revisión del ipc sobre la psoriasis

Transcripción

INTERNATIONAL PSORIASIS COUNCIL
REVISIÓN DEL IPC
SOBRE LA PSORIASIS
Diciembre de 2009
Vol. 5, No. 3
Enfoque en América Latina
Recursos
En su calidad de organización verdaderamente global, el Consejo Internacional sobre la
Psoriasis (International Psoriasis Council (IPC)) interactúa con profesionales de la
medicina dedicados al control de la psoriasis en distintas regiones del mundo. En este
ejemplar y en los próximos números de Revisión del IPC Sobre la Psoriasis nos
centraremos en ciertas regiones a lo largo del mundo, con miras a compartir ideas,
percepciones y enseñanzas.
En su simposio del 2009 sobre la psoriasis, celebrado en Dallas, Texas el 30 y 31 de
octubre, el IPC presentó a 26 representantes de nueve países latinoamericanos. Por
primera vez, la comunidad de expertos en psoriasis fue capaz de generar un estimado
puntual sobre las tasas de prevalencia de la psoriasis y la artritis psoriásica en esta
amplia y variada región (tabla 1). Aunque los datos no son estadísticamente robustos,
demuestran no obstante que las tasas de prevalencia específicas de cada país son
comparables, tanto dentro de la misma región geográfica como con los estimados
actuales de casos en los Estados Unidos y Europa. Además, en este ejemplar tenemos
el gusto de ofrecer opiniones sobre el control de la psoriasis en Brasil (Prof. Jesus
Santamaria); México (Dra. Nancy Podsowa) y Paraguay (Dra. Roxanna Maciel). El IPC
agradece con toda sinceridad a estos colegas por sus contribuciones.
Tabla 1. Tasas de prevalencia estimada de la enfermedad psoriásica en América Latina
País
(N.º de respuestas)
Prevalencia de la
psoriasis (%)
Prevalencia de la artritis
psoriásica (%)
Media (DE)
Media (DE)
1.13 (0.18)
2.5 (0.71)
2
2
2.75 (3.18)
2.9 (1.24)
1
2.5 (0.71)
2.5 (1.32)
2.14 (0.92)
18, registro GAEP
15 (7.07)
13.5 (2.12)
15.42 (7.14)
10
13.8(10.96)
30
10
11.5 (3.77)
15.25 (3.88)
Argentina (2)
Brasil (2)
Chile (2)
Colombia (7)
Ecuador (2)
México (5)
Paraguay (1)
Perú (2)
Venezuela (3)
Promedio regional (26)
EN ESTE EJEMPLAR
► Enfoque en América Latina
1
► Carta del presidente
2
► Conozca a los expertos, Berlín:
Tratamiento de los casos difíciles de psoriasis
6
► Programas del IPC: Futuros líderes en primer plano
10
Revisión sobre la psoriasis para
el consultorio de dermatología
El IPC ha desarrollado un programa
exhaustivo para instruir a dermatólogos y
otros profesionales médicos sobre la
psoriasis y la gama completa de opciones
de tratamiento y control. El profesorado
comprende a Kristine Kucera, PA-C,
MPAS, DHS; Craig Leonardi, M.D.; Alan
Menter, M.D.; Mary Wiatrowski, R.N.,
DNC y Melodie Young, ARNP. Para ver
las sesiones docentes, visite:
www.psoriasiscouncil.org/publications/
videos
Realización de ensayos clínicos
sobre la psoriasis
El IPC ha identificado una importante
necesidad de instruir a facultativos y
profesionales médicos interesados en la
investigación clínica, así como a
enfermeros y administradores de
investigaciones clínicas, sobre los
diversos aspectos de la realización de
ensayos clínicos. Dirigido por los Dres.
Craig Leonardi y Kim Papp, este
programa se compone de 15 capítulos
centrados en los elementos de las
investigaciones clínicas, tanto en la
medicina privada como en el entorno
académico. Este excelente recurso está
dirigido especialmente a aquellos
interesados en formar parte de un ensayo
clínico por primera vez, así como a
médicos y profesionales más
experimentados que ya intervienen y
están buscando ampliar su participación y
afinar sus habilidades en todos los
aspectos primordiales de los ensayos
clínicos. Para más información, visite:
http://www.psoriasiscouncil.org/chapters
Para saber más detalles sobre el IPC,
visite: www.psoriasiscouncil.org,
escriba un correo electrónico a
[email protected],
o llame al 1.800.289.0277 (en EE. UU.)
Carta del presidente
Estimados colegas:
En nombre del Consejo Internacional sobre la Psoriasis (International
Psoriasis Council (IPC)) y de los coeditores de este ejemplar, Profesores Gail
Todd y Sergio Chimenti, tengo el gusto de presentar la edición de diciembre
de 2009 de nuestra Revisión del IPC Sobre la Psoriasis. En vista de que
estamos a fin de año, es conveniente que hagamos un balance de las
contribuciones que el IPC ha hecho a la comunidad de la psoriasis en este
último año. En 2009, el IPC planificó y puso en práctica una ambiciosa
agenda de programas centrados en incrementar la educación, investigación
y tratamiento de la psoriasis en todo el mundo. Esta agenda ha comprendido
grandes simposios educativos con participantes de todas partes del mundo;
mesas redondas de alto nivel con destacados líderes de opinión, que
generalmente han generado publicaciones revisadas por especialistas; y un
programa piloto para establecer comunicaciones con los futuros líderes en el
tema de la psoriasis. En este ejemplar, el IPC se enorgullece de examinar los
esfuerzos que hemos realizado en cada uno de estos campos.
En primer lugar presentamos un enfoque sobre el control de la psoriasis en
América Latina, que es el resultado de nuestros esfuerzos de alcance a la
comunidad global de expertos en psoriasis. De hecho, tenemos previsto
continuar esta serie “Enfoque” en ejemplares futuros para destacar los
acercamientos y dificultades propios del control de la psoriasis en distintas
poblaciones alrededor del mundo. Estoy orgulloso de que el IPC esté
cumpliendo sus objetivos de generar una comunidad de expertos en
psoriasis verdaderamente global. En efecto, el IPC tuvo el gran gusto de
participar en la formación de la SOLAPSO, o Sociedad Latinoamericana de
Psoriasis. Personalmente, hace poco tuve el agrado especial de pasar un día
con la Sociedad en Rio de Janeiro, para ayudar a redactar las primeras
pautas de atención de la psoriasis en América Latina. También tuve el honor
de recibir la primera afiliación honoris causa a su Sociedad.
En segundo lugar, destacamos un programa del IPC que comenzó como
iniciativa piloto en 2009 y que esperamos poder ampliar a escala
internacional en los próximos años. El programa “Futuros líderes” está
diseñado para subsanar la escasez de internistas que actualmente se
dedican a investigaciones en dermatología, creando oportunidades de
tutoría, investigación e interacción con miembros del IPC que fomentarán el
deseo y la pasión en estos profesionales para que hagan carrera en los
aspectos clínicos y terapéuticos de la psoriasis. De hecho, si usted, como
miembro o colega afiliado del IPC, está dispuesto a participar en este
programa, envíe un correo electrónico a [email protected]. En este
ejemplar presentamos el estudio de un caso sobre el programa “Futuros
líderes” realizado por una de las primeras participantes, la Dra. Elizabeth
Farley, residente de segundo año en Dermatología en la Universidad de
Texas, Houston.
Directorio del IPC
Profesor Jonathan Barker, Reino Unido
Profesor Christopher E.M. Griffiths, Secretario Honorario,
Reino Unido
Robert Holland III, Estados Unidos
Dr. Craig L. Leonardi, Tesorero Honorario, Estados Unidos
Sra. Malia Tee Lewin, Estados Unidos
Dr. Alan Menter, Presidente, Estados Unidos
Karen Baxter Rodman, Estados Unidos, CEO/Directora
Ejecutiva
Profesor Wolfram Sterry, Alemania
Profesor Peter van de Kerkhof, Países Bajos
Sra. Melodie Young, Estados Unidos
Consejales del IPC*
Profesor Hervé Bachelez, Francia
Dr. Ian Bruce, Reino Unido
Dr. Wai-Kwong Cheong, Singapur
Profesor Andrew Finlay, Reino Unido
Profesor Alberto Giannetti, Italia
Dra. Alice Gottlieb, Estados Unidos
2
En tercer lugar, presentamos casos selectos de nuestro programa Conozca a
los expertos (Meet the Experts) del IPC presentados ante la Academia
Europea de Dermatología y Venereología (EADV) el 8 de octubre de 2009 en
Berlín, Alemania, bajo la dirección del profesor Wolfram Sterry.
En 2009 aceptamos a nueve profesionales en la comunidad del IPC,
incluidos nuevos consejales: Hervé Bachelez, M.D., Ph.D., París, Francia; Ian
Bruce, MB, BCh, BAO, M.D., FRCP, Manchester, Reino Unido; y Errol Prens,
M.D., Ph.D., Rotterdam, Países Bajos También le dimos la bienvenida a los
siguientes miembros nuevos: Edgardo Chouela, M.D., Ph.D., Buenos Aires,
Argentina; Ricardo Romiti, M.D., Ph.D., São Paulo, Brasil; Lars Iversen, M.D.,
DMSc, Aarhus, Dinamarca; Arnon Cohen, M.D., Ph.D., M.P.H., Tel-Aviv,
Israel; Ruth Murphy, BSc., M.B., MRCP, Nottingham, Reino Unido, y
Murlidhar Rajagopalan, M.D., M.B.B.S., Chennai, India. Esperamos con
anticipación tener interacciones duraderas y productivas con estos
profesionales, a quienes damos las gracias por sus contribuciones hasta la
fecha.
A través de su foro global en www.psoriasiscouncil.org, el IPC sigue
ofreciendo oportunidades para colaboraciones profesionales a fin de ampliar
su alcance y su base de datos mundial. Tenemos el objetivo de mejorar
continuamente los servicios y programas que ofrecemos a los profesionales
médicos que se dedican al tratamiento de la psoriasis en todo el mundo.
Por último, quisiera anunciar el retiro de la Sra. Malia Tee del comité directivo
del IPC. Malia fue miembro fundador de la organización e influyó en convertir
la visión del IPC en la realidad que éste constituye actualmente. En
consecuencia, le doy mis más sinceras gracias a Malia por su servicio
incondicional a lo largo de los años y le deseo lo mejor en sus nuevos
cometidos.
Esperamos que este boletín le resulte informativo y que los conocimientos, la
experiencia y las ideas de nuestro personal docente le sirvan para evaluar y
tratar a sus propios pacientes psoriásicos. Les damos las gracias a todos
nuestros colaboradores así como a nuestros patrocinadores, sin cuya ayuda
habría sido imposible llevar a cabo nuestras actividades y producir
publicaciones sobre temas diversos. A todos les deseamos un muy feliz año
nuevo.
Para obtener copias adicionales del boletín Revisión del IPC Sobre la
Psoriasis o saber más acerca de nuestra organización, visite
www.psoriasiscouncil.org.
Atentamente,
Alan Menter, M.D.,
Presidente del International Psoriasis Council
Dr. Gerald G. Krueger, Estados Unidos
Dr. James G. Krueger, Estados Unidos
Dra. Gladys Aires Martins, Brasil
Dr. Hidemi Nakagawa, Japón
Profesor Jean-Paul Ortonne, Francia
Dr. Kim Alexander Papp, Canadá
Profesor Errol Prens, Países Bajos
Profesor Jean-Hilaire Saurat, Suiza
Dr. Fernando Stengel, Argentina
Profesor John Sullivan, Australia
Profesora Gail Todd, Sudáfrica
* El IPC ha elegido honrar a estos miembros con el título de
“consejales” en reconocimiento de sus especiales contribuciones
a la psoriasis.
Miembros del IPC
Dr. Wolf-Henning Boehncke, Alemania
Dr. Robert J. G. Chalmers, Reino Unido
Profesor Sergio Chimenti, Italia
Profesor Edgardo Chouela, Argentina
Profesor Kevin D. Cooper, Estados Unidos
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
Profesor Esteban Dauden, España
Profesor Charles N. Ellis, Estados Unidos
Profesor Carlos Ferrandiz, España
Dr. Kenneth Gordon, Estados Unidos
Dr. Lars Iversen, Dinamarca
Dr. Seija-Liisa Karvonen, Finlandia**
Dra. Alexa B. Kimball, Estados Unidos
Dr. Richard G. Langley, Canadá
Dr. Mark Lebwohl, Estados Unidos
Dr. Ulrich Mrowietz, Alemania
Dra. Ruth Murphy, Reino Unido
Dr. Frank O. Nestle, Reino Unido
Dr. David M. Pariser, Estados Unidos
Dr. Carlo Pincelli, Italia
Dr. Mark R. Pittelkow, Estados Unidos
Profesor Jörg Prinz, Alemania
Dr. Murlidhar Rajagopalan, India
Profesor Ricardo Romiti, Brasil
Profesora Mona Ståhle, Suecia
Dr. Bruce Strober, Estados Unidos
** In memoriam
BRASIL
Jesus R. Santamaria, M.D., Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Brasil
Con miras a ofrecer información científica sobre el tratamiento de la psoriasis, la
Sociedad Brasileña de Dermatología (Brazilian Society of Dermatology), dentro del
proyecto de preparación de pautas para las principales dermatosis tratables, reunió a
un grupo de 22 dermatólogos. Estos profesionales, expertos en el campo,
desarrollaron el primer Consenso Brasileño de Dermatología en 2006 bajo la
coordinación de la Dra. Maria Denise Fonseca Takahashi y lo actualizaron este año.
El consenso fue distribuido a todos los departamentos y miembros acreditados de la
Sociedad.
Las pautas se dividieron en 15 capítulos, en las siguientes categorías: epidemiología; etiología; inmunopatología;
genética; manifestación clínica; diagnóstico y tratamiento. También se destacaron las co-morbilidades de los
pacientes psoriásicos, respaldadas con pruebas convincentes.
En el algoritmo de tratamiento de casos entre moderados y sistémicos de psoriasis, el consenso sugiere iniciar la
fototerapia o tratamiento con metotrexato. Si el paciente no responde o muestra intolerancia, se recomienda la
acitretina. En casos en que no exista ninguna indicación, falta de respuesta o efectos adversos de los tratamientos
anteriores, se recomienda tratar al paciente con ciclosporina o fármacos biológicos. Además, siguiendo la tendencia
de las recomendaciones de la AAD, se ha establecido que una dosis acumulada de 3,5 a 4 g de metotrexato
constituye una indicación para realizar la biopsia hepática.
El sistema de salud pública distribuye gratuitamente los medicamentos tópicos (corticosteroides) y los fármacos
sistémicos convencionales (metotrexato, ciclosporina y acitretina) a los pacientes que no pueden costeárselos.
La fototerapia y los fármacos biológicos aún no están incluidos en el protocolo del sistema de salud pública. En
algunas ciudades y estados, los pacientes están cubiertos por el sistema de salud pública y un seguro
complementario. Sin embargo, todavía hay numerosos pacientes que sólo reciben el medicamento a través del
sistema judicial.
El grupo de expertos recomendó que las autoridades sanitarias se cercioren de que los pacientes con psoriasis
tuvieran acceso a todos los tratamientos disponibles y, además, que la decisión del mejor tratamiento para
determinado paciente sea exclusiva del médico.
MÉXICO
Nancy Podsowa, M.D., Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad Nacional
Autónoma de México, México DF, México
La metodología para el estudio y tratamiento de la psoriasis en México se
enfrenta a distintos retos y problemas. Los estudios epidemiológicos sobre la
enfermedad son escasos y pequeños, por lo que no contamos con
conocimientos claros sobre la magnitud real del problema. No disponemos de
cifras ni sabemos el porcentaje de casos graves o el impacto en la calidad de
vida que la enfermedad impone a los pacientes. A partir de estos estudios
pequeños, la mayoría de los dermatólogos concuerda en que cerca del 2% de la
población de México está afectada por la enfermedad; esto significa que al
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menos dos millones de mexicanos tienen psoriasis. Esta cifra calculada podría estar muy lejos del número de casos
reales porque un gran porcentaje de la población mexicana carece de servicios médicos, además de que la
psoriasis podría ser subdiagnosticada o ser objeto de diagnósticos errados.
No obstante, casi todos los especialistas concuerdan en que la psoriasis es uno de los problemas más frecuentes
en la consulta dermatológica y que se encuentra entre las 10 enfermedades cutáneas de mayor incidencia. En
algunas instituciones, la psoriasis es el quinto diagnóstico dermatológico más frecuente, sobrepasado únicamente
por afecciones como el acné, verrugas vulgares, dermatitis atópica y algunos tumores benignos de la piel.
Por otra parte, en mi opinión, uno de los principales problemas asociados al tratamiento de la psoriasis es la
notable falta de conocimientos sobre la enfermedad que se observa no sólo entre los pacientes sino también –
lamentablemente– en los profesionales médicos. México es un país en vías de desarrollo en el cual todavía la
práctica de la medicina popular está fuertemente arraigada. Un gran porcentaje de los pacientes no tienen ni idea
de que padecen la enfermedad. A menudo están desesperados y recurren a un gran número de tratamientos
extraños que los hacen presa fácil de charlatanes y de prácticas fraudulentas. Esto trae como consecuencia no
sólo pérdidas económicas personales, sino también demoras en los diagnósticos y la atención médica además de
las posibles complicaciones de salud causadas por tales prácticas.
Debe considerarse el hecho de que, aunque la psoriasis se considera un paradigma como enfermedad en el campo
de la dermatología, y su estudio es obligatorio en la escuela de medicina y en distintos programas de
especialización (tales como medicina interna, medicina de familia y por supuesto, dermatología), la falta de
conocimientos e interés sobre la enfermedad entre los colegas médicos es notoria. Para la mayoría de los médicos
no dermatólogos y las autoridades sanitarias, la psoriasis es una enfermedad no mortal de importancia limitada
cuyo efecto principal es psicológico, por lo que no requiere tratamientos avanzados. Esto hace difícil obtener
recursos destinados a la enseñanza, estudio y tratamiento de la enfermedad.
Por último, no podemos dejar de señalar el creciente desinterés en enfermedades cutáneas que abunda entre los
dermatólogos. Existe una clara tendencia por parte de estos médicos a especializarse en la parte cosmética de la
dermatología, dejando de lado el estudio exhaustivo y tratamiento de las enfermedades cutáneas. En este contexto,
hemos observado que un porcentaje considerable de pacientes con casos graves de psoriasis no están recibiendo
el tratamiento adecuado; la mayoría sigue recibiendo tratamiento con medicamentos tópicos. Además hay una
cierta resistencia por parte de los dermatólogos (ya sea por falta de conocimientos o de experiencia) a administrar
tratamientos sistémicos para las formas moderadas o graves de la enfermedad. Estas observaciones concuerdan
con los datos obtenidos en otros países, como los recopilados en las encuestas de la Fundación Nacional para la
Psoriasis (National Psoriasis Foundation) en los Estados Unidos.
PARAGUAY
Roxana Maciel, M.D., Maciel Stetica Medica S.R.L., Paraguay
Paraguay es un país sin salida al mar ubicado en el corazón de América del Sur, rodeado
por Argentina, Brasil y Bolivia. Es un país continental que está situado a 800 km del
Océano Pacífico y 600 km del Océano Atlántico. La población total del Paraguay es de
6,831,306 habitantes, con una densidad de 14,63 por km2; el 60,4% de la población se
concentra en las áreas metropolitanas de la región oriental del país. La ciudad más
poblada es Asunción, capital del Paraguay, que cuenta con 515,662 habitantes. El
principal grupo étnico es el mestizo (mezcla de españoles e indígenas americanos), que
constituye el 95% de la población.
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MEDICINA HOSPITALARIA
El Instituto de Previsión Social (IPS) cuenta con varios hospitales, clínicas periféricas y centros sanitarios distribuidos por todo el país
para atender a un millón de asegurados. La cobertura ofrecida por el IPS abarca a todos los trabajadores de sectores formales del
país, el personal de organismos estatales descentralizados, empresas conjuntas, docentes del sector público y privado, trabajadores
domésticos y excombatientes de la guerra del Chaco.
Una de las virtudes de este sistema es que sus beneficios se extienden a los cónyuges o parejas, hijos y padres dependientes del
asegurado.
La asistencia que se ofrece comprende: consultas, estudios de laboratorio, patología, radiología, hospitalización, cirugía, diálisis,
trasplante y acceso a los medicamentos que figuran en una lista existente.
En los consultorios de campo se ofrece atención en las siguientes especialidades médicas: alergia e inmunología; cardiología (adulta
y pediátrica); cirugía cardiaca; cirugía (general y pediátrica); cirugía vascular periférica; medicina clínica; enfermedades infecciosas;
dermatología (adulta y pediátrica); endocrinología (adulta y pediátrica); ginecología; gastroenterología; hematología; neumología
(adulta y pediátrica); obstetricia; oftalmología (adulta y pediátrica); oncología; otorrinolaringología; psicología; pediatría; proctología;
reumatología (adulta y pediátrica); ortopedia y urología.
El servicio de dermatología cuenta con seis especialistas (incluido un dermatólogo pediátrico) además de cuatro residentes. Entre el
1.º de enero y el 30 de octubre de 2009, se ha tratado a un total de 510 457 pacientes en los centros del IPS. El número de casos
atendidos por dermatólogos en el mismo intervalo de tiempo fue de 15 777 pacientes, 313 de ellos diagnosticados como psoriasis.
Ninguno de los pacientes era de razas indígenas. Notablemente, algunos pacientes acuden a los centros una vez al mes para recibir
sus medicamentos.
Ya que el clima del Paraguay tiende a ser soleado, los dermatólogos explotan este concepto para recetar “helioterapia” (exposición
controlada al sol). Por esto, durante los meses de enero y febrero el número de pacientes diagnosticados de psoriasis tiende a
disminuir respecto a los demás meses; esto puede atribuirse a las altas temperaturas, cuya media oscila entre 32 y 34 ºC.
El número de pacientes que acudieron a consultas con dermatólogos en el Hospital Central de Asunción fue de 442, de los cuales
ocho recibieron el diagnóstico de psoriasis. En un estudio de investigación en curso de 50 pacientes psoriásicos, se encontró que la
mayoría tenía una mayor circunferencia abdominal, alteraciones de la homeostasis de la glucosa, anomalías en los niveles de
triglicéridos y diagnóstico de hipertensión, lo que apoya la asociación de la co-morbilidad entre la psoriasis y varias secuelas
cardiovasculares relacionadas.
Entre los fármacos que el IPS dispensa a sus asegurados para el tratamiento oral de la psoriasis están la ciclosporina y el
metotrexato; y para el tratamiento tópico, el clobetasol y el ácido salicílico al 6% en vaselina. En Dermatología no tenemos ningún
fármaco biológico, aunque en el servicio de Reumatología administran tratamiento con adalimumab a 40 pacientes al año, de los
cuales tres tienen un diagnóstico de artritis psoriásica.
Se creó una iniciativa de prevención de enfermedades llamada ASURIESGO para modificar el estilo de vida de los pacientes
psoriásicos, con el objetivo de controlar su peso, presión arterial y niveles de colesterol, triglicéridos y glucosa haciéndoles chequeos
frecuentes. La iniciativa invita a los pacientes a evitar enfermedades mediante el ejercicio, controles de la dieta y educación en
prevención. El programa está dirigido a pacientes psoriásicos que presentan anomalías en sus análisis de laboratorio.
MEDICINA PRIVADA
Los tratamientos orales administrados con más frecuencia son el metotrexato y la acitretina, que deben adquirirse con receta. De vez
en cuando, los pacientes reciben tratamientos con medicamentos de la farmacia sin disponer de una receta, lo que dificulta el
seguimiento.
La ciclosporina es un fármaco costoso, lo que explica su uso limitado. Ciertos medicamentos como el alquitrán mineral, el licor
carbonis detergens y el tazaroteno deben prepararse en farmacias que tengan la capacidad de manipularlos, porque no los tenemos
ya preparados para la venta. Otros medicamentos como el pimecrolimus, el tacrolimus y el calcipotriol pueden adquirirse en países
vecinos. Hay un único centro de tratamiento con luz ultravioleta que se encuentra en un centro dermatológico que atiende sólo a
pacientes privados.
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Conozca a los Expertos
Tratamiento de casos difíciles de psoriasis
La reunión más reciente del programa Conozca a los expertos del IPC se celebró el 8 de octubre de 2009 en
Berlín, Alemania, bajo la dirección de Wolfram Sterry. Se presentaron cuatro casos de pacientes psoriásicos
difíciles de tratar ante nuestro panel de expertos: Jonathan Barker (Reino Unido), Alan Menter (EE. UU.) y
Peter van de Kerkhof (Países Bajos). Aquí resumimos los puntos principales y la discusión de estos cuatro
casos.
CASO 1:
Mujer embarazada de 36 años de edad con brotes de psoriasis pustulosa.
Historia y presentación: Esta paciente tenía antecedentes de 15 años de psoriasis en placas sin artritis psoriásica.
Anteriormente había tenido respuestas inadecuadas a los tratamientos sistémicos convencionales, incluido el metotrexato y la
ciclosporina, pero se había podido controlar bien con etanercept (25 mg dos veces por semana) durante unos dos años.
Cuando quiso quedar embarazada, se le suspendió el etanercept y se inició el tratamiento con ciclosporina (150 mg dos veces
diarias) tres meses antes de la concepción. En la semana 20 de la gestación, presentó un brote (figura 1A) con psoriasis
inflamatoria pustulosa de von Zumbush (figura 1B).
¿Qué opciones de tratamiento se deben considerar en este momento?
Especialmente porque la paciente había respondido al etanercept, Alan consideraría administrar un bloqueador del factor de
necrosis tumoral (TNF), quizás en combinación con prednisona a dosis bajas.
Peter pensó que se justificaba el tratamiento sistémico, aunque hay abordajes más seguros como la fototerapia o los
tratamientos tópicos para pacientes con brotes de este tipo y gravedad. En este caso, el bloqueo del TNF con etanercept sería
una opción apropiada.
Evolución clínica: La paciente recibió tratamiento con
prednisolona bajo asesoramiento constante de su
obstetra. Sin embargo, todos los intentos de reducir la
dosis de prednisolona causaron la aparición de brotes
parecidos al que sufrió al suspender la ciclosporina
(figura 1). Con el tiempo se pudieron estabilizar sus
síntomas con ciclo corto de politerapia con
prednisolona, ciclosporina y etanercept. Su embarazo
se vio complicado por preeclampsia e intolerancia a la
glucosa, pero al cabo de 35 semanas dio a luz a un
varón sano por cesárea electiva. Su psoriasis se
resolvió en el plazo de una semana después del parto.
A.
B.
Puntos de discusión: En las pacientes embarazadas,
cerca del 60% de los casos de psoriasis mejora, un
20% permanece igual y un 20% empeora. Los brotes
posparto son considerables en una gran proporción de
pacientes, complicados además con la exposición
farmacológica en la lactancia. En el campo de la
reumatología, se ha observado la aparición de un
síndrome fetal abreviado VACTERL (caracterizado por
anomalías de las vértebras, ano, corazón, tráquea,
Figura 1.
1. A)
de psoriasis
conB)B)von
psoriasis
inflamatoria
Figure
A) Brote
Psoriasis
flare with
Zumbush
pustular
esófago, riñón y miembros) en bebés de madres que
pustulosa
de
von
Zumbush.
inflammatory psoriasis.
recibieron antagonistas del TNF; no obstante, su
incidencia es muy rara. El tratamiento de casos graves
de psoriasis durante el embarazo sigue constituyendo un reto.
6
CASO 2:
Hombre de 66 años de edad con artritis psoriásica grave sufre alveolitis inducida
por metotrexato.
Historia y presentación: Este paciente tenía antecedentes de 30 años de psoriasis en placas y 20 años de artritis
psoriásica, que había ocasionado la deformación de los dedos de sus manos (figura 2) y pies. Sus co-morbilidades eran
hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica e hiperlipoproteinemia. En los tres años anteriores a la presentación,
había recibido tratamiento con acitretina, leflunomida, metotrexato, AINE y un derivado tópico de la vitamina D. Presentó
placas eritematosas escamosas que cubrían la mayor parte del cuerpo y pústulas visibles indicativas de agudización de
los síntomas cutáneos. Además refirió dolor intermitente en las
articulaciones de los dedos de las manos y los pies.
El paciente recibió tratamiento con infliximab (5 mg/kg), que mejoró
considerablemente los síntomas articulares y cutáneos después de la
segunda infusión, y causó una remisión de todos los síntomas después de
la tercera infusión. Cinco meses después de la primera infusión el paciente
comenzó a sentir dolor articular. Su creatinina en la sangre aumentó a 1,89
mg/dl; su tratamiento continuó con asesoramiento de su nefrólogo y su
esquema de administración se redujo a intervalos de seis semanas.
Aproximadamente dos años después le empeoró el dolor articular, lo que
motivó la adición de tilidin y naloxon (10 mg/día) a su tratamiento con
infliximab. Cinco meses después su dolor articular empeoró gravemente y
Figura 2. Posiciones defectuosas del
se le hincharon los tobillos (figura 3). Se suspendió el infliximab y se
Figure
positions
pulgar2.y Defective
el dedo índice
en of
la thumb
artritisand
index
finger
in
mutilating
psoriatic
arthritis.
instauró un tratamiento con adalimumab (40 mg una semana sí otra no
psoriásica deformante.
después de la dosis de carga) más metotrexato (7,5 mg/semana). Después
de dos semanas se observó una mejoría considerable del dolor articular; al cabo de tres meses de tratamiento habían
mejorado los síntomas cutáneos (mejoría PASI: 84%).
Después de tres meses de recibir terapia combinada con adalimumab y metotrexato, el
paciente sufrió insuficiencia respiratoria aguda y progresiva acompañada de tos seca, sin
fiebre. Ante el empeoramiento de los síntomas, el paciente fue trasladado a la unidad de
cuidados intensivos. La tomografía computarizada no mostró ningún signo de infiltración
neumónica pero sí intensificación de la señal en todo el pulmón; la broncoscopia reveló
linfocitosis marcada. El nivel de proteína C-reactiva (CRP) fue 23 mg/dl. En la figura 4 se
ilustra una radiografía de tórax en la que se evidencia alveolitis.
¿Qué está causando la alveolitis y los síntomas respiratorios?
Figura3.3. Swelling
Hinchazón
Figure
of ankle
articular de los tobillos.
joints.
No se observó ningún indicio de
enfermedad infecciosa (viral, bacteriana o
micótica) o autoinmune. Se sabe que el
metotrexato causa alveolitis.
Evolución clínica: Se suspendió el
tratamiento con metotrexato y adalimumab y se trató al paciente con
esteroides sistémicos (dosis inicial de 100 mg/día que se fue disminuyendo
lentamente). Los síntomas clínicos remitieron rápidamente y los niveles de
PCR disminuyeron a 0. Se reintrodujo el adalimumab (40 mg una semana
sí otra no después de una dosis de carga). El paciente tiene un leve dolor
articular en sus dedos y mantiene una puntuación PASI de 5.
Figura
tórax drugen la que
Figure4.
4. Radiografía
Chest x-ray del
showing
Puntos de discusión: La alveolitis inducida por metotrexato es más
se
revelaalveolitis.
alveolitis inducida por fármacos.
induced
común en pacientes que sufren de artritis reumatoidea, pero los
dermatólogos también deben estar al tanto de este posible efecto adverso. El riesgo de este acontecimiento no está
basado en la dosis ni la duración del tratamiento con metotrexato. Antes de iniciar el tratamiento con metotrexato deben
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tomarse radiografías de tórax basales. Debe advertirse a los pacientes que se reporten de inmediato si presentan tos
seca y persistente. En estos pacientes no se debe volver a administrar el metotrexato.
CASO 3:
Hombre obeso de 60 años de edad con psoriasis, artritis psoriásica y comorbilidades importantes que requiere asesoramiento respecto a su estilo de
vida.
Historia y presentación: El paciente tenía historia de 17 años de psoriasis y dos años de artritis psoriásica. En el
momento de la presentación, el 40% de su área de superficie corporal estaba afectada por psoriasis, su puntuación PASI
era 26 y tenía placas discoides generalizadas en el tronco (figuras 5A y 5B) y los miembros, así como compromiso activo
del cuero cabelludo (figura 5C). El paciente había recibido varios tratamientos tópicos y fototerapia. Los tratamientos
sistémicos anteriores comprendían el metotrexato (cinco años a una dosis media de 15 mg/semana; la biopsia hepática
después de la dosis acumulada de 3450 mg mostró alteraciones de estadio II), acitretina (cuatro años), 6-tioguanina (un
año), alefacept (tratamiento único de 12 semanas) y efalizumab (ocho meses). Sus co-morbilidades eran obesidad grave
(IMC = 41), cardiopatía (marcapasos), diabetes mellitus insulinodependiente, trastorno pulmonar obstructivo crónico,
asma, pérdida de la visión y depresión. Además de los fármacos que recibía para la psoriasis y la artritis psoriásica, el
paciente tomaba 12 medicamentos de receta por sus co-morbilidades.
¿Cuál es el mejor tratamiento para este paciente?
Se sugirió infliximab como posible opción terapéutica
porque la posología se puede ajustar según el peso del
paciente.
Evolución clínica: Se instauró el tratamiento con
infliximab a una dosis inicial de 5 mg/8 semanas después
de tres dosis de acondicionamiento en las semanas 0, 2 y
6. Su posología actual es 8 mg/kg cada seis semanas. Se
reinició el metotrexato (15 mg/semana) al comienzo del
tratamiento con infliximab. En la actualidad, su piel no
tiene lesiones en el 90% de la superficie y muestra sólo
pápulas aisladas. Ninguna de sus co-morbilidades ha
empeorado. El paciente goza de una excelente calidad de
vida; cuando desaparecieron las lesiones de su piel, sus
síntomas de depresión mejoraron y empezó a hacer
ejercicio.
A.
B.
C.
Puntos de discusión: En pacientes que sufren
Figura5.5.A)
A)Plaque
Psoriasis
en placas
en el
tronco
los B)
Figure
psoriasis
on the
trunk
andylimbs,
complicaciones cardíacas, los dermatólogos colaboran
miembros; discoid
B) placas
discoides
con
generalized
plaques
with generalizadas
confluence, and
C)
con cardiólogos para seleccionar los medicamentos
scalp
psoriasis.
confluencia, y C) psoriasis en el cuello cabelludo.
óptimos. A partir de los datos publicados recientemente,
parece que los bloqueadores del TNF mejoran la función
cardíaca. Los dermatólogos deben aconsejar a sus pacientes obesos sobre el control del peso, ya que algunos
tratamientos sistémicos para la psoriasis pueden engordar. La curación de la piel ayudó a este paciente a realizar
importantes cambios de su estilo de vida.
CASO 4:
Mujer de 58 años de edad con co-morbilidades importantes y psoriasis recalcitrante.
Historia y presentación: Esta paciente tenía antecedentes de 21 años de psoriasis en placas con compromiso extenso,
episodios frecuentes de eritrodermia y hospitalización de tres a cinco veces al año. Sus co-morbilidades eran diabetes
mellitus II, obesidad, hipertensión, dislipidemia, fibrosis hepática IIIB e insuficiencia renal. Era fumadora y consumía
bebidas alcohólicas.
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Sus tratamientos anteriores comprendían medicamentos tópicos, fototerapia y fármacos sistémicos (metotrexato y
ciclosporina por fibrosis hepática y trastornos renales, respectivamente), fumaratos, acitretina y salazopirina; ninguno de
los tratamientos fue eficaz.
¿Cuál es la opción de tratamiento más apropiada para esta paciente?
Jonathan sugirió administrar un bloqueador del TNF si no había ninguna contraindicación, o quizás hidroxiurea en países
donde no hay disponibilidad de fármacos biológicos.
A.
B.
Evolución clínica: Se intentó el tratamiento con infliximab (5 mg/kg) en
las semanas 0, 2, 6 y 14; además, la paciente recibió simvastatina,
insulina y rosiglitazona. Se suspendió el infliximab en la semana 14 por
falta de eficacia. Los tratamientos posteriores con mofetil micofenolato,
tacrolimus más acitretina y ciclosporina más acitretina no surtieron
efecto. Se intentó la politerapia triple con
infliximab/ciclosporina/acitretina pero la paciente sufrió una respuesta
anafilactoide. El infliximab en la politerapia triple se sustituyó por
adalimumab; después de una marcada mejoría durante las primeras 12
semanas de este esquema, se perdió totalmente la eficacia y la
paciente fue hospitalizada por eritrodermia habiendo desarrollado
anticuerpos contra el adalimumab.
Figura
6. Psoriasis
en placas
antes
(A)after
y
Figure 6.
Plaque psoriasis
before
(A) and
(B) 6 months
ustekinumab.con
después
(B) of
detreatment
6 meseswith
de tratamiento
ustekinumab.
Se inició un tratamiento con ustekinumab, un anticuerpo que bloquea la
interleucina (IL)-12 y la IL-23 en politerapia con acitretina (60 mg/día).
Se administró ustekinumab a 45 mg en las semanas 0, 4 y 16, y luego
se mantuvo a 90 mg cada ocho semanas. En la figura 6 se muestran los resultados antes y después del tratamiento con
ustekinumab durante 6 meses.
Personal docente del programa Conozca a los Expertos: De izquierda a derecha: Alan Menter, M.D., Wolfram Sterry,
M.D., Peter van de Kerkhof, M.D., Ph.D. y Jonathan Barker, M.D.
Diciembre de 2009
9
Programas del IPC
Futuros líderes en primer plano
Por Elizabeth Farley, M.D.
La Dra. Farley se graduó en medicina en la Universidad de Texas, Houston. Realizó una pasantía en el Centro Médico
Universitario Baylor en Dallas, donde pasó parte de su tiempo con el Dr. Menter y además publicó un artículo sobre psoriasis
palmo-plantar en el JAAD. Actualmente participa en un programa de residencia conjunta en la Universidad de Texas y MD
Anderson Cancer Center en Houston, Texas.
Aprendamos de los expertos:
Mi experiencia en el programa de mentoría del IPC
A lo largo de mi vida educativa, he aprendido una paradoja: cuanto más conocimientos
adquiero sobre algo, más cosas descubro que me quedan por saber. Esto es especialmente
cierto en lo referente a la medicina. Conforme ampliamos nuestras fronteras de
conocimientos más allá de las estructuras anatómicas y la fisiología para explorar la genética
y la señalización inmunológica, más preguntas nuevas nos planteamos. Intentamos con
ahínco definir más precisamente los mecanismos patológicos. ¿Cómo podemos modular
estos procesos?
Teniendo en mente todo esto, encuentro que he aprendido lo máximo de tutores y médicos clínicos que han dominado el arte de
hacer preguntas. Sólo puedo suponer que comparten esta pasión por aprender y que esto da lugar a más preguntas... Durante mi
experiencia trabajando con los Dres. Alan Menter y Craig Leonardi, tuve la oportunidad de buscar y encontrar las respuestas a
diversas preguntas fascinantes en el campo de la psoriasis. La exposición a algunos casos particularmente complicados al lado
de estos dos médicos condujo a varias indagaciones difíciles y a la búsqueda educativa de respuestas.
Durante la semana que pasé en la consulta del Dr. Leonardi, vimos a una paciente con psoriasis grave que anteriormente había
podido controlarse bien con adalimumab antes de descubrir que estaba embarazada. Esto suscitó la siguiente pregunta: ¿es
conveniente que una paciente embarazada continúe recibiendo un tratamiento sistémico o biológico contra la psoriasis? Si bien
algunos medicamentos como la acitretina, el metotrexato y el PUVA obviamente están contraindicados, la ciclosporina y muchos
de los fármacos biológicos al parecer no causan resultados adversos directos de importancia en el embarazo ni defectos
congénitos. Con esta información, la paciente decidió suspender la medicación durante el embarazo. Por fortuna, su psoriasis se
mantuvo bien controlada con la aplicación de medicamentos tópicos solamente.
Sin embargo, una vez que dio a luz un bebé sano, la paciente comenzó a sufrir un brote agudo posparto, como suele suceder
después del alumbramiento. A pesar de su fuerte deseo de reanudar el tratamiento con adalimumab, también insistió en
amamantar a su nuevo bebé. Esto nos hizo sopesar una diversidad de asuntos. ¿Se secretan en la leche materna los fármacos
biológicos? Si es así, ¿pueden absorberse a través del tracto gastrointestinal de un lactante? Y en caso afirmativo: ¿cuál sería la
consecuencia para el sistema inmunitario del bebé y sus vacunas? Después de hacer búsquedas en la literatura, encontramos
distintos resultados para los tres principales fármacos anti-TNF alfa que se emplean en el tratamiento de la psoriasis. En primer
lugar, el etanercept puede atravesar la placenta, aunque parece estar presente en concentraciones mucho menores en el feto
que en las embarazadas. El etanercept se ha identificado en la leche materna, pero aparentemente no se absorbe bien a través
del tracto gastrointestinal del lactante.1 Esto es lógico, porque estos medicamentos hechos con moléculas grandes también tienen
una absorción deficiente en los adultos y por ende deben administrarse por inyección. Por otra parte, el infliximab no parece
atravesar la placenta tan fácilmente, aunque se transfiere un poco más durante el tercer trimestre. Tampoco se excreta durante la
lactancia.2 Lamentablemente no se encontró ninguna información sobre las concentraciones de adalimumab a través de la
placenta ni en la leche materna.3 Armados con estos conocimientos, pudimos aconsejar a la paciente sobre el hecho de que no
hay estudios que hayan evaluado el adalimumab y la lactancia. Le informamos que algunos fármacos biológicos aparentemente
se excretan durante la lactancia y que, aunque es sumamente improbable, sería imposible saber si su bebé podría absorber una
parte del medicamento porque no existe ningún ensayo comercial que permita detectarlo. Recomendamos a la paciente que no
recibiera tratamiento con adalimumab mientras estuviera amamantando, y que considerara la posibilidad de alimentar a su hijo
con leche artificial para biberón si decidía reiniciar dicho tratamiento. Si se absorbe, el medicamento acarrea un riesgo de
10
Programas del IPC
infección y alteración de la respuesta a la inmunización del bebé. ¿Y qué se puede decir de otros factores desconocidos, como el
efecto en la mielinización u otros procesos del desarrollo? Las respuestas aún no se conocen.
También tuve la maravillosa oportunidad de pasar más de un mes en la consulta del Dr. Menter justo antes de iniciar mi
residencia en Dermatología. Vimos a numerosos pacientes con formas incapacitantes de psoriasis, y rápidamente me di cuenta
de que la gravedad de la enfermedad no guardaba una relación directa con el área de superficie corporal o el espesor de las
placas. Examinamos a muchos pacientes con psoriasis inversa grave y enfermedad palmoplantar. En muchos casos, quizás la
afección haya cubierto sólo el 4 ó 5% del cuerpo del paciente, aunque comprometió directamente su capacidad para realizar su
trabajo y su calidad de vida, especialmente su relación con familiares y amigos. Para mí fue una verdadera lección enterarme de
que a menudo resultaba difícil conseguir la aprobación para que estos pacientes recibieran un tratamiento sistémico, y que no
reunían los requisitos de la mayoría de los ensayos clínicos. Entonces surgió la pregunta de cómo podríamos cuantificar la
gravedad de esta enfermedad en estos pacientes y su respuesta a los tratamientos. Con la estrecha colaboración de médicos
traumatólogos especializados en manos y pies, ideamos una herramienta de evaluación que cuantificara la incapacidad de estos
pacientes. Esperamos que esto nos permita seguir su respuesta al tratamiento y, en definitiva, que nos ayude a diseñar ensayos
clínicos con el objetivo de evaluar las necesidades de tratamiento de este subconjunto de formas recalcitrantes de psoriasis.
Una de las experiencias más satisfactorias que he tenido con el International Psoriasis Council es asistir a reuniones con expertos
de todas partes del mundo. En septiembre de 2008 tuve el privilegio de asistir a una reunión sobre co-morbilidades en Dallas,
Texas. En esa ocasión tuve acceso a una sala repleta de expertos internacionales en numerosas disciplinas. Después de un día
de presentaciones en las que se definieron los problemas, pude observar y participar conforme se diseñaban estudios para
encontrar respuestas. Un ejemplo específico implica la asociación conocida entre el síndrome metabólico y la psoriasis. Desde
nuestra perspectiva como dermatólogos, es difícil saber cuál viene primero. Los especialistas en la reunión pudieron diseñar un
registro pediátrico que llevará la cuenta de los cambios en el IMC y la salud en niños con psoriasis. Hace apenas un mes también
asistí a una reunión del IPC en el hospital de Baylor en Dallas, dirigida a 30 dermatólogos latinoamericanos procedentes de 9
países diferentes. El grupo generó discusiones sobre la prevalencia de la psoriasis y sus asociaciones metabólicas
(especialmente en México) y el uso de PUVA en el ámbito internacional. Se generó una discusión exhaustiva sobre la vía de la IL
12/23 junto con blancos subsiguientes como la IL17.
Finalmente, colaborar con los médicos del Consejo Internacional sobre la Psoriasis (International Psoriasis Council) no sólo ha
resultado una extraordinaria experiencia educativa para mí, sino que también me ha brindado una tutoría y orientación duraderas
por las cuales estoy profundamente agradecida.
Bibliografía
1. Murashima A, Watanabe N, Ozawa N et al. “Etanercept during pregnancy and lactation in a patient with
rheumatoid arthritis: drug levels in maternal serum, cord blood, breast milk and the infant’s serum.” Ann Rheum
Dis. 68(2009):1793-4.
2. Kane S, Ford J, Cohen R et al. “Absence of infliximab in infants and breast milk from nursing mothers receiving
therapy for Crohn’s disease before and after delivery.” J Clin Gastroenterol. 43(2009)613-6.
3. Gisbert JP. “Safety of immunomodulators and biologics for the treatment of inflammatory bowl disease during
pregnancy and breast-feeding.” Inflamm Bowel Dis. (2009)epub.
Diciembre de 2009
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AGRADECIMIENTOS
Con gratitud, el IPC reconoce a los siguientes especialistas por su participación en
el programa Conozca a los expertos del IPC, Berlín: Wolfram Sterry, M.D., profesor
y jefe del Departamento de Dermatología, Hospital Universitario Charité,
Universidad Humboldt, Berlín; Jonathan Barker, M.D., profesor y director de
Dermatología y Jefe del Departamento del Instituto de Dermatología St. John’s en
Londres; Alan Menter, M.D., Presidente del IPC, jefe de la División de Dermatología
del Centro Médico Universitario Baylor, director de investigaciones en psoriasis en el
Instituto de Investigaciones Baylor, y profesor clínico de dermatología en la Escuela
de Medicina de University of Texas Southwestern, Dallas; y Peter van de Kerkhof,
M.D., Ph.D., profesor y jefe del Departamento de Dermatología del Centro Médico
Universitario St. Radboud Nijmegen, Países Bajos.
REVISIÓN DEL IPC
SOBRE LA PSORIASIS
Coeditores
Gail Todd, M.D.
Sergio Chimenti, M.D.
Redactores
Paul Tebbey, Ph.D., M.B.A.
Julie Gage, Ph.D.
Asimismo, el IPC agradece a los coeditores, Gail Todd, M.D., profesora y jefa de la
División de Dermatología, Universidad de Ciudad del Cabo y Hospital Groote
Schuur, Sudáfrica; y Sergio Chimenti, M.D., profesor y jefe del Departamento de
Dermatología, Universidad de Roma, Tor Vergata, Roma, Italia, por su participación
y contribuciones editoriales al ejemplar de diciembre de 2009 de Revisión del IPC
Sobre la Psoriasis.
DECLARACIONES SOBRE EL PERSONAL DOCENTE
El profesor Barker ha actuado de conferencista o miembro del comité de asesoría para
Schering-Plough, Wyeth, Abbott, Merck-Serono, Janssen-Cilag y Novartis.
El Dr. Menter ha actuado de asesor, investigador, conferencista o miembro del comité de
asesoría de Abbott, Allergan, Amgen, Astellas, Asubio, Cellgene, Centocor, Eli Lilly,
Galderma, Genentech, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Promius, Stiefel, Syntrix Biosystems,
Warner Chilcott y Wyeth.
El profesor Sterry ha actuado de asesor, investigador, conferencista o miembro del comité
de asesoría para Abbott, Schering-Plough, Merck Serono, Biogen-Idec, Novartis,
Isotechnika, Fumedica, Janssen-Cilag y Wyeth.
El profesor van de Kerkhof ha actuado de asesor de Schering-Plough, Cellgene, Centocor,
Almirall, UCB, Wyeth, Pfizer, Soffinova, Abbott, Actelion, Galderma, Novartis, Janssen-Cilag
y Leo Pharma. También ha sido investigador para Centocor, Wyeth, Schering-Plough, Merck
Serono, Abbott y Philips Lighting.
La Srta. Young ha actuado de conferencista o miembro del comité de asesoría de Abbott,
Amgen, Astellas, Centocor, Coria Laboratories, Genentech y Stiefel Laboratories.
La profesora Todd ha sido investigadora principal de varios ensayos farmacológicos en
investigación aplicada realizados en Sudáfrica. Además ha sido asesora para Procter &
Gamble y miembro del comité de asesoría de Schering-Plough. No se ha recibido pago
personal alguno de ninguna de estas asesorías.
El profesor Chimenti ha actuado de asesor, conferencista y miembro del comité de asesoría
de Schering-Plough, Cellgene, Centocor, Genentech, Almirall, UCB, Wyeth, Pfizer, Abbott,
Novartis, Janssen-Cilag y Leo Pharma.
El IPC desea agradecer a los
siguientes patrocinadores
corporativos por las
subvenciones educativas que le
han concedido. Estas
actividades han sido
planificadas e implementadas
conforme a la política de
planificación de programas del
IPC, que es el único
responsable de todo su
contenido.
Programa “Conozca a los expertos” del
IPC:
Abbott Laboratories, Galderma,
Janssen-Cilag, and Pfizer
Programa “Futuros líderes” del IPC:
Amgen/Pfizer, Galderma, Centocor
Revisión del IPC sobre la psoriasis
(ahora traducida al español y el
portugués):
Amgen/Pfizer, Abbott, Centocor,
Galderma, Janssen-Cilag
Simposio sobre la psoriasis 2009:
JJPS
El International Psoriasis Council es una organización mundial sin fines de lucro dedicada al
avance de las investigaciones sobre la psoriasis y su tratamiento, ofreciendo un foro educativo,
colaborativo e innovador a médicos, investigadores y otros profesionales interesados en esta
enfermedad.
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revisión del ipc sobre la psoriasis

Transcripción

Documentos relacionados

la psoriasis pdf