SOLICITUD DE SEGURO PROPUESTA Nº: RAMO AUTOMOTORES

SOLICITUD DE SEGURO PROPUESTA Nº: RAMO AUTOMOTORES

SOLICITUD DE SEGURO
RAMO AUTOMOTORES
PROPUESTA Nº:
Rincón 493 – 11000 Montevideo
TEL.: 2915 8500 – FAX 2915 8585
SEGURO NUEVO
CAMBIO DE COCHE
FECHA:
REFERENCIA N°:
ORGANIZADOR N°:
CORREDOR N°:
VIGENCIA
SELLO DE ENTRADA OFICINA
DESDE:
SELLO DE ENTRADA CASA CENTRAL
HASTA:
$U
MONEDA:
TOMADOR
NOMBRE:
TIPO DE DOCUMENTO:
1° APELLIDO:
Nº:
FECHA NAC.:
2° APELLIDO:
/
/
LUGAR:
ESTADO CIVIL:
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA:
RUT:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
N°:
PISO:
DEPARTAMENTO:
E-MAIL:
APTO:
COD. POSTAL:
TEL:
CEL:
ACTIVIDAD/OCUPACIÓN:
PEPS:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ASEGURADO
NOMBRE:
TIPO DE DOCUMENTO Y Nº:
1° APELLIDO:
FECHA NAC.:
2° APELLIDO:
/
/
LUGAR:
ESTADO CIVIL:
10/2013 LAPD
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA:
RUT:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
N°:
PISO:
DEPARTAMENTO:
E-MAIL:
APTO:
COD. POSTAL:
TEL:
CEL:
ACTIVIDAD/OCUPACIÓN:
PEPS:
ASEGURADO ADICIONAL
NOMBRE:
TIPO DE DOCUMENTO Y Nº:
1° APELLIDO:
FECHA NAC.:
2° APELLIDO:
/
/
LUGAR:
ESTADO CIVIL:
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA:
RUT:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
N°:
DEPARTAMENTO:
E-MAIL:
…
PISO:
COD. POSTAL:
TEL:
CEL:
ACTIVIDAD/OCUPACIÓN:
DERECHOS CEDIDOS A FAVOR DE
DIRECCIÓN CESIONARIO:
APTO:
PEPS:
C.I / RUT:
COD. POSTAL:
LOCALIDAD:
DEPARTAMENTO:
DATOS DEL VEHÍCULO
(No omitir información)
MARCA:
MOTOR:
CALIDAD DE PROPIETARIO:
MODELO:
CHASIS:
1 – Propietario
AÑO:
CILINDROS:
MATRÍCULA:
COMBUSTIBLE:
3 – Usuario
PADRÓN:
TIPO:
4 – Co-propietario
C.C.:
2 – Prominente Comprador
SI ES ÓMNIBUS INDIQUE CARROCERÍA
5 - Otros (especificar)
MARCA:
MODELO:
LIBRETA DE PROPIEDAD A NOMBRE DE:
Desde:
/
/
DESTINO DEL VEHÍCULO
PARTICULAR
PARTICULAR Y TRABAJO
TRABAJO
TAXIMETROS Y REMISES
AMBULANCIA
VEHÍCULOS DE ALQUILER SIN CHOFER
TRANSPORTE ESCOLAR Y SERVICIOS ESPECIALES
CAPACIDAD DE CARGA:
Kilos – Litros
TIPO DE CARGAS TRANSPORTADA:
Inflamables (detalle en obs.):
Explosivos:
Tóxicas:
Otras:
DESCRIPCIÓN DEL USO
1) ZONA DONDE HABITUALMENTE TRANSITA CON SU VEHÍCULO
MONTEVIDEO
CANELONES ZONA SUR
MALDONADO
2) AUTO DE CORTESÍA
NO
15 DÍAS POR ACCIDENTE
30 DÍAS POR ACCIDENTE
3) GUARDA EL VEHÍCULO EN GARAGE
SI / NO
4) CON QUÉ SISTEMA DE SEGURIDAD CUENTA ACTUALMENTE?
ALARMA AUTOEXITABLE
SI / NO
MUL-T-LOCK
SI / NO
TIPO / MODELO:
OBSERVACIÓN IMPORTANTE: La recepción de la propuesta no constituye celebración del contrato. COBERTURAS
1. RESPONSABILIDAD CIVIL, sin ASISTENCIA VEHICULAR
2. RESPONSABILIDAD CIVIL
3. RESPONSABILIDAD CIVIL + INCENDIO TOTAL + RAPIÑA y/o HURTO TOTAL + DAÑO TOTAL
4. RESPONSABILIDAD CIVIL + INCENDIO PARCIAL Y TOTAL + RAPIÑA y/o HURTO PARCIAL (C/DEDUCIBLE U$S 400) y TOTAL
5. RESPONSABILIDAD CIVIL INCENDIO PARCIAL Y TOTAL + RAPIÑA y/o HURTO PARCIAL (C/DEDUCIBLE U$S 400) y TOTAL + DAÑO TOTAL
6. RESPONSABILIDAD CIVIL+INCENDIO PARCIAL Y TOTAL+RAPIÑA y/o HURTO PARCIAL(C/DEDUCIBLE U$S 400) y TOTAL+DAÑO TOTAL y PARCIAL con deducible u$s 500
7. RESPONSABILIDAD CIVIL+INCENDIO PARCIAL Y TOTAL+RAPIÑA y/o HURTO PARCIAL(C/DEDUCIBLE U$S 400) y TOTAL+DAÑO TOTAL y PARCIAL con deducible u$s 800
8. RESPONSABILIDAD CIVIL+INCENDIO PARCIAL Y TOTAL+RAPIÑA y/o HURTO PARCIAL(C/DEDUCIBLE U$S 400) y TOTAL+DAÑO TOTAL y PARCIAL con deducible u$s 1000
9. RESPONSABILIDAD CIVIL+INCENDIO PARCIAL Y TOTAL+RAPIÑA y/o HURTO PARCIAL(C/DEDUCIBLE U$S 400) y TOTAL+DAÑO TOTAL y PARCIAL con deducible u$s 3000
10. RESPONSABILIDAD CIVIL+INCENDIO PARCIAL Y TOTAL
11. SEGURO OBLIGATORIO AUTOMOTOR Ley 18.412 (SOA)
ACCESORIOS OPCIONALES
VALOR
1)
2)
U$S 100.000
LIMITE DE RESPONSABILIDAD CIVIL
U$S 250.000
U$S 500.000
FORMA DE PAGO
Redes y Oficinas de Cobranza
Tarjeta de Crédito:
Visa
MasterCard
Cabal
OCA
Creditel
AMERICAN EXPRESS
Nº de Tarjeta: ………………………………………………… Titular Tarjeta:……………………………………..…………………………….
C.I:………………………………………….. Vencimiento: ………………………………………………….……
FIRMA DEL TOMADOR
C.I. o RUT.
FIRMA CORREDOR
FECHA
CANTIDAD DE CUOTAS
INFORMACIÓN ADICIONAL
1)¿Ud. TRABAJA (BA) CON OTRA(S) COMPAÑÍA(S) DE SEGURO(S):
2) BONIFICACIÓN ACTUAL:
(presentar constancia)
%
3) ¿TIENE USTED OTROS SEGUROS CON SANCOR SEGUROS S.A.
SI/ NO
¿QUÉ SEGUROS?
4) HA TENIDO USTED O CUALQUIER CONDUCTOR AUTORIZADO ALGÚN SINIESTRO O LE HAN SUSPENDIDO LA LICENCIA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?
NO
DECLARO NO HABER TENIDO SINIESTROS O SUSPENSIONES EN LOS ULTIMOS
SI
POR FAVOR EXPLIQUE EN LA TABLA
TIPO DE SINIESTRO / SUSPENSIÓN
AÑOS
FECHA
IMPORTE (U$S)
INSPECCIÓN DEL VEHÍCULO
MATRÍCULA
PADRÓN
KILOMETRAJE
MOTOR
CHASIS
COLOR
CAMIÓN
SI ES CAMIÓN, ACOPLADO, TRAILER, SEMIRREMOLQUE O
CAMIONETA, INDIQUE SI ES :
TRACTOR SEMIRREMOLQUE
COMÚN
TIPO
SEDÁN
CONVERTIBLE
CAMIONETA
(Hasta 1.500 kgs. De carga)
RURAL
PICK-UP
SEMIRREMOLQUE
CON FURGÓN
DOBLE CABINA
FURGÓN
ACOPLADO
CON FURGÓN TÉRMICO
MOTO
TRAILLER
MOTONETA
CASA RODANTE
TRICICLO
CUATRICICLO
ÓMNIBUS
CON EQUIPO DE FRÍO
CON VOLCADORA
INDIQUE VALOR:
OTROS
URBANO
CON CISTERNA
(especificar)
CARRETERO
Inoxidable
Fibra
MICRO
Térmica
DESCRIPCION DEL VEHICULO
COMBUSTIBLE
TOLDO
NAFTA
GASOIL
OTROS
CAPOTA
PARABRISAS
TEMPLADO
CANTIDAD DE EJES
DELANTERO
TRASERO
MATERIALES DE CARROCERÍA
Radio
LAMINADO
Tipo
Llantas especiales
SISTEMA ANTI-RAPIÑA
PORTAEQUIPAJE
CON BAÚL
Marca
CINTURONES DE SEGURIDAD
PARAGOLPES
CANTIDAD DE PUERTAS
ACCESORIOS
LUNETA TÉRMICA
DELANTEROS
CON PUERTA TRASERA
CÚPULA
Faros camioneros
TRASEROS
Aire acondicionado
Techo solar
ALARMA
Dirección hidráulica o asistida
ACTIVACIÓN AUTOMÁTICA
Climatizador
CAPACIDAD DE CARGA
TRASPONDER
Air bag
CANTIDAD DE RUEDAS
INMOVILIZADOR
CANTIDAD DE PASAJEROS
ELECTRÓNICO
Tapizado de cuero
CUBIERTAS
MECANICO
Asientos eléctricos
CANTIDAD
% DE USO
CANTIDAD
% DE USO
AUXILIARES
CANTIDAD
SEGURIDAD CONTRA HURTO
VEHÍCULO
AUXILIAR/ES
% DE USO
TOLDO
cantidad
Otros (detallar)
Hierro
DAÑOS PRE-SEGURO (indique las exclusiones o el porcentaje de deterioro):
OBSERVACIONES (indique todo lo que ayude a describir al vehículo)
FIRMA DEL TOMADOR
C.I. o RUT.
FIRMA CORREDOR
FECHA
RETICENCIA DEL ASEGURADO Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de
buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el asegurador hubiese sido cerciorado del
verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato, y por ende, da derecho al Asegurador a reclamar las indemnizaciones abonadas y, en
caso de mala fe, a percibir la totalidad del premio acordado.