BlueOptions - Florida Blue

English
Español
Individuals Under 65
Benefit Summary
Health Plan 36
BlueOptions
For Individuals
Under 65
Benefit Summary –
Health Plan 36 for
Single Coverage
BlueOptions® is all about flexibility and choices­­­—so your health plan
can fit your lifestyle and your health care needs. This affordable health
insurance policy1 empowers you to be in control of your health care
choices and their related costs.
• You can choose any doctor or hospital you want, whenever you want
• No need to worry about getting referrals
• Once you meet the calendar year deductible, you pay only the
coinsurance amount when you receive covered services.
Security of health coverage that helps you save for the future
This plan is designed to be compatible with a Health Savings Account (HSA)2. An HSA is similar to an
Individual Retirement Account (IRA), except that the money you contribute is used to pay for health care
expenses that may not be covered under your health plan. While the deposits into the account, interest
earned and the money you withdraw to pay for your qualified medical expenses are tax-free, you’ll enjoy the
security of our comprehensive, lower-cost health coverage that protects you.
The best value for your health care dollar can be found in our NetworkBlue3 provider network, a group of doctors
and hospitals who’ve chosen to partner with us. In general, your expenses for covered services should be lower
when you use a NetworkBlue provider and receive care in a doctor’s office. If you use out-of-network providers or
receive care in a specialized or acute setting, like the emergency room, out-of-pocket costs are likely to be higher.
You can find out if a (or your) provider participates in NetworkBlue by simply checking online at www.bcbsfl.com.
For added flexibility, BlueOptions plans feature a two-option design of participating NetworkBlue hospitals.
Each option represents varying cost levels for hospital services, so you can estimate how your out-of-pocket
costs could be affected based on what option a hospital is in.
1
Having this information can help you plan for potential out-of-pocket expenses. We encourage you to carefully
review your options outlined in this benefit summary to help understand your share of costs. Your costs will
vary depending on where you seek care and who performs the service.
Physician Discount
Many NetworkBlue physicians offer BlueOptions members a rate which is at least 25 percent below
the usual fees charged for services that are not Covered Services under your health plan. By
taking advantage of this discount, you get the care you need from the doctor you trust. However,
BCBSF does not guarantee that a physician will honor the discount. Since you pay out-of-pocket for
any non-covered services, it’s your responsibility to discuss the costs and discounted rates for noncovered services with your physician before you receive services. ‘Physician Discount’ is not part of
your insurance coverage or a discount medical plan.
Blueprint for Health® offers you a master plan beyond your benefit plan.
Your BlueOptions plan gives you access to personalized, caring solutions and support and proactive
programs4 to help keep you in charge of your health and your health care. It’s real people, real-time,
24/7 for support, for answers and guidance to help ensure you’re as equally ready to handle a
common cold, a chronic condition, or even a health care crisis.
Prevention and wellness services, including discounts4 on health-related programs and
services such as vision care, hearing care, alternative care, fitness clubs, bicycle helmets
and more
Chronic condition management
Acute condition support
Decision support through a variety of tools and resources available online or over the phone
Online access to participating physician offices for e-office visits, consultations,
appointment scheduling or cancellation, prescription refills and much more5
BlueOptions members receive a quarterly Personal Health Report, and programs to
reward you for staying healthy and participating in sports
MyBlueServiceSM, our 24/7 online member self-service, where you can request extra ID
cards, review benefits, check claims status, print forms and more
How can Blue help you?
1. Policies have limitations and exclusions and are medically underwritten.
2. Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF) offers only the BlueOptions high-deductible health plans specifically
designed to be used in conjunction with a Health Savings Account (HSA). For more information on the tax advantages
and implications of HSAs as used with a high-deductible health plan, contact your legal or tax advisor.
3. NetworkBlue is one of our Preferred Provider Networks made up of independent hospitals, physicians and ancillary
providers.
4. As a courtesy, BCBSF has entered into arrangements with various vendors to provide value-added features that include
care decision support tools and services to its members. These programs are not part of insurance coverage. All decisions
should be made in conjunction with the physician, since neither BCBSF nor its vendors provide medical care or advice.
5. As a courtesy, Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. has an arrangement with a vendor to provide secure online
communication between its members and participating physicians as a value-added feature. The written terms of your
policy determine what is covered.
2
Understanding Your Share for Covered Services
NetworkBlue is the Preferred Provider Network designated as “In-Network” for BlueOptions.
Benefits for Covered Services
Amount Member Pays
Office Services
Physician Office Services
In-Network Family Physician
CYD6
CYD
In-Network Specialist
CYD + 20% Coinsurance7
Out-of-Network Office Visit
CYD
In-Network e-Office Visit
CYD + 20% Coinsurance
Out-of-Network e-Office Visit
Allergy Injections (per visit)
In-Network Family Physician
CYD + 20% Coinsurance
Out-of-Network
CYD + 20% Coinsurance
Preventive Care
Adult Wellness Benefit Maximum (PCY8 max, includes Well Woman $250 PCY Benefit Maximum
and Routine Adult Physical Exam and Immunizations)
per Member
Routine Adult Physical Exam and Immunizations
(Applies towards Adult Wellness PCY max)
In-Network Family Physician
$0
In-Network Specialist
$0
Out-of-Network
20% Coinsurance
Well Woman Exam (e.g., Annual GYN)
(Applies towards Adult Wellness PCY max)
In-Network Family Physician
$0
In-Network Specialist
$0
Out-of-Network
20% Coinsurance
Mammograms
(Covered at 100% of Allowed Amount, In- and Out-of-Network)
$0
Well Child (No PCY max)
In-Network Family Physician
$0
In-Network Specialist
$0
Out-of-Network
20% Coinsurance
Prescription Drug Program
HSA-compatible health plans come with your choice of either the BlueScript® Pharmacy Program
(Integrated) OR the BlueRx Discounts® Program.
BlueScript Integrated Pharmacy Program
Pharmacy Deductible
$0
Generic Prescription Drugs
In-Network CYD
Preferred Brand Name Prescription Drugs
In-Network CYD
Non-Preferred Prescription Drugs
In-Network CYD
BlueScript Pharmacy benefit also provides coverage for diabetic equipment and supplies. Mail order is not
available with this pharmacy program.
BlueRx Discounts Program
Pharmacy Deductible
$0
Generic, Preferred Brand Name and Non-Preferred Prescription Drugs
Access to Discounts
The BlueRx Discounts Program is offered with this BlueOptions health plan and is designed to give you
special discounted pricing on Generic Prescription Drug, Brand Name Prescription Drug and Non-preferred
Prescription Drug purchases when you show your ID card at participating pharmacies. You’ll also be able to
receive savings on Prescription Drugs ordered through the mail by purchasing them through PrimeMail®.
The BlueRx Discounts program is administered by Prime Therapeutics LLC® and is not an insurance product
or part of the BlueOptions insurance policy. The participating Pharmacies are independently contracted and
only participating Pharmacies offer these program discounts.
3
Emergency Medical Care
Urgent Care Centers
In-Network
Out-of-Network
CYD
CYD + 20% Coinsurance
Emergency Room Facility Services (ER)9 (per visit)
In-Network
Out-of-Network
CYD
CYD + 20% Coinsurance
Ambulance Services (In- and Out-of-Network)
(Ground travel / Air and water travel, per day maximum)
CYD
$400 / $4,000
Outpatient Diagnostic Services
Independent Diagnostic Testing Facility Services10
(per visit) (e.g., X-rays) (Includes Provider Services)
In-Network
Out-of-Network
CYD
CYD + 20% Coinsurance
Independent Clinical Lab10 (e.g., blood work)
In-Network
Out-of-Network
CYD
CYD + 20% Coinsurance
Outpatient Hospital Facility Services9
(per visit) (e.g., blood work and X-rays)
In-Network
Option 1
Option 2
Out-of-Network
CYD
CYD
CYD + 20% Coinsurance
Mental Health/Substance Dependency
Mental Health (Inpatient PCY / Outpatient PCY / Lifetime Maximum)
Inpatient Hospital Facility Services (per admit)
In-Network
Option 1
Option 2
Out-of-Network Per Admission Deductible (PAD)
Out-of-Network
Outpatient Office Visit
In-Network Specialist
Out-of-Network
$2,000 / $600 / $10,000
Substance Dependency (Lifetime max)
Inpatient Hospital Facility Services (per admit)
In-Network
Option 1
Option 2
Out-of-Network Per Admission Deductible (PAD)
Out-of-Network
Outpatient Office Visit
In-Network Specialist
Out-of-Network
$2,000
CYD
CYD
$500
PAD + CYD + 20% Coinsurance
CYD
CYD + 20% Coinsurance
CYD
CYD
$500
PAD + CYD + 20% Coinsurance
CYD
CYD + 20% Coinsurance
6. CYD = Calendar Year Deductible (CYD) is the amount the member is responsible for before BCBSF pays.
7. Coinsurance is the percentage the member pays for services.
8. PCY = Per Calendar Year
4
5
Other Provider Services
Provider Services at Hospital and ER9
In-Network
Out-of-Network
Provider Services at Locations other than Office, Hospital and ER10
In-Network Family Physician
In-Network Specialist
Out-of-Network
Other Special Services
Combined Outpatient Cardiac Rehabilitation and Occupational,
Physical, Speech and Massage Therapies and Spinal
Manipulations (PCY max)
In-Network Locations other than Hospital and Physician’s Office
Out-of-Network Locations other than Hospital
Outpatient Hospital Facility Services (per visit)
In-Network
Option 1
Option 2
Out-of-Network
Durable Medical Equipment, Prosthetics and Orthotics9
In-Network
Out-of-Network
Home Health Care (PCY max)
In-Network
Out-of-Network
Skilled Nursing Facility (PCY)
In-Network
Out-of-Network
Hospice (Lifetime max)
In-Network
Out-of-Network
Hospital/Surgical
Ambulatory Surgical Center Facility (ASC)10
In-Network
Out-of-Network
Provider Services Rendered at an ASC10
In-Network Family Physician
In-Network Specialist
Out-of-Network
Inpatient Hospital Facility and Rehabilitation Services10
(per admit)
In-Network
Option 1
Option 2
Out-of-Network Per Admission Deductible (PAD)
Out-of-Network
Outpatient Hospital Facility Services9 (per visit)
In-Network
Option 1
Option 2
Out-of-Network
Emergency Room Facility Services (ER)9 (per visit)
In-Network
Out-of-Network
CYD
CYD
CYD
CYD
CYD + 20% Coinsurance
$1,500
CYD
CYD + 20% Coinsurance
CYD
CYD
CYD + 20% Coinsurance
CYD
CYD + 20% Coinsurance
$2,500
CYD
CYD + 20% Coinsurance
60 days
CYD
CYD + 20% Coinsurance
$5,200
CYD
CYD + 20% Coinsurance
CYD
CYD + 20% Coinsurance
CYD
CYD
CYD + 20% Coinsurance
Rehabilitation Services limit 21 days PCY
CYD
CYD
$500
PAD + CYD + 20% Coinsurance
CYD
CYD
CYD + 20% Coinsurance
CYD
CYD + 20% Coinsurance
Financial Features
Calendar Year Deductible (CYD) (per person / family aggregate)
In-Network
$1,500 / N/A
Out-of-Network
$3,000 / N/A
(CYD is the amount the member is responsible for before BCBSF pays)
Out-of-Network Inpatient Hospital Facility Services Per
Admission Deductible (PAD)
$500
Coinsurance
In-Network / Out-of-Network
(Coinsurance is the percentage the member pays for services)
Out-of-Pocket Maximum (per person / family aggregate)
In-Network
Out-of-Network
(Out-of-Pocket Maximums include CYD, Coinsurance, Copayments
and PAD; Includes Prescription Drugs if BlueScript Pharmacy
Program is purchased. The In-Network Out-of-Pocket Maximum and
Out-of-Network Out-of-Pocket Maximum are separate, and as such,
accumulate separately and are applied separately.)
(Any non-covered charges, benefit penalty reductions, charges in
excess of any maximum benefit limitations, or charges in excess of
the Allowed Amount are not included.)
0% / 20%
$1,500 / N/A
$6,000 / N/A
$5,000,000 per Member
Total Lifetime Maximum Benefit
Limitations and Exclusions
The following is a partial list of services that are excluded from coverage under the Individual BlueOptions
Contract. For a complete listing, please refer to the Contract.
•
•
•
•
•
All services not specifically listed in the Contract
or in any rider or endorsement, unless such
services are specifically required by state law
Any service which is not Medically Necessary
Maternity care
Elective cosmetic surgery
Hearing aids or eyeglasses, vision or dental care,
or oral appliances
•
•
•
•
•
Elective abortions
Infertility services
Complementary and Alternative Healing
Methods (CAM)
Routine foot care
Oral Contraceptives and Devices
A 24-month pre-existing condition limitation applies to all services. Please refer to the Individual
BlueOptions Contract for details. This Benefit Summary is only a partial description of the many benefits
and services provided or authorized by Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., an independent
licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. This does not constitute a Contract. For a
complete description of benefits and exclusions, please see the Contract.
9. Includes services rendered at a Hospital, Psychiatric Facility or Substance Abuse Facility. Please refer to the Provider
Directory to determine the applicable option for each In-Network Hospital. Services rendered at an Out-of-State
BlueCard® Program participating hospital are at the Option 2 In-Network cost sharing amount.
10.Includes services rendered at locations other than Hospital, Psychiatric Facility, Substance Abuse Facility or a
Physician’s Office.
Note: Out-of-Network services may be subject to balance billing.
6
Español
English
Para Personas Menores
de 65 Años
Resumen de Beneficios
Plan de Salud 36
BlueOptions
65854B-1007R SR
Para Personas Menores
de 65 Años
Resumen de
Beneficios – Plan de
Salud 36 para
Cobertura Simple
BlueOptions® se basa en la flexibilidad y las opciones, de manera
que su plan médico puede adaptarse a su estilo de vida y a sus
necesidades de cuidado de la salud. Esta póliza de seguro de
salud asequible1 le facilita controlar sus opciones de cuidado de
la salud y los costos relacionados.
• Puede elegir cualquier médico u hospital que desee, cuando
lo desee.
• No necesita preocuparse por obtener referidos.
• Una vez que ha alcanzado su deducible por año calendario,
usted sólo paga el monto por coaseguro al recibir servicios
cubiertos.
1
Seguridad de cobertura médica que lo ayuda a ahorrar para el futuro
El presente plan está diseñado para ser compatible con una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA, por
sus siglas en inglés)2. Una HSA es similar a una Cuenta de Retiro Individual (IRA, por sus siglas en inglés),
excepto que el dinero que aporta se utiliza para pagar los gastos de cuidados de la salud que pueden no
estar cubiertos en su plan médico. Mientras que los depósitos en la cuenta, los intereses obtenidos y el
dinero que retira para abonar sus gastos médicos calificados están exentos de impuestos, usted disfrutará
de la seguridad de nuestra cobertura de salud amplia y de costos más bajos que lo protegen.
El mejor valor para el dinero que usted destina a los cuidados de la salud lo puede encontrar en nuestra
red de proveedores de NetworkBlue3, que consiste en un grupo en médicos y hospitales que han elegido
asociarse con nosotros para ofrecerle una experiencia médica de calidad. En general, sus gastos por los
servicios cubiertos deben ser menores cuando utiliza un proveedor de NetworkBlue y recibe atención en
el consultorio del médico. Si utiliza proveedores fuera de la red o recibe cuidados en un establecimiento de
atención critica o especializado, como la sala de emergencias, es probable que los costos de desembolso
sean más elevados. Puede averiguar si un (o su) proveedor participa en NetworkBlue simplemente
haciendo clic en Internet en www.bcbsfl.com.
Para ofrecer más flexibilidad, los planes BlueOptions presentan un diseño de dos opciones de hospitales
participantes en la red NetworkBlue. Cada opción representa diferentes niveles de costos para los servicios
hospitalarios, para que sepa cómo se verán afectados sus gastos de desembolso dependiendo de la opción
en la cual se encuentre un hospital.
Contar con esta información puede ayudarle a planificar sus gastos potenciales de desembolso. Le
recomendamos que revise cuidadosamente sus opciones detalladas en este resumen de beneficios para
ayudarlo a comprender la parte de los costos que le corresponde pagar. Sus costos variarán dependiendo
de dónde busque los cuidados de la salud y quién realice los servicios.
Descuento Médico
Muchos médicos de NetworkBlue ofrecen a los asegurados de BlueOptions una tarifa que está por lo
menos un 25 por ciento por debajo de los honorarios habituales que se cobran por servicios que no
sean Servicios Cubiertos en virtud de su plan de salud. Al aprovechar este descuento, usted obtiene
los cuidados que necesita de un médico en el cual confía. Sin embargo, BCBSF no puede garantizar
que un médico se rija por este descuento. Dado que usted debe pagar gastos de desembolso por los
servicios no cubiertos, es su responsabilidad hablar con su médico antes de que reciba los servicios
para saber cuáles serán los costos y las tarifas con descuento para los servicios no cubiertos. El
“Descuento Médico” no forma parte de su cobertura de seguro ni es un plan de descuentos médicos.
2
Blueprint for Health® le ofrece un plan general más allá de su plan de beneficios.
Su plan BlueOptions le proporciona acceso a soluciones de atención personalizadas y programas
proactivos y de ayuda4 para mantenerlo a cargo de su salud y sus cuidados de la misma. Y con gente
siempre dispuesta a atenderle personalmente, de manera inmediata, las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, para que usted esté igualmente preparado para manejar un resfriado común, una enfermedad
crónica, o inclusive una crisis de salud.
Servicios de bienestar y prevención, inclusive descuentos4 en programas relacionados con la
salud y servicios como cuidados de la vista, cuidados auditivos, cuidados alternativos, clubes de
acondicionamiento físico, cascos para bicicletas y mucho más.
Manejo de afecciones crónicas
Ayuda para afecciones graves
Apoyo para la toma de decisiones mediante una variedad de herramientas y recursos
disponibles por Internet o a través del teléfono
Acceso por Internet al consultorio de su médico participante para visitas por Internet o “e-office
visits”, realizar consultas, programar o cancelar citas, reponer recetas y mucho más5.
Los asegurados de BlueOptions reciben un Informe de Salud Personal trimestral y programas que
lo recompensan por mantenerse saludable y participar en actividades deportivas.
MyBlueServiceSM, nuestro sistema de autoservicio por Internet para asegurados que funciona
las 24 horas del día, los 7 días de la semana, donde puede solicitar tarjetas de identificación
adicionales, examinar los beneficios, ver el estado de las reclamaciones, imprimir formularios y
mucho más.
Su salud es nuestra prioridad.
3
1. Las pólizas tienen limitaciones y exclusiones y cuentan con valoración médica.
2. Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF) ofrece solamente los planes de cuidado para la salud con deducible
alto, especialmente diseñado para ser utilizado junto con una Cuenta de Ahorro para la Salud (HSA, por sus siglas en
inglés). Para obtener más información acerca de las ventajas y las consecuencias impositivas de las HSA utilizadas en
conjunto con un plan de salud con deducible alto, comuníquese con su asesor legal o de impuestos.
3. NetworkBlue es una de nuestras Redes de Proveedores Preferidos, conformada por médicos y hospitales
independientes y proveedores auxiliares.
4. Como una gentileza, BCBSF ha celebrado acuerdos con varios proveedores para ofrecer a sus asegurados elementos
de valor agregado, entre ellos servicios y herramientas de apoyo para tomar decisiones. Estos programas no forman
parte de la cobertura del seguro. Todas las decisiones se deben tomar junto con el médico, ya que ni BCBSF ni sus
proveedores suministran asesoramiento ni cuidados médicos.
5. Como una gentileza, Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. ha celebrado un acuerdo con un proveedor para
ofrecer, como un elemento de valor agregado, un servicio de comunicaciones seguras por Internet entre sus
asegurados y los médicos participantes. Los términos escritos de su póliza determinan el alcance de la cobertura.
Comprenda la Parte de los Gastos que le Corresponde Pagar por los Servicios Cubiertos
NetworkBlue es la Red de Proveedores Preferidos, designados como “Dentro de la Red” para BlueOptions.
Beneficios para Servicios Cubiertos
Monto que paga el asegurado
Servicios en el Consultorio
Servicios en el Consultorio del Médico
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Visita al Consultorio Fuera de la Red
Consulta por Internet o “e-Office” Dentro de la Red
Consulta por Internet o “e-Office” Fuera de la Red
CYD6
CYD
CYD + 20% Coaseguro7
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Inyecciones Antialérgicas (por visita)
Médico Familiar Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD + 20% Coaseguro
CYD + 20% Coaseguro
Cuidados Preventivos
Máximo de Beneficios de Bienestar para Adultos (máximo PCY8, incluye
Vacunas y Exámenes Físicos de Rutina para Adultos y Salud de la Mujer)
$250 Beneficio Maximo
por Asegurado
Exámenes Físicos de Rutina para Adultos y Vacunas
(se aplica al máx. PCY de Servicios de Bienestar para Adultos)
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$0
$0
20% Coaseguro
Examen de Salud de la Mujer (por ej. Examen Ginecológico Anual)
(se aplica al máx. PCY de Servicios de Bienestar para Adultos)
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$0
$0
20% Coaseguro
Mamografías
(Cubiertas al 100% del Monto Permitido, Dentro y Fuera de la Red)
$0
Cuidados para el Desarrollo Normal Infantil (sin máx. PCY)
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$0
$0
20% Coaseguro
Programa de Medicinas Recetadas
Los planes de salud compatibles con una HSA se presentan con la opción del Programa de Farmacia
BlueScript® (Integrado) O el Programa de Descuentos BlueRx®.
Programa Integrado de Farmacia BlueScript
Deducible de Farmacia
$0
Medicinas Recetadas Genéricas
CYD Dentro de la Red
Medicinas Recetadas de Marca Preferidas
CYD Dentro de la Red
Medicinas Recetadas No Preferidas
CYD Dentro de la Red
Los beneficios de Farmacia de BlueScript también brindan cobertura para suministros y equipos para
diabéticos. La orden por correo no está disponible con este programa de farmacia.
6. C
YD = Deducible por Año Calendario (CYD, por sus siglas en inglés) es el monto que debe asumir el asegurado antes
de que pague BCBSF.
7. Coaseguro es el porcentaje que paga el asegurado por los servicios.
8. PCY = Por Año Calendario (PCY, por sus siglas en inglés)
4
Programa de Descuentos BlueRx
Deducible de Farmacia
$0
Medicinas Recetadas No Preferidas, de Marca Preferidas y Genéricas
Acceso a Descuentos
Este plan de salud BlueOptions se ofrece con el Programa de Descuentos para Medicinas Recetadas (BlueRx),
que ha sido diseñado para brindarle precios con descuentos especiales en sus compras de Medicinas Recetadas
Genéricas, Medicinas Recetadas De Marca y Medicinas Recetadas No Preferidas, cuando exhiba su Tarjeta
de Identificación en las farmacias participantes. También podrá disfrutar de descuentos sobre las Medicinas
Recetadas ordenadas por correo, comprándolas a través del servicio de envío a domicilio PrimeMail®. El
programa de Descuentos BlueRx está administrado por Prime Therapeutics LLC® y no es un producto de
seguros ni forma parte de la póliza del seguro de BlueOptions. Las Farmacias participantes se contratan de
manera independiente y son las únicas que ofrecen estos descuentos relacionados con el programa.
Cuidados Médicos de Emergencia
Centros de Cuidados de Urgencia
Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Servicios en Establecimientos conSala de Emergencias (ER)9 (por visita)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Servicios de Ambulancia (Dentro y Fuera de la Red)
(Viaje Terrestre / Viaje por Aire y Agua, máximo por día)
CYD
$400 / $4,000
Servicios de Diagnóstico para Pacientes Externos
Servicios en Centros Independientes de Exámenes de
Diagnóstico10 (por visita) (por ej. Radiografías)
(Incluye Servicios del Proveedor)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Laboratorio Clínico Independiente10 (por ej. análisis de sangre)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Servicios en Establecimientos de Cuidados Ambulatorios9
(por visita) (por ej. análisis de sangre y radiografías)
Dentro de la Red
Opción 1
Opción 2
Fuera de la Red
CYD
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Salud Mental/Dependencia de Sustancias
Salud Mental (PCY para Pacientes Internos / PCY para Pacientes
Externos / Máximo de por Vida)
Servicios en Centros de Hospitalización (por admisión)
Dentro de la Red
Opción 1
Opción 2
Deducible por Admisión (PAD, por sus
siglas en inglés) Fuera de la Red
Fuera de la Red
Visita al Consultorio como Paciente Externo
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
5
$2,000 / $600 / $10,000
CYD
CYD
$500
PAD + CYD + 20% Coaseguro
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Dependencia de Sustancias (Máximo de por vida)
Servicios en Centros de Hospitalización (por admisión)
Dentro de la Red
Opción 1
Opción 2
Deducible por Admisión (PAD, por sus
siglas en inglés) Fuera de la Red
Fuera de la Red
Visita al Consultorio como Paciente Externo
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$2,000
CYD
CYD
$500
PAD + CYD + 20% Coaseguro
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Servicios de Otros Proveedores
Servicios de Proveedores en Hospital y Sala de Emergencias9
Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD
CYD
Servicios de Proveedores en otros Establecimientos que no
sean el Consultorio del Médico, un Hospital y una Sala de
Emergencias10
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Otros Servicios Especiales
Beneficio Combinado de Terapia Cardíaca, Ocupacional, Física,
del Habla, de Masajes y Manipulación de la Espina Dorsal para
Pacientes Externos (máx. PCY)
Establecimientos Dentro de la Red que no sean un Hospital y el
Consultorio del Médico
Establecimientos Fuera de la Red que no sean un Hospital
Servicios en Establecimientos de Cuidados Ambulatorios (por visita)
Dentro de la Red
Opción 1
Opción 2
Fuera de la Red
$1,500
CYD
CYD + 20% Coaseguro
CYD
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Equipos Médicos Duraderos, Prótesis y Ortótica9
Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Cuidados de la Salud en el Hogar (máx. PCY)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$2,500
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Centro de Cuidados Médicos Especializados (PCY)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
60 días
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Hospicio para Enfermos Terminales (Máximo de por vida)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$5,200
CYD
CYD + 20% Coaseguro
6
Servicios Hospitalarios/Quirúrgicos
Centro Quirúrgico Ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés)10
Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Servicios de Proveedores Prestados en un ASC10
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Centros de Hospitalización y Servicios de Rehabilitación para
Pacientes Internos10 (por admisión)
Dentro de la Red
Opción 1
Opción 2
Deducible por Admisión (PAD, por sus
siglas en inglés) Fuera de la Red
Fuera de la Red
Límite de Servicios de
Rehabilitación – 21 días PCY
CYD
CYD
$500
PAD + CYD + 20% Coaseguro
Servicios en Establecimientos de Cuidados Ambulatorios9
(por visita)
Dentro de la Red
Opción 1
Opción 2
Fuera de la Red
CYD
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Servicios en Establecimientos con Sala de Emergencias (ER)9
(por visita)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
CYD
CYD + 20% Coaseguro
Características Financieras
Deducible por Año Calendario (CYD, por sus siglas en inglés)
(por persona / familia total)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
(CYD es el monto que debe asumir el asegurado antes de que pague BCBSF)
Deducible Por Admisión (PAD) por Servicios en Centros de
Hospitalización para Pacientes Internos Fuera de la Red
Coaseguro
Dentro de la Red / Fuera de la Red
(Coaseguro es el porcentaje que paga el asegurado por los servicios)
Desembolso Máximo (por persona / familia total)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
(Los Desembolsos Máximos incluyen CYD, Coaseguro, Copagos
y PAD; incluye Medicinas Recetadas si se compra el Programa de
Farmacia BlueScript. El Desembolso Máximo Dentro de la Red y el
Desembolso Máximo Fuera de la Red son independientes y, como
tales, se acumulan y se aplican por separado.)
(No se incluyen los cargos no cubiertos, las reducciones por sanciones
sobre los beneficios, los cargos que superen las limitaciones del
máximo de un beneficio ni los cargos que superen el Monto Permitido.)
Máximo Total de Beneficios de Por Vida
7
$1,500 / No corresponde
$3,000 / No corresponde
$500
0% / 20%
$1,500 / No corresponde
$6,000 / No corresponde
$5,000,000 por asegurado
Limitaciones y Exclusiones
A continuación se ofrece una lista parcial de los servicios excluidos de la cobertura en virtud del
Contrato BlueOptions Individual. Para ver una lista completa, consulte su Contrato.
• Todos los servicios que no estén específicamente detallados en el Contrato ni en ninguna
cláusula adicional ni endoso, a menos que las leyes estatales los estipulen específicamente
• Cualquier servicio que no sea Médicamente Necesario
• Cuidados por maternidad
• Cirugía plástica electiva
• Aparatos auditivos o anteojos, cuidados dentales o de la vista o aparatos orales
• Abortos electivos
• Servicios para la infertilidad
• Métodos Curativos Alternativos y Complementarios (CAM, por sus siglas en inglés)
• Cuidados de rutina de los pies
• Anticonceptivos Orales y Dispositivos
Se aplica a todos los servicios una limitación de 24 meses por afecciones preexistentes.
Consulte su Contrato BlueOptions Individual para obtener más información. Este Resumen
de Beneficios es sólo una descripción parcial acerca de la gran variedad de beneficios y
servicios cubiertos o autorizados por Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., un licenciatario
independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Esto no constituye un Contrato. Para
ver una descripción completa de los beneficios y las exclusiones, consulte el Contrato.
9. Incluye los servicios brindados en un Hospital, Clínica Psiquiátrica o Centro de Cuidados por Abuso de Sustancias.
Consulte el Directorio de Proveedores para determinar la opción correspondiente a cada Hospital Dentro de la Red.
A los servicios prestados en un hospital que participe en el Programa BlueCard® Fuera del Estado le corresponden
los montos de gastos compartidos Dentro de la Red de la Opción 2.
10. Incluye los servicios prestados en aquellos lugares que no sean un Hospital, un Centro Psiquiátrico, un Centro de
Cuidados por Abuso de Sustancias o un Consultorio Médico.
Nota: Los servicios Fuera de la Red pueden estar sujetos a la facturación del saldo.
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de
alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.
8