Diagnóstico de laboratorio de anticoagulante lúpico Variables

Diagnóstico de laboratorio de anticoagulante lúpico Variables

Ponencias
Panel de pruebas diagnósticas
visión crítica de lo que nos aportan las tres últimas guías en el campo
del diagnóstico del AL, centrándonos en los temas más controvertidos
en relación con la detección de AL, como son: el efecto de las variables
preanalíticas, la elección de las pruebas (escrutinio y confirmación),
la interpretación de los resultados y cómo influyen los diferentes anticoagulantes en los resultados de esta prueba.
Dado que no hay un test gold standard1 disponible, el diagnóstico
de laboratorio de AL se basa en un panel de pruebas, que de forma
resumida se exponen en la Figura 1.
Tabla 3. Recomendaciones según la ISTH 2009 para el diagnóstico
del anticoagulante lúpico
Diagnóstico de laboratorio de anticoagulante lúpico
El diagnóstico de laboratorio del AL conlleva la realización de una
serie de pruebas cuyos resultados deben incluir una interpretación
final, indicando si los hallazgos son consistentes con la presencia o
ausencia de detección de AL. En ocasiones el diagnóstico no está claro.
ISTH 2009 no está de acuerdo con el uso del término “límite” (borderline) mientras que CLSI 2014 sugiere que el uso de “indeterminado”
puede ser útil cuando en un panel de pruebas el resultado no permite
claramente distinguir entre detección o falta de detección de AL.
Las tres guías que vamos a revisar apoyan la recomendación de
repetir un test positivo con un mínimo de 12 semanas para confirmar
la presencia del anticuerpo.
Tomando como base las recomendaciones de la ISTH de 2009
(Tabla 3), a continuación se plantea una visión actualizada del diagnóstico de laboratorio de AL, teniendo en cuenta las aportaciones de
las dos últimas guías5,6.
Recogida de la muestra en ausencia de tratamiento anticoagulante
• Sangre venosa en 0,109 M citrato sódico 9:1.
• Doble centrifugación. No filtración.
• Congelar el plasma a -70° C si se pospone. Descongelar mediante
inmersión a 37° C en 5 minutos.
Dos pruebas para la detección del AL basadas en diferentes ensayos
• dRVVT: debe considerarse el test principal.
• Un aPTT sensible (sílice como activador y baja concentración de fosfolípidos).
• Establecer el rango de normalidad de ambas pruebas en cada laboratorio
Expresión de los resultados: se expresan en ratio: valor paciente/valor PPN.
Interpretación de resultados: test de escrutinio potencialmente sugestivo
de AL: ratio superior al rango de referencia local del laboratorio.
Pruebas confirmatorias de la presencia del AL
• Realizar los mismos tests de escrutinio usando alta concentración de
fosfolípidos (FL).
• Utilizar fosfolípidos hexagonales para aumentar la concentración de FL.
• Las plaquetas no son recomendadas como fuente de fosfolípidos.
• Establecer el rango de normalidad de ambas pruebas en cada laboratorio.
Expresión de los resultados: se expresan en ratio: valor paciente/valor PPN.
Variables preanalíticas
Las plaquetas residuales en el plasma pueden acortar los tiempos de
coagulación y enmascarar la presencia de AL, particularmente si el
plasma estaba previamente congelado. Hay acuerdo común en que
la sangre debe ser recogida en citrato sódico 0,109 mol/L. Además,
es altamente recomendable que la muestra se someta a un proceso
de doble centrifugación para conseguir un recuento plaquetario final
menor a 10x109/L3-9.
ISTH 2009 recomienda realizar una primera centrifugación de
la muestra a 2000 g durante 15 minutos a temperatura ambiente, y
posteriormente una segunda centrifugación durante 10 minutos a más
de 2.500 g. El BSCH 2012 y el CLSI 2014 discrepan en realizar una
segunda ultracentrifugación a más de 5.000 g porque se pueden generar micropartículas. Hoy día tampoco se recomienda la filtración con
filtros de acetato de celulosa de 0,22 mm porque introducen variables
como la pérdida de factor de von Willebrand y de otros factores de la
coagulación.
Otro tema son las pruebas iniciales utilizadas en estudio básico
de coagulación dentro de la determinación del AL, y que incluyen el
tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada
(aPTT) y el tiempo de trombina. Estas pruebas son imprescindibles
como etapa previa a la realización del test del AL para excluir coagulopatías no filiadas o descartar que el paciente esté recibiendo terapia
anticoagulante.
Por otro lado, el CLSI 2014 recomienda el empleo de rutina de un
reactivo de aPTT insensible a AL en pacientes con aPTT prolongado,
como prueba adicional, permitiendo de forma eficaz hacer un diagnóstico diferencial rápido entre una deficiencia real de factores de la
coagulación y una deficiencia “simulada” por la presencia de un AL y,
por tanto, sin repercusión clínica. Un ejemplo sería realizar un aPTT
que emplee ácido elágico como activador de contacto10.
Expresión de los resultados del AL
• Ratio normalizada dRVVT: ratio escrutinio dRVVT/ratio confirmatorio dRVVT.
• Ratio normalizada aPTT sensible: ratio escrutinio aPTT/ratio
confirmatorio aPTT.
• Establecer el rango de normalidad de ambas pruebas en cada laboratorio.
Interpretación de los resultados
• AL positivo: ratio normalizada superior al rango de referencia local del
laboratorio.
• AL negativo: ratio normalizada dentro del rango de referencia local del
laboratorio.
Informe de los resultados o conclusión del estudio
• Presencia de AL: una o dos pruebas positivas. Confirmar en 12 semanas.
• Ausencia de AL: las dos pruebas negativas.
dRVVT, tiempo de veneno de víbora de Russell diluido; aPTT, tiempo de tromboplastina parcial
activado; PPN: plasma de paciente normal.
Figura 1. Panel de pruebas recomendadas en el diagnóstico del anticoagulante
lúpico.
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