Descargar Archivo

revista de la asociación española con la red más amplia de centros especializados en reproducción asistida
Año 2013
¿El fin del mundo
o el fin del hombre?
Publicación semestral
Ejemplar nº 4
Preservación de la fertilidad
en pacientes oncológicas
y la reproducción asistida
Criterios de valoración morfológica
de ovocitos y embriones
en un ciclo de fiv
2 anacer 2013
anacer.es
MUERE EL PADRE
DE LA REPRODUCCIÓN
ASISTIDA
E
l 10 de abril de este año la noticia de
la muerte del profesor robert edwards
conmocionó a toda la comunidad
científica. moría el padre de la reproducción
asistida a los 87 años de edad. los que le
conocieron personalmente dicen que fue un
extraordinario científico y gran profesor; doctor en
biología y genética fue un visionario y un luchador
incansable en beneficio de aquellos que no podían
concebir de forma espontánea.
durante más de cinco años de trabajo junto al dr
steptoe en los que recibieron duras críticas tras sus
múltiples fallos en los tratamientos, en 1978 nace
louise Brown, la primera niña del mundo concebida
tras fecundación in Vitro. Esto marcó un antes y un
después en el mundo de la medicina.
Hoy se calcula que hay más de cinco millones de
niños en el mundo nacidos tras estas técnicas.
Gracias a su visión científica, su amplísimo
conocimiento de la biología de la reproducción y sus
investigaciones consiguió
que los tratamientos de
reproducción asistida se
establecieran como legítimos
en el mundo de la medicina,
quedando atrás todas las
dificultades y acusaciones de
poco ético y moral con las que
habían tenido que luchar.
El que fue un ejemplo
de persistencia, dedicación,
innovador, didacta y una
persona de gran carisma,
recibió el tan merecido premio nobel de medicina en
2010.
desde aquí y en nombre de todos los profesionales
de la medicina reproductiva y de las pacientes,
queremos decirle GrAciAs.
carmen calatayud
Presidente de Anacer
2013 anacer 3
MATERNIDAD SUBROGADA:
EN EL LÍMITE ENTRE LA ADOPCIÓN
Y LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Se han conseguido múltiples adelantos en las técnicas de reproducción asistida pero
lamentablemente a fecha de hoy no hay una solución para todos los problemas de
infertilidad. Por ello hay algunas parejas que tienen que recurrir a la maternidad subrogada
para poder tener un hijo
L
a maternidad subrogada, comúnmente
conocida como vientre de alquiler, consiste
en que una mujer acepta, por acuerdo,
quedar embarazada con el objetivo de
engendrar y dar a luz un niño que será criado como
hijo propio por una pareja o persona soltera. es una
maternidad por sustitución mediante un contrato de
gestación.
las razones más comunes para recurrir a la
maternidad subrogada son la ausencia de útero en
la mujer, hombres solteros o parejas de hombres
homosexuales.
según la genética del bebé, la maternidad subrogada
puede ser de dos tipos:
■ tradicional: la madre gestacional aporta también
su óvulo, pero el espermatozoide proviene del padre
que solicita la subrogación o de un donante. El bebé
es concebido por medio de inseminación artificial o
fecundación in vitro.
■ Gestacional: cuando el óvulo y espermatozoide
son aportados por la pareja que solicita la subrogación.
En estos casos, la mujer embarazada no tiene ninguna
relación genética con el bebé, y se le conoce como
madre portadora o madre gestacional. Este embarazo
se alcanza mediante fecundación in vitro.
la maternidad subrogada también puede clasificarse
según los costes:
• Altruista: cuando la mujer que lleva el embarazo
lo hace sin ánimo de lucro, es decir, no obtiene
remuneración o pago por sus servicios. los padres
biológicos cubren todos los gastos médicos y legales,
y es posible que se pueda incluir alguna compensación
4 anacer 2013
En España
la maternidad subrogada
es ilegal tal como
consta en el artículo 10
de la ley 14/2006 de
reproducción asistida
por otros aspectos que afectan el bienestar del
embarazo, como atención psicológica y alimentación.
• Lucrativa: cuando la madre gestacional ofrece
llevar el embarazo a cambio de una suma de dinero. En
este caso, las madres suelen trabajar por medio de una
agencia especializada en maternidad subrogada.
En España la maternidad subrogada es ilegal tal
como consta en el artículo 10 de la ley 14/2006 de
reproducción asistida:
1. será nulo de pleno derecho el contrato por el que
se convenga la gestación, con o sin precio, a cargo de
una mujer que renuncia a la filiación materna a favor
del contratante o de un tercero.
2. la filiación de los hijos nacidos por gestación de
sustitución será determinada por el parto.
3. Queda a salvo la posible acción de reclamación de
la paternidad respecto del padre biológico, conforme a
las reglas generales.
Por esto, las parejas que desean recurrir a esta
técnica deben salir fuera de España para poder
anacer.es
[…] las parejas que salen
a otros países para
recurrir a la maternidad
subrogada, lo hacen por
medio de agencias o
despachos de abogados
especializados, que una
vez en España les dan
soporte legal para iniciar
los trámites de adopción
internacional
someterse a ella. los destinos más frecuentes son
EEuu y la india. El problema surge al intentar después
inscribir al niño en España.
según la instrucción de la dirección General de los
registros y del notariado de 5 de octubre de 2010 (BoE
7 de julio de 2010) se admite la posibilidad de inscribir
en el registro civil los nacimientos producidos en el
extranjero consecuencia de un contrato de gestación
por sustitución, siempre que al menos uno de sus
solicitantes sea español y exigiendo resolución judicial
del país de origen.
A pesar de esta instrucción, hay una sentencia
posterior de un tribunal de Valencia del 23/11/11 que
contradice dicha instrucción, confirmando la doctrina de
que no pueden inscribirse como hijos de un español los
nacidos mediante convenio de gestación por sustitución,
porque contradice el artículo 10 de la ley 14/2006.
debido a esta controversia legal, las parejas que
salen a otros países para recurrir a la maternidad
subrogada, lo hacen por medio de agencias o
despachos de abogados especializados, que una vez en
España les dan soporte legal para iniciar los trámites de
adopción internacional.
Actualmente en España se está promoviendo una
iniciativa de ley popular para
que la maternidad subrogada se
legalice y evitar así que muchas
parejas tengan que salir al
extranjero para poder tener un
hijo.
daniel García
2013 anacer 5
Preservación
de la fertilidad
en pacientes oncológicas
6 anacer 2013
anacer.es
d
e unos años a esta parte hemos sido testigos
del considerable aumento en las tasas
de supervivencia de muchísimos tipos de
cáncer, incluidos aquellos que afectan a la
infancia y adolescencia. así, muchos de los pacientes
que han superado un proceso oncológico van a
continuar llevando una vida dentro de la más absoluta
normalidad.
las mujeres, a diferencia de los hombres, nacen con
todas las células reproductoras (ovocitos) que dispondrán
a lo largo de su vida reproductiva. se estima que las
mujeres en el momento del nacimiento disponen entre 1 y
4 millones de ovocitos, en la época de la pubertad (o inicio
de la primera ovulación), el número de óvulos disminuye
hasta unos doscientos o trescientos mil óvulos y a los 37
años esta dotación será sólo de unos 25.000. Es a partir
de esta época de la vida en la que la pérdida de ovocitos
se acelera rápidamente, para llegar a la menopausia con
una cantidad de unos 1.000.
Algunos de los tratamientos de quimioterapia
o radioterapia que se utilizan en la curación de los
procesos oncológicos pueden producir una reducción
importantísima, y a veces completa, de esta dotación
de óvulos, produciendo problemas de fertilidad en estas
pacientes o incluso un fallo ovárico prematuro.
Por lo tanto, uno de los objetivos que los profesionales
hemos de plantear, ya desde el momento del diagnóstico,
es el de minimizar el efecto de los tratamientos
oncológicos sobre las gónadas o, si esto no es posible,
poder preservar (al igual que sucede en los varones)
los óvulos antes de que se produzca el efecto deletéreo
del tratamiento, permitiendo así preservar los deseos de
maternidad.
Actualmente disponemos de varias opciones para
preservar la fertilidad en este tipo de pacientes. sin
lugar a dudas, entre todas las estrategias, la que mejores
resultados ofrece es la criopreservación de embriones,
es decir, la paciente se somete a una fecundación in vitro
en el momento del diagnóstico del proceso oncológico
(antes de iniciar la quimio o radioterapia) y se congelan
los embriones resultantes. El problema radica en que la
mujer afecta de la neoplasia ha de tener pareja masculina
en ese momento ya que, como su nombre indica, lo que se
preserva es un embrión y, por tanto, han sido necesarios
el óvulo de la mujer y el espermatozoide del hombre.
Además, el hecho de congelar embriones puede originar
un problema ético añadido para algunas pacientes.
si queremos preservar la fertilidad específicamente
femenina, es decir, conservar óvulos sin ser fecundados,
las dos opciones más esperanzadoras a día de hoy son:
la vitrificación de ovocitos y la congelación de corteza
ovárica.
según nuestra opinión la vitrificación de los ovocitos
es la mejor técnica para preservar la fertilidad en las
mujeres que sufren una neoplasia. Este proceso consiste
en una congelación ultrarrápida que impide que se formen
cristales intracelulares y que se rompan las células. Esta
si queremos preservar
la fertilidad específicamente
femenina, es decir, conservar
óvulos sin ser fecundados,
las dos opciones más
esperanzadoras a día
de hoy son: la vitrificación
de ovocitos y la congelación
de corteza ovárica
nueva técnica permite unas tasas de supervivencia de los
ovocitos del 77-96% con una tasa de fecundación posterior
del 77-91% y una implantación del 33 al 58%.
El proceso precisa de una estimulación ovárica con
hormonas y la aspiración de los ovocitos vía vaginal bajo
anestesia (sedación). tras la vitrificación, los ovocitos
pueden quedar almacenados el tiempo que sea necesario.
una vez la paciente, ya curada de su enfermedad, decide
desarrollar un embarazo, se descongelan y se fecundan
con los espermatozoides que la paciente decida (pareja
actual o banco de semen).
la prioridad en las pacientes afectas de una neoplasia
ha de ser iniciar el tratamiento de quimio o radioterapia lo
antes posible. con los nuevos protocolos de estimulación
ovárica podemos iniciar el tratamiento hormonal en
cualquier momento del ciclo reduciendo así el tiempo que
transcurre desde la primera visita hasta la extracción de
óvulos. Actualmente este intervalo de tiempo no supera los
14-16 días.
Pero, ¿qué podemos ofrecer a aquellas niñas que
todavía no han alcanzado la pubertad o en aquellas
pacientes que no pueden esperar ni esos quince días para
empezar el tratamiento oncológico? En estos casos, la
única opción es congelar directamente una parte de la
corteza ovárica (donde se localizan los óvulos) e intentar
transplantar ese trozo de ovario (ya sea en el mismo sitio
donde estaba o en otra parte del cuerpo) cuando haya
remitido la enfermedad esperando que vuelva a funcionar.
Este tratamiento todavía se encuentra en fase
experimental, aunque ya se han descrito algunos
embarazos.
El poder ofrecer diferentes alternativas para
preservar la fertilidad antes de los
tratamientos oncológicos hace que
las pacientes afronten su presente
(la enfermedad y su tratamiento)
con una nueva ilusión: la de poder
ser madres en un futuro.
alicia maqueda
2013 anacer 7
O
¿EL FIN DEL MUNDO
EL FIN DEL HOMBRE?
P
arecía que el calendario maya deparaba
fenómenos catastróficos para nuestro planeta
como llamaradas solares, colisión con otros
planetas o asteroides, alineaciones galácticas
mortales, supervolcanes asesinos, inversión de polos
magnéticos, etc. la nasa ya se encargó de desmentir
científicamente todas estas posibilidades, y en la fecha
indicada no sucedió nada. pero, ¿cuántos años de
existencia le quedan al hombre?
independientemente de lo que los mayas podían
prever, para los científicos resulta evidente que el
hombre tiene un punto débil en una de sus estructuras
genéticas más importantes: el cromosoma Y. cada célula
humana contiene 46 cromosomas, estructuras donde
se almacenan los genes, y por tanto toda la información
necesaria para que cada individuo sea diferente. la
excepción la encontramos en las células sexuales, el
óvulo o el espermatozoide, que sólo disponen de 23
cromosomas. El cromosoma Y siempre lo aporta el
espermatozoide, y cuando esto ocurre, el sexo del embrión
engendrado es masculino. Pero, ¿por qué es tan diferente
el cromosoma Y respecto al cromosoma X?
Aunque la pareja de cromosomas sexuales fue
inicialmente similar, como el resto de parejas de
cromosomas, la evolución del cromosoma Y ha seguido
ADN
8 anacer 2013
anacer.es
Cerebro hombre mujer
Cromosoma X e Y
un camino diferente al X, perdiendo una gran cantidad de
material genético y especializándose en la determinación
de la sexualidad humana. diversas alteraciones genéticas
en este cromosoma están relacionadas con problemas
de fertilidad y con patologías anatómicas en los órganos
sexuales.
Además, hay que tener en cuenta que el cromosoma
Y no dispone de un cromosoma homólogo con el que
poder reparar errores o el daño de mutaciones que se
van acumulando. El problema es que en un número
determinado de años, este cromosoma podría desaparecer
debido a que su ritmo de evolución es más rápido. la
prueba es que la calidad espermática que presenta
el hombre, ha ido disminuyendo con el tiempo. En
muchos casos puede ser debido a los hábitos de vida,
la contaminación, pero la degradación del cromosoma Y
también puede ser el responsable de esta situación. lo que
contamos estamos acostumbrados a verlo en los centros
de reproducción Asistida, donde la infertilidad masculina
está ganando protagonismo. Gracias a los avances en las
técnicas diagnósticas que empleamos, muchas causas de
esterilidad antes de origen desconocido, ahora sabemos
que provienen del hombre.
El cromosoma Y contiene en la actualidad menos de
200 genes, algunos relacionados directamente con la
formación de los espermatozoides, y el dimorfismo sexual
sobre el que se basa la sexualidad y la reproducción
humana. El gen srY codifica una proteína que insta la
formación de los testículos; luego la testosterona y otras
sustancias acaban por configurar la masculinidad. otra
diferencia entre ambos sexos es a nivel de los huesos, la
pelvis femenina muestra adaptaciones relacionadas con
la posibilidad de embarazo y parto, con su mayor abertura
central. los cráneos femeninos son más estrechos, de
contornos más redondeados y tienen una mandíbula
proporcionalmente más pequeña. El hombre presenta
una mayor prominencia de las cejas y una frente más
inclinada; también los dientes y el paladar son más
grandes. las pruebas experimentales demuestran que
las hormonas sexuales condicionan la organización del
cerebro en una etapa precoz de la vida.
Podemos pensar que los espermatozoides que
contengan cromosoma Y tienen ventaja para fecundar al
óvulo, por una simple cuestión de tamaño. En realidad,
es así, en un estudio de la población de Galicia se ha
determinado que nacen más niños que niñas y que hasta
los 15 años hay más varones que hembras, a pesar de
que se producen más abortos en de sexo masculino. El
caso es que en el siguiente tramo de edad en el que el inE
agrupa a la población, de los 16 a los 64 años, las mujeres
gallegas ya superan a los hombres, siendo bastante más
alta la diferencia en el tramo de la tercera edad. Está
claro que la ventaja inicial se traduce en una desventaja
derivada de la herencia del cromosoma Y.
El cromosoma X contiene más de 1.100 genes, lo que
puede llegar a diferenciar mucho a un hombre de una
mujer. científicos estadounidenses han publicado que el
fin del proceso evolutivo del cromosoma Y, y por tanto del
hombre, podría rondar el millón de años. sin embargo no
hay que ser pesimistas y pensar en el fin de la especie
humana. se piensa que si finalmente el cromosoma Y
desaparece, otros cromosomas presentes podrían adquirir
la función como cromosomas sexuales.
Esta teoría es algo que ya ha pasado en otras especies.
resulta que en algunos tipos de roedores ya no existe el
cromosoma Y, pero otros genes
de otros cromosomas realizan esa
función. Por lo tanto, solamente
nos queda estar pendientes de
la evolución del cromosoma Y
para poder predecir el futuro del
hombre.
rafael lafuente
2013 anacer 9
CRITERIOS DE VALORACION MORFOLOGICA
DE OVOCITOS
Y EMBRIONES
EN UN CICLO DE FIV
Cuando se realiza un ciclo de fecundación in vitro, el laboratorio hace una selección de los ovocitos y los
embriones basada en criterios morfológicos. Las características son valoradas durante el tiempo que
trascurre desde la extracción hasta la transferencia. Sería entonces, el día de la extracción, el día de
la fecundación (D+1) y los días sucesivos de cultivo (D+2, D+3...) donde se observa el crecimiento y la
evolución embrionaria
S
e eligen los ovocitos de mejor calidad,
los zigotos con signos correctos de
fecundación y los embriones que mejor
evolucionan. se sabe que existe relación
entre la calidad del embrión y su capacidad de
implantación. la valoración en estos estadios
ha constituido tradicionalmente la base de la
10 anacer 2013
determinación de la calidad embrionaria. podemos
elegir los embriones de mejor calidad valorando
cada embrión desde el ovocito hasta el día de la
transferencia.
El día de la extracción valoramos el grado de
madurez que presentan los ovocitos. Además de ovocitos
anacer.es
la visualización del
estadio de zigoto es útil
también para distinguir
fallos o alteraciones
en la fecundación.
se desechan los
no fecundados y
aquellos que presentan
fecundación anómala
maduros se obtienen en la punción ovocitos inmaduros,
postmaduros y degenerados. se seleccionaran aquellos
que son metafase ii, que son los que pueden fecundar.
tenemos también en cuenta otra serie de
características, tales como: la forma, que ha de ser
esférica; el citoplasma que ha de ser homogéneo y
carente de estructuras que llamen la atención y el
corpúsculo polar que debe ser ligeramente aplanado, bien
definido, único y acorde al tamaño del ovocito.
las alteraciones del ovocito afectan a la valoración
final de la calidad embrionaria tras la fecundación.
El día después de la punción (d+1) observamos
cuantos ovocitos han fecundado. la observación
se realizarla entre las 16 y 19 horas posteriores a la
inseminación o microinyección.
se comprueba si existe fecundación. la visualización
del estadio de zigoto es útil también para distinguir
fallos o alteraciones en la fecundación. se desechan los
no fecundados y aquellos que presentan fecundación
anómala. la correcta fecundación supone la presencia
de dos pronúcleos (2Pn) (estructuras relacionadas
con el material genético tanto del ovocito como el
espermatozoide) y de dos corpúsculos polares (2cP).
la fecundación anómala afecta tanto al número de
pronucleos como de corpúsculos polares que presentan
los zigotos y obligan a desecharlos. En cuanto al número
de pronucleos puede existir uno solo, tres e incluso más.
igualmente ocurre con la presencia de los corpúsculos
polares.
Mantenemos en cultivo los zigotos seleccionados y
valoramos el desarrollo embrionario hasta el día de la
transferencia.
• En D+2 la valoración se realiza entre las 44 y 47
horas post inseminación-microinyección.
• En D+3 la valoración se realiza entre las 67 y 71
horas post inseminación-microinyección.
LA ASOCIACIÓN PARA EL ESTUDIO DE LA
BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (ASEBIR)
CUANTIFICA CON LETRAS A, B, C, D EN FUNCIÓN
DE LAS CARACTERÍSTICAS LA CALIDAD
EMBRIONARIA.
• La categoría A presentaría óptima calidad con máxima
capacidad de implantación.
• La categoría B presenta buena calidad con elevada
capacidad de implantación.
• La categoría C presenta una calidad regular con una
probabilidad media de implantación.
• La categoría D presenta mala calidad con una
probabilidad baja de implantación.
los parámetros evaluados son:
• El número de células y el ritmo de división.
• El porcentaje y tipo de fragmentación que se origina
en la división celular.
• La igualdad o desigualdad en el tamaño celular y la
simetría.
• El contorno celular.
• La presencia de núcleo en las células y el número
de los mismos.
• La presencia de estructuras como vacuolas en las
células.
dependiendo que sea en d+2 ó d+3 cada parámetro
presenta un valor pronóstico determinado.
Este acercamiento al potencial de implantación de los
embriones basado en criterios morfológicos lo hemos
ido aprendiendo durante los 30 años de desarrollo de
de la FiV. no responden sin embargo a otros aspectos
críticos del desarrollo posterior
de los embriones como son la
“calidad” cromosómica, genética
y metabólica de los mismos.
El embrión sigue siendo en
definitiva dueño de su futuro
ángel luengos
2013 anacer 11
roMPiEndo Mitos
¿Es iMPortAntE
El rEPoso trAs
lA trAnsFErEnciA
dE EMBrionEs?
Históricamente, después de realizar un transferencia de embriones tras una fecundación in vitro,
siempre se ha recomendado que la paciente permanezca estirada en la camilla por un periodo que
oscila entre los 15 minutos y las 24 horas o incluso más. En un tratamiento de reproducción asistida
la paciente es consciente del momento exacto en el que el o los embriones llegan al útero. Esto no
ocurre en una gestación natural en la que la mujer no percibe este momento y por lo tanto hace vida
normal. En el caso de la transferencia embrionaria, la mujer tiene un momento claro y definido y
siente que debe contribuir de la mejor manera a que el procedimiento funcione. Un largo periodo de
reposo en cama es una medida de precaución para tratar de mejorar las posibilidades de que el o los
embriones transferidos implanten. Pero, ¿qué base científica tiene esto?
¿
Existen estudios que
demuestren que el reposo tras
la transferencia mejore las
posibilidades de embarazo?
tradicionalmente, todos los ginecólogos dedicados a la
reproducción asistida consideraban prudente recomendar
que la mujer reposara para facilitar la implantación. Esta
recomendación se basaba en el sentido común, pero
no se había demostrado en ningún estudio. tanto las
pacientes como los clínicos se planteaban si el reposo
recomendado era útil, y si lo era, ¿cuánto debería durar?
¿10 minutos, 1 hora, 15 días?. Para responder estas
12 anacer 2013
preguntas se han realizado varios trabajos en los que por
ejemplo, se comparaba la tasa de embarazo y aborto en
dos grupos de pacientes en los que en uno de los grupos
la paciente permanecía 20 minutos en reposo y el otro
grupo 24 horas. Pues bien, no hubo ninguna diferencia
entre los dos grupos ni en la tasa de embarazo ni en
la tasa de aborto (Botta y Grundzinskas 1997). En otro
estudio que comparaba los resultados de permanecer
en reposo durante 1 hora o durante 24 horas obtuvo
las mismas conclusiones, no hubo diferencias entre los
dos grupos (Zouhair et al. 2004). similares resultados
obtuvieron otros autores cuando compararon la ausencia
de reposo frente a 24 horas (Bar-Hava et al. 2005).
En este último estudio, realizado en 406 pacientes, la
anacer.es
Podemos concluir
que el reposo no
es un factor que afecte
a las posibilidades
de embarazo y así
transmitirlo a las
pacientes. Es labor
del especialista en
reproducción asistida
informar de este
hecho […]
tasa de embarazo fue incluso mayor en el grupo que no
hizo nada de reposo aunque no de forma significativa.
cada nuevo estudio que se realiza, obtiene los mismos
resultados: el reposo no influye en la tasa de embarazo
(Purcell et al. 2007).
Por tanto, todos los trabajos realizados intentando
comprobar la eficacia del reposo tras la transferencia
embrionaria han fracasado. Podemos concluir que el
reposo no es un factor que afecte a las posibilidades
de embarazo y así transmitirlo a las pacientes. Es labor
del especialista en reproducción asistida informar de
este hecho puesto que muchos ginecólogos siguen
manteniendo esta creencia y transmiten inseguridad y
culpabilidad a la paciente si no se realiza un absoluto
reposo.
Haga la prueba usted misma
El útero es una cavidad en la que no hay aire. cuando
se ven imágenes de úteros vistos por histeroscopia
(introducción de una pequeña cámara de video por el
cuello del útero para ver la cavidad uterina) se introduce
suero salino para separar la paredes del útero y poderlas
ver bien. Pero en realidad, de forma natural, las paredes
del útero están en contacto, como cuando por ejemplo,
juntamos nuestras manos. El endometrio es una capa
celular que reviste las paredes internas del útero y que
secreta una mucosa. Es decir, el interior del útero es
como si untáramos crema hidratante en las palmas
de nuestras manos y las juntáramos. El tamaño de los
embriones viene a ser como una sexta parte de un
milímetro. Para que las pacientes queden tranquilas,
pueden hacer el siguiente experimento. corten un
trozo de papel lo más pequeño que puedan (que será el
embrión), unten crema hidratante en ambas palmas de la
mano (para imitar la mucosa uterina). depositen el trozo
de papel en una de las palmas de la mano. Ahora junten
las manos y muevan conjuntamente y bruscamente
ambas manos en todos los sentidos posibles. no
conseguirán mover el papel. Pues eso es lo que más o
menos sucede con un embrión en un útero.
Es el momento de romper mitos y transmitir a
nuestras pacientes la tranquilidad
merecida y necesaria para
que finalicen el tratamiento en
el que han depositado todas
sus ilusiones, de la forma más
natural.
Fernando marina
2013 anacer 13
ElEcción
dE sEXo
c
¿lo prohibimos?
omo miembro de la comisión que recoge
firmas para la libre elección del sexo del
bebé mi opinión sobre el tema es totalmente
previsible, sin embargo pretendo argumentarla,
a la vez que generar reflexión mediante un método
infalible: las preguntas.
sobre la selección de sexo, la ley de reproducción
prohíbe estas técnicas, si no tienen fines terapéuticos.
¿Por qué no? En nuestra sociedad está ampliamente
asumido el uso de tratamientos médicos y quirúrgicos
con fines no del todo terapéuticos .¿debe privarse una
pareja o mujer de esa decisión por no ser terapéutica?
El debate que suscita esta pregunta está hoy en día
socialmente superado. ¿Qué enfermedad tiene una
mujer que toma anticonceptivos para evitar un embarazo
no deseado? Acaso ¿la fertilidad es ahora una patología?
Parece responder más a su no deseo de ser madre,
en un determinado momento, que a un fin terapéutico.
no parece que haya un clamor para prohibir los
anticonceptivos, ni aquella cirugía plástica que se realiza
con motivos más estéticos que terapéuticos. ¿consideran
que como sociedad debemos privarnos de la libertad
de poder elegir las opciones que nos permiten estas
técnicas? Entiendo que tal vez nosotros somos muy
guapos y no lo necesitemos pero, y ¿qué me dicen si
hablamos de dentro de x años? cuando salgan las patas
de gallo y caigan las papadas y el cabello?
¿Aunque una persona nunca valorara esa opción, la
cirugía estética, no debería al menos permitírselo a los
que si la valoran?
Por otra parte el límite de lo terapéutico y lo
no terapéutico es difuso. si respiro mal y me han
de operar la nariz fea que me dieron mis padres
involuntariamente… ¿me la han de dejar igual de fea? no
tengo derecho a lucir en mi rostro un bello apéndice?
¿Por qué debo obligatoriamente aceptar el destino, lease
nariz, que el azar me ha dado? El mismo azar pone a
mi alcance una solución técnica y… ¿no puedo? o mejor
dicho, ¿no me dejan?
Es un capricho, dicen los que sí lucen el susodicho
apéndice con glamour. Y ¿qué decir de aquellas
14 anacer 2013
personas que a fuerza de mirarse en el espejo, día
tras día, no pueden sino ver que su defecto sigue allí y
psicológicamente les mina su autoestima. ¿no tiene en
cierto modo un poco de terapéutico?
todas estas reflexiones se pueden aplicar a la libre
elección del sexo de los hijos, mujeres que embarazaron
por primera o enésima vez, buscando un vástago de un
sexo y viene del otro…se puede tachar de “capricho”,
concepto subjetivo y poco adecuado para usarlo como
criterio a la hora de legislar. Parece más democrático
permitirlo a quien lo desee sin obligar a quien no lo
desea, o dicho de otro modo: si prohibimos, obligamos a
privarse de ello a los que lo desean sin obligarles de nada
a nadie. En definitiva, el debate se reduce a una decisión
de la pareja de la que el legislador se ha apropiado. como
toda novedad, supone un cambio y a todo cambio su
resistencia. Y así se esgrime en contra de esta opción,
el derecho al azar, pero a nadie se obliga a prescindir de
él,( como ninguna mujer está obligada a saber el sexo del
bebé tras la pertinente ecografía) o se argumenta escaso
interés social, pero nosotros los profesionales recibimos
consultas del tema, o se pronostica un catastrófico
desequilibrio demográfico, no previsible, pues España no
es china y niño y niña se valoran por igual. Y yo digo ¿no
era un riesgo previsible y de hecho ya consumado, de
los anticonceptivos, la bajísima natalidad? Entonces qué,
¿los prohibimos?
técnicamente es posible elegir el sexo de los hijos
y supone una opción para los ciudadanos a ejercer su
libertad de elegir y cumple los criterios éticos (supone un
bien, no daña a nadie, y respeta la decisión del paciente)
Para acabar, decir que ya es legal en algunos países
como usA o México. donde acuden las parejas que se
lo pueden permitir y a donde
anhelan ir las que no pueden,
porque en España la ley no les
deja decidir. Esa es la cuestión,
poder o no poder elegir.
david marina
anacer.es
TEST PRENATAL NO INVASIVO
C
en sangre materna
uando una mujer se queda embarazada, una de
sus preocupaciones es saber si el feto estará
bien o tendrá algún defecto genético que pudiera
condicionar, de modo importante, su vida. el
espectacular avance de la tecnología y nuestro cada
vez mayor conocimiento de la función del adn están
permitiendo alcanzar logros impensables hace unos
años.
uno de los anhelos, tanto de las mujeres embarazadas
como de los investigadores, ha sido encontrar un tipo
de exploración que permita, en etapas tempranas de la
gestación y a partir de una muestra de sangre de la madre,
conocer las condiciones genéticas del feto, con el objetivo
de diagnosticar alteraciones en el mismo.
En el diagnóstico genético prenatal que conocemos
en la actualidad hay diversos métodos que permiten
obtener células del feto, a partir de las cuales se puede
aislar el Adn y realizar estudios genéticos. la ventaja
de esta tecnología conocida es la posibilidad de obtener
material genético del feto y hacer estudios citogenéticos
(cariotipo, microarray, FisH) o moleculares (QF-Pcr,
secuenciación, etc.). Pero estos métodos suponen
pequeñas intervenciones, como es la amniocentesis o la
biopsia de vellosidades coriales que tienen un riesgo de
pérdida fetal, bien es cierto que muy pequeño (menor del
0,5%), pero real.
desde hace unos años, se sabe de la existencia de
células y Adn libre de origen fetal en la sangre de la madre
gestante, aunque no ha sido hasta finales de 2011 cuando
en Estados unidos se ha comenzado a utilizar una nueva
tecnología que está llamada a suponer una transformación
radical de nuestro modo de hacer el screening y
asesoramiento genético prenatal. se trata de estudiar las
moléculas de Adn procedentes del feto, que se pueden
obtener en la sangre de la madre a partir de la semana
10-12 de gestación. Por medio de la nueva tecnología
conocida como nGs (next generation sequencing)
o secuenciación masiva, y a través de complicados
algoritmos matemáticos, se pueden obtener datos fiables,
en el momento actual, sobre la presencia o ausencia de
alteraciones cromosómicas en los cromosomas 13, 18, 21 y
cromosomas sexuales. Es decir nos permite llegar a saber
con una precisión cercana al 100% si el feto es portador
de alguna de las anomalías que pueden afectar a estos
cromosomas (la más frecuente el síndrome de down).
comparado con la tecnología actual de screening
genético prenatal (test secuencial combinado del
primer trimestre o el triple test del segundo trimestre)
la sensibilidad y especificidad es mucho mayor, si bien
también el coste lo es. la tasa de detección de anomalías
cromosómicas es mayor del 99% (frente al 85-90% de
secreening actual) y la tasa de falsos positivos, menor del
1% (frente al 5% de l screening actual). El nuevo test, que
se introdujo en España a finales de 2012, precisa de un
asesoramiento genético previo y se considera como una
técnica de screening, no diagnóstica, de modo que ante
un resultado positivo, necesita ser confirmado mediante
amniocentesis o biopsia corial. Actualmente ya se puede
hacer también el test en gestaciones gemelares.
El futuro de esta tecnología es muy prometedor y nos
permitirá llegar a tener tanta información fetal o más que la
que obtenemos ahora con un microarray prenatal. Estamos
ante el comienzo de un cambio tecnológico que, sin duda, va
a modificar nuestras estrategias de screening y diagnóstico
prenatal, a medida que vayan afinándose los métodos y
bajando los costes.
Podemos concluir que en la fecha actual (mediados de
2013) una mujer gestante se beneficiará mucho del test
Prenatal no invasivo en sangre Materna a partir de la 10-12
semana para detección de anomalías cromosómicas y,
si el resultado fuera positivo, se
debería seguir con una obtención
de células fetales mediante
amniocentesis o biopsia corial
para comprobar las condiciones
genéticas fetales mediante
cariotipo y/o microarray.
Joaquín rueda
2013 anacer 15
TÉCNICAS MOLECULARES PARA
MEJOR SELECCIÓN
DE ESPERMATOZOIDES
Las indicaciones de las técnicas de reproducción asistida se han ampliado considerablemente
en la última década y se espera que aumente aún más en el futuro. A pesar de los avances
recientes, la tasa de embarazo actual y las tasas de nacidos vivos aún se puede mejorar
haciendo una mejor selección tanto de los gametos que vamos a usar como de los embriones que
vamos a transferir
L
as técnicas de preparación de semen estándar
separan los espermatozoides en función de
su movilidad o la densidad. sin embargo, los
eventos moleculares como la apoptosis de los
espermatozoides se pasan por alto en estas técnicas
de rutina lo que puede influir negativamente en los
resultados finales.
con la icsi, la selección de los espermatozoides se
basa en la observación visual mientras que con estas
técnicas podemos realizar una selección fisiológica
de los espermatozoides lo que proporciona ventajas
clínicas sobre la icsi aumentando la tasa de embarazos
y reduciendo el porcentaje de abortos.
El espermatozoide es básicamente un transporte
del Adn del varón, las cadenas de Adn que transporta
es fácil que se rompan, esta ruptura se denomina
fragmentación y ocurre de manera natural ya con el paso
del tiempo desde la eyaculación, pero es frecuente que
esta fragmentación se produzca más con la edad, y en
los sémenes de baja calidad.
numerosos estudios han demostrado que ciertas
moléculas de superficie de los espermatozoides no sólo
cambian durante la maduración de espermatozoides del
epidídimo, sino que también se asocia con la función
normal de la espermatogénesis?
Actualmente tenemos a nuestro alcance dos métodos
basados en la unión molecular que nos permiten
seleccionar mejor los espermatozoides que se van a
utilizar para realizar la icsi, las columnas de Anexina
V y las placas Picsi con ácido hialurónico. con ambos
métodos conseguimos separar los espermatozoides
que tiene el Adn fragmentado de los que no lo
tienen, asegurándonos que realizamos la icsi con
espermatozoides maduros con el Adn intacto.
Columnas de Anexina V
la anexina V es una proteína que se une a la fosfatidil
serina, que se acumula en la parte interna de la
membrana plasmática en las células viables. como
una señal temprana de la apoptosis, la fosfatidil serina
se transloca desde el interior hacia el exterior de la
membrana plasmática, indicando que el espermatozoide
no es adecuado para la fecundaciónla.
la muerte celular programada (apoptosis) de los
espermatozoides, a pesar de su apariencia normal,
influye en los fallos de las técnicas de reproducción
asistida y en la disminución de la calidad del esperma
después de la criopreservación los mecanismos
apoptóticos espermáticos producen finalmente
fragmentación del Adn del espermatozoide.
los espermatozoides que entran en apoptosis exponen
en su membrana plasmática un fosfolípido llamado
fosfatidilserina y este fosfolípido se une a la anexina –V.
16 anacer 2013
anacer.es
las MAcs tienen anexina V en el interior de la
columna, los espermatozoides con Adn fragmentado
al pasar por estas columnas se unen a la anexina
separándose de los espermatozoides intactos que se
utilizarán para la icsi
con esta técnica logramos enriquecer la muestra en
espermatozoides no apoptóticos.
Placa PICSI Ácido hialurónico
las membranas de espermatozoides humanos maduros
exponen receptores de Ácido hialurónico. sabiendo
que en la fecundación natural, ácido hialurónico (HA)
se une a receptores de superficie específicos de
los espermatozoides maduros es decir, con el Adn
intacto, se ha utilizado esta unión al HA como
herramienta para seleccionar los espermatozoides para
la icsi. Asegurándonos de que el espermatozoide que
introducimos en el óvulo no tiene el Adn fragmentado.
los espermatozoides que se unen al Ácido hialurónico
muestran porcentajes más bajos de aneuploidías
cromosómicas y daño del Adn y muestran una mejora
significativamente la morfología general y nuclear, así
como mejor calidad del embrión resultante de la icsi.
las placas Picsi, que se basan en la selección de
espermatozoides por unión al ácido hialurónico. los
espermatozoides que se unen al fondo de la placa son
aquellos que presentan receptores al ácido hialurónico y
por tanto son maduros y sin fragmentación en su Adn.
la placa Picsi es una placa de Petri que tiene puntos
de ácido hialurónico inmovilizado sobre él .suspensiones
de espermatozoides se colocan en la parte superior
de estos puntos y se incuban a temperatura ambiente.
la selección de espermatozoides hay que hacerla a
temperatura ambiente. se escogen los espermatozoides
que se encuentran dentro del círculo del Ac Hialurónico
con la cabeza unida a la superficie de la placa y la cola
vibrando. se aspiran los espermatozoides en movimiento
y se depositan en PVP
Es necesario seleccionar un número suficiente de
espermatozoides en la gota de PVP, para realizar la icsi
de forma convencional a 37ºc.
Medio con Ácido hialurónico
una alternativa a la placa de Picsi es un medio
viscoso que contiene HA En la placa de la icsi se
coloca una gota de este medio unida al PVP y los
espermatozoides se cargan en un extremo. se incuban
durante 15 min a 37 ° c y se seleccionan para la icsi los
espermatozoides unidos a HA en la interfase de las dos
gotas.
El uso de una técnica u otra depende del laboratorio.
las columnas de anexina no requieren mucho más
tiempo del habitual en la preparación de la muestra de
semen y se obtiene una población de espermatozoides
con el Adn no fragmentado (98-99%). con las palcas
Picsi sí es necesario una inversión de tiempo mayor
para seleccionar los espermatozoides con el Adn intacto
pero sólo se escogen los que hayan reaccionado con
él ácido hialurónico y por tanto que tienen el Adn sin
fragmentación.
Estas técnicas de selección de espermatozoides
están indicadas en aquellos pacientes en los que
se ha diagnosticado baja calidad seminal, los que
han tenido fallos en ciclos previos y parejas que tras
haber conseguido implantación han sufrido uno o más
abortos.
mª José
lópez
rubira
José
codesido
2013 anacer 17
tÉcnicAs inoVAdorAs:
SELECCIÓN
DE ESPERMATOZOIDES
A GRAN AUMENTO - IMSI
¿
Qué es la técnica de IMSI?
Es la última tecnología en técnicas de
Fecundación in Vitro (FiV) mediante la inyección
intracitoplasmática de Espermatozoides
seleccionados Morfológicamente (iMsi).
se lleva a cabo en una Estación de
Micromanipulación Avanzada y alta Magnificación,
que nos permite visualizar los espermatozoides hasta
16.000 aumentos (en la FiV-icsi se visualizan a 400
aumentos como máximo).
con esta tecnología se pueden examinar alteraciones
en la morfología de las diferentes estructuras contenidas
en el espermatozoide denominadas orgánulos (MsoME).
se ha demostrado que la presencia de vacuolas (tipo
de orgánulo) en el espermatozoide está directamente
relacionada con anomalías en su material genético.
las vacuolas y otras características morfológicas del
espermatozoide únicamente pueden
ser observadas in vivo con el equipo
de alta magnificación.
¿Qué repercusión tiene
en el tratamiento de FIV?
la FiV-iMsi, nos abre una nueva
posibilidad en la selección del
espermatozoide. Basándonos,
no sólo en la movilidad del
espermatozoide, sino también en
sus características morfológicas. la
18 anacer 2013
valoración de la morfología in vivo, es el método más
asentado en la clasificación de ovocitos y embriones
como indicativo de su viabilidad. Ahora los 16.000
aumentos de estas innovadoras estaciones de trabajo,
nos permiten hacerlo extensivo a los gametos
masculinos, que hasta el momento no podían ser
valorados morfologicamente in vivo.
En aquellos pacientes en los que se observen
espermatozoides normales podremos realizar la FiViMsi, seleccionando los mejores espermatozoides para
cada ovocito y aumentando así la probabilidad de obtener
embriones con más probabilidades de éxito. con la
técnica FiV-iMsi no se ha visto un aumento en el número
de ovocitos fecundados, ni el de embriones evolutivos,
pero existen estudios que demuestran que mejora
las tasas de implantación y de embarazo, además de
disminuir los abortos.
¿Cómo saber si te puedes beneficiar
de esta nueva técnica?
Para poder realizar un buen diagnóstico clínico en
el varón es necesario disponer de técnicas que nos
permitan valorar la viabilidad de los espermatozoides
desde distintos puntos de vista.
Existen centros de reproducción asistida que
realizan el test de alta magnificación. no se trata de
una prueba excluyente, sino de una nueva herramienta
en la valoración del potencial fértil del varón, como
el estudio del eyaculado (seminograma, rEM), FisH
en espermatozoides, estudio de la meiosis y/o
fragmentación del dnA.
Hasta el momento no existe una estandarización de
criterios (ni clínicos, ni diagnósticos) en la aplicación del
Examen Morfológico de orgánulos en Espermatozoides
Móviles (MsoME), que nos permitan dar un diagnóstico
a partir de este test. Existen estudios en los que se
observa que el elevado porcentaje de espermatozoides
vacuolados perjudica el resultado del tratamiento de
FiV-icsi.
Esta prueba de alta magnificación en
espermatozoides es un parámetro predictivo del
anacer.es
como toda técnica de última generación requiere de más
estudios científicos que permitan confirmar su eficacia
y discernir si todas las parejas infértiles pueden verse
beneficiadas de la aplicación del iMsi, aumentando así
sus probabilidades de embarazo con respecto a la icsi
como se está viendo hasta el momento en su mayoría
fracaso del ciclo de fecundación in vitro mediante icsi.
Además, si no se observan espermatozoides de buena
calidad (morfología normal y sin vacuolas ó < 4%)
podría ser indicado un ciclo de diagnóstica Genético
Preimplantacional (dGP).
El test de alta magnificación es de gran utilidad en
pacientes con un recuento espermático ≥5M/ml con
teratozoospermia, fallos previos de FiV/icsi y fallos
repetidos de implantación.
¿En qué pacientes está indicada la
técnica de IMSI?
Parejas con factor masculino (teratozoospermia;
pacientes con un porcentaje alterado de espermatozoides
morfológicamente normales).En casos con
oligoastenoteratozoospemia severa o de biopsia testicular
la selección de un espermátozoide normal se verá
limitada por la baja concentración de espermátozoides
móviles.
no sólo el espermatozoide es el responsable del
éxito del tratamiento. los ovocitos jóvenes (mujeres
<30 años) poseen la capacidad de reparar el dnA
del espermatozoide microinyectado, pero con la edad
esta capacidad se ve alterada. cuando seleccionamos
un espermatozoide normal, este espermatozoide no
necesitará ser reparado por el ovocito, por lo que
pacientes de edad avanzada pueden verse beneficiadas
por la iMsi.
Aquellas parejas que hayan sufrido fracasos previos
en ciclos de fecundación in vitro (FiV convencional o
icsi).
Esta técnica no permite descartar la presencia de
anomalías cromosómicas en el espermatozoide, ni en
el futuro embrión, por lo que si existe la indicación de
realizar un diagnóstica Genético Preimplantacional
(dGP) debe ser realizado previo a la transferencia
embrionaria.
En todos aquellos casos donde podamos
microinyectar un espermatozoide normal en un ovocito
maduro, estaremos aumentando las probabilidades de
éxito.
¿Existen inconvenientes en la técnica
de IMSI?
la aplicación del iMsi supone un elevado coste para los
centros de reproducción asistida puesto que requiere de
la inversión en nuevos equipos y formación adecuada.
Además aumenta notablemente la duración del
proceso de microinyección espermatica en el ovocito con
respecto a la FiV-icsi, ya que suelen ser muestras de
semen con un elevado porcentaje de espermatozoides
anormales y una baja concentración espermática . la
selección de un espermatozoide normal puede durar
entre 2-4 horas.
como toda técnica de última generación requiere
de más estudios científicos que permitan confirmar su
eficacia y discernir si todas las
parejas infértiles pueden verse
beneficiadas de la aplicación
del iMsi, aumentando así sus
probabilidades de embarazo con
respecto a la icsi como se está
viendo hasta el momento en su
mayoría.
alba mauri lópez
2013 anacer 19
cÁncEr
dE MAMA
Entre los cánceres que afectan a la mujer
en edad reproductiva la incidencia más
elevada la presenta el cáncer de mama que
aparece fundamentalmente a partir de los 30
años de edad
t
eniendo en cuenta la edad, aproximadamente
el 25 % de los cánceres de mama tiene lugar
antes de la menopausia y el 15 % por debajo
de los 45 años.
Además, durante las dos últimas décadas ha
aumentado el número de mujeres que se embarazan
pasados los 35 años en más de un 35 %. Esto implica
que en muchas ocasiones las pacientes a las que se
les diagnostica de cáncer antes de los 36 años no han
completado su deseo genésico y muchas ni siquiera lo
han iniciado. según datos recientes, en nuestro medio, la
incidencia de cáncer de mama ha disminuido globalmente
salvo en el grupo de mujeres con edad inferior a 45 años.
En esta misma revista se informa sobre las diferentes
técnicas que, encaminadas a preservar la fertilidad de
estas pacientes, hoy podemos ofrecer.
sin embargo, referido al cáncer de mama, preservar la
fertilidad y permitir un embarazo podría suponer un dilema
por la influencia que las hormonas pudieran tener sobre el
pronóstico de la enfermedad.
Aunque es conocido el vínculo entre las hormonas
sexuales femeninas y el origen del cáncer de mama, la
posibilidad de que un embarazo posterior al tratamiento
20 anacer 2013
curativo pueda despertar micrometástasis inactivas no ha
sido demostrada.
Al contrario, parece poco probable que el embarazo
tenga un efecto negativo sobre la supervivencia de estas
mujeres.
los estudios publicados hasta la fecha han observado
que el embarazo no altera el pronóstico del cáncer de
mama e incluso algunos muestran un mejor pronóstico de
las pacientes con gestación posterior.
Por lo tanto no sólo no se ha demostrado algún efecto
perjudicial de la gestación tras un cáncer de mama (sobre
todo en estadios precoces de la enfermedad) sino que
incluso hay trabajos que describen un efecto beneficioso
de la gestación sobre la supervivencia en mujeres tratadas
de cáncer de mama.
Beatriz
suárez
Florentino
Garrido
anacer.es
¿DUDAS?
La enfermera responde
S
abemos que el tema de reproducción
asisitida es desconocido para la mayoría
de las parejas que acuden a los centros.
el médico es el encargado de resolveos todas
vuestras dudas médicas acerca de qué tipo de
tratamiento es el adecuado en cada caso concreto.
pero una vez vamos a comenzar con el tratamiento
en sí acuden a la consulta de enfermería muchas
parejas con dudas respecto a rasgos generales
acerca del proceso en sí.
Para que os sirva de ayuda hemos recopilado 7 de las
preguntas más frecuentes con las que nos encontramos
en el día a día:
1. ¿cuánto tiempo dura aproximadamente el
proceso? En la inseminanción artificial el proceso
dura alrededor de 10-12 días, mientras que para
los tratamientos de FiV-icsi y transferencia de
Embriones congelados es de 10 a 20 días. Éstos
tiempos son de carácter orientativo, siempre puede
variar según la respuesta de la paciente.
2. ¿me pongo bien la medicación? la mayoría
de fármacos que se dan para los tratamientos
de reproducción asistida son inyectables que se
administran en la “grasita de debajo de la piel”
(subcutáneo). El lugar ideal para ponértela tú misma
es en la zona del abdomen a los lados del ombligo,
cogiendo con tus dedos un pellizco y poniendo el
aguja de manera perpendicular a la piel. En esta
zona no existen grandes vasos sanguíneos por lo que
no hay peligro de pincharte mal, solamente existen
pequeños capilares que al romperse pueden producir
pequeños hematomas en la zona del pinchazo, que
carecen de importancia.
3. ¿es doloroso el proceso? no, no es doloroso, pero
durante el tratamiento pueden aparecer molestias
como dolor de regla, sentirte hinchada y algún dolor
de cabeza. Estos síntomas desaparecen una vez
finalizado el tratamiento. no obstante si tienes alguna
molestia debes consultarlo con tu especialista en
reproducción asistida.
4. ¿alguna recomendación durante el tratamiento?
debes saber que la actitud para afrontar el tratamiento
es muy importante, debes estar lo más relajada
posible y dejarte llevar por los profesionales que te
tratan ya que esto influirá de manera positiva. Por otra
parte debes cuidar la alimentación, evitando bebidas
alcohólicas o con gas, así como alimentos flatulentos
como vegetales de hoja verde, ya que estos harán
que la sensación de hinchazón sea más notable. En
cuanto a la actividad física debe ser muy suave pero
no nula porque hay que favorecer la circulación. se
recomiendan paseos, yoga, tahichí…, se desaconseja
durante el tratamiento cualquier tipo de ejercicio de
esfuerzo: fitnes , correr, deportes de contacto, etc.
5. ¿Qué tipo de anestesia se utiliza para la punción
ovárica? la sedación es la opción elegida ya que
proporciona un estado relajado, confortable, sin dolor
y no precisa de intubación endotraqueal.
6. ¿alguna recomendación para el día de la
transferencia embrionaria? Este día es muy
importante que sigas las pautas que te dé tu
ginecólog@, además es importante tener la vejiga
llena para poder ver bien el útero por ecografía,
por lo que se aconseja no orinar dos horas antes.
se recomienda,a partir de la transferencia, evitar
levantar peso, hacer esfuerzos y mantener relaciones
sexuales.
7. prueba de embarazo positiva! ahora qué?
objetivo conseguido! Ahora debes continuar con
la medicación tal y como te indique tu médico de
reproducción asisitida. se recomienda realizar una
primera ecografía a las dos semanas para confirmar
el embarazo evolutivo, por lo que deberás contactar
tanto con tu ginecólogo habitual como con las
matronas de tu centro de salud para que te realicen el
control y seguimiento de tu embarazo.
El personal de enfermería está para ayudarte y
guiarte durante todo el proceso, debes consultarnos
tus dudas y preocupaciones.
Sabemos que esta etapa para
vosotros es muy importante
por lo que dirigimos nuestros
esfuerzos a apoyar y cuidar de
la pareja.
mabel torres
2013 anacer 21
clÍnicas anacer
ANDALUCÍA
cEntro dE rEProducción AsistidA Y GEnÉticA
rEProductiVA
Alejandro otero, 8.
18004 Granada
tel.: 958 535 537
Fax: 958 523 417
www.granadafiv.com
ur El AnGEl
corregidor nicolas isidro 16
29007 Malaga
tel.: 952 045 000 Ext. 5-099
http://urelangel.com
instituto dE rEProducción cEFEr
Marquesa Villalonga, 12.
08017 Barcelona
tel.: 93 2546 070
Fax: 93 254 60 16
www.institutocefer.com
ur MEditErrÁnEo
nueva Musa s/n
04007 Almería
tel.: 950 621 03 / 950 260 894
www.urmediterraneo.com
instituto MArQuÉs
Pº Manuel Girona, 33
08034 Barcelona
tel.: 932 197 696
Fax: 932 131 794
www.institutomarques.com
ARAGÓN
instituto AisA
Pza. san lamberto, 10
50004 Zaragoza
tel.: 976 238 949 / 976 236 666
Fax: 976 235 232
www.aisafiv.com
instituto dE rEProducción cEFEr
Valero nº 7 - Bajos
08021 Barcelona
tel.: 93 240 40 60
Fax: 93 202 33 85
www.institutocefer.com
ASTURIAS
cEFiVA GiJón
Álvarez Garaya 12
33206 Gijón
tel.: 985 176 800
Fax: 985 176 566
www.cefiva.com
cEFiVA oViEdo
Plaza de los Ferrocarriles Económicos de Asturias, 6-8 33011 oviedo
tel.: 985 25 93 93 / 985 25 93 76
Fax: 985 25 64 72
www.cefiva.com
CASTILLA Y LEÓN
cEntro GinEcolóGico dE lEón
Marqueses de san isidro, 11 4ª planta
24004 león
tel.: 987 215 471
www.centrogine.es
22 anacer 2013
CATALUÑA
cirH cEntro dE inFErtilidAd Y rEProducción
HuMAnA
Pza. Eguilaz, 14 - Bajos
08017 Barcelona
tel.: 932 806 535
www.cirh.es
institut MArQuÈs dEl VAllÈs
c/ Advocat cirera, 18
08201 sabadell
tel.: 93 725 67 26
Fax: 93 725 41 17
www.institutomarques.com
cirH cEntro dE inFErtilidAd Y rEProducción
HuMAnA llEidA
Alcalde sol,4 (Policlinic)
25003 lleida
tel.: 973 288 127 / 973 273 100
www.cirh.es
instituto dE rEProducción cEFEr
Governador montcada nº 13 - Bajos
25002 lleida
tel.: 973 27 30 69
Fax: 973 26 87 29
www.institutocefer.com
cEntro ProcrEAr
c/ General Moragues, 87
43203 reus. tarragona.
tel.: 977 326 046
www.procrear.es
anacer.es
CASTILLA LA MANCHA
ur El rosArio
c/ rosario, 102
02003 Albacete
tel.: 967 221 850
http://urelrosario.com
ISLAS CANARIAS
ici (instituto cAnArio dE inFErtilidAd)
león castillo, 294.
35005 las Palmas de Gran canaria
tel.: 928 291 886
http://www.icinfertilidad.com/
COMUNIDAD VALENCIANA
crEA
san Martín 4 - Bajos
46003 Valencia
tel.: 963 525 942
Fax: 963 530 560
www.creavalencia.com
LA RIOJA
cEntro GinEcolóGico MAnZAnErA
ingeniero la cierva, 10 - Bajo
26003 logroño
tel.: 941 241 896
www.centromedicomanzanera.com
VistAHErMosA
Avda. de denia, 103
03015 Alicante
tel.: 965 269 146 / 965 268 000
Fax. 965 262 405
www.urvistahermosa.com
ur clínicA sAn cArlos
Pedreguer 24. 1
03700 denia, Alicante
tel.: 965 783 232
Fax: 966 426 748
www.saludreproductiva.es
instituto dE rEProduccion cEFEr VAlEnciA
Vicente ríos Enrique, nº7
46015 - Valencia
tel.: 963 47 35 43
Fax: 963 47 35 64
www.institutocefer.com
EXTREMADURA
iErA - instituto EXtrEMEÑo dE rEProducción
AsistidA
Julio cienfuegos linares, 19-21
06006 Badajoz
tel.: 924 286 962
Fax: 924 286299
www.iera.es
ISLAS BALEARES
cEFiVBA
camí des reis, 308.
07010 Palma de Mallorca
tel: 971 918 045
Fax: 971 918 045
www.cefivba.com
GALICIA
irAGA unidad de reproducción Asistida la rosaleda,
s.l.u.
Antonio casares, 2 - sótano 1
15701 santiago de compostela, A coruña
tel.: 981 552 947
Fax: 981 568 947
www.iraga.com.es
c.M.P. centro Médico Pintado
Avda. Hispanidad, 40
36203 Vigo, Pontevedra
tel.: 986 41 33 00 / 986 41 35 00
Fax: 986 41 29 68
www.clinicapintado.com
PAIS VASCO
ElcAno
colón de larreategui 47 bajo
48011 Bilbao
tel.: 944235015-16
www.elcano7.com
REGIÓN DE MURCIA
tAHE FErtilidAd
Avda. de Europa, 13
30007 Murcia
te.:968 901 903
www.tahefertilidad.es
ur lA VEGA
c/ Joaquín Blume, s/n
30008 Murcia
tel.: 968 272 160
Fax: 968 954 417
www.urhospitallavega.com
2013 anacer 23
asociación nacional de clínicas
de reproducción asistida