Pseudoaneurisma de arteria carótida interna tratado con stent cubierto

Pseudoaneurisma de arteria carótida interna tratado con stent cubierto

PSEUDOANEURISMA DE ARTERIA CARÓTIDA
CASO CLÍNICO
Avances Cardiol 2009;29(1):82-86
Pseudoaneurisma de arteria carótida interna tratado con stent cubierto
Drs. José Martínez1, José Murillo1, William R. Torres1, Yourky Tairouz2, Máximo Guida3
Cardiólogo, Centro Cardiovascular Regional-Ascardio, Barquisimeto, Venezuela. 2 Neurorradiólogo Intervencionista,
Unidad de Hemodinamia Viña COR-Valencia, Venezuela. 3 Cirujano Cardiovascular, Centro Quirúrgico “Guerra
Méndez”, Valencia, Venezuela
1
RESUMEN
Los pseudoaneurismas de la arteria carótida interna son una
complicación poco frecuente de traumatismos penetrantes
o cerrados, y por lo general de tratamiento quirúrgico
difícil, debido a que la resolución por esta técnica requiere
de amplia exposición cervical, que puede conllevar a daño
de uno o varios nervios craneales o de otras estructuras
incluidas las vasculares. El diagnóstico puede retardarse si
el traumatismo es no penetrante. El uso de stents cubiertos es
relativamente nuevo y lucen como una alternativa atractiva.
Los pseudoaneurismas tienen alto riesgo de tromboembolismo
por lo que el diagnóstico oportuno es importante. Los stents
cubiertos del tipo autoexpandibles surgen como una alternativa
interesante al tratamiento quirúrgico, con una tasa muy
baja de complicaciones. Es necesario dar al paciente una
antiagregación plaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) o
anticoagulación.
CORRESPONDENCIA
Dr. José Miguel Martínez Plaza
Ascardio-Prolongación carrera 17 c/c 12 Barrio La feriaBarquisimeto, Edo Lara
Venezuela. 3001
Tel: +58-251- 252.03.83 Cel: +58-414-351.11.46
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
No existen estudios de seguimiento a largo plazo, necesarios
para determinar su seguridad y eficacia.
Palabras clave: Pseudoaneurisma carótida, stent cubierto,
stent autoexpandible
Covered stent graft treatment of internal
carotid artery pseudoaneurysm
SUMMARY
Internal carotid artery pseudo aneurysms are a rare
complication following blunt or penetrating trauma and its
surgical treatment is difficult, because if they are resolved
by surgery they need a large cervical exposure, wich could
cause cranial nerve damage or damage of structures, such as
the vasculature. The diagnosis could be late if trauma is non
penetrating. The use of stent- graft is relatively new and it
appears as an attractive alternative. Pseudo aneurysms have a
high risk of thromboembolism, so its early detection is important.
Auto-expandable Stent- grafts are an attractive alternative to
surgical treatment, with a low incident of complications. It is
necessary to give the patient dual antiplatelet treatment (Aspirin
plus Clopidogrel) or anticoagulation. There are not studies
with follow up to determine its safety and efficacy
Key words: Carotid Pseudo aneurysm, covered stent graft,
auto-expandable stent.
Recibido en: octubre 14, 2008
Aceptado en: febrero 04, 2009
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Vol. 29, Nº 1, marzo 2009
MARTÍNEZ J, ET AL
INTRODUCCIÓN
Los pseudoaneurismas de carótida son una
complicación poco frecuente de traumatismos
penetrantes o cerrados, y de tratamiento quirúrgico
difícil, debido a que la resolución por esta técnica
requiere de amplia exposición cervical, que puede
conllevar a daño de uno o varios nervios craneales
o de otras estructuras, incluidas las vasculares. El
uso de stents cubiertos es relativamente nuevo y
lucen como una alternativa atractiva(1).
En una revisión de la literatura Maras y col.
(2)
encontraron 20 pacientes con pseudoaneurismas
de carótida interna secundarios a traumatismos
penetrantes o cerrados de cabeza y cuello tratados
con stent cubierto. Cuando el traumatismo era
penetrante (arma de fuego) en su mayoría se
diagnosticaban inmediatamente después de la injuria
y en la totalidad de los casos antes del año. Cuando
el trauma fue no penetrante el diagnóstico se hizo en
50 % antes del mes y en su totalidad antes del año.
Biffl y col. (3) sugieren que los pseudoaneurismas
postraumáticos no deben tocarse en las primeras
72 horas debido a que la manipulación del catéter
en una arteria lesionada puede producir accidentes
cerebrovasculares (ACV), por lo que recomienda
esperar al menos 7 días para la colocación del
stent.
Teóricamente los pacientes con pseudoaneurisma de carótida interna tienen alto riesgo de
tromboembolismo; Moukri y col.(4), reportaron 19
casos de pseudoaneurisma todos con síntomas de
embolismo distal.
Tradicionalmente el tratamiento de esta
patología ha sido el quirúrgico y consiste en una
cirugía de bypass. Se han descrito 3 tipos: De
la arteria temporal superficial hacia la cerebral
media, la carótida externa hacia la cerebral media
y la carótida común hacia la porción petrosa de
la carótida interna. Este procedimiento conlleva
a un alto riesgo de ACV(5), además de otras
complicaciones neurológicas como lesión de la
rama faríngea y laríngea superior del nervio vago,
parálisis facial o lesión de pares craneales. Cuando
el pseudoaneurisma es inaccesible, Fusonie y
Avances Cardiol
col.(6) proponen la anticoagulación y tratamiento
endovascular como una alternativa adicional de
tratamiento. El advenimiento y uso de stents
cubiertos, especialmente los auto expandibles,
para este tipo de patología ha sido reportado
recientemente, con excelente tasa de éxito en el
implante primario y con mínima tasa de morbimortalidad periprocedimiento(2). Este tipo nuevo
de stents cubiertos autoexpandibles ha hecho
la terapia endovascular más atractiva para los
pseudoaneurismas de arteria carótida interna.
Después de la colocación de un stent cubierto
Bhatt y col. recomiendan anticuagular al paciente;
sin embargo, existe mayor evidencia de que la
antiagregación plaquetaria dual es suficiente(7).
Cothren y col.(8) compararon dos grupos de pacientes
con pseudoaneurismas de carótida interna, uno que
recibió stent + antitrombóticos y otro que sólo recibió
antitrombóticos, reportando que la permeabilidad de
3 a 6 meses fue de 55 % en el primer grupo y de 95 %
en el que sólo recibió tratamiento antitrombótico;
en los pacientes que se colocó stent el 78 % recibió
sólo heparina, el 8 % antiagregación plaquetaria y
14 % no recibieron nada, lo que podría explicar la
alta tasa de trombosis en esta serie.
En relación al tipo de stent a usar en estos casos
se podría utilizar stents cubiertos auto expandibles
evitándose así posibles daños a nivel de la pared
arterial y la posibilidad de rotura del vaso es
prácticamente nula(9). La reestenosis intrastent
difiere del tipo de stent, en los no cubiertos es
predominantemente en el cuerpo del mismo y en
los cubiertos es en los extremos, Bergeron y col.
(10)
reportaron que el uso de los stents montados
en balón induce a mayor reestenosis que los auto
expandibles. Maras y col.(2) muestran una tasa de
total oclusión del vaso tratado en el período de
seguimiento (una semana a 2 años) de 15 % (3/20
casos). Se prefiere el uso de los stents cubiertos por
que aísla el saco aneurismático y podría reducir el
riesgo de trombo embolismo(5).
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 43 años con antecedente
de herida por arma de fuego en región cervical
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PSEUDOANEURISMA DE ARTERIA CARÓTIDA
derecha, consultó por 2 episodios de isquemia
cerebral transitoria en el hemisferio cerebral derecho.
Se le realiza angiotomografía multicorte que muestra
pseudoaneurisma de 2,5 x 2,6 cm en el tercio
medio de arteria carótida interna derecha. Recibe
tratamiento a base de: aspirina 100 mg día, lisinopril
10 mg día, fenobarbital l00 mg bid, atorvastatina
20 mg día. Como antecedentes de importancia
dislipidemia e hipertensión arterial. Examen
cardiovascular normal. El electrocardiograma
normal. El electroencefalograma muestra trazado
anormal, focal, lento temporal derecho. Holter
cardíaco normal. Ecocardiograma transtorácico
muestra hipertrofia ventricular izquierda y fracción
de eyección de 70 %.
Previo consentimiento informado acerca del
procedimiento y sus complicaciones, se administró
dosis de carga de 300 mg de clopidogrel, y se colocó
stent cubierto en arteria carótida interna derecha con
la siguiente técnica: bajo sedación con ramifentanyl,
se punzó la arteria femoral derecha con la técnica
de Seldinger. Se canuló arteria carótida común
derecha con catéter vertebral Terumo® hidrofílico
5F y se procedió a la angiografía extracraneana de
arteria carótida común en su bifurcación y de ambas
arterias carótidas interna y externas en OAI 30 y
60 grados, no evidenciándose trombos en el saco
aneurismático. Luego se administró 5 000 U de
heparina sódica intra-arterial y se hizo intercambio
de catéter vertebral por catéter guía 8F. Se procedió
a la colocación de stent cubierto autoexpandible tipo
VIABAHN® (W.L.Gore, Flagstaff AZ, EE.UU) de
6 mm x 50 mm, sin protección distal, con exclusión
100 % del pseudoaneurisma sin imágenes finales de
endoleak. No se realizó posdilatación. El paciente
ha mantenido terapia de antiagregación dual hasta
los 6 meses de seguimiento.
DISCUSIÓN
A pesar de la poca evidencia médica del
uso de stents cubiertos para el tratamiento de los
pseudoaneurismas postraumáticos resultantes de
traumatismos penetrantes o cerrados, estos podrían
prevenir de hemorragias que pongan en peligro la
vida del paciente o de tromboembolismos cerebrales.
Maras en su revisión(2) sugiere que la colocación
de stent cubiertos es segura y efectiva para tratar
este tipo de lesiones. La tasa de éxito es alta y
la morbi-mortalidad perioperatoria es bastante
aceptable en comparación con la quirúrgica. El
uso de sistemas de protección distal cerebral estaría
indicado cuando se demuestra la presencia de
trombos en el pseudoaneurisma. La terapia dual
antiplaquetaria parece ser más ventajosa que la
anticoagulacion(7).
No se conoce el tiempo de duración de la
permeabilidad del stent cubierto. Es necesario
hacer estudios multicéntricos de seguimiento para
determinar si el tratamiento endovascular de estos
pseudoaneurismas postraumáticos sería la terapia
de elección.
Hasta el presente, el uso de stents cubiertos
(Stent Graft) es una decisión individual y la
protección distal cerebral se debería recomendar en
aquellos pseudoaneurismas con trombos. Debería
hacerse un seguimiento de estos casos mediante
valoraciones clínicas neurológicas frecuentes y
estudios de angiotomografia multicorte de control
regulares.
CONCLUSIÓN
Se le realizaron 2 controles clínicos: al primer
mes y a los 6 meses posprocedimiento. En ambos
controles el paciente se mantuvo asintomático,
tomando su medicación indicada y con buen control
de la presión arterial. El control a los 6 meses
fue con angiotomografía multicorte que muestra
permeabilidad del stent cubierto y exclusión total
del pseudoaneurisma.
El stent cubierto asociado a la terapia
antiagregante dual fue una alternativa terapéutica
eficaz al término de 6 meses en este paciente.
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El tratamiento del pseudoaneurisma de carótida
interna con stent cubiertos asociado a una terapia
antiagregante dual parece ser una interesante
alternativa, pero hacen falta estudios multicéntricos
y de seguimiento para determinar su seguridad y
eficacia.
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MARTÍNEZ J, ET AL
Imágenes en sustracción digital de la
arteriografía pre y pos stent.
Figura 1. Angiotomografía multicorte que muestra pseudoaneurisma
de arteria carótida interna derecha. Las flechas indican el
pseudoaneurisma de art. carótida interna derecha en diferentes
proyecciones.
Figura 2A. Se muestra el pseudoaneurisma (flecha larga) y la longitud
del stent (flechas cortas).
Figura 3. Angiotomografía multicorte de control a los 6 meses, se
evidencia permeabilidad del stent. Vista posterior del arco aórtico.
La flecha señala el stent cubierto permeable.
Figura 2B. El stent cubierto fue expandido observándose la exclusión
completa del pseudoaneurisma.
Avances Cardiol
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REFERENCIAS
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stent exclusion of blunt traumatic carotid artery
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