health and Human Services Committee, National Governors Association, 202/624-5300 Health Resources and Services Administration, www.hrsa.gov Joy Wilson, Director of the Health Committee, National Conference of State Legislatures, 202/624-5400 Insure Kids Now www.insurekidsnow.gov Stakeholders Chris Burch, Executive Director, National Association of Public Hospitals, 202/585-0100 Suzanne Hansen, Director of Medicaid and State Policy, National Association of Children's Hospitals, 703/6841355 Jackie Noyes, Associate Executive Director, American Academy of Pediatrics, 202/347-8600 42 Websites www.allhealth.org Kaiser Family Foundation www.kff.org Minnesota Department of Human Services www.dhs.state.mn.us National Center for Education in Maternal and Child Health www.ncemch.org National Coalition on Health Care www.nchc.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 4 - LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS The Packard Foundation www.packard.org State Coverage Initiatives www.statecoverage.net The Packard Foundation, The Future of Children www.futureofchildren.org Urban Institute www.urban.org The Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.org Voices for America's Children www.childadvocacy.org Southern Institute on Children and Families www.kidsouth.org NOTAS FINALES a U.S. Census Bureau (2004). "Health Insurance Historic Tables, Table HI-5." Aug. 26. (www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist5.html) Retrieved Aug. 26, 2004. b U.S. Census Bureau (2004). "Income, Poverty and Health Insurance Coverage in the United States: 2003." Aug. 26, p. 19. (http://www.census.gov/prod/2004pubs/p60-226.pdf) Retrieved Aug. 26, 2004.Percentages cited are for non-Hispanic members of all groups except Hispanics. Hispanics may be of any race. c U.S. Census Bureau (2004). "Income, Poverty and Health Insurance Coverage in the United States: 2003." Aug. 26, p. 19. (http://www.census.gov/prod/2004pubs/p60-226.pdf). Retrieved Aug. 26, 2004. d Kenney, Genevieve, et al (2003). "Children's Insurance Coverage and Service Use Improve." Urban Institute, July. (http://www.urban.org/UploadedPDF/310816_snapshots3_no1.pdf). e U.S. Census Bureau (2004). "Health Insurance Historic Tables, Table HI-5." Aug. 26. (www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist5.html) Retrieved on Aug. 26, 2004. f U.S. Census Bureau (2004). "Health Insurance Historic Tables, Table HI-5." Aug. 26. (www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist5.html) Retrieved on Aug. 26, 2004. (http://ferret.bls.census.gov/macro/032003/health/h08_000.htm). Retrieved on March 24, 2004. g Centers for Medicare and Medicaid Services (2004). "FY 2003 Number of Children Ever Enrolled in SCHIP by Program Type." January. (http://www.cms.hhs.gov/schip/enrollment/schip03.pdf). Retrieved on March 24, 2004. h Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured (2004). "The Medicaid Program at a Glance." January. (http://www.kff.org/medicaid/2004-04.cfm). Retrieved on March 24, 2004. i Hudson, Julie. Agency for Healthcare Research and Quality (2004). "The Uninsured in America, First Half of 2002: Estimates of the Uninsured Living in Working Families for the Civilian Noninstitutionalized Population Under Age 65." Statistical Brief #39, P. 2. ( http://www.meps.ahrq.gov/papers/st39/stat39.pdf). 1 Strunk, B. C. & P.J. Cunningham. (2002). "Treading Water: American's Access to Needed Medical Care, 1997-2001 (Tracking Report No. 1)." March, p 10. (http://www.hschange.org/CONTENT/421/). Retrieved on March 24, 2004. 2 U.S. Census Bureau (2004). "Health Insurance Historic Tables, Table HI-5." Aug. 26. (www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist5.html) Retrieved on Aug. 26, 2004. 3 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured (2004). "The Medicaid Program at a Glance." January. (http://www.kff.org/medicaid/2004-04.cfm). Retrieved on March 24, 2004. 4 Kaiser Family Foundation (2003). "State Health Facts Online." (http://www.statehealthfacts.kff.org/cgibin/healthfacts.cgi?action=compare&category=Medicaid+%26+SCHIP&subcategory=Enrollment+Practices+for+Children& topic=Asset+Test). Retrieved on July 13, 2004. 5 Kenney, Genevieve, et al (2003). "Children's Insurance Coverage and Service Use Improve." Urban Institute, July. (http://www.urban.org/UploadedPDF/310816_snapshots3_no1.pdf). ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 43 CAPÍTULO 4 - LA COBERTURA MÉDICA DE LOS NIÑOS 44 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 6 U.S. Department of Health & Human Services (2002). "HHS Approves Plan to Expand Coverage to 300,000 Uninsured Californians Under New Waiver Initiative." Jan. 24, 2002 (http://www.hhs.gov/news/press/2002pres/20020124a.html). 7 Guyer, J. (2001). "Congress Has a $28 Billion Opportunity to Expand Coverage for Low-Income Working Families with Children (Publication No. 01-127)." Center on Budget and Policy Priorities, July 18, p 3. (http://www.cbpp.org/7-1901health.pdf ). Retrieved on March 24, 2004. 8 Centers for Medicare and Medicaid Services (2004). "FY 2003 Number of Children Ever Enrolled in SCHIP by Program Type." January. (http://www.cms.hhs.gov/schip/enrollment/schip03.pdf). Retrieved on March 24, 2004. 9 Neuschler, E. & R. Curtis. (2003). "Premium Assistance: What Works? What Doesn't." Institute for Health Policy Solutions, April. (http://ihps.org/Prem%20Asst-What%20Works%20IHPS%20April2003.pdf) . Retrieved on April 14, 2004. 10 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured (2004). "The Medicaid Program at a Glance." January. (http://www.kff.org/medicaid/2004-04.cfm). Retrieved on March 24, 2004. Updated by personal communication with Risa Elias, May 4, 2004. 11 Center for Studying Health System Change (2004). "Trends in U.S. Health Coverage, 2001 - 2003." August. (http://www.hschange.org/CONTENT/694/). Retrieved on Aug. 5, 2004. 12 Center for Studying Health System Change (2004). "Trends in U.S. Health Coverage, 2001 - 2003." August. (http://www.hschange.org/CONTENT/694/). Retrieved August 5, 2004. 13 U.S. Census Bureau (2004). "Health Insurance Historic Tables, Table HI-5." Aug. 26. (www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist5.html) Retrieved on Aug. 26, 2004. 14 U.S. Census Bureau (2004). "Health Insurance Historic Tables, Table HI-5." Aug. 26. (www.census.gov/hhes/hlthins/historic/hihist5.html) Retrieved on Aug. 26, 2004. 15 Frist, William (2004). Frist Addresses National Press Club. July 12. (http://frist.senate.gov/index.cfm?FuseAction=Speeches.Detail&Speech_id=97 ). 16 George W. Bush 2004. "Making Health Care More Accessible and Affordable." (http://www.georgewbush.com/HealthCare/). Retrieved August 24, 2004. www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MEDICARE En este momento el programa de Medicare es objeto de una polémica pública, probablemente la más intensa que jamás se ha producido en los casi 40 años que el programa tiene de existir. La adopción en 2003 de una nueva ley muy importante que incorpora prestaciones para la compra de medicamentos y modifica parcialmente la manera en que funciona el programa ha intensificado el debate aun más. Medicare es uno de los programas más populares y costosos del gobierno federal y su impacto sobre el sistema de salud estadounidense es muy grande. Se cree que la adopción de la Ley de Modernización de Medicare de 2003 (Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act of 2003, más conocida por la forma abreviada Medicare Modernization Act [MMA]) hará que Medicare se extienda aun más y se haga más costoso en años futuros. Cerca de 41 millones de personas — uno de cada siete estadounidenses — recibió la ayuda de Medicare para pagar sus cuentas médicas en 2003, a un costo de $280,8 mil millones.1 Medicare representa casi la quinta parte (17 por ciento) del gasto sanitario total de la nación y una octava parte (13 por ciento) del presupuesto del gobierno federal.2 CAPÍTULO 5 DATOS FUNDAMENTALES En 2003, Medicare cubrió a 41 millones de personas, entre ellas 35 millones de estadounidenses de 65 años de edad o mayores y 6 millones menores de 65 años con discapacidades o insuficiencia renal terminal (IRT). Los gastos totales fueron de $280,8 mil millones, o 2,6 por ciento del producto interno bruto.a Se calcula que la proporción de personas mayores de 65 aumentará a casi el doble en los próximos 25 años, hasta alcanzar los 70 millones. Hoy en día, las personas de edad avanzada consumen una tercera parte de todos los dólares estadounidenses destinados a la atención sanitaria en los Estados Unidos, o el equivalente de $300 mil millones anuales. b La parte A de Medicare (el seguro para hospitalización) cubre la asistencia para pacientes ingresados, o para los que se encuentran recluidos en hogares para ancianos o en hogares de atención para personas desahuciadas, y también ciertos tipos de asistencia a domicilio. Los fondos provienen principalmente de los ingresos sobre la nómina que pagan los empleados y antiguos empleados (1,45 por ciento cada uno).c La parte B de Medicare (los seguros médicos suplementarios) cubren la atención prestada por médicos y hospitales, las pruebas de laboratorio, los dispositivos médicos y casi toda la asistencia a domicilio. Los fondos provienen de las primas pagadas por los beneficiarios (25 por ciento del total) combinadas con los réditos del gobierno federal (75 por ciento). Los fideicomisarios de Medicare calculan que el Fondo Fiduciario de la Parte A quedará agotado para el año 2019, a no ser que se modifiquen los criterios para ser derechohabiente, las prestaciones que se ofrecerán y las fuentes de financiamiento.d El Fondo Fiduciario de la Parte B no será insolvente nunca porque tiene derecho, por ley, a pedirle al Departamento del Tesoro que le conceda cualquier cantidad que necesite para pagar los gastos de la parte B. En 2000, los beneficiarios de Medicare de edad avanzada gastaron de su bolsillo más de una quinta parte de sus ingresos (22 por ciento) para pagar cuentas médicas, y se cree que la cifra ascenderá a 30 por ciento para el año 2025.e Medicare paga solamente 53 por ciento de los gastos sanitarios totales de los beneficiarios.f Alrededor de 7 millones de los beneficiarios de Medicare en 2002 tenían ingresos lo suficientemente bajos para tener derecho a Medicaid. Estos son los llamados "beneficiarios duales".g El gobierno federal gastará entre $395 y $534 mil millones en los próximos 10 años para subsidiar la compra de medicamentos de venta por receta por los beneficiarios de Medicare. h Alrededor de 35 millones de estadounidenses tienen derecho a Medicare por tener 65 años de edad o más y por haber pagado impuestos sobre la nómina durante un mínimo de 40 trimestres. Las personas de esa edad que no han pagado el impuesto que les da derecho a Medicare durante 40 trimestres completos también pueden inscribirse si pagan una prima adicional. Otros ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 45 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 5 - MEDICARE NÚMERO DE BENEFICIARIOS SEGÚN EDAD Y ESTADO DE DISCAPACIDAD, 2003 65+: 35,0 millones Discapacitados: Total: 6,0 millones* 41,0 millones *Según cálculos de MedPAC, cerca de 300.000 de las personas con derecho a Medicare por discapacidad tienen insuficiencia renal terminal (IRT) [MedPAC (2004). "Report to the Congress: Medicare Payment Policy". Marzo, p. 160]. Fuente: Medicare Board of Trustees (2004). "2004 Annual Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services, March, p. 2. (http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf) seis millones de beneficiarios son personas con discapacidades que han recibido pagos al contado por discapacidad bajo el programa de seguridad social durante un mínimo de dos años, o que tienen insuficiencia renal terminal (IRT) y necesitan diálisis. (Véase el recuadro titulado "Número de beneficiarios según edad y estado de discapacidad, 2003".) los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services), conocido anteriormente por Administración para el Financiamiento de la Asistencia Sanitaria (Health Care Financing Administration), que es dependencia del Departamento de Salud y Servicios Sociales. La Oficina Presupuestaria del Congreso (CBO, por Congressional Budget Office) calcula que los gastos de Medicare seguirán aumentando a un promedio de 9 por ciento anual entre 2004 y 2014.3 Es el programa de prestaciones públicas que más rápido se está expandiendo y lo seguirá haciendo a un ritmo acelerado, debido no sólo al aumento en el costo de la asistencia sanitaria y al mejoramiento de las prestaciones, sino también al hecho de que a partir de 2011 los baby boomers tendrán derecho a ser beneficiarios. Cuando los baby boomers más jovenes lleguen a los 65 años de edad en 2030, el número de beneficiarios del programa de Medicare habrá ascendido a alrededor de 79 millones.4 (Véase el gráfico titulado "Los beneficiarios del programa de Medicare".) LA ESTRUCTURA DE MEDICARE Y LAS PRESTACIONES El programa de Medicare está bajo la administración de PARTE A: SEGURO PARA SERVICIOS HOSPITALARIOS Paga la atención prestada en un hospital - Servicios para pacientes internos - Hospitales de acceso limitado - Hospitales pequeños en áreas rurales que proveen servicios limitados para pacientes ambulatorios e internos - Establecimientos de enfermería calificada - Centro de cuidados para pacientes desahuciados - Ciertos tipos de asistencia sanitaria domiciliaria El programa de Medicare se divide en dos partes principales. La parte A, que es el Programa de Aseguramiento para Servicios Hospitalarios PARTE B: SEGURO (ASH), cubre la atención de pacientes PARA SERVICIOS internos y otros servicios. La parte B, que es MÉDICOS el Programa de Aseguramiento Suplementario para Servicios Médicos Paga los servicios que se (ASSM), cubre el costo de las consultas consideren necesarios médicas y de la atención prestada en - Servicios prestados por hospitales para pacientes ambulatorios, entre médicos otros servicios. (Véase el recuadro titulado - Atención en hospitales "Parte A: Aseguramiento para servicios de atención ambulatoria hospitalarios, Parte B: Aseguramiento para - Terapia física y servicios médicos".) Ni la parte A ni la B ocupacional cubre servicios de asistencia a largo plazo - La mayoría de los servicios de asistencia para pacientes recluidos. (Medicaid sí cubre sanitaria domiciliaria estos servicios si la persona es derechohabiente, y el programa constituye la principal fuente de financiamiento para la asistencia a largo plazo. Véase el capítulo 7, sobre Medicaid, si desea obtener más información.) Hay una parte C según la cual Medicare les 46 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 La MMA de 2003 también creó la parte D de Medicare, que les concede a los derechohabientes una cobertura limitada para la compra de medicamentos de venta por receta. Esta nueva provisión y las fases en que se adoptará se describen en detalle en el presente capítulo, en la parte titulada "Las nuevas prestaciones farmacéuticas provistas por Medicare". PROCEDENCIA DE LOS FONDOS PARA EL PROGRAMA DE MEDICARE Los fondos para la parte A del programa de Medicare provienen en su mayor parte del impuesto sobre la nómina. Tanto el empleador como el empleado paga 1,45 por ciento del ingreso de este último. Este impuesto, a diferencia del impuesto sobre la nómina para la seguridad social, se basa en los ingresos totales del trabajador. La cantidad sobre la cual se paga el impuesto no tiene límite.5 Cuando sale en las noticias que el Fondo Fiduciario de Medicare va a quedar insolvente o en bancarrota, casi siempre se refieren al Fondo Fiduciario de la parte A. Se cree que el gasto que corresponde a esta parte va a aumentar con mucha más rapidez que los ingresos generados por el Fondo Fiduciario, sobre todo cuando los baby boomers se empiecen a jubilar en 2011. Según las últimas proyecciones de los fideicomisarios de Medicare, el Fondo Fiduciario se agotará antes de 2019 bajo las leyes que están en vigencia actualmente.6 El Congreso, que en otras ocasiones ya ha tenido que enfrentar el posible agotamiento del Fondo Fiduciario de la parte A en plazos aun más breves, ha tomado medidas orientadas a garantizar la viabilidad de Medicare, entre ellas algunas modificaciones de los requisitos, las prestaciones y el financiamiento. La parte B obtiene sus fondos mediante las primas pagadas por los beneficiarios ($66,60 mensuales en 2004) más los réditos generales del gobierno federal. El Fondo Fiduciario de la parte B no puede caer en la insolvencia nunca porque puede, por ley, pedirle al ALLIANCE FOR HEALTH REFORM LOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA DE MEDICARE (EN CIERTOS AÑOS) 79,1 61,9 Beneficiarios (milliones) paga a los planes de asistencia gestionada una cantidad fija para que provean los servicios cubiertos bajo las partes A y B, pero esto sufrió grandes modificaciones con la MMA de 2003. En este capítulo, la parte titulada "La asistencia gestionada provista por Medicare" contiene más información sobre este aspecto del programa de Medicare. CAPÍTULO 5 - MEDICARE 34,3 39,7 46,6 28,4 20,4 1970 1980 1990 2000 2010* 2020* 2030* * = proyectados Fuente: Medicare Board of Trustees (2004). “2004 Annual Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds.” Centers for Medicare and Medicaid Services, marzo. (http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf) Departamento del Tesoro la cantidad necesaria para pagar los gastos de la parte B. Los réditos generales cubren cerca de 75 por ciento del gasto total de la parte B. Algunos analistas y diseñadores de políticas sostienen que los gastos del programa Medicare han aumentado de un modo insustentable, mientras que otros opinan lo contrario. En el largo plazo, la Oficina Presupuestaria del Congreso calcula que para 2078 el gasto de Medicare representará más de 13,8 por ciento del producto interno bruto (PIB), a diferencia de 2,6 por ciento del PIB en 2003.7 Otros analistas apuntan que los cálculos realizados con tanta antelación suelen ser poco precisos, ya que se desconocen muchos de los factores que determinarán los gastos verdaderos. A pesar de que Medicare recibe miles de millones de dólares que provienen de impuestos, los beneficiarios del programa tienen que pagar una fracción cuantiosa de su atención sanitaria de su propio bolsillo. En 2000, por poner un ejemplo, los beneficiarios de edad avanzada gastaron, en promedio, más de una quinta parte de sus ingresos (22 por ciento) en pagar cuentas médicas.8 De hecho, Medicare paga solamente alrededor de 53 por ciento de los costos totales de la atención médica que recibe cada beneficiario. Estos datos ponen de manifiesto que los copagos de Medicare son elevados y que muchos servicios de salud no están cubiertos. www.allhealth.org 47 CAPÍTULO 5 - MEDICARE LEY DE ASEGURAMIENTO PARA SITUACIONES CATASTRÓFICAS: LA VIDA EFÍMERA DE LAS PRESTACIONES FARMACÉUTICAS DE MEDICARE Como parte de la Ley de Aseguramiento para Situaciones Catastróficas que entró en vigor en 1988 se adoptaron algunas prestaciones para beneficiarios con gastos farmacéuticos muy elevados. No obstante, la presión ejercida por ciertos grupos defensores de los intereses de personas de edad avanzada y algunas compañías farmacéuticas que se oponían al financiamiento del programa obligaron a las autoridades a revocar la ley en 1989, antes de que las prestaciones empezaran a dispensarse. Desde entonces se ha venido advirtiendo una necesidad cada vez mayor de crear prestaciones para la compra de medicamentos de venta por receta. No obstante, las autoridades no han aprobado una ley que las conceda en parte por temor a despertar la ira de personas de edad que participan en la política si las prestaciones no son del agrado de éstas. Además de que no cubre ni la atención a largo plazo ni los medicamentos recetados a pacientes ambulatorios (véase el recuadro titulado "Medicare y los medicamentos de venta por receta" en este capítulo), Medicare tampoco cubre los tratamientos odontológicos, la atención podiátrica, los audífonos, los lentes ni muchos otros servicios. Para cubrir estas deficiencias en los servicios cubiertos por Medicare, tres cuartas partes de los beneficiarios del programa tenían un seguro privado suplementario en 2001, ya fuese por conducto de su empleador o exempleador, de una póliza suplementaria independiente (llamada Medigap), o de una organización para el mantenimiento de la salud (OMAS) afiliada a Medicare.9 AYUDA PARA PERSONAS DE BAJOS INGRESOS Más que ningún otro tipo de beneficiario, el que recibe pocos ingresos y no tiene un seguro suplementario privado podría tener dificultad a la hora de pagar una cuenta médica exorbitantemente alta. En 2002, alrededor de 7 millones de beneficiarios de Medicare tenían ingresos lo suficientemente bajos para tener derecho a Medicaid. Este programa, que se basa en la determinación del ingreso, provee servicios de salud a 48 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 estadounidenses de todas las edades que cumplen con los requisitos establecidos en cuanto a sus ingresos y bienes totales.10 Casi las tres cuartas partes (71 por ciento) de las personas con derecho a Medicare y Medicaid, a quienes se les suele llamar beneficiarios duales, tienen ingresos anuales menores de $10.000. La mayoría de estas personas, que en 2002 eran unos 6.4 millones, tenían derecho a recibir las prestaciones completas de Medicaid. Para ellos, Medicaid paga las primas, los copagos y los deducibles de Medicare, la cobertura de servicios a largo plazo y otras prestaciones esenciales que Medicare no ofrece.11 Un grupo más pequeño de beneficiarios duales recibe prestaciones más limitadas bajo Medicaid, como por ejemplo, el pago de las primas y de los copagos de Medicare. El programa para Beneficiarios Calificados de Medicare (BCM o "cuimbis", por la sigla en inglés QMB) cubre a las personas cuyos ingresos están por debajo del que define el estado de pobreza, según los criterios del gobierno federal (entre $9.310 para una sola persona y $12.490 para una pareja en 2004) y bienes totales de menos de $4.000) ($6.000 si es una pareja). A los BCM Medicaid les paga las primas, los deducibles y los copagos de Medicare. El programa para Beneficiarios de Medicare Considerados de Bajos Ingresos (CBMCBI o "slimbis", por la sigla en inglés SLMB) es para personas cuyos ingresos están entre 100 y 120 por ciento del umbral de pobreza definido por el gobierno federal (entre $9.310 y $11.172 en 2004) y cuyos bienes totales son de menos de $4.000 ($6.000 si es una pareja). Este programa solamente paga la prima de la parte B ($66.60 mensuales en 2004) de las personas afiliadas, pero no los deducibles ni copagos de Medicare. Alrededor de la mitad de los derechohabientes de los programas para BCM y CBMCBI no están inscritos en ellos, y porcentajes aun menores están afiliados a programas más pequeños que ofrecen el mismo tipo de ayuda a personas con ingresos un poco más altos. MEDICARE Y LOS MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA Cuando se creó en 1965 el programa de Medicare, los medicamentos de venta por receta no eran parte esencial de muchos tratamientos médicos y Medicare no cubría ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 5 - MEDICARE LA COMPARTICIÓN DE COSTOS PARA LAS NUEVAS PRESTACIONES FARMACÉUTICAS PROVISTAS POR MEDICARE Si los costos de los medicamentos son Los beneficiarios pagan Hasta un m máximo de Total que se paga del propio bolsillo $0-$250 100% $250 $250 $251-$2.250 25% $500 $750 $2.251-$5.100 100% $2.850 $3.600 Más de $5.100 5% No hay límite $3.600 + 5% de los costos que superen $5.100 Nota: Estas cifras se suman a la prima estimada de $35 mensuales ($240 anuales). Los subsidios para personas de bajos ingresos no están reflejados en el cuadro. Las cantidades están indizadas y aumentarán cada año. Las primas no cuentan hacia el umbral de $3.600 aplicable a los gastos que salen del bolsillo del beneficiario. Fuente: Families USA (2003). "Understanding the New Medicare Prescription Drug Benefit." November 25. (http://www.familiesusa.org/site/DocServer/11-25_Q_A.doc?docID=2321). el costo de los medicamentos recetados a pacientes ambulatorios. Tampoco los solían cubrir los seguros privados. Hoy en día, Medicare paga solo los medicamentos administrados a pacientes ingresados y los que administra un profesional de la salud, debido a que el paciente mismo no se los puede autoadministrar. (Véase el recuadro titulado "Ley de Aseguramiento para Situaciones Catastróficas: la vida efímera de las Prestaciones Farmacéuticas de Medicare".) Conforme han pasado los años, los medicamentos de venta por receta han empezado a desempeñar un papel cada vez más importante en el cuidado de la salud. Nuevos medicamentos para pacientes ambulatorios están llevando a resultados clínicos muy superiores y mejorando la calidad de la vida en general. Muchos de ellos están reemplazando a la cirugía y a otros procedimientos invasores. Como resultado, el uso de medicamentos de venta por receta por pacientes ambulatorios suscritos a Medicare se ha incrementado. Sólo en el período entre 1997 y 2000, el número promedio de recetas presentadas a la farmacia por personas de 65 años o mayores ascendió de 20,7 a 25,5.12 Pese a la falta de prestaciones para la compra de medicamentos de venta por receta, la mayoría de los beneficiarios han tenido algún acceso a estos medicamentos durante la atención ambulatoria. Algunos ALLIANCE FOR HEALTH REFORM han recibido prestaciones farmacéuticas limitadas por medio del seguro para jubilados ofrecido por su exempleador, o mediante un seguro suplementario privado (los llamados planes Medigap), prestaciones de salud para veteranos de guerra, Medicaid, un plan de asistencia gestionada de Medicare, o los planes de asistencia farmacéutica para personas de bajos ingresos que se ofrecen en algunos estados. Estas fuentes socorrieron a alrededor de 62 por ciento de los beneficiarios durante al menos una parte de 1999. El otro 38 por ciento de los beneficiarios no recibieron ninguna ayuda financiera para costear los medicamentos.13 Entre los beneficiarios que sí gozaron de ella, su alcance varió notablemente. Con el aumento de los precios de los medicamentos, la cobertura que había se erosionó. Las autoridades se vieron cada vez más presionadas a proveer algún tipo de asistencia gubernamental para ayudar a los beneficiarios de Medicare a pagar sus medicinas. Después de varios intentos fallidos, ambas cámaras del Congreso aprobaron leyes en 2003 encaminadas a establecer una cobertura limitada y voluntaria que le cubriera a todo beneficiario de Medicare el costo de los medicamentos recetados durante su atención ambulatoria. La Ley de Modernización de Medicare de 2003 (MMA, por Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act of 2003) fue sancionada por el presidente Bush el 8 de diciembre de 2003. www.allhealth.org 49 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 5 - MEDICARE UMBRAL DE POBREZA PARA UNA O DOS PERSONAS SEGÚN LO ESTABLECIDO POR EL GOBIERNO FEDERAL, 2004* 1 persona 2 personas 100% $ 9.310 $12.490 135% $12.570 $16.860 150% $13.970 $18.740 * Ingreso anual. Las cantidades son más altas en Alaska y el Hawaii. Fuente: U.S. Department of Health and Human Services (2004). "The 2004 HHS Poverty Guidelines." May 3. (http://aspe.hhs.gov/poverty/04poverty.shtml) Descargado el 19 de marzo de 2004. LAS NUEVAS PRESTACIONES FARMACÉUTICAS PROVISTAS POR MEDICARE El gobierno federal gastará entre $395 y $534 mil millones en los próximos 10 años -la cantidad varía según las cifras que se usen para estimar los costos-para subsidiar la cobertura de medicamentos de venta por receta para beneficiarios de Medicare.14 La MMA es muy pormenorizada y complicada. Esta nueva ley se detalla en varias fuentes; una de ellas es el sitio web del Comité de Medios y Arbitrios del Senado (http://waysandmeans.house.gov/legis.asp? formmode=read&id=723). He aquí algunas de sus provisiones principales: Prestaciones para la compra de medicamentos de venta por receta — A partir de 2006, los beneficiarios podrán afiliarse a un plan privado de asistencia gestionada con prestaciones farmacéuticas, o bien en un seguro farmacéutico privado independiente. La afiliación es voluntaria, pero se impone una multa cuantiosa por afiliarse tarde. Las personas que lo hacen -más de 63 días después de adquirir el derecho a inscribirse-tienen que pagar una prima más alta que las que se afilian a tiempo.15 Las personas que se afilian pagan una prima separada para medicamentos que costará alrededor de $35 el primer año. Además, los beneficiarios tendrán que seguir pagando una fracción bastante grande del costo de sus medicinas. (Véase el recuadro titulado "La compartición de los costos para las nuevas 50 www.allhealth.org prestaciones farmacéuticas provistas por Medicare".) Una vez que el beneficiario ha pagado un deducible de $250, el programa paga 75 por ciento de los próximos $3.000 gastados. Si en un mismo año los costos del beneficiario ascienden a $2.250, Medicare no pagará ninguna cantidad adicional hasta que los costos ascienden a $5.100 durante el año (a esto se le llama el "agujero de la dona"). Llegado ese punto, un beneficiario habrá gastado $3.600 de su propio bolsillo. Ahí empieza la cobertura para situaciones catastróficas y Medicare pagará 95 por ciento del costo de todos los medicamentos hasta el final del año calendario. Los deducibles aplicables a la compra de medicamentos, las prestaciones máximas y los umbrales que determinan si una situación es catastrófica se indizan para que vayan aumentando conforme aumenta el gasto en la parte D. Como resultado, el tamaño del agujero de la dona -durante el cual el beneficiario tiene que pagarlo todo de su propio bolsillo-aumentará de $2.850 en 2006 ($5.100-$2.250) a $5.066 en 2013.16 La asistencia para personas de bajos ingresos — A partir de 2006, los beneficiarios que también tengan derecho a recibir todas las prestaciones de Medicaid, es decir, los beneficiarios duales, tendrán prestaciones farmacéuticas bajo Medicare en lugar de Medicaid. Otros beneficiarios con ingresos máximos de 150 por ciento del umbral de la pobreza establecido por el gobierno federal (UPF) y con bienes por debajo de los límites permitidos, recibirán un subsidio parcial. (Véase el recuadro titulado "Umbral de pobreza para una o dos personas según lo establecido por el gobierno federal, 2004.") Las reglas aplicables a estos subsidios son complejas. En términos muy resumidos, los beneficiarios duales que estén recluidos no tienen que aportar nada y tampoco pagan primas por sus prestaciones farmacéuticas. Los beneficiarios duales que no están recluidos y cuyos ingresos no son mayores del UPF no pagan el deducible, pero sí tienen que hacer copagos de $1 por fármacos genéricos y de $3 por fármacos de marca registrada. Los beneficiarios duales con ingresos mayores del UPF tienen que hacer copagos más altos. Aquéllos cuyos ingresos no llegan al 150 por ciento del UPF y cuyos bienes no suman más de $10.000 en total en el caso de una sola persona tienen derecho a primas subsidiadas ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 5 - MEDICARE CAMBIOS CONTEMPLADOS POR LA MMA QUE NO SE RELACIONAN CON LAS PRESTACIONES FARMACÉUTICAS Varias de las provisiones más importantes de la Ley de Modernización de Medicare de 2003 introdujeron cambios en este último programa que no se relacionan directamente con las nuevas prestaciones para medicamentos de venta por receta. He aquí algunas de las provisiones más importantes de Medicare que no guardan relación con los medicamentos: Demostración de ingresos - prima de la parte B. A partir de 2007, las primas mensuales correspondientes a la parte B aumentarán para aquellos beneficiarios con ingresos de más de $80.000. Después de un período de implementación paulatina que durará cinco años, los beneficiarios individuales con ingresos mayores de $200.000 pagarán primas mensuales que serán más del triple de las que pagan los beneficiarios de medianos ingresos. El deducible de la parte B. Éste aumentará de $100 a $110 en 2005 y posteriormente será indizado con arreglo al gasto de la parte B. Nuevas prestaciones. Los beneficiarios tienen derecho a un examen físico inicial de bienvenida al programa de Medicare, así como a algunas nuevas prestaciones para servicios preventivos, tales como pruebas de tamizaje para la detección de diabetes y de enfermedades cardiovasculares. Ninguna reducción de los honorarios médicos. Se canceló la reducción de 4,5 por ciento de los pagos de Medicare a médicos que estaba programada para enero de 2004, y también una reducción adicional que se iba a adoptar en 2005. Más bien, en ambos años los pagos a los médicos aumentarán en 1,5 por ciento. Los proveedores de asistencia en zonas rurales. Los pagos a hospitales médicos y personal de enfermería en zonas rurales, así como a otros proveedores de asistencia médica en el medio rural, aumentaron de varias maneras. (Véase "Mejores prestaciones - más opciones", del Departamento de Salud y Servicios Sociales, 12 de abril de 2004 (www.cms.hhs.gov/medicareform/issueoftheday/04122004iotd.pdf). con arreglo a una escala móvil, así como a un deducible anual más bajo, de $50. El gobierno federal reducirá el dinero que les paga a los estados para el programa de Medicaid, procurando de esa forma reducir a un mínimo cualquier ganancia fortuita que puedan devengar los estados al transferir a Medicare la responsabilidad de ofrecerles prestaciones farmacéuticas a los actuales beneficiarios de Medicaid. (Puede obtener mayor información sobre el impacto de la MMA sobre los estados en el capítulo 6, titulado "Los medicamentos de venta por receta".) Prestaciones farmacéuticas procedentes de fuentes privadas — En la mayor parte de los casos, las nuevas prestaciones farmacéuticas no se podrán obtener por conducto de Medicare propiamente dicho. Los beneficiarios podrán optar por una de dos posibilidades: afiliarse a un plan de asistencia gestionada (Medicare Advantage) que ofrezca prestaciones farmacéuticas, o seguir en el plan de Medicare que consiste en pagar honorarios por cada servicio prestado. Si eligen esta última opción, tendrán que afiliarse a un plan privado de prestaciones farmacéuticas (PF), que les ofrecerá ese tipo de ALLIANCE FOR HEALTH REFORM cobertura independientemente Medicare. del resto de Prestaciones farmacéuticas procedentes de fuentes privadas — En la mayor parte de los casos, las nuevas prestaciones farmacéuticas no se podrán obtener por conducto de Medicare propiamente dicho. Los beneficiarios podrán optar por una de dos posibilidades: afiliarse a un plan de asistencia gestionada (Medicare Advantage) que ofrezca prestaciones farmacéuticas, o seguir en el plan de Medicare que consiste en pagar honorarios por cada servicio prestado. Si eligen esta última opción, tendrán que afiliarse a un plan privado de prestaciones farmacéuticas (PF), que les ofrecerá ese tipo de cobertura independientemente del resto de Medicare. Tarjeta de descuento para medicamentos — A partir de junio de 2004, y hasta que las prestaciones farmacéuticas normales comiencen en enero de 2006, Medicare está sancionando la venta de tarjetas de descuento por parte de compañías farmacéuticas, gestores de prestaciones farmacéuticas, asociaciones y otras entidades. Las tarjetas no cuestan www.allhealth.org 51 CAPÍTULO 5 - MEDICARE más de $30 al año y los descuentos se estiman en alrededor de 10 a 25 por ciento. Los beneficiarios con ingresos por debajo de 135 por ciento del UPF ($12.570 para una sola persona en 2004) no tendrán que pagar la cuota anual, si la hay, y pueden recibir un crédito de $600 que está incorporado en la tarjeta hacia la compra de sus medicinas en 2004 y 2005. El centro de servicios para Medicare y Medicaid (CMS) estima que podría haber 7 millones de beneficiarios con derecho al crédito de $600. (Si desea ver las provisiones de la ley que no se aplican a los medicamentos, mire el recuadro titulado "Cambios contemplados por la MMA que no se relacionan con las prestaciones farmacéuticas".) LA ASISTENCIA GESTIONADA PROVISTA POR MEDICARE Los planes de asistencia sanitaria gestionada han participado en Medicare desde los años setenta. Los beneficiarios que se afilian a estos planes, principalmente en las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), se comprometen a quedarse dentro de una red de proveedores de asistencia a cambio de recibir prestaciones a menudo mayores que las que pueden conseguirse mediante el plan habitual de Medicare basado en el pago de honorarios por servicios prestados. Estas prestaciones pueden abarcar la cobertura de los deducibles y copagos de Medicare, la atención odontológica y oftalmológica y algunos medicamentos recetados a pacientes ambulatorios. Algunos formuladores de políticas han fomentado la asistencia gestionada bajo Medicare con objeto de controlar el alza de los costos del programa mediante la competencia comercial. Pero la asistencia gestionada de Medicare no ha sido un éxito rotundo. En años recientes, las compañías de asistencia gestionada han reducido las prestaciones y se han retirado de ciertos mercados aduciendo que el reembolso de Medicare era insuficiente, y para aprovechar oportunidades en otras áreas. Como resultado, la inscripción en estos planes declinó de lo que fue un máximo en los años 1998-99 (16 por ciento de los beneficiarios) a apenas 11 por ciento en mayo de 2003.17 La nueva ley de Medicare (MMA) incorporó una serie de cambios importantes al programa de asistencia 52 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 LOS PUNTOS DE VISTA DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA El presidente Bush argumenta que la nueva ley de Medicare (MMA) es el adelanto más importante en el programa de Medicare desde 1965, y que son muy escasos los cambios que, si acaso, se necesitan en dicha ley.19 El senador Kerry ha propuesto modificar la MMA para permitir que Medicare negocie los precios directamente con los fabricantes de medicamentos,20 posición a la que el presidente Bush se opone y que el estatuto, tal como está redactado, prohíbe. El senador Kerry también exigiría que los gerentes de prestaciones farmacéuticas revelaran todo honorario o descuento pagado por las empresas farmacétucias.21 Al margen de la nueva ley de Medicare, el senador Kerry ha propuesto ayudar a las personas de edad y a otros a hacer frente al elevado costo de los medicamentos permitiendo la reimportación de "medicamentos inocuos, aprobados por la FDA" de Canadá y otros países. El presidente Bush ha señalado que la reimportación de medicamentos de venta por receta de Canadá y otros países plantea importantes inquietudes con respecto a la inocuidad, pero también ha declarado que, si es posible resolver esas inquietudes, permitir la reimportación limitada "tiene sentido". 22 gestionada de Medicare, conocido actualmente por programa Medicare Advantage. En 2004 las tarifas de las pólizas de inmediato aumentaron 16 por ciento, en promedio, en relación con 2003.18 Los planes pueden aprovechar estos aumentos para mejorar las prestaciones de los beneficiarios o sus pagos compartidos, o para aumentar los pagos a los proveedores de atención. A partir de 2010, los planes en seis áreas de demostración competirán en el mercado con los planes tradicionales de Medicare basados en el pago de honorarios por servicios prestados basados en el precio. Para sus defensores, estas demostraciones son un modo de lograr que Medicare se acople al fisco. Sus oponentes argumentan que los beneficiarios más enfermos se quedarán en el programa tradicional de Medicare, cuyos gastos aumentarán, y que estos gastos mayores serán transferidos a los beneficiarios de Medicare, con el resultado de que los beneficiarios más enfermos y vulnerables serán los más afectados ACTUALES DEBATES EN TORNO A LAS POLÍTICAS DE MEDICARE Con la adopción de la nueva ley de prestaciones ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 farmacéuticas y de reforma del programa de Medicare, el Congreso y el presidente al fin pusieron coto a años de una gran polémica. Cabría esperar que Medicare hubiese dejado de figurar en primera plana en los debates en torno a las políticas sanitarias. Sin embargo, a mediados de 2004, Medicare sigue siendo un tema tan controvertido como siempre lo fue, tanto en el contexto de las políticas de salud como en el ámbito politico. La idoneidad de las nuevas prestaciones La cantidad que, según cálculos, costarán a lo largo de un período de 10 años las nuevas prestaciones farmacéuticas — $395 a $534 miles de millonesrepresenta el mayor alza de las prestaciones que jamás se ha producido en los 40 años que ha existido Medicare. No obstante, esta cantidad es sólo una pequeña fracción de los $1,8 billones que se estima se gastarán en medicamentos en ese período para los beneficiarios de Medicare. Muchos de los tradicionales defensores de las nuevas prestaciones opinan que el programa dista de ser lo suficientemente pródigo y quieren mejorar las prestaciones antes de que entren en vigor en 2006. El papel de los seguros privados Casi todos los beneficiaros que quieran recibir las nuevas prestaciones farmacéuticas se valdrán de seguros o planes farmacéuticos privados. A partir de 2010, una demostración realizada en seis áreas diferentes obligará a los programas de Medicare tradicionales, basados en el pago de honorarios por servicios prestados, a competir en cuanto a precios con los planes privados ofrecidos por Medicare. Los que se oponen a estos cambios aducen que la intromisión de compañías privadas y otros grupos debilitarán la función que cumple Medicare como programa de aseguramiento social. Les temen, en particular, a las demostraciones por competencia, que para ellos no son más que planes a base de "cupones" que buscan acabar con Medicare como programa de prestación social. Los defensores consideran que estos cambios serán lo único que le permitirá al país conservar el programa de Medicare. La contención de los costos La nueva ley introduce algunos cambios orientados a acelerar la disponibilidad de medicamentos genéricos ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 5 - MEDICARE más baratos cuando caduquen las patentes de algunos fármacos de marca registrada. No obstante, la ley expresamente le prohíbe al gobierno federal utilizar su poder de negociación para lograr que las compañías farmacéuticas les concedan precios especiales. Quienes se oponen a esta provisión se basan en que le impide al gobierno ejercer su influencia sobre el mercado para negociar los precios más favorables, tanto para los beneficiarios como para los ciudadanos que pagan impuestos. Ponen de ejemplo los precios reducidos que el Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra logró negociar para los medicamentos que les proporciona a los veteranos derechohabientes. En cambio, los defensores de la provisión aducen que ésta, de hecho, le impedirá al gobierno fijar los precios. Observan, además, que según la Oficina Presupuestaria del Congreso, aun cuando se eliminara la prohibición de la negociación de precios, no serían muy grandes los ahorros del gobierno federal. La reimportación En la MMA se menciona la reimportación de medicamentos de venta por receta e incluso se le pide al Departamento de Salud y Servicios Sociales que prepare un estudio sobre el tema a más tardar en marzo de 2005. Las provisiones se incluyeron, en parte, con miras a responder a las exhortaciones de los gobiernos estatales y locales para que el gobierno federal afloje las leyes vigentes, que restringen mucho esta práctica. En la actualidad, los fármacos fabricados en los Estados Unidos y vendidos en el extranjero pueden ser reimportados solamente por laboratorios fabricantes de medicamentos dentro de los Estados Unidos, ya que estos fabricantes tienen un fuerte incentivo económico para no reimportar sus propios productos a precios más bajos. Enmendar las leyes vigentes en torno a la reimportación es un proceso complicado desde el punto de vista político; en diversas ocasiones el Congreso ha tenido que responder a la inquietud de que la reimportación ponga en peligro la seguridad de los fármacos. No obstante, ninguna de las medidas recién adoptadas ha respondido cabalmente a estas dudas en torno a la seguridad. En su definición más amplia, la reimportación o comercio paralelo, como también se le suele llamar, es la práctica según la cual los fármacos vendidos por un laboratorio fabricante a uno o más países fuera del país de origen son importados de nuevo www.allhealth.org 53 CAPÍTULO 5 - MEDICARE por terceros, es decir, por mayoristas, desde un país con precios bajos a otro con precios más altos. Si se aplica una definición más estrecha, la reimportación se refiere a los fármacos fabricados en los Estados Unidos y exportados a otros países, para ser reimportados más tarde a los Estados Unidos por entidades en un país extranjero, como el Canadá, o en varios. Para mas informacion sobre el tema de reimportacion, vea el capítulo 6, Medicamentos de venta por receta. IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE Frente al aumento en 2004 de las tarifas pagadas a las compañías de asistencia gestionada afiliadas a Medicare, ¿qué están haciendo las compañías en el estado o área donde usted vive con el dinero adicional? ¿Están proporcionando mejores prestaciones sanitarias? ¿Están reduciendo los costos compartidos por el beneficiario? ¿Están pagándoles más a los médicos y hospitales? ¿Están aumentando el número de afiliados? ¿Participarán en Medicare estos planes en años futuros? ¿Cuántos beneficiarios están solicitando las nuevas tarjetas de descuento para medicamentos? ¿Qué tarjetas son las más populares en su área y por qué? ¿Están solicitando la tarjeta los beneficiarios de bajos ingresos con subsidios anuales de $600? ¿Sabrán que existen? ¿Dónde pueden las personas mayores y las discapacitadas conseguir más información acerca de estas tarjetas? ¿Es fácil el proceso de solicitud? ¿Tiene su estado su propio programa para que a las personas de edad avanzada les resulte más fácil pagar los medicamentos de venta por receta? Si es así, ¿cómo se ve, o se verá, afectado por la nueva ley? 54 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 medidas para que los empleados del gobierno u otras personas puedan conseguir fármacos del Canadá. ¿Con qué resultados? ¿Qué opinan los médicos en la zona donde vive acerca de la reimportación de fármacos de venta por receta? Cuáles son las relativas ventajas y desventajas de reimportar fármacos del Canadá exclusivamente, por comparación con la Unión Europea y otros países industrializados? ¿De qué manera afecta la reimportación a los precios y a la seguridad de los productos de consumo que no son de tipo farmacológico? ¿Qué compañías en su estado o región se están preparando para ofrecerles a sus beneficiarios un seguro para la compra de medicamentos de venta por receta en 2006? ¿Están subsidiando esas mismas compañías las tarjetas de descuento ofrecidas por Medicare en 2004 y 2005? ¿De qué manera piensan estas compañías estructurar las prestaciones? ¿Tendrán precios estratificados los fármacos que figuran en los formularios, a diferencia de los que no figuran en él? ¿Cuáles serán, según las diferentes partes interesadas—las OAG y los planes, las organizaciones de defensa ciudadana, las autoridades sanitarias y los investigadores—, los aspectos más difíciles de adoptar las prestaciones farmacéuticas ofrecidas Medicare? ¿Hay aseguradoras en su zona dispuestas a ofrecer organizaciones de proveedores preferidos (OPP) Medicare? ¿Por qué sí o por qué no? FUENTES Y SITIOS WEB Analistas o promotores de la causa Henry Aaron, Senior Fellow, The Brookings Institution, 202/797-6128 Stuart Altman, Sol C. Chaikin Professor of National Health Policy, Brandeis University Institute for Health Policy, 781/736-3803 ¿Piensan seguir ofreciendo cobertura los empleadores de su zona que les ofrecen un seguro médico a sus jubilados? ¿Qué papel desempeña en su decisión al respecto el nuevo subsidio que recibirán? Joseph Antos, Wilson H. Taylor Scholar in Health Care and Retirement Policy, American Enterprise Institute, 202/862-5938 En la opinión de las autoridades estatales y locales, ¿qué deben saber los consumidores acerca de la compra de fármacos reimportados del extranjero? ¿Algunas de las autoridades sanitarias han tomado Robert Berenson, Senior Fellow, The Urban Institute, (202) 833-7200 www.allhealth.org Diane Archer, Founder and Special Counselor, Medicare Rights Center, 212/869-3850, x16 Brian Biles, Professor of Health Policy, The George Washington University, 202/416-0066 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 5 - MEDICARE Sheila Burke, Deputy Secretary and Chief Operating Officer, Smithsonian Institution, 202/357-7033 Marilyn Moon, Vice-President and Health Program Director, American Institutes for Research, 301/592-2101 Stuart Butler, Vice President and Director of Domestic and Economic Policy, The Heritage Foundation, 202/546-4400 Patricia Neuman, Vice-President and Director of Medicare Policy Project, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Howard Cohen, Principal, HC Associates, 202/441-0161 Joseph Newhouse, Director of the Division of Health Policy Research & Education, Harvard University, 617/432-1325 David Colby, Senior Program Officer, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/951-5754 Barbara Cooper, Director of The Commonwealth Fund Program on Medicare's Future, Commonwealth Fund, 212/606-3800 Karen Davis, President, Commonwealth Fund, 212/6063825 Judy Feder, Dean, Georgetown University Health Policy Institute, 202/687-0880 Beth Fuchs, Principal, Health Policy Alternatives, 202/737-3390 Paul Ginsburg, President, Center for Studying Health System Change, 202/484-4699 Marsha Gold, Senior Fellow, Mathematica Policy Research, Inc., 202/484-4227 Robert Hayes, President and General Counsel, Medicare Rights Center, 212/869-3850 Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise Institute, 202/862-5800 David Herman, Executive Director, Seniors Coalition, 800/325-9891 John Iglehart, Founding Editor, Health Affairs, 301/6567401 Edwin Park, Health Policy Analyst, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/6283030 John Rother, Director of Policy and Strategy, AARP, 202/434-3704 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Bruce Stuart, Executive Director, Peter Lamy Center for Drug Therapy and Aging, School of Pharmacy, University of Maryland, 410/706-2434 Bill Vaughan, Director of Government Affairs, Families USA, 202/628-3030 Bruce Vladeck, Professor of Health Policy and Geriatrics, Mt. Sinai School of Medicine, 212/241-3845 Gail Wilensky, Senior Fellow, Project HOPE, 301/6567401 Dale Yamamoto, Health Actuarial Practice Leader, Hewitt Associates, 847/295-5000 Funcionarios del gobierno Julie James, Principal, Health Policy Alternatives, 202/737-3390 Lynn Bosco, Director, Center for Outcomes and Effectiveness Research/AHRQ, 301/427-1490 Chris Jennings, President, Jennings Policy Strategies, 202/879-9344 Laura Dummitt, Director Health Care - Medicare Payment Issues, U.S. Government Accountability Office, 202/5127119 Barbara Kennelly, President and CEO, National Committee to Preserve Social Security & Medicare, 202/216-0420 Ann Marie Lynch, Assistant Secretary for Planning and Evaluation, DHHS, 202/690-6870 Kathy King, Vice President for Health Research, National Academy of Social Insurance., 202/452-8097 Michael McMullan, Deputy Director, Center for Beneficiary Choices for Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), 410/786-4280 Jeanne Lambrew, Associate Professor of Health Policy, The George Washington University, 202/416-0479 Jeff Lemieux, Executive Director, Centrists.org, 202/5464090 Lauren LeRoy, President, Grantmakers in Health, 202/452-8331 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM Mark E. Miller, Executive Director,Medicare Payment Advisory Commission, 202/220-3700 Jennifer O'Sullivan, Specialist in Social Legislation, Congressional Research Service, 202/707-7359 Richard Price, Section Head for Healthcare and Medicine, Congressional Research Service, 202/707-7370 www.allhealth.org 55 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 5 - MEDICARE Interesados directos James Bentley, Senior Vice President for Strategic Policy Planning, American Hospital Association, 202/626-4631 AARP www.aarp.org Ken Bowler, Vice President for Federal Relations, Pfizer, 202/783-7070 Alliance for Health Reform www.allhealth.org Phillip Burgess, National Director of Pharmacy Affairs, Walgreens, 847/914-3241 American Enterprise Institute www.aei.org Nancy Carlton, Vice President of Federal Policy and Government Relations, Merck & Co., 202/638-4170 American Hospital Association www.aha.org John Coster, Vice President of Federal and State Programs, National Association of Chain Drugstores, 703/549-3001 American Institutes for Research www.air.org Diana Dennett, Executive Vice President, American's Health Insurance Plans, 202/778-3259 Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council, 202/452-8700 Alan Holmer, President and CEO, Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, 202/835-3420 Karen Ignagni, President and CEO, American's Health Insurance Plans, 202/778-3203 Kathleen Jaeger, President and CEO, Generic Pharmaceutical Association, 703/647-2390 Charles (Chip) Kahn III, President, Federation of American Hospitals, 202/624-1534 Bruce Kelly, Director of Governmental Relations, Mayo Clinic, 202/416-1742 Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President, Blue Cross/Blue Shield Association, 202/626-4781 Ed Mihalski, Director of Federal Affairs Public Policy Planning and Development, Eli Lilly, 202/434-1020 Janet Newport, Corporate Vice President of Regulatory Affairs, PacifiCare Health Systems, 714/825-5052 Jeff Sanders, Senior Vice President, Advance PCS, 480/319-4287 Leonard Schaeffer, Chairman of the Board of Directors and Chief Executive Officer, Wellpoint Health Networks, 805/557-6000 Ian Spatz, Executive Director Federal Public Policy, Merck and Co., 202/638-4170 Kate Sullivan, Director of Health Policy, U.S. Chamber of Commerce, 202/463-5734 56 Sitios en la web www.allhealth.org American Medical Association www.ama-assn.org Centers for Medicare and Medicaid Services www.medicare.gov The Commonwealth Fund www.cmwf.org Energy and Commerce Committee, U.S. Congress http://energycommerce.house.gov Families USA www.familiesusa.org Health Affairs www.healthaffairs.org Hewitt Associates http://was4.hewitt.com/hewitt The Kaiser Family Foundation www.kff.org Medicare Payment Advisory Commission www.medpac.gov Medicare Rights Center www.medicarerights.org National Academy of Social Insurance www.nasi.org The Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.org Senate Finance Committee, U.S. Congress http://finance.senate.gov Urban Institute www.urban.org Ways and Means Committee, U.S Congress http://waysandmeans.house.gov ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 5 - MEDICARE NOTAS FINALES a Medicare Board of Trustees (2004). "2004 Annual Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services, March, p. 3. (http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf). b U.S. Centers for Disease Control and Prevention (2003). Testimony of James S. Marks (May). (http://www.cdc.gov/washington/testimony/ag051903.htm). Retrieved July 20, 2004. c Medicare Board of Trustees (2004). "2004 Annual Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services, March, p. 2. (http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf). d Medicare Board of Trustees (2004). "2004 Annual Report of the Boards of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services, March, p. 34. (http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf e Maxwell, Stephanie, et al. (2001). "Growth in Medicare and Out-of-Pocket Spending Impact on Vulnerable Beneficiaries." The Commonwealth Fund, January. (http://cmwf.org/programs/medfutur/maxwell_increases_430.pdf). f U.S. Department of Health and Human Services (2002). "Program Information on Medicare, Medicaid, SCHIP, and other programs of the Centers for Medicare and Medicaid Services." June, Section III.B.5, p. 3. (http://www.cms.hhs.gov/charts/series/sec2.pdf). Retrieved May 25, 2004. g Rowland, Diane (2003). "Medicare Prescription Drugs and Low-Income Beneficiaries." Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, slide 4. (http://kff.org/medicaid/kcmu121503pres.cfm). Retrieved May 27, 2004. h The lower estimate is from the Congressional Budget Office (2004). "The Budget and Economic Outlook: Fiscal Years 2005-2014." p. 12. (ftp://ftp.cbo.gov/49xx/doc4985/01-26-BudgetOutlook-EntireReport.pdf). The higher estimate is from the Office of Management and Budget (2004). "The Budget for Fiscal Year 2005." Department of Health and Human Services, p. 139. (http://www.whitehouse.gov/omb/budget/fy2005/hhs.html). 1 Medicare Board of Trustees (2004). "2004 Annual Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services, March, p. 2. (http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf). 2 The Kaiser Family Foundation (2003). "Medicare at a Glance." Fact Sheet, April, p. 2. (http://kff.org/medicare/1066-06index.cfm). Retrieved May 27, 2004. 3 Congressional Budget Office (2004). "The Budget and Economic Outlook: Fiscal Years 2005 to 2014." January, p. 51, Table 3-2. (http://www.cbo.gov/showdoc.cfm?index=4985&sequence=0). Retrieved May 18, 2004. 4 Medicare Board of Trustees (2004). "2004 Annual Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services, March, p. 27. (http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf). 5 Medicare Board of Trustees (2002). "2002 Annual Report of the Boards of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services, March, p. 39. (http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2002/tr.pdf). 6 Medicare Board of Trustees (2004). "2004 Annual Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services, March, p. 2. (http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf). 7 Medicare Board of Trustees (2004). "2004 Annual Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services, March, p. 2. (http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf). 8 Maxwell, Stephanie, et al. (2001). "Growth in Medicare and Out-of-Pocket Spending Impact on Vulnerable Beneficiaries." The Commonwealth Fund, January. (http://cmwf.org/programs/medfutur/maxwell_increases_430.pdf). ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 57 CAPÍTULO 5 - MEDICARE 58 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 9 The Kaiser Family Foundation (2004). "Medicare at a Glance." Fact Sheet, March, p. 2. (http://kff.org/medicare/106607.cfm). Retrieved May 27, 2004. 10 Rowland, Diane (2003). "Medicare Prescription Drugs and Low-Income Beneficiaries." Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, slide 4. (http://kff.org/medicaid/kcmu121503pres.cfm). Retrieved May 27, 2004. 11 The Kaiser Family Foundation (2004). "Dual Eligibles: Medicaid's Role for Low-Income Medicare Beneficiaries." Fact Sheet, January. (http://www.kff.org/medicaid/4091-02.cfm). 12 Thomas, Cindy Parks, Grant Ritter & Stanley S. Wallack (2001). "Growth in Prescription Drug Spending Among Insured Elders." Health Affairs, Sept./Oct. (www.healthaffairs.org) Retrieved July 30, 2004. 13 The Kaiser Family Foundation (2003). "Medicare at a Glance." Fact Sheet, April, p. 2. (http://kff.org/medicare/1066-06index.cfm). Retrieved May 27, 2004. 14 The lower estimate is from the Congressional Budget Office (2004). "The Budget and Economic Outlook: Fiscal Years 2005-2014." p. 12. (ftp://ftp.cbo.gov/49xx/doc4985/01-26-BudgetOutlook-EntireReport.pdf). The higher estimate is from Office of Management and Budget (2004). "The Budget for Fiscal Year 2005." Department of Health and Human Services, p. 139. (http://www.whitehouse.gov/omb/budget/fy2005/hhs.html). 15 House Ways and Means Committee (2003). "Legislative Text of the Medicare Conference Agreement." November 21. (http://waysandmeans.house.gov/legis.asp?formmode=read&id=723) Retrieved on July 30, 2004. 16 Congressional Budget Office (2003). "Letter to Sen. Don Nickles." November, 20. (http://www.cbo.gov/showdoc.cfm?index=4814&sequence=0). Retrieved August 12, 2004. 17 Cooper, Barbara & Sabrina How (2004). "Medicare's Future: Current Picture, Trends, and Medicare Prescription Drug Improvement & Modernization Act of 2003- Selected Charts." The Commonwealth Fund, February 24, p. 24. (http://cmwf.org/programs/medfutur/medicarechtpk_debate_659.pdf). 18 Center for Medicare and Medicaid Services (2004). "Higher Payments for Medicare Health Plans Announced." (January press release). (http://www.cms.hhs.gov/media/press/release.asp?Counter=944). Retrieved February 15, 2004. 19 USA Today (2004). "Kerry Makes Push For Drug Imports." August 15. (http://www.usatoday.com/printedition/news/20040812/a_kerry12.art.htm) Retrieved August 22, 2004. 20 "A Plan to Protect and Strengthen Medicare and Social Security." John Kerry for President, (www.johnkerry.com/issues/health_care/medicare.html) Retrieved August 23, 2004. 21 "A Plan to Protect and Strengthen Medicare and Social Security." John Kerry for President, (www.johnkerry.com/issues/health_care/medicare.html) Retrieved August 23, 2004. 22 Las Vegas Sun (2004). "Bush Says Importing Drugs Makes Sense," Aug. 18 (www.lasvegassun.com/sunbin/stories/text/2004/aug/18/08108183975.html) www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA CAPÍTULO 6 Los medicamentos se han convertido en una parte esencial del sistema estadounidense de asistencia sanitaria. Los nuevos medicamentos están mejorando considerablemente los resultados de salud y la calidad de la vida en términos generales. Muchos están sustituyendo o mejorando los resultados del tratamiento quirúrgico y otros tratamientos invasores (invasivos). Otros están previniendo la aparición de afecciones crónicas o evitando que éstas empeoren y causen una discapacidad (incapacidad) considerable. En el último decenio, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha autorizado más de trescientos nuevos medicament-os de venta por receta. Entre ellos figuran fármacos extra-ordinarios para tratar enfermedades que ponen la vida en peligro, tales como cardiopatías, diabetes mellitus, infección por el VIH/SIDA, cáncer, fibrosis quística y drepanocitemia.1 DATOS FUNDAMENTALES En 2002, el gasto en medicamentos de venta por receta alcanzó $162.400 millones, es decir, 10,5 por ciento del gasto sanitario total.a Entre 1982 y 2002, los precios de los medicamentos aumentaron a una tasa promedio anual de 1,75 puntos porcentuales por encima de la tasa de inflación médica. Entre 2002 y 2003, el gasto previsto de los Estados Unidos en medicamentos en el ámbito del menudeo creció 13,4 por ciento, por comparación con el aumento de 6,5 por ciento de los gastos hospitalarios.b Entre 40 y 60 por ciento de los costos de los empleadores en el seguro médico de los jubilados de 65 años de edad o mayores puede corresponder a los medicamentos de venta por receta.c La legislación de Medicare promulgada en 2003 ayudará a los empleadores a reducir los costos de los medicamentos de los jubilados al proporcionar subsidios exentos de impuestos que sumarán $71.000 millones a lo largo de diez años.d Se calcula que en 2004 el gasto mundial en investigación y desarrollo sobre la asistencia sanitaria -que en buena medida está relacionada con los productos farmacéuticos y la ciencia y tecnología afines- superará los $100.000 millones.e El tiempo promedio que la Administración de Alimentos y Medicamentos tarda en examinar la solicitud para autorizar un nuevo medicamento se ha reducido de 30 meses en 1983 a 13 meses en 2002.f Las reformas efectuadas en 2003 a la ley de patentes de productos farmacéuticos (conocida popularmente como la Ley Hatch-Waxman) prohíben que los fabricantes de medicamentos de marca registrada obtengan patentes adicionales subsidiarias que están basadas en el envasado, los metabolitos y las formas intermedias de un fármaco.g Treinta y nueve estados han establecido o autorizado programas que brindan asistencia para la compra de productos farmacéuticos bajo la forma de cobertura subsidiada o descuentos de los precios para los ancianos y las personas discapacitadas.h (Véase el gráfico "Programas de asistencia farmacéutica de los estados".) Aun así, los medicamentos de venta por receta han llegado a ser muy polémicos, debido en gran parte a su costo. En años recientes, la tasa de crecimiento de los gastos al menudeo en medicamentos de venta por receta ha superado la de casi cualquier otro sector de la asistencia sanitaria. Durante los años noventa, el gasto en medicamentos de venta por receta a menudo registró tasas de crecimiento anual de los costos de 10 por ciento o más... y se prevé que esa tendencia continúe.2 Por el lado de las políticas, también están ocurriendo cosas extraordinarias por lo que se refiere a la cobertura de los medicamentos de venta por receta. Tras años de debate, en diciembre de 2003 el Congreso aprobó por estrecho margen la Ley de Mejoramiento y Modernización de Medicare (Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act of 2003, más conocida por la forma abreviada Medicare Modernization Act [MMA])) con relación a los Medicamentos de Venta por Receta y el presidente Bush la firmó. En 2004, se prevé que más de siete ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 59 CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 millones de beneficiarios se afilien al nuevo programa de la tarjeta de descuento para la compra de medicamentos de venta por receta de Medicare, que incluye subsidios anuales de $600 para los beneficiarios con un ingreso anual hasta de 135 por ciento del umbral federal de pobreza (que asciende a $12.372 para una persona en 2004). En 2006, varios millones más se afiliarán a la cobertura del programa de prestaciones farmacéuticas de Medicare. (En el capítulo 5, "Medicare", se puede consultar la descripción general de la MMA.) También participan en la negociación de los precios de los medicamentos. Entre otras cosas, consiguen devoluciones de efectivo o descuentos en ciertos médicamentos por parte de las empresas farmacéuticas, que generalmente se comparten entre el APF y la aseguradora o el empleador. Según un informe preparado por la Asociación de Gestión de la Atención Farmacéutica, los APF gestionan en la actualidad casi 80 por ciento de los gastos en medicamentos de venta por receta que ocurren en Estados Unidos.3 Otros programas gubernamentales de seguro médico cuentan ya con cobertura de los medicamentos de venta por receta para sus beneficiarios. Entre ellos figuran Medicaid, diversos programas de salud administrados por el Departamento de la Defensa y el Departamento de Asuntos de los Ex Combatientes, y los programas de salud de la Oficina de Gestión de Personal, que gestiona los planes de seguro médico de los empleados federales civiles. La cobertura de los medicamentos de venta por receta se incluye también en los planes de seguro médico ofrecidos a los empleados de gobiernos estatales, trabajadores sindicalizados y millones de personas que trabajan para empresas privadas. La generosidad de esta cobertura varía considerablemente en los programas de Medicaid administrados por los estados y entre los planes que se ofrecen a los empleados federales. La variación más amplia se observa en el sector de los seguros médicos privados, donde es cada vez más frecuente que las aseguradoras contraten administradores de prestaciones farmacia (APF) para que dirijan sus planes de medicamentos. Los empleadores pueden contratar directamente a estos profesionales. Hace un decenio, la tarea principal de los APF consistía principalmente en surtir recetas y distribuir medicamentos. Para ello, crearon plantas complejas que podían encargarse de surtir pedidos por correo y de la distribución por otros canales, como las cadenas de farmacias. Hoy en día, los APF no sólo distribuyen medicamentos, también deciden con las aseguradoras y los empleadores el monto de los copagos y los medicamentos que se incluirán en la lista autorizada, conocida como formulario farmacéutico, y se ofrecerán a los afiliados de un determinado seguro médico. 60 www.allhealth.org EL DEBATE ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS: LOS COSTOS Los debates en torno a la cobertura pública y privada de los medicamentos tienen un tema en común: el aumento sostenido de los precios. Según IMS Health, importante empresa consultora internacional que sigue la industria farmacéutica, se preveía que el gasto en medicamentos aumentara (aumentaria) 11 por ciento en Estados Unidos y Canadá en 2003, que en conjunto representan casi la mitad de las ventas en todo el mundo.4 Otro cálculo limitado a Estados Unidos publicado en enero de 2004 preveía que el gasto en medicamentos aumentaría 13,4 por ciento en 2003, por comparación con un aumento de 10,4 por ciento en el costo de las primas de seguro privado y 6,5 por ciento de aumento en los costos hospitalarios.5 Entre 1982 y 2002, el gasto en medicamentos creció más rápido que el gasto sanitario global, lo cual obedeció al aumento del uso y a que la inflación farmacéutica superó la inflación médica por una tasa promedio anual de 1,75 puntos porcentuales.6 Como resultado, el gasto total en medicamentos aumentó más del triple entre 1990 y 2001.7 En 2002, los gastos habían alcanzado $162.400 millones, es decir, 10,5 por ciento del gasto sanitario total. El pronóstico de los economistas más destacados es que el gasto farmacéutico llegará a constituir 14,5 por ciento del gasto sanitario en 2012... sin tener en cuenta el crecimiento resultante de la Ley de Modernización de Medicare (MMA).8 Este crecimiento se explica por varios factores. Uno de ellos es el envejecimiento de la población. En 2000, las personas de 65 años de edad o mayores surtieron cuatro veces más recetas que las menores de esa edad (25,5 frente a 7,1).9 Otras razones son el uso más extenso de ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO FARMACÉUTICOS EN ESTADOS UNIDOS, 1993 - 2003 30 50 Número de EMN 35 25 40 20 30 15 20 10 10 5 0 1993 1994 1995 1996 1997 # de EMN (entidades moleculares nuevas) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Miles de millones de dólares 60 CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA 0 Gasto total en actividades de investigación y desarrollo Nota: La línea corresponde al eje vertical derecho e ilustra el gasto mundial en actividades de investigación y desarrollo (I & D) por parte de las compañías que pertenecen a PhRMA. Fuente: U.S. Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research (1997 & 2002). “Report to the Nation.” El número de EMN representa la suma de las autorizaciones estándar y las prioritarias (http://www.fda.gov/cder/reports/rtn/2002/Rtn2002.PDF). Pharmaceutical Researchers and Manufacturers of America (2004). “Pharmaceutical Industry Profile 2004.” (http://www.phrma.org/publications/publications//2004-03-31.937.pdf). los medicamentos de sostén, el aumento en las ventas de medicamentos más costosos aprobados por la FDA en los años noventa y la intensificación de las estrategias de comercialización, incluida la publicidad dirigida a los consumidores. Algunos críticos señalan los esfuerzos que las companias farmacéuticas hacen para extender la protección de patente de drogas, y asi, los derechos exclusivos de comercialización, patentando drogas que proporcionan poca mejora clínica sobre otras drogas disponibles - las supuestas "me-too" drogas. 10 Además, hasta hace relativamente poco, los consumidores de los planes de atención gestionada tenían acceso a medicamentos de venta por receta a precios relativamente bajos. Los planes de seguro han tratado de controlar los costos farmacéuticos mediante la implantación (implementacion) de esquemas de precios escalonados, según los cuales los afiliados pagan más por los medicamentos que su seguro no considera preferibles. Se ha debatido mucho el papel de la publicidad directa ALLIANCE FOR HEALTH REFORM al consumidor en el aumento de las ventas de medicamentos. Un estudio reciente llegó a la conclusión de que esta forma de publicidad representaba 12 por ciento, o sea, $2.600 millones, del aumento total del gasto en medicamentos en el año 2000.11 Para los consumidores que tienen seguro, el efecto de muchos años de aumento sostenido de los precios de los medicamentos se está manifestando ahora en la forma de copagos más elevados que imponen los empleadores y las aseguradoras. Los formularios farmacéuticos (listas de mediamentos aprobados por los seguros médicos) se han vuelto más restrictivos, y por lo general van acompañados de esquemas escalonados de precios, como se mencionó anteriormente. Para los consumidores que carecen de seguro médico, los precios sin descuento que a menudo deben pagar por los medicamentos son simplemente inasequibles (inaccesibles o exorbitantes o excesivos). En el futuro, se prevé que el gasto farmacéutico superará regularmente el crecimiento del producto www.allhealth.org 61 CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 interno bruto. Estas previsiones preocupan a muchas empresas privadas, que están inquietas por averiguar cómo van a mantener la cobertura de los medicamentos de venta por receta para los trabajadores en activo y para los jubilados. Varias encuestas han comprobado que entre 40 y 60 por ciento de los costos de los empleadores relacionados con los jubilados de 65 años de edad o mayores son atribuibles a los medicamentos de venta por receta.12 tipo patrocinadas por farmacias o empresas farmacéuticas. Se prevé que en el futuro disminuirá la función que el seguro suplementario de Medicare desempeña en el mercado farmacéutico. La Ley de Modernización de Medicare prohíbe que las aseguradoras vendan nuevas pólizas de Medigap con cobertura de medicamentos de venta por receta a los beneficiarios afiliados al nuevo programa de la parte D, que empezará en enero de 2006.17 En 2001, 7 por ciento de los beneficiarios habían contratado planes de medicamentos de Medigap.18 En respuesta, la nueva ley de Medicare incluye una disposición con la finalidad de subsidiar los gastos de dichos medicamentos a los empleadores que ofrezcan a sus jubilados seguro médico con cobertura farmacéutica, siempre y cuando ésta sea tan generosa como la que proporcionaría Medicare. En concreto, la ley dispone subsidios directos exentos de impuesto fijados en 28 por ciento de los gastos farmacéuticos de la persona jubilada, sin contar el deducible inicial de $250, hasta un máximo anual de $5.000.13 Esto significa que el dinero correspondiente al 28 por ciento del gasto en medicamentos no se considerará ingreso del jubilado y será totalmente deducible de impuestos para el empleador. La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) calculó que los subsidios para los empleadores entre 2004 y 2013 costarían $71.000 millones al presupuesto federal.14 En sus informes financieros de 2003, 18 empresas estadounidenses destacadas ya han dado a conocer ahorros estimados que suman en total $11.800 millones en el costo de las prestaciones para los jubilados.15 Los grandes empleadores han dado a conocer que, en el futuro cercano, se proponen emplezar a aplicar estrategias más estrictas de contención de los costos de los medicamentos que reciben los jubilados o los trabajadores más jóvenes. Entre esas estrategias figura la exigencia de que los proveedores obtengan autorización antes de prescribir ciertos medicamentos y que usen programas de "intercambio terapéutico" (sustitución de medicamentos) que tengan en cuenta de manera explícita los costos farmaceúticos a la hora de tomar decisiones médicas. En 2003, tan sólo un 1 por ciento de las empresas grandes ofrecieron a los jubilados tarjetas de descuento para la compra de medicamentos en el 2003,16 a pesar de que cada vez son más comunes las tarjetas de este 62 www.allhealth.org INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO FARMACÉUTICOS Y CAMBIOS RECIENTES EN LA LEY DE PATENTES La investigación y desarrollo de nuevos medicamentos — que pueden recibir una protegida (proteccion) de 20 años o más por conducto de la patente- es una prioridad máxima de la industria farmacéutica. Entre 2002 y 2003, la FDA aprobó 38 nuevos medicamentos o entidades moleculares nuevas (EMN).19 El tiempo promedio de revisión de una solicitud por parte de este organismo se ha reducido considerablemente, desde un promedio de 30 meses en 1983 a 13 meses en 2002.20 Se calcula que en 2004 el gasto mundial en investigación y desarrollo en el ámbito de la asistencia sanitaria, que en gran parte corresponde a los productos farmacéuticos y la ciencia y tecnología relacionados con éstos, sobrepasará los $100.000 millones.21 Muchos expertos prevén que el gasto en investigación y desarrollo farmacéuticos seguirá siendo intenso, alimentado por los grandes adelantos de la investigación básica y de la genómica que han creado grandes oportunidades para el descubrimiento de medicamentos. (Véase el gráfico "Tendencias de la investigación y desarrollo farmacéuticos en Estados Unidos, 19932003".) Las ganancias siguen siendo elevadas; la industria farmacéutica estadounidense es clasificada regularmente como la más lucrativa.22 La Ley Hatch-Waxman de 1984 es una de las piedras angulares de la ley federal concerniente a la protección de las patentes de los productos farmacéuticos. La finalidad que persigue es hallar el equilibrio entre los fabricantes de productos de marca registrada, que buscan proteger sus patentes, y los intereses de las empresas fabricantes de medicamentos genéricos, las cuales ponen en el mercado productos de bajo costo una ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA vez que vence el período de protección. Si bien la ley de 1984 contribuyó mucho a aclarar las reglas para los titulares de patentes de medicamentos y los fabricantes de productos genéricos, los litigios constantes y las denuncias de prácticas monopólicas elevadas a la Comisión Federal de Comercio propiciaron recientemente que el Congreso y la FDA emprendieran más reformas. El efecto neto de los cambios de la ley y los reglamentos efectuados en 2003 ha sido que las empresas fabricantes de medicamentos de marca registrada ya no pueden solicitar las llamadas patentes subsidiarias, que se basan en el envasado, los metabolitos y las formas intermedias de un fármaco. Además, la FDA tiene ahora la autoridad de reasignar la comercialización exclusiva si un fabricante de medicamentos genéricos no logra empezar la comercialización dentro de cierto plazo o su producto no obtiene la aprobación de la FDA.24 Éstas son algunas disposiciones importantes de la Ley Hatch-Waxman: la exigencia de que se divulgue públicamente la información sobre las patentes de los medicamentos de marca registrada; un proceso para compensar a los propietarios de patentes por las demoras considerables en la aprobación por parte de la FDA; una disposición que permite a la FDA asignar derechos exclusivos de comercializacion hasta por seis meses a un fabricante de medicamentos genéricos; salvaguardas legales que permiten a los fabricantes de medicamentos genéricos llevar a cabo investigaciones sobre posibles productos mientras están protegidos por la patente; y mecanismos uniformes para cuestionar una patente ante los tribunales.23 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 63 CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Fuentes de financiamiento de la investigación sanitaria estadounidense, 2001 13% Industria ($45,9 mil millones) 6% INS ($20,3 mil millones) 70.5 55.4 25% 62.1 56% 81.7 Otro federal ($5 mil millones) medicamentos que aquél asumirá en relación con los derechohabientes dobles. Esta disposición de la nueva ley de Medicare, llamada "recuperación", se describe con más detalles en el capítulo 7, "Medicaid", donde también se da más información sobre la forma como funciona el sistema de financiamiento de Medicaid. 90.7 Actualmente, los estados están recurriendo a una variedad de estrategias para tratar de moderar el crecimiento de los costos Gasto total estimado en la investigación de la salud en los Estados farmacéuticos de Medicaid, Unidos, 2001 = $81,7 mil millones. entre ellas el uso de listas de *Otro inclue gastos propios hechos por universidades, fundaciones privadas, asociaciones de salud medicamentos preferibles o voluntarias y institutos de investigación privados. Gastos de investigación incluen, pero no son formularios farmacéuticos; limitadas a, investigación farmacéutica. Fuente: Research!America (2002) (www.researchamerica.org/publications/2001healthdollar.pdf) la sustitución de productos de marca registrada por medicamentos genéricos; el aumento de los deducibles y copagos; la imposición a LOS ESTADOS PRETENDEN AMPLIAR los proveedores del requisito de autorización previa; la EL ACCESO, MODERAR EL GASTO EN elaboración de programas de examen del uso de MEDICAMENTOS Y TAL VEZ INTENTAR medicamentos; y la negociación de reembolsos LA REIMPORTACIÓN suplementarios con las empresas farmacéuticas.25 Es La recién promulgada ley de Medicare conformará las probable que en el futuro los estados usen éstos y otros decisiones estatales sobre la cobertura de los mecanismos de contención de costos, para tratar de medicamentos de venta por receta en los próximos diez reducir los costos farmacéuticos de los planes estatales años. Aunque la CBO prevé que el gasto federal en de seguro médico para los empleados y de los diversos Medicaid disminuirá $142.000 millones entre 2004 y programas estatales de ayuda para los gastos en 2023, como Medicare toma los gastos, los estados medicamentos. seguirán experimentando la presión fiscal del gasto en medicamentos de venta por receta para los beneficiarios Según la Conferencia Nacional de Legislaturas de Medicaid y para las personas que tienen derecho a Estatales (NCSL), a partir de abril de 2004, 39 estados Medicare y a Medicaid (derechohabientes dobles). establecieron o autorizaron programas que brindan cobertura farmacéutica o descuentos a los adultos de Se prevé que la caída en el gasto federal de Medicaid se edad avanzada y a las personas discapacitadas. Treinta y producirá principalmente porque la cobertura de uno de esos programas proporcionan a los participantes medicamentos de venta por receta para los subsidios directos con fondos estatales, y algunos derechohabientes dobles se desplazará de Medicaid a también patrocinan programas de descuentos. Otros Medicare. Pero los estados seguirán gastando en programas tienen solamente programas de descuentos.26 Medicaid tanto como pagaban antes de entrar en vigor Una buena parte de las leyes que han creado programas la nueva ley. Ello obedece a que el gobierno federal de subsidios son bastante recientes, y su aplicación se exigirá que los estados compensen la mayor parte de los puede ver demorada por la necesidad de encontrar gastos adicionales de Medicare en concepto de formas de coordinar la cobertura de los estados con las 74.7 77.2 64 www.allhealth.org Otro ($10,4 mil millones) * ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA tarjetas de descuentos para los medicamentos de venta por receta aprobadas por Medicare, y posteriormente las prestaciones de la parte D de Medicare. (Véase la gráfica "Programas de asistencia farmacéutica de los Estados Unidos".) Michigan prevé ahorrar $8.000.000 en costos de Medicaid; Vermont, alrededor de $1.000.000; Nevada, $1.900.000; Alaska, $1.000.000, y Nueva Hampshire, $250.000.30 Actualmente, los programas estatales de asistencia farmacéutica varían ampliamente en cuanto al número de personas que atienden y en su estructura. Muchos estados tienen programas pequeños. Dos de los programas más grandes son los de Nueva Jersey y Pensilvania. El más antiguo, establecido en 1975, es el Programa de Asistencia Farmacéutica para los Ancianos y Discapacitados (PADD) de Nueva Jersey. En 2004, el PADD atenderá a 227.500 personas de edad avanzada con ingresos inferiores a $19.739. Otro programa, el Programa Dorado de Descuentos en Prescripciones para los Ancianos, establecido en 2002, atiende a ancianos con ingresos de hasta $29.739. En Pensilvania, el gobierno estatal autorizó hace poco la ampliación de la asistencia a las personas mayores con ingresos más elevados. El programa estatal original de 1984 atiende a personas con ingresos de hasta $14.500; leyes promulgadas en 2003 prescribirán la asignación de subsidios a los ancianos afiliados al programa más nuevo, PACENET, con ingresos de hasta $23.500.27 Seis estados -Florida, Indiana, Illinois, Maryland, Carolina del Sur y Wisconsin- están aplicando otra estrategia llamada Pharmacy Plus, con aprobación para los programas de exención federal de la sección 1115. Estos programas brindan ayuda farmacéutica por conducto de Medicaid a las personas con ingresos entre 100 y 200 por ciento del umbral federal de pobreza.28 Otros estados, como Maine, Vermont y Hawai, han tratado de ampliar la asistencia a las personas de bajos ingresos mediante programas de exención que establecen programas de descuentos basados en el "mejor" precio de Medicaid, pero el dictamen de los tribunales los ha dejado a la expectativa.29 También está aumentando el interés en la aparición de los fondos comunes para las compras mancomunadas de medicamentos de venta por receta. Al cabo de extensas negociaciones, en abril de 2004 el Departamento de Salud y Servicios Sociales aprobó el primer fondo común multiestatal de compra mancomunada de medicamentos de venta por receta. Michigan, Vermont, Nueva Hampshire, Alaska y Nevada son los cinco estados que constituyen este fondo común. En 2004, ALLIANCE FOR HEALTH REFORM La más nueva y polémica idea que algunos estados están apoyando, para mantener bajos los precios de los medicamentos, es la llamada reimportación. En su forma más sencilla, describe lo que un número cada vez mayor de personas ha venido haciendo por años. Por lo común, estas personas viajan a Canadá o a México, donde pueden comprar medicamentos de venta por receta -incluso muchos fabricados en Estados Unidos— a precios considerablemente menores. La practica de importación por entidades otras que companias farmaceuticas es una infracción de las leyes federales. Pero en su mayor parte ha sido tolerada por los funcionarios de la Administración de Alimentos y Medicamentos, enforzando las polizas de una manera compasiva, si los medicamentos comprados son para uso personal y si las cantidades son pequeñas.Sin embargo, la FDA ha advertido que aplicará vigorosamente la prohibición federal de reimportación para uso comercial por entidades que no sean los fabricantes de medicamentos. Illinois, Minnesota, Wisconsin y Nueva Hampshire son estados que han estado presionando al Congreso para que rescinda la prohibición y permita que los mayoristas y distribuidores autorizados vendan en Estados Unidos medicamentos a precios bajos adquiridos de ciertos países. Es más, algunos gobiernos estatales y locales están alentando a sus empleados a considerar la conveniencia de surtir sus recetas con proveedores canadienses. Por ejemplo, en febrero de 2004, el sitio de internet del gobierno del estado de Wisconsin empezó a publicar los precios de medicamentos de venta por receta de tres farmacias canadienses en línea, así como los formularios para hacer los pedidos. El servicio es casi idéntico al que un mes antes había iniciado el gobierno de Minnesota. Han aparecido servicios semejantes en el Condado de Westchester (N.Y.) y en Springfield (Mass.), entre otros, para empleados municipales o el público en general.31 No obstante, en esos sitios de internet generalmente no se mencionan los ahorros que los consumidores pueden esperar si compran sus medicamentos de sitios fuera de los Estados Unidos. En una encuesta reciente se observó que el porcentaje www.allhealth.org 65 CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA de residentes de Estados Unidos que declararon haber comprado medicamentos de venta por receta de Canadá u otro país -ya sea viajando allí, por correo o por la internet- aumentó de 5 por ciento en 2002 a 7 por ciento en 2003.32 IMS Health calcula que, en 2003, los residentes de Estados Unidos reimportaron desde Canadá medicamentos por un valor de US$ 1.100 millones.33 En febrero de 2004, el gobierno de Bush anunció que realizaría un estudio sobre la posibilidad de importar del Canadá, en condiciones de seguridad, medicamentos de venta por receta. El estudio fue solicitado al amparo de la nueva ley sobre medicamentos de Medicare.34 (Para obtener más información sobre esta ley, véase el capítulo 5, "Medicare".) Las inquietudes acerca de la seguridad de la reimportación se centran sobre todo en el riesgo de que algunos medicamentos falsificados o adulterados no aprobados por la FDA puedan entrar en el mercado estadounidense. También se debate cuánto dinero ahorraría el sistema nacional de asistencia sanitaria en costos farmacéuticos si se legalizara la reimportación. La Oficina de Presupuesto del Congreso considera que los ahorros serían mínimos.35 DEBATES Y PROPUESTAS ACTUALES EN MATERIA DE POLÍTICAS Las campañas para las elecciones presidenciales de 2004 están concentrando su atención en la cobertura de los medicamentos de venta por receta para los beneficiarios de Medicare y en los medicamentos asequibles (accesibles) a todos los consumidores. El gobierno de Bush argumenta que se debe dar tiempo a que la ley de Medicare funcione, mientras que el candidato Kerry sostiene que ésta no brinda protección suficiente contra el alza en los precios de los productos farmacéuticos a las personas mayores y a los contribuyentes que financian el programa. El senador Kerry ha propuesto un plan de seis puntos para disminuir los costos de los medicamentos, entre ellos "la reimportación de medicamentos de venta por receta inocuos, aprobados por la FDA" desde Canadá.36 Los llamamientos (llamados) para modificar la posición actual del gobierno federal en cuanto a la reimportación se han vuelto lugar común en Washington. Por ejemplo, el presidente del Comité de Finanzas del Senado ha propuesto legislación que anularía una porción del valioso crédito tributario para investigación y desarrollo 66 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 PUNTOS DE VISTA DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA El senador Kerry se ha manifestado a favor de cambiar la nueva ley de Medicare a modo de que el secretario del Departamento de Salud y Servicios Sociales tenga que negociar descuentos sobre el precio de los fármacos para beneficiarios de Medicare, tal como lo hace actualmente el Departamento de Asuntos de los Veteranos de Guerra en el caso de los veteranos. También propone otras medidas encaminadas a reducir el costo de los medicamentos, entre ellas la de facilitar la entrada en el mercado de los fármacos genéricos.38 El gobierno del presidente Bush estima que la nueva cobertura farmacéutica para personas mayores adquirible mediante Medicare y tarjetas de descuento, bajo el patrocinio del gobierno y de entidades privadas, es el vehículo más apropiado para ayudar a los beneficiarios de Medicare a sufragar el costo de los medicamentos. Asimismo, el presidente estima que la medida debe acompañarse de iniciativas orientadas a ampliar la cobertura de los seguros privados (incluso para la compra de medicamentos) mediante el uso de créditos tributarios, pólizas de seguros con deducibles elevados más cuentas de ahorros, y nuevos planes mancomunados para pequeñas empresas.39 El gobierno del presidente Bush se ha opuesto a la reimportación por considerar que podría ser peligrosa y porque duda que redunde en ahorros importantes para el sistema sanitario estadounidense. No obstante, el presidente Bush se mostraba un poco más receptivo a la idea a fines del verano de 2004. El senador Kerry sí está a favor de la reimportación de fármacos. que se concede a la industria farmacéutica -así como la deducción empresarial normal para mercadeo, categoría que incluye los anuncios directos (dirigidos) al consumidor- a las empresas que bloqueen la reimportación.37 (Véase el gráfico "Fuentes de financiamiento de la investigación sanitaria estadounidense, 2001".) Durante la 108.a legislatura del Congreso se celebró una serie de audiencias en la Cámara de Representantes acerca de la reimportación de Canadá, la Unión Europea y la AARP-que hizo campaña en apoyo de la ley sobre medicamentos de venta por receta de Medicare- respalda decididamente la medida. La FDA sigue oppuesta y siguio defendiendo su posición en un pleito archivado en Agosto del 2004 en Vermont, en el que Vermont allega (alega) que la ley demanda que la agencia publique regulaciones sobre reimportación. La industria farmacéutica tambien sigue ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 oponiéndose firmemente. IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE Las tarjetas de descuento Medicare Rx: ¿Cuán clara y útil es la información de la web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) acerca de cuáles tarjetas ofrecen las mejores condiciones a los ancianos de su zona?¿Son correctos los precios mencionados en su zona?¿Qué descuento reciben los ancianos de la zona cuando usan una tarjeta de descuento aprobada por Medicare?¿En cuáles medicamentos?¿Cuál es el precio de base de los descuentos?¿Con qué frecuencia cambian los precios y los descuentos? ¿Cuáles son las tarjetas más populares?¿Cuál es la tasa de afiliación de las tarjetas entre los ancianos de la zona?¿Cuántos de ellos están recibiendo un subsidio de $600?¿Hay ancianos que no estén satisfechos con las tarjetas de descuento de Medicare y, en caso afirmativo, qué han hecho al respecto?¿Hay tarjetas de descuento no patrocinadas por Medicare que ofrezcan mejores precios? Reimportación: En la opinión de los funcionarios del gobierno estatal y local, ¿qué deben saber los consumidores con respecto a la compra de medicamentos que se reimportan del extranjero?¿Qué opinan los médicos de la zona acerca de la reimportación de medicamentos de venta por receta?¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes relativos de reimportar medicamentos tan sólo del Canadá, en comparación con los países de la Unión Europea y otros países industrializados?¿De qué manera influye la reimportación en los precios y la inocuidad de los productos de consumo distintos de los productos farmacéuticos? Fondos comunes estatales para compras colectivas: ¿Existe en su estado o región algún fondo común para la adquisición de medicamentos?¿Cómo funcionan? Los precios de los medicamentos ¿han disminuido, se han mantenido estables o han aumentado como consecuencia de dichos fondos? Programas estatales de asistencia para la compra de medicamentos: ¿Existe un programa de éstos en su estado y, en caso afirmativo, cuántas personas están afiliadas, cómo se financia el programa y que ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA prestaciones brinda?¿Está cambiando el programa estatal como resultado del programa de descuento en la compra de medicamentos de Medicare?¿Cómo es probable que el programa estatal se modifique cuando la prestación de medicamentos de Medicare entre en vigor en 2006? Venta de medicamentos al menudeo: Las empresas farmacéuticas envían representantes a los consultorios médicos para dar a conocer los méritos de sus productos, especialmente los nuevos. Los planes de seguro médico o el programa Medicaid de su estado ¿han tratado de enviar "contrarrepresentantes" a los consultorios médicos, es decir, personas que puedan explicar los méritos de medicamentos menos caros o de tratamientos alternativos? FUENTES Y SITIOS WEB Analistas o promotores de la causa Stuart Altman, Sol C. Chaikin Professor of National Health Policy, Brandeis University Institute for Health Policy, 781/736-3803 Joseph Antos, Wilson H. Taylor Scholar in Health Care and Retirement Policy, American Enterprise Institute, 202/862-5938 Robert Berenson, Senior Fellow, The Urban Institute , 202/833-7200 Linda Bilheimer, Senior Program Officer, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/627-7530 Barbara Cooper, Director for the Commonwealth Fund Program on Medicare Future, The Commonwealth Fund, 212/606-3800 Karen Davis, President, Commonwealth Fund, 212/6063800 Joseph DiMasi, Director of Economic Analysis, Tufts Center for the Study of Drug Development, 617/636-2116 Judy Feder, Dean, Georgetown Univ. Health Policy Institute, 202/687-0880 Beth Fuchs, Principal, Health Policy Alternatives, 202/707-7367 Henry Grabowski, Professor of Economics, Duke University, 919/660-1839 Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise Institute, 202/862-5877 David Herman, Executive Director, Seniors Coalition, 800/325-9891 www.allhealth.org 67 CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA Aidan Hollis, Associate Professor, University of Calgary, 403/220-5861 Ann Marie Lynch, Deputy Assistant Secretary for Planning and Evaluation, DHHS, 202/690-6870 Julie James, Principal, Health Policy Alternatives, 202/737-3390 Deborah Platt Majoras, Chairman, Federal Trade Commission, 202/326-2180 Chris Jennings, President, Jennings Policy Strategies, 202/879-9344 Richard Price, Section Head for Healthcare and Medicine, Congressional Research Service, 202/707-7370 Marilyn Moon, Vice-President and Health Program Director, American Institutes for Research, 301/592-2101 Daniel E. Troy, Chief Counsel, Food and Drug Administration, 301/827-1137 Patricia Neuman, Vice-President and Director of Medicare Policy Project, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Frank Palumbo, Professor and Director of the University of Maryland's Center on Drugs and Public Policy, University of Maryland, 410/706-2303 Enzo Pastore, Health Policy Director, Center for Policy Alternatives, 202/387-6030 Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/6283030 Uwe Reinhardt, Professor of Economics and Public Affairs, Princeton University, 609/258-4781 John Rother, Director of Policy and Strategy, AARP, 202/434-3701 Stephen Schondelmeyer, Director and Department Head of Pharmacology Care & Health Systems, PRIME Institute, University of Minnesota, 612/624-9931 Interesados directos Ken Bowler, Vice President for Federal Relations, Pfizer, 202/783-7070 Phillip Burgess, National Director of Pharmacy Affairs, Walgreens, 847/914-3241 John Coster, Vice President of Federal and State Programs, National Association of Chain Drugstores, 703/549-3001 Diana Dennett, Executive Vice President, America's Health Insurance Plans, 202/778-3259 Robert Freeman, Executive Director of Public Policy, AstraZeneca Pharmaceuticals, 302/886-4489 Dan Haron, Vice President of Pharmacy Operations, Brooks Pharmacy, 401/825-3900 Alan Holmer, President and CEO, Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, 202/835-3420 Bruce Stuart, Executive Director, Peter Lamy Center for Drug Therapy and Aging, School of Pharmacy, University of Maryland, 410/706-2434 Karen Ignagni, President and CEO, American's Health Insurance Plans, 202/778-3203 John M. Vernon, Professor of Microeconomic Principles, Duke University, 919/660-1829 Kathleen Jaeger, President and CEO, Generic Pharmaceutical Association, 703/647-2390 Bruce Vladeck, Professor of Health Policy and Geriatrics, Mt. Sinai School of Medicine, 212/241-3845 Steve Jennings, Principal, Express Scripts, 202/216-2265 Stanley Wallack, Executive Director of the Schneider Institute for Health Policy, Brandeis University, 781/7363901 Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President, Blue Cross/Blue Shield Association, 202/626-4781 Ed Mihalski, Director of Federal Affairs Public Policy Planning and Development, Eli Lilly, 202/434-1020 Gail Wilensky, Senior Fellow, Project HOPE, 301/6567401 Janet Newport, Corporate Vice President of Regulatory Affairs, PacifiCare Health Systems, 714/825-5052 Dale Yamamoto, Health Actuarial Practice Leader, Hewitt Associates, 847/295-5000 Jeff Sanders, Senior Vice President, Advance PCS, 480/319-4287 Funcionarios del gobierno Lynn Bosco, Director, Center for Outcomes and Effectiveness Research/AHRQ, 301/427-1490 Laura Dummitt, Director Health Care - Medicare Payment Issues, U.S. Government Accountability Office, 202/5127119 68 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 www.allhealth.org Leonard Schaeffer, Chairman of the Board of Directors and Chief Executive Officer, Wellpoint Health Networks, 805/557-6000 Ian Spatz, Executive Director Federal Public Policy, Merck and Co., 202/638-4170 Kate Sullivan, Director of Health Policy, U.S. Chamber of Commerce, 202/463-5734 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Sally Walsh, Vice President of Federal Government Relations, Taxes, and Pharmaceuticals, GlaxoSmithKline, 202/715-1000 Susan Winckler, Staff Counsel and Vice President for Policy and Communications, American Pharmacists Association, 202/628-4410 Sitios en la web AARP www.aarp.org Alliance for Health Reform www.allhealth.org American Enterprise Institute www.aei.org American Institutes for Research www.air.org Centers for Medicare and Medicaid Services www.medicare.gov The Commonwealth Fund www.cmwf.org Congressional Budget Office www.cbo.gov CAPÍTULO 6 - MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA Finance Committee, U.S. Senate http://finance.senate.gov Food and Drug Administration www.fda.gov The Generic Pharmaceutical Association www.gphaonline.org Health Affairs www.healthaffairs.org Hewitt Associates http://was4.hewitt.com/hewitt The Kaiser Family Foundation www.kff.org Medicare Payment Advisory Commission www.medpac.gov National Association of Chain Drug Stores www.nacds.org National Institute for Health Care Management www.nihcm.org Pharmaceutical Care Management Association www.pcmanet.org Energy and Commerce Committee, U.S. House http://energycommerce.house.gov The Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) www.phrma.org Families USA www.familiesusa.org The Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.org Federal Trade Commission www.ftc.gov Ways and Means Committee, U.S House http://waysandmeans.house.gov NOTAS FINALES a Smith, Cynthia (2004). 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Esto hizo que más familias de bajos ingresos se acogieran al programa de Medicaid justamente en el momento en que los costos de la atención sanitaria volvían a alcanzar cifras muy elevadas y los ingresos de los estados se reducían vertiginosamente.2 Esto puso en un dilema a las autoridades y gobernadores de los estados, a quienes la ley obliga a equilibrar el presupuesto. No obstante, para los formuladores de políticas deseosos de reducir el número de personas sin seguro médico, el aumento de la inscripción en el programa de Medicaid es una buena noticia. El hecho resalta la importancia de Medicaid como principal red de seguridad del país en lo referente a la cobertura de salud; el programa les proporciona servicios a familias que sin él carecerían de acceso a una fuente estable de cobertura médica. CAPÍTULO 7 DATOS FUNDAMENTALES Según cálculos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicad, en el año fiscal 2003 Medicaid les proporcionó servicios a 53 millones de personas.a En el año fiscal 2002, Medicaid les proporcionó servicios a 25 millones de niños (más de uno de cada cuatro), a 5 millones de personas de edad, y a 8 millones de personas con discapacidades.b Medicaid paga más de la tercera parte de todos los nacimientos en los Estados Unidos.c Medicaid paga cerca de la mitad de la atención en hogares asistenciales y es la principal fuente de financiamiento para servicios de esa naturaleza.d Ingresos estatales han diminuido, produciendo un crecimiento máslento de la inscripción en Medicaid desde 2002. Aun asi, los los Centros de Servicios de Medicare y Medicad estiman que la inscripción de Medicaid en FY 2003 era 53 millones.e Los servicios de atención a largo plazo, que se destinan principalmente a personas de edad avanzada debilitadas o con discapacidades, representan alrededor de 40 por ciento de todo el gasto de Medicaid. Lo que gasta Medicaid por cada beneficiario varía enormemente en los distintos grupos de población. Se calcula que en 2003 el gasto promedio por niño fue de $1 746, mientras que el gasto promedio por cada persona de edad avanzada, que son las que ocasionan los gastos más altos, fue de $12 828.f Siete millones de personas de edad o con discapacidades que reciben Medicaid también tienen derecho a Medicare. A estas personas se les conoce por "beneficiarios duales".g Con el propósito de frenar los gastos de Medicaid, desde 2001 35 estados han reducido o eliminado algunos servicios de Medicad, y 32 estados han aumentado los copagos por algunos de los servicios prestados a ciertas poblaciones.h Un análisis del aumento de las inscripciones en Medicaid y otros servicios públicos estatales desde 2000 apunta a que estos programas compensan la pérdida de la cobertura de los niños con seguros laborales y atenúan parcialmente el aumento del número de adultos sin seguro médico.i Cada dólar estatal que se invierte en Medicaid acarrea de $1 a $3,33 en fondos de contrapartida del gobierno federal.j Los formuladores de políticas se están dando cuenta del destacado papel que desempeña Medicaid en la economía de los estados. Por cada dólar que se invierte en Medicaid, el programa genera cerca de tres dólares en actividades comerciales en forma de trabajos y sueldos locales, ingresos para hospitales y otros proveedores, y apoyo para clínicas y redes de seguridad comunitarias, las que ofrecen servicios para la población indigente. La contribución de Medicaid a las economías locales está atada a la cantidad aportada por el gobierno federal en fondos de contrapartida. Por ejemplo, en el año fiscal 2004, por cada dólar invertido por el estado de Kentucky, al que le corresponde la elevada cifra de 73 por ciento en fondos federales de contrapartida, el estado recibió $2,71 del gobierno federal para Medicaid. Después de que el porcentaje de contrapartida federal se redujo a 71 por ciento el 30 de junio (véase el ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 73 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 7 - MEDICAID recuadro titulado "Aumento provisional de los porcentajes aportados por el gobierno federal en fondos de contrapartida destinados a Medicaid"), Kentucky recibe $2,33 por cada dólar destinado a servicios de salud.3 LA COBERTURA BÁSICA El programa de Medicaid abarca una amplia gama de servicios, destinados en su mayor parte a madres e hijos con problemas agudos, y una combinación de servicios de atención a problemas agudos y de cuidados prolongados para personas de edad avanzada y con discapacidades. Según las leyes federales, los estados tienen la obligación de proporcionarles servicios a los siguientes grupos: Las mujeres embarazadas con ingresos familiares de menos de 133 por ciento del umbral de pobreza del gobierno federal (es decir, $20.840 para una familia de tres en 2004). Los menores de un año cuyas madres adquirieron el derecho a Medicaid mientras estaban embarazadas tienen derecho a recibir servicios por un máximo de un año. Los niños menores de 6 años cuyos ingresos familiares son menores de 133 por ciento del umbral de pobreza del gobierno federal, así como los niños de 6 a 18 años de edad cuyos ingresos familiares son iguales al umbral o menos (es decir, $15.670 para una familia de tres en 2004). Las personas que llenan los requisitos del viejo programa de Ayuda a Familias con Niños Dependientes (AFDC) aplicables a pagos en dinero en efectivo antes de que entrara en vigor la ley de reforma asistencial en 1996. Las personas que reciben pagos bajo el programa de Ingresos Seguros Suplementarios (ISS), que suelen ser ancianos pobres y personas con discapacidades. Algunos beneficiarios de Medicare de bajos ingresos y otros grupos que gozan de protección especial, entre ellos las personas que reingresan a la fuerza de trabajo y las que reciben asistencia por ser padres adoptivos o tener hijos ajenos a su cargo.4 74 www.allhealth.org GATOS DE MEDICAID POR CADA BENEFICIARIO, AÑO FISCAL 2003 $15.000 $12.279 $12.828 $12.000 $9.000 $6.000 $3.000 0 $1.746 Niños $1.928 Adultos Discapacitados Ancianos Atención de casos agudos Atención a largo plazo Fuente: Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured (2004) (www.kff.org/medicaid/upload/30463_1.pdf) Además de los grupos antedichos, que gozan de protección obligatoria, los estados pueden elegir ofrecerles servicios, con arreglo a las leyes federales, a una amplia gama de categorías de personas con derecho a Medicaid. Como resultado, los requisitos que les confieren derecho a estos grupos optativos varían notablemente de un estado a otro, por lo general en función del ingreso, las características de la familia y la presencia o ausencia de discapacidad. La situación migratoria es otro factor que determina si se tiene o no derecho. Los estados que optan por ampliar los requisitos a modo de favorecer a grupos de su propia elección tienen que proveerles servicios a todos los miembros del grupo, siempre que éstos llenen los requisitos. Según las leyes federales, todos los estados que participan en el programa de Medicaid tienen la obligación de ofrecer los siguientes servicios: Servicios prestados por un médico Servicios de laboratorio y radiológicos Servicios para pacientes internados ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y paliativos prestados en clínicas ambulatorias CAPÍTULO 7 - MEDICAID GASTOS DE MEDICAID POR SERVICIOS PRESTADOS, 2002 Gastos totales en servicios = $248,7 mil millones pagos por gastos hospitalarios desproporcionados: 6% Servicios y materiales de planificación familiar Servicios de enfermeras entrenadas para atender partos Servicios de enfermeras tituladas en atención pediátrica o familiar Paciente internado: 13% asistencia a domicilio y personal: 12% médico: 4% salud mental: 2% paciente ambulatorio/ clínica: 7% CCI/RM: 5% medicamentos: 9% Hogares asistenciales para personas de 21 años de edad o mayores hogares asistenciales: 19% Servicios de asistencia a domicilio para personas con derecho comprobado a ingresar en un hogar asistencial Servicios prestados en algunos centros asistenciales designados por el gobierno federal pagos a Medicare: 2% pagos a OAG: 14% OAG = organización de asistencia gestionada CCI/RM = Centros de cuidados intermedios para retrasados mentales Fuente: Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured (2004). (www.kff.org/medicaid/upload/30463_1.pdf) Servicios de tamizaje, diagnóstico y tratamiento (TTPDT), ofrecidos oportuna y periódicamente, para personas menores de 21 años de edad. De los servicios obligatorios aquí enumerados, los de TTPDT son probablemente los más completos. Estos servicios abarcan una amplia gama de pruebas de tamizaje, exámenes físicos, inmunizaciones, pruebas de laboratorio con todo y determinaciones de plomo en la sangre, educación de salud, exámenes oftalmológicos, dentales y auditivos, además de otros "servicios asistenciales, diagnósticos y terapéuticos necesarios para corregir o mejorar los defectos y trastornos físicos y mentales detectados por los servicios de tamizaje".5 Los estados tienen que proporcionarles todos los servicios obligatorios a los grupos a los que tienen la obligación de cubrir, así como a los que quieran proteger por elección. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM otro tipo de atención de agudos: 7% Los estados pueden ofrecerles servicios optativos a poblaciones de cobertura obligatoria, de cobertura optativa, o ambas. Los servicios optativos varían mucho de un estado a otro. Los más populares son los siguientes: medicamentos de venta por receta, servicios para residentes de Centros Asistenciales Intermedios para Personas con Retraso Mental (CAIP/RM), ayuda a personas dedicadas a cuidar enfermos, servicios de asistencia personal, servicios dentales, anteojos, y audífonos para la sordera. (Véanse los gráficos "Gatos de Medicaid por cada beneficiario, año fiscal 2003" y "Gastos de Medicaid por servicios prestados, 2002".) Las personas que necesitan atención a largo plazo a veces tienen derecho a recibir Medicaid mediante el programa electivo para personas que necesitan ayuda para poder costear sus necesidades médicas. Los 36 estados que tienen programas de este tipo les permiten a las personas con gastos médicos muy altos restar estos gastos de sus ingresos familiares a la hora de determinar www.allhealth.org 75 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 7 - MEDICAID GASTOS TOTALES, VERDADEROS Y PROYECTADOS, DEL PROGRAMA DE MEDICAID, (EN CIERTOS AÑOS) (en miles de millones de dólares) 300 Cantidad en dólares 122 250 112 98 200 89 150 67 100 50 0 2 3 6 7 1970 1975 11 15 1980 18 23 118 32 130 148 162 89 41 1985 1990 Gastos federales 1995 2000 2001 2002 2003 Gasto estatales Fuente: National Association of State Budget Officers (2002). “State Expenditure Report.” (www.nasbo.org/publications/2002expendreport.pdf). si llenan los requisitos para recibir ayuda. Como resultado, las personas con gastos excesivos a largo plazo debido a situaciones catastróficas agudas o crónicas a veces llenan los requisitos estatales para tener derecho a Medicaid.6 Por ejemplo, si el umbral estatal es de $1.000 al mes y la persona tiene un ingreso de $1.200 mensuales, él o ella podría tener derecho a Medicaid si el estado tuviese en cuenta que mensualmente gasta $200 en medicinas. No obstante, los servicios destinados a personas que necesitan ayuda para costear sus cuentas médicas pueden ser distintos de los ofrecidos a otras poblaciones. En 2000, más de 3,5 millones de personas adquirieron el derecho a Medicaid gracias a los programas estatales para personas con necesidad de ayuda para pagar sus cuentas médicas.7 Antes de 1996, las personas automáticamente tenían derecho a Medicaid si recibían las prestaciones del programa de ISS para personas mayores y discapacitadas, o del antiguo programa de subsidio monetario familiar (AFND). La adopción de leyes que reformaron el sistema de beneficencia disolvió el antiguo vínculo entre el programa AFND y Medicaid y 76 www.allhealth.org dejó en manos de los estados el control del programa. La ley cambió los términos de la cobertura a favor de un subsidio en bloque con límites temporales para la recepción de asistencia monetaria. También hizo obligatoria la cobertura de familias que, en el momento de solicitar la ayuda, llenaban los requisitos del gobierno federal para tener derecho bajo la AFND de 1996. A raíz de la reforma del sistema de beneficencia en 1997 y 1998, la inscripción en el programa de Medicaid tuvo un descenso inicial, pero se ha recuperado. Además, el Congreso ha ampliado y subsidiado el programa de Asistencia Médica de Transición desde 1996, de modo que las personas que en otra circunstancia perderían su derecho al volver a trabajar pueden seguir recibiendo servicios bajo Medicaid por un período máximo de un año. Las opciones para los niños de bajos ingresos que no tienen el derecho a recibir Medicaid se ampliaron cuando se adoptó el Programa Estatal de Seguro Médico para los Niños (SCHIP) en 1997. Hoy en día este programa tiene vínculos estrechos con el de Medicaid en muchos estados. (Se proporciona más información ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 7 - MEDICAID EXENCIÓN DE REGLAMENTOS DE MEDICAID CON ARREGLO A LAS SECCIONES 1115 Y 1915(C) DE LA LEY DE SEGURIDAD SOCIAL A diferencia de muchos programas subsidiados por el gobierno federal, los cuales tienen derecho a mantener programas de demostración solamente con arreglo a reglamentos muy estrictos, la sección 1115 de la Ley de Seguridad Social confiere la autoridad para no observar los reglamentos de Medicaid. Dicha sección le concede al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS) la autoridad para aprobar las solicitudes de estados que piden una modificación (por "exención") de los reglamentos básicos de Medicaid, normalmente por cinco años. Esto significa que la gama de servicios que las personas exentas reciben puede diferir, y a menudo lo hace, de la que reciben las personas en el programa normal de Medicaid. Por añadidura, en este último programa cualquier residente del estado goza del derecho a inscribirse siempre y cuando llene los requisitos para la inscripción; en cambio, en los programas de exención 1115 puede haber un techo a la inscripción que limita el tamaño, la extensión y los costos del programa. Los beneficiarios de los programas de exención podrían tener copagos más altos, en lugar de los copagos nominales fijados por los reglamentos federales que gobiernan el programa de Medicaid normal. En enero de 2004, 19 estados habían recibido la aprobación general del departamento de HHS para exenciones con arreglo a la sección 1115. Al igual que en el caso de las exenciones permitidas por la sección 1115, los estados con exenciones aprobadas bajo la sección 1915(c) pueden ofrecerles a los participantes una combinación muy diversa de servicios, y no están obligados a ofrecerles estos servicios a todo residente del estado que se encuentre en situación semejante. Las exenciones con arreglo a la sección 1915(c) suelen ser para poblaciones más pequeñas de personas que tienen derecho a servicios de asistencia a largo plazo y desean recibirlos en su casa o en la comunidad. En los últimos años, el gobierno del presidente Bush ha creado dos maneras sencillas para que los estados obtengan exenciones con arreglo a las secciones 1115 y 1915(c). Una de ellas es la iniciativa denominada Flexibilidad y Responsabilidad en el Aseguramiento Médico (HIFA, por Health Insurance Flexibility and Accountability), bajo la cual los estados pueden ofrecerles a beneficiarios del programa Medicaid cobertura con seguros privados. De hecho, las exenciones de tipo HIFA se están usando como plan alternativo para la cobertura de beneficiarios que necesitan servicios médicos estándar. En diciembre de 2003, nueve estados habían recibido la autorización para exenciones de tipo HIFA. Una segunda iniciativa de exención, la llamada Independence Plus, está orientada a personas que necesitan atención médica a largo plazo. El programa les da ayuda monetaria a personas discapacitadas con derecho a exención en lugar de los servicios normales de Medicaid. En abril de 2004, cinco estados habían recibido exenciones bajo Independence Plus; éstas pueden estructurarse como exenciones bajo la sección 1115 o como exenciones para SDC bajo la sección 1915(c). 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Consultado el 25 de mayo de 2004. acerca del SCHIP en el capítulo 4, "La cobertura médica de los niños".) EL GASTO Y SUS TENDENCIAS En la actualidad, Medicaid costea alrededor de la mitad de toda la atención en hogares asistenciales, 17 por ciento del gasto en medicamentos de venta por receta, y 12 por ciento de todos los servicios prestados por ALLIANCE FOR HEALTH REFORM médicos más otros de carácter estándar.8 El subsidio combinado de procedencia estatal y federal para Medicaid aumentó de $156 mil millones en el año fiscal 1995 a alrededor de $284 mil millones en el año fiscal 2003, según cálculos.9 (Véase el gráfico titulado "Gastos totales, verdaderos y proyectados, del programa de Medicaid".) Se proyecta un gasto total para el año fiscal 2004 de $305 mil millones, y para el año fiscal www.allhealth.org 77 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 7 - MEDICAID 2005, de $316 mil millones.10 El gasto del gobierno federa en el programa de Medicaid aumentó en 10 por ciento en 2001 y en 14 por ciento en 2002, y después de esta fecha se calcula que el aumento del gasto se desaceleró en alrededor de 8 por ciento anual entre los años fiscales 2002 y 2004.11 La buena situación económica de las postrimerías de los años noventa les permitió a muchos estados ampliar los servicios de Medicaid para personas con ingresos más altos, a menudo por medio de programas de exención optativos. Cuando el deterioro de la economía hizo que los réditos tributarios cayeran bruscamente en 2001-02, los estados empezaron a reducir los pagos a los proveedores y el aumento del gasto en general se desaceleró. En un análisis efectuado en enero de 2004, la Oficina Presupuestaria del Congreso (CBO) calculó que la porción del gasto para Medicaid que corre por cuenta del gobierno federal se reducirá, en relación con cálculos anteriores, en un total de $142 mil millones en el período de diez años entre 2004 y 2013.12 Este gasto menor se debe a la Ley de Modernización de Medicare (Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act of 2003, más conocida por la forma abreviada Medicare Modernization Act [MMA])), la cual les transfirió la cobertura de medicamentos de venta por receta de Medicaid a Medicare a aquellas personas, conocidas por beneficiarios duales, que están inscritas en ambos programas. SE VENCIÓ EL 30 DE JUNIO EL AUMENTO PROVISIONAL DEL PORCENTAJE PARA FONDOS DE CONTRAPARTIDA APORTADO POR EL GOBIERNO FEDERAL PARA EL PROGRAMA DE MEDICAID Las dificultades presupuestarias que han tenido los programas de Medicaid estatales en años recientes no han pasado desapercibidas por el gobierno federal. Como resultado de la brusca caída generalizada de los ingresos estatales, en mayo de 2003 el Congreso aprobó leyes encaminadas a concederles a los estados $10 mil millones en fondos adicionales a lo largo de varios trimestres en los años fiscales 2003 y 2004. El efecto neto fue un aumento de 2,95 puntos porcentuales de la aportación federal en fondos de contrapartida. Gracias a ello, 42 estados informaron de que el incremento de la financiación los había ayudado a superar un marcado déficit del presupuesto para Medicaid, mientras que 27 notificaron que los fondos adicionales les permitieron evitar, minimizar o posponer algunas reducciones o congelaciones de los fondos de Medicaid que se anticipaban. La ayuda fiscal federal de $10 mil millones se venció el 30 de junio de 2004. Si el Congreso no adopta un nuevo plan de ayuda fiscal para Medicaid, muchos estados tendrán que aumentar sustancialmente sus gastos en servicios proporcionados por Medicaid a fin de afrontar los recientes aumentos en los costos promedio del programa, o bien se verán obligados a encontrar maneras de atenuar los gastos de éste. Ya resulta evidente que algunos estados -que redujeron sus gastos en los años fiscales 2003 y 2004- tendrán que lidiar con un aumento del número de beneficiarios y con la lenta recuperación de algunos déficit recientes en los ingresos estatales. En Misisipí, el estado con el porcentaje más alto de aportación federal en fondos de contrapartida --y donde hace poco este porcentaje volvió a bajar de 80 a 77 por ciento--, los formuladores de políticas estatales tendrían que aumentar en casi 24 por ciento los fondos del estado destinados a Medicaid en el año fiscal 2005 para poder mantenerse a la par con el aumento anual promedio de 8 por ciento observado en todo el país. En mayo de 2004 los legisladores de Misisipí votaron en contra de subir el impuesto sobre el tabaco para financiar un déficit monetario de casi $400 millones que Medicaid tendrá, según cálculos, en el año fiscal 2005. Aprobaron leyes encaminadas a reducir el déficit a base de quitarles la cobertura de Medicaid a 65.000 ancianos debilitados y personas discapacitadas mediante una reducción a la mitad de las condiciones que confieren derecho al programa. Fuentes: Smith, V., Ramesh, R., Gifford, K., Ellis, E., Wachino, V., & O'Malley, M. (2004, January). "States Respond to Fiscal Pressure: A 50-State Update of State Medicaid Spending Growth and Cost Containment Action." Washington, DC: Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. (http://kff.org/medicaid/7001.cfm) and Title II Community AIDS National Network. "State Medicaid Eligibility Cutbacks and Exclusions - Proposed and Recently Enacted, 2001-2004." (http://www.tiicann.org/). Funcionarios de la Alianza para la Reforma Sanitaria (Alliance for Health Reform) calcularon los gastos del estado de Misisipí a partir de los porcentajes de contrapartida fijados para los años fiscales 2004-2005; se basaron en un crecimiento anual de 8 por ciento en los gastos de Medicaid. Pero lo que Medicaid ahorre como resultado de esta transferencia será mucho menos que los $107 mil millones que cabría esperar si tomamos como base 57 por ciento del subsidio federal de Medicaid. Esto se debe a que, según 78 www.allhealth.org la ley, los estados tienen que aportar una fuerte suma para cubrir el costo de la cobertura farmacéutica de los beneficiarios duales. En particular, a partir de 2006 la ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 7 - MEDICAID la intención de congelar o eliminar los pagos a hogares asistenciales, y otros tantos a congelar o reducir los pagos por servicios de atención gestionada. No obstante, 29 estados iban a pagarles más a los hogares asistenciales en el año fiscal 2004, y 20 estados se proponían pagarles más a organizaciones para el mantenimiento de la salud.15 LA INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA DE MEDICAID (millones de personas inscritas en diferentes años o en parte de cada año) 48,1 42,5 44,3 7,6 8 4,7 51,0 8,4 4,9 53,0 8,6 5 6,5 4,4 4,5 9,4 11 21,3 21,2 22,7 23,9 24,8 1995 2000 2001 2002 2003 Niños Adultos 12,6 Ancianos 13,9 14,6 Ciegos y discapacitados Las cifras correspondientes a los diferentes subgrupos no siempre suman el total indicado debido al redondeo; entre los datos de 1995 se encuentran 0,9 millones en la categoría de “otros”. Los beneficiarios también se han visto afectados. Muchos estados han reducido la cobertura optativa de inmigrantes legales cuyo subsidio dependía enteramente de fondos estatales. Para lograrlo, aumentaron los copagos de las prestaciones farmacéuticas de Medicaid y crearon listas de espera para miles de personas que necesitan servicios a domicilio o de carácter comunitario.16 Fuente: Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos y Centros para Servicios de MedicarU.S. Department of Health and Human Services y Centers for Medicare and Medicaid Services (2003) (www.cms.hhs.gov/researchers/pubs/03cmsstats.pdf) llamada provisión de "recuperación" (clawback) que contempla la ley obliga a los estados a financiar 90 por ciento de lo que gastaban en cada beneficiario dual en 2003. A lo largo de un período de 10 años, la fracción estatal de 90 por ciento bajará a 75 por ciento, lo cual equivale a un costo total para los estados de $88 mil millones. En esos 10 años, los estados se quedarán con ahorros de alrededor de $19 mil millones.13 (Para obtener más información acerca de la MMA consulte el capítulo 5, "Medicare".) En el año fiscal 2003, todos los 50 estados y el Distrito de Columbia congelaron o redujeron las cantidades pagadas por lo menos a un grupo de proveedores, y todos los estados adoptaron una gran variedad de políticas destinadas a atenuar los costos de los medicamentos de venta por receta. Treinta y cinco estados han reducido o eliminado algunos servicios y 32 estados han aumentado los copagos por algunos servicios en el caso de ciertas poblaciones de beneficiarios.14 Treinta y ocho estados iban a congelar o reducir los pagos a médicos en el año fiscal 2004, mientras que 22 estados indicaron que congelarían los pagos a hospitales y 10 se proponían reducirlos. Diecinueve estados tenían ALLIANCE FOR HEALTH REFORM Cada estado fija las cifras de reembolso para médicos, hospitales y otros proveedores de servicios para beneficiarios de Medicaid. Estas cantidades siempre han sido más bajas que las aportadas por otras fuentes de aseguramiento. Los hospitales, por ejemplo, recibieron pagos de Medicaid que cubrieron, en promedio, 98 por ciento de sus costos en 2001, aunque el porcentaje varió mucho de un estado a otro. En cambio, Medicare pagó 99 por ciento de todos los costos de los hospitales, y los pagadores privados pagaron un promedio de 113 por ciento de los costos.17 Los pagos de Medicaid a médicos aumentó poco a fines de los años noventa, por comparación con los de Medicare, con el resultado de que para 1998, Medicaid les pagaba a los médicos solamente 62 por ciento de lo que les pagaba Medicare, en promedio. Inquietudes en torno a la disponibilidad de los médicos de atender a beneficiarios de Medicaid ayudaron a acelerar un aumento de 1998 a 2003, cuando los pagos aumentaron en 27 por ciento.18 En 2002, casi 60 por ciento de los beneficiarios de Medicaid estaban inscritos en algún tipo de programa de asistencia gestionada, desde los modelos tradicionales basados en organizaciones para el mantenimiento de la salud (OMS), hasta redes más abiertas con proveedores selectos.19 Aunque los planes de asistencia gestionada www.allhealth.org 79 CAPÍTULO 7 - MEDICAID pueden mejorar el acceso de los beneficiarios a diversos servicios básicos, en muchos estados los proveedores de servicios sostienen que los pagos del estado son demasiado bajos, y en años recientes las OMS en algunos estados han dejado de participar en el programa de Medicaid. El costo promedio de la cobertura de los beneficiarios varía enormemente según el grupo poblacional. La población relativamente sana compuesta de familias y niños de bajos ingresos suscrita a Medicaid, la cual representa las tres cuartas partes de todos los beneficiarios, comprende alrededor de 30 por ciento del gasto en servicios. Los ancianos y las personas discapacitadas, quienes representan el cuarto restante de los beneficiarios, comprenden cerca de 70 por ciento del gasto total. En 2003, el gasto estimado de Medicaid por niño fue de $1.746, mientras que el gasto por cada miembro del grupo cuya protección es la más costosa el de los ancianos debilitados- fue de $12.828.20 (Véase el gráfico titulado, "Gatos de Medicaid por cada beneficiario, año fiscal 2003.") LA INSCRIPCIÓN Y SUS TENDENCIAS El aumento de los gastos de Medicaid se debe, en parte, a un aumento del número de beneficiarios. Entre los años fiscales 2000-2002, el número de beneficiarios inscritos durante el año entero o durante una parte del año aumentó de 44 a 51 millones. Según proyecciones del gobierno federal, las inscripciones llegaron a un total de 53 millones en el año fiscal 2003.21 El programa asociado de Medicaid, el SCHIP, también añadió varios millones de beneficiarios entre los años fiscales de 2000 a 2003, cuando se proyectaba que el número total de niños inscritos (y, en algunos estados, otros miembros de familia) ascendería a 5,8 millones.22 (Se proporciona más información acerca del SCHIP y de otras fuentes de cobertura para los niños en el capítulo 4, "La cobertura médica de los niños".) En términos generales, en 2002 Medicaid les brindó servicios a 25 millones de niños, es decir, a más de uno de cada cuatro; a 13 millones de adultos, especialmente padres de familia con bajos ingresos; a 5 millones de personas de edad; y a 8 millones de personas con discapacidades.23 (Véase el gráfico titulado "La inscripción en el programa de Medicaid.") Una tendencia importante que se ha puesto de 80 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 manifiesto es el aumento de la inscripción en programas de exención para servicios domiciliarios y comunitarios ofrecidos bajo Medicaid (SDC). Cada vez hay más estados que se acogen a programas de este tipo para la cobertura médica de las personas de edad avanzada o discapacitadas, así como de las personas con discapacidades provocadas por trastornos del desarrollo. En 2001, la inscripción total en los programas de exención de SDC ascendió a 833.000. No obstante, la demanda de servicios SDC es mucho mayor que la oferta. En 2002, los estados con listas de espera para programas de exención notificaron que un total de 157.640 personas estaban en las listas. Hoy en día, los gastos de los programas de exención SDC abarcan alrededor de una tercera parte de todo lo que gasta Medicaid en servicios de asistencia a largo plazo. Además, el gasto en estos programas está eclipsando otros gastos estatales en servicios comunitarios, en particular la prestación optativa para la atención individual, que pasó de constituir 22 por ciento de todo el gasto en servicios comunitarios en 1992 a abarcar sólo 11 por ciento en 2002.24 Entre los niños, la cobertura combinada que les ofrecen Medicaid y SCHIP parece haber desempeñado un papel clave en la reducción del porcentaje de niños sin seguro de 12 a 10 por ciento entre 1999 y 2003. No obstante, alrededor de la mitad de todos los niños que actualmente carecen de seguro médico podrían tener derecho a Medicaid o SCHIP.25 Aunque los intentos por simplificar la inscripción y mejorar la extensión comunitaria de estos dos programas han dado buenos resultados, los analistas advierten que la estrechez presupuestaria de los estados ha llevado a reducciones de los presupuestos de Medicaid y SCHIP. Muchos estados han modificado los criterios para la participación, impuesto límites máximos al número de inscripciones y suspendido el apoyo a actividades de extensión comunitaria.26 Es posible que esto impida mantener los recientes adelantos en la cobertura de los niños. Según revela el análisis de los aumentos observados desde 2000 en la inscripción en el programa de Medicaid, este último ha atenuado el reciente aumento del número de adultos sin seguro médico en alrededor de 1,5 millones.27 Los resultados de una encuesta federal han revelado que entre 2000 y 2003 el número de personas sin seguro médico, independientemente de la edad, aumentó de 41,3 a 43,1 millones.28 Opinan ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 algunos analistas que si los estados no hubiesen impuesto requisitos más estrictos con el propósito de reducir los costos de Medicaid durante este período, el número de personas sin seguro habría aumentado más despacio.29 LOS PRESUPUESTOS DE LOS ESTADOS Y MEDICAID Los gastos de Medicaid son los segundos más altos de todos los gastos de los gobiernos estatales después de las escuelas primarias y secundarias. Abarcaron alrededor de 21 por ciento de los gastos estatales en su totalidad,30 así como 16 por ciento de los gastos de origen estatal exclusivamente en el año fiscal 2002.31 El alza de los costos del programa de Medicaid causó dificultades en los presupuestos estatales después de la brusca caída de las entradas de muchos estados en el año fiscal 2002. Las entradas empezaron a mostrar bastante mejoría en el año fiscal 2003, y para mediados de 2004 se pronosticaba que los estados tendrían un déficit presupuestario total de solamente $720 millones durante el año fiscal 2004, en lugar de la brecha de $25,7 mil millones proyectada en febrero de 2003.32 Pero como resultado del aumento progresivo, aunque más lento, de los costos del programa de Medicaid, todos los estados y el Distrito de Columbia han declarado que siguen ideando y poniendo en práctica estrategias para atenuar los costos.33 Es probable que la mayoría de los estados sigan regulando estrictamente el gasto de Medicaid hasta haber recuperado las grandes pérdidas de ingresos del 2002, aunque las entradas estén mejorando. Esto se debe, en parte, a que los estados, a diferencia del gobierno federal, no pueden acumular un déficit de un año para otro. Con la excepción de Vermont, todos los estados y el Distrito de Columbia están obligados por sus respectivas constituciones a equilibrar sus presupuestos anualmente. Desde 1965, el gobierno federal y los estados comparten los costos del programa de Medicaid. En promedio, el gobierno federal financia 57 por ciento de todos los costos del programa; el 43 por ciento que corre por cuenta de los estados varía y depende de una fórmula que les concede más fondos a estados con un ingreso per cápita bajo. El porcentaje máximo que el gobierno federal aporta en fondos de contrapartida es de 77 por ciento, y el más bajo, de 50 por ciento. De hecho, ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 7 - MEDICAID los servicios de Medicaid en estados más pobres que reciben fondos de contrapartida federales a un porcentaje elevado se financian principalmente con fondos del gobierno federal. Por consiguiente, si un estado relativamente pobre decide reducir el presupuesto del programa de Medicaid, el estado sufrirá grandes pérdidas en fondos de contrapartida federales debido al alto porcentaje que aporta el gobierno federal. En distintas ocasiones el Congreso ha ajustado provisionalmente este porcentaje, pero nunca ha revisado a fondo el programa basado en la fórmula. DEBATES Y PROPUESTAS ACTUALES EN MATERIA DE POLÍTICAS Varios de los debates actuales en torno a Medicad se centran en algunos mecanismos complejos de financiamiento estatal y federal que les han permitido a algunos estados recibir más fondos federales de lo que normalmente se permitiría si se observara el porcentaje de contrapartida federal prescrito. Uno de los frentes en estas luchas incesantes en torno a las políticas que se deben adoptar es el de los "pagos máximos" (PM); un segundo frente guarda relación con la manera en que los estados utilizan sus fondos para hacer transferencias intergubernamentales a fin de atraer dinero federal para Medicad. Aunque el gobierno federal se queja de que los estados están atrayendo fondos de procedencia federal mediante mecanismos indebidos, los gobernadores y funcionarios de Medicad en los estados donde se aplican estos mecanismos aducen que no podrían prestarles atención sanitaria adecuada a las poblaciones vulnerables si se les obligase a poner un fin inmediato y tajante a estas prácticas. Antes de 2001, los PM que por ley se aplicaban a algunos proveedores de asistencia sanitaria eran más altos que la cantidad que los estados pagaban en la realidad por los servicios prestados. Estos estados pudieron obtener fondos de contrapartida federales para Medicad en cantidades que podían llegar al PM y así lograron aumentar la cantidad que normalmente hubiesen recibido en fondos federales para Medicad. El Congreso ha tratado de hacer más rigurosos los reglamentos en torno al PM, pero les está dando a los estados un plazo de transición de un máximo de ocho años para que modifiquen sus prácticas. www.allhealth.org 81 CAPÍTULO 7 - MEDICAID Las transferencias intergubernamentales -es decir, la transferencia de fondos públicos de una entidad gubernamental a otra-son una forma de financiar la fracción de los gastos de Medicad que corre por cuenta del estado. Nueva Cork, por poner un ejemplo, les exige a sus condados que provean la mitad de los fondos de contrapartida que aporta el estado para Medicad, que son de 50%. Algunos estados lograron combinar transferencias intergubernamentales con PM a algunos hospitales u hogares asistenciales y de esa forma atraer miles de millones de fondos federales adicionales para Medicad sin tener que aportar nuevos fondos de contrapartida de procedencia estatal. Este tipo de política llevó a los Centros de servicios de Medicare y Medicad (CMS) a anunciar en 2004 que los estados tendrán que detallar minuciosamente cada "fuente de ingresos" a la hora de solicitar fondos federales para Medicad, lo cual significa que los estados no podrán recibir fondos del gobierno federal sin la aprobación de esta agencia.34 También se siguen debatiendo los Eros y los contrahaz de las iniciativas de exención de HIFA e Independedse plus lanzadas por el gobierno del presidente Bus. (Véase el recuadro "Exención de reglamentos de Medicad con arreglo a las secciones 1115 y 1915(c) de la Ley de Seguridad Social".) Aunque los propugnan tes de estas iniciativas alaban su flexibilidad, sus opositores temen que las exenciones dadas por la sección 1115 menoscaben el derecho ciudadano a recibir Medicaid. La decisión Olmstead v. L.C. que tomó en 1999 el Tribunal Supremo—según la cual las provisiones antidiscriminatorias de la Ley para Estadounidenses con Discapacidades se aplican a Medicaid y a otros programas de asistencia sanitaria subsidiados por el gobierno federal- ha presionado a los estados para que aumenten la oferta de servicios extrainstitucionales para personas discapacitadas que desean vivir en su casa o en la comunidad. En 2000, alrededor de 140.000 personas con retraso mental o trastornos del desarrollo vivían en hogares asistenciales. Casi todas las organizaciones para personas discapacitadas son de la opinión de que, con la ayuda necesaria, la gran mayoría de las personas discapacitadas que están recluidas en instituciones podrían vivir en hogares pequeños en la comunidad. Hasta la fecha, las medidas emprendidas por los estados a raíz de la decisión Olmstead han dado distintos 82 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 LAS OPINIONES DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA Las diferencias entre el presidente Bush y el senador Kerry en cuanto a las políticas a seguir para cambiar el programa de Medicaid reflejan diferentes modos de visualizar el cambio. El presidente Bush promueve activamente la idea de concederles mayor flexibilidad o autoridad a los estados para reconfigurar el programa, en parte fomentando la adopción de programas de exención 1115 de alcance estatal. Estas exenciones administrativas pueden dar origen a cambios importantes en las prestaciones ofrecidas por el programa, en los requisitos para ser derechohabiente, en la compartición de costos y en la manera de prestar servicios asistenciales.36 El gobierno del presidente Bush también está a favor de ampliar los programas de exención 1915(c) de Medicaid en el caso de servicios domiciliarios y comunitarios exclusivamente, medida que podría beneficiar a las personas con discapacidades. En cambio, el senador Kerry preferiría que Medicaid sirviese como plataforma para lograr una cobertura asistencial mucho más amplia a base de permitirles a los estados que inscriban a niños y adultos con ingresos máximos de 300 por ciento del umbral de pobreza federal. En los estados que optaran por ampliar la cobertura hasta este umbral, el gobierno federal asumiría los costos de todos los niños inscritos en Medicaid.37 resultados. Aunque muchos estados han trazado planes Olmstead que en general se orientan a colocar a más personas en la comunidad, son pocos los que activamente buscan identificar lugares dentro de la comunidad para personas que están recluidas pero que no se oponen a la reubicación comunitaria. Además, los presupuestos estatales raras veces reflejan las metas de planificación que encierra la decisión Olmstead.35 En el futuro, la perspectiva de que continúen las restricciones de los presupuestos estatales de Medicaid -sumada a grandes déficit federales, al alza de los costos de la asistencia sanitaria y al aumento del número de beneficiarios—con seguridad dará pie a más debates en torno al futuro del programa. Los debates podrían contemplar la posibilidad de incorporar en el sistema de financiamiento del programa algunos mecanismos para que los estados puedan sobreponerse a dificultades económicas transitorias sin tener que cambiar radicalmente los requisitos para derechohabientes y los servicios ofrecidos. Otra posibilidad sería la de permitir ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 que los estados gocen de más flexibilidad, como por ejemplo, la de poder reducir el derecho de los beneficiarios a recibir ciertos servicios. IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE ¿De qué manera ha cambiado su estado las prestaciones ofrecidas por Medicaid en el último año? ¿Qué efecto han tenido estos cambios en el acceso de los beneficiarios a los diferentes servicios? Si se recortaron algunas prestaciones, ¿cuáles fueron y en qué medida? ¿Qué factores influyeron en la decisión? ¿Cuánto dinero ahorró el estado y en cuánto se redujeron los fondos recibidos del gobierno federal para Medicaid como resultado de la reducción? Si se redujeron los pagos de Medicaid a los proveedores de servicios, ¿qué proveedores (hospitales, hogares asistenciales) se vieron afectados? ¿Cómo se financia el programa de Medicaid en el estado donde usted vive? ¿Mediante los ingresos generales o también con fondos destinados al programa expresamente? ¿Ha cambiado el financiamiento en años recientes? ¿Qué porcentaje de la entrada habitual del estado se dedica actualmente al programa de Medicaid? ¿Ha cambiado esto? ¿Qué se proyecta para el futuro? ¿Cuáles son los costos que más consumen el presupuesto de Medicaid del estado donde usted reside y qué medidas se están tomando para atenuarlos? ¿Cómo se diseñan los formularios farmacéuticos en su estado? ¿Cómo se han visto afectados dichos formularios por el incremento de los costos de los medicamentos de venta por receta? ¿Cómo se han visto afectados los beneficiarios? ¿Cómo calcula su estado el "mejor precio" de los medicamentos de venta por receta cubiertos por el programa? ¿Cómo han cambiado estos precios en años recientes y en cuánto difieren de los precios pagados por el Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra y otros grandes pagadores, como por ejemplo, los planes de asistencia gestionada? ¿Se ha acogido su estado a la Ley de Afirmaciones Falsas para entablar un litigio contra un fabricante de medicamentos ("whistleblower" case)?* ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 7 - MEDICAID ¿Cómo afectará a los costos de Medicaid en el estado donde usted vive la concesión de prestaciones farmacéuticas bajo Medicaid? ¿Cómo se están preparando las autoridades sanitarias para la inscripción de beneficiarios de bajos ingresos que también tienen derecho a recibir Medicare (los llamados "beneficiarios duales") bajo el nuevo programa de prestaciones farmacéuticas? En vista de que según la Ley de Modernización de Medicare los estados tienen que seguir financiando una buena fracción de la cobertura farmacéutica de los beneficiarios duales, ¿qué medidas está tomando su estado para tratar de controlar estos costos? ¿Le ha pedido su estado al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Sociales que le confiera la autoridad necesaria para eximir a trabajadores de escasos ingresos de los servicios que normalmente ofrece Medicaid bajo la iniciativa conocida por Flexibilidad y Responsabilidad en el Aseguramiento Médico (HIFA)? ¿Ha conseguido su estado una exención bajo la iniciativa Independence Plus? Si es así, ¿en qué difieren los servicios de Medicaid que reciben los beneficiarios inscritos de los cuidados a largo plazo que se prestarían normalmente? ¿Ofrece su estado servicios de atención a largo plazo por conducto de algún programa de exención para atención domiciliaria y comunitaria (SDC)? ¿Cuántas de estas exenciones tiene su estado, qué clase de personas se acogen a ellas y qué servicios se ofrecen? ¿Qué efecto ha tenido la decisión de Olmstead del Tribunal Supremo de los Estados Unidos, si es que ha tenido alguno, en las políticas estatales orientadas a aumentar la disponibilidad de oportunidades para colocar a personas con discapacidades en la comunidad? Por ejemplo, ¿ha aumentado el número de exenciones para SDC? *A un litigio de este tipo también se le conoce por "whistleblower case". El término whistleblower se refiere a una persona que denuncia la existencia de prácticas ilegales o corruptas en el seno de la empresa u organización donde trabaja. El uso del vocablo en conexión con la Ley de Afirmaciones Falsas se debe a que, según esta ley, un ciudadano común con conocimiento directo de prácticas fraudulentas y perjudiciales para el gobierno federal puede entablar una demanda judicial en nombre del gobierno por daños y perjuicios. www.allhealth.org 83 CAPÍTULO 7 - MEDICAID Durante épocas de dificultad económica, la inscripción en Medicaid tiende a aumentar. ¿Ha aumentado en su estado en los últimos tres años? En la opinión de los formuladores de políticas, ¿que les sucederá a las inscripciones en un futuro? ¿Son suficientes las entradas de los estados para poder financiar un aumento del número de beneficiarios? Si los formuladores de políticas están tomando medidas para frenar este aumento, ¿cómo se verán afectadas las familias trabajadoras de bajos ingresos? ¿Participa su estado en algún otro tipo de actividad contra prácticas fraudulentas? Un ejemplo sería el de iniciativas contra las llamadas "Medicaid mills" , expresión que se refieren a la práctica de los proveedores de servicios de pasar cuentas por servicios que no se han prestado en realidad. ¿Es común que la gente transfiera sus bienes para adquirir derecho a servicios de atención a largo plazo bajo Medicaid? ¿En tales casos, hace algo su estado por recuperar los costos de Medicaid de los patrimonios de beneficiarios que han fallecido? FUENTES Y SITIOS WEB Analistas o promotores de la causa John Alker, Research Professor, Georgetown University Health Policy Institute, 202/687-0880 Deborah Chollet, Senior Fellow, Mathematica Policy Research, Inc., 202/554-7528 Richard Curtis, President, Institute for Health Policy Solutions, 202/789-1491 Karen Davenport, Senior Program Officer, Robert Wood Johnson Foundation, 607/627-7659 Karen Davis, President, Commonwealth Fund, 212/6063800 Jon Gabel, Vice President Health System Studies, Health Research and Educational Trust, AHA, 202/626-2688 Sherry Glied, Professor and Department Chairman of Health Policy & Management, Columbia Univ. Joseph L. Mailman School of Public Health, 212/305-0299 John Goodman, President, National Center for Policy Analysis, 972/386-6272 Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise Institute, 202/862-5877 Leighton Ku, Senior Fellow of Health Policy, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 84 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Jeanne Lambrew, Associate Professor of Health Policy, The George Washington University, 202/416-0479 Barbara Lyons, Vice President and Deputy Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Cindy Mann, Research Professor, Georgetown Univ. Health Policy Institute, 202/687-0880 Jack Meyer, President, Economic and Social Research Institute, 202/833-8877, x *812 Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/6283030 Sara Rosenbaum, Chair of the Department of Health Policy, Professor of Health Policy, George Washington University, 202/530-2343 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Andy Schneider, Principal, Medicaid Policy LLC, 202/393-6898 Steve Somers, President, Center for Health Care Strategies, 609/895-8101 James Tallon, President, United Hospital Fund of New York, 212/494-0700 Ken Thorpe, Robert Woodruff Professor and Chair Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health at Emory University, 404/7273373 Funcionarios del gobierno Joan Henneberry, Director of the Health Policy Studies Division, National Governors Association, 202/624-5300 Kathryn Kotula, Director of Health Policy Unit, National Association of Sate Medicaid Directors, 202/682/0100 Richard Price, Section Head for Healthcare and Medicine, Congressional Research Service, 202/707-7370 Joy Wilson, Director of the Health Committee, National Conference of State Legislatures, 202/624-5400 Interesados directos Chris Burch, Executive Director, National Association of Public Hospitals, 202/585-0100 Tom Nickels, Senior Vice President of Federal Relations, American Hospital Association, 202/626-2314 Sitios en la web Alliance for Health Reform www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 7 - MEDICAID Center for Health Care Strategies www.chcs.org National Association of State Medicaid Directors http://www.nasmd.org/members.htm Centers for Medicare and Medicaid Services www.cms.gov National Coalition on Health Care www.nchc.org The Commonwealth Fund www.cmwf.org The Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.com Families USA www.familiesusa.org State Coverage Initiatives www.statecoverage.net Kaiser Family Foundation www.kff.org Urban Institute www.urban.org National Academy for State Health Policy www.nashp.org NOTAS FINALES a U.S. Department of Health and Human Services and Centers for Medicare and Medicaid Services (2003). 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Asimismo, los gobiernos estatales señalan que el alza de los costos, más un descenso de los réditos a cifras menores que las anticipadas, los han obligado a imponer condiciones más estrictas para tener derecho a Medicaid, a reducir las prestaciones, o a adoptar ambas medidas. Las personas comunes y corrientes también se sienten preocupadas. Según los resultados de una encuesta realizada en octubre de 2003 por el noticiero ABC y el periódico Washington Post, 59 por ciento de los entrevistados expresaron el temor de no poder pagar un seguro de salud en años futuros.1 El porcentaje de personas preocupadas subió de siete a 10 entre las mayores de 50 años.2 DATOS FUNDAMENTALES En 2002 el gasto sanitario total en los Estados Unidos fue de $1,55 billones ($1.550.000.000.000).a El gasto sanitario total en los Estados Unidos ascendió 9,3 por ciento en 2002 por comparación con 2001, o el equivalente de más del doble del aumento de 3,6 por ciento que sufrió el producto interno bruto (PIB).b En 2002 el gasto sanitario total en los Estados Unidos representó 14,9 por ciento del PIB. c Entre la primavera de 2002 y la de 2003, las primas de los seguros médicos costeados por los empleadores aumentaron en 13,9 por ciento, o a un ritmo más de seis veces mayor que el aumento de 2,2 por ciento que sufrió el índice de precios al consumidor. d De cada dólar que se gastó en servicios de salud en los Estados Unidos en el año 2002, 46 centavos salieron directamente de fuentes gubernamentales.e El gasto en medicamentos de venta por receta médica, calculado en términos del porcentaje del gasto sanitario total, ha ascendido a más del doble en los últimos dos decenios, de 4,9 por ciento en 1980 a 10,5 por ciento en 2002. Esto no comprende el costo de los medicamentos administrados en los hospitales. f Entre 2001 y 2002, primas de seguro de neglegencia medica para las especialidades medicas de cirugía general, medicina interna y obstétrico/ginecologia aumentó por 15 por ciento nacionalmente pero por más de 100 por ciento para algunas especialidades en algunos estados. De los gastos adicionales destinados a la salud en 2002, 32 por ciento se fueron a hospitales, 18 por ciento a médicos, 16 por ciento a fármacos de venta por receta médica y 34 por ciento a todas las otras categorías de gasto.g La mayoría de las encuestas revelan inquietudes similares. Según una encuesta realizada por America's Health Insurance Plans, y cuyos resultados se dieron a conocer en abril de 2004, los votantes de 17 estados decisivos para las futuras elecciones indicaron que el control de los costos es el principal tema sanitario que figurará en su evaluación de los candidatos en las elecciones de 2004.3 En una encuesta efectuada en el estado de Texas por la empresa periodística de Scripps-Howard se encontró que para la mayoría de los entrevistados, el costo de la asistencia sanitaria y de los seguros médicos era el problema más urgente que enfrentaba la nación.4 LAS TENDENCIAS EN LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA En 2002, el gasto total en asistencia sanitaria en los Estados Unidos ascendió a $1,55 billones ($1.500.000.000.000),5 lo que equivale a un gasto de $5.440 por habitante. Esta suma representó un aumento de 9,3 por ciento con respecto a la de 2001, o dos veces y medio del aumento de 3,6 por ciento que sufrió el producto interno bruto (PIB). El gasto total en asistencia sanitaria representó 14,9 por ciento del PIB en 2002. Los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid calculan que para el año 2013 el país destinará a la salud $3,34 billones ($3.340.000.000.000), ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 89 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA o 18,4 por ciento del PIB.6 (Véase el gráfico titulado "Gasto sanitario nacional como fracción del producto interno bruto (PIB), años particulares, 1993-2013".) Una parte del aumento en el gasto destinado a la asistencia sanitaria obedece a un incremento en los desembolsos de los programas de seguros gubernamentales, especialmente Medicare y Medicaid. Los gastos del programa de Medicare aumentaron en ocho por ciento en 2003 y alcanzaron la cifra de $274 mil millones, todos aportados por el gobierno federal.7 Prácticamente cualquiera que sea mayor de 65 años de edad tiene derecho a cobertura bajo Medicare, al igual que algunas personas con discapacidades permanentes y las que tienen insuficiencia renal terminal. El programa de Medicaid, que no debe confundirse con el de Medicare, cubre a tres grandes grupos de estadounidenses de bajos ingresos: padres e hijos, ancianos y discapacitados. Además de ser el programa que paga los gastos en atención médica, Medicare es el principal financiador de la asistencia sanitaria prolongada en este país. Se anticipaba que para 2003 el gasto total del programa de Medicaid ascendería a $284 mil millones, o 9,2 por ciento más que el año anterior, aunque mucho menos que el aumento porcentual observado en los cuatro años anteriores. El gobierno federal le pagó $162 mil millones a Medicaid en 2003 y los estados pagaron lo demás.8 Los proveedores de atención a menudo comentan que Medicare y Medicaid les pagan menos de lo que les cuesta proveer la atención, lo cual los obliga a cobrarles más a entes particulares, como las aseguradoras, para recuperar la diferencia. Las primas pagadas por los empleadores también han venido aumentando a un paso mucho más acelerado que el de la inflación. (Véase el gráfico titulado "El costo de las primas del seguro médico está aumentando más rápidamente que los ingresos o la inflación".) Entre la primavera de 2002 y la de 2003, las primas de la cobertura médica provista por los empleadores aumentaron 13,9 por ciento, o a un ritmo más de seis veces mayor que el del aumento del Índice de Precios al Consumidor (2,2 por ciento). En 2003, el costo promedio de un seguro médico individual bajo cualquier tipo de plan fue de $3.383, y el de la cobertura familiar, de $9.068.9 Gasto sanitario nacional como fracción del producto interno bruto (PIB), años particulares, 1993-2013 20 15 18,4% 13,4% 13,1% 13,3% 1993 1997 2000 14,1% 14,9% 15,3% 15,5% 15,7% 2002 2003* 2004* 2005* 10 5 0 2001 2013* * = cifra proyectada Fuente: Heffler, Stephen, et.al. "Health Affairs (2004) "Health Spending Projections Through 2013." (www.healthaffairs.org) 90 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 El costo de las primas del seguro médico está aumentando más rápidamente que los ingresos o la inflación Aumento en relación con el año anterior El costo de la parte de la prima pagada por los trabajadores también ha subido. El aumento entre 2001 y 2003 ha sido de 40 por ciento en el caso de la cobertura individual hasta llegar a los $42 mensuales, y de 35 por ciento en el de la cobertura familiar hasta alcanzar los $201 mensuales. A pesar de este marcado aumento de la cantidad que los trabajadores pagan, actualmente su fracción de la prima es menor, en promedio, que en 1993.10 Esto se debe a que los costos generales de las primas han aumentado más rápido incluso que las cantidades pagadas por los trabajadores. CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA 13,9% 15% 12,9% 10,9% 12% 8,3% 9% 5,3% 6% 3,5% 3,7% 3% 2,3% 0% 3,1% 4,1% 3,2% 3,1% 3,3% 1,6% 2,2% Los trabajadores también tienen otros 1999 2000 2001 2002 2003 costos compartidos, tales como los copagos por consultas médicas ( 9 6 Primas de los seguros médicos por ciento de los trabajadores) y los Ingresos de los trabajadores Tasa de inflación general deducibles (79 por ciento), antes de que el seguro los cubra. En el caso del tipo Fuente: Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2003). “Employer de seguro más común, el que se aplica Health Benefits: 2003.” Chart pack, p.2. (http://www.kff.org/insurance/ehbs2003-abstract.cfm) a una organización de proveedores preferidos (OPP), el deducible promedio por un proveedor preferido o dependencia de los Centros de Servicios de Medicare y afiliado a la red aumentó en 57 por ciento entre 2000 y Medicaid del gobierno federal. Este grupo lleva el 2003, hasta alcanzar la cifra de $275. En el caso de control de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) en proveedores no afiliados a la red, el aumento fue de 65 los Estados Unidos, que comprenden las tendencias por ciento, hasta llegar a $561.11 observadas a lo largo del tiempo en el gasto sanitario en los niveles nacional y estatal, así como las proyecciones Pese a todo lo anterior, solamente 19 por ciento de los del gasto nacional. adultos asegurados que fueron encuestados en febrero de 2004 declararon que les era "muy difícil" o "un poco Echemos un vistazo a los gastos sanitarios nacionales en difícil" pagar la prima mensual por su seguro médico. 2002, por ser el año con las estadísticas más recientes. Un porcentaje idéntico de los entrevistados declaró que Estos gastos comprenden el dinero total que todos --los le resultaba muy difícil o un poco difícil pagar las gobiernos, las empresas comerciales, las entidades sin consultas médicas (16 por ciento) y los fármacos de fines de lucro y las personas comunes y corrientes-- han venta por receta (25 por ciento).12 pagado para fines sanitarios, según los definen las CNS. Esta cantidad fue de $1,55 billones en 2002.13 (Véase el ¿QUÉ SE COMPRA CON UN DÓLAR EN gráfico titulado "El gasto sanitario nacional, 2002.") MATERIA DE SALUD? Todos sabemos que el país en su totalidad gasta más de $1,5 billones de dólares anuales en asistencia sanitaria y servicios afines. ¿Qué compra todo este dinero? Para contestar esta pregunta, el enfoque más común es el del Grupo Nacional de Estadísticas de Salud, ALLIANCE FOR HEALTH REFORM El Grupo Nacional de Estadísticas de Salud ha revelado que: 31 centavos de cada dólar que el país destina a la salud se gastan en atención hospitalaria, incluidos los medicamentos dispensados en los hospitales, y en hogares para ancianos y servicios de asistencia www.allhealth.org 91 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA El gasto sanitario nacional, 2002 Total = $1,553 billones Actividades sanitarias gubernamentales Costos 3.3% Equipo médico administrativos permanente 6,8% al por menor 1,2% Investigación 2,2% Construcción 1,4% Otros productos médicos perecederos 2,0% Medicamentos de venta por receta al por menor 10,5% Atención hospitalaria 31,3% Hogar para ancianos 6,7% Atención domiciliaria 2,3% Otros tipos de asistencia sanitaria personal 3,0% Servicios odontológicos 4,5% Otros servicios profesionales 3,0% Médicos/servicios clínicos 21,9% Fuente: Levit, Katharine, et al. (2004). "Health Spending Rebound Continues in 2002." Health Affairs, Jan./Feb., pp. 147-159. (www.healthaffairs.org) sanitaria a domicilio asociados con hospitales 22 centavos se gastan en servicios provistos por médicos y en otros servicios clínicos 11 centavos cubren el costo minoritario de los medicamentos de venta por receta médica 7 centavos se gastan en la atención provista en hogares independientes para ancianos 7 centavos se dedican a lo que se conoce por "la gestión de programas y el costo neto de los seguros médicos privados", es decir, a costos administrativos 5 centavos cubren la atención dental 92 www.allhealth.org Otras categorías, entre ellas la de la salud pública, representan individualmente menos de 5 centavos de cada dólar que se destina a la salud. En términos generales, el gasto para fines sanitarios aumentó en 9,3 por ciento. Del aumento total del gasto sanitario en 2002, 32 por ciento se gastó en hospitales, 18 por ciento en médicos, 16 por ciento en fármacos adquiribles con receta médica y 34 por ciento en todas las categorías restantes.14 ¿QUIÉN COSTEA LA ATENCIÓN DE LA SALUD? ¿De dónde sale el dinero destinado a la asistencia sanitaria? ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 En última instancia, como cabe suponer, la mayor parte sale del bolsillo de todos nosotros individualmente. Todos desembolsamos dinero para pagarles a los proveedores de asistencia sanitaria. Les pagamos primas a las aseguradoras, que a su vez les pagan a los proveedores de atención. Les pagamos impuestos a los gobiernos, y éstos usan una porción de esos impuestos para financiar los servicios de salud. Asimismo, compramos los productos y servicios de empresas que muchas veces usan parte de esos réditos para comprarles seguros médicos a sus empleados y jubilados. Volviendo nuevamente a la analogía del dólar destinado a la salud, las Cuentas de Salud Nacionales indican que cuatro fuentes aportaron más de 80 centavos de cada dólar gastado por el país en asistencia sanitaria en 2002: CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA Fuentes de los fondos destinados a la asistencia sanitaria, 2002 Gobiernos estatales y locales Pagos salidos del - otras fuentes 6,8% bolsillo del consumidor Gobiernos estatales 13,7% - Medicaid 6,6% Gobierno federal otras fuentes 5,8% Gobierno federal – Medicaid 9,5% Gobierno federal - Medicare 17,2% Otras fuentes del sector privado 5,0% Fuente: Levit, Katharine, et al. (2004). "Health Spending Rebound Continues in 2002." Health Affairs, Jan./Feb., pp. 147-159. (www.healthaffairs.org) 35 centavos provinieron de seguros médicos privados 14 centavos vinieron de los pagos de bolsillo efectuados por los consumidores 17 centavos salieron de los pagos federales para Medicare 16 centavos vinieron de aportes federales y estatales para Medicaid.15 (Véase el gráfico titulado "Fuentes de los fondos destinados a la asistencia sanitaria, 2002".) LA TECNOLOGÍA Y LOS COSTOS La mayoría de los analistas consideran que los adelantos de la tecnología médica son el factor individual que más contribuye a aumentar el costo de la asistencia sanitaria, siendo factible que expliquen desde la mitad hasta dos terceras partes del aumento de los costos por encima del nivel general de la inflación.16 No obstante, las novedades en técnicas quirúrgicas y diagnósticas, ALLIANCE FOR HEALTH REFORM Seguro médico privado 35,4% dispositivos médicos y productos farmacéuticos, así como las nuevas aplicaciones de las tecnologías conocidas, les aportan muchos beneficios a los pacientes. Mark McClellan, que era en aquel momento el comisionado de la Administración de Alimentos y Medicamentos, declaró ante un comité del Senado en 2003 que "los cambios tecnológicos en medicina generan beneficios que sobrepasan las ganancias económicas directas, traduciéndose en mayor longevidad, una vida de mejor calidad y menos absentismo laboral".17 Las nuevas tecnologías clínicas a veces producen ahorros, ya que reemplazan a tratamientos más caros. No obstante, no hay pruebas contundentes de que los adelantos tecnológicos en materia de salud ahorren dinero a la larga. Estas nuevas tecnologías a menudo son el resultado natural de los adelantos científicos básicos, como los que se logran gracias a las investigaciones financiadas por los Institutos Nacionales de Salud (INS). Si se tiene presente que entre 1998 y 2003 el Congreso duplicó el presupuesto www.allhealth.org 93 CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA destinado a los INS, es poco probable que se reduzca en el futuro cercano la presión que este factor ejerce sobre los costos de la asistencia sanitaria. LOS FÁRMACOS DE VENTA POR RECETA MÉDICA Y LOS COSTOS El gasto en fármacos de venta por receta médica ha aumentado vertiginosamente en los dos últimos decenios. En 1980, el país gastó $12 mil millones en medicamentos, o 4,9 por ciento del gasto sanitario en total. Para 2002, esa cantidad había ascendido a $162,4 mil millones, o 10,5 por ciento de todo el gasto sanitario, descontando los costos de los medicamentos administrados en los hospitales.18 Los $162,4 mil millones gastados representaron un aumento de 15,3 por ciento con respecto al gasto de 2001. Los costos están aumentando no sólo porque las personas están consumiendo más medicamentos, sino también porque están utilizando fármacos más nuevos, los cuales suelen ser más caros que los reemplazados. En pacientes ambulatorios de 65 años de edad o mayores, el gasto promedio per cápita en medicamentos aumentó de $819 en 1997 a $1.102 en 2000, o el equivalente de 35 por ciento. En personas menores de 65 años, este gastos aumentó, en promedio, de $347 en 1997 a $485 en 2000, un ascenso de 40 por ciento.19 Seis de cada 10 empleadores encuestados en 2003 afirmaron que "el aumento de los gastos en medicamentos de venta por receta médica" contribuyó "en gran medida" al alza de las primas de los seguros de salud, que fueron el factor más mencionado entre las seis opciones que podían elegir.20 Las empresas están buscando maneras de aminorar lo que gastan en productos farmacéuticos mediante la imposición de condiciones a los proveedores de atención, pidiéndoles, por ejemplo, que pidan una autorización antes de recetar medicamentos caros. También están tratando de transferirles los costos a sus trabajadores en forma de copagos más altos por los medicamentos, los cuales constituyen un desembolso personal que no cubren los seguros médicos. Un mecanismo popular para la contención de costos es el llamado sistema de "triple estratificación" para el cobro del costo de los medicamentos. Si el paciente está dispuesto a aceptar un fármaco genérico, él o ella aporta un copago reducido, que puede ser de alrededor de $5. 94 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Si el paciente desea un fármaco de marca registrada que está en el formulario del seguro (lista de medicamentos aprobados), el copago puede ser de alrededor de $10. Si el medicamento de marca no está en el formulario, el paciente tiene que aportar un copago mayor, quizá de unos $25. El alza en el costo de los medicamentos también está afectando a los programas de asistencia farmacéutica financiados por los estados. De acuerdo con la Conferencia Nacional de Lesgislaturas Estatales (CNLE), 39 estados han establecido o autorizado algún tipo de programa de asistencia farmacéutica.21 (Véase el grafico titulado "Programas de asistencia farmacéutica de los Estados Unidos" Capítulo 6, Medicamentos de venta por receta.) Es muy probable que en 2004-2005 algunos de estos estados revisen su cobertura para complementar la del plan para el descuento de medicamentos con tarjeta ofrecido por Medicare, y que más tarde suplementen o "redondeen" las prestaciones farmacéuticas ofrecidas por Medicare que entrarán en vigor en enero de 2006. Los costos de los medicamentos que enfrenta Medicaid preocupan mucho más a los estados: en 2003, Medicaid gastó la cifra estimada de $27,5 mil millones en medicamentos de venta por receta para pacientes ambulatorios.22 Hay varias iniciativas estatales encaminadas a controlar los costos, entre ellas la restricción del número y tipo de medicamentos que pueden recibir los beneficiarios cada mes. Aunque los estados tienen derecho, según las leyes federales, a pagar los medicamentos de venta por receta al mejor precio que haya en el mercado en un momento dado, están implorando que se les conceda la autoridad adquisitiva para controlar los costos. De ahí que sean cada vez más numerosos los gobiernos estatales y locales que cifran sus esperanzas en la reimportación como mecanismo para aliviar las presiones fiscales. Por lo general, la reimportación se refiere a los productos farmacéuticos que inicialmente se fabrican en los Estados Unidos y se exportan a otros países, para luego "reimportarse" a este país. En vista de que muchos gobiernos extranjeros, como el del Canadá, controlan los precios de los productos farmacéuticos, los medicamentos reimportados a menudo se pueden vender por un precio mucho menor del que tienen en los Estados Unidos. Actualmente las leyes estadounidenses prohíben la reimportación, a no ser que se trate del ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 fabricante original en los Estados Unidos. No obstante, varios gobiernos estatales y locales están alentando a sus empleados y a otras entidades a reimportar medicamentos del Canadá como medida orientada a reducir los gastos en medicamentos. (Si desea obtener más información acerca de la reimportación, consulte el capítulo 6, titulado "Los medicamentos de venta por receta".) Además de las estrategias de reimportación, algunos estados están buscando maneras de aumentar su poder de negociación con la industria farmacéutica. Por ejemplo, cinco estados — Michigan, Vermont, New Hampshire, Alaska y Nevada — han formado un grupo para la compra mancomunada de medicamentos de venta por receta en Medicaid. Se espera que el arreglo, que fue aprobado por el Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS, por Health and Human Services) en abril de 2004, genere ahorros colectivos de más de $12 millones en 2004.23 OTROS FACTORES QUE AUMENTAN LOS COSTOS Algunos analistas estiman que el ciclo del aseguramiento es por lo menos parte del motivo por el cual las primas de los seguros han subido. Se trata de una tendencia según la cual las aseguradoras tratan de evitar que suban las primas durante ciertos años a fin de aumentar su fracción del mercado, y en años posteriores las vuelven a aumentar considerablemente para lograr mayores ganancias. También se cree que una combinación de otros factores contribuye al alza. He aquí algunos de ellos: Concesiones de neglegencia medica — Las primas para seguro de neglegencia medica en algunos estados y para algunas especialidades ha aumentado rapidamente en años recientes. Esfuerzos al nivel de estado y al nivel federal intentado establecer un limite maxio para concesiones. De estas acciones dicen que estos premios afectan no solamente las primas de seguro, si no tambien el precio basico de cuidado medico. Es possible que medicos trataran de protejerse contra demandas con la practica de "medicina defensiva," ordenando examenes y procedimientos que no son nesesarios.24 El "retroceso" de la atención gestionada — Como reacción a las estrictas negociaciones del sector de la ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA asistencia gestionada a fines de los años noventa, la fusión de hospitales en diversos mercados les ha dado a las firmas hospitalarias de reciente expansión el peso para exigir que los asegurados paguen más. Más de la mitad (51 por ciento) del aumento de los gastos por cada persona que tenía un seguro médico privado en 2002 correspondió a mayores gastos hospitalarios.25 El envejecimiento de la población — El envejecimiento de la población también contribuyó al gasto sanitario. Los gastos en esta área se incrementan conforme se envejece y 77 millones de baby boomers* ahora son personas de mediana edad. Comparadas con personas entre los 18 y los 44 años, las que tienen de 55 a 64 son casi tres veces más propensas a sufrir discapacidades, seis veces más propensas a tener hipertensión arterial y 15 veces más propensas a morir de cáncer.26 Según los resultados de un estudio, sin embargo, el envejecimiento de los baby boomers* explica solamente alrededor de una décima parte del aumento del gasto sanitario de personas menores de 65 años de 2001.27 * La expresión baby boomers se refiere a la generación de personas que nacieron después de la segunda guerra mundial (alrededor de 1946 a 1960), cuando se produjo un auge inusitado de la tasa de natalidad. Falta de coordinación en el tratamiento de las enfermedades — Como la mayor parte de los dólares destinados a la salud se gastan en pacientes con afecciones crónicas, muchos consideran que se podrían controlar mejor los costos si esta población recibiera una asistencia sanitaria coordinada, basada en evidencia, oportuna y apropiada.28 Tecnologías de la información escasas o de mala calidad — Muchos analistas han llegado a la conclusión de que buena parte de la asistencia sanitaria brindada es inadecuada,29 y que el sistema se presta a infrautilización, sobreutilización y mala utilización.30 Además, algunos proveedores de asistencia prefieren no adquirir tecnologías de la comunicación que a la larga podrían representar ahorros, citando como primer motivo la inversión inicial que hay que hacer.31 Gastos administrativos — El precio de administrar un systema de cuidado medico mesclado con elementos publicos y privados ha sido identificado por algunas personas como un gasto innecesario, especialmente en www.allhealth.org 95 CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA contraste con los gastos administrativos bajos en paises como Canada, con su systema de salud publico. Gastos administrativos para seguro privado incluen publicidad, comercializacion, el mantenimiento de cuentas y los costos de las ventas. Total, los gastos administrativos compusieron 6.8 por ciento del gasto total en salud en 2002, o $105 billones. Estos gastos crecieron por 16.2 por ciento a partir de 2001, una mayor tarifa que casi cualquier otro componente de los gastos dela salud.32 final del año se traspasan al año siguiente. Pago por terceros — Quienes están a favor de darle una orientación comercial a nuestro sistema de salud estiman que, si se protege a los consumidores del verdadero costo de la atención, el sistema sanitario no les dará incentivos para que elijan proveedores o planes más eficaces en función de su costo.33 Esto, por su parte, ha provocado diversos intentos por establecer seguros médicos centrados en el consumidor, cuya finalidad es lograr que las personas sean más conscientes del costo de la atención que reciben. (Más adelante hay más información al respecto.) El seguro es gratis para aquellos trabajadores de jornada completa que tienen un par de meses de trabajar con Whole Foods. Los trabajadores que desean darles cobertura al cónyuge o a los hijos tienen que primero pagar una parte de las primas, pero ésta porcion se va reduciendo progresivamente hasta que al cabo de unos cinco años el empleado no paga nada por cubrirlos. ¿LOGRARÁN LOS PLANES DE SALUD CENTRADOS EN EL CONSUMIDOR MANTENER BAJOS LOS COSTOS? Los empleadores y los gobiernos han tratado por distintos medios de controlar los costos de la asistencia sanitaria a lo largo de los años, pero ninguno ha tenido un efecto perdurable. No obstante, la búsqueda de nuevas posibilidades de ahorro continúa. La más reciente de estas innovaciones se conoce por el nombre de planes de salud centrados en el consumidor. Algunos de ellos también se podrían describir como planes a base de contribuciones definidas o de límites impuestos por el empleador. En un plan de salud orientado al consumidor, se procura mantener bajos los costos haciendo que las personas participen más en las decisiones relacionadas con los gastos sanitarios. A continuación se describe cómo los mercados Whole Foods manejan un plan orientado al consumidor para sus 30.000 trabajadores: La compañía coloca cierta cantidad anual en una cuenta para cada empleado que será utilizada para cubrir los gastos sanitarios habituales y los medicamentos de venta por receta. La cantidad varía entre $300 y $1.800, según el tiempo que el empleado ha trabajado con la compañía. Las cantidades que no se hayan gastado al 96 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 www.allhealth.org El empleado paga de su bolsillo cualquier gasto en exceso de lo que tiene en su cuenta, hasta un máximo de $1.500 al año: $500 para medicamentos de venta por receta y $1.000 para todos los otros gastos médicos. A partir de ese punto entra en vigor un seguro médico bajo el cual el empleado paga 20 por ciento de los gastos cubiertos y el seguro el otro 80 por ciento. La gerencia de Whole Foods se ha sentido satisfecha con los resultados del programa. En 2003, primer año que el plan entró en vigencia, los costos generales de los reclamos médicos descendieron en 13 por ciento en relación con el año anterior. Los ingresos hospitalarios por cada 1.000 empleados bajaron en 22 por ciento. Alrededor de 90 por ciento de los empleados todavía tenían dinero en sus cuentas al final del año y esas cantidades se traspasaron al año 2004. Los costos para la compañía de la asistencia sanitaria de los empleados se mantuvieron uniformes todo el año, aun cuando las primas de los seguros médicos aumentaron en más de dos dígitos en todo el país.34 Los planes de seguros centrados en el consumidor vienen en por lo menos dos versiones. Los que se basan en un reembolso de los gastos sanitarios (HRA, por health reimbursement arrangements), como el de Whole Foods, tienen solamente los fondos del empleador en la cuenta inicial. Los empleados no pueden aportar nada. Por lo general los aportes del empleador no se incluyen entre los ingresos gravables del empleado, y los pagos por reclamos que salen de la cuenta son un gasto empresarial por el cual el empleador puede recibir una deducción tributaria. Además, el empleador es el propietario de la cuenta, a pesar de que el empleado puede sacar dinero de ella. El empleado pierde acceso a ese dinero cuando abandona la compañía. Una cuenta de ahorros para gastos sanitarios (HAS, por health savings account) es un poco diferente. En este caso, tanto el empleador como el empleado puede ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 aportar dinero a la cuenta. Las aportaciones de ambos cuentan para fines de una deducción tributaria y lo que aporta el empleador no se considera parte de los ingresos imponibles del empleado. En el caso de las HAS, el empleado es el propietario de la cuenta, que es transferible. El dinero se va con el empleado si éste abandona la compañía. Tanto los HRS como las HSA suelen acompañarse de un seguro médico para los gastos que exceden el deducible, que es relativamente alto. Los defensores de los planes centrados en el consumidor aducen los ahorros que éstos permiten, basándose en sus primeras experiencias. Por ejemplo, además de Whole Foods, un grupo de empleadores que ofrece un plan de este tipo con Humana declaró que sus costos por atención sanitaria aumentaron 5,9 por ciento en 2003, por comparación con 14 y 15 en el caso de los empleadores de todo el país.35 Un factor clave para conseguir que los planes centrados en el consumidor den los resultados esperados es la ayuda que proporciona el empleador o la aseguradora para que el empleado sepa elegir bien entre distintos proveedores de asistencia. Esta puede darse calificando a cada proveedor con arreglo a diversos criterios de calidad, o bien proveyendo una lista de proveedores y los precios que cada uno cobra por los mismos servicios. Pero quienes se oponen a estas medidas sostienen que la información que se les proporciona a los consumidores es inadecuada en lo que respecta a la calidad y al precio. Aducen que en circunstancias semejantes es imposible hacer una elección prudente y con conocimiento de causa.36 Los opositores también afirman que los planes centrados en el consumidor desalientan la búsqueda de asistencia por parte de los empleados. Si los empleados ven que están gastando su propio dinero, puede que se sientan renuentes a atenderse un problema que más tarde podría desembocar en una situación más grave y mucho más cara. Estos incentivos podrían perjudicar a personas con enfermedades crónicas, quienes se verían obligadas a escoger entre hacer sus pagos médicos habituales y gastar el dinero que hay en sus cuentas, lo cual las pone en riesgo de no tener con qué pagar la atención de otros problemas imprevistos. Asimismo, el inscribir a un número elevado de personas ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA en planes de seguros centrados en el consumidor podría crearles un problema de selección a personas cubiertas por otros tipos de seguros. Dicen los opositores de estos planes que ello se debe a que cuando las personas pueden elegir entre varias opciones, las que esperan necesitar poca atención elegirán el plan orientado al consumidor, mientras que las que están menos sanas y requieren una atención más cara optarán por los otros seguros. Esto podría llevar a un aumento del gasto promedio por cada empleado afiliado a esos otros planes, y la presión para el alza del las primas y copagos se incrementaría. DEBATES Y PROPUESTAS ACTUALES EN MATERIA DE POLÍTICAS Las cuentas de ahorros para gastos sanitarios El presidente Bush apoya el incremento de las cuentas de ahorros para gastos sanitarios, como está provisto en la ley de Medicare que ratificó en diciembre de 2003, y aboga por un mayor uso de planes centrados en el consumidor.37 Las nuevas provisiones permiten que las personas cuyos seguros tienen deducibles muy altos, así como sus empleadores, hagan aportaciones a sus cuentas de ahorros para gastos sanitarios (HSA), pudiendo recibir por ellas una reducción tributaria no mayor del valor del deducible, como se explicó anteriormente. Los planes deben tener deducibles de $1.000 como mínimo en el caso de un individuo y de $2.000 en el de una familia y la aportación anual tiene un límite de $2.600 al año para un individuo y de $5.150 anuales para una familia. El dinero de la cuenta que no se gaste le pertenece al individuo y se puede traspasar de un año a otro. El presidente afirma que como las personas están gastando "su propio dinero" cuando sacan fondos de sus HSA, prestarán más atención a los costos a la hora de elegir a los proveedores de atención y los tratamientos. Él ha propuesto que se le permita a los individuos con HSAs deducir de su renta imponible los premios que pagan por sus planes catastróficos de la salud.38 La reducción de los costos de los medicamentos de venta por receta El senador John Kerry (demócrata del estado de Massachusetts), que es el candidato a presidente del partido demócrata en 2004, aboga por ayudar a todos los www.allhealth.org 97 CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA RECUADRO: LOS COSTOS Y LAS PRIMAS AUMENTAN, PERO NO SIEMPRE EN LA MISMA PROPORCIÓN Los costos de la asistencia sanitaria aumentaron 9,3 por ciento en 2002, mientras que las primas de los seguros privados pagados por los empleadores aumentaron en promedio casi 13 por ciento. Estas cifras difieren porque no miden lo mismo. Hay que tener en cuenta lo siguiente: En los costos no se incluye una gran parte de los gastos que no están cubiertos por los seguros privados, especialmente los de los programas gubernamentales como Medicare y Medicaid, los fondos destinados a los centros de salud comunitarios y los consultorios de atención gratuita. El ciclo de negocios del seguro incluye períodos en que las primas aumentan más rápida o más lentamente que los costos subyacentes de asistencia sanitaria. El rápido aumento de las primas ocurrido recientemente refleja en parte los intentos de las aseguradoras médicas de recuperar las ganancias que perdieron en los años noventa, cuando trataron de ofrecer precios más bajos que sus competidores para aumentar su participación en el mercado. Los aumentos de las primas miden precios unitarios. Cuando el precio aumenta, el volumen puede disminuir porque algunas personas deciden no comprar el seguro. En consecuencia, el gasto total aumentará más lentamente que las primas. estados a dar descuentos sobre el precio de los medicamentos a sus habitantes siguiendo el modelo que ha tratado de adoptar el estado de Maine. La puesta en práctica de esos descuentos, que se basan en lo que cuestan los medicamentos en el programa de Medicaid, se ha visto obstaculizada por los tribunales. El senador Kerry ve en las compañías gestoras de las prestaciones farmacéuticas (PBM, por pharmacy benefit managers) una posible fuente de ahorros. Las PBM son empresas que establecen contratos con aseguradoras y empleadores con objeto de gestionar las prestaciones farmacéuticas de sus beneficiarios. Si una PBM trabaja con el gobierno federal, el senador Kerry aboga por obligarla a revelar cuánto dinero le devuelven los laboratorios fabricantes de medicamentos por poner un medicamento en su lista de fármacos, el llamado formulario, que se les proporciona a los afiliados de un 98 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 seguro en particular. El senador también estima que las PBM deben dar a conocer los pagos que reciben de parte de dichos fabricantes cuando aumenta el valor de las acciones correspondientes al medicamento que la PBM coloca en un formulario.39 El presidente Bush no ha demonstrado ningun interés en la regulacion de PBMs.40 El senador Kerry también respalda la reimportación de medicamentos. El presidente Bush ha sugerido que la reimportacion de drogas de Canadá y de otros países plantea preocupaciones significantes de la seguridad de estos medicamentos, pero tambien que si estas preocupaciones pueden ser tratadas, reimportacion limitada hace sentido.41 El presidente Bush apoyó la inclusión de un plan de prestaciones para medicamentos de venta por receta bajo Medicare y ratificó la ley correspondiente en diciembre de 2003. El senador Kerry también apoyó la concesión de prestaciones farmacéuticas bajo Medicare, aunque criticó las que el Congreso aprobó y el presidente ratificó. Ayuda para empleados El Presidente Bush propone permitir que los patrones pequeños se puedan reúnir juntos para comprar seguro médico para sus trabajadores, en grupos llamados planes de la salud en asociación. Él cree esto bajara los costos porque aumentara el volumen de servicios medicos que las firmas pequeñas pueden comprar, y permitiendo que las firmas eviten algunos requisitos del estado que aumentancostes innecesariamente.42 El senador Kerry quiere crear un fondo de devoluciones monetarias aplicables a las primas para ayudar a los empleadores a sufragar los costos de la atención de enfermedades catastróficas. Bajo un arreglo de este tipo, el fondo les daría a los seguros médicos costeados por los empleadores un reembolso de 75 por ciento de los costos por encima de $50.000 a cambio de una garantía de que los ahorros correspondientes se usarán para reducir el costo de las primas de los trabajadores.43 Para tener derecho a recibir reembolsos procedentes del fondo, un empleador tiene que ofrecerles un seguro médico a todos sus empleados, además de programas especiales de atención integral a los que tienen enfermedades crónicas, tales como asma, cáncer, ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 trastornos cardiovasculares y diabetes.44 Estos programas representan un intento por lograr que el paciente participe activamente en su propio tratamiento y en la prevención de las enfermedades en primer lugar. En ellos se presta especial atención a la identificación de personas que corren un riesgo especialmente alto de contraer ciertas enfermedades, a fin de poder iniciar la intervención lo antes posible. El presidente se opone a este tipo de reaseguramiento porque implica transferirles los costos de los pagadores de las primas de los seguros a los ciudadanos pagadores de impuestos, lo cual, en su opinión, costaría $290 mil millones en un plazo de nueve años.45 La educación de los consumidores El presidente Bush sostiene que su gobierno ha tomado medidas para poner al alcance del público más información acerca de los distintos tratamientos médicos y la calidad de los proveedores de asistencia sanitaria, incluidos los hogares para ancianos. Richard Carmona, Director General de Sanidad, ha insistido por años en la necesidad de combatir la obesidad en los Estados Unidos. El Departamento de Salud y Servicios Sociales ha dado luz verde al reembolso de beneficiarios de Medicare que estén inscritos en tratamientos y programas para bajar de peso.46 El senador Kerry quiere frenar una parte del gasto sanitario mediante la amplia diseminación de información sobre las medidas más apropiadas para promover la salud y evitar las enfermedades. Reformas en torno a los litigios por negligencia médica El presidente Bush ha solicitado cambios encaminados a frenar el aumento de las primas de los seguros contra negligencia médica y a reducir los copagos otorgados a los demandantes que salen favorecidos en estos litigios. El presidente está a favor de que "se adopten en el nivel nacional criterios validados para que el sistema de responsabilidad por negligencia médica sea más justo, previsible y oportuno". Bajo estos criterios se impondría un límite de $250.000 a la cantidad otorgada a un demandante en virtud de daños no económicos; se les pagaría a los demandantes en cuotas periódicas en vez de darles la suma completa de una sola vez; y habría una provisión para que las personas condenadas paguen en proporción con su grado de culpabilidad.47 El presidente ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA LAS OPINIONES DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA El presidente Bush apoya la expancion de cuentas de ahorros de salud y planes de salud dirigidas por consumidores para que consumidores sean más conscientes de costos en sus seleccións de cuidado médico. Inicialmente, el presidente estaba opuesto a la reimportación de medicinas más baratas de Canadá, pero ha mostrado menos opocision desde el final del verano 2004. El senador Kerry esta a favor de la reimportación de medicinas de Canadá. El presidente apoya reformas en la ley sobre pleitos de negligencia médica que coronarían daños no económicos y, él dice, reduciera las primas de seguros de negligencia. El senador Kerry ha dicho que él restringiera pleitos "sin valor" para reducir las primas de negligencia. Los dos candidatos favorecen el uso ampliado de la tecnología de información como un reductor de coste. Otras medidas propuestas por el senador Kerry para contener los gastos incluyen un nuevo requerimiento para el gobierno federal, haciendo lo responsible de negociar los precios de medicamentos a nobre de los beneficiarios de Medicare, y el reembolso de planes de salud patronicados por empressas pequeñas por el 75 por ciento de gastos catastróficos médicos incurridos por miembros matriculados. El senador Kerry cree que estas medidas pueden resultar en primas más baratas, permitiendo a más individuos y pequeños negocios mantener o comprar seguro medico. calcula que la medicina defensiva — la prescripción de pruebas y tratamientos para protegerse de litigios — le cuesta al gobierno federal $28 mil millones al año.48 El senador Kerry aboga por reducir "los reclamos y las defensas sin fundamento". Quiere impedir que las personas puedan poner pleitos por negligencia médica a menos que "un especialista calificado determine que hay un fundamento razonable". Desea obligar a los estados a proveer un mecanismo de mediación no vinculante antes de permitirle a un demandante llevar su caso a los tribunales. Se opone a la imposición de indemnización punitiva en casos de esta índole, a no ser que se pueda comprobar que el acusado "obró mal, fue negligente y mostró una grave indiferencia hacia la vida intencionadamente."49 www.allhealth.org 99 CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA La tecnología de la información El presidente Bush y el senador Kerry ambos abogan por un mayor uso de la tecnología de la información para mejorar la calidad y reducir los costos. En mayo de 2004, por ejemplo, el presidente Bush nombró a David Brailer, médico, al cargo recién creado de Coordinador Nacional de la Tecnología de la Información de Salud. La oficina del coordinador encabeza la iniciativa nacional para instar al gobierno y al sector privado a establecer los criterios y la infraestructura necesarios para lograr un uso más eficaz de la tecnología de la información. La iniciativa presidencial de Información de Salud Consolidada ya está en marcha y su finalidad es establecer pautas uniformes para el intercambio de información clínica en el gobierno federal. En 2003, se adoptaron pautas de este tipo para 5 de 24 áreas de información sanitaria, entre ellas los resultados de pruebas de laboratorio y las transacciones en farmacias de venta al por menor. En el año fiscal de 2004, la Agencia para la Investigación y Calidad en la Asistencia Sanitaria (AHRQ, por Agency for Healthcare Research and Quality) gastará $50 millones en proyectos de investigación y demostración orientados a resaltar cómo la tecnología de la información puede mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Bajo la propuesta del senador Kerry para la atención de la salud, las aseguradoras privadas del Plan de Prestaciones Sanitarias del Gobierno Federal y otros programas gubernamentales se verían obligadas a usar tecnologías de la información electrónicas. El presupuesto del presidente para el año fiscal 2005 contiene más fondos para mejorar la tecnología de la información en el área de la asistencia sanitaria. Por ejemplo, el presupuesto propone adjudicar nuevos fondos por un monto de $50 millones para becas destinadas a proyectos de demostración estatales o regionales que exploren mecanismos para el intercambio de información entre distintos contextos sanitarios, y para otros proyectos relacionados con la tecnología de la información. Además, el presupuesto propone destinar $84 millones a la AHRQ para mejorar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes en el marco de la asistencia 100 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 sanitaria de todo tipo. De esta cantidad total, $50 millones se destinarán a becas para continuar tratando de promover, acelerar y demostrar el desarrollo y la adopción de tecnologías de la información, incluso en comunidades pequeñas y rurales donde dichas tecnologías han penetrado poco.50 El senador Kerry propone ayudar a reducir los costos administrativos procurando lograr que todo estadounidense tenga una ficha médica electrónica confidencial y privada para el año 2008. Observa que la Administración de Salud de los Veteranos ahora permite que sus médicos tengan acceso a fichas médicas electrónicas sin tener que pagar los $9 que antes se cobraban por el acceso a las fichas médicas impresas. El senador Kerry aspira a lograr que todas las agencias del gobierno federal usen medios electrónicos para llevar a cabo transacciones médicas, tales como solicitar una ficha clínica o hacer una cita.51 IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE Averigüe con los hospitales cuáles son los costos que están aumentando, especialmente los de la mano de obra, que constituyen el gasto mayor. ¿Qué aumentos de precios estarán cobrando a los planes de seguro médico durante el año próximo? ¿Como de grande son los gastos administrativos? Cuanto suben cada año? ¿Que porcion de los gastos totales son costos de camas inusitadas? Entreviste a los directivos de los planes locales de seguro médico para conocer las características del uso de los servicios médicos. ¿Están aumentando los ingresos en los hospitales? ¿La gente está consultando más al médico? ¿Cuál es la tendencia en el uso de productos farmacéuticos? ¿Qué clase de aumentos de las primas parecen probables para el año próximo? Averigüe con los centros de salud comunitarios de la localidad, que son los consultorios subvencionados con fondos federales que atienden a las personas sin seguro. ¿Han observado este año un aumento de las consultas a causa del número cada vez mayor de personas sin seguro? ¿Cuentan con financiamiento suficiente? Póngase en contacto con la sociedad médica del ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA condado para entrevistar a una muestra de los médicos de la localidad. Averigüe si este año están aumentando los costos de operación de su consultorio, y cuánto prevén aumentar sus tarifas el año próximo. Los esquemas de atención gestionada, especialmente los honorarios que reciben de éstos, ¿están cambiando la forma en que ejercen la medicina? ¿Están atendiendo más pacientes para compensar los pagos bajos? David Colby, Deputy Director, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/627-5754 Hable con pequeñas y grandes empresas para comparar las estrategias que aplican para afrontar los grandes aumentos de las primas de seguro médico. Karen Davis, President, The Commonwealth Fund, 212/606-3800 En opinión de los funcionarios del gobierno estatal y local, ¿qué deben saber los consumidores con respecto a la compra de medicamentos que se reimportan del extranjero? ¿Qué opinan los médicos de la zona acerca de la reimportación de medicamentos de prescripción? ¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes relativos de reimportar medicamentos tan sólo del Canadá, por comparación con los países de la Unión Europea y otros países industrializados? ¿De qué manera influye la reimportación en los precios y la inocuidad de los productos de consumo distintos de los productos farmacéuticos? FUENTES Y SITIOS WEB Analistas o promotores de la causa Henry Aaron, Senior Fellow, Brookings Institution, 202/797-6128 Stuart Altman, Sol Chaikin Professor of National Health Policy, Brandeis University Institute for Health Policy, 781/736-3803 Joseph Antos, Wilson H. Taylor Scholar in Health Care and Retirement Policy, American Enterprise Institute, 202/862-5938 G. Lawrence Atkins, Senior Director Public Policy and Reimbursement, Schering-Plough, 202/463-7372 Linda Blumberg, Senior Research Associate, The Urban Institute, 202/261-5769 Stuart Butler, Vice President and Director of Domestic and Economic Policy Studies, Heritage Foundation, 202/5464400 Gary Claxton, Vice President and Director of Changing Healthcare Marketplace Project, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM Stan Collender, National Director of Public Affairs, Fleishman-Hillard, 202/659-0330 Barbara Cooper, Director for the Commonwealth Fund Program on Medicare Future, The Commonwealth Fund, 212/606-3800 David Cutler, Professor of Economics, Harvard University, 617/496-5216 Diana Dennett, Executive Vice President, AHIP, 202/7783259 Lynn Etheredge, Consultant, 301/654-4185 Judy Feder, Dean, Georgetown University Health Policy Institute, 202/687-0880 Paul Fronstin, Director of the Health Research and Education Program, Employee Benefits Research Institute, 202/775-6352 Beth Fuchs, Principal, Health Policy Alternatives, 202/737-3390 Jon Gabel, Vice President of Health System Studies, Health Research and Educational Trust, AHA, 312/422-3000 Paul Ginsburg, President, The Center for Studying Health System Change, 202/484-4699 Sherry Glied, Professor of Health Policy and Management, Columbia University Joseph L. Mailman School of Public Health, 212/305-0299 Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council, 202/452-8700 Robert Greenstein, Founder and Executive Director, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 Jonathan Gruber, Professor of Economics, Massachusetts Institute of Technology, 617/253-8892 Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise Institute, 202/862-5877 John Holahan, Director of Health Policy Research Center, Urban Institute Center for Health Policy, 202/261-5666 Karen Ignagni, President and CEO, America's Health Insurance Plans, 202/778-3203 Ed Kaleta, Manager of Government Affairs, Caterpiller Inc., 202/466-0671 Richard Kronick, Professor, Family and Preventative Medicine, University of California-San Diego, 858/5344273 www.allhealth.org 101 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA Jeanne Lambrew, Associate Professor of Health Policy, The George Washington University, 202/416-0479 Elizabeth Fowler, Chief Health and Entitlements Counsel, Senate Finance Committee, 202/224-4515 Iris Lav, Deputy Director, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 Jarvio A. Grevious, Assistant Executive Officer, Health Benefits, California Public Employee Retirement System, 916/326-3851 Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President, Blue Cross/Blue Shield Association, 202/626-4781 Jeff Lemieux, Founder and Executive Director, Centrist.org, 202/546-4090 Jack Meyer, President, Economic and Social Research Institute, 202/833-8877, x*812 Marilyn Moon, Vice-President and Health Program Director, American Institutes for Research, 301/592-2101 Len Nichols, Vice President, Center for Studying Health System Change, 202/484-5261 Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/6283030 Uwe Reinhardt, Professor of Economics and Public Affairs, Princeton University, 609/258-4781 Robert Reischauer, President, The Urban Institute, 202/261-5400 John Rother, Director of Policy and Strategy, AARP, 202/434-3701 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 G. William Hoagland, Senior Economic Aide, Office of the Senate Majority Leader, 202/224-3135 Jennifer O'Sullivan, Specialist in Social Legislation, Congressional Research Service, 202/707-7359 Richard Price, Section Head for Healthcare and Medicine, Congressional Research Service, , 202/707-7370 Dean Rosen, Health Policy Advisor, Office of Senate Majority Leader Bill Frist, M.D., 202/224-3344 Sandra Shewry, Director, Health Division, National Governors Association, 202/624-5300 Kate Sullivan, Director of Health Care Policy, US Chamber of Commerce, 202-463-5734 Interesados directos John Coster, Vice President of Federal and State Programs, National Association of Chain Drugstores, 703/549-3001 Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council, 202/452-8700 Cathy Schoen, Vice President of Health Policy Research and Evaluation, The Commonwealth Fund, 212/606-3864 Peter V. Lee, President and CEO, Pacific Business Group on Health, 415/651-6368 Stephen Schondelmeyer, Director and Department Head of Pharmacology Care & Health Systems, PRIME Institute, University of Minnesota, 612/624-9931 Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President, Blue Cross/Blue Shield Association, 202/626-4781 Gerry Shea, Assistant to the President for Government Affairs, AFL-CIO, 202/637-5237 Father Michael Place, President and Chief Executive Officer, Catholic Health Association, 314/427-2500 Henry Simmons, President, National Coalition on Health Care, 202/638-7151 Murray Ross, Director, Health Policy Analysis and Research, Kaiser Permanente Institute for Health Policy, 510/271-5691 James Tallon, President, United Hospital Fund of New York, 212/494-0700 Kate Sullivan, Director of Health Policy, U.S. Chamber of Commerce, 202/463-5734 Grace-Marie Turner, President, Galen Institute, 703/2998900 Janet Trautwein, Vice President of Government Affairs, National Association of Health Underwriters, 703/2763806 Gail Wilensky, Senior Fellow, Project HOPE, 301/6567401 Funcionarios del gobierno James Dyer, Staff Director/Clerk, House Appropriations Committee (majority), 202/225-2771 102 Joan Henneberry, Director of the Health Policy Studies Division, National Governors Association, 202/624-5300 www.allhealth.org Sitios en la web AARP www.aarp.org Alliance for Health Reform www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 8 - LOS COSTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA America's Health Insurance Plans www.ahip.org Health Research and Educational Trust www.hret.org Center for Studying Health System Change www.hschange.org Insure Kids Now www.insurekidsnow.org Center on Budget and Policy Priorities www.cbpp.org The Kaiser Family Foundation www.kff.org Centers for Medicare and Medicaid Services www.medicare.gov Medicare Payment Advisory Commission www.medpac.gov The Commonwealth Fund www.cmwf.org National Academy of Social Insurance www.nasi.org Covering Kids, The Robert Wood Johnson Foundation www.coveringkids.org National Coalition on Health Care www.nchc.org Covering the Uninsured www.coveringtheuninsured.org The Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.org Families USA www.familiesusa.org Southern Institute on Children and Families www.kidsouth.org Government Accountability Office www.gao.gov State Coverage Initiatives www.statecoverage.net Health Affairs www.healthaffairs.org Urban Institute www.urban.org Health Care Leadership Council www.hlc.org NOTAS FINALES a Heffler, Stephen, et al. 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En años recientes, esta combinación de disparidades de la salud y la asistencia sanitaria ha recibido considerable atención de los formuladores de políticas, por ejemplo: - Eliminar las disparidades sanitarias es una de las dos metas supremas de Healthy People 2010 [Un pueblo sano, 2010], informe elaborado por varias dependencias del gobierno federal en el que se enuncian los objetivos sanitarios fundamentales del país. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 9 DATOS FUNDAMENTALES La salud de las personas que pertenecen a minorías y todavía no han llegado a la vejez es muy diferente de la de los blancos. Diecisiete por ciento de los hispanoamericanos (que pueden ser de cualquier raza) y 16 por ciento de los negros consideran que su estado de salud es regular o malo, en comparación con 10 por ciento de los blancos que no son hispanoamericanos.a Los blancos viven mucho más tiempo que los negros. Los negros de sexo masculino tienen una esperanza de vida de 68,6 años y los blancos de sexo masculino, de 75 años. La esperanza de vida de las mujeres negras es de 75,5 años, mientras que la de las blancas es de 80,2 años.b Las personas de bajos ingresos gozan de inferior salud, y los hispanos y afroestadounidenses suelen ganar menos que los blancos.c Tener un proveedor de asistencia sanitaria fijo es indicio de que se tiene acceso a servicios de salud preventivos, entre otros. Alrededor de 30 por ciento de los hispanos (de cualquier raza) y 19 por ciento de los negros declaran no tener un proveedor de asistencia sanitaria fijo, a diferencia de 17 por ciento de los blancos que no son hispanos.d Los niños hispanos (de cualquier raza) son dos veces más propensos que los blancos a no tener un proveedor de asistencia sanitaria fijo (17 por ciento frente a 7 por ciento, respectivamente).e Las personas de grupos minoritarios carecen de seguro médico con mucha más frecuencia que los blancos. La fracción de personas sin seguro médico varía en función de la raza y el grupo étnico: 32,7 por ciento de los hispanoamericanos (de cualquier raza), 19,6 por ciento de los negros y 18,8 por ciento de los asiáticos, por comparación con 11,1 por ciento de los blancos que no son hispanoamericanos.f En 2003, 7,4 por ciento de los niños blancos no hispanos carecían de seguro médico, por comparación con 14,5 por ciento de los niños negros, 12,4 por ciento de los niños de origen asiático y de las islas del sur del Pacífico y 21 por ciento de los niños hispanos.g El acceso a un seguro médico costeado por el empledaor varía en función de la raza y el grupo étnico. En 2003, 72 por ciento de los blancos no hispanos tenían un seguro pagado por el empleador, por comparación con 53 por ciento de los negros, 63 por ciento de las personas de origen asiático y de las islas del sur del Pacífico y 42 por ciento de los hispanos.h Aun cuando las personas de grupos minoritarios tengan una cobertura médica al mismo nivel que los blancos, la atención que reciben es de inferior calidad.i www.allhealth.org 107 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 9 - DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES “¿RECIBEN LAS MINORÍAS UNA ASISTENCIA DE CALIDAD MAYOR, IGUAL O MENOR QUE LOS BLANCOS?” 80 70 65% 60 52% 48% 50 41% 40 30 23% 22% 22% 20 10 0 3% 2% 10% 6% 6% Mayor Igual Menor No sé (Raza u origen étnico de los encuestados) Blanco Negro Hispano * * Los hispanos pueden ser de cualquier raza. Fuente: Harvard Forums on Health (2003). "Americans Speak Out on Disparities in Health Care: Results of a National Poll " (www.phsi.harvard.edu/health_reform/poll_media_report_disparities.pdf) - Unequal Treatment [Tratamiento desigual], informe publicado en 2002 por el acreditado Instituto de Medicina (IOM), en el que se resume una enorme variedad de estudios sobre las disparidades. Un hallazgo sobresaliente es que las minorías reciben una asistencia sanitaria de calidad inferior a la que reciben los blancos, aunque se hagan ajustes para tener en cuenta las diferencias de ingresos y la situación con respecto al seguro médico. 108 sobre la necesidad de actuar a escala nacional para combatir las disparidades sanitarias, la conciencia con respecto al problema es mucho menos evidente entre los proveedores públicos y privados de asistencia sanitaria. La mayoría de los ciudadanos blancos creen que el ciudadano de ascendencia africana "promedio" recibe una asistencia de igual o mejor calidad que el paciente blanco promedio. (Véase el gráfico "¿Reciben las minorías una asistencia de calidad mayor, igual o menor que los blancos?") De manera análoga, 70 por ciento de los médicos creen que las minorías "raras veces" o "nunca" son tratadas injustamente en el sistema de asistencia sanitaria.2 La necesidad de reducir las disparidades crece cada año. La Oficina del Censo calcula que las llamadas minorías constituirán casi la mitad de la población de Estados Unidos en 2050. (Véase el gráfico "Distribución de la población de Estados Unidos por raza y origen hispano: 2000, 2050.") ¿CUÁL ES LA CAUSA DE LAS DISPARIDADES? - El National Healthcare Disparities Report [Informe nacional sobre las disparidades de la asistencia sanitaria], producido por vez primera en febrero de 2004 por el Departamento de Salud y Servicios Sociales, concluye entre otras cosas que las minorías reciben menos asistencia, y ésta es de menor calidad, que los blancos. Al presentar este informe, Tommy Thompson, Secretario de Salud y Servicios Sociales, dijo: "Las comunidades de color sufren desproporcionadamente [muchas enfermedades]. Eliminar [esas disparidades] es una prioridad del HHS". 1 La raza o el grupo étnico no condenan forzosamente a una persona a tener mala salud ni a carecer de acceso a la asistencia sanitaria de buena calidad. Los que intervienen son otros factores vinculados con la raza y el grupo étnico, en particular, los ingresos. Quienes reciben ingresos más altos disfrutan de una mejor salud.3 Y los ingresos de las minorías constantemente van a la zaga de los de los blancos. En 2003, alrededor de 24 por ciento de los negros y 22 por ciento de los hispanos tenían ingresos por debajo del umbral federal de pobreza, por comparación con sólo 10 por ciento de los blancos. 4 Si bien es posible que pueda estar surgiendo un consenso bipartidista entre los formuladores de políticas Asimismo, es mucho más probable que las minorías carezcan de seguro médico, por comparación con los blancos. (Véase el gráfico "Personas sin seguro médico, www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 según la raza o el grupo étnico, 2003.") Las personas de ascendencia africana tienen dos veces más probabilidades de carecer de seguro que las de raza blanca; las probabilidades son tres veces mayores para los llamados latinos.5 Carecer de seguro médico puede ser peligroso para la salud, según una amplia variedad de estudios realizados, entre otros, por el Instituto de Medicina, entidad creada por decreto federal pero carente de afiliación partidaria. Las personas que no tienen seguro médico suelen prescindir de la asistencia o la demoran. Según el IOM, se calcula que cada año mueren 18.000 adultos porque no tenían seguro médico o no pudieron obtener asistencia médica apropiada.6 CAPÍTULO 9 - DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTADOS UNIDOS POR RAZA Y ORIGEN HISPANO: 2000, 2050 80% 70% 2000 2050 * 60% 50% 50% 40% 30% 20% Estado de salud 69% 10% 24% 13% 13% 15% 13% 6% Las minorías padecen más problemas de salud, 0 Blancos Hispanos** Negros Asiáticos, otros y éstos son más graves, que los blancos. Entre no hispanos los adultos que no son ancianos, un 10 por * Proyectado ** Los hispanos pueden ser de cualquier raza ciento de los blancos notifican que su salud es Fuente: U.S. Census Bureau (2004). "regular o mala", frente a 17 por ciento de los (www.census.gov/Press-Release/www/releases/archives/population/001720.html) 7 hispanos y 16 por ciento de los negros. En las minorías se registran tasas significativamente más altas de cáncer, cardiopatías, diabetes y sida ablemente menos tamizajes de cáncer de mama y que en los blancos.8, 9, 10 El cáncer del cuello uterino del cuello uterino que las mujeres blancas.13 tiene una frecuencia en las mujeres de origen vietnamita casi cinco veces mayor que en las blancas (43 casos por Por comparación con los blancos, es más probable 11 100.000 frente a 8,7 casos por 100.000). que el cáncer de mama El acceso a la asistencia médica de buena calidad Aun cuando los pacientes de grupos minoritarios estén asegurados a un nivel equivalente y tengan ingresos semejantes, un buen número de las investigaciones revelan que las minorías tienden a recibir una atención de menor calidad para las mismas enfermedades o problemas de salud. He aquí algunos resultados de esas investigaciones: La revisión reciente de 81 estudios de la asistencia de enfermos cardiacos reveló que 68 por ciento de ellos notificaron diferencias de origen racial o étnico en la asistencia de al menos un grupo minoritario.12 También hay carencia de servicios preventivos para las minorías. En el año 2000, las mujeres pertenecientes a las minorías recibieron consider- ALLIANCE FOR HEALTH REFORM el colorrectal se diagnostiquen en un estadio más avanzado en las minorías.14 Los negros tienen tasas más altas que los blancos de ingresos hospitalarios que pudieron haberse evitado.15 La necesidad de contar con mejores datos acerca de las disparidades Una parte del problema que supone el tratar de remediar las disparidades de origen racial y étnico en el estado de salud y la asistencia médica es que no se conoce bien la magnitud del problema y sus consecuencias. Hay "muy pocos datos sobre las disparidades — y muchos menos sobre las causas de éstas — de los grupos distintos de los afroestado-unidenses y los blancos", según declaró la Dra. Risa Lavizzo-Mourey, de la Fundación Robert Wood Johnson, en una audiencia de Alliance for Health Care Reform celebrada en Capitoll Hill en octubre de www.allhealth.org 109 CAPÍTULO 9 - DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES PERSONAS SIN SEGURO MÉDICO, SEGÚN LA RAZA O EL GRUPO ÉTNICO, 2003* 32,7% 18,8% 19,6% 11,1% Blancos Asiáticos no hispanos Negro Hispano** Porcentajes = proporción de cada grupo que no estaban asegurados. * Sin seguro durante todo el año 2003 ** Los hispanos pueden ser de cualquier raza Fuente: U.S. Census Bureau (2004). (www.census.gov/hhes/www/hlthins.html). 2003.16 En esa misma ocasión, Carolyn Clancy, del Organismo de Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria, de carácter federal, dijo que los datos gubernamentales actuales eran incompletos y nunca se habían reunido hasta que su dependencia lo hizo en 2004 con motivo de la preparación de un informe para el Congreso que se presentaría en 2004. "Si uno no tiene datos — dijo la Dra. Clancy — no puede mejorar..."17 Las fuentes privadas de información sobre la raza y el grupo étnico también son incompletas. En una encuesta de los planes de seguro médico realizada en 2004 se observó que, según las aseguradoras que respondieron, tan sólo 54 por ciento de las personas están afiliadas a planes que reúnen estos datos.18 POSIBLES CAUSAS DE LAS DISPARIDADES DE ORIGEN RACIAL Y ÉTNICO Informes recientes señalan varias posibles causas de las disparidades de origen racial y étnico en materia de salud y asistencia sanitaria, además de las mencionadas líneas arriba. Geografía — Para algunas enfermedades, el lugar donde viven los pacientes es más importante para su salud que sus antecedentes raciales o étnicos. Por ejemplo, los investigadores examinaron por qué razón 110 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 las tasas de operación para el remplazo quirúrgico de la rodilla eran menores en las minorías que en los blancos. Lo que descubrieron fue que, a escala nacional, las disparidades se debían en parte a diferencias geográficas más bien que a diferencias en las tasas de intervención quirúrgica de los blancos y las minorías dentro de cada zona geográfica. Los investigadores observaron, por ejemplo, que las mujeres hispanas tienden a vivir en zonas con tasas bajas de cirugía de rodilla para todos los pacientes.19 Dificultades de comunicación — Muchos pacientes de grupos minoritarios experimentan dificultades para comunicarse con el personal que presta servicios médicos. Algunos no hablan bien el inglés y otros no lo hablan en absoluto. Es frecuente que no puedan encontrar personal sanitario que hable su lengua. En un estudio reciente, se comprobó que una quinta parte de los hispanos que hablan español no buscaron tratamiento médico a causa de las barreras de lenguaje.20 Los estereotipos del personal sanitario — Muchos miembros del personal sanitario tienen ideas preconcebidas, a menudo inconscientes, acerca de las minorías que pueden influir en la calidad de la asistencia que brindan a éstas. Se ha comprobado que a veces los médicos piensan que los negros son menos inteligentes que los blancos, tienen menos instrucción, son más propensos a abusar de las drogas y el alcohol, tienden a desatender las instrucciones del médico y probablemente carecen de apoyo social.21 Escasez de personal — Es frecuente que las comunidades minoritarias tengan menos fuentes de atención médica que las comunidades blancas; a veces, carecen por completo de ellas. Alrededor de 28 por ciento de los negros y 30 por ciento de los hispanos -por comparación con tan sólo 16 por ciento de los blancosnotificaron tener pocas opciones o ninguna opción para buscar atención.22 Escasez de personal sanitario perteneciente a las minorías — Las minorías tienen una representación escasa en las profesiones sanitarias. Esto es particularmente importante porque los profesionales sanitarios que pertenecen a una minoría tienden más que los blancos a prestar servicio a las comunidades minoritarias y desatendidas desde el punto de vista médico. Según otro informe del Instituto de Medicina ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 sobre la diversidad en el personal de asistencia sanitaria, los hispanos constituyen 12 por ciento de los residentes del país pero sólo representan 3,5 por ciento de los médicos, 3,4 por ciento de los psicólogos y 2 por ciento de las enfermeras. Los negros constituyen una octava parte de la población del país, pero sólo representan la vigésima parte de los médicos y los dentistas. Por el contrario, 19,8 por ciento de los egresados de las facultades de medicina son de ascendencia oriental o de las Islas del Pacífico, no obstante que constituyen tan sólo 4 por ciento de la población.23 DEBATES Y PROPUESTAS ACTUALES EN MATERIA DE POLÍTICAS Como se menciona líneas arriba, los formuladores de políticas están empezando a reconocer la importancia de eliminar las disparidades de origen racial y étnico en nuestro sistema de asistencia sanitaria. El gobierno federal se ha fijado la meta, que se enuncia en Healthy People 2010, de eliminar esa disparidad. Para lograrla, se están considerando muchas posibles medidas. Muchos de los temas que se mencionan a continuación son considerados en la legislación patrocinada por el senador Bill Frist y otros en la Ley para acabar con las deficiencias de la asistencia sanitaria, presentada en febrero de 2004 (S. 2091),24 y por el diputado Elijah Cummings, el senador Tom Daschle y otros en la Ley de igualdad y responsabilización en materia de asistencia sanitaria de 200325 (H.R. 3459, S. 1833). Ampliación de la cobertura de atención médica — Como las minorías carecen desproporcionadamente de cobertura y como ésta es un vínculo tan importante para recibir asistencia de buena calidad, las iniciativas para proporcionar seguro médico a más personas pueden tener un efecto considerable sobre las disparidades. (Véase el capítulo 1, "Las personas sin seguro," donde se da una descripción más completa. Mejoramiento de las redes de protección — Aun si no tienen seguro médico, muchos grupos minoritarios podrían tener mejor acceso a la atención de buena calidad si los establecimientos que constituyen la red de protección, como los centros de salud comunitarios, estuviesen mejor equipados y dotados de personal. Se están debatiendo varias iniciativas en el Congreso para ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 9 - DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES LAS OPINIONES DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA El senador Kerry sostiene que "luchará para eliminar las disparidades de salud que persisten y están determinadas por factores raciales y económicos". Esta afirmación viene a complementar lo que sostiene la plataforma política del Partido Demócrata para 2004, la cual hace un llamado a luchar contra las disparidades de origen racial y étnico "aumentando la investigación y la capacitación en la profesión médica, derribando las barreras de lenguaje y dando asistencia sanitaria de buena calidad a todos los ciudadanos". La plataforma también propone apoyar que "más estudiantes de los grupos minoritarios estudien ciencias de la salud".27 En diciembre de 2003, el Organismo de Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria (AHRQ), parte del Departamento de Salud y Servicios Sociales del gobierno de Bush, publicó un estudio detallado, el "Informe sobre las disparidades nacionales en materia de asistencia sanitaria", y se propone publicar un nuevo informe cada año.28 En dicho informe se mencionaron considerables disparidades de origen racial y étnico en el acceso a la atención médica, el tratamiento y los resultados. Se señalaron también varias formas de reducir las disparidades, entre ellas procurar que los médicos tengan un mejor acceso a información científica sobre el diagnóstico y el tratamiento para así evitar la posibilidad de sesgos. lograr mejoras en esta esfera. Educación de los profesionales sanitarios — Se han formulado propuestas por varios legisladores del Congreso para que se elaboren materiales pedagógicos destinados a que las escuelas que forman a LOS profesionales sanitarios procuren crear en éstos una mayor conciencia de las diferencias culturales de la población. Hay además propuestas enderezadas a apoyar programas, muchos en asociación con universidades y centros de enseñanza superior que históricamente han sido predominantemente negros, para aumentar la diversidad de los profesionales sanitarios. Mejores datos — Los legisladores han ofrecido planes para ampliar la investigación sobre las disparidades tanto desde el punto de vista clínico como del de los sistemas de salud. Por ejemplo, el proyecto de ley del senador Frist velaría por que, al medir la calidad de la salud, las dependencias federales lo hicieran de manera www.allhealth.org 111 CAPÍTULO 9 - DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES uniforme. Ello facilitaría puntos de referencia claros para evaluar el progreso logrado en la eliminación de las disparidades.26 En vista del crecimiento que experimentará la población minoritaria en los próximos años, la manera en que el sistema de asistencia sanitaria responda a las necesidades de ésta bien podría determinar la manera como el sistema funciona para todos los ciudadanos. IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE ¿Cómo se comparan el número y la distribución de los médicos y otros profesionales sanitarios pertenecientes a grupos minoritarios con la población minoritaria de su comunidad? ¿Cuál es la disponibilidad de personal sanitario que habla otras lenguas distintas del inglés? El personal sanitario ¿tiene sensibilidad cultural con respecto a los grupos minoritarios? ¿Qué medidas están adoptando las facultades de medicina y enfermería de la zona para aumentar el número de aspirantes y egresados pertenecientes a grupos minoritarios? Hable con las secciones locales de grupos promotores vinculados con enfermedades específicas. Averigüe qué medidas especiales están aplicando para llegar a los grupos de población minoritarios en los que la enfermedad tiene una incidencia elevada. Algunas aseguradoras y sistema de salud han empezado a mejorar los datos que reúnen acerca de las experiencias de los grupos minoritarios con la asistencia sanitaria. ¿Se está haciendo esto en la zona donde usted vive? ¿Cómo está funcionando esta estrategia? ¿Opinan los grupos minoritarios que la obtención de datos es necesaria o les parece una intromisión en su vida privada? En una encuesta realizada en el otoño de 2003, un número considerable de personas de origen africano manifestaron su oposición a que se intentara obtener información racial.29 Visite un centro de salud comunitario localizado en una zona donde haya muchos habitantes de grupos minoritarios. ¿Cuánto tiempo deben esperar los 112 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 pacientes para ser atendidos por el médico? ¿Hay personal que hable las lenguas necesarias? ¿El financiamiento del centro está en peligro, es estable o está mejorando? FUENTES Y SITIOS WEB Analistas o promotores de la causa Joseph Betancourt, Department of Medicine and Health Policy Senior Scientist, Massachusetts General Hospital, 617/724-9713 M. Gregg Bloche, Professor of Law, Co-Director, Georgetown-Johns Hopkins Joint Program in Law and Public Health, Georgetown University, 202/662-9123 Suzanne Bronheim, Associate Professor, Georgetown University Center for Child and Human Development, National Center for Cultural Competence, 202/687-8914 Olivia Carter-Pokras, Associate Professor, University of Maryland School of Medicine, 410/706-0463 Gem Daus, Director of Policy, Asian and Pacific Islander American Health Forum, 202/466-7772 Karen Davis, President, Commonwealth Fund, 212/6063800 Jose Escarce, Professor of Medicine at UCLA and Senior Scientist, Rand Corporation , 310/393-0411 Adolph Falcon, Vice President, Center for Science and Health Policy, National Alliance for Hispanic Health, 202/387-5000 Aida Giachello, Assistant Professor and Director of the Midwest Latino Health Research Training and Policy Center, University of Illinois at Chicago, 312/413-1952 Paul Ginsburg, President, Center for Studying Health System Change, 202/484-5261 J. Lee Hargraves, Senior Health Researcher, Center for Studying Health System Change, 202/484-5261 David Hayes-Bautista, Director, UCLA Center for the Study of Latino Health and Culture, 310/794-0663 Minna Jung, Communications Officer, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/627-5752 Paul Akio Kawata, Executive Director, National Minority AIDS Center, 202/483-6622 Leighton Ku, Senior Fellow of Health Policy, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 Risa Lavizzo-Mourey, President and CEO, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/452-8701 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Marsha Lillie-Blanton, Vice President and Director Access to Care for Vulnerable Populations, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Kathleen Maloy, Associate Research Professor in the Department of Health Policy in the School of Public Health and Health Services, The George Washington University, 202/530-2368 Evelyn Moore, President and CEO, National Black Child Development Institute, 202/833-2220 David Nerenz, Health Care Director and Professor, Michigan State University, Institute for Health Care Studies, 517/432-4326 Edwin Park, Health Policy Analyst, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director, Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Eric Schneider, Assistant Professor in the Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health, 617/432-3124 Claudia Schur, Principal Research Scientist, NORC, 301/951-5072 CAPÍTULO 9 - DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES John Ruffin, Director, National Center on Minority Health, 301/402-1366 Nathan Stinson, Deputy Assistant Secretary for Minority Health and Director of the Office of Minority Health, DHHS , 301/443-5084 Daniel Thomas, Senior Health Policy Consultant, National Black Caucus of State Legislators, 301/871-2624 Robin Weinick, Senior Advisor for Intramural Research; Senior Advisor for Safety Nets and Low Income Populations, Agency for Healthcare Research and Quality, 301/427-1573 Joy Wilson, Director of the Health Committee, National Conference of State Legislatures, 202/624-5400 Interesados directos Eduardo Aguilu, Deputy Chief Executive Officer, Latino Health Institute, 617/350-6900 Millicent Gorham, Executive Director, National Black Nurses Association, 301/589-3200 Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council, 202/452-8700 Brian Smedley, Senior Program Officer, Institute of Medicine, 202/334-1755 Luis Guevara, Manager of Cross Cultural Training, Cross Cultural Training, White Memorial Medical Center, 323/260-5789 Mark Smith, President & CEO, California Healthcare Foundation, 510/238-1040 Daniel Hawkins, Director of Policy, National Association of Community Health Centers, 202/296-0131 Eddie Williams, Director, Joint Center for Political/Economic Studies, 202/789-3500 Karen Ignagni, President and CEO, America's Health Insurance Plans , 202/778-3200 Roberta Wyn, Associate Director, UCLA Center for Health Policy Research, 310/794-2692 Father Michael Place, President and Chief Executive Officer, Catholic Health Association, 314/427-2500 Mara Youdelman, Staff Attorney, National Health Law Program, 202/289-7661 Elena Rios, President, National Hispanic Medical Association, 202/628-5895 Ruth Zambrana, Professor of Women's Studies, University of Maryland, 301/405-0451 John Rowe, Chief Executive Officer, Aetna, 860/273-0123 Funcionarios del gobierno Carolyn Clancy, Director, AHRQ, 301/427-1364 Len Epstein, Senior Advisor on Quality and Culture Quality Center, HRSA, 301/594-3803 Joan Henneberry, Director of the Health Policy Studies Division, National Governors Association, 202/624-3644 Roger Schwartz, Legislative Counsel and Director of State Affairs, National Association of Community Health Centers, 202/296-0158 Doug Suh, Policy Planning Director, Asian Health Services, 510/986-0830, x 262 Reed V. Tuckson, M.D., Senior Vice President, Consumer Health and Medical Care Advancement, UnitedHealth Group, 952/936-1253 Roberto Ramirez, Statistician, Ethnic and Hispanic Statistics Branch, U.S. Census Bureau, 301/763-6044 Weldon J. Rougeau, President, Congressional Black Caucus Foundation, 202/263-2800 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 113 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 9 - DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES Sitios en la web Agency for Healthcare Research and Quality www.ahrq.gov Alliance for Health Reform www.allhealth.org Asian and Pacific Islander Health Forum www.apiahf.org BlackHealthCare.com www.blackhealthcare.com California HealthCare Foundation www.chcf.org Center for Studying Health System Change www.hschange.org Center for the Study of Latino Health and Culture www.cesla.med.ucla.edu/glossary.htm The Commonwealth Fund www.cmwf.org Congressional Black Caucus Foundation www.cbcfonline.org Covering the Uninsured www.coveringtheuninsured.org Cross Cultural Health Care Program www.xculture.org DHHS Office of Minority Health www.omhrc.gov Families USA www.familiesusa.org Healthy People 2010 www.healthypeople.gov National Black Nurses Association www.nbna.org National Center on Minority Health and Health Disparities ncmhd.nih.gov National Congress of American Indians www.ncai.org/ National Council of La Raza www.nclr.org National Health Law Program www.healthlaw.org National Hispanic Medical Association www.nhmamd.org National Immigration Forum www.immigrationforum.org National Immigration Law Center www.nilc.org National Medical Association www.nmanet.org National Minority AIDS Council www.nmac.org Office of Minority Health Resource Center www.omhrc.gov Resources for Cross Cultural Health Care www.diversityrx.org/HTML/WERCCH.htm The Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.org Urban Institute www.urban.org Institute of Medicine www.iom.edu Kaiser Family Foundation www.kff.org Latino Health Institute www.lhi.org Minority Health Project, UNC at Chapel Hill www.minority.unc.edu National Alliance for Hispanic Health www.hispanichealth.org National Association of Community Health Centers www.nachc.org National Black Caucus of State Legislators www.nbcsl.com 114 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 9 - DISPARIDADES ÉTNICAS Y RACIALES NOTAS FINALES a AHRQ/Agency for Healthcare Research and Quality (2000). 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(http://www.rwjf.org/news/POSshortMemo.pdf). www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM LA SALUD MENTAL Hemos avanzado mucho, como nación, en nuestro entendimiento y tratamiento de las enfermedades mentales. Ya no tratamos a las personas que las padecen como si estuviesen poseídas por demonios, que es la interpretación más antigua de sus síntomas. Ya no las encadenamos de los brazos y las piernas, como se hacía en los siglos XVII y XVIII. No obstante, todavía nos falta avanzar mucho más en lo que respecta a la atención de pacientes con trastornos mentales. Los que buscan atención médica suelen enfrentar muchos obstáculos, entre ellos el estigma asociado con el diagnóstico de una enfermedad mental y las limitaciones impuestas por los seguros médicos a su cobertura, pero no a la de otras afecciones. CAPÍTULO 10 DATOS FUNDAMENTALES La Organización Mundial de la Salud ha determinado que las enfermedades mentales representan la principal causa de discapacidad en el mundo.a Uno o más enfermedades mentales afectan a más de 54 millones de americanos durante el curso de un año.b En cualquier año dado, es estimado que 5 a 7 por ciento de adultos y 5 a 9 por ciento de niños tendrán un trastorno mental serio.c Es estimado que dos tercios de adultos americanos y un tercero de niños que necesitan cuidado médico mental no lo consiguen.d Una mayoría de americanos creen que es probable que la gente con esquizofrenia sean peligrosos para otros. La realidad es que estos individuos son raramente violentos.e El suicidio es responsable por aproximadamente 30.000 muertes cada año en los Estados Unidos, y es la segunda causa principal de muerte en esas personas entre 25 y 34 años de edad. Enfermedad mental, muchas veces sin tratamiento, es un factor en la mayoría de los suicidios.f El coste económico de la enfermedad mental sin tratamiento se estimado ser más de $100 mil millones cada año en los Estados Unidos.g Las enfermedades mentales son más comunes de lo que cabe imaginar, si bien los expertos no siempre coincidan en su definición de lo que constituye un trastorno mental que requiere tratamiento médico.1 Según datos de la Asociación Nacional para la Salud Mental, más de 54 millones de estadounidenses se verán afectados por uno o más trastornos mentales en el transcurso de un solo año.2 Según la comisión para la salud mental (New Freedom Commission on Mental Health) creada por el presidente Bush en 2001, de 5 a 7 por ciento de la población adulta tendrá una enfermedad mental grave durante un año determinado, y de 5 a 9 por ciento de los niños sufrirán un trastorno emocional de gravedad.3 (Véase el recuadro titulado "Las cinco clases principales de trastornos mentales".) A pesar de lo frecuentes que son las afecciones mentales, se estima que dos terceras partes de la población adulta estadounidense y una tercera parte de la población infantil que necesita tratamiento psiquiátrico no lo recibe. El porcentaje de personas que no reciben ningún tratamiento es todavía más alto en grupos raciales y étnicos minoritarios.4 Esta falta de atención médica tiene serias consecuencias para las personas afectadas y para toda la sociedad. El desempleo, la falta de morada, el abuso de sustancias, el encarcelamiento y el suicidio pueden ser consecuencias indirectas de la presencia de enfermedades mentales que se dejan sin tratar.5 La Organización Mundial de la Salud ha determinado que las enfermedades mentales representan la principal causa de discapacidad en el mundo. Según cálculos, estas enfermedades, incluida la depresión, la esquizofrenia y los trastornos bipolares, abarcaron 19 por ciento de los años de vida con discapacidad en 2000.6 (Véase el gráfico titulado "Principales causas de discapacidad en el mundo"). ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 117 CAPÍTULO 10 - LA SALUD MENTAL EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES Hoy en día los mejores tratamientos para las enfermedades mentales graves son muy eficaces. De 70 a 90 por ciento de las personas tratadas obtienen una notable mejoría sintomática, según la NAMI, organización que promueve la causa de los enfermos mentales.7 En épocas pasadas, muchas personas con trastornos mentales mayores estaban recluidas en "manicomios" auspiciados por los estados y condados, y ahí recibían un tratamiento exiguo. En 1950 más de 500.000 pacientes vivían en esos asilos, pero un movimiento posterior en contra de la reclusión ha sacudido al país, con el resultado de que en la actualidad solamente alrededor de 50.000 pacientes están recluidos en instituciones para personas con trastornos mentales.8 En 1999, el Tribunal Supremo de los Estados Unidos MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 tomó una decisión jurídica que fue quizá la que puso fin de una vez por todas a la era de las reclusiones habituales. En el caso Olmstead vs. L.C., el tribunal dictaminó que, según la Ley de los estadounidenses discapacitados (Americans with Disabilities Act, ADA), la segregación innecesaria de personas con discapacidades en instituciones es una forma de discriminación. Para impedirla, el tribunal determinó que los estados tienen que ofrecerles a las personas discapacitadas maneras de ser atendidas en el seno de la comunidad, y no en instituciones.9 Los estados tienen que cumplir con los siguientes requisitos en particular: - tener planes concretos para identificar a aquellas personas recluidas en instituciones que podrían vivir en centros comunitarios más integrados; LAS CINCO CLASES PRINCIPALES DE TRASTORNOS MENTALES Los trastornos por ansiedad Los trastornos por ansiedad son las afecciones mentales más comunes. Los tres tipos principales son las fobias, los trastornos de angustia y los trastornos obsesivo-compulsivos. Las personas que tienen fobias les tienen un miedo muy intenso a ciertos objetos o situaciones. Los trastornos de angustia se manifiestan como un gran terror súbito que aparece sin motivo aparente, y los síntomas son parecidos a los de un infarto del miocardio. Las personas con trastornos obsesivo-compulsivos tratan de sobrellevar la ansiedad repitiendo palabras o frases o asumiendo conductas repetitivas y ritualistas, tales como lavarse las manos constantemente. Los trastornos del estado anímico Entre los trastornos del estado anímico se encuentran la depresión y el trastorno bipolar, que también se conoce por síndrome maniacodepresivo. Los síntomas pueden ser los cambios bruscos del humor, como los extremos de tristeza o júbilo, los trastornos del sueño y el apetito y los cambios del nivel de actividad o energía. El suicido es un peligro muy presente en estas afecciones. La esquizofrenia La esquizofrenia afecta a la manera de pensar, de sentirse y de actuar. La enfermedad se acompaña de una serie de síntomas entre los cuales figuran las alucinaciones, las ideas delirantes, el aislamiento, la incoherencia verbal y la alteración de los procesos mentales. Las demencias Entre estos trastornos se encuentran la enfermedad de Alzheimer, que lleva a una pérdida de las facultades mentales, incluida la memoria, y a un deterioro intelectual y físico. Los trastornos compulsivos del apetito Las personas que sufren de anorexia nerviosa y bulimia están obsesionadas con la comida y le tienen un temor irracional a la gordura. La anorexia consiste en privarse a uno mismo de toda alimentación; en la bulimia hay ciclos de hiperfagia desenfrenada y purga, convocación del vómito o uso excesivo de laxantes. También puede haber un exceso de ejercicio físico. Fuente: National Mental Health Association. "Stigma: Building Awareness and Understanding About Mental Illness." (http://www.nmha.org/infoctr/factsheets/14.cfm) 118 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 - desarrollar y poner en práctica esos planes a un "ritmo razonable"; - identificar las fuentes de financiamiento necesarias para ejecutarlos; y - tomar medidas para conseguir nuevos recursos que permitan reducir las listas de espera a un ritmo razonable.10 CAPÍTULO 10 - LA SALUD MENTAL PRINCIPALES CAUSAS DE DISCAPACIDAD EN EL MUNDO Las cifras representan los porcentajes de años totales de vida con discapacidad en todas las edades y ambos sexos. Estimaciones para 2000. Enfermedad mental* 19,2% Sordera de inicio en la adultez 4,6% Anemia ferropénica 4,5% Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Trastornos por consumo de alcohol 3,3% 3,1% Los pacientes más afectados Osteoartritis 3% por la decisión jurídica Olmstead son los 0 5 10 15 20 beneficiarios de Medicaid. * Enfermedad mental = trastornos depresivos unipolares, trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia, enfermedad Los estados empezaron a de Alzheimer y otras formas de demencia. mejorar la cobertura de Fuente: World Health Organization (2001). "The World Health Report 2001" (www.who.int/whr2001/2001/main/en/figures/figure2.3.htm) servicios de rehabilitación para beneficiarios de Medicaid con trastornos LA COBERTURA DE LOS TRASTORNOS mentales y a crear más hogares comunitarios para ellos. Hoy en día, diversas entidades públicas y privadas prestan servicios de atención para personas con enfermedades mentales. Esto ha dado buenos resultados para las que están dispuestas a abrirse camino dentro del sistema y para las que tienen los fondos personales o la cobertura médica necesarios para poder hacerlo. Para otros, en cambio, esto no funciona. Los componentes de este sistema para la atención de los trastornos mentales son los siguientes: - servicios especializados, como los prestados por psiquiatras, psicólogos, enfermeras psiquiátricas y trabajadores sociales psiquiátricos - proveedores de atención médica general o de atención primaria, tales como los médicos de familia, enfermeras tituladas, internistas y pediatras - los servicios asistenciales, tales como las agencias de beneficencia, el sistema judicial y educativo, y las organizaciones religiosas y de caridad - las redes de apoyo voluntario, entre ellas los grupos de autoayuda y las organizaciones para la defensa de causas particulares.11 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MENTALES OFRECIDA POR LOS SEGUROS PRIVADOS Para la gran mayoría de los estadounidenses, quienes reciben su cobertura médica por conducto del trabajo, el acceso a servicios para la atención de enfermedades mentales viene con la póliza. No obstante, la mayoría de las pólizas restringen mucho el número de consultas anuales que los beneficiarios pueden hacerles a profesionales de la salud mental, independientemente del tipo de enfermedad que tengan. El número de días de internamiento en un hospital para trastornos mentales también se suele limitar. La mayor parte de las veces no se imponen límites semejantes a la cobertura de los trastornos físicos. Por ejemplo, una persona con hipertensión arterial o con insuficiencia cardíaca congestiva no tiene restricciones en cuanto al número de consultas médicas anuales que puede hacer. Los seguros médicos tampoco imponen un límite al número de días que pueden estar ingresadas las personas que sufren este trastorno. En los seguros médicos costeados por el empleador, los servicios para el tratamiento de los trastornos mentales suelen estar cubiertos bajo un contrato separado que se conoce por "tajada" (carve out). La aseguradora contrata a un prestador de coberturas especializadas que les www.allhealth.org 119 CAPÍTULO 10 - LA SALUD MENTAL ofrece prestaciones para la atención de la salud mental a todos los beneficiarios del plan. Las aseguradoras suelen subcontratar la provisión de prestaciones de este tipo porque carecen de los conocimientos necesarios para administrarlas. Si desea obtener más información, consulte el documento titulado "El tratamiento de los niños con enfermedades mentales", del Instituto Nacional de Salud Mental (http://www.nimh.nih.gov/publicat/ childqa.cfm). Estos prestadores de cobertura especializada se conocen por compañías para la salud conductual. A fines de los años ochenta y a comienzos de los noventa, la mayoría eran compañías pequeñas de alcance regional o local. No obstante, fusiones sucesivas llevaron a la consolidación de un puñado de compañías dominantes. Los profesionales de la salud mental se han quejado de lo difícil que es lograr que estas compañías aprueben el tratamiento de los pacientes. Algunos pacientes las han demandado, aduciendo que no recibieron la atención necesaria o la que se les prometió cuando se afiliaron al seguro. En años recientes el tema del uso adecuado de los fármacos en niños ha captado la atención general. Este tema es muy rico como fuente de reportajes para los periodistas, habida cuenta de que la inocuidad y eficacia de la mayor parte de los fármacos utilizados para tratar las enfermedades mentales no se han estudiado en la población pediátrica.16 LOS NIÑOS Y LAS ENFERMEDADES MENTALES Las enfermedades mentales pueden afectar a cualquiera, incluso los niños.12 Se estima que uno de cada 10 niños en los Estados Unidos tiene un trastorno mental que le produce cierta discapacidad, según datos del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH).13 Solamente uno de cada cinco niños con un trastorno mental grave recibe un reconocimiento médico o un tratamiento, de acuerdo con los resultados de un estudio del Fondo Mancomunado que se realizó en 2004.14 Los siguientes trastornos mentales afectan a los niños y a los adolescentes: los trastornos de la ansiedad los déficit de la atención y la conducta rebelde el autismo y otros trastornos dominantes del desarrollo los trastornos compulsivos del apetito, como la anorexia nerviosa y la bulimia los trastornos del estado anímico, como la depresión grave y el trastorno bipolar la esquizofrenia y los tics nerviosos.15 120 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 www.allhealth.org Algunos de los estudios efectuados hasta el momento han arrojado resultados poco alentadores. Un estudio publicado en 2004 en la revista médica británica The Lancet llegó a la conclusión de que cuatro antidepresivos de uso generalizado para el tratamiento de miles de niños deprimidos en los Estados Unidos son peligrosos, ineficaces, o ambas cosas.17 Se ha demostrado que uno de ellos, el Paxil, aumenta el riesgo de conducta suicida en los niños y adolescentes que están en tratamiento por depresión grave.18 Un editorial publicado en The Lancet censuró a los médicos y a la industria farmacéutica, aduciendo que las investigaciones sobre el uso de medicamentos en niños están plagadas de "confusión, manipulación y fracasos institucionales".19 Los laboratorios farmacéuticos se han mostrado renuentes a estudiar el efecto de los fármacos en los niños por razones éticas. ¿Qué tal si un niño sufre una reacción adversa durante un ensayo clínico? Pero la Administración de Alimentos y Medicamentos ha pedido que los fármacos se prueben con niños y les ha ofrecido a los laboratorios incentivos para que lleven a cabo este tipo de estudios. Las decisiones de los médicos y de los padres de niños con trastornos mentales se ven complicadas por el hecho de que la reacción que provoca en un niño pequeño un medicamento en particular puede ser distinta de la que provoca en un niño mayor o en un adolescente. El NIMH afirma lo siguiente: "Los cerebros de los niños pequeños se encuentran en rápido desarrollo, y los estudios efectuados con animales han demostrado que los sistemas de neurotransmisores en desarrollo pueden ser muy sensibles a los medicamentos. Falta realizar gran cantidad de ensayos ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 para determinar los efectos y beneficios de los medicamentos en niños de todas las edades."20 DEBATES Y PROPUESTAS ACTUALES EN MATERIA DE POLÍTICAS Disparidades entre la cobertura de los trastornos mentales y físicos Los defensores de los derechos de los enfermos mentales se han venido quejando desde hace mucho tiempo de que es injusto que los seguros médicos restrinjan más la cobertura para el tratamiento de estas afecciones que para el de otras. Según ellos, esto refleja la ignorancia que existe en torno a los tratamientos e intervenciones para los trastornos mentales y estigmatiza a las personas que los padecen. En 1996, el Congreso respondió a esas críticas con una ley que obligaba a las empresas con 50 trabajadores o más a ofrecer una cobertura médica igual que cualquier otra para los trastornos mentales, con algunas limitaciones. La ley no permite que los gastos anuales o vitalicios se limiten en dependencia del tipo de trastorno. Una compañía no puede, por ejemplo, fijar un límite de $1 millón para el tratamiento de afecciones físicas y de $100.000 para el tratamiento de trastornos mentales. Como resultado de esta ley, las compañías suelen tener un techo único que abarca todos los gastos por afecciones físicas y mentales. Pero la ley que exige paridad no impide que las compañías establezcan deducibles o copagos más altos por la cobertura de enfermedades mentales, ni tampoco que eliminen del todo este tipo de cobertura. La ley también les permite a las compañías seguir restringiendo, como hacen ahora, el número de consultas al profesional de la salud mental y de días de hospitalización cubiertos. En el Senado y la Cámara de Representantes de los Estados Unidos se han propuesto leyes encaminadas a eliminar algunas de las desigualdades entre los servicios de salud mental y física, pero no parece probable que estas leyes sean sancionadas en 2004. Los empresarios, que ya están preocupados por el elevado aumento de las primas de los seguros médicos, suelen oponerse a cualquier ley que exija uniformidad en la cobertura de los trastornos mentales. La actual ley, de carácter limitado, se venció en 2001 y ha sido ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 10 - LA SALUD MENTAL LAS OPINIONES DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA El presidente Bush está a favor de que haya paridad completa en lo que respecta al aseguramiento médico de los trastornos mentales y de otro tipo, siempre que ello no aumente mucho el costo de la atención sanitaria.26 El senador Kerry propugna "la paridad completa e incondicional de la salud mental".27 Además, la plataforma demócrata de 2004 pide que se sancione la ley Wellstone, que garantiza esta paridad y se encamina a poner fin a la discriminación de las personas con trastornos mentales y a lograr que en nuestro sistema de salud el tratamiento de dichos trastornos y el de cualquier otro tipo de afección se traten por igual.28 prolongada tres veces. Actualmente está en vigor hasta fines de 2004. Al no haber adoptado el gobierno federal una iniciativa más amplia, más de 30 estados han adoptado leyes orientadas a lograr mayor paridad entre la cobertura de los trastornos físicos y mentales, aunque solamente cubren algunas afecciones mentales, pero no todas.21 La comisión para la salud mental (New Freedom) creada por el presidente, con la mirada puesta más allá de la necesidad de que haya paridad, anunció en su informe final del año 2003 que la transformación del sistema de salud mental ha de encerrar seis metas: 1) que los estadounidenses entiendan que la salud mental es componente esencial de la salud en general; 2) que la atención de la salud mental se centre en el consumidor y su familia; 3) que se eliminen las disparidades que encierran los servicios de salud mental; 4) que se establezca como práctica habitual el tamizaje temprano de los problemas mentales, así como la evaluación del paciente y su remisión a los servicios adecuados; 5) que se ofrezca una excelente atención para personas con problemas de salud mental y se acelere la investigación, y 6) que se use la tecnología para acceder a la atención de los trastornos mentales y a información acerca de ellos.22 www.allhealth.org 121 CAPÍTULO 10 - LA SALUD MENTAL Medicare y la salud mental a los recortes estatales.25 La cobertura que ofrece Medicare para los trastornos mentales es un asunto de política fundamental cuya importancia se incrementará a medida que se vayan jubilando los baby boomers. La demencia, la depresión y la esquizofrenia aumentan con la edad. La depresión explica en parte la elevada frecuencia del suicido en hombres mayores de 65 años, y en personas de edad la esquizofrenia se ve complicada por la aparición de otros trastornos de salud. IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE Medicare tiene un prejuicio en contra de las enfermedades mentales. Por ejemplo, sus beneficiarios tienen derecho, a lo largo de toda su vida, a un máximo de 190 días de tratamiento psiquiátrico si están internados en una institución; en cambio, no impone un límite semejante al número de días que pueden recibir atención dentro de un hospital. En el caso de la atención psiquiátrica, Medicare paga 50 por ciento de los servicios ambulatorios prestados por médicos, psicólogos, trabajadores sociales y otros proveedores; en el de las dolencias físicas, Medicare suele reembolsar 80 por ciento de todos los pagos. Como Medicare no paga los medicamentos de venta por receta a no ser que el paciente esté internado, millones de ancianos y otros pacientes tienen dificultad para pagar los medicamentos que les recetan para sus problemas mentales crónicos, tales como la depresión y la angustia. En 2006 se empezará a ofrecer cobertura limitada para los medicamentos recetados a pacientes ambulatorios. (Véase el capítulo 5, titulado "Medicare".) Recortes de los servicios para la atención de la salud mental En años recientes, la mala situación económica y los recortes presupuestarios que ésta han ocasionado han minado los servicios de salud mental en los ámbitos estatal y local. Por ejemplo, en abril de 2004 el condado de Los Ángeles (California) propuso reducir en $48 millones el presupuesto de sus programas de salud mental para personas sin seguro médico.23 Las autoridades del condado de Orange (California) también declararon que tendrían que recortar los servicios de salud mental para personas indigentes.24 En la ciudad de Baltimore (Maryland), en el otro extremo del país, un programa de atención psiquiátrica con financiamiento estatal notificó un déficit presupuestario de $600.000 a principios de 2004 debido 122 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 www.allhealth.org ¿Qué ha hecho su estado por tratar de adaptarse a la decisión Olmstead del Tribunal Supremo en torno a la atención comunitaria de personas con trastornos mentales y otras formas de discapacidad? (Véase la sección de este capítulo titulada "El tratamiento de las enfermedades mentales".) Si ha habido alguna demora en la toma de medidas para reducir el número de personas recluidas, ¿a qué se debe? ¿Qué dicen los expertos que conocen la situación de la salud mental y de las personas sin techo en su zona acerca de la relación entre la desinstitucionalización y la falta de morada? ¿Cómo han afectado los recortes presupuestarios en su estado a las personas que necesitan servicios de salud mental públicos? ¿Y los recortes de los programas de salud mental locales? ¿De qué manera han afectado a los pacientes y a sus familias? Algunos departamentos de emergencia en ciertos hospitales han notificado un enorme aumento del número de personas con problemas de salud mental. Las autoridades sanitarias lo atribuyen a los recortes que ha habido en los programas de salud mental de subsidio público. ¿Qué ha sucedido en su comunidad? Si esto plantea un problema, ¿qué soluciones se han recomendado? ¿Se están tomando medidas en su comunidad para reducir al estigma que rodea al diagnóstico de los trastornos mentales? ¿Qué tendencias hay en su comunidad en lo referente a la cobertura de los servicios de salud mental bajo las pólizas de seguros costeadas por los empleadores? ¿Ha habido empleadores que hayan suspendido por completo este tipo de cobertura? ¿Qué están haciendo los médicos en su comunidad frente a los resultados de investigaciones que demuestran los peligros de recetarles antidepresivos a los niños y adolescentes? ¿Han modificado su conducta terapéutica cuando tratan a personas jóvenes con trastornos mentales? ¿Qué opinan del ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 hecho de que muchos de los medicamentos que se les recetan a los niños con problemas mentales no han sido estudiados en poblaciones pediátricas? Si desea obtener información útil sobre el tratamiento de los diferentes tipos de enfermedades mentales, puede acudir a tres fuentes: el Instituto Nacional de Salud Mental (http://www.nih.gov/), la organización promotora conocida por NAMI (http://www.nami.org/) y la Asociación Estadounidense de Salud Mental (http://www.nmha.org/). FUENTES Y SITIOS WEB Analistas o promotores de la causa Diane Archer, Special Counsel, Medicare Rights Center, 212/204-6216 Elisabeth Belmont, Corporate Counsel, MaineHealth, 207/775-7010 Gregg Bloche, Professor of Law, Georgetown Univ. and Johns Hopkins Univ., 202/662-9123 Stuart Butler, Vice President and Director of Domestic and Economic Policy, The Heritage Foundation, 202/546-4400 Nancy Chockley, President, NIHCM Foundation, 202/2964426 David Cutler, Professor of Economics, Harvard University, 617/496-5216 Lynn Etheredge, Consultant, 301/654-4185 Michael Faenza, President and CEO, National Mental Health Association, 703/684-7722 Judy Feder, Dean, Georgetown Univ. Health Policy Institute, 202/687-0880 Richard Frank, Margaret T. Morris Professor of Health Care Policy, Harvard Medical School, 617/432-0178 Mary Jo Gibson, Senior Policy Advisor, AARP, 202/4343896 Paul Ginsburg, President, Center for Studying Health System Change, 202/484-4699 Bob Goldberg, Director - Center for Medical Progress, Manhattan Institute for Policy Research, 973/379-4029 CAPÍTULO 10 - LA SALUD MENTAL John Holahan, Director of the Health Policy Research Center, Urban Institute, 202/261-5666 Chris Jennings, President, Jennings Policy Strategies, Inc., 202/879-9344 Mila Kofman, Research Assistant Professor, Georgetown Univ. Health Policy Institute, 202/784-4580 Chris Koyanagi, Policy Director, Bazelon Center for Mental Health Law, 202/467-5730, x18 Leighton Ku, Senior Fellow of Health Policy, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 Barbara Lyons, Vice President and Deputy Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Stephen McConnell, Vice President for Advocacy and Public Policy, Alzheimer's Association, 202/393-7737 Brendan McTaggart, Communications Director, National Health Law Program, 202-289-7661 Jack Meyer, President, Economic and Social Research Institute, 202/833-8877, ext*812 Len Nichols, Vice-President, Center for Studying Health System Change, 202/484-5261 Edwin Park, Health Policy Analyst, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080 Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/6283030 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 David Satcher, Director of National Center for Primary Care, Morehouse School of Medicine, 404/752-1500 Henry Simmons, President, National Coalition on Health Care, 202/638-7151 Cathy Schoen, Vice President of Health Policy Research and Evaluation, Commonwealth Fund, 212/606-3864 Ken Thorpe, Robert Woodruff Professor and Chair Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health at Emory University, 404/7273373 Funcionarios del gobierno Howard Goldman, Professor Psychiatry, University of Maryland School of Medicine, 301/983-1671 Georges Benjamin, Executive Director, American Public Health Association, 202/777-2501 Richard Hegner, Consultant, Hegner and Katz, 410/7306583 Jeffery Buck, Center for Mental Health Services, SAMHSA, 301/443-0588 Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise Institute, 202/862-5877 Joan Henneberry, Director of the Health Policy Studies Division, National Governors Association, 202/624-5300 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 123 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 10 - LA SALUD MENTAL Michael Hogan, Director, Ohio Department of Mental Health, 614/466-2337 Covering the Uninsured www.coveringtheuninsured.org Joy Wilson, Director of the Health Committee, National Conference of State Legislatures, 202/624-5400 Families USA www.familiesusa.org Interesados directos Mark Covall, Executive Director, National Association of Psychiatric Health Systems, 202/393-6700 Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council, 202/452-8700 Val J. Halamandais, President, National Association for Homecare and Hospice, 202/547-7424 Karen Ignagni, President and CEO, America's Health Insurance Plans, 202/778-3203 Kate Sullivan, Director of Health Care Policy, US Chamber of Commerce, 202/463-5734 Sitios en la web Health Care Leadership Council www.hlc.org Health Research and Educational Trust www.hret.org Kaiser Family Foundation www.kff.org Kaiser Family Foundation State Health Facts Online www.statehealthfacts.kff.org National Association of State Mental Health Program Directors Research Institute, Inc. http://nri.rdmc.org National Coalition on Health Care www.nchc.org Alliance for Health Reform www.allhealth.org National Institute of Mental Health www.nimh.nih.gov American Academy of Child and Adolescent Psychiatry www.aacap.org Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.org California HealthCare Foundation www.chcf.org Substance Abuse and Mental Health Services Admin. www.samhsa.gov/index.aspx Center for Studying Health System Change www.hschange.org Surgeon General's Report on Mental Health www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth Center for the Advancement of Children's Mental Health http://www.endpoint.com/kidsmentalhealth/ U.S. Census Bureau (health insurance data) www.census.gov/hhes/www/hlthins.html Commonwealth Fund www.cmwf.org Urban Institute www.urban.org NOTAS FINALES 124 a World Health Organization (2001). 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"Cutbacks Force Agencies to Trim Staff, Services for Mentally Ill." Baltimore Sun, February 29. (www.nexis.com). 26 Rovner, Julie (2002). "All Things Considered." Transcript of NPR program, April 29. (www.nexis.com). 27 Kerry/Edwards Campaign 2004. "Kerry Unveils Plan to Provide Freedom, Independence and Choices for Americans With Disabilities." January 5, 2004. http://www.johnkerry.com/pressroom/releases/pr_2004_0105b.html. Retrieved August 24, 2004. 28 Report of the Platform Committee. "Strong at Home, Respected in the World: The Democratic Platform for America," p29. http://www.cfr.org/pdf/dem_platform.pdf. Retrieved August 24, 2004. www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM LA SALUD PÚBLICA El sistema de salud pública del país es algo que la gente da por descontado... hasta que algo sale mal. Después de los ataques del 11 de septiembre de 2001, y de las cartas con esporas de carbunco (en inglés anthrax) que se enviaron un mes después, el funcionamiento de centenares de organismos de salud pública dentro de los gobiernos federal, estatal y local se sometió a intenso escrutinio por los medios de comunicación y el Congreso. De resultas de ese examen se conocieron una multitud de problemas, como laboratorios anticuados, mala coordinación y grave escasez de mano de obra. El Congreso respondió aumentando ostensiblemente el financiamiento para los preparativos en contra del bioterrorismo. Una parte de esos fondos se está usando para reconstruir una estructura de salud pública desatendida por mucho tiempo. Hoy en día, se espera que el sistema de salud pública sea capaz de analizar datos en tiempo real procedentes de salas de urgencias, visitas a los consultorios médicos, ventas de medicamentos y otras fuentes dispersas para detectar pautas aberrantes de brotes de enfermedades y otras causas de enfermedad y muerte. CAPÍTULO 11 DATOS FUNDAMENTALES En 1900, la esperanza de vida promedio en los Estados Unidos era de 47 años. Hoy en día, con un promedio de 78 años, la vida se ha prolongado en más de 30 años. Los adelantos en el campo de la salud pública son los que han permitido lograr esos 20 ó 30 años de vida prolongada.a Más de 90 millones de personas en los Estados Unidos sufren de enfermedades crónicas, las cuales causan 70 por ciento de todas las defunciones y generan 75 por ciento de los costos sanitarios en el país.b Los costos directos asociados con el tabaquismo ascendieron a más de $75 mil millones al año entre 1995 y 1999, y se estima que se perdieron otros $82 mil millones anuales debido a la falta de productividad. Por cada persona adulta que fumaba en 1999, estos costos representaron $1.623 en gastos médicos inusuales y $1.760 en productividad perdida.c Aproximadamente $300 mil millones se gastaron en 2001 en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria. La pérdida de productividad laboral que ocasionó ese año la enfermedad coronaria se estima en $129 mil millones. d La población de Estados Unidos ha venido engordando progresivamente. Según los resultados de encuestas, el porcentaje de niños y adolescentes clasificados de obesos ha aumentado bruscamente de 5 por ciento a casi 16 por ciento en los últimos 30 años. Asimismo, encuestas de la población adulta han demostrado que la frecuencia de la obesidad—un exceso de peso de alrededor de 30 libras—asciende a 15 por ciento o más en todos los estados. e El proyecto Bioshield, iniciativa de 10 años contra el bioterrorismo que costará $5,6 mil millones, pagará el costo de investigaciones encaminadas a encontrar antídotos médicos para la próxima generación, así como la compra gubernamental de vacunas y medicamentos contra posibles "armas biológicas", como la viruela y el carbunco.f El Programa de Ayuda para la Compra de Medicamentos contra el Sida (ADAP) es el programa discrecional de subsidio federal más grande que se destina a la atención de pacientes con infección por VIH o sida. El presupuesto del ADAP en el año fiscal 2004 fue de un total de $749 millones, lo que equivale a más de 14 veces lo que fue en el año fiscal 1996 ($52 millones). No obstante, la necesidad de disponer de medicamentos contra el VIH sigue siendo mayor que los recursos que están al alcance.g ¿QUÉ HACEN LOS ORGANISMOS DE SALUD PÚBLICA? La misión y el alcance de las actividades de los organismos de salud pública son muy amplios. Tienen a su cargo la prevención, el tratamiento y la mitigación de los efectos de enfermedades graves y afecciones incapacitantes. Tienen que hacer frente al sistema fragmentado de asistencia sanitaria del país y a las decenas de millones de personas con seguro médico deficiente o nulo. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 127 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA LOS PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA Las diversas actividades e investigaciones en el campo de la salud pública abarcan muchas áreas importantes que no se describen en este capítulo. A continuación se presenta una breve guía de temas adicionales, acompañada de enlaces a fuentes pertinentes. La salud maternoinfantil: Abarca el síndrome de muerte súbita del neonato, la atención prenatal, la prevención de traumatismos, los servicios de emergencias para niños, el tamizaje neonatal, los servicios familiares, la salud de la mujer, la salud y seguridad infantiles, los niños con necesidades de salud especiales, los adolescentes, la genética, el adiestramiento, la investigación y los traumatismos cerebrales. http://www.mchb.hrsa.gov/mchirc http://www.mchpolicy.org/ http://www.usaid.gov/our_work/global_health/mch/ Las enfermedades crónicas: Abarca la enfermedad coronaria, el cáncer, el alcoholismo y la farmacodependencia, las enfermedades respiratorias crónicas, los accidentes cerebrovasculares, la información acerca de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, y la salud de las personas de edad. http://www.cdc.gov/nccdphp/overview.htm http://www.chronicillnet.org http://www.niaaa.nih.gov/ http://www.samhsa.gov http://www.faceandvoicesofrecovery.org La infra estructura sanitaria y la fuerza de trabajo: Abarca la escasez de personal médico y de salud pública, el adiestramiento del personal, los centros de notificación, laboratorios y centros de investigación, y las clínicas ambulatorias y otros dispensarios de tratamiento médico. http://www.phf.org/infrastructure/ La salud ambiental: Abarca la calidad de las aguas y del aire, los efectos de la contaminación auditiva, las sustancias cancerígenas y los desechos peligrosos. http://www.cdc.gov/node.do/id/0900f3ec8000e044 http://www.cdc.gov/nceh/ Las enfermedades transmisibles emergentes y reemergentes: Abarcan la tuberculosis farmacorresistente, la influenza, las infecciones adquiridas en hospitales, la viruela símica, la infección por el virus de Ebola y otras enfermedades. http://www.cdc.gov/ncidod/ http://www.cdc.gov/nchstp/od/nchstp.html La genómica y la salud pública: Abarca las investigaciones de salud pública, las pruebas con valor pronóstico y la investigación de los antecedentes familiares. http://www.cdc.gov/genomics/population.htm http://www.cag.icph.org/ http://www.genomicstoolkit.org/index.shtml 128 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Dichos organismos se encargan del funcionamiento de programas de vacunación contra enfermedades como la poliomielitis o la parotiditis infecciosa (paperas); de dispensarios que prestan servicios a trabajadores itinerantes y otras personas sin un proveedor estable de cobertura médica; y de programas de vigilancia que le siguen el rastro a enfermedades infecciosas como la tuberculosis y la infección por el VIH y el sida, así como enfermedades no infecciosas como el cáncer de mama. Dirigen campañas de educación de los ciudadanos para reducir al mínimo los comportamientos dañinos, como el hábito de fumar tabaco, que pueden causar enfermedad y muerte. Se encargan de aplicar miles de reglamentos estatales y locales que tratan de asuntos tan fundamentales como la inocuidad del agua, la inspección de los restaurantes, las pruebas de la tuberculosis, los servicios de higiene del medio, la vigilancia epidemiológica y el control de las enfermedades transmisibles.1 Además, los funcionarios de salud pública dirigen programas de educación y vigilancia centrados en las enfermedades crónicas de las personas de edad, entre ellas la artrosis y la osteoporosis; prestan servicios de extensión a los jóvenes que pueden estar en riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual o de ser víctimas de la violencia y el maltrato; y ayudan a preparar a los profesionales de la asistencia sanitaria para que sean la vanguardia en las incesantes batallas contra las enfermedades infecciosas y el bioterrorismo. En su trabajo, los funcionarios locales, estatales y federales de salud pública colaboran con otras entidades gubernamentales e internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), para combatir la infección por el VIH/SIDA, el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por el inglés severe ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA DEFUNCIONES CALCULADAS EN ESTADOS UNIDOS DE PERSONAS AQUEJADAS DE SIDA Y NÚMERO CALCULADO DE LAS PERSONAS QUE PADECEN SIDA, 1993-2001 Defunciones por sida * Con infección por el VIH/SIDA o sida 60000 400000 50.842 51.670 362.827 50000 337.017 350000 45.850 312.804 38.296 40000 289.709 300000 30000 265.464 250000 20000 22.245 237.735 18.823 18.249 214.711 200000 16.672 15.603 10000 196.452 173.772 150000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Nota: La línea que representa las defunciones por sida se correlaciona con el eje de las y a la derecha. *Estos números son cálculos puntuales del número de personas aquejadas de sida obtenidos al restar el número acumulado de defunciones por sida menos el número calculado de personas con diagnóstico de sida. Fuente: Centers of Disease Control (2001). “HIV/AIDS Surveillance Report.” Vol. 13 No. 2. December. (http://www.cdc.gov/hiv/stats/hasr1302.pdf). acute respiratory syndrome), la infección por el virus del Nilo Occidental y otras enfermedades infecciosas. ¿CÓMO ESTÁN ORGANIZADOS Y CÓMO SE FINANCIAN LOS ORGANISMOS DE SALUD PÚBLICA? Los programas de salud pública en el ámbito federal funcionan mediante partidas presupuestarias que se fijan cada año. Ello difiere del financiamiento de programas de derechohabientes como Medicare, creados para recibir un financiamiento continuo que refleje el número de beneficiarios afiliados y los pagos que se efectúan a los proveedores de atención médica. El Congreso decide la asignación presupuestaria anual que se otorga al Servicio de Salud Pública (PHS). Por lo tanto, el financiamiento de la salud pública está menos asegurado y se ve sometido a mayores fluctuaciones anuales que el financiamiento de programas de ALLIANCE FOR HEALTH REFORM derechohabientes. Esto es motivo de gran inquietud para una amplia gama de promotores e interesados directos que vigilan estrechamente el presupuesto de organismos destacados del PHS, dentro del Departamento de Salud y Servicios Sociales. Entre ellos sobresalen los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la Dirección General de Recursos y Servicios Sanitarios (HRSA) y la Dirección General de Servicios para el Abuso de Sustancias Psicotrópicas y de Salud Mental (SAMSHA). Los organismos locales de salud pública — que están organizados a los niveles municipal, urbano o regional — cuentan con sus propias fuentes de financiamiento. A lo largo y ancho del país, hay más de 3.000 juntas locales de salud, 59 departamentos de salud estatales y territoriales y más de 160.000 laboratorios públicos y privados que realizan tareas relacionadas con la salud www.allhealth.org 129 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA pública.2 Una encuesta basada en datos de 1999 reveló que el gasto por los organismos locales de salud pública oscilaba entre $0 y $836 millones. Ese año, los organismos locales recibieron cerca de la mitad de su financiamiento de fuentes locales, y aproximadamente la tercera parte de fuentes estatales, con inclusión de algún dinero del gobierno federal. Una buena parte del resto provino de las cuotas y los reembolsos, incluso los de programas de seguro. Los gobiernos estatales y locales aportan casi dos terceras partes del gasto total en salud pública, mientras que el gobierno federal ayuda a costear el tercio restante.3 Los organismos de salud pública utilizan dichos fondos para costear una gran variedad de metas y actividades. Dentro de la salud pública caben muchas esferas (véase el recuadro "Los problemas de salud pública"), que constantemente cambian su alcance e importancia. Entre los asuntos más sobresalientes que afrontan actualmente los organismos de salud pública en el país cabe mencionar la hipertensión arterial, las concentraciones elevadas de colesterol sanguíneo y la obesidad, que está considerada como un gran factor de riesgo de enfermedades importantes. Otras esferas de interés para los organismos de salud pública son la infección por el VIH/SIDA, los factores de riesgo vinculados con el modo de vida — como el abuso de alcohol y otras drogas — las enfermedades crónicas, el síndrome respiratorio agudo grave y la inocuidad de los alimentos. LA INFECCIÓN POR EL VIH/SIDA Veinte años de intensas investigaciones han dado por resultado tratamientos más eficaces de la infección por el VIH/SIDA. Los debates de salud pública se centran cada vez más en cómo ampliar y mejorar los recursos para los programas de salud pública y de seguros del sector público que pueden brindar tratamiento a las personas que lo necesitan. Entre 1981 y el final de 2002, se diagnosticaron en Estados Unidos alrededor de 900.00 casos de sida.4 Muchos millones más de personas padecen infección por el VIH que no se ha diagnosticado. Se calcula que cada año ocurren en el país 40.000 nuevas infecciones por el VIH.5 Aunque se calcula que el número de defunciones por el sida en todo el país ha disminuido espectacularmente cada año desde mediados de los 130 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 noventa, en fecha reciente ha comenzado a aumentar el número de casos nuevos diagnosticados. (Véase el gráfico "Defunciones calculadas en Estados Unidos de personas aquejadas de sida y número calculado de las personas que padecen sida, 1993-2001".) Los dineros públicos costean el trabajo contra la infección por el VIH/SIDA en tres categorías generales: tratamiento y servicios conexos de apoyo, ayuda en efectivo y para vivienda, investigaciones, prevención y programas internacionales. Dos de los tres principales programas de tratamiento son Medicaid y la Ley Ryan White CARE, ambos financiados conjuntamente por el gobierno federal y los gobiernos estatales. En el año fiscal 2004*, la proporción del gasto federal en el cuidado de la infección por el VIH/SIDA correspondiente a Medicaid se calculó en $5.400 millones, y la proporción que correspondió a los estados fue de $4.300 millones.6 La Ley Ryan White CARE financia principalmente los servicios de atención y de apoyo para las personas aquejadas de infección por el VIH o sida. Los datos más recientes que se pueden conseguir del financiamiento de La ley Ryan White CARE corresponden a 2003, cuando el Congreso asignó $693 millones al Programa de Asistencia para Medicamentos contra el Sida (PAMS), de dicha ley, mientras que los estados aportaron $165 millones.7 El PAMS proporciona los medicamentos a las personas de bajos ingresos que no tienen seguro o tienen un seguro incompleto. La tercera fuente importante de financiamiento federal del tratamiento de la infección por el VIH/SIDA es Medicare, que en 2004 registró gastos de $2.600 millones.8 Actualmente, el tratamiento consume casi 60 por ciento del gasto federal total en esta enfermedad, que suma $18.500 millones.9 *Todas las cantidades monetarias de presupuestos y gastos que se mencionan en relación con un año determinado corresponden al año fiscal. En razón del PAMS, la Ley Ryan White CARE es el mayor programa de carácter discrecional para la atención de la infección por el VIH/SIDA. Durante el último decenio, el presupuesto del PAMS ha crecido de $52 millones en 1996 a $749 millones en 2004, un aumento de más de catorce veces.10 A pesar de todo, la necesidad de medicamentos contra el VIH supera por amplio margen los recursos con que se cuenta. Como consecuencia, los estados han cerrado la afiliación al ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA GASTO TOTAL CONTRA EL BIOTERRORISMO EN EL GASTO DEL DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES EN 2001-2005 (Millones de dólares) (Millones de dólares) $5000 $3,830 $4000 $3,908 $4,062 $2,982 $3000 $2000 $1000 $305 $0 2001 2002 2003 2004 2005 Fuente: U.S. Department of Health and Human Services. "Budget in Brief," FY 2003, 2004, 20055. (www.hhs.gov/budget/docbudget.htm) PAMS y han adoptado otras medidas restrictivas. Se calcula que en todo el mundo entre 35 millones y 40 millones de personas padecen la infección por el VIH/SIDA. Y tan sólo la mitad, más o menos, reciben tratamiento regular.11 El financiamiento que el gobierno de Estados Unidos otorga a programas contra la infección por el VIH/SIDA en el exterior ha crecido rápidamente, de manera que en 2004 representó 10 por ciento del financiamiento federal total para esta enfermedad.12 Estados Unidos se ha convertido en un importante contribuyente del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (el Fondo Mundial, para abreviar), que es una fundación independiente dedicada a aportar recursos para que los países en desarrollo combatan estas enfermedades infecciosas. La Iniciativa Mundial contra el Sida (GAI) es un programa incluso mayor. Se trata del principal componente del Plan de Emergencia del Gobierno de Bush para el Socorro contra el Sida y fue dado a conocer en enero de 2003. El plan quinquenal de la GAI ALLIANCE FOR HEALTH REFORM se ha fijado un presupuesto de $15.000 millones y concentra su atención en los países de África y el Caribe con tasas elevadas de infección por el VIH/SIDA. El presupuesto combinado que el gobierno está solicitando en 2005 para la GAI y el Fondo Mundial es de $2.600 millones, sobre la base del cálculo de que 60 por ciento de la aportación estadounidense a este último se gastará en el sida.13 La solicitud del gobierno para el Fondo Mundial en 2005 es de $200 millones. En 2004, el Congreso asignó $547 millones a dicho fondo. En la esfera de la prevención de la infección por el VIH, las campañas de 2004 para las elecciones del Congreso y presidenciales están concentrando cierta atención en los programas que se concentran principalmente en la abstinencia, por oposición a los que facilitan servicios de información y educación que también incluyen la anticoncepción. Esos criterios distintos -según los cuales los programas basados exclusivamente en la abstinencia son defendidos por algunos funcionarios públicos y gente conservadora, mientras que los programas más completos son respaldados por muchos expertos en salud pública— también están produciendo conflictos y polémicas en los sistemas escolares. Por ejemplo, en Carolina del Norte, tres capítulos de los libros de texto de noveno grado—acerca de la infección por el VIH/SIDA, la anticoncepción y el matrimonio o la formación de parejas—fueron suprimidos cuando los funcionarios decidieron que el material no iba de acuerdo con la ley estatal acerca de la educación basada exclusivamente en la abstinencia.14 El gobierno de Bush ha pedido que para 2005 se aumente en $273 millones el financiamiento de la educación que propugna la abstinencia de forma exclusiva. Desde 1996, cuando la ley de reforma de la asistencia social empezó a ofrecer a los estados fondos de contrapartida para dichos programas, el gasto federal en estas y parecidas iniciativas ha aumentado hasta casi 500 mil millones de dólares.15 PREPARATIVOS FRENTE AL BIOTERRORISMO La capacidad del sistema de salud pública del país para www.allhealth.org 131 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA LOS PRINCIPALES FACTORES VINCULADOS CON EL COMPORTAMIENTO Y EL MODO DE VIDA QUE CONTRIBUYEN A CAUSAR LA MUERTE, 1990 Y 2000 Tabaco Mala alimentación e inactividad física Consumo de alcohol de presupuesto del gobierno para 2005.17 (Véase el gráfico "Gasto total contra el bioterrorismo en el gasto del Departamento de Salud y Servicios Sociales en 2001-2005".) Microbios Al mismo tiempo que Washington aumentó el Percent in 2000 Vehículos automotores gasto de salud pública, los Armas de fuego estados lo recortaron. Comportamiento sexual Como resultado, el Consumo ilícito de drogas Congreso ha ordenado 0% 5% 10% 15% 20% que los nuevos fondos destinados a los Nota: Las defunciones causadas por factores vinculados con el comportamiento y el modo de vida no suman 100%, sino que representan aproximadamente la mitad de las defunciones en cada año. El consumo de tabaco, preparativos para afrontar por ejemplo, es el principal factor que contribuye a causar la muerte, y representó 19% y 18% de las el bioterrorismo defunciones en 1990 y 2000, respectivamente. complementen, en vez de Fuentes: McGinnis and Foege (1993). "Actual Causes of Death in the United States." JAMA 270:2207-2212; Mokdad, Ali H., et. al. (2004). "Actual Cases of Death in the United States, 2000." JAMA 291:1238-1245. reemplazar, los fondos de Los porcentajes son para todas las defunciones. los presupuestos estatales de salud pública para esta responder a las amenazas inesperadas planteadas por las finalidad. Con el deseo de recortar el gasto en salud sustancias usadas en los ataques bioterroristas fue pública en 2003, pero ante la incapacidad de modificar sometida a prueba por los acontecimientos de octubre el presupuesto destinado a combatir el bioterrorismo, de 2001, que pusieron de relieve sus carencias. casi dos terceras partes de los estados recortaron el financiamiento de otros programas de salud pública, Se enviaron por correo cartas con esporas de carbunco como los de prevención del cáncer, e incluso los a las oficinas de los senadores Thomas Daschle y programas de enfermedades infecciosas emergentes, Patrick Leahy, en Washington, D.C., y a medios de muy afines con el tema del bioterrorismo.18 comunicación en Florida y Nueva York. Como consecuencia, cinco personas murieron.16 La falta generalizada de preparación indica que, para reconstruir y mantener la capacidad nacional de salud Pronto se descubrió que la infraestructura de los pública necesaria, habrá que invertir en las funciones departamentos de salud federales, estatales y locales no esenciales, en vez de financiar por corto tiempo una estaba preparada para montar una respuesta coordinada. enfermedad a la vez. El financiamiento federal para Carecían de un número suficiente de laboratorios, combatir el bioterrorismo no puede por sí solo sustituir centros de respuesta para el diagnóstico y medios para el apoyo estatal suficiente para la salud pública. Se hacer pruebas y brindar tratamiento, además de que necesitan más estudios para determinar las lagunas que contaban con muy pocos profesionales capaces de salud aún quedan en la infraestructura de salud pública para pública. ayudar al país a priorizar las necesidades de financiamiento. Las protestas resultantes acicatearon al Congreso para que asignara fuertes cantidades para financiar las La capacidad de preparación es deficiente en muchos nuevas iniciativas de expansión de la infraestructura de niveles. Por ejemplo, aunque al menos 43 estados salud pública y para hacer frente al bioterrorismo. El cuentan actualmente con por lo menos un laboratorio de Financiamiento del Departamento de Salud y Servicios bioseguridad de nivel 3 (capaz de contener agentes Sociales ha aumentado más de doce veces, desde $305 biológicos de alto riesgo), muchos expertos estatales y millones en 2002 hasta $4.100 millones en la solicitud algunos de los CDC opinan que se necesitan más.19 Una Agentes tóxicos 132 www.allhealth.org Percent in 1990 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA PORCENTAJE DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON SOBREPESO Niños, 6-11 Niñas, 6-11 Hombres, 12-19 Mujeres, 12-19 14 ,5 15 ,5 15 ,5 16 ,0 20 9,7 11 ,6 11 ,0 11 ,3 0 1963-70 1971-74 4,8 5,3 6,6 6,4 6,1 6,2 4,3 3,6 5 4,5 4,7 10 4,0 4,5 Por ciento 15 1976-80 1988-94 1999-2000 Fuente: Mensah, George, Centers for Disease Control and Prevention (2004). PowerPoint presentation at Alliance for Health Reform briefing, 7 de junio de 2004. (www.allhealth.org/event_060704.asp) encuesta de 2003 indicó que los estados comprometían colectivamente alrededor de 30 por ciento del financiamiento del primer año a la compra de equipo y material de laboratorio.20 No obstante, muchos laboratorios de nivel inferior en la línea de vanguardia también necesitan actualización en materia de equipamiento y seguridad.21 Otro problema es la escasez general de personal calificado con la debida capacitación.22 Muchos estados han indicado que tropiezan con graves dificultades para contratar nuevo personal.23, 24 Una iniciativa muy destacada que ha atraído gran atención es la llamada Reserva Estratégica Nacional. Administrada conjuntamente con el Departamento de Seguridad Interior (DHS), la reserva es un depósito nacional de antibióticos, antídotos químicos, antitoxinas, medicamentos para el sostén de las funciones vitales y artículos médicos y quirúrgicos.28 Si se llegara a producir una emergencia, se enviarían suministros a determinados sitios de distribución y centros de tratamiento, y las primeras remesas se recibirían antes de transcurridas 12 horas.29 Finalmente, no existen normas nacionales para los preparativos en contra del bioterrorismo. Las normas iniciales establecidas por el Departamento de Salud y Servicios Sociales se concentraron principalmente en la evaluación de las necesidades y el establecimiento de metas para la planificación ulterior... en vez de cumplir metas concretas para estar preparados.25 Muchos planes, especialmente los de preparativos en los hospitales, nunca se han puesto a prueba mediante ejercicios o simulacros.26 Los CDC han propuesto reiteradamente elaborar situaciones hipotéticas para ayudar a las jurisdicciones a someter a prueba su capacidad de preparación para hacer frente al bioterrorismo. Se tiene previsto publicar esas situaciones hipotéticas para prueba a fines de 2004.27 Un programa afín, el Proyecto Escudo Biológico (Project Bioshield), está financiando investigación para la obtención de antídotos médicos de una nueva generación, así como la compra por el gobierno de vacunas y medicamentos contra la viruela, el carbunco, el virus de Ébola y otras posibles amenazas. En julio de 2004, el presidente firmó una extensión de este programa por 10 años y $5.600 millones.30 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM Otra iniciativa más, llamada BioSense, es administrada en combinación por los CDC y la FDA. La meta del programa es crear nuevos sistemas para el análisis automatizado de datos sanitarios que se obtienen por medios electrónicos a fin de detectar tempranamente conglomerados de problemas de salud poco comunes. El gobierno de Bush propuso financiar el programa www.allhealth.org 133 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA BioSense con $130 millones en el presupuesto de 2005. Finalmente, para 2005 el gobierno de Bush propuso una iniciativa de "preparación de las ciudades", según la cual se distribuirían medicamentos y suministros durante una emergencia a 21 ciudades grandes del país.31 En los próximos años, los departamentos de salud pública estatales y locales tratarán de obtener garantías de que el financiamiento federal para los preparativos frente al terrorismo sigue siendo regular, incluso si empieza a disminuir el temor de un ataque por parte de la ciudadanía. LOS FACTORES DE RIESGO VINCULADOS CON EL MODO DE VIDA Y LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Si bien es cierto que la salud del pueblo estadounidense mejoró extraordinariamente en el siglo XX, diversos factores vinculados con el modo de vida y las enfermedades crónicas están haciendo perder el terreno ganado. Cardiopatías — Las estadísticas que los CDC dan a conocer trimestralmente muestran que la causa principal de defunción siguen siendo las enfermedades cardiacas, que representan 950.000 muertes al año y aquejan casi a la mitad de la población, que sufre incapacidad de diversos grados.32 (Véase el gráfico "Los principales factores vinculados con el comportamiento y el modo de vida que contribuyen a causar la muerte, 1990 y 2000".) Si bien los estudios gubernamentales revelan adelantos considerables en la reducción de las tasas de mortalidad por cardiopatías en los tres decenios últimos -hoy en día, la mitad de las personas que padecen un ataque cardiaco sobreviven a él-, muchos sobrevivientes padecen problemas crónicos, como debilidad del corazón y cortedad del aliento.33 Una razón importante de que las cardiopatías sigan siendo un problema principal de salud pública es que están vinculadas con muchos factores de riesgo comportamentales estrechamente relacionados, entre ellos el hábito de fumar, la obesidad y la falta de actividad física. Aunque las tasas de tabaquismo han disminuido 42 por ciento desde mediados de los sesenta,34 las defunciones causadas por el tabaco siguen superando ampliamente las causadas por el alcohol, los accidentes de vehículos automotores y el consumo de drogas ilícitas.35 134 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Tabaco — La comunidad de la salud pública ha sabido desde hace mucho tiempo que financiar los programas de prevención del tabaquismo y para abandonar el hábito de fumar es la clave para disminuir las muertes por enfermedades relacionadas con el tabaco, como las cardiopatías y los accidentes cerebrovasculares. Una meta primaria de los fiscales generales de los estados que negociaron el enorme arreglo legal con las tabacaleras en 1998 -en el que 46 estados se unieron a los cuatro que ya habían negociado acuerdos- fue facilitar un financiamiento generoso por muchos años para las iniciativas antitabáquicas y otras actividades afines de salud pública. El arreglo multiestatal obligó a las empresas tabacaleras a efectuar pagos anuales a los estados a perpetuidad, por un total de $246.000 millones en los primeros 25 años. A cambio, las empresas recibieron inmunidad en contra de toda futura demanda judicial estatal relacionada con las reclamaciones por enfermedades relacionadas con el tabaco.36 A pesar de las promesas de los fiscales generales en el sentido de que una buena parte del dinero se usaría para fines de salud pública, el arreglo no lo exigía. Como consecuencia de los déficit de recaudación en los primeros años del siglo XXI -y pasando por alto las protestas de la comunidad de la salud pública- algunos estados optaron por usar todo el dinero, o al menos una porción, del arreglo con las tabacaleras para colmar sus lagunas en el presupuesto.37 Por añadidura, algunos analistas han señalado que el gasto estatal en salud pública descendió entre 2002 y 2003, y han instado a los CDC a que empiecen oficialmente a vigilar los gastos estatales y locales en funciones decisivas, particularmente en las esferas que involucran apoyo federal.38 Obesidad — Aparte del tabaquismo, tener un peso excesivo es otro factor bien conocido de cardiopatía. El peso excesivo también está vinculado con la hipertensión arterial y es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, artrosis y otras formas de cáncer. A lo largo de los tres decenios últimos los estadounidense han venido poniéndose cada vez más gordos. Los estudios indican que el porcentaje de niños y adolescentes con sobrepeso se ha disparado repentinamente de 5 por ciento a casi 16 por ciento. (Véase el gráfico "Porcentaje de niños y adolescentes con sobrepeso".) De manera análoga, estudios estatales ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 efectuados entre 1985 y 2001 han revelado que en los adultos la tasa de obesidad -definida como el pesar 30 libras [13,6 kg] o más por encima del peso aconsejablees en la actualidad de 15 por ciento o mayor en todos los estados.39 El tributo que impone la obesidad se hace patente en las tasas cada vez mayores de diabetes mellitus. En las personas de 20 a 39 años de edad, la incidencia de diabetes se ha disparado un 70 a un 80 por ciento desde 1990.40 En marzo de 2003, estas y otras estadísticas impulsaron al Departamento de Salud y Servicios Sociales a crear la iniciativa de Modos de Vida Sanos y Prevención, que incluye una campaña de extensión en la internet, anuncios de servicio a la comunidad,41 y u programa ampliado de investigaciones en los Institutos Nacionales de Salud.42 EL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE (SARS) Y LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL La capacidad de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades para afrontar brotes epidémicos de enfermedades infecciosas recién descubiertas se puso a prueba en 2003, cuando aparecieron los primeros informes, provenientes de Asia, de una nueva enfermedad vírica de carácter mortal conocida como síndrome respiratorio agudo grave (SARS). Los CDC, colaborando estrechamente con la OMS, atajaron un brote mediante la asignación de médicos y especialistas para que ayudaran en las investigaciones sobre el terreno alrededor del mundo. Los CDC también establecieron un sistema de noticias de alerta sanitaria, al que se dio amplia publicidad, para los viajeros que habían estado expuestos y prestaron una gran ayuda a los departamentos estatales y locales de salud en todo el país para que investigaran los posibles casos de esta enfermedad. En diciembre de 2003, el número total de estadounidenses que contrajeron el SARS (confirmado mediante el laboratorio) fue de ocho; todos ellos habían viajado a otras partes del mundo afectadas por la enfermedad ese año. En todo el mundo, el SARS se diagnosticó en 8.098 personas en 2003; de ellas, 774 murieron.43 Un legado del SARS es la recientemente fortalecida Iniciativa Mundial de Detección de Enfermedades, a la ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA LAS OPINIONES DE LOS CANDIDATOS A LA PRESIDENCIA En la campaña presidencial de 2004 dos temas de salud pública han captado cierta atención: las iniciativas contra el VIH y el sida, y la lucha contra el bioterrorismo. Las iniciativas creadas por el presidente Bush para la prevención de la infección por el VIH y el sida se centran en la realización sistemática de pruebas detectoras del VIH por los profesionales de la salud. El presidente ha propuesto duplicar la aportación de fondos federales para financiar programas que fomenten la abstinencia en primer lugar.54 El presidente también respalda la provisión de ayuda monetaria federal a grupos religiosos dedicados a la prevención de la infección por el VIH y el sida.55 Las propuestas del senador Kerry están centradas en programas preventivos dirigidos por organizaciones de planificación familiar que ofrezcan asesoramiento para prevenir la infección por el VIH mediante métodos anticonceptivos, particularmente el uso de condones, así como la abstinencia.56 El senador Kerry se opone a medidas destinadas a subsidiar sólo aquellos programas que se basan exclusivamente en la abstinencia.57 En la esfera de la biodefensa, el senador Kerry hace hincapié en la importancia de formar alianzas en el extranjero para evitar cualquier ataque, así como en crear una estrategia nacional y nombrar un "zar" que coordine iniciativas multilaterales para combatir el bioterrorismo.58,59 El plan del presidente Bush busca fortalecer las defensas internas mediante una serie de iniciativas encaminadas a prevenir y contrarrestar los ataques con armas biológicas, incluida la creación, la compra y el almacenamiento de vacunas en grandes cantidades.60 En opinión del senador Kerry, el plan propuesto por el presidente Bush presta muy poca atención a la importancia de estrategias coordinadas en colaboración con grupos internacionales, mientras que el presidente sostiene que su gobierno ya ha emprendido muchas de las políticas contra el bioterrorismo que propone el senador Kerry.61 El senador Kerry vincula la biodefensa con la necesidad de mejorar la infraestructura médica para responder a un ataque. En su opinión es posible que las instalaciones sanitarias necesiten más recursos para poder incorporar la biodefensa a su misión, en esta época en que muchas enfrentan dificultades para satisfacer las necesidades que a diario plantean los habitantes de la comunidad con un seguro médico muy limitado o sin ningún seguro.62 www.allhealth.org 135 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA que se ha propuesto financiar con $27 millones en 2005. Si se aprueba esta cantidad, los CDC la usarían para ampliar los programas existentes en cinco países (Kenya, China, Brasil, Kazajstán y Tailandia) y para establecer programas nuevos en otros cinco países africanos y en Guatemala. La iniciativa centra su atención en los sistemas de advertencia temprana, la investigación sobre nuevas cepas víricas y las iniciativas de respuesta coordinada con organizaciones multinacionales.44 En el ámbito nacional, el brote de infección por el virus del Nilo Occidental continúa poniendo a prueba la capacidad de la infraestructura de salud pública. Este virus se encuentra comúnmente en África, Asia Occidental y el Oriente Medio, e infecta a seres humanos, aves, mosquitos, caballos y otros mamíferos. En 2003, los CDC notificaron 9.862 infecciones humanas en el país, de las cuáles 264 resultaron mortales.45 Entre las tentativas por disminuir esta amenaza cabe mencionar las pruebas para detectar el virus en las donaciones de sangre y semen46 y campañas de información para instar a la gente a eliminar adecuadamente neumáticos usados y otros recipientes que puedan guardar aguas estancadas. En 2003 se sancionaron leyes para crear nuevos programas estatales de subvenciones para el control de los mosquitos, pero en julio de 2004 aún no se les habían asignado fondos.47 LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS Como comparten la responsabilidad de la inocuidad del suministro alimentario del país, la FDA y el Departamento de Agricultura y Ganadería (USDA) han dado la alarma respecto a varios problemas de salud pública en años recientes. Una de ellas tiene que ver con la carne de bovino, que es susceptible de contaminarse con partículas infecciosas que se encuentran en el ganado que padece encefalopatía espongiforme bovina (EEB). En los seres humanos, los epidemiólogos han vinculado el consumo de productos de carne de bovino contaminada con EEB con un trastorno cerebral letal que es una variante de la enfermedad de CreutzfeldtJakob, conocida comúnmente como la "enfermedad de las vacas locas". Los síntomas pueden tardar muchos años en aparecer. Aunque la encefalopatía espongiforme bovina fue reconocida inicialmente en 1986 en el Reino Unido, donde causó un gran brote en el ganado bovino, en 136 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Estados Unidos no se identificaron casos hasta diciembre de 2003, cuando se descubrió un sólo animal infectado en el estado de Washington. En respuesta, el Departamento de Agricultura y Ganadería ordenó el retiro de muchos cargamentos de carne en el occidente del país, y posteriormente prohibió el uso del ganado bovino que se cría en condiciones de inmovilidad para el consumo humano. En la esfera de la supervisión de los suplementos alimentarios, la FDA decidió en abril de 2004 proscribir los productos que contienen alcaloides de la efedrina, también conocida como efedra y Ma huang. En conformidad con las modificaciones introducidas en 1994 a la Ley de alimentos, alimentos y productos cosméticos, los suplementos alimentarios se clasificaron como alimentos y no como medicamentos. Por lo tanto, estos productos no se someten a ensayos clínicos para determinar su inocuidad y eficacia antes de lanzarlos al mercado. No se exige tampoco que, a diferencia de los medicamentos, estos productos lleven el mismo tipo de información en las etiquetas sobre posibles efectos secundarios y contraindicaciones. Además, los fabricantes de suplementos no están obligados a comunicar a la FDA las quejas de fenómenos adversos por parte de los consumidores.48 Las tentativas anteriores de la FDA por reglamentar la cantidad de efedrina contenida en los suplementos se suspendieron a finales de los noventa. Pero al cabo de varios años de analizar datos científicos sobre los efectos secundarios demostrados de varios productos que contenían efedrina, la FDA llegó a la conclusión de que tenía la autoridad reglamentaria para prohibir los suplementos que la contenían sobre la base de las pruebas científicas que indicaban un riesgo significativamente mayor de ataques cardiacos, accidentes cerebrovasculares y muerte.49 Otras medidas reglamentarias adoptadas por la FDA en el periodo de seis meses comprendidos entre finales de 2003 y abril de 2004 consistieron en enviar 119 cartas de advertencia a distribuidores de suplementos alimentarios, negar la entrada a 1.171 cargamentos de suplementos provenientes del extranjero y confiscar productos indebidamente rotulados o adulterados por un valor de $18 millones.50 Esas medidas han propiciado que partidarios y científicos argumenten que la FDA necesita más recursos51 y un criterio de reglamentación más severo para poder vigilar adecuadamente la ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 inocuidad de los productos en el mercado en rápido crecimiento de los suplementos alimentarios, que alcanza un valor de $18.000 millones.52 Los miembros del Congreso que participaron decisivamente para que se promulgara la Ley de suplementos alimentarios, salud y educación (DSHEA) en 1994 están empezando a hacer caso de los reiterados llamamientos de la FDA para obtener más recursos. Legislación auspiciada por los senadores Tom Harkin y Orrin Hatch en julio de 2003 propone otorgar a la FDA un financiamiento quinquenal de $215 millones para este fin. A mediados de 2004, no se había presentado una medida equivalente en la Cámara de Diputados. EL FUTURO DE LA SALUD PÚBLICA El sistema sanitario público de los Estados Unidos tiene por delante muchos desafíos. Para ayudar al país a examinarlos y encararlos, en 2002 el Instituto de Medicina publicó un informe titulado "El futuro de la salud del público en el siglo XXI"53 El informe se centra en los siguientes aspectos: - mejorar la salud mediante el examen integrado de una serie de factores - fortalecer la infraestructura sanitaria pública - crear alianzas - impulsar la aceptación de responsabilidad - mejorar la comunicación. En el informe se explica que los Estados Unidos, a pesar de ser el país que más dinero invierte en la salud en el mundo, no está cumpliendo a cabalidad la tarea de mantener sana a la población y en este sentido está a la zaga de muchos países con características similares. Un problema radica en que la mayoría del gasto para la salud — 95 por ciento o más, según algunos cálculos— se destina a la atención médica y a la investigación biomédica. No obstante, hay fuertes indicios de que factores conductuales y ambientales explican más de 70 por ciento de la mortalidad evitable, y la atención sanitaria es solamente uno de los diversos factores que determinan el estado de salud. La OMS recomienda las siguientes medidas, entre otras: El Secretario de Salud y Servicios Sociales (HHS) debe nombrar una comisión nacional que cree un marco para la reforma de las leyes estatales que se ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA aplican a la salud pública. Las agencias gubernamentales federales, estatales y locales encargadas de la salud pública deben formular estrategias encaminadas a lograr que los trabajadores de la salud pública estén bien capacitados. El Congreso debe adjudicar fondos para determinar si los trabajadores de la salud están capacitados y fondos adicionales deben destinarse a su adiestramiento. Las agencias de salud pública gubernamentales en los niveles federal, estatal y local deben establecer criterios clave en las áreas de adiestramiento y apoyo para los trabajadores de la salud pública. A medida que la población se incrementó y prosperó durante los siglos XIX y XX, el agua potable, los sistemas de disposición de excretas y las inmunizaciones eran temas de salud pública de importancia crítica. Como se desprende de algunos de los temas presentados anteriormente, las áreas de importancia han cambiado mucho. El bioterrorismo y el SARS ni siquiera asomaban por el horizonte hace pocos años, e igual de inconcebibles para nosotros ahora podrían ser los temas que dentro de unos años preocuparán a las autoridades de la salud pública. Ineludiblemente, sin embargo, es preciso mejorar aspectos básicos de la infraestructura sanitaria pública para poder encarar las situaciones imprevistas que el futuro nos pueda deparar. IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE ¿Cómo ha gastado el estado donde usted vive el dinero compensatorio que le ha sido otorgado por los litigios entablados contra las tabacaleras? ¿Lo ha gastado en iniciativas antitabáquicas y programas de salud pública afines? ¿Cómo gastarán ese dinero los legisladores estatales de ahora en adelante? ¿Cómo opinan las autoridades de salud pública que se debe gastar? ¿Se ha reducido la incidencia de tabaquismo entre la juventud desde que se firmó el acuerdo? ¿Cómo ha cambiado en su estado en época reciente el subsidio de iniciativas de respuesta inmediata www.allhealth.org 137 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA frente a ataques bioterroristas? Si se ha reducido, ¿a qué lo atribuyen las autoridades? ¿Cuánta seguridad adicional piensan ellos que ofrece el sistema de alerta codificado por colores del Departamento de Seguridad Interna, comparado con otras medidas de seguridad pública para contrarrestar el terrorismo? ¿Cuán grande temen los residentes de su vecindario que sea la amenaza de futuros ataques bioterroristas? Si estiman que es alta, ¿están tomando medidas para reducirla? ¿Entienden bien los programas e iniciativas de respuesta frente al bioterrorismo que han recibido fondos del gobierno? Si consideran que es poco el peligro en su zona, ¿cómo está afectando esta percepción a los preparativos para hacerles frente a los ataques bioterroristas emprendidos por las autoridades sanitarias, si es que los afecta? ¿Qué hay del financiamiento del Programa de Ayuda para la Obtención de Medicamentos contra el Sida (ADAP) en el estado donde vive? ¿Cuántas personas con la infección por el VIH o sida reciben sus medicamentos por mediación del programa? Si hay lista de espera, ¿cuántas personas han solicitado la ayuda del ADAP y cuán larga es la espera? ¿Qué pronóstico tienen las personas que están en la lista? ¿Qué medidas recomiendan que se adopten con respecto al programa los defensores de los derechos de personas con sida? ¿Cuántas vidas cobran en su estado las enfermedades crónicas? ¿Cómo ha cambiado esta cifra en los últimos 20 ó 30 años? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo conductuales que tienen los adolescentes, por comparación con los adultos? ¿Cómo ha cambiado esta situación? ¿Qué actividades y estrategias ha emprendido su estado específicamente particular para reducir la incidencia de las enfermedades crónicas? Según las autoridades sanitarias en su estado, ¿cuáles son los posibles riesgos asociados con los suplementos dietéticos? ¿Se están dando pasos para reducirlos? ¿Cuáles? 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Woodruff Health Sciences Center, Emory University, 404/778-2444 Jan Malcolm, Senior Program Officer, The Robert Wood Johnson Foundation, 602/929-1511 Susan Mintz, President and Co-Founder, National Family Caregivers Association, 800/896-3650 Stephen Morrison, Director of HIV/AIDS Task Force, Center for Strategic and International Studies, 202/7753276 Matt Myers, Executive Director, Campaign for Tobacco Free Kids, 202/296-5469 Gary Nabel, Director, NIAID Vaccine Research Center, 301/496-1852 Analistas o promotores de la causa Gerard Anderson, Partnership for Solutions Project Director, Professor of Health Policy and Management, John Hopkins University, 410/955-3241 138 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Mike Osterholm, Director of the Center for Infection Research Policy, Professor, School of Public Health, Assistant Director for the National Center for Food Protection and Defense, University of Minnesota, 612/626-6770 Stephen Prior, Director of the National Security Health Policy Center, Potomac Institute for Policy Studies, 703/525-0770 Monica Schoch-Spana, Research Associate, Department of Health Policy and Management, Johns Hopkins University, 410/223-1662 Jack Spencer, Senior Policy Analyst, The Heritage Foundation, 202/546-4400 Jessica Tytel, Government Affairs Associate, AIDS Action, 202/530-8030 x-3021 Funcionarios del gobierno Georges Benjamin, Executive Director, American Public Health Association, 202/777-2430 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA Pat Libbey, Executive Director, National Association of County and City Health Officials, 202/783-5550 George Mensah, Branch Chief of Cardiovascular Health, Centers for Disease Control and Prevention, 770/488-2424 Lara Misegades, Director, Infectious Disease Policy, Association of State and Territorial Health Officials, 202/371-9090 x-1630 Bradley Perkins, Deputy Director of Office of Strategy and Innovation, Centers for Disease Control and Prevention, , 404/639-3158 Stephen Redhead, Analyst in Life Sciences and Richard E. Rowberg Senior Specialist in Science and Technology, Congressional Research Service, 202/707-2261 Kim Rollings, Public Affairs Specialist, Food and Drug Administration, 301/436-2335 Dean Rosen, Health Policy Advisor, Office of Senate Majority Leader Bill Frist, M.D., 202/224-3344 Steven Cohen, Press Officer, Food Safety and Inspection Office, United States Department of Agriculture, 202/7209113 Phil Russell, Acting Director Office of Research and Development Coordination, Office of Public Health Emergency Preparedness, Department of Health and Human Services, 202/401-4862 Leah Devlin, State Health Director, State of North Carolina, 919/733-7081 Lisa Speissegger, Public Health Analyst, National Conference of State Legislatures, 303/364-7700 Heather Doyle, Analyst, Environmental Health Policy, Association of State and Territorial Health Officials, 202/371-9090 x-1671 Charlie Stanton, Press Officer AIDS/HIV Office, Centers for Disease Control and Prevention, 404/639-8895 Daniel Epstein, Public Information Officer, Pan American Health Organization, 202/974-3000 Eric Goplerud, Director, Office of Managed Care, Substance Abuse and Mental Health Service Administration (SAMHSA), 301/443-2817 Kurt Greenlund, Epidemiologist (Cardiac), Centers for Disease Control and Prevention, 770/488-2572 George Hardy, Executive Director, Association of State and Territorial Health Officials, 202/371-9090 Jerry Hauer, Director, HHS Office of Public Health Preparedness, 202/401-5840 Charles Helmick, Medical Officer (Arthritis), Centers for Disease Control and Prevention, 770/488-5456 D.A. Henderson, Principal Science Advisor, Office of Public Health Preparedness, U.S. Dept. of Health and Human Servces, 202/401-4862 Rosemarie Kobau, Public Health Analyst (Epilepsy), Centers for Disease Control and Prevention, 770/488-6087 James Le Duc, Director of Division of Viral Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, 404/639-3574 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM Matthew Zack, Medical Officer (Tobacco), Centers for Disease Control and Prevention, 770/488-5460 Interesados directos James Bentley, Senior Vice President for Strategic Policy Planning, American Hospital Association, 202/626-4631 Len Fishman, President and CEO, Hebrew Rehabilitation Center for Aged, 617/363-8211 Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council, 202/452-8700 Charles (Chip) Kahn III, President, Federation of American Hospitals, 202/624-1534 Father Michael Place, President and Chief Executive Officer, Catholic Health Association of the United States, 314/253-3490 Sitios en la web AcademyHealth www.academyhealth.org Alliance for Health Reform www.allhealth.org www.allhealth.org 139 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 11 - LA SALUD PÚBLICA America's HealthTogether www.healthtogether.org American Public Health Association www.apha.org American Society for Microbiology www.asm.org Association of State and Territorial Health Officials www.astho.org Center for Biosecurity www.upmc-biosecurity.org Center for the Study of Bioterrorism and Emerging Infections www.bioterrorism.slu.edu Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations www.jcaho.org Institute of Medicine www.iom.edu/ National Academy of Sciences www.nas.edu National Association of County and City Health Officials www.naccho.org Nuclear Regulatory Commission www.nrc.gov Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.org/ Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov Trust for America's Health www.healthyamericans.org Department of Homeland Security http://www.dhs.gov/dhspublic U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases www.usamriid.army.mil ER One/All-Risks-Ready www.er1.org Federal Emergency Management Agency www.fema.gov U.S. Dept. of Defense; Nuclear, Biological, and Chemical www.nbc-med.org Forum on Technology & Innovation www.tech-forum.org NOTAS FINALES 140 a Bunker, J.P., H.S. 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Los ciudadanos están método en absoluto se desplomó de 28 por ciento a sólo 2 por ciento.b claramente divididos por asuntos como el aborto, la educación Se calcula que cada año ocurren unos 18,9 millones de casos nuevos de infecciones de transmisión sexual entre los estadounidenses de 15 sexual y la cobertura de los años de edad en adelante. Aproximadamente, nueve millones de estos servicios de salud reproductiva casos nuevos afectan a adolescentes y adultos jóvenes.c por el seguro médico. Al mismo tiempo, las enfermedades de La tasa de embarazo de adolescentes en el país ha descendido 28 por ciento desde el valor máximo que alcanzó en 1990, y ha llegado a su transmisión sexual y los nivel más bajo en treinta años.d La tasa de aborto en las mujeres de 15 embarazos no deseados siguen a 19 años de edad fue de 25 por 1.000 mujeres en el año 2000, lo cual siendo parte fundamental del representa un descenso de 27 por ciento por comparación con la tasa de 1994.e panorama social. Frente a la ausencia de un consenso con En el año 2000, se produjeron 1,31 millones de abortos, un descenso relación a estos asuntos, los líderes por comparación con los 1,36 millones calculados en 1996.f A las tasas actuales, aproximadamente una de cada tres mujeres de las tres ramas del gobierno, en estadounidenses habrá tenido un aborto al llegar a los 45 años de los ámbitos federal y estatal, edad.g seguirán lidiando con los problemas de la salud reproductiva, tratando de mantener el equilibrio entre los puntos de vista sólidamente defendidos por bandos contrarios. ANTECEDENTES Aunque las tasas de embarazo y aborto disminuyeron entre 1990 y 1999, el embarazo no intencional sigue siendo un problema.1 Casi la mitad de los embarazos que ocurren cada año en el país no están planeados, y la mitad de éstos acaban en el aborto.2 Más de nueve de cada diez mujeres en riesgo de un embarazo no intencional están usando un método anticonceptivo, pero como el riesgo de embarazo es tan alto para las que no usan ningún método, casi la mitad (47 por ciento) de los embarazos no intencionales se producen en el reducido porcentaje (7 por ciento) de las mujeres que no usan ningún anticonceptivo.3 COBERTURA PÚBLICA Y PRIVADA DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR Muchas mujeres en edad reproductiva están protegidas por un seguro médico costeado por el empleador. Como parte de estos planes, la cobertura de anticonceptivos orales de venta por receta, que no era común hace diez años, ha aumentado considerablemente en los últimos años. En 2002, 97 por ciento de los seguros costeados por el empleador cubrían los anticonceptivos orales, por comparación con 59 por ciento en 1993.4 Este aumento de la cobertura reflejaba, en parte, el efecto de la aprobación por 20 estados de leyes que exigían que los planes de seguro otorgaran la misma cobertura a los anticonceptivos de venta por receta que a los demás medicamentos de venta por receta. 5,6 (Véase el gráfico "Cobertura de los anticonceptivos orales y los medicamentos de venta por receta por los seguros ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 145 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 12 - LA SALUD REPRODUCTIVA Cobertura de los anticonceptivos orales y los medicamentos de venta por receta por los seguros costeados por el empleador, 1999-2003 99% 88% 78% 64% 71% 68% 80% 60% 98% 96% 99% 100% 99% Porcentaje de trabajadores cubiertos en los planes que incluyen la cobertura 40% 20% 0% 1999 2000 Anticonceptivos orales 2001 2002 2003 Medicamentos de venta por receta Fuente: Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (1999-2003). (www.kff.org/insurance/ehbs-archives.cfm) costeados por el empleador, 1999-2003"). Los empleados federales consiguieron la cobertura completa de los anticonceptivos de venta por receta en 1998, cuando el Congreso exigió dicha cobertura por los seguros que participaban del Programa de Prestaciones Médicas para los Empleados Federales (FEHBP), el cual es el mayor conjunto de planes de seguro médico costeados por el empleador en el mundo y constituye el mejor indicador para los empleadores del sector privado que preparan planes de seguro médico para sus empleados. Muchas mujeres del país dependen de los consultorios de planificación familiar financiados con fondos públicos para obtener anticonceptivos gratuitos o a bajo costo y otros servicios afines de medicina preventiva.7 Medicaid, el programa mixto federal y estatal que financia servicios médicos para millones de personas de bajos ingresos, es en este momento la mayor fuente 146 www.allhealth.org individual de financiamiento para servicios y suministros subsidiados de planificación familiar en todo el país, con una aportación de $770 millones en 2001.8 Si faltase el financiamiento público de los anticonceptivos, se calcula que cada año se producirían unos 1,3 millones de embarazos no deseados adicionales; aproximadamente, 623.300 terminarían en aborto.9,10 Como parte de su cobertura de anticonceptivos de venta por receta, muchos programas de seguro privados y públicos incluyen cobertura de anticonceptivos de urgencia. 11 EL ABORTO TLa tasa de aborto del país ha venido disminuyendo en el último decenio, y en 2000 alcanzó su nivel más bajo desde 1974.12 La mayoría de los abortos (93 por ciento) ocurren en dispensarios para la atención del aborto, principalmente porque estos son menos costosos que los hospitales y los consultorios médicos privados, y también son más accesibles. Tan sólo 5 por ciento de los abortos en el país se practican en hospitales, y 2 por ciento en consultorios médicos.13 Actualmente, se practican dos tipos de aborto: quirúrgico y médico. Los abortos quirúrgicos, los más comunes, son intervenciones que se realizan en el primer trimestre; se conocen como aspiración por vacío y legrado o raspado (D&C). Los abortos quirúrgicos que se llevan a cabo cuando el embarazo está avanzado, que son relativamente raros, se denominan dilatación y evacuación (D&E) y dilatación y extracción (D&X). En conjunto, estas intervenciones representaron 94 por ciento de los abortos practicados en el año 2000. El resto lo constituyen el segundo tipo de abortos, los llamados abortos médicos, en los cuales el médico administra una combinación de medicamentos (ya sea mifepristona o metotrexato, combinado con misprostol).14 En el último decenio ha venido disminuyendo el número de prestadores de servicios de aborto. (Véase el gráfico "El número de prestadores de servicios de aborto en Estados Unidos".) Alrededor de 31 por ciento de los ciudadanos que tienen seguro médico costeado por el empleador reciben cobertura para los servicios de aborto.15 Una ley federal sancionada como una cláusula anual que se añade a los ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 proyectos de asignaciones—conocida como la enmienda Hyde—prohíbe que Medicaid costee los servicios de aborto con fondos federales, excepto cuando peligre la vida de la madre o en casos de violación o incesto. El Programa Estatal de Seguro Médico para los Niños (SCHIP) prohíbe permanentemente el pago de servicios de aborto con las mismas restricciones. No obstante, 17 estados utilizan sus propios fondos para costear todos o la mayor parte de los abortos necesarios por razones médicas de las mujeres pobres y de ingresos bajos.16 Muchas mujeres (74 por ciento) pagan el aborto de su bolsillo. El costo depende del tipo de aborto (médico o quirúrgico) y de la edad gestacional. En 2001, las mujeres pagaron en promedio $372 por la intervención, que por lo general se practicó en un dispensario. Por termino medio, el aborto médico costó $490 cuando se usó mifepristona y $438 cuando se administró metotrexato.17 Quienes se oponen al aborto suelen referirse a las intervenciones de dilatación y extracción como un "aborto mediante parto parcial" y sostienen que el feto se debe considerar viable. En junio de 200, la Suprema Corte de los Estados Unidos, en el caso de Stenberg contra Carhart, suprimió la prohibición del aborto mediante parto parcial dictaminada por Nebraska, por considerar que imponía "una carga excesiva" sobre el derecho de la mujer a terminar su embarazo. Además, manifestó preocupación por la redacción vaga de la proscripción, según la cual se podrían haber prohibido los abortos en el primer trimestre.18 Durante el gobierno de Clinton, el Congreso aprobó leyes para proscribir el aborto mediante parto parcial en tres ocasiones. En dos ocasiones, el Congreso no pudo superar el veto del presidente Clinton. La tercera vez, la Cámara y el Senado aprobaron diferentes versiones y el proyecto de ley nunca llegó al presidente.19 En 2003, el presidente Bush firmó la Ley que prohíbe el aborto mediante parto parcial. Los partidarios del derecho a elegir argumentan que la ley que proscribe el aborto impide que los médicos presten atención sin riesgo y adecuada a sus pacientes. La proscripción no incluye una excepción que permita el aborto cuando la salud de la madre está en peligro, y los partidarios del aborto expresan la inquietud de que esta ley sea el primer peldaño para proscribir todos los abortos legales. Las organizaciones que se oponen al ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 12 - LA SALUD REPRODUCTIVA El número de prestadores de servicios de aborto en Estados Unidos 2500 (VARIOS AÑOS) 2.380 2000 2.042 1.819 1500 1000 500 0 1992 1996 2000 Fuente: Finer, Lawrence B. and Stanley K. Henshaw (2003). "Abortion Incidence and Services in the United States in 2000." Perspectives on Social and Reproductive Health, 35/1, January/February. (www.guttmacher.org/pubs/journals/3500603.html) aborto afirman que, desde el punto de vista médico, la intervención nunca es necesaria. En mayo de 2004, 31 estados habían promulgado proscripciones del aborto mediante parto parcial, pero sólo cuatro cumplían los requisitos de la decisión Carhart al permitir dichos abortos cuando fueran necesarios para preservar la vida y la salud de la mujer y al imponer la proscripción sólo después de alcanzada la viabilidad.20 De las 27 proscripciones restantes, ocho se aplican, una está bloqueada temporalmente a la espera de la resolución de un recurso legal y 18 han sido bloqueadas específicamente por un tribunal.21 Actualmente, la ley federal ha sido impugnada en los tribunales; jueces de Nueva York, California y Nebraska han dictado órdenes para que se impida poner en práctica la proscripción.22 LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son mucho más comunes de lo que la gente piensa. Por lo general, se dividen en dos categorías: infecciones bacterianas (pueden curarse con antibióticos) e infecciones víricas incurables, cuyos síntomas a menudo se pueden tratar. Se cree que, al llegar a los 24 años de edad, por lo menos uno de cada cuatro estadounidenses ha contraído www.allhealth.org 147 CAPÍTULO 12 - LA SALUD REPRODUCTIVA una infecciones de transmisión sexual23, y se calcula que unos 65 millones padecen una infección incurable de este tipo.24 Muchas infecciones de transmisión sexual son asintomáticas, por lo cual las personas no saben que están infectadas. Estudios recientes han revelado que en el grupo de 15 a 24 años de edad, es decir, la cuarta parte de las personas con experiencia sexual, se produjeron la mitad de las infecciones de transmisión sexual diagnosticadas por primera vez—más de nueve millones de casos—en el año 2000.25 Las autoridades sanitarias concuerdan en que el mejor consejo para las personas sexualmente activas es limitar el número de compañeros sexuales; evitar el contacto sexual y buscar atención médica si sospechan infección; y usar correctamente condones de goma cada vez que tengan relaciones sexuales. Los condones no protegen absolutamente de todas las infecciones de transmisión sexual, pero pueden disminuir el riesgo de infección. Cuando se usan de manera regular y apropiada, los condones de goma son sumamente eficaces para prevenir la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y para disminuir el riesgo de otras infecciones de transmisión sexual.26 LA ACTIVIDAD SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES La mayoría de los jóvenes comienzan la pubertad en los comienzos de la adolescencia, es decir, alrededor de los 13 años en el caso de las mujeres y de los 14 años en el de los varones. En todo el país, se calcula que más o menos dos tercios de los adolescentes han tenido relaciones sexuales al cumplir los 18 años.27 Como el matrimonio no suele producirse sino entre los 25 y los 29 años, esto significa que tienen un riesgo elevado de sufrir embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual durante casi diez años antes de casarse. 28 Si bien la abstinencia ofrece una protección total contra el embarazo y las infecciones de transmisión sexual, por lo común no se practica en grado suficiente.29 En los diez años últimos, han declinado las tasas de embarazo, nacimiento y aborto entre los adolescentes. La tasa de embarazo de adolescentes ha disminuido 28 por ciento por comparación con la cifra máxima histórica alcanzada en 1990.30 La disminución de las tasas de embarazo se produjo en todos los grupos raciales y étnicos y en todos los estados del país. Las 148 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 LOS PUNTOS DE VISTA DE LOS CANDIDATOS El senador Kerry y el presidente Bush difieren notablemente en los temas de salud reproductiva, especialmente el aborto y la investigación con células madre o troncales. Aunque afirma que personalmente se opone al aborto, el senador Kerry apoya el derecho de la mujer a decidir si continúa o termina el embarazo, y a tener acceso a abortos legales y sin riesgo. 42 El presidente Bush prohibiría el aborto excepto en casos de violación, incesto o grave riesgo para la salud de la embarazada;43 también está en favor de imponer límites estrictos al financiamiento federal de organizaciones que prestan servicios de aborto, tanto en el ámbito interno como en el internacional. Asimismo, ha declarado que defenderá la ley que firmó en 2003 por la cual se prohíben los abortos mediante "parto parcial" contra quienes se proponen invalidarla en los tribunales. El senador Kerry votó en contra de la prohibición, basándose en que ésta carece de medidas para proteger la salud de la mujer.44 Quienes se oponen a la prohibición también mencionaron que podía interpretarse como una prohibición de la mayoría de los abortos.45 La investigación con células madre supone el estudio de células primitivas derivadas de embriones humanos y células adultas sin diferenciar que, según creen los científicos, pueden usarse en muchos campos, incluidos los estudios sobre posibles tratamientos de la diabetes, la enfermedad de Alzheimer y el mal de Parkinson. En agosto de 2001, el presidente Bush anunció la prohibición de emplear fondos federales en la investigación con células madre, aplicable a las líneas de estas células creadas después del 9 de agosto de ese año. El presidente adujo que ya existían 60 líneas de células madre que podían usarse en proyectos científicos financiados con recursos federales, y propuso prohibir la creación de nuevas líneas de estas células. El senador Kerry dice que anulará la directiva de Bush si resulta electo. No obstante, se declara en favor de implantar "estrictos controles éticos" de todos los proyectos de investigación con células madre que reciban financiamiento federal.46 investigaciones han revelado que varios factores explican el descenso de las tasas de embarazo de adolescentes, entre ellos que más adolescentes practican la abstinencia, que más adolescentes utilizan anticonceptivos y que ahora se usan métodos anticonceptivos más eficaces, sobre todo productos hormonales sumamente eficaces.31 A pesar de todo, los adolescentes estadounidenses presentan tasas mucho más elevadas de embarazo, nacimiento, aborto e ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 infecciones de transmisión sexual que los adolescentes de otros países desarrollados.32 DEBATES Y PROPUESTAS ACTUALES EN MATERIA DE POLÍTICAS Partidarios y oponentes siguen chocando por causa de una variedad de remas tanto en el ámbito federal como en estatal, y lo mismo en los foros legislativos que en los judiciales. Además del aborto mediante parto parcial, algunos de los debates más polémicos giran actualmente en torno a la educación de los adolescentes en la abstinencia cómo único recurso, la "anticoncepción de urgencia" y la Ley de las víctimas de la violencia no nacidas. Muchas de las principales organizaciones médicas, de salud pública y educativas del país respaldan la educación sexual que incluye al mismo tiempo mensajes positivos sobre el valor de posponer la actividad sexual e información acerca del uso de condones y otros anticonceptivos para evitar las enfermedades de transmisión sexual y el embarazo no deseado. En apoyo de esta posición, citan pruebas científicas de que los programas educativos integrales ayudan a alcanzar esas metas.33 Las encuestas de opinión pública muestran apoyo para esta posición por parte de padres, maestros y los propios jóvenes.34 Pero también hay un decidido apoyo de los programas escolares de educación sexual que se centran exclusivamente en la abstinencia, y los formuladores de políticas han respondido en consecuencia.35 En general, los fondos federales y los fondos estatales de contrapartida destinados a la educación sexual centrada exclusivamente en la abstinencia han sumado más de $700 millones desde 1996, y ningún programa federal ha apoyado la educación sexual integral.36 En fecha reciente, la anticoncepción de urgencia, a veces denominada "la píldora de la mañana siguiente", se ha convertido en un tema de importancia para los grupos políticos y el gobierno. Si se administra antes de transcurridas 72 horas de unas relaciones sexuales sin protección, la anticoncepción de urgencia puede evitar el embarazo. Dependiendo del momento del ciclo menstrual en que la mujer utiliza la anticoncepción de urgencia, esta actúa retrasando o inhibiendo la ovulación, inhibiendo la fecundación o inhibiendo la implantación del óvulo fecundado en el útero.37 La ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CAPÍTULO 12 - LA SALUD REPRODUCTIVA anticoncepción de urgencia no es "la píldora abortiva" (mifeprisona o RU-486) ni tiene efecto sobre un embarazo ya establecido (es decir, cuando el óvulo fecundado ya se ha adherido a la pared uterina, según la definición de embarazo de la Organización Mundial de la Salud). Alrededor de la mitad de los programas estatales de Medicaid ofrecen cobertura de la anticoncepción de urgencia.38 Seis estados disponen que las salas de urgencias de los hospitales proporcionen servicios de anticoncepción de urgencia a las mujeres que han sido agredidas sexualmente, y cinco estados permiten que los farmacéuticos dispensen la anticoncepción de urgencia sin receta médica en ciertas condiciones. California fue el primer estado que implantó un programa de dispensación directa de la anticoncepción de urgencia por el farmacéutico, con lo cual se ahorra un viaje al consultorio médico para obtener la receta. En casi todos los estados, la mujer debe tener una receta médica para poder obtener anticoncepción de urgencia. El fabricante de Plan B, una marca de anticoncepción de urgencia, presentó una solicitud a la Administración de Alimentos y Medicamentos para que permitiera la distribución como un producto de venta sin receta, pero ésta denegó la solicitud en mayo de 2004. Aunque los comités asesores de la FDA sobre medicamentos para la salud reproductiva y sobre medicamentos de venta sin receta votaron en 2003 en favor de aprobar el uso de estos productos como medicamentos de venta sin receta y estuvieron unánimemente de acuerdo en que podían venderse de manera segura bajo esta modalidad, el director interino del Centro de Investigación y Evaluación de Medicamentos de la FDA rechazó la solicitud. La FDA citó la ausencia de pruebas científicas concretas de la inocuidad de Plan B cuando se administra a chicas menores de 16 años de edad.39 Barr Laboratories, el fabricante, se propone presentar una propuesta para que su producto se venda sin receta a las personas de 16 años o mayores.40 En abril de 2004, el presidente Bush firmó la Ley de las víctimas de la violencia no nacidas, la cual castiga los actos de violencia contra la mujer embarazada. La ley trata la violencia contra las embarazadas como dos delitos separados, uno contra la mujer y el otro contra el feto no nacido. Los partidarios de la ley argumentan que tanto la madre como el feto deben ser reconocidos y protegidos por la ley federal, mientras que los www.allhealth.org 149 CAPÍTULO 12 - LA SALUD REPRODUCTIVA opositores, entre ellos el senador Kerry, afirman que socava los principios de la libertad de elección al reconocer al feto como una persona. 41 IDEAS PARA UNA NOTA O REPORTAJE Veinte estados exigen a las aseguradoras que cubren medicamentos de venta por receta que incluyan los anticonceptivos aprobados por la FDA, especialmente los orales. ¿Qué se hace en su estado? Si se aplica ese requisito, ¿de qué manera se han visto afectados los costos como consecuencia? Si no se aplica, ¿que se está haciendo para implantarlo? Cinco estados—California, Illinois, Nuevo México, Nueva York y Washington—exigen que el personal médico de urgencias proporcione información sobre la anticoncepción de urgencia a las mujeres que han sido víctimas de agresión sexual. Si su estado es uno de éstos, ¿se está aplicando esa ley? Las mujeres que reciben la información, ¿optan por usar la anticoncepción de urgencia? Si su estado no lo exige, ¿qué pautas sigue el personal de las salas de urgencias?53 La mayoría de los estados exigen que en las escuelas públicas se imparta alguna forma de educación sexual o acerca de las enfermedades de transmisión sexual y la infección por el VIH, pero el contenido de las clases se suele determinar en el plano local. ¿Qué normas se han implantado en su estado? ¿Qué tipos de programas se imparten actualmente en las escuelas? ¿Cuán eficaces son esos programas de educación sexual para demorar el inicio de la actividad sexual por los adolescentes y para prevenir los embarazos y las infecciones de transmisión sexual en este grupo de edad? En la actualidad, 33 estados tienen leyes que exigen la notificación a los padres o el consentimiento de éstos cuando una menor de edad decide abortar. ¿En qué categoría encaja su estado, si tal es el caso? Dicha disposición ¿se aplica efectivamente en su estado? (en algunos estados, la aplicación está prohibida por decisión de los tribunales). ¿Existe en su estado una vía alternativa, como un "atajo" judicial? Converse con el personal de los dispensarios acerca de la dinámica de los requisitos de involucramiento de los padres. ¿Son muchas las jóvenes que cam- 150 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 bian de parecer después de que se notifica a sus padres? Las probabilidades de que un ginecobstetra haya practicado recientemente un aborto son dos veces mayores en los ginecobstetras mayores (de 65 años en adelante) que en los más jóvenes (menores de 40 años). Converse con varios de estos especialistas en cada grupo de edad. ¿Las pacientes no están solicitando abortos con tanta frecuencia? ¿Los médicos jóvenes no están dispuestos a practicar el aborto por razones religiosas, de seguridad personal o de otra índole? FUENTES Y SITIOS WEB Analistas o promotores de la causa Alyssa Barnum, Communication Coordinator, National Abortion Federation, 202/667-5881 Sarah Brown, Director, National Campaign to Prevent Teen Pregnancy, 202/478-8510 Philip D. Darney, Professor and Chief, Obstetrics, Gynecology, Reproductive Sciences, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco General Hospital, 415/206-8358 Karen Davenport, Senior Program Officer, The Robert Wood Johnson Foundation, 609/452-8701 Kristin Hansen, Press contact, Family Research Council, 202/393-2100 Tina Hoff, Vice President and Director - Program on Public Health Information and Partnerships, Kaiser Family Foundation, 650/854/9400 Mila Kofman, Assistant Research Professor, Georgetown University Health Policy Institute, 202/784-4580 Warren Pearse, Associate Editor, Jacobs Institute of Women's Health, 202/863-4990 Erica Pelletreau, Press contact, Physicians for Reproductive Choice and Health, 646/366-1890 x-13 Usha R. Ranji, Policy Analyst, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270 Priscilla Smith, Director, Domestic Legal Program, Center for Reproductive Law and Policy, 917/637-3600 Stephanie Ventura, Statistician, National Center for Health Statistics - CDC, 301/458-4547 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CAPÍTULO 12 - LA SALUD REPRODUCTIVA Judy Waxman, Vice President for Health and Reproductive Rights, National Women's Law Center, 202/588-5180 Family Research Council www.frc.org Erik Whittington, Youth Director, American Life League, 540/659-4171 Institute of Medicine www.iom.edu Rebecca Wind, Senior Communications Associate, The Alan Guttmacher Institute, 212/248-1111 Kaiser Family Foundation www.kff.org Government and Related Groups Laurie D. 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LAS NOTICIAS DE CAPITOL HILL DESDE EL OTRO LADO DEL ANILLO PERIFÉRICO - CÓMO SE CREAN NUESTRAS LEYES EN LA REALIDAD Por Julie Rovner Corresponsal de la National Public Radio y del periódico Congress Daily Adaptación de un discurso dictado en la CONFERENCIA NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN DE PERIODISTAS PARA TEMAS DE SALUD 7 de abril de 2002 WASHINGTON, DC A pesar de que las palabras de Julie Rovner se refieren a las leyes que existían cuando pronunció su discurso, es decir, en abril de 2002, su análisis de cómo funciona el proceso legislativo sigue teniendo vigencia. Cualquier cambio que haya acontecido desde su discurso ha sido anotado en el texto. Tenemos una deuda de gratitud con Julie Rovner por habernos permitido reproducir una versión editada de sus comentarios, como también con Kaiser Network.org por habernos proporcionado la transcripción original. Tengo que reconocer que es mucho más fácil estar ahí cuando se están cubriendo las noticias de Capitol Hill. Puede dirigirse a los empleados, y yo elaboro muchas noticias mientras almuerzo en la cafetería de la Casa Blanca. También puede hablar con miembros del Congreso durante las votaciones. Hay acceso inmediato a los formuladores de políticas y a los empleados. No obstante, ahora es mucho más fácil que nunca cubrir las noticias del Congreso cuando no se está presente. Y mi tarea el día de hoy consiste en explicarles cómo se hace esto. Primero repasaremos brevemente el proceso legislativo. Comencemos con el presupuesto. La elaboración del presupuesto suele confundir a los periodistas más que cualquier otro aspecto de la legislación de salud. Pero es el único presupuesto que se sabe con seguridad que el Congreso prepara cada año y gran parte de la legislación en torno a la salud, si no toda, gravita en torno al presupuesto. PROPUESTAS PRESIDENCIALES Vamos a empezar por el presupuesto presidencial, que suele llegar al Congreso el primer lunes de febrero. Normalmente llega sólo un par de días después de que el presidente da su discurso sobre el estado de la Unión, donde por lo general se presenta el presupuesto a grandes rasgos. Con esto se inicia el ciclo presupuestario para el año fiscal que comienza en octubre del año siguiente. De modo que la elaboración del presupuesto en realidad comienza el primer lunes de febrero y, en teoría, termina el 1 de octubre, aunque el Congreso puede optar por extender la fecha mediante una "resolución de continuación". Y, este año pasado, se empezó a preparar el presupuesto el primer lunes de febrero y acabaron de hacerlo, me parece, el lunes antes de la Navidad. El presidente envía su presupuesto. Es un documento sumamente grande; en realidad, se compone de tres documentos enormes. Y contiene el presupuesto que el presidente desea. Sus peticiones adoptan dos formas distintas: los gastos totales para programas que ya existen y los cambios que requieren un proceso legislativo separado. Examinemos un ejemplo. Para el año fiscal 2003, que comenzó el 1 de octubre de 2002, el presidente propuso un aumento de $3 mil millones para los Institutos Nacionales de Salud. Eso implica cambiar la cantidad de fondos ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 155 CÓMO SE CREAN NUESTRAS LEYES EN LA REALIDAD asignados a un programa que ya existe. En cambio, la propuesta presidencial para Medicare, que agregaría prestaciones farmacéuticas y cambiaría muchos aspectos del programa, requerirá un proceso legislativo separado. Eso significa que, aunque se presenta como parte de la solicitud del nuevo presupuesto, en realidad lo que se solicita es modificar las leyes. [Nota editorial: El Congreso aprobó las prestaciones farmacéuticas y el presidente Bush sancionó la ley correspondiente en diciembre de 2003.] RESOLUCIÓN PRESUPUESTARIA DEL CONGRESO La primera parte de este proceso en la que participa el Congreso es la resolución presupuestaria. Llegado el 15 de abril, cada cámara del Congreso se supone que haya aprobado una resolución presupuestaria. Esto es lo que suele conocerse por mapa del presupuesto para el año en curso. No tiene carácter vinculante ni es una ley; es, más bien, una expresión de lo que el Congreso se propone hacer. No requiere la firma del presidente, independientemente de lo que usted haya visto en el programa de televisión "The West Wing." Y hay años en que ni siquiera se adopta la resolución, aunque sigue siendo importante por dos motivos: Primero, fija el total general de los gastos discrecionales, que son programas contenidos en los 13 proyectos de asignación anuales, que examinaremos a continuación. Segundo, la resolución presupuestaria fija los niveles de gasto para programas obligatorios, conocidos también por programas de ayuda social, tales como Medicare y Medicaid, que suelen ser de gran interés para los periodistas. El año pasado, por ejemplo [año fiscal 2002], la resolución presupuestaria apartó $328 mil millones para las personas sin seguro médico, así como $300 mil millones para prestaciones farmacéuticas bajo Medicare. Como ninguna de estas cosas sucedió el año pasado — no se perdió nada —, puede inferir, sin equivocarse, que meter un programa en la resolución presupuestaria no es ninguna garantía de que sea aprobado. Pero si un programa no se pone en dicha resolución, la probabilidad de que lo aprueben es remota. 156 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 ALOS PASOS PARA LA AUTORIZACIÓN, LAS ASIGNACIONES Y LOS PROGRAMAS DE AYUDA SOCIAL No todas las leyes tienen el mismo peso. En la secuencia habitual, que se describe en el texto, el Congreso aprueba una ley de autorización y posteriormente asigna los fondos mediante una ley separada hasta el límite máximo establecido en la autorización. A estos programas se les suele llamar discrecionales. Pero el Congreso puede promulgar un tipo diferente de autorización, lo que se conoce por una concesión obligatoria para la ayuda social. Medicare es un ejemplo de un programa tal. Una vez que se aprueba una ley de este tipo y que se fijan los criterios para derechohabientes y el nivel de las prestaciones, se produce una especie de asignación automática de fondos por cualquier cantidad que sea necesaria para pagar las prestaciones a las que tienen derecho los beneficiarios. No hay ninguna batalla anual para determinar cuál será el nivel del financiamiento, a no ser que se enmiende la ley correspondiente. Cualquier proyecto de ley -una autorización o asignación-tiene que seguir la misma trayectoria para convertirse en una ley. Los comités en ambas cámaras del Congreso presentan el proyecto para común deliberación, y la totalidad de los miembros de la Cámara de Representantes o del Senado lo aprueban. Las diferencias entre una versión y otra las elimina un comité en conferencia, y la versión modificada tiene que ser aprobada de nuevo por ambas cámaras antes de que se la presenten al presidente para que la sancione o la vete. La gráfica titulada "El proceso presupuestario" ilustra los pasos para que un proyecto de ley presupuestario se convierta en una ley. En el Senado, esto significa que le harán falta 60 votos para invalidar la temible traba conocida por "punto de orden presupuestario".1 Por consiguiente, si usted está en la resolución presupuestaria, ya ha franqueado la primera traba, pero no necesariamente la última, para lograr instaurar un programa nuevo. Otra característica común de la resolución presupuestaria, sobre todo cuando el presupuesto en su totalidad es deficitario, es el de las "instrucciones de reconciliación". Éstas son mensajes que la Cámara de Representantes envía al Senado o a sus respectivos comités con "instrucciones" para que produzcan determinados ahorros para poder hacerles frente a todas ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 las metas del presupuesto. El Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, por poner un ejemplo, puede recibir instrucciones de conseguir un ahorro de $5 mil millones mediante los programas bajo su jurisdicción, ya sea recortando los gastos o aumentando los ingresos. LAS ASIGNACIONES PRESUPUESTARIAS Ahora examinemos el proceso de asignación de fondos. Una vez que la resolución presupuestaria ha sido aprobada por la Cámara de Representantes y el Senado, o bien el 15 de mayo si éstos no han llegado a una resolución, se inicia el proceso de asignación de fondos para el siguiente año fiscal. La Cámara de Representantes y el Senado tiene su propio comité de asignaciones. Cada uno de éstos tiene 13 subcomités separados, y cada subcomité tiene una tarea: producir una sola ley presupuestaria cada año. En teoría, las asignaciones simplemente determinan cuánto se gastará en los programas ya existentes; no establecen políticas, las cuales son tarea de los comités de autorización, a los cuales llegaremos pronto. En la práctica, sin embargo, a los proyectos de ley en torno a las asignaciones a menudo se les incorporan cambios de política debido a que son vehículos "de aprobación obligatoria". En otras palabras, los 13 proyectos de ley para las asignaciones tienen que ser aprobados cada año, de modo que si desea cambiar algo, es buena idea procurar montarlo en ese tren. Sabemos que ese tren saldrá de la estación. En 2001, por ejemplo, el Senado aprobó un requisito global pidiendo paridad en el manejo de la salud mental, que fue una enmienda a uno de los proyectos de ley presupuestarios. La mayoría de los programas sanitarios—y seguimos hablando de las asignaciones—están en un proyecto de ley que abarca los Departamentos del Trabajo, de Salud y Servicios Sociales, de la Educación y de diferentes agencias afines. Se le conoce por proyecto Trabajo— HHS, o simplemente "Trabajo H" (Labor H). Es el más extenso de los 13 proyectos de ley porque en él figura el financiamiento de algunos de algunos programas obligatorios muy grandes, tales como Medicaid y la parte B de Medicare. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CÓMO SE CREAN NUESTRAS LEYES EN LA REALIDAD Pero esa parte del proyecto de ley es un poco automática. Los que asignan los fondos no tienen el poder necesario para fijar los niveles de gasto de esos programas obligatorios. Estos son "programas de ayuda social" y el gasto que se les destina sólo se puede cambiar mediante cambios a la ley correspondiente. (Véase el recuadro titulado "Los pasos para la autorización, las asignaciones y los programas de ayuda social".) Y solamente los comités de asignaciones pueden hacer eso. Ya sé que esto es confuso; pero lo que sigue es más confuso aún. Por motivos que en alguna ocasión pasé una semana tratando de descifrar, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), a pesar de que forma parte del Departamento de Salud y Servicios Sociales, recibe su financiamiento por conducto de la asignación del Departamento de Agricultura. Durante los últimos dos años, los debates en torno a ese proyecto de ley presupuestario se han centrado en si permitir o no que los medicamentos sean reimportados del Canadá y otros países. Técnicamente esto consiste en una reautorización, no en una reasignación, pero algunos senadores querían ponerlo en el proyecto de ley presupuestario que abarcaba a la FDA, que era el del Departamento de Agricultura. De modo que, a pesar de que soy un periodista especializado en el campo de la salud, cada año tengo que cubrir el proyecto de ley de agricultura. ¿Lógico, no? LAS LEYES DE AUTORIZACIÓN Y ahora, examinemos el proceso de autorización. Es aquí donde tiene lugar la mayor parte de la legislación para la formulación de políticas. En términos resumidos, la diferencia entre la autorización y la asignación es que los autorizadores colocan el dinero en las cuentas corrientes y los asignadores escriben los cheques. Quién tiene jurisdicción sobre la legislación en materia de salud es algo complicado. Hay por lo menos una docena de comités que manejan ciertos aspectos de la salud, según el modo de contar. Ahora voy a enfocarme en cinco de ellos. En la Cámara de Representantes, hay tres de ellos: Medios y Arbitrios, Energía y Comercio y Educación y Fuerza de Trabajo. Sí, parece que fuesen seis, pero yo www.allhealth.org 157 MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 CÓMO SE CREAN NUESTRAS LEYES EN LA REALIDAD EL PROCESO DEL PRESUPUESTO El presupuesto del presidente lo entrega el Congreso a más tardar el primer lunes de febrero El Comité del Presupuesto de la Cámara de Representantes formula una resolución presupuestaria El Comité del Presupuesto del Senado formula una resolución presupuestaria Votación nominal de la Cámara Votación nominal del Senado El Comité de Deliberación para la Resolución del Presupuesto informa de la resolución concordante en torno al presupuesto Votación nominal del Senado Votación nominal de la Cámara La resolución concordante no tiene carácter legal /no la sanciona el presidente Las adjudicaciones monetarias y la reconciliación (optativa) se envían al comité de jurisdicción Los Comités de Autorización de la Cámara de Representantes completan los cambios legales de ajuste a la resolución y reconciliación presupuestarias El Comité de Apropiaciones de la Cámara de Representantes informa de qué medidas de apropiación se ajustan a la resolución presupuestaria (meta de 1 año) El Comité de Apropiaciones del Senado completa los cambios del gasto a fin de ajustarlos a la resolución presupuestaria (meta de 1 año) Los Comités de Autorizaciones del Senado completan los cambios legales de ajuste a la resolución y reconciliación presupuestarias Las recomendaciones de los Comités de Autorización de la Cámara de Representantes se le entregan al Comité del Presupuesto de la Cámara Cámara de Representantes: 13 leyes de apropiación separadas Senado: 13 leyes de apropiación separadas 13 votos de la Cámara de Representantes 13 votos del Senado Las recomendaciones de los Comités de Autorización del Senado se le entregan al Comité del Presupuesto de la Cámara de Representantes 13 votos del Comité de Deliberación Votación de la Cámara de Representantes sobre la reconciliación 13 votos de la Cámara de Representantes sobre el Informe del Comité de Deliberación 13 votos del Senado sobre el Informe del Comité de Deliberación Votación del Senado sobre la reconciliación El presidente sanciona o puede vetar los 13 informes de los Comités de Deliberación sobre las apropiaciones Se celebran subconferencias del Comité de Deliberaciones sobre la Reconciliación del Presupuesto de los comités de autorización Votación de la Cámara de Representantes sobre la ley Omnibus de reconciliación del presupuesto (Omnibus Budget Reconciliation Act, OBRA) Votación del Senado sobre la OBRA El presidente sanciona o puede vetar la OBRA Proporcionado por el grupo minoritario del Comité del Presupuesto de la Cámara de Representantes, mayo de 2004 158 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 no les pongo los nombres; me limito a cubrirlos. A Medios y Arbitrios se le conoce comúnmente por comité tributario, aunque también tiene jurisdicción sobre todo el programa de Seguridad Social, todo el programa de beneficencia y la parte A de Medicare (la parte concerniente a los seguros de hospitalización), cuyo financiamiento proviene de los impuestos sobre la nómina. Como el financiamiento proviene de impuestos, queda bajo su jurisdicción. Medios y Arbitrios comparte la jurisdicción sobre la parte B de Medicare, que cubre a los pacientes ambulatorios, con el Departamento de Energía y Comercio. Este último tiene la jurisdicción en materia de salud más extensa de todo el Congreso. Como decía anteriormente, comparte la jurisdicción sobre la parte B de Medicare con el Comité de Medios y Arbitrios. [Nota editorial: Ambos comités también tienen jurisdicción sobre las partes C y D de Medicare, que abarcan los planes de asistencia gestionada y las nuevas prestaciones para medicamentos de venta por receta.] También tiene jurisdicción exclusiva sobre el programa de Medicaid. Supervisa el Servicios de Salud Pública, incluidos los Institutos Nacionales de Salud, la Administración de Alimentos y Medicamentos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. De modo que cubren básicamente la mayor parte de la salud pública, Medicaid y la mitad de Medicare. El Departamento de Educación y Fuerza Laboral tiene jurisdicción sobre la salud principalmente mediante la supervisión de ERISA, o Ley de seguridad del ingreso de los empleados jubilados, que controla la mayor parte de las prestaciones de salud costeadas por el empleador. De manera que la batalla en torno a la ley de paridad en materia de salud mental se está produciendo no sólo en el Comité de Energía y Comercio, sino también en el de Educación y Fuerza de Trabajo, habida cuenta de que se trata eminentemente de una prestación costeada por el empleador. CÓMO SE CREAN NUESTRAS LEYES EN LA REALIDAD Medicaid, al igual que el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes. El Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones, conocido por Comité HELP, tiene la misma jurisdicción sobre el servicio sanitario público que tiene el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes. Supervisa a la FDA, los NIH y los CDC. HELP tiene la jurisdicción sobre el programa ERISA, al igual que el Comité de Educación y Fuerza de Trabajo de la Cámara de Representantes, puesto que su jurisdicción también abarca las prestaciones costeadas por el empleador. Estos son los pasos fundamentales para que un proyecto de ley pase a ser una ley. Y he aquí como usted puede mantenerse al tanto de este proceso desde su propia casa. Solamente necesitará tres herramientas básicas: Thomas, C-SPAN y KaiserNetwork.org. Thomas. Este es el sitio web oficial del Congreso, cuyo nombre proviene del de Thomas Jefferson. Se encuentra en la dirección http://thomas.loc.gov (observe que no se pone "www"). Kaisernetwok.org. Este servicio de la Fundación de la Familia Kaiser, en la dirección www.kaisernetwork.org, tiene varios informes electrónicos diarios, reportajes electrónicos de audiencias y otros sucesos en torno a políticas y mucha información acerca de la opinión pública y de la salud en los distintos estados. C-SPAN. Se encuentra en la web en la dirección www.C-SPAN.org, así como por cable televisivo, y cubre en vivo los debates en la Cámara de Representantes y el Senado y, en su sitio web, todas las audiencias del Senado. [Si desea ver los consejos de Julie Rovner sobre la manera de sacarles el mejor provecho a estas tres herramientas, puede consultar la transcripción original completa en http://www.kaisernetwork.org/health_ cast/uploaded_files/Transcript_JulieRovner.pdf.] En el Senado, como es de esperar ya que es parte del Congreso, las cosas son completamente diferentes. El Comité de Finanzas, que es el comité tributario de esa cámara, supervisa todo lo concerniente a Medicare y ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 159 CÓMO SE CREAN NUESTRAS LEYES EN LA REALIDAD MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 NOTAS FINALES 1 160 El punto de orden presupuestario lo introduce un senador cuyo argumento es que la provisión viola los reglamentos del Senado en torno al presupuesto, normalmente porque el gasto anticipado sobrepasa la cantidad límite permitida en la resolución presupuestaria. Las actualizaciones del texto se encuentran en www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM LAS ENCUESTAS DE LA OPINIÓN PÚBLICA EN MATERIA DE SALUD APÉNDICE B La atención sanitaria siempre ha figurado entre los temas de mayor importancia para los habitantes de los Estados Unidos. Los encuestadores republicanos y demócratas coinciden en pensar que la asistencia sanitaria ocupará un lugar destacado en las elecciones de 2004, como lo ha hecho en las otras elecciones que han tenido lugar en el último decenio. Los datos obtenidos mediante encuestas de la opinión pública pierden vigencia muy pronto. Dicho esto, a continuación proporcionamos, en lugar de informes o resultados de encuestas, una lista de fuentes donde pueden verse encuestas efectuadas para explorar las opiniones del público en materia de salud. Kaiser Family Foundation: www.kaisernetwork.org/health_poll/hpoll_index.cfm Es un archivo de preguntas que exploran las opiniones del público estadounidense en materia de salud. La fundación tiene más de 65 años de presentar resultados que abarcan 29 temas y más de 300 subtemas. El sitio también contiene recomendaciones sobre el uso de los datos arrojados por las encuestas de la opinión pública. Harris Interactive: www.harrisinteractive.com/harris_poll Harris Interactive® es una empresa de consultoría que lleva a cabo investigaciones en el campo del comercio mundial y que es conocida por The Harris Poll® y por su labor pionera en la aplicación de un método de encuesta por Internet que produce resultados fiables. Las encuestas se han centrado en las percepciones del público en torno a la asistencia sanitaria como prioridad nacional en comparación con otras necesidades. El Roper Center for Public Opinion Research: www.ropercenter.uconn.edu Fundado en 1947, el Roper Center for Public Opinion Research se proclama a sí mismo el mejor centro educativo en materia de opinión pública. El centro fomenta el "uso inteligente, responsable e imaginativo de la opinión pública para hacer frente a los problemas de los ciudadanos de los Estados Unidos y de otros países". Entre en "What's New" bajo el botón que dice "Quick Links". El Polling Report: www.pollingreport.com PollingReport.com es una recopilación de encuestas de organizaciones tales como Associated Press, CNN, USA Today y Gallup, entre otras. El sitio web se actualiza cada ve que se dan a conocer los resultados de una nueva encuesta. Los datos provienen de encuestas basadas en muestras probabilísticas de toda la población del país. Quienes pagan una suscripción también tienen acceso a otros datos -a encuestas, por estados, sobre las elecciones presidenciales, de los congresistas y de los gobernadores--, además de a análisis efectuados por encuestadores destacados. Para ver el lugar que ocupa la salud entre otras prioridades nacionales pulse en "National Priorities" bajo el botón que dice "State of the Union". La American Association for Public Opinion Research (AAPOR): www.aapor.org La AAPOR es una asociación de cerca de 1.600 personas con un interés común en investigar la opinión pública y realizar encuestas. El grupo publica la revista Public Opinion Quarterly. En el sitio web, que se actualiza a menudo, verá bajo "Vox Box" una serie de encuestas interesantes sobre diversos temas, entre ellos el de las elecciones. National Election Studies: www.umich.edu/%7Enes National Election Studies (NES) en la Universidad de Michigan realiza encuestas nacionales del público votante en los Estados Unidos durante los años en que se celebran las elecciones presidenciales y las elecciones de diputados a mitad del período de gobierno. También lleva a cabo actividades de investigación y desarrollo mediante estudios piloto en años impares. La serie temporal de NES actualmente comprende 23 estudios electorales bienales que cubren cinco decenios. Entre en "Data Archive". ALLIANCE FOR HEALTH REFORM For updates, go to www.allhealth.org 161 LAS ENCUESTAS DE LA OPINIÓN PÚBLICA EN MATERIA DE SALUD MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Pew Research Center for the People and the Press: http://people-press.org/dataarchive El Pew Center es un grupo independiente de encuestas de opinión que estudia las actitudes hacia la prensa, la política y los temas de política pública. Se le conoce principalmente por realizar con regularidad encuestas nacionales que miden la atención que presta el público a las noticias más recientes, y por encuestas que examinan las tendencias observadas en los valores y actitudes fundamentales de orden político y social. Entre en "Data Sets" y en "FYI Other Polls." La Organización Gallup: www.gallup.com La Organización Gallup ha estudiado la naturaleza y la conducta humanas durante más de 70 años. Su sitio contiene docenas de encuestas sobre el tema de la asistencia sanitaria. El acceso a algunas de ellas es gratis, mientras que para ver otras hay que pagar una cuota de inscripción. Entre en "Gallup Poll Analyses." 162 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CONSEJOS PARA LA DIFUSIÓN POR RADIO O TELEVISIÓN APÉNDICE C La gran mayoría de las notas y LA COBERTURA DE LOS COSTOS SANITARIOS, LAS PERSONAS SIN SEGURO MÉDICO Y OTROS reportajes sobre la salud en la REPORTAJES PARA LA RADIO O LA TELEVISIÓN televisión local son informes médicos Por Deborah Potter sobre enfermedades, modos de vida y estudios y tratamientos experiDeborah Potter trabajó 16 años como periodista con las cadenas de mentales. Muchos de ellos ni siquiera noticias CBS y CNN y es la actual directora ejecutiva de Newslab son locales, Centenares de salas de (www.newslab.org), organización con sede en Washington, D.C., redacción dependen de servicios que ayuda a las salas de redacción de las cadenas televisivas a mejorar la forma de relatar aquellas noticias que no son fáciles de informativos como los que transmitir por la televisión. proporcionan Ivanhoe Broadcast News y Medstar Television para ofrecer sus informes diarios sobre la salud. Más tarde éstos son colocados en primera plana por el periodista o presentador de la estación. No le demos vueltas: los temas como la cobertura de seguro, los costos de los medicamentos recetados y el acceso a la asistencia sanitaria pueden ser importantes, pero no es fácil cubrirlos periodísticamente. Por tal motivo, se presentan a continuación una serie de consejos para ayudarle a preparar estas notas y reportajes y hacerlas interesantes y fáciles de comprender para el público al que van dirigidas. Si bien el texto se dirige principalmente a los periodistas de televisión, una gran parte de lo que se dice es valedera también para los de la radio. LAS PERSONAS Encuentre el personaje central. Los mejores reportajes se centran en las personas; no se limitan a usar a las personas como anécdotas al principio y al final. Tienen lo que un director de noticias llama "el factor RH": es decir, son reales y humanos. "El arte de tratar asuntos de políticas públicas en la televisión" — dice Susan Dentzer, de PBS— "consiste en dar con la persona cuya situación difícil encierra al menos uno de los problemas en cuestión". Sin embargo, a menudo es difícil encontrar personas que quieran salir en la televisión. Algunos periodistas han podido encontrar participantes dispuestos trabajando por intermedio de grupos de intereses especiales. Elija un experto que sepa hablar con sencillez. Localice un experto que pueda explicar temas complejos con sencillez. Una forma de conseguirlo es preguntando a los expertos candidatos si no les molesta el tuteo. Un productor de PBS se vale de esta prueba sencilla para encontrar expertos dispuestos a hacer a un lado el lenguaje técnico. Si contestan que sí, es posible que puedan hablar de los temas de interés en términos que todo el mundo entienda. Es frecuente que los expertos se expresen en la jerga de su profesión, que resulta casi ininteligible para el público en general. Formule sus preguntas en un lenguaje sencillo, para que la persona responda de manera semejante. Por ejemplo, no pregunte por las "tasas de morbilidad"; pregunte simplemente cuántas personas han enfermado. Susan Dentzer les pide a sus fuentes que la traten como una chica de 12 años inteligente. "Como soy inteligente, no usarán conmigo un tono condescendiente"—comenta Dentzer—, y como tengo 12 años, saben que necesitan explicarme las cosas". ALLIANCE FOR HEALTH REFORM For updates, go to www.allhealth.org C Broadcast Tips Emplee usted mismo un lenguaje sencillo. 163 CONSEJOS PARA LA DIFUSIÓN POR RADIO O TELEVISIÓN A veces no hace falta un experto. No es necesario que toda nota o reportaje presente el testimonio de un "experto" en el sentido tradicional. Si bien es posible que usted consulte de cualquier manera a los expertos, no s preciso que aparezcan ante la cámara. En vez de ello, puede usted resumir sus opiniones en un lenguaje sencillo y en menos tiempo. Recuerde que las personas son expertas en su propia vida, así que déjelas hablar de lo que conocen. En las noticias sobre la salud de los niños, deje que los televidentes escuchen a los niños. Pero tenga cuidado de verificar toda la información. Dentzer ha comprobado que las personas se confunden a menudo acerca de su propia enfermedad, de tal manera que ella les pide permiso para confirmar la información con los médicos que las atienden y pide ver documentos comprobatorios. ELEMENTOS VISUALES Filme entrevistas activas. Antes de ponerse de acuerdo para una entrevista, explique que usted necesitará filmar un video, pero aclare que usted no está pidiendo que se arregle nada para su comodidad. En ocasiones, los expertos están dispuestos a montar actividades que, según creen, "saldrán bien en la televisión". Si es posible, converse con la gente mientras esté haciendo algo relacionado con el reportaje y filme escenas complementarias mientras la entrevista. Si usted pregunta sobre los costos de los medicamentos recetados, hable mientras la persona rebusca entre sus medicinas; si aborda el tema de la cobertura de los seguros, hable mientras mira la cuenta de hospital del entrevistado. Y recuerde, la buena comunicación entre el periodista y el camarógrafo resulta esencial para obtener los fragmentos sonoros ilustrativos que necesitará. El trabajo adicional que se requiere se recuperará con creces con el tiempo que se ahorra durante la filmación y en la sala de montaje. No use el video como "fondo". El video debe ayudar a los televidentes a entender el reportaje, cosa que no se consigue con un video genérico o de archivo. De hecho, las investigaciones han revelado que cuando los televidentes ven un video que les resulta familiar, concluyen que no hay nada nuevo en el reportaje que están viendo y es 164 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 probable que cambien de canal. Filme o consiga un video nuevo y específico para cada nota o reportaje, si es posible, y redacte el texto de manera que éste ayude al espectador a entender lo que está mirando y el porqué. Pida videos y fotos fijas. El video casero y las fotos fijas pueden ayudar a darle un rostro humano al reportaje y les dan contexto a las historias en las que el personaje principal ha experimentado cambios extraordinarios; una nota acerca de los errores que se cometen en los hospitales puede valerse de un video casero para mostrar el aspecto del paciente antes de ser hospitalizado. Tenga cuidado con los comunicados de prensa en video. JAMA, The Journal of the American Medical Association, ofrece un servicio semanal de imágenes por satélite a propósito de su noticia más destacada. Si usted no puede descargar la señal, ellos le enviarán material filmado de apoyo. Muchas grandes agrupaciones médicas, como la Asociación Estadounidense del Corazón, cuentan asimismo con videotecas de gran tamaño. Los investigadores a veces graban videos que pueden usarse para grabar los resultados. Por último, sopese la conveniencia de usar filmaciones históricas, que pueden mostrar cómo eran las cosas antes por comparación con lo que son en la actualidad. LOS GRÁFICOS Considere la conveniencia de usar gráficos animados. La animación puede ayudar a aclarar cómo funciona un proceso complejo. Los estudios han revelado que los televidentes prestan atención a las animaciones y, además, hay más probabilidades de que entiendan un reportaje en el que se usa la animación que otro en el que se proyectan gráficos estáticos que ocupan toda la pantalla. El asesor Tom Dolan, basado en sus observaciones de grupos de opinión, afirma que "no cambiarán de canal" si se están proyectando gráficos animados. Confecciones gráficos que hablen por sí solos. Los gráficos que muestran la relación entre las cosas ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 funcionan mejor que los que muestran simplemente números y palabras. Si un hospital cobra el doble que otro por la misma intervención, se podría usar un gráfico de barras para mostrar claramente la relación. Si una anciana se gasta la mitad de su ingreso mensual en comprar medicamentos recetados, se puede utilizar un gráfico en forma de pastilla para ilustrar la relación. Déles vida a los documentos en el reportaje. Utilice técnicas específicas para darles vida a los documentos, en vez de crear un gráfico basado en ellos. Valeri Williams, antiguo periodista de investigación para la televisión, dice que si bien es más fácil que los dibujantes recreen la información que contiene un documento, ella insiste en mostrar el propio documento por dos razones: "confiere legitimidad a los ojos del espectador, y es otra capa de protección por si acaso acabo en el tribunal". Use un resaltador o iluminación selectiva para lograr que las palabras importantes se destaquen del resto de la página. Cuando se barajen o revuelvan papeles, grabe el sonido natural y úselo. Pídale a una persona directamente involucrada en la historia que lea el documento, por ejemplo, una carta en la que se notifica la denegación de determinadas prestaciones. CÓMO CONTAR LA HISTORIA Recurra a analogías y metáforas. Busque maneras de explicar el asunto comparándolo con otra cosa que la gente ya conozca. Pídales a quienes están más enterados del asunto que le ayuden a encontrar una analogía o metáfora. ¿A qué se asemeja este problema? La decisión de una empresa de negarles la cobertura a ciertas personas, ¿es comparable con un juego de basquetból por eliminación ("knock-out")? Dar con una analogía puede ayudarle a seleccionar las imágenes que ilustrarán la nota. Válgase de analogías visuales elocuentes Una analogía visual presentada por un periodista puede ayudar a explicar temas complicados. Considere la posibilidad de emplear objetos de utilería que puedan transformar un concepto en algo concreto. Un sistema de atención gestionada que rechaza pacientes sobre la base de enfermedades ALLIANCE FOR HEALTH REFORM CONSEJOS PARA LA DIFUSIÓN POR RADIO O TELEVISIÓN preexistentes podría representarse por una máquina selectora de monedas. Varíe la forma de presentación. No todas las notas y reportajes sobre la salud tienen que venir en un paquete. Considere la conveniencia de utilizar medios de explicación en el set de televisión o historias con sonido natural para compartir una experiencia o situación con el espectador. LA PLANIFICACIÓN Prepárese con tiempo. Hacen falta tiempo y trabajo para arreglar la filmación en un hospital, el consultorio de un médico u otros sitios donde la privacidad de los pacientes es importante. Jaine Andrews, presentadora y corresponsal de temas de salud de KELO-TV en Sioux Falls, Dakota del Sur, dice que empezó a planificar una serie sobre ataques cardíacos con tres meses de antelación a la fecha en que se iba a pasar al aire. Ello le dio tiempo de reunirse con el departamento de mercadotecnia, los cardiólogos y el personal de la sala de urgencias del hospital, a fin de ponerse de acuerdo sobre los términos de la filmación. Comparta su plan. Haga partícipes a los fotoperiodistas y productores en etapa temprana de las conversaciones sobre lo que se presentará en el reportaje y por qué es importante. Deje que la gente a la que se lo presentará también sepa lo que usted va a hacer. Jaine Andrews puso avisos por todo el hospital para explicar por qué había cámaras y para informar que las personas podían solicitar no aparecer en el video. LA LABOR DE CONVENCIMIENTO Explique la trascendencia. A los gerentes que suelen creer que los reportajes y las notas sobre la salud son informes de grandes descubrimientos médicos hay que explicarles por qué es necesario dar a conocer un asunto de política sanitaria. Subraye que los reportajes sobre los costos y la cobertura de la asistencia sanitaria tienen un interés para prácticamente todo el mundo, a diferencia de los informes sobre "la enfermedad del día". Además, también afectan al bolsillo de las personas. Y como usted va a presentar el reportaje de una manera interesante, éste no coincidirá con la idea www.allhealth.org 165 CONSEJOS PARA LA DIFUSIÓN POR RADIO O TELEVISIÓN preconcebida que se pueda tener de un reportaje aburrido sobre políticas. Encuentre el ángulo local. Los reportajes sobre políticas sanitarias tienen que ver con las personas de la comunidad en que usted vive. Si busca, encontrará grupos locales que participan activamente en casi cualquier aspecto de la política sanitaria. Ponga en primer término los intereses de los espectadores. Recopile y utilice los resultados de encuestas que dejan ver claramente cuánto les importa a los televidentes la cobertura de temas relacionados con los costos y la cobertura de la asistencia sanitaria. En una encuesta efectuada por NewsLab de personas que declaraban ver poca televisión, se preguntó qué tipo de reportajes harían que la vieran más a menudo. Los informes acerca de la salud ocuparon el segundo lugar, después de los educativos, como temas del máximo interés, pero los entrevistados definieron la cobertura de temas de salud con más amplitud de lo que lo hacen la mayoría de las estaciones televisoras. Ellos querían saber acerca de los médicos buenos y los malos, los seguros de salud y las casas de convalecencia, no sólo acerca del último consejo de regímenes para adelgazar o el tratamiento experimental más novedoso. Propóngase lograr un éxito de audiencia. Valeri Williams, antiguo reportero de investigación que ha abordado muchos temas médicos, dice que los reportajes de este tipo pagan tremendos dividendos en puntos de sintonía. "Yo desafiaría a cualquier director de noticias que ocupa el segundo o tercer lugar [en puntos de sintonía] a que dejase a un periodista trabajar varias semanas en una investigación sobre salud y que viera la diferencia que esas noches, debidamente promocionadas, determinan en las clasificaciones de audiencia". Williams ha investigado el descuido de las vacunas por parte del gobierno y el historial de desempeño de las OMAS, temas que suscitaron centenares de mensajes por correo electrónico y llamadas de los televidentes. 166 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 VIDEOS NOTICIEROS DE LA FUNDACIÓN ROBERT WOOD JOHNSON La Serie de Televisión sobre la Salud de la Fundación Robert Wood Johnson filma videos con reportajes y los pone al alcance de las estaciones televisoras locales para que los usen en sus noticieros. Los reportajes se centran en los importantes problemas de salud y atención sanitaria que enfrentan los Estados Unidos y resaltan soluciones innovadoras propuestas por líderes comunitarios y personas comunes y corrientes, prestadores de atención sanitaria y asociaciones comerciales, gubernamentales, educativas y de servicios sociales, todo con miras a mejorar la salud. Hay un sitio web (http://www.rwjf.org/news/videos.jsp) con más información, enlaces y recursos para videntes locales. Si desea recibir los paquetes de reportajes de la Serie de Salud Televisada de RWJF, llame a Marina Carter al teléfono 1-877-544-8400. EJEMPLOS DE NOTAS Y REPORTAJES Costos de la asistencia sanitaria Critical Condition [En estado crítico, programa especial de una hora presentado por Hagit Limor, de WCPO en Cincinnati, examina los motivos por los cuales los médicos se están marchando de la ciudad en cantidades sin precedentes. La gran importancia que se concede la localidad atrae la atención de los televidentes. http://www.cincinow.com/wcpo/localshows/iteam/c riticalcondition/ Costos de los seguros médicos La sección de CBS Evening News Eye on America [Con la mirada en los Estados Unidos], de Wyatt Andrews, se vale de gráficos animados para dar vida a las estadísticas. Los expertos hablan con sencillez y se les entiende con facilidad. http://www.cbsnews.com/stories/2002/08/14/eveni ngnews/main518749.shtml Descuentos en los medicamentos recetados Preparado por la periodista Susan Dentzer para PBS, en este reportaje se presentan personajes fuertes y análisis de expertos de situaciones concretas. http://www.pbs.org/newshour/bb/health/janjune02/rxdiscounts_6-3.html ALLIANCE FOR HEALTH REFORM LA SALUD DE LOS VETERANOS DE GUERRA APÉNDICE D En 1988, el presidente Ronald Reagan firmó la legislación por la cual se creó el Departamento de Asuntos de los Veteranos de Guerra (VA), que venía a asumir la responsabilidad de la anterior Administración de los Veteranos de Guerra. La misión, tal como reza la inscripción que se encuentra en la entrada de la sede de esta dependencia gubernamental en la ciudad de Washington, es sencilla y abarcadora: "Cuidar de aquél que ha entrado en batalla, así como de la viuda y los huérfanos que deje". El departamento cumple su misión en el ámbito médico por intermedio de la Administración de Salud de los Veteranos de Guerra (VHA). Al final del año fiscal 2003, el Departamento de Asuntos de los Veteranos de Guerra tenía más de 230.000 empleados (sólo el Pentágono tenía más empleados federales) y la Administración de Salud de los Veteranos de Guerra (VHA) representaba más de 90 por ciento de esa fuerza de trabajo. La VHA tiene 158 hospitales, 698 dispensarios comunitarios, 133 hogares asistenciales y 42 centros de asistencia domiciliaria; en cada estado, Puerto Rico y el Distrito de Columbia tiene por lo menos un establecimiento. La VHA se divide en 21 Redes de Servicios Integrados para los Veteranos de Guerra (VISN), lo que constituye su estructura básica de gestión. Estas redes son el resultado de una reestructuración efectuada a fines de los años noventa con la finalidad de transformar la asistencia de los veteranos de guerra en un modelo centrado en los pacientes y orientado a la atención primaria de salud. LA ASISTENCIA MÉDICA La población de veteranos de guerra llegaba a unos 25,2 millones al final del año fiscal 2003. De ese número, 7,1 millones se habían afiliado para recibir la asistencia sanitaria del VA, y a lo largo de ese año se habían prestado servicios a unos 4,5 millones de pacientes. En 2003, con aproximadamente 19.000 camas de hospital para la atención de pacientes agudos, el VA trató a 604.000 pacientes hospitalizados, 93.000 veteranos en hogares asistenciales o en establecimientos comunitarios de enfermería costeados por el VA y 24.000 veteranos de guerra en régimen de asistencia domiciliaria y otros programas de carácter comunitario también costeados por el VA. Los veteranos de guerra hicieron más de 46 millones de visitas a los dispensarios de atención ambulatoria del VA en 2003. En la actualidad, el VA está afiliado a 107 facultades de medicina, 54 facultades de odontología y más de 2.400 escuelas de otro tipo que ofrecen a sus alumnos títulos o certificados en más de 40 disciplinas de las ciencias de la salud. Más de la mitad de los médicos en ejercicio del país han recibido al menos una parte de su formación clínica dentro del sistema del VA. En 2003, aproximadamente 83.000 profesionales de la asistencia sanitaria recibieron capacitación en centros médicos del VA. Cada año pasan por los establecimientos de éste unos 20.000 estudiantes de medicina y 30.000 residentes. El VA es el mayor empleador de enfermeras tituladas en el país, con más de 38.000 enfermeras en su nómina en 2003. A lo largo de los últimos 25 años, el VA ha administrado centros de extensión de carácter comunitario o centros de veteranos de guerra para proporcionar orientación psicosocial de reajuste a estas personas. Originalmente, estos centros facilitaron tratamiento a los veteranos de la guerra de Vietnam. No obstante, cada vez se han ido aceptando veteranos que combatieron en otras guerras. En el año fiscal 2003, 206 centros de veteranos de guerra recibieron más de 990.000 visitas. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 167 LA SALUD DE LOS VETERANOS DE GUERRA INVESTIGACIONES MÉDICAS Y DE PRÓTESIS El VA lleva a cabo programas de investigación en esferas como el envejecimiento, las enfermedades crónicas, las enfermedades mentales, los trastornos por el abuso de sustancias psicotrópicas, las afecciones vinculadas con los traumatismos, la rehabilitación y los sistemas y servicios de salud. El primer trasplante de riñón efectuado en el país se realizó en un centro médico del VA. Investigadores del VA fueron pioneros en los primeros tratamientos medicamentosos con éxito de la hipertensión arterial y la esquizofrenia. Científicos del VA han ganado premios prestigiosos, incluidos seis premios Lasker y tres premios Nobel. LA VHA Y LOS MEDICAMENTOS DE VENTA POR RECETA PARA LOS PACIENTES AMBULATORIOS Uno de los factores más citados en el aumento de los veteranos de guerra que se inscriben para recibir las prestaciones de salud del VA es que éste ofrece medicamentos de venta por receta para los pacientes ambulatorios. Esto es algo que Medicare no hace, al menos hasta que entren en vigor los planes de medicamentos autorizados en la ley de modernización de Medicare el año pasado (Ley de medicamentos de venta por receta, mejoramiento y modernización de Medicare de 2003). Aun cuando las prestaciones farmacéuticas de Medicare entren plenamente en vigor en 2006, algunos veteranos de guerra tal vez opten por conservar las prestaciones del VA en vez de aquéllas, debido en parte a que son reducidos los gastos de su propio bolsillo. Los copagos actuales por receta suelen ser de $7, cifra mucho más generosa para muchos que la nueva prestación de Medicare. El VA adquiere a precios considerablemente menores que otras entidades los medicamentos que facilita a los veteranos de guerra y para ello aplica diversos instrumentos. Por ejemplo, el VA es el negociador principal de los productos farmacéuticos que se compran al amparo del Esquema de Suministros Federales, en cuyas negociaciones se reconoce cuánto cobran los proveedores a sus clientes comerciales. El VA y el Departamento de Defensa tienen acceso a otros descuentos federales obligatorios. El VA también negocia contratos con los fabricantes sobre la base de una promesa de compra garantizada. Con estos 168 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 LOS PUNTOS DE VISTA DE LOS CANDIDATOS Tanto el presidente Bush como el senador Kerry han manifestado interés en la asistencia sanitaria de los veteranos de guerra. El presidente Bush señala que el gasto en la atención médica de este grupo ha aumentado en cada año de su gobierno. En el presupuesto del presidente para 2005, el gasto para atender las necesidades de salud de los veteranos de guerra aumentaría 41 por ciento con respecto a la cifra de 2000.1 La administración ha reducido los tiempos de espera en los establecimientos del VA para los veteranos de guerra, lo que se logró en parte porque a partir de 2003 dejaron de tener derecho algunos veteranos de guerra de ingresos medianos y altos que no padecen discapacidad relacionada con el servicio en las fuerzas armadas.2 Para reducir costos, la administración anunció planes para cerrar varios hospitales del VA, los cuales se convertirán en dispensarios. El VA abrió 194 nuevos dispensarios entre 2001 y agosto de 2004. Otras medidas que se han propuesto para reducir los costos son una cuota anual para los usuarios y un aumento del copago de los medicamentos de venta por receta para los veteranos de guerra que no se consideran pacientes vinculados con "la misión fundamental", es decir, los discapacitados durante su servicio en las fuerzas armadas, los de bajos ingresos y los que tienen necesidades especiales, como lesiones de la médula espinal. El senador Kerry ha propuesto que la atención médica del VA esté al alcance de todos los veteranos de guerra, incluidos aquellos a los que se les negó el derecho según la directiva de la administración en 2003. También procuraría que el financiamiento de la asistencia sanitaria de los veteranos de guerra fuese obligatorio para evitar las peleas anuales a propósito de las asignaciones.3 contratos se consiguen los mayores descuentos. ALGUNOS TEMAS DE ACTUALIDAD El Departamento de Asuntos de los Veteranos de Guerra se enfrenta con muchos problemas de gran relieve, como se indica a continuación. El envejecimiento de la población que atiende El número de los veteranos de guerra más ancianos (de 85 años de edad o más) que tienen derecho a las prestaciones del VA se ha cuadruplicado desde 1990. Ello le impone al departamento la presión de afrontar ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 más enfermedades en general, y más problemas de enfermedades crónicas y asistencia a largo plazo. La localización de los establecimientos frente a la localización de los pacientes Para poner en práctica una recomendación de la Oficina de Contabilidad General, en 2002 el VA comenzó un estudio para evaluar la manera en que la distribución geográfica de sus establecimientos y recursos se equipara con las necesidades actuales y futuras de los veteranos de guerra. El estudio, conocido como Realineamiento de los Bienes de Capital para Mejorar los Servicios (CARES), ha dado por resultado una serie de recomendaciones de una comisión independiente acerca del destino que le espera a muchos establecimientos del VA. Esas recomendaciones, incluido el cierre de tres hospitales, provocaron intensas reacciones de las partes afectadas y de los políticos. En mayo de 2004, el secretario del VA, Anthony Principi, anunció un plan para construir dos nuevos hospitales del VA, cerrar otros dos y abrir 156 dispensarios en los próximos ocho años. Cuestiones de calidad y seguridad Debido en parte a una serie de informes periodísticos publicados a finales de los noventa acerca de muertes evitables y otros incidentes en los hospitales del VA, éste empezó una campaña en varios frentes para mejorar la calidad y el grado de satisfacción de los pacientes. Desde entonces, el Instituto de Medicina, el Foro Nacional de Calidad y Notificación de la Asistencia Sanitaria y otras entidades han reconocido el mejoramiento de la calidad logrado por la VHA. El sistema de código de barras para la dispensación de productos farmacéuticos de la VHA ha venido funcionando desde 2000, mucho antes de que la Administración de Alimentos y Medicamentos intentara en 2004 implantar un sistema similar en el sistema general de asistencia sanitaria. LA SALUD DE LOS VETERANOS DE GUERRA El monto del financiamiento Los $29.500 millones solicitados por el gobierno de Bush para el presupuesto de asistencia sanitaria de los veteranos de guerra para el año fiscal 2005 representa un aumento de 4,1 por ciento con relación a los niveles de 2004. El Grupo de Estudio del Presidente para Mejorar la Prestación de Asistencia Sanitaria a los Veteranos de Guerra de la Nación tomó nota en su informe de 2003 de "la desigualdad entre el financiamiento del sistema de salud del VA y la demanda de servicios por parte de los veteranos de guerra afiliados..." Las organizaciones de servicios a los veteranos de guerra han pedido que se asegure el financiamiento de la asistencia sanitaria del VA; es decir, hacer que ese gasto sea obligatorio y eximirlo de las luchas anuales en torno a las asignaciones. Habida cuenta del relieve que el sistema de asistencia sanitaria de los veteranos de guerra tiene entre los formuladores de políticas, estos y otros asuntos serán tema de animados debates en los meses y años por venir. RECURSOS General Accounting Office, "Department of Veterans Affairs: Performance and Accountability." Highlights of GAO-03-110, January 2003. (http://www.gao.gov/pas/2003/d03110high.pdf) General Accounting Office, "Veterans at Risk from Inconsistent Screening of Practitioners." Testimony by Cynthia A. Bascetta to the House Committee on Veterans' Affairs, March 31, 2004. (http://veterans.house.gov/hearings/schedule108/mar04/3-31-04/gao.pdf) National Health Policy Forum, "Veterans' Health Care: Balancing Resources and Responsibilities," Issue Brief No. 796, April 1, 2004. ( http://www.nhpf.org/pdfs_ib/IB796_VA.pdf) Washington Post, "VA to Close Some Hospitals, Build Others," May 8, 2004, p. A4. NOTAS FINALES 1 Office of Management and Budget (2004). "Department of Veterans Affairs." (www.whitehouse.gov/omb/budget/fy2005/va/html). Retrieved August 26, 2004. 2 Washington Post (2004). "VA Funding Dispute Not a Simple Matter." (www.nexis.com). Retrieved August 30, 2004. 3 Kerry-Edwards (2004). "Keeping Faith with Our Veterans." (http://www.johnkerry.com/issues/veterans/). Retrieved August 26, 2004. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 169 LA SALUD DE LOS VETERANOS DE GUERRA 170 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM GLOSARIO TÉRMINOS AGREGADOS AL GLOSARIO ABORTO MEDIANTE PARTO PARCIAL (PARTIAL-BIRTH ABORTION) — Término no médico que por lo general se refiere a una intervención abortiva en etapa avanzada de la gestación conocida como dilatación y extracción íntegra, en la que se dilata el cuello uterino y el feto se extrae hasta el cuello. ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA (EMERGENCY CONTRACEPTION) — Se conoce también como "la píldora para la mañana siguiente"; impide que el óvulo sea fecundado, que el óvulo fecundado anide en el útero o la ovulación. La píldora puede tomarse entre 24 y 72 horas después del coito con el fin de evitar el embarazo cuando no se han usado otros anticonceptivos o cuando el anticonceptivo usado ha fallado. AÑOS DE VIDA AJUSTADOS EN FUNCIÓN DE LA CALIDAD (AVAC) (QUALITY-ADJUSTED LIFE YEARS, QALYs) — Años de vida que se ganan gracias a una tecnología o servicio médico, ajustados según la calidad de esos años (determinada mediante algún método de evaluación). Los AVAC son la unidad más común para expresar los resultados en ciertos tipos de análisis de costo-efectividad. Un año se salud perfecta se considera igual a 1,0 AVAC. ARREGLO DE REEMBOLSO DE SEGURO MÉDICO (ARSM) (HEALTH REIMBURSEMENT ARRANGEMENT, HRA) — Tipo de seguro médico, también conocido como "cuenta de reembolso de gastos médicos" o "cuenta para atención médica personal", que reembolsa a los empleados ciertos gastos médicos. ASISTENCIA MÉDICA DE TRANSICIÓN (AMT) (TRANSITIONAL MEDICAL ASSISTANCE, TMA) — Cobertura de Medicaid para familias que dejan el sistema de asistencia soçial para pasar a sostenerse por sí mismas mediante el trabajo. Los estados están obligados a seguir proporcionando las prestaciones de Medicaid a las familias con niños que pierden la ayuda en efectivo por un aumento de los ingresos. La cobertura de transición se prolonga hasta por 12 meses siempre y cuando la familia demuestre que sigue recibiendo ingresos. CELULAS MADRE O CÉLULAS TRONCALES (STEM CELLS) — Masa de células que se multiplican y renuevan por un tiempo prolongado y pueden manipularse para inducirlas a diferenciarse en distintos tipos celulares. Hay dos tipos de células madre: embrionarias y adultas. Han suscitado atención en fecha reciente por su uso potencial en la investigación de enfermedades y la clonación. COMPAÑERO DOMÉSTICO (DOMESTIC PARTNER) — Uno de dos individuos que sostienen una relación de largo plazo en la que cad uno asume la responsabilidad por el bienestar económico y emocional del otro. Los empleadores pueden establecer su propia definición de "compañero doméstico" al momento de decidir como van a ampliar las prestaciones; a menudo, esa definición exige, entre otras cosas, que las personas hayan vivido juntas un mínimo de seis meses, que sean mutuamente responsables del bienestar económico el uno del otro y que tengan por lo menos 18 años de edad. Los compañeros domésticos pueden ser del mismo sexo o del sexo contrario. COMPRA MANCOMUNADA DE SEGURO (PURCHASING POOL) — Opción según la cual un grupo de personas, empresas o asociaciones se reúnen para acrecentar su poder de negociación y obtener primas de planes de seguro más bajas de las que obtendrían individualmente, y al mismo tiempo combinan los riesgos de los individuos enfermos y los sanos. Consisten en fondos establecidos por los empleadores para reembolsar a los empleados determinados gastos médicos, a menudo combinados con un seguro médico que tiene un deducible elevado. Una ARSM proporciona seguro médico A partir del primer dólar gastado ("first-dollar") hasta que los fondos se agotan. Cuando se alcanza el deducible, empieza la cobertura normal. Los fondos que no se usan se transfieren al final del año, pero normalmente el empleado no tiene derecho a ellos si cambia de empleo. Compárese con las "cuentas de ahorros ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 171 GLOSARIO MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 para gastos de salud". CONCESIÓN GARANTIZADA — Requisito según el cual los seguros individuales no pueden negarle cobertura a nadie sobre la base de sus antecedentes médicos. Según la ley federal, las pequeñas empresas que compran seguros médicos están cubiertas bajo la cláusula de "prestación segura". En esta situación, dichas empresas y todo beneficiario individual tienen que pagar las primas para no perder su cobertura, y los planes de seguros pueden ajustar las primas en función de los antecedentes médicos u otros factores. Asimismo, los seguros tienen una cláusula de "reinstauración garantizada", según la cual no pueden cancelar la cobertura de ningún beneficiario a causa de su estado de salud. CRÉDITO TRIBUTARIO POR ADELANTADO (ADVANCEABLE TAX CREDIT) — Subvención para ayudar a pagar el seguro médico del que se dispone en el momento de pagar la prima, sin tener que esperar a la presentación de la declaración de impuestos al final del año fiscal (véase CRÉDITO TRIBUTARIO). CRÉDITO TRIBUTARIO REEMBOLSABLE (REFUNDABLE TAX CREDIT) — Una manera de proporcionar un subsidio tributario a una persona o empresa, incluso si no debe impuestos. (Véase crédito tributario) Si una persona no debe impuestos, el gobierno le envía a ésta (o a un tercero) un cheque por la cantidad del crédito tributario reembolsable. CUENTA DE AHORROS PARA GASTOS DE SALUD (CAGS) (HEALTH SAVINGS ACCOUNT, HSA) — Tipo de seguro de salud semejante a las cuentas de ahorros para gastos de salud (CAGS) pero con menos restricciones. Las CAGS tienen dos componentes: un seguro médico con un deducible elevado y una cuenta de ahorros con tratamiento tributario de favor. Cualquier empleador puede ofrecer una CAGS y tanto éste como el empleado pueden hacer aportaciones. El trabajador debe pagar todos los servicios hasta alcanzar el valor del deducible (un mínimo de $1.000 para un individuo y de $2.000 para una familia). El trabajador puede retirar dinero de una CAGS para sufragar los gastos de los servicios por debajo del deducible. A partir de entonces empieza la cobertura normal. Los fondos que no se usan se transfieren al final del año. A diferencia de la CAGM (HRAs), la CAGS es transferible cuando el empleado cambia de trabajo. Compárese con el "arreglo de reembolso de gastos médicos". DEDUCCIÓN PARA EL SEGURO MÉDICO POR EL TRABAJADOR AUTÓNOMO (SELF-EMPLOYED DEDUCTION FOR HEALTH INSURANCE) — A partir de 2003, las personas que trabajan por cuenta propia pueden deducir del pago de impuestos todos los gastos del seguro médico cuando calculen sus ingresos anuales para fines tributarios. Por contraposición, los empleados y sus familias sólo pueden deducir las primas de seguro y otros gastos médicos si éstos exceden 7,5 por ciento de sus ingresos. ENMIENDA HYDE (HYDE AMENDMENT) — Ley federal promulgada en 1980, y desde entonces vinculada cada año a los proyectos de ley sobre asignaciones presupuestarias, que prohíbe el uso de los fondos federales de Medicaid para la atención del aborto, excepto si está en peligro la vida. ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS): véase Lou Gehrig, enfermedad de EXPEDIENTE MÉDICO ELECTRÓNICO (ELECTRONIC MEDICAL RECORD) — Expediente que se lleva en una computadora y contiene información de asistencia médica. Puede contener, aunque ello no es forzoso, toda la información que figura en el expediente médico en papel de una persona. El expediente médico electrónico puede incluir datos clínicos, personales o administrativos. También se conoce como "expediente computadorizado del paciente". 172 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 GLOSARIO INGRESO SUPLEMENTARIO DE SEGURIDAD (SUPPLEMENTAL SECURITY INCOME, SSI) — Programa federal de apoyo al ingreso para personas de bajos ingresos discapacitadas, de edad avanzada o ciegas. El derecho a recibir los pagos mensuales en efectivo no depende del trabajo anterior ni de las aportaciones a un fondo fiduciario. El derecho a recibir el ingreso suplementario de seguridad generalmente es el mismo que para recibir Medicaid. INICIATIVA DE FLEXIBILIDAD Y RESPONSABILIZACIÓN DEL SEGURO MÉDICO (HIFA) (HEALTH INSURANCE FLEXIBILITY AND ACCOUNTABILITY INITIATIVE, HIFA) — Iniciativa del gobierno de Bush para estimular la aprobación de la sección 1115 de Medicaid y las exenciones de la SCHIP. Permite que los esquemas estatales aumenten el número de personas con cobertura de seguro médico dentro de los recursos de esos programas, a menudo mediante el aumento de la compartición de los costos para los beneficiarios actuales. La HIFA estimula a los estados a ofrecer seguro médico privado o costeado por l empelador, con subsidios, como una alternativa a la afiliación de esta población a Medicaid o SCHIP. INSUFICIENCIA RENAL EN FASE TERMINAL (END-STAGE RENAL DISEASE, ESRD) — Nefropatía tan grave que exige diálisis constante o un trasplante de riñón. Las personas afectadas de esta manera tienen derecho a recibir Medicare. LOU GEHRIG, ENFERMEDAD DE (ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA) (LOU GEHRIG'S DISEASE, AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS, ALS) — Enfermedad mortal del sistema nervioso que ataca las neuronas y ocasiona su degeneración gradual, lo que desemboca en la pérdida del control muscular.. La mayoría de los pacientes pierden la capacidad de respirar ál cabo de 3 a 5 años del inicio de los síntomas. Las personas que tienen derecho a recibir las prestaciones de seguridad social a causa de esta enfermedad pueden también afiliarse a Medicare sin esperar los dos años acostumbrados. MEDICARE ADVANTAGE — Parte de Medicare, conocida anteriormente como Medicare+Choice, que ofrece a los beneficiarios la posibilidad de elegir entre diversos planes de atención gestionada. También se conoce como la parte C de Medicare y abarca organizaciones para el mantenimiento de la salud (OMAS), organizaciones de proveedores preferidos (OPP), cuentas de ahorros para gastos médicos (CAGM) de Medicare, organizaciones patrocinadas por proveedores (OPPRO) y otras opciones. No en todas partes se tiene acceso a todas las opciones. MEDICARE+CHOICE (véase MEDICARE ADVANTAGE) MEDICINA BASADA EN PRUEBAS (EVIDENCE-BASED MEDICINE) — Uso concienzudo y prudente de las mejores pruebas científicas de la medicina clínica para tomar decisiones con respecto a la atención de cada paciente, a menudo mediante aplicaciones de la tecnología de la información integradas al entorno del proveedor del servicio. Se deben tener en cuenta las preferencias del paciente conjuntamente con los datos científicos y la experiencia y los conocimientos clínicos. MENESTEROSOS DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO (MEDICALLY NEEDY) — Categoría optativa de Medicaid por la cual los estados pueden dar cobertura a individuos y familias cuyos ingresos menos las deudas acumuladas por servicios médicos están por debajo de los límites estatales para el programa Medicaid. Ello permite dar cobertura de Medicaid a personas con grandes necesidades de atención médica, pero cuyos ingresos son relativamente altos para poder afiliarse a dicho programa. PAGAR O PARTICIPAR (véase requisito de aportación del empelador) PÍLDORA DE LA MAÑANA SIGUIENTE (véase ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA) ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 173 GLOSARIO MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 PLANES DE SEGURO MÉDICO DIRIGIDOS O IMPULSADOS POR EL CONSUMIDOR (CONSUMERDIRECTED OR CONSUMER-DRIVEN HEALTH PLANS) — Planes en que los afiliados pueden escoger el conjunto de prestaciones y los proveedores que desean. Luego, pagan el saldo del costo de la prima del seguro que sobrepasa la aportación fija del empleador. Se incluyen en esta categoría los planeas que establecen cuentas de ahorro para gastos médicos en las que los empleados depositan dinero antes de la deducción de impuestos que puede usarse para la compra de atención médica. La finalidad de estos mecanismos es convertir a los empleados de receptores de asistencia sanitaria en consumidores informados que participan más plenamente en las decisiones sobre la asistencia sanitaria y sus costos. Véase también "arreglo de reembolso de gastos médicos" y "cuenta de ahorros para gastos médicos". REIMPORTACIÓN (REIMPORTATION) — Proceso mediante el cual personas o grupos compran en otros países o importan de éstos productos farmacéuticos fabricados originalmente en Estados Unidos y exportados para ser consumidos en el extranjero. Como esos países por lo general venden los medicamentos a precios inferiores que en Estados Unidos, este proceso puede ahorrale dinero a los consumidores en la compra de medicamentos para uso personal. La reimportación puede producirse si una viaja a otro país para comprar medicamentos -por ejemplo, conducir a Canadá- o comprando estos productos por la internet o por correo de farmacias extranjeras. Aunque por lo general no está sujeta a imposición del cumplimiento de la ley, casi todas las importaciones constituyen una violación de las leyes federales sobre inocuidad de los medicamentos. REIMPORTACIÓN DE MEDICAMENTOS (DRUG REIMPORTATION) (VÉASE REIMPORTACIÓN) REINSTAURACIÓN GARANTIZADA — (VÉASE CONCESIÓN GARANTIZADA ) REQUISITO DE APORTACIÓN DEL EMPLEADOR O "MANDATO DEL EMPLEADOR" (EMPLOYER CONTRIBUTION REQUIREMENT OR "EMPLOYER MANDATE") — Requisito de que los empleadores proporcionen prestaciones de atención médica a sus trabajadores o que paguen un impuesto sobre la nómina que automáticamente cubra a sus trabajadores al amparo de un plan público (estatal). Dichas propuestas también se conocen como "pagar o participar". ROE CONTRA WADE (ROE V. WADE) — Un caso juzgado en 1973 por la Suprema Corte de los Estados Unidos que en efecto vino a legalizar el aborto al dictaminar ésta que la mayoría de las leyes estatales que prohibían el aborto infringían el derecho constitucional de una mujer a la protección de su vida privada. RU-486 — Medicamento aprobado por la FDA para provocar el aborto sin intervención quirúrgica. Contiene el fármaco mifepristona, que se toma en combinación con otro, el misoprostol, para terminar un embarazo de hasta siete semanas. SECCION 1115, EXENCIÓN DE LA (véase EXENCIÓN DE LA SECCIÓN 1115 DE MEDICAID) SEGURO COLECTIVO (GROUP INSURANCE) — Seguro médico ofrecido por una empresa, fondo sindical u otro grupo o asociación. El titular de la póliza es el empleador u otra entidad, no el empleado. Este sistema de seguro médico es el más común en Estados Unidos. SUBSIDIO PARA EL SEGURO MÉDICO DE LA LEY SOBRE COMERCIO (TRADE ACT HEALTH INSURANCE SUBSIDY — Subsidio que cubre 65 por ciento del costo del seguro médico adquirido de ciertos proveedores especificados (cobertura automática, COBRA, cobertura estatal, etc.) para jubilados, la familia de éstos y otros trabajadores que han perdido el seguro médico costeado por el empleador como consecuencia de prácticas comerciales o bancarrota. 174 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 GLOSARIO SUBVENCIÓN EN BLOQUE (BLOCK GRANT) — Suma global de dinero entregada a un gobierno estatal o local para que se gasta en las áreas autorizadas. Normalmente, el monto se determina mediante una fórmula, los objetivos se definen ampliamente y la entidad que otorga la subvención impone pocos límites al uso del dinero. SUSTITUCIÓN TERAPÉUTICA (THERAPEUTIC SUBSTITUTION) — Sustitución de un medicamento por otro de la misma clase terapéutca que, según la Administración de Alimentos y Medicamentos, es equivalente; el producto sustituto contiene el mismo igrediente activo con la misma tasa de absorción que el medicamento original. Generalmente, con esto se consigue recetar el compuesto que cuesta menos. TERCERA PARTE QUE PAGA (THIRD PARTY PAYER) — Cualquier organización pública o provada que paga o asegura el seguro médico o los gastos médicos en nombre de los beneficiarios o receptores de éstos. Una persona paga una prima para esta cobertura en todos los programas privados y en algunos públicos; la organización pagadora liquida entonces las facturas en nombre de esa persona. Estos pagos se denominan pagos por terceros y se distinguen por la separación entre la persona que recibe el servicio (la parte interesada), la persona o institución que lo presta (el segundo interesado) y la organización que la paga (la tercera parte). UMBRAL DE POBREZA FEDERAL (UFP) (FEDERAL POVERTY LEVEL, FPL) — Cantidad fijada cada año por el Departamento de Salud y Servicios Sociales como el umbral oficial de ingresos que definen el estado de pobreza. Sirve para determinar el derecho de una persona o familia para recibir la ayuda de diversos programas, federales y de otro tipo, sobre la base del nivel de ingresos que recibe. En 2004, en la parte continental del país, el umbral federal de pobreza es de $9.310 para una persona, y de $12.490 para una familia de dos. ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 175 GLOSARIO 176 www.allhealth.org MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM FUENTES FUENTES POR NOMBRE Aaron, Henry - Senior Fellow, Brookings Institution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/797-6128 Aday, Lu Ann - Lorn Baine Professor in Public Health and Medicine, School of Public Health - University of Texas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .713/500-9177 Aguilu, Eduardo - Deputy Chief Executive Officer, Latino Health Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/350-6900 Akey, Larry - Director of Publications and Strategic Communications, America's Health Insurance Plans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-778-8493 Alker, Joan - Research Professor, Georgetown University Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880 Altman, Stuart - Sol C. Chaikin Professor of National Health Policy, Brandeis University Institute for Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781/736-3803 Anderson, Gerard - Partnership for Solutions Project Director, Professor of Health Policy and Management, John Hopkins University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/955-3241 Andrewn, Rolando - CEO, American Lung Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/682-5864 Antos, Joseph - Wilson H. Taylor Scholar in Health Care and Retirement Policy, American Enterprise Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/862-5938 Archer, Diane - Special Counsel, Medicare Rights Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-204-6216 Atkins, G. Lawrence - Senior Director Public Policy and Reimbursement, Schering-Plough . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/463-7372 Atkins, Larry - President, Health Policy Analysts, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-638-0551 Atlas, Ronald - Past President, American Society for Microbiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/737-3600 Austein-Casnoff, Cheryl - Director, Center for Medicare and Medicaid Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-4196 Austin, Brian - Associate Director, MacColl Institute for Healthcare Innovation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206/287-2903 Barbera, Joseph - Co-Director of the Institute for Crisis, Disaster and Risk Management, Associate Professor, George Washington University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/994-8424 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM For updates, go to www.allhealth.org 177 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Barnum, Alyssa - Communication Coordinator, National Abortion Federation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/667-5881 Bedlin, Howard - Vice President for Public Policy and Advocacy, The National Council on the Aging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/479-6685 Belmont, Elisabeth - Corporate Counsel, MaineHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207-775-7010 Benjamin, Georges - Executive Director, American Public Health Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/777-2430 Bentley, James - Senior Vice President for Strategic Policy Planning, American Hospital Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-4631 Berenson, Robert - Senior Fellow, The Urban Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202 /833-7200 Bernstein, Josh - Federal Policy Director, National Immigration Law Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-0261 Bertko, John M. - Vice President - Chief Actuary , Humana, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502/580-3885 Betancourt, Joseph - Department of Medicine and Health Policy Senior Scientist, Massachusetts General Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/724-9713 Bilchik, Shay - President and CEO, Child Welfare League of America . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-2952 Biles, Brian - Professor of Health Policy, The George Washington University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-0066 Bilheimer, Linda - Senior Program Officer, The Robert Wood Johnson Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-7530 Bloche, Gregg - Professor of Law, Georgetown Univ. and Johns Hopkins Univ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-662-9123 Blum, Barbara - Director, National Center on Children and Poverty, Columbia University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646/284-9618 Blumberg, Linda - Senior Research Associate, The Urban Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5769 Bosco, Lynn - Director, Center for Outcomes and Effectiveness Research, AHRQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1490 Boufford, Jo Ivey - Professor of Public Service, Health Policy, and Management, New York University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/998-7410 Bowler, Ken - Vice President for Federal Relations, Pfizer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-7070 178 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Bringewatt, Richard - President, National Health Policy Group . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-1516 Brinsfield, Kathryn - Assistant Medical Director, Boston Emergency Medical Service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/343-2367 Bronheim, Suzanne - Associate Professor, Georgetown University Center for Child and Human Development, National Center for Cultural Competence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-8914 Brown, Sarah - Director, National Campaign to Prevent Teen Pregnancy, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/478-8510 Buck, Jeffery - Director, Office of Managed Care, Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration . . . . . . .301/443-0588 Burch, Chris - Executive Director, National Association of Public Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/585-0100 Burgess, Phillip - National Director of Pharmacy Affairs, Walgreens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847/914-3241 Burke, Sheila - Deputy Secretary and Chief Operating Officer, Smithsonian Institution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/357-7033 Burke, Tom - Senior Director of Public Relations, American Health Care Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/842-4444 Butler, Stuart - Vice President and Director of Domestic and Economic Policy Studies, The Heritage Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4400 Calabrese, Michael - Vice-President of Retirement Security & Spectrum Policy Program, New America Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/986-2700 Carlton, Nancy - Vice President of Federal Policy and Government, Merck & Co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-4170 Carter-Pokras, Olivia - PhD, Associate Professor, University of Maryland School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-0463 Cassel, Christine - President, American Board of Internal Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215/446-3500 Chaulk, Patrick - Senior Associate, Annie E. Casey Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/547-6600 Chernew, Michael - Associate Professor,Health Management and Policy, Internal Medicine Department, Department of Economics, University of Michigan . . . . . . . . . . . . . . . . . .734/936-1193 Chockley, Nancy - President, NIHCM Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-296-4426 Chollet, Deborah - Senior Fellow, Mathematica Policy Research, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/554-7528 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 179 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Christianson, Jon - James A. Hamilton Chair in Health Policy and Management, University of Minnesota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/625-3849 Clancy, Carolyn - Director, Agency for Healthcare Research and Quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1364 Claxton, Gary - Vice President and Director of Changing Healthcare Marketplace Project, Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Cleary, Paul - Professor of Healthcare Policy and Social Medicine Harvard University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-0174 Cohen, Howard - Principal, HC Associates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/441-0161 Cohen, Steven - Press Officer, Food and Safety and Inspection Office, United States Department of Agriculture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/720-9113 Colby, David - Deputy Group Director of the Healthcare Group, The Robert Wood Johnson Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-5754 Collender, Stan - National Director of Public Affairs, Fleishman-Hillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/659-0330 Collier, John - Presley Professor of Microbiology and Molecular Genetics, Harvard University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-1930 Cooke, Jason - Associate Commissioner, Texas CHIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512/794-6838 Cooper, Barbara - Director for the Program on Medicare's Future, The Commonwealth Fund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/606-3800 Coster, John - Vice President of Federal and State Programs, National Association of Chain Drugstores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/549-3001 Covall, Mark - Executive Director, National Association of Psychiatric Health Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-6700 Curtis, Richard - President, Institute for Health Policy Solutions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/789-1491 Custer, William - Associate Professor, Georgia State University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/651-3041 Cutler, David - Professor of Economics, Harvard University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/496-5216 Dabney, Robert - Director of Communications, International AIDS Trust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/331-9622 Darling, Helen - President, National Business Group on Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-9320 180 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Darney, Philip D. - Professor and Chief, Obstetrics, Gynecology, Reproductive Sciences, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco General Hospital . . . . . . . . .415/206-8358 Daus, Gem - Director of Policy, Asian and Pacific Islander American Health Forum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/466-7772 Davenport, Karen - Senior Program Officer, The Robert Wood Johnson Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .607/627-7659 Davis, Karen - President, The Commonwealth Fund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/606-0400 Dennett, Diana - Executive Vice President, AHIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/778-3259 Devlin, Leah - State Health Director, State of North Carolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/733-7081 DiMasi, Joseph - Director of Economic Analysis, Tufts Center for the Study of Drug Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/636-2116 Dorn, Stan - Senior Policy Analyst, Economic and Social Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-833-8877 Doyle, Heather - Analyst, Environmental Health Policy, Association of State and Territorial Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 x1671 Dryden, Ryan - Executive Director, Chronic Disease Directors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/610-0203 Dummitt, Laura - Director Health Care - Medicare Payment Issues, U.S. Government Accountability Office . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/512-7120 Dyer, James - Staff Director/Clerk, House Appropriations Committee (majority) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/225-2771 Elam-Evans, Laurie D. - Lead Epidemiologist, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5269 Enthoven, Alain C. - Senior Fellow at the Center for Health Policy, Stanford University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/723-0641 Epstein, Daniel - Public Information Officer, Pan American Health Organization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/974-3000 Epstein, Len - Senior Advisor on Quality and Culture Quality Center, HRSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/594-3803 Escarce, Jose - Professor of Medicine at UCLA and Senior Scientist, Rand Corporation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/393-0411 Etheredge, Lynn - Consultant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/654-4185 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 181 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Faenza, Michael - President and CEO, National Mental Health Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/684-7722 Falcon, Adolph - Vice President, Center for Science and Health Policy, National Alliance for Hispanic Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/387-5000 Fauci, Anthony S. - Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/496-2263 Feder, Judy - Dean, Georgetown University Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880 Fisher, Barbara - President, National Vaccine Information Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/938-0342 Fishman, Len - President and CEO, Hebrew Rehabilitation Center for Aged . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/363-8211 Fowler, Elizabeth - Chief Health and Entitlements Counsel, Senate Finance Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-4515 Frank, Richard - Margaret T. Morris Professor of Health Care Policy, Harvard Medical School . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-0178 Fraser, Micheal - Media Staff, National Association of County and City Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-5550 x226 Froyd, Erica - Senior Legislative Analyst, Association of Medical Colleges Office of Governmental Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/828-0525 Freeman, Robert - Executive Director of Public Policy, AstraZeneca Pharmaceuticals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302/886-4489 Friedland, Robert - Director, Georgetown University Center on an Aging Society . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0881 Fronstin, Paul - Director of Health Research and Education, Employee Benefit Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/775-6352 Fuchs, Beth - Principal, Health Policy Alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/737-3390 Fuller, Richard - National Legislative Director, Paralyzed Veterans of America . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-7669 Gabel, Jon - Vice President Health System Studies, Health Research and Educational Trust, American Hospital Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-2688 Gahart, Martin - Assistant Director, U.S. Government Accountability Office . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/512-3596 Garber, Alan M. - Director of the Center for Primary Care and Outcomes Research, Stanford University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/723-0920 182 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Gauthier, Ann - Vice President of Healthcare Financing and Organization, AcademyHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/292-6700 Gerberding, Julie - Director, Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-7000 Giachello, Aida - Assistant Professor and Director of the Midwest Latino Health Research Training and Policy Center, University of Illinois at Chicago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312/413-1952 Gibson, Mary Jo - Senior Policy Advisor, AARP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-3896 Ginsburg, Paul - President, Center for Studying Health System Change . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-4699 Glied, Sherry - Professor of Health Policy and Management, Columbia University Joseph L. Mailman School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/305-0299 Gold, Marsha - Senior Fellow, Mathematica Policy Research, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-4227 Goldberg, Bob - Director - Center for Medical Progress, Manhattan Institute for Policy Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .973-379-4029 Goldman, Howard - Professor Psychiatry, University of Maryland School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/983-1671 Goodman, John - President, National Center for Policy Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .972/386-6272 Goplerud, Eric - Director, Office of Managed Care, Substance Abuse and Mental Health Services Administration . . . . . . . . . . . . . . .301/443-2817 Gorham, Millicent - Executive Director, National Black Nurses Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/589-3200 Gostin, Lawrence - John Carroll Research Professor of Law, Georgetown University Law Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/662-9373 Grabowski, Henry - Professor of Economics, Duke University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/660-1839 Gradison, Bill - Board Member, Public Co. Accounting Oversight Board . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/207-9080 Grealy, Mary - President, Healthcare Leadership Council . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/452-8700 Greenberg, Pam - Executive Director, American Managed Behavioral Healthcare Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/756-7308 Greenlund, Kurt - Epidemiologist (cardiac), Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-2572 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 183 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Greenstein, Robert - Founder and Executive Director, Center on Budget and Policy Priorities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080 Grevious, Jarvio A. - Assistant Executive Officer, Health Benefits, California Public Employee Retirement System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .916/326-3851 Gruber, Jonathan - Professor of Economics, Massachusetts Institute of Technology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/253-8892 Guevara, Luis - Manager of Cross Cultural Training, White Memorial Medical Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323/260-5789 Hacker, Jacob S. - Peter Strauss Family Assistant Professor of Political Science & Fellow at the New America Foundation, Yale University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203/432-5554 Haifley, Gregg - Deputy Director of Health, Children's Defense Fund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/662-3541 Halamandais, Val J. - President, National Association for Homecare and Hospice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-547-7424 Halpin, Helen Ann - Professor of Health Policy and Management, University of California, Berkeley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/643-1675 Halvorson, George - Chairman and Chief Executive Officer, Kaiser Permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/271-6877 Hamburg, Margaret - Vice President of Biological Programs, Nuclear Threat Initiative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-4810 Hansen, Kristin - Press contact, Family Research Council . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-2100 Hansen, Suzanne - Director of Medicaid and State Policy, National Association of Children's Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/684-1355 Hardy, George - Executive Director, Association of State and Territorial Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 Hargraves, J. Lee - Senior Health Researcher, Center for Studying Health System Change . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-5261 Haron, Dan - Vice President of Pharmacy Operations, Brooks Pharmacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401/825-3900 Hauer, Jerry -Director, HHS Office of Public Health Preparedness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-5840 Hawkins, Daniel - Director of Policy, National Association of Community Health Centers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-0131 Hayes, Robert - President and General Counsel, Medicare Rights Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/869-3850 184 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Hayes-Bautista, David - Director, UCLA Center for the Study of Latino Health and Culture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/794-0663 Hearne, Shelley - Executive Director, Trust for America's Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-9870 Hegner, Richard - Consultant, Hegner and Katz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/730-6583 Heldring, Margaret - President, America's HealthTogether . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-544-8455 Helmick, Charles - Medical Officer (Arthritis), Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5456 Helms, Robert - Resident Scholar, American Enterprise Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/862-5877 Henderson, D.A - Principal Science Advisor, Office of Public Health Preparedness, DHHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-4862 Henneberry, Joan - Director of the Health Policy Studies Division, National Governors Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-3644 Herman, David - Executive Director, Seniors Coalition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800/325-9891 Herrick, Devon - Senior Fellow, National Center for Policy Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .972/386-6272 Hoagland, G. William - Senior Economic Aide, Office of the Senate Majority Leader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3135 Hoff, Tina - Vice President and Director Entertainment Media Partnerships, Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/854/9400 Hogan, Michael - Director, Ohio Department of Mental Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .614/466-2337 Holahan, John - Director of the Health Policy Research Center, Urban Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5666 Hollis, Aidan - Associate Professor, University of Calgary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403/220-5861 Holmer, Alan - President and CEO, Pharmaceutical Research and Manufacturers of America . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/835-3420 Hoo, Emma - Director of Value-Based Purchasing, Pacific Business Group on Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/281-8660 Hunt, Karen - Director of Publishing and Communications, California HealthCare Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/238-1040 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 185 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Hunt, Michie - President, Michie I. Hunt & Associates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/265-1249 Hunter, Angela - Director of Federal Affairs, Council for Affordable Health Insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/837-1387 Iglehart, John - Founding Editor, Health Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/656-7401 Ignagni, Karen - President and CEO, AHIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-778-3203 Jacobson, Micheal - Executive Director, Center for Science in the Public Interest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/332-9110 Jaeger, Kathleen - President and CEO, Generic Pharmaceutical Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/647-2390 James, Julie - Principal, Health Policy Alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-737-3390 Jennings, Chris - President, Jennings Policy Strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/879-9344 Jennings, Steve - Principal, Express Scripts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-2265 Jung, Minna - Communications Officer, The Robert Wood Johnson Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-5752 Kahn III, Charles (Chip) - President, Federation of American Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-1534 Kaleta, Ed - Manager of Government Affairs, Caterpiller Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/466-0671 Kates, Jennifer - Director of HIV/AIDS Policy, Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 x423 Katz, Michael - Health Insurance Analyst, Centers for Medicare and Medicaid Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-3000 Kawata, Paul Akio - Executive Director, National Minority AIDS Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/483-6622 Kelly, Bruce - Director of Governmental Relations, Mayo Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-1742 Kennedy, Mary - State Medicaid Director, Minnesota Department of Human Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .651/297-7515 Kennelly, Barbara - President and CEO, National Committee to Preserve Social Security & Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-0420 186 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES King, Kathy - Vice-President for Health Research, National Academy of Social Insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-452-8097 Kobau, Rosemarie - Public Health Analyst (Epilepsy), Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-6087 Kofman, Mila - Research Assistant Professor, Georgetown Univ. Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-784-4580 Koplan, Jeffrey M.D. - Vice President for Academic Health Affairs, Robert W. Woodruff Health Sciences Center, Emory University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/778-2444 Kotula, Kathryn - Director of Health Policy Unit, National Association of State Medicaid Directors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/682-0100 Koyanagi, Chris - Policy Director, Bazelon Center for Mental Health Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/467-5730, x18 Kronick, Richard - Professor, Family and Preventative Medicine, University of California-San Diego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858/534-4273 Ku, Leighton - Senior Fellow for Health Policy, Center on Budget and Policy Priorities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080 Kwiatkowski, Holly - Senior Health Policy Analyst, American Academy of Actuaries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/ 223-8196 Lambrew, Jeanne - Associate Professor of Health Policy, The George Washington University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-0479 Lauer, Gary - President and CEO, eHealthInsurance.com . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408/542-4800 x4871 Lav, Iris - Deputy Director, Center on Budget and Policy Priorities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080 Lavizzo-Mourey, Risa - President and CEO, The Robert Wood Johnson Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/452-8701 Lazarus, Wendy - Co-President, The Children's Partnership . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/260-1220 Le Duc, James - Director of Division of Viral Diseases, Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-3574 Leathers, Laura - Press Contact for the Division of Reproductive Health, Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5937 Lee, Peter V. - President and CEO, Pacific Business Group on Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/615-6368 Lehnhard, Mary Nell - Senior Vice President, Blue Cross/Blue Shield Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-4781 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 187 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Lemieux Jeff - Founder and Executive Director, Centrist.org . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4090 LeRoy, Lauren - President, Grantmakers in Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/452-8331 Levitt, Larry - Vice President and Editor in Chief kaisernetwork.org, Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/854-9400 x226 Lewit, Gene - Senior Program Manager, The Packard Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/948-7658 Libbey, Pat - Executive Director, National Association of County and City Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-5550 Lichtenberg, Frank - Courtney C. Brown Professor of Business, Columbia University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/854-4408 Lillie-Blanton, Marsha - Vice President and Director Access to Care for Vulnerable Populations, Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Lynch, Ann Marie - Deputy Assistant Secretary for Planning and Evaluation, U.S. Dept. of Health and Human Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/690-6870 Lyons, Barbara - Vice President and Deputy Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Majoras, Deborah Platt - Chairman, Federal Trade Commission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/326-2180 Malcolm, Jan - Senior Program Officer, The Robert Wood Johnson Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/929-1511 Maloy, Kathleen - Associate Research Professor in the Department of Health Policy in the School of Public Health and Health Services, The George Washington University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-2368 Mann, Cindy - Research Professor, Georgetown Univ. Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880 McConnell, Stephen - Vice President for Advocacy and Public Policy, Alzeimer's Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-7737 McDevitt, Roland - Director of Health Research, Watson Wyatt Worldwide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/715-7914 McManus, Margaret - Co-Director of Maternal and Child Health Policy Group, MCH Policy Research Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-1500 McMullan, Michael - Deputy Director, Center for Beneficiary Choices, Centers for Medicare and Medicaid Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-4280 McTaggart, Brendan - Communications Director, National Health Law Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-289-7661 188 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Mensah, George - Branch Chief of Cardiovascular Health, Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-2424 Merrell, Katie - Consultant and Faculty Member, University of Chicago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .773/702-1877 Meselson, Matthew - Professor of the Natural Sciences; Visiting Scholar, Harvard University Graduate School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/495-2264 Meyer, Jack - President, Economic and Social Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-8877 x*812 Mihalski, Ed - Director of Federal Affairs Public Policy Planning and Development, Eli Lilly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-1020 Miller, Adam - Benefits Consultant, United Auto Workers International Union . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313/926-5321 Miller, Mark E.- Executive Director, Medicare Payment Advisory Commission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/220-3700 Miller, Tom - Senior Health Economist, Joint Economic Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3915 Miller, Tony - Chief Executive Officer, Definity Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952/277-5500 Mintz, Susan - President, National Family Caregivers Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800/896-3650 Misegades, Lara - Director, Infectious Disease Policy, Association of State and Territorial Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 x1630 Moffit, Robert Emmet - Deputy Director of Domestic Policy, The Heritage Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4400 Mongan, James - President and CEO, Massachusetts General Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/724-0567 Moodie, Michael - President, Chemical and Biological Arms Control Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-3550 Moon, Marilyn - Vice-President and Health Program Director, American Institutes for Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/592-2101 Moore, Evelyn - President and CEO, National Black Child Development Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-2220 Morrison, Stephen - Director of HIV/AIDS Task Force, Center for Strategic and International Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/775-3276 Myers, Matt - Executive Director, Campaign for Tobacco Free Kids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-5469 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 189 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Nabel, Gary - Director, Vaccine Research Center, National Institute of Allergy and Infectious Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/496-1852 Nerenz, David - Health Care Director and Professor, Michigan State University, Institute for Health Care Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517/432-4326 Neuman, Patricia - Vice-President and Director of Medicare Policy Project, Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Newcomer, Lee - Vice President and Chief Medical Director, Vivius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952/525-8500 Newhouse, Joseph - Professor of Health Policy and Management, and Director of the Division of Health Policy Research & Education, Harvard University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-1325 Newport, Janet - Corporate Vice President of Regulatory Affairs, PacifiCare Health Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714/825-5052 Nichols, Len - Vice President, Center for Studying Health System Change . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-5261 Nickels, Tom - Senior Vice President of Federal Relations, American Hospital Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-2314 Noyes, Jackie - Associate Executive Director, American Academy of Pediatrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-8600 O'Brien, Ellen - Research Professor, Georgetown Univ. Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880 O'Leary, Dennis - President, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630/792-5000 O'Sullivan, Jennifer - Specialist in Social Legislation, Congressional Research Service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/707-7359 Osterholm, Mike - Director of the Center for Infection Research Policy, Professor, School of Public Health, University of Minnesota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/626-6770 Owcharenko, Nina - Senior Policy Analyst, Center for Health Policy Studies, The Heritage Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-608-6221 Palumbo, Frank - Professor and Director of the University of Maryland's Center on Drugs and Public Policy, University of Maryland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-2303 Park, Edwin - Health Policy Analyst, Center on Budget and Policy Priorities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080 Pastore, Enzo - Health Policy Director, Center for Policy Alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/387-6030 Patel, Vip - Founder, eHealthInsurance.com . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408/542-4800 190 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Pauly, Mark - Professor of Healthcare System, Business and Public Policy, Insurance and Risk Management, and Economics, Wharton School, University of Pennsylvania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215/898-2838 Pearse, Warren - Associate Editor, Jacobs Institute of Women's Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/863-4990 Pelletreau, Erica - Press contact, Physicians for Reproductive Choice and Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646/366-1890 x13 Peña, Charles V. - Director of Defense Policy Studies, Cato Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/842-0200 Perkins, Bradley - Deputee Director of Office of Strategy and Innovation, Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-3158 Pernice, Cynthia - CHIP Project Manager, National Academy for State Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207-874-6524 Place, Father Michael - President and Chief Executive Officer, Catholic Health Association of the United States . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314/427-2500 Polan, Susan - Director of Governmental Relations, Trust for America's Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-9876 Pollack, Ron - Executive Director, Families USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-3030 Pollitz, Karen - Research Professor, Georgetown University Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880 Price, Richard - Section Head for Healthcare and Medicine, Congressional Research Service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/707-7370 Prior, Stephen - Director of the National Security Health Policy Center, Potomac Institute for Policy Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/525-0770 Ramirez, Roberto - Survey Statistician, Ethnic and Hispanic Statistics Branch, U.S. Census Bureau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/763-6044 Ranji, Usha - Policy Analyst, Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Redhead, Stephen - Analyst in Life Sciences and Richard E. Rowberg Senior Specialist in Science and Technology, Congressional Research Service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/707-2261 Reinhardt, Uwe - Professor of Economics and Public Affairs, Princeton University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/258-4781 Reischauer, Robert - President, The Urban Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5400 Reschovsky, James - Senior Health Researcher , Center for Studying Health System Change . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-5261 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 191 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Rice, Thomas - Professor, UCLA School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/206-1824 Riley, Trish - Director, Maine Governor's Office of Health Policy and Finance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207/624-7442 Rios, Elena - President, National Hispanic Medical Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-5895 Robinson, James - Professor of Health Economics, University of California, Berkeley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/642-0564 Rodgers, Jack - Director of Health Policy Economics, PricewaterhouseCoopers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/414-1646 Rodgers, Michael - Vice President of Public Policy and Advocacy, Catholic Health Association of the United States . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/721-6324 Rollings, Kim - Public Affairs Specialist, Food and Drug Administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/436-2335 Rosen, Dean - Health Policy Advisor, Office of Senate Majority Leader Bill Frist, M.D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3344 Rosenbaum, Sara - Chair of the Department of Health Policy, Professor of Health Policy, George Washington University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-2343 Rosenblat, Arney - Director of Public Affairs, National Multiple Sclerosis Society . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/476-0436 Ross, Donna Cohen - Director of Outreach, Center on Budget and Policy Priorities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080 Ross, Murray - Director, Health Policy Analysis and Research, Kaiser Permanente Institute for Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/271-5691 Rother, John - Director of Policy and Strategy, AARP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-434-3701 Rougeau, Weldon J. - President, Congressional Black Caucus Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/263-2800 Rowe, John - CEO, Aetna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860-273-0123 Rowland, Diane - Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Kaiser Family Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Ruffin, John - Director, National Center on Minority Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/402-1366 Russell, Phil - Acting Director Office of Research and Development Coordination, Office of Public Health Emergency Preparedness, Department of Health and Human Services . . . . . . . . .202/401-4862 192 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Salisbury, Dallas - President and CEO, Employee Benefit Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/659-0670 Salo, Matt - Committee Director, Health and Human Services Committee, National Governors Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-5300 Sanders, Jeff - Senior Vice President, Advance PCS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480/319-4287 Satcher, David - Director of National Center for Primary Care, Morehouse School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/752-1500 Scandlen, Greg - Director of Consumer-Driven Health Care, Galen Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/299-8900 Schaeffer, Leonard - Chairman of the Board of Directors and CEO, Wellpoint Health Networks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805/557-6000 Schear, Stuart - Senior Communications Officer, The Robert Wood Johnson Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-5799 Schlosberg, Claudia - Senior Civil Rights Analyst, U.S. Dept. of Health and Human Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/619-1750 Schneider, Andy - Principal, Medicaid Policy LLC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-6898 Schneider, Eric - Assistant Professor in the Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-3124 Schoch-Spana, Monica - Research Associate, Department of Health Policy and Management, Johns Hopkins University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/223-1662 Schoen, Cathy - Executive Director for the Task Force on the Future of Health Insurance and Vice-President for Health Policy The Commonwealth Fund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/606-3864 Schondelmeyer, Stephen - Director and Department Head of Pharmacology Care & Health Systems, PRIME Institute, University of Minnesota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/624-9931 Schor, Ed - Assistant Vice-President, The Commonwealth Fund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-606-3800 Schur, Claudia - Principal Research Scientist, NORC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/951-5072 Schwartz, Roger - Legislative Counsel and Director of State Affairs, National Association of Community Health Centers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-0158 Selecky, Mary - Secretary of Health, Washington State Department of Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360/236-4027 Seltman, Paul - Associate Vice-President of Payment and Policy, Advanced Medical Technology Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-8700 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 193 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Shea, Gerry - Assistant to President for Government Affairs, AFL-CIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/637-5237 Shewry, Sandra - Director, Health Division, National Governors Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-5300 Short, Pamela Farley - Professor of Health Policy and Administration, Pennsylvania State University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814/863-8786 Shuptrine, Sarah - President and Chief Executive Officer, Southern Institute on Children and Families . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .803/779-2607 Silow-Carroll, Sharon - Senior Vice President, Economic and Social Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201/836-7136 Simala, Suzanne K. - Senior Associate Federal Affairs, Eli Lilly & Co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-1029 Simmons, Henry - President, National Coalition on Health Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-7151 Singer, Sara J. - Senior Research Scholar, Institute for International Studies Center for Health Policy, Stanford University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/ 723-0570 Sloan, Frank - Professor of Health Policy and Management and Professor of Economics, Duke University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/684-8047 Smedley, Brian - Senior Program Officer, Institute of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/334-1755 Smith, Mark - Emergency Medicine, Washington Hospital Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/877-8990 Smith, Nancy - Consultant, Nancy H. Smith Consulting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315/952-1166 Smith, Priscilla - Director, Domestic Legal Program, Center for Reproductive Law and Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .917/ 637-3600 Smith, Vern - Principal, Health Management Associates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517/482-9236 Snyder, Edward - Dean Graduate School of Business, University of Chicago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .773/702-1680 Sofaer, Shoshanna - Robert P. Luciano Professor of Health Care Policy at the School of Public Affairs, Baruch College . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/802-5980 Sokolovsky, Joan - Program Analyst, Office of Assistant Secretary for Planning and Evaluation, U.S. Dept. of Health and Human Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-6644 Somers, Steve - President, Center for Health Care Strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/895-8101 194 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Sorian, Richard - Vice President of External Relations, National Committee on Quality Assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-955-5102 Spatz, Ian - Executive Director Federal Public Policy, Merck and Co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-4170 Speissegger, Lisa - Public Health Analyst, National Conference of State Legislatures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303/364-7770 Spencer, Jack - Senior Policy Analyst, The Heritage Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4400 Stanton, Carlie - Press Officer HIV/AIDS, Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-8895 Steelman, Deborah - Vice President for Corporate Affairs, Eli Lilly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-7950 Steib, Paula - Director of Communications, Association of State and Territorial Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 x1638 Stein, Deborah - Director of Federal Policy and Advocacy, Voices for America's Children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/289-0777 x209 Stephens, Tim - Senior Director, Preparedness Policy, Association of State and Territorial Health Officials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 Steuerle, Eugene - Senior Fellow, Urban Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5545 Stinson, Nathan - Deputy Assistant Secretary for Minority Health and Director of the Office of Minority Health, DHHS Office of Minority Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/443-5084 Stuart, Bruce - Executive Director, Peter Lamy Center for Drug Therapy and Aging, School of Pharmacy, University of Maryland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-2434 Suh, Doug - Policy Planning Director, Asian Health Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/986-0830 x262 Sullivan, Kate - Director of Health Policy, U.S. Chamber of Commerce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/463-5734 Summers, Todd - President, Progressive Health Partners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/207-1336 Swartz, Katherine - Director of Graduate Studies, Harvard University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-4325 Tallon, James - President, United Hospital Fund of New York . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/494-0700 Taylor, Lynn - Senior Policy Analyst, Institute for Health Policy Solutions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-789-1491 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 195 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Thomas, Daniel - Senior Health Policy Consultant, National Black Caucus of State Legislators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/871-2624 Thomas, John R. - Associate Professor of Law, The George Washington University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/994-9154 Thorpe, Ken - Robert Woodruff Professor and Chair Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404-727-3373 Trautwein, Janet - Vice President of Government Affairs, National Association of Health Underwriters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/276-3806 Trout, John - Senior Consultant, Alliance for Retired Americans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561-575-3797 Troy, Daniel E. - Chief Counsel, Food and Drug Administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/827-1137 Tuckson, Reed V., M.D. - Senior Vice President, Consumer Health and Medical Care Advancement, UnitedHealth Group . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952/936-1253 Tuncer, Diane - Managing Director, American Diabetes Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/549-1500 Turner, Grace-Marie - President, Galen Institute, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/299-8900 Tytel, Jessica - Governmental Affairs Associate, AIDS Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-8030 x3021 Vaughan, Bill - Director of Government Affairs, Families USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-3030 Ventura, Stephanie - Statistician, National Center for Health Statistics - Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/458-4547 Vernon, John M. - Professor of Microeconomic Principles, Duke University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/660-1829 Vladeck, Bruce - Professor of Health Policy and Geriatrics, Mount Sinai School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-241-3845 Wallack, Stanley - Executive Director, Schneider Institute of Public Health Brandeis University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781/736-3901 Walsh, Sally - Vice President of Federal Government Relations, Taxes, and Pharmaceuticals, Glaxo Smith Kline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/715-1000 Waxman, Judy - Vice President for Health and Reproductive Rights, National Women's Law Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/588-5180 Weil, Alan R. - Executive Director and President, National Academy for State Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207/874-6524 196 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Weinberg, Denny - CEO, Arcus Enterprises, Wellpoint Health Networks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .888/272-8741 Weinberg, Myrl - President, National Health Council . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/785-3910 Weinick, Robin - Senior Advisor for Intramural Research; Senior Advisor for Safety Nets and Low Income Populations, Agency for Healthcare Research and Quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1573 Whittington, Erik - Youth Director, American Life League . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540/659-4171 Wicks, Elliot K. - Senior Fellow, Economic and Social Research Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-8877 Wilensky, Gail - Senior Fellow, Project HOPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/656-7401 Williams, Eddie - President, Joint Center for Political and Economic Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/789-3510 Wilson, Joy - Director of the Health Committee, National Conference of State Legislatures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-5400 Winckler, Susan - Staff Counsel and Vice President for Policy and Communications, American Pharmacists Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-4410 Wind, Rebecca - Senior Communications Associate, The Alan Guttmacher Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/248-1111 Wood, Ken - Executive Vice President and Chief Operating Officer, Blue Shield of California . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/229-5019 Wooldridge, Judith - Senior Vice President, Mathematica Policy Research Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/275-2370 Wyn, Roberta - Associate Director, UCLA Center for Health Policy Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/794-2692 Yamamoto, Dale - Chief Health Care Actuary, Hewitt Associates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847/295-5000 Youdelman, Mara - Staff Attorney, National Health Law Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/289-7661 Zack, Matthew - Medical Officer (Tobacco), Centers for Disease Control and Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5460 Zambrana, Ruth - Professor of Women's Studies, University of Maryland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/405-0451 Zelenak, Larry - Pamela B. Gann Professor of Law, Duke School of Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919-613-7267 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 197 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Zuckerman, Steve - Principal Research Associate, The Urban Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5679 FUENTES POR ORGANIZACIÓN AARP Mary Jo Gibson, Senior Policy Advisor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-3896 John Rother, Director of Policy and Strategy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-3701 AcademyHealth Ann Gauthier, Vice President of Healthcare Financing and Organization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/292-6700 Advance PCS Jeff Sanders, Senior Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480/319-4287 Advanced Medical Technology Association Paul Seltman, Associate Vice-President of Payment and Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-8700 Aetna John Rowe, Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860/273-0123 AFL-CIO Gerry Shea, Assistant to President for Government Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/637-5237 Agency for Healthcare Research and Quality Lynn Bosco, Director, Center for Outcomes and Effectiveness Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1490 Carolyn Clancy, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1364 Robin Weinick, Senior Advisor for Intramural Research; Senior Advisor for Safety Nets and Low Income Populations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/427-1573 AIDS Action Jessica Tytel, Government Affairs Associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-8030 x3021 Alan Guttmacher Institute Rebecca Wind, Senior Communications Associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/248-1111 Alliance for Retired Americans John Trout, Senior Consultant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561-575-3797 Alzheimer's Association Stephen McConnell, Vice President for Advocacy and Public Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-7737 American Academy of Actuaries Holly Kwiatkowski, Senior Health Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/ 223-8196 American Academy of Pediatrics Jackie Noyes, Associate Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-8600 American Board of Internal Medicine Christine Cassel, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215/446-3500 American Diabetes Association Diane Tuncer, Managing Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/549-1500 198 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES American Enterprise Institute Joseph Antos, Wilson H. Taylor Scholar in Health Care and Retirement Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/862-5938 Robert Helms, Resident Scholar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/862-5877 American Health Care Association Tom Burke, Senior Director of Public Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/842-4444 American Hospital Association James Bentley, Senior Vice President for Strategic Policy Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-4631 Tom Nickels, Senior Vice President of Federal Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-2314 American Institutes for Research Marilyn Moon, Vice-President and Health Program Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/592-2101 American Life League Erik Whittington, Youth Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540/659-4171 American Lung Association Rolando Andrewn, Chief Executive Office . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/682-5864 American Managed Behavioral Healthcare Association Pam Greenberg, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/756-7308 American Pharmacists Association Susan Winckler, Staff Counsel and Vice President for Policy and Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-4410 American Public Health Association Georges Benjamin, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/777-243 American Society for Microbiology Ronald Atlas, Past President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/737-3600 America's Health Insurance Plans Larry Akey, Director of Publications and Strategic Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-778-8493 Diana Dennett, Executive Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/778-3259 Karen Ignagni, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-778-3203 America's HealthTogether Margaret Heldring, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202-544-8455 Annie E. Casey Foundation Patrick Chaulk, Senior Associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/547-6600 Asian Health Services Doug Suh, Policy Planning Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/986-0830 x262 Asian and Pacific Islander American Health Forum Gem Daus, Director of Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/466-7772 Association of American Medical Colleges Erica Froyd, Senior Legislative Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/828-0525 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 199 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Association of State and Territorial Health Officials Heather Doyle, Analyst, Environmental Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 x1671 George Hardy, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 Lara Misegades, Director, Infectious Disease Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 x1630 Paula Steib, Director of Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 x1638 Tim Stephens, Senior Director, Preparedness Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/371-9090 AstraZeneca Pharmaceuticals Robert Freeman, Executive Director of Public Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302/886-4489 Baruch College Shoshanna Sofaer, Robert P. Luciano Professor of Health Care Policy at the School of Public Affairs . . .212/802-5980 Bazelon Center for Mental Health Law Chris Koyanagi, Policy Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/467-5730 x18 Blue Cross/ Blue Shield Association Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-4781 Blue Shield of California Ken Wood, Executive Vice President and Chief Operating Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/229-5019 Boston Emergency Medical Service Kathryn Brinsfield, Assistant Medical Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/343-2367 Brandeis University Stuart Altman, Sol C. Chaikin Professor of National Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781/736-3803 Stanley Wallack, Executive Director, Schneider Institute of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781/736-3901 Brookings Institution Henry Aaron, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/797-6128 Brooks Pharmacy Dan Haron, Vice President of Pharmacy Operations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401/825-3900 California HealthCare Foundation Karen Hunt, Director of Publishing and Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/238-1040 California Public Employee Retirement System Jarvio A. Grevious, Assistant Executive Officer, Health Benefits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .916/326-3851 Campaign for Tobacco Free Kids Matt Myers, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-5469 Caterpiller Inc. Ed Kaleta, Manager of Government Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/466-0671 Catholic Health Association of the United States Father Michael Place, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314/427-2500 Michael Rodgers, Vice President of Public Policy and Advocacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/721-6324 Cato Institute Charles V. Peña, Director of Defense Policy Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/842-0200 200 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Census Bureau (health insurance data) Roberto Ramirez, Ethnic and Hispanic Statistics Branch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/763-6044 Center for Health Care Strategies Steve Somers, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/895-8101 Center for Policy Alternatives Enzo Pastore, Health Policy Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/387-6030 Center for Reproductive Law and Policy Priscilla Smith, Director, Domestic Legal Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .917/637-3600 Center for Science in the Public Interest Michael Jacobson, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/332-9110 Center for Strategic and International Studies Stephen Morrison, Director of HIV/AIDS Task Force . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/775-3276 Center for Studying Health System Change J. Lee Hargraves, Senior Health Researcher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-5261 Paul Ginsburg, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-4699 Len Nichols, Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-5261 James Reschovsky, Senior Health Researcher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-5261 Center for the Study of Latino Health and Culture David Hayes-Bautista, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/794-0663 Center on Budget and Policy Priorities Robert Greenstein, Founder and Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080 Leighton Ku, Senior Fellow for Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080 Iris Lav, Deputy Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080 Edwin Park, Health Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080 Donna Cohen Ross, Director of Outreach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/408-1080 Centers for Disease Control and Prevention Laurie D. Elam-Evans, Lead Epidemiologist , National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5269 Julie Gerberding, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-7000 Kurt Greenlund, Epidemiologist (Cardiac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-2572 Charles Helmick, Medical Officer (Arthritis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5456 Rosemarie Kobau, Public Health Analyst (Epilepsy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-6087 Laura Leathers, Press Contact for the Division of Reproductive Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770-488-5937 James Le Duc, Director of Division of Viral Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-3574 George Mensah, Branch Chief of Cardiovascular Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-2424 Bradley Perkins, Deputy Director of Office of Strategy and Innovation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-3158 Carlie Stanton, Press Officer, AIDS/HIV office . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/639-8895 Stephanie Ventura, Statistician, National Center for Health Statistics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/458-4547 Matthew Zack, Medical Officer (Tobacco) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770/488-5460 Centers for Medicare and Medicaid Services Sheryl Austein-Casnoff, Director, State Children's Health Insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-4196 Michael Katz, Health Insurance Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-3000 Michael McMullan, Deputy Director, Center for Beneficiary Choices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/786-4280 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 201 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Centrist.org Jeff Lemieux, Founder and Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4090 Chemical and Biological Arms Control Institute Michael Moodie, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-3550 Child Welfare League of America Shay Bilchik, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-2952 Children's Defense Fund Gregg Haifley, Deputy Director of Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/662-3541 The Children's Partnership Wendy Lazarus, Co-President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310-260-1220 Chronic Disease Directors Ryan Dryden, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/610-0203 Columbia University Barbara Blum, National Center on Children and Poverty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646/284-9618 Sherry Glied, Professor of Health Policy and Management, Joseph L. Mailman School of Public Health .212/305-0299 Frank Lichtenberg, Courtney C. Brown Professor of Business . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/854-4408 The Commonwealth Fund Barbara Cooper, Director of the Program on Medicare's Future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/606-3800 Karen Davis, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/606-0400 Cathy Schoen, Executive Director for the Task Force on the Future of Health Insurance and Vice-President for Health Policy Research and Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/606-3864 Ed Schor, Assistant Vice-President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-606-3800 Congressional Black Caucus Foundation Weldon J. Rougeau, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/263-2800 Congressional Research Service Jennifer O'Sullivan, Specialist in Social Legislation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/707-7359 Richard Price, Section Head for Healthcare and Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/707-7370 Stephen Redhead, Analyst in Life Sciences and Richard E. Rowberg Senior Specialist in Science and Technology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202/707-2261 Council for Affordable Health Insurance Angela Hunter, Director of Federal Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/837-1387 Definity Health Tony Miller, Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952/277-5500 Department of Health and Human Services - see Health and Human Services Duke University Henry Grabowski, Professor of Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/660-1839 Frank Sloan, J. Alexander McMahon Professor of Health Policy and Management and Professor of Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/684-8047 John M. Vernon, Professor of Microeconomic Principles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/660-1829 Larry Zelenak, Pamela B. Gann Professor of Law, School of Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919-613-7267 202 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Economic and Social Research Institute Stan Dorn, Senior Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-833-8877 Jack Meyer, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-8877 x*812 Sharon Silow-Carroll, Senior Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201/836-7136 Elliot K. Wicks, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-8877 eHealthInsurance.com Gary Lauer, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408/542-4800 x4871 Vip Patel, Founder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408/542-4800 Eli Lilly Ed Mihalski, Director of Federal Affairs Public Policy Planning and Development . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-1020 Suzanne K. Simala, Senior Associate Federal Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/434-1029 Deborah Steelman, Vice President for Corporate Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-7950 Emory University Jeffrey Koplan, M.D., Vice President for Academic Health Affairs, Robert W. Woodruff Health Sciences Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/778-2444 Ken Thorpe, Robert Woodruff Professor and Chair Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404-727-3373 Employee Benefit Research Institute Paul Fronstin, Director of Health Research and Education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/775-6352 Dallas Salisbury, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/659-0670 Express Scripts Steve Jennings, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-2265 Families USA Ron Pollack, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-3030 Bill Vaughan, Director of Government Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-3030 Family Research Council Kristin Hansen, Press contact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-2100 Federal Trade Commission Deborah Platt Majoras, Chairman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/326-2180 Federation of American Hospitals Charles (Chip) Kahn III, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-1534 Fleishman-Hillard Stan Collender, National Director of Public Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/659-0330 Food and Drug Administration Kim Rollings, Public Affairs Specialist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/436-2335 Daniel E. Troy, Chief Counsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/827-1137 Galen Institute, Inc. Greg Scandlen, Director of Consumer-Driven Health Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/299-8900 Grace-Marie Turner, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/299-8900 The Generic Pharmaceutical Association Kathleen Jaeger, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/647-2390 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 203 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 George Washington University Joseph Barbera, co-Director of the Institute for Crisis, Disaster and Risk Management, Associate Professor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/994-8424 Brian Biles, Professor of Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-0066 Jeanne Lambrew, Associate Professor of Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-0479 Kathleen Maloy, Associate Research Professor of Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-2368 Sara Rosenbaum, Chair of the Department of Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/530-2343 John R. Thomas, Associate Professor of Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/994-9154 Georgetown University Joan Alker, Research Professor, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880 Gregg Bloche, Professor of Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-662-9123 Suzanne Bronheim, Associate Professor, Center for Child and Human Development, National Center for Cultural Competence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-8914 Judy Feder, Dean, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880 Robert Friedland, Director, Center on an Aging Society . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0881 Lawrence Gostin, John Carroll Research Professor of Law . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/662-9373 Mila Kofman, Research Assistant Professor, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-784-4580 Cindy Mann, Research Professor, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880 Ellen O'Brien, Research Professor, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880 Karen Pollitz, Research Professor, Health Policy Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/687-0880 Georgia State University William Custer, Associate Professor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/651-3041 GlaxoSmithKline Sally Walsh, Vice President of Federal Government Relations, Taxes, and Pharmaceuticals . . . . . . . . . . . .202/715-1000 Government Accountability Office Laura Dummitt, Director Health Care - Medicare Payment Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/512-7120 Martin Gahart, Assistant Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/512-3596 Grantmakers in Health Lauren LeRoy, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/452-8331 Harvard University John Collier, Presley Professor of Microbiology and Molecular Genetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-1930 Paul Cleary, Professor of Healthcare Policy and Social Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-0174 David Cutler, Professor of Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/496-5216 Richard Frank, Margaret T. Morris Professor of Health Care Policy, Medical School . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-0178 Matthew Meselson, Thomas Dudley Cabot Professor of the Natural Sciences; Visiting Scholar, Graduate School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/495-2264 Joseph Newhouse, John D. MacArthur Professor of Health Policy and Management, and the Director of the Division of Health Policy Research & Education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-1325 Eric Schneider, Assistant Professor in the Department of Health Policy and Management, School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-3124 Katherine Swartz, Director of Graduate Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/432-4325 HC Associates Howard Cohen, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/441-0161 Health Affairs John Iglehart, Founding Editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/656-7401 204 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Health and Human Services, U.S. Department of Jerry Hauer, Director, Office of Public Health Preparedness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-5840 D.A. Henderson, Principal Science Advisor, Office of Public Health Preparedness . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-4862 Ann Marie Lynch, Deputy Assistant Secretary for Planning and Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/690-6870 Phil Russell, Acting Director Office of Research and Development Coordination, Office of Public Health Emergency Preparedness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/401-4862 Claudia Schlosberg, Senior Civil Rights Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/619-1750 Joan Sokolovsky, Program Analyst, Office of Assistant Secretary for Planning and Evaluation . . . . . . . . .202/401-6644 Nathan Stinson, Deputy Assistant Secretary for Minority Health and Director of the Office of Minority Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/443-5084 Also see Centers for Medicare and Medicaid Services Centers for Disease Control and Prevention Food and Drug Administration Substance Abuse and Mental Health Administration Health Resources and Services Administration National Institute of Allergy and Infectious Diseases Health Management Associates Vern Smith, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517/482-9236 Health Policy Alternatives Beth Fuchs, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/737-3390 Julie James, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-737-3390 Health Research and Educational Trust Jon Gabel, Vice President Health System Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/626-2688 Health Resources and Services Administration Len Epstein, Senior Advisor on Quality and Culture Quality Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/594-3803 Healthcare Leadership Council Mary Grealy, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/452-8700 Hebrew Rehabilitation Center for Aged Len Fishman, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/363-8211 Hegner and Katz Richard Hegner, Consultant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/730-6583 The Heritage Foundation Stuart Butler, Vice President and Director of Domestic and Economic Policy Studies . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4400 Robert Emmet Moffit, Deputy Director of Domestic Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4400 Nina Owcharenko, Senior Policy Analyst, Center for Health Policy Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-608-6221 Jack Spencer, Senior Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/546-4400 Hewitt Associates Dale Yamamoto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847/295-5000 House Appropriations Committee James Dyer, Staff Director/Clerk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/225-2771 Humana, Inc. John M. Bertko, Vice President - Chief Actuary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502/580-3885 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 205 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Institute for Health Policy Solutions Richard Curtis, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/789-1491 Lynn Taylor, Senior Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-789-1491 Institute of Medicine Brian Smedley, Senior Program Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/334-1755 International AIDS Trust Robert Dabney, Director of Communications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/331-9622 Jacobs Institute of Women's Health Warren Pearse, Associate Editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/863-4990 Jennings Policy Strategies Chris Jennings, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/879-9344 Johns Hopkins University Gerard Anderson, Partnership for Solutions Project Director, Professor of Health Policy and Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/955-3241 Monica Schoch-Spana, Research Associate, Department of Health Policy and Management . . . . . . . . . . .410/223-1662 Joint Center for Political and Economic Studies Eddie Williams, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/789-3510 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization Dennis O'Leary, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630/792-5000 Joint Economic Committee Tom Miller, Senior Health Economist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3915 Kaiser Family Foundation Gary Claxton, Vice President and Director of Changing Healthcare Marketplace Project . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Tina Hoff, Vice President and Director Entertainment Media Partnerships . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/854/9400 Jennifer Kates, Director of HIV/AIDS Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 x423 Larry Levitt, Vice President and Editor in Chief kaisernetwork.org, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/854-9400 x226 Marsha Lillie-Blanton, Vice President and Director Access to Care for Vulnerable Populations . . . . . . . . .202/347-5270 Barbara Lyons, Vice President and Deputy Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Patricia Neuman, Vice-President and Director of Medicare Policy Project . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Usha R. Ranji, Policy Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Diane Rowland, Executive Vice President and Executive Director of Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/347-5270 Kaiser Permanente George Halvorson, Chairman and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/271-6877 Murray Ross, Director, Health Policy Analysis and Research, Institute for Health Policy . . . . . . . . . . . . . .510/271-5691 Latino Health Institute Eduardo Aguilu, Deputy Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/350-6900 MacColl Institute for Healthcare Innovation Brian Austin, Associate Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206/287-2903 Maine Governor's Office of Health Policy and Finance Trish Riley, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207/624-7442 206 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES MaineHealth Elisabeth Belmont, Corporate Counsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207-775-7010 Manhattan Institute for Policy Research Bob Goldberg, Director - Center for Medical Progress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .973-379-4029 Massachusetts General Hospital Joseph Betancourt, Department of Medicine and Health Policy Senior Scientist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/724-9713 James Mongan, Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/724-0567 Massachusetts Institute of Technology Jonathan Gruber, Professor, Department of Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .617/253-8892 Mathematica Policy Research, Inc. Deborah Chollet, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/554-7528 Marsha Gold, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/484-4227 Judith Wooldridge, Senior Vice President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/275-2370 Mayo Clinic Bruce Kelly, Director of Governmental Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-1742 MCH Policy Research Center Margaret McManus, Co-Director of Maternal and Child Health Policy Group . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-1500 Medicaid Policy LLC Andy Schneider, Principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-6898 Medicare Payment Advisory Commission Mark E. Miller, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/220-3700 Medicare Rights Center Diane Archer, Special Counsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-204-6216 Robert Hayes, President and General Counsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/869-3850 Merck and Co. Nancy Carlton, Vice President of Federal Policy and Government . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-4170 Ian Spatz, Executive Director Federal Public Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-4170 Michigan State University David Nerenz, Health Care Director and Professor, Institute for Health Care Studies . . . . . . . . . . . . . . . . .517/432-4326 Michie I. Hunt & Associates Michie Hunt, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/265-1249 Minnesota Department of Human Services Mary Kennedy, State Medicaid Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .651/297-7515 Morehouse College David Satcher, Director of National Center for Primary Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404/752-1500 Mount Sinai School of Medicine Bruce Vladeck, Professor of Health Policy and Geriatrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212-241-3845 National Abortion Federation Alyssa Barnum, Communication Coordinator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/667-5881 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 207 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 National Academy for State Health Policy Cynthia Pernice, CHIP Project Manager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207-874-6524 Alan Weil, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207/874-6524 National Academy of Social Insurance Kathy King, Vice President for Health Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-452-8097 National Alliance for Hispanic Health Adolph Falcon, Vice President, Center for Science and Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/387-5000 National Association for Homecare and Hospice Val J. Halamandais, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-547-7424 National Association of Chain Drugstores John Coster, Vice President of Federal and State Programs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/549-3001 National Association of Children's Hospitals Suzanne Hansen, Director of Medicaid and State Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/684-1355 National Association of Community Health Centers Daniel Hawkins, Director of Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-0131 Roger Schwartz, Legislative Counsel and Director of State Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-0158 National Association of County and City Health Officials Michael Fraser,Media Staff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-5550 x226 Pat Libbey, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-5550 National Association of Health Underwriters Janet Trautwein, Vice President of Government Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/276-3806 National Association of Psychiatric Health Systems Mark Covall, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/393-6700 National Association of Public Hospitals Chris Burch, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/585-0100 National Association of State Medicaid Directors Kathryn Kotula, Director of Health Policy Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/682-0100 National Black Caucus of State Legislators Daniel Thomas, Senior Health Policy Consultant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/871-2624 National Black Child Development Institute Evelyn Moore, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-2220 National Black Nurses Association Millicent Gorham, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/589-3200 National Business Group on Health Helen Darling, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-9320 National Campaign to Prevent Teen Pregnancy Sarah Brown, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/478-8510 208 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES National Center for Policy Analysis Devon Herrick, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .972/386-6272 John Goodman, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .972/386-6272 National Center on Minority Health John Ruffin, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/402-1366 National Coalition on Health Care Henry Simmons, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/638-7151 National Committee on Quality Assurance Richard Sorian, Vice President of External Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-955-5102 National Committee to Preserve Social Security and Medicare Barbara Kennelly, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-0420 National Conference of State Legislatures Lisa Speissegger, Public Health Analyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303/364-7700 Joy Wilson, Director of the Health Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-5400 National Council on the Aging Howard Bedlin, Vice President for Public Policy and Advocacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/479-6685 National Family Caregivers Association Susan Mintz, President and Co-Founder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800/896-3650 National Governors Association Joan Henneberry, Director of the Health Policy Studies Division . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-3644 Matt Salo, Committee Director, Health and Human Services Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-5300 Sandra Shewry, Director, Health Division . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-5300 National Health Council Myrl Weinberg, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/785-3910 National Health Law Program Brendan McTaggart, Communications Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-289-7661 National Health Policy Group Richard Bringewatt, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/624-1516 National Hispanic Medical Association Elena Rios, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/628-5895 National Immigration Law Center Josh Bernstein, Federal Policy Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/216-0261 National Institute for Health Care Management Research and Educational Foundation Nancy Chockley, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202-296-4426 National Institute of Allergy and Infectious Diseases Anthony S. Fauci, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/496-2263 Gary Nabel, Director, Vaccine Research Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/496-1852 National Mental Health Association Michael Faenza, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/684-7722 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 209 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 National Minority AIDS Center Paul Akio Kawata, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/483-6622 National Multiple Sclerosis Society Arney Rosenblat, Director of Public Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/476-0436 National Vaccine Information Center Barbara Fisher, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/938-0342 National Women's Law Center Judy Waxman, Vice President Health and Reproductive Rights . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/588-5180 New America Foundation Michael Calabrese, Vice-President of Retirement Secuirty & Spectrum Policy Program . . . . . . . . . . . . . .202/986-2700 New York University Jo Ivey Boufford, Professor of Public Service, Health Policy, and Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/998-7410 NORC Claudia Schur, Principal Research Scientist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/951-5072 Nuclear Threat Initiative Margaret Hamburg, Vice President of Biological Programs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/296-4810 Office of Management and Budget Jim Capretta, Associate Director for Health and Personnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/395-5178 Ohio Department of Mental Health Michael Hogan, Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .614/466-2337 Pacific Business Group on Health Emma Hoo, Director of Value-Based Purchasing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/281-8660 Peter V. Lee, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/615-6368\ PacifiCare Health Systems Janet Newport, Corporate Vice President of Regulatory Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714/825-5052 Packard Foundation Gene Lewit, Senior Program Manager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/948-7658 Pan American Health Organization Daniel Epstein, Public Information Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/974-3000 Paralyzed Veterans of America Richard Fuller, National Legislative Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/416-7669 Pennsylvania State University Pamela Farley Short, Professor of Health Policy and Administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814/863-8786 Pfizer Ken Bowler, Vice President for Federal Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/783-7070 Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) Alan Holmer, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/835-3420 210 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES Physicians for Reproductive Choice and Health Erica Pelletreau, Press contact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646/366-1890 x13 Potomac Institute for Policy Studies Stephen Prior, Director of the National Security Health Policy Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .703/525-0770 PriceWaterhouseCoopers Jack Rodgers, Director of Health Policy Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/414-1646 Princeton University Uwe Reinhardt, Professor of Economics and Public Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/258-4781 Progressive Health Partners Todd Summers, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/207-1336 Project HOPE Gail Wilensky, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/656-7401 Public Co. Accounting Oversight Board Bill Gradison, Board Member . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/207-9080 Rand Corporation Jose Escarce, Professor of Medicine at UCLA and Senior Scientist, Rand Corporation . . . . . . . . . . . . . . .310/393-0411 Robert Wood Johnson Foundation Linda Bilheimer, Senior Program Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-7530 David Colby, Deputy Group Director of the Healthcare Group . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-5754 Karen Davenport, Senior Program Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .607/627-7659 Minna Jung, Communication Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .888/631-9989 x5725 Risa Lavizzo-Mourey, President and CEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/452-8701 Jan Malcolm, Senior Program Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/929-1511 Stuart Schear, Senior Communications Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609/627-5799 Schering-Plough G. Lawrence Atkins, Senior Director Public Policy and Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/463-7372 Senate Finance Committee, U.S. Congress Elizabeth Fowler, Chief Health and Entitlements Counsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-4515 Senate Majority Leader G. William Hoagland, Senior Economic Aide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3135 Dean Rosen, Health Policy Advisor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/224-3344 Seniors Coalition David Herman, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800/325-9891 Smithsonian Institute Sheila Burke, Deputy Secretary and Chief Operating Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/357-7033 Southern Institute on Children Sarah Shuptrine, President and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .803/779-2607 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 211 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Stanford University Alain C. Enthoven, Senior Fellow at the Center for Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/723-0641 Alan M. Garber, Director of the Center for Primary Care and Outcomes Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . .650/723-0920 Sara J. Singer, Senior Research Scholar, Institute for International Studies - Center for Health Policy . . .650/723-0570 State of North Carolina Leah Devlin, State Health Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919/733-7081 Substance Abuse and Mental Health Services Jeffery Buck, Center for Mental Health Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/443-0588 Eric Goplerud, Director, Office of Managed Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/443-2817 Texas CHIP Jason Cooke, Associate Commissioner, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512/794-6838 Trust for America's Health Shelley Hearne, Executive Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-9870 Susan Polan, Director of Government Relations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/223-9876 Tufts University Joseph DiMasi, Director of Economic Analysis, Tufts Center for the Study of Drug Development . . . . . .617/636-2116 United Auto Workers International Union Adam Miller, Benefits Consultant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313/926-5321 United Hospital Fund of New York James Tallon, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212/494-0700 UnitedHealth Group Reed V. Tuckson, M.D., Senior Vice President, Consumer Health and Medical Care Advancement . . . . . .952/936-1253 University of Calgary Aidan Hollis, Associate Professor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403/220-5861 University of California, Berkeley Helen Ann Halpin, Professor of Health Policy and Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/643-1675 James Robinson, Professor of Health Economics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510/642-0564 University of California, Los Angeles Thomas Rice, Professor, School of Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/206-1824 Roberta Wyn, Associate Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310/794-2692 University of California, San Diego Richard Kronick, Professor, Family and Preventative Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858/534-4273 University of California, San Francisco Philip D. Darney, Professor and Chief, Obstetrics, Gynecology, Reproductive Sciences, School of Medicine, San Francisco General Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415/206-8358 University of Chicago Edward Snyder, Dean Graduate School of Business . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .773/702-1680 Katie Merrell, Consultant and Faculty Member . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .773/702-1877 212 www.allhealth.org ALLIANCE FOR HEALTH REFORM MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 FUENTES University of Illinois at Chicago Aida Giachello, Assistant Professor and Director of the Midwest Latino Health Research Training and Policy Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312/413-1952 University of Maryland Olivia Carter-Pokras, Associate Professor, School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-0463 Howard Goldman, Professor Psychiatry, School of Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/983-1671 Frank Palumbo, Professor and Director of the Center on Drugs and Public Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-2303 Bruce Stuart, Executive Director, Peter Lamy Center for Drug Therapy and Aging, School of Pharmacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410/706-2434 Ruth Zambrana, Professor of Women's Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301/405-0451 University of Michigan Michael Chernew, Associate Professor, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .734/936-1193 University of Minnesota Jon Christianson, James A. Hamilton Chair in Health Policy and Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/625-3849 Mike Osterholm, Director of the Center for Infection Research Policy, Professor, School of Public Health, Assistant Director for the National Center for Food Protection and Defense . . . . . . . . . . .612/626-6770 Stephen Schondelmeyer, Director and Department Head of Pharmacology Care & Health Systems, PRIME Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612/624-9931 University of Pennsylvania Mark Pauly, Bendheim Professor, Professor of Health care System, Business and Public Policy, Insurance and Risk, Management, and Economics, Wharton School . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215/898-2838 University of Texas Lu Ann Aday, Lorn Baine Professor in Public Health and Medicine, School of Public Health . . . . . . . . .713/500-9177 United States Department of Agriculture Steven Cohen, Press Officer, Food Safety and Inspection Office . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/720-9113 U.S. Chamber of Commerce Kate Sullivan, Director of Health Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/463-5734 Urban Institute Robert Berenson, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/833-7200 Linda Blumberg, Senior Research Associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5769 John Holahan, Director of the Health Policy Research Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5666 Robert Reischauer, President . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5400 Eugene Steuerle, Senior Fellow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5545 Steve Zuckerman, Principal Research Associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/261-5679 Vivius Lee Newcomer, Vice President and Chief Medical Director . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952/525-8500 Voices for America's Children Deborah Stein, Director of Federal Policy and Advocacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/289-0777 x209 Walgreens Phillip Burgess, National Director of Pharmacy Affairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847/914-3241 Washington Hospital Center Mark Smith, Emergency Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/877-8990 ALLIANCE FOR HEALTH REFORM www.allhealth.org 213 FUENTES MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004 Washington State Department of Health Mary Selecky, Secretary of Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360/236-4027 Watson Wyatt Worldwide Roland McDevitt, Director of Health Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202/715-7914 Wellpoint Health Networks Leonard Schaeffer, Chairman of the Board of Directors and Chief Executive Officer . . . . . . . . . . . . . . . . .805/557-6000 Denny Weinberg, CEO, President Arcus Enterprises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805/557-6655 White Memorial Medical Center Luis Guevara, Manager of Cross Cultural Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323/260-5789 Yale University Jacob S. Hacker, Peter Strauss Family Assistant Professor of Political Science . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203/432-5554 SITIOS EN LA WEB AARP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.aarp.org AcademyHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.academyhealth.org AFL-CIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.aflcio.org Agency for Healthcare Research and Quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.ahrq.gov Alan Guttmacher Institute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 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