Distraccion Maxilares
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Distraccion Maxilares
HOSPITAL LAS HIGUERAS TALCAHUANO - CHILE - DISTRACCION OSTEOGENICA DE LOS MAXILARES DR. JORGE GATICA DR .OSCAR CERDA C. DR. PATRICIO ENCALADA Z. Hospital las Higueras INTRODUCCION •CODIBILLA(1905) EXTREMIDADES INFERIORES • ILIZAROV(1988) EXPERIENCIA 35 AÑOS • Mc. CARTHY(1992) PRIMER CASO EN MANDIBULA • EQUIPO HOSPITAL LAS HIGUERAS (2001-2010) 10 CASOS EN MANDIBULA (CUERPO Y RAMA) 15 CASOS MAXILAR ( LE FORT I) 5 CASOS TERCIO MEDIO (LE FORT III) FUNDAMENTOS: ILIZAROV(1988) EXPERIENCIA 35 AÑOS ESTABLECE PARAMETROS DE DISTRACCION OSTEOGENICA (5 Experimentos) El primer grupo de experimentos fue diseñado para determinar el efecto de la estabilidad en la fijación de los segmentos osteodistraidos. Una fijación estable produce neoformación osea intramembranosa En casos con insuficiente fijación se forma Tej. cartilaginoso o pseudoartrosis.. FUNDAMENTOS: Experimentos Ilizarov : La segunda serie de experimentos determinaron la importancia de la preservación de tejidos osteogénicos durante la cirugia Varios grupos de animales con diferentes grados de daños en peristio, arterias nutricias y hueso medular fueron evaluados, demostrando que la preservación de todos estos elementos son igualmente importantes en la neo-formación osea FUNDAMENTOS: Experimentos Ilizarov: El tercer grupo de experimentos investiga el efecto de la dirección de la distracción en la orientación del tejido neo-formado FUNDAMETOS: Experimentos de Ilizarov EL CUARTO GRUPO INVESTIGA, LA INFLUENCIA DE LA TASA Y RITMO DE DISTRACCION , determinando que el exito depende de la tasa y ritmo de distracción, Si la distracción es de menos de 0.5mm al día, el hueso puede consolidar prematuramente; si es mayor a 1.5 mm. al día hay izquemia local retardando la osificación o produciendo pseudoartrosis La tasa y ritmo optimos serían de 1 mm. por día. Parametros optimos para la neoformacion osea Según Ilizarov: -Osteotomìa con maxima preservaciòn de tej. osteogenicos. - Latencia que permita desarrollo de cayo blando - Estabilidad en la fijaciòn de los segmentos. - Optima tasa y ritmo de distracciòn. - Suficiente tiempo para osificaciòn antes de carga funcional SELECCIÓN DE PACIENTES HOSPITAL LAS HIGUERAS • • • • • Magnitud de malformación Severidad de trastornos funcionales Severidad de trastornos estéticos Cirugías previas (Fisurados) Combinación de factores EDAD DEL PACIENTE INDICACIONES DISTRACCION MANDIBULA MAXILAR Y TERCIO MEDIO • • • • • • • • Microsomia hemi facial Secuela de anquilosis Temporo-mandibular Secuela de hipoplasia condilo o rama mandibula Secuela tumor oseo Secuela de Fisuras labio palatinas Micrognatia maxilar superior Hipoplasia tercio medio facial Síndrome Crouzon Síndrome de Binder ESTUDIO Y PLANIFICACION CIRUGIA ORTOGNATICA CONVENCIONAL Examen clínico de proporciones faciales Cefalometría Imageología Máxilofacial Modelos tridimencionales Fotografía ESTUDIO Y PLANIFICACION Análisis Cefalométrico Computarizado T.A.C. → Ricketts Legan McNamara Arnett Modelo estereolitográfico → Determinación de Técnicas Vectores Aparatos ESTUDIO Y PLANIFICACION PROGRAMA COMPUTACIONAL -8 ESTUDIO Y PLANIFICACION -175 10 18 -15 -17 17 25 12 -9 -5 0 -11 22 -10 98 42 79 79 14 41 -7 -3 1 -6 15 13 -1 79 -18 11 17 23 5 6 -3 124 14 22 91 2 -8 11 5 53 -0 11 45 58 15 4 71 121 Mx1 to Mx Molar: 24 Md1 to Md Molar: 24 Md1 to Soft Pog: 28 -11 175 13 14 -19 -22 22 9 23 -13 -10 -4 -1 -1 22 98 41 14 22 42 79 79 -1 -3 -3 124 -8 9 -0 92 3 29 20 8 13 -5 79 3 0 4 9 11 4 5 51 -0 62 46 4 Mx1 to Mx Molar: 24 Md1 to Md Molar: 24 Md1 to Soft Pog: 28 3 13 70 120 Vtos. Quirurgicos ortodocicos DETERMINACIÓN DE VECTOR DETERMINACIÓN DE TECNICAS , VECTOR, Y APARATOS PLANIFICACION 3D MODELO ESTERIOLITOGRAFICO ESTUDIO Y PLANIFICACION MODELO ESTEREOLITOGRAFICO Consentimiento informado RIESGOS COMPLICACIONES PROCEDIMIENTO INTERVENCIONES ADICIONALES COSTOS PACIENTE TUTORES LEGALES ESTUDIO PRE ANESTESICO Constantes hematológicas Trastornos metabólicos Función renal Estudio coagulación Otras funciones (opcional) Consumo de Fármacos o drogas CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Anestesia General Intubación nasotraqueal Hipotensión controlada Antibiótico - profilaxis CUIDADOS POST OPERATORIOS Inmediato Mediato y tardío Hidratación Parenteral Analgesia Antibiotico-terapia Monitoreo Antibiótico - terapia Dietoterapia licuada Curación diaria PROTOCOLO DE DISTRACCION Latencia Distracción 5 días 1 mm x día Contención Max. Sup. Tercio medio 45 días RED Contención Max. Inf. / 60 días distractor 45 días Delaire 60 días Distractor DISTRACCION OSTEOGENICA EN MAXILAR SUPERIOR NIVEL LEFORT I Aparatos intra-bucales • Fijación rígida por dos tornillos a cada lado de osteotomía. • Transmisión exacta de mm. aplicado en tornillo por aposición directa sobre el hueso. NEOFORMACION OSEA OPTIMA EN CALIDAD Y CANTIDAD TECNICA QUIRURGICA • Acceso intra bucal • Exposiciòn osea cuidadosa, con preservación de periostio • Osteotomía cortical vestibular , lingual y de la medular en rama, ángulo, o cuerpo, perpendicular al eje del distractor • Inserción aparato osteodistractor. • Activación osteodistractor en 5 mm • Fractura tallo verde medular remanente peri-nervio. • .Cierre del osteodistractor. • Cierre tej. blandos TECNICA QUIRURGICA REPORTE DE CASOS Edad Sexo Diagnostico etiológico Alteración 1 13 ♀ Microsomia hemi-facial Hipoplasia rama 2 14 ♂ Microsomia hemi-facial Hipoplasia rama 3 18 ♀ Hipoplasia condilo Micrognatia uni-lateral 4 11 ♀ Anquilosis A.T.M. Micrognatia uni-lateral 5 8 ♀ Anquilosis bilateral Micrognatia-Apnea 6 16 ♂ Granuloma eosinofilo Micrognatia 7 8 9 17 15 29 ♀ ♀ ♀ Hipoplasia rama bilateral Anquilosis uni-lateral Hipoplasia cuerpo bilateral Micrognatia Micrognatia Micrognatia 10 15 ♀ Hipoplasia cuerpo bilateral Micrognatia CASO 1 CASO 1 RESULTADOS CASO 4 SECUELA ANQUILOSIS CASO 4 CASO 5 : bilateral SECUELA ANQUILOSIS BILATERAL ESPACIO AEREO PREVIO POST CASO : 5 bilateral Resultados 7 años 8 años 10 años PLANIFICACION SEGUNDA DISTRACCION 13 AÑOS Segunda Distraccion A los 13 años Enero 2009 Febrero 2009 ESPACIO AEREO Enero 2009 Feb 2009 Segunda Distracción 13 años 20 mm March 2002 October 2003 July 2009 January 2004 April 2004 Octubre 2003 Julio 2009 Julio 2010 March 2002 October 2003 September 2008 January 2004 July 2009 April 2004 Caso 7 Bilateral Cirugías complementarias -Mentoplastía doble escalón con injerto de costilla -Injerto porex en mentón -Osteotomía Le Fort I Caso 9: Bilateral cuerpo Previa Post 11mm. Caso: 10 Previa Post RESULTADOS Caso 1 7 mm. Izquierdo rama Caso 2 10 mm. Izquierdo rama Caso 3 14 mm. Izquierdo rama Caso 4 7 mm. Izquierdo angulo Caso 5 15 mm. Bilateral cuerpo 20 mm. Bilateral cuerpo Caso 6 11 mm. Derecho rama Caso 7 Caso 8 9 mm. Bilateral rama 8 mm. Izquierdo angulo Caso 9 Caso 10 11 mm. Bilateral cuerpo 8 mm der. 9 mm. Izq. cuerpo COMENTARIOS VECTOR DE DISTRACCION • El vector depende de la posición del distractor, y dirección de osteotomía: - Con eje paralelo al plano oclusal, en cuerpo. - Con eje vertical en alargamiento de rama (mordida abierta posterior) • Casos bilaterales, la simetría del vector depende de la simetría de ambos distractores. • Siempre existe la posibilidad de desviación del vector planificado, que se puede corregir con activación asimétrica de aparatos, o con gomas inter-maxilares. • Debemos usar gomas clase II, para evitar compresión condilar, y hacer efectiva la distracción anterior. COMPLICACIONES MANDIBULA Edad Sexo Tratamiento Complicacion 1 13 ♀ Rama unilateral 7mm 2 14 ♂ Rama unilateral 10mm 3 18 ♀ Rama unilateral 14mm 4 11 ♀ Angulo unilateral 7mm 5 8 ♀ Cuerpo bilateral 15mm Ruptura aparato 6 16 ♂ Rama unilateral 11mm Traba coronoides 7 8 17 15 ♀ ♀ Rama bilateral 9mm Angulo uni-lateral 8mm pseudoartrosis 9 29 ♀ Cuerpo bilateral Hematoma – infección Traba en distracción,… 10 15 ♀ Cuerpo bilateral 8-9 mm. 11mm RUPTURA DEL APARATO INTRAOPERATORIA Complicaciones - Pseudoartrosis 12 meses Hidroxiapatita 100% Sintética Pasta Inyectable Totalmente Reabsorbible Pseudoartrosis Injerto 30 días DISTRACCION OSTEOGENICA EN MAXILAR SUPERIOR NIVEL LEFORT I APARATOLOGIA MAXILAR SUPERIOR R.E.D. APARATOLOGIA MAXILAR SUPERIOR DISTRACTOR INTRA-MAX ILAR-BUCAL Dr. Alvaro Figueroa TECNICA QUIRURGICA MAXILAR SUPERIOR OSTEOTOMIA LE FORT I SIN FRACTURA INFERIOR IMPORTANTE COMPROBAR ABSOLUTA MOBILIDAD DEL MAXILAR REPORTE CASOS PREVIA Caso 1 POST. 19mm REPORTE CASOS Previa Caso 1 Post Caso 1: 19 mm. Jun 2001 sept 2002 PENDIENTE 2005 -Injerto oseo -Implantes -Rehabilitación REPORTE CASOS Caso 6 con cirugías complementarias REPORTE CASOS Post Caso 7 Caso 10 1 abril 06 Pre operatorio 22 junio Postoperada Pre 22 abril 10 abril 11 mayo 17abril 7 junio 22 junio Caso: 15 distractor interno RESULTADOS NIVEL LE FORT I Caso 1 21 ♀ 19 mm distracción Caso 2 18 ♀ 7 mm distracción RED Caso 3 13 ♂ 6 mm distracción RED Caso 4 15 ♀ 9 mm distracción RED Caso 5 10 ♀ 5 mm distracción RED Caso 6 13 ♀ 9 mm distracción RED Caso 7 40 ♂ 10 mm distracción RED Caso 8 19 ♀ 10 mm distracción RED Caso 9 21 ♀ 10 mm distracción RED Caso 10 13 ♀ 11mm distracción RED 9 mms. distracción RED INTERNO Caso 11 18 ♀ Caso 12 19 ♀ 15 mm distracción RED Caso 13 17 ♂ 10 mm distraccion RED Caso 14 Caso 15 25 8 9 mm distraccion 8 mm distracción RED INTERNO ♂ ♂ COMPLICACIONES EN MAXILAR SUPERIOR N 1 21 ♀ N 2 18 ♀ N 3 13 ♂ N 4 15 ♀ N 5 10 ♀ N 6 13 ♀ R.E.D. N 7 40 ♂ R.E.D. N 8 19 ♀ R.E.D. N 9 21 ♀ N 10 9 ♀ R.E.D. N 11 18 ♀ R.E.D. N 12 19 ♀ Interno N 13 17 ♂ R.E.D. N 14 8 ♂ N 15 12 ♀ Torque aparato / Asimetria alo R.E.D. R.E.D Ulcera mucosa decúbito aparato R.E.D. R.E.D. Infección fijación intra-maxilar Vector incorrecto Impronta geniana aparato Impronta geniana aparato / Vector incorrecto R.E.D. R.E.D. Interno Interno Vector incorrecto Correccion de vector DISTRACCION OSTEOGENICA EN TERCIO MEDIO FACIAL NIVEL LEFORT III INDICACIONES MEDIO FACIAL LE FORT III Craneosinostosis: – – – – – – – – – Síndrome Crouzon Hipoplasia Síndrome Apert facial Síndrome Binder Síndrome Pfeiffer Síndrome Carpenter Indefinidas Sinostosis coronales unilaterales Sinostosis coronales bilaterales Sinostosis sagitales tercio medio APARATOLOGIA TERCIO MEDIO FACIAL R.E.D.II R.E.D. MODIFICADO INTERNO “Riediger” TECNICA QUIRURGICA: Le Fort III Clasica Primera etapa Le Fort III clasica : preparación vias de acceso Segunda etapa: Osteotomías Pterigoides Tercera etapa: disyunción craneo facial Instalación halo peri-craneal TECNICA Le Fort III Modificada - OSTEOTOMIA FRONTO-MALAR BAJA - Abordaje - Osteotomias - Aparato de tracción TECNICA Le Fort III Modificada Abordaje conjuntival y base nasal, sin coronal, sin sub-orbitario -Tiempo quirurgico 4:50 Hrs. -Transfusión 1 unidad Gr. -Hospitalización UCI 3 días -Hospitalización Cirugía Infantil 7 días TRACTOR MODIFICADO RIGIDO -Impide caida del maxilar - Permite traccion sin tractor sub orbitario - Permite transmisión directa de fuerza de tracción CASO 1 BINDER Comparación Caso 2: 13 Años -Nariz pico de pájaro -Frente y sien planas -Paladar ojival -Hipoplasia mayor derecha -Micrognasia Febrero 2008 1 Año Caso 3 Caso 3 RESULTADOS NIVEL LE FORT III Caso 4 RESULTADOS NIVEL LE FORT III Caso 5 RESULTADOS NIVEL LE FORT III COMPLICACIONES LE FORT III - Infección sub cutanea peri ocular Infección sub cutanea frontal Desviación septum nasal Epífora por laceración saco lagrimal Empeoramiento de perfil facial Anosmia Trismus por traba con la coronoides Caída de tercio medio facial √ Fractura segmento oseo √ Fractura craneo √ J Craniofac Surg. 2006 Jan;17(1):28-39.Related Articles, Links Le Fort III Distraction Osteogenesis in Syndromal Craniosynostosis. Meling TR, Hans-Erik H, Per S, DueTonnessen BJ. Midface distraction following Le Fort III and monobloc osteotomies: problems and solutions. Gosain AK, Santoro TD, Havlik RJ, Cohen SR, Holmes RE. Plast Reconstr Surg. 2002 May;109(6):1797808. PUB MED J Craniofaci Surg. 2004 Nov;15(6):946-52 "Cat's cradle" midfacial fixation in distraction osteogenesis after Le Fort III osteotomy. Havlik RJ, Seelinger MJ, Fashemo DV, Hathaway R. : Plast Reconstr Surg. 2004 Jul;114(1):1E-20E. Distraction Osteogenesis of the Craniofacial Skeleton. Yu JC, Fearon J, Havlik RJ, Buchman SR, Polley JW. PRIMER PACIENTE Caída facial 2° dia post - op 1° Instalación de tractores, posterior y anterior. 2° Activación tractor posterior → Cierre Caída facial 2° día post - operatorio 3° Activación tractor anterosuperior cierre anterior y posterior Caída facial MODIFICACION TRACTOR INFERIOR … Suspención Distracción Tractor modificado TRACTOR MODIFICADO . Permite traccion sin tractor sub orbitario . Permite transmisión directa de fuerza de tracción . Impide la caída facial SEGUNDO PACIENTE Craneo en sacabocados Sindrome Apert- Crouzon Se propone: Osteotomía Le Fort III - distractores internos Riediger, o - distracción con RED II Previa : Hipoplasia severa 1/3 medio Facial - Discrepancia 13mm. SEGUNDO PACIENTE COMPLICACIONES - FRACTURA PARIETAL DERECHO 24 Hrs post Cirugia - FRACTURA SUB-ORBITARIA DERECHA FRACTURA PARIETAL DERECHO REDUCCION FRACTURA 2° Cirugía de rescate 8 días post primera Instalación de distractores internos RIEDIGER DISTRACTORES PASANDO A TRAVÉS DE M. TEMPORAL Control: Demuestra simetría de vectores distractores, por superposición en la RX Feb 2008 ( 1 Año ) CONCLUSIONES Se requiere de estudios y planeamiento prequirúrgico acuciosos y detallados. La técnica quirúrgica debe ser meticulosa y cuidadosa. La vigilancia continua en el postoperatorio es indispensable. Los tratamientos de alta complejidad y baja frecuencia aumentan riesgo de complicaciones Complicaciones en distraccion osteogenica MENORES • Infección • Hematoma • Parestesia • Retardo consolidación • Fístula mucosa • Dolor A.T.M. • Fístula cutanea • Hemorragia MAYORES • Fractura - Ruptura aparato - Traba osea - Traba coronoides - Exposición de aparatos - Cicatriz cutanea - Vector incorrecto - Perdida fijación aparato parietal • Caída de tercio medio facial • Pseudoartrosis CONCLUSIONES Permite obtener crecimientos óseos significativos en esta experiencia 10,3mms. en mandíbula; 10,6 mms con Le Fort I y 11 mms con Le Fort III No se requiere de injertos. Las modificaciones introducidas en la técnica y el aparataje distractor han conseguido mejorar los resultados. Las complicaciones han sido adecuada y oportunamente corregidas. Con la osteodistracción se pueden conseguir resultados cosméticos y funcionales satifactorios COMENTARIOS INDICACIONES : CONGENITAS Secuela fisura (14) Microsomia (4) Craniosinostosis (2) ADQUIRIDAS Secuela tumores (1) Secuela anquilosis (3) Alteraciones severas del desarrollo (6) COMENTARIOS • SEXO : 20 ♀ 10 ♂ • EDAD : 8 --- 40 Años EDAD TEMPRANA : - BASE ARMONICA PARA FUTURO DESARROLLO EN PACIENTES CON CENTROS DE CRECIMIENTO VIABLES COMENTARIOS DESARROLLO FUTURO: - Estudio y planificación tridimensional - Rol de los factores de crecimiento - Estudio de efectos de la distracciòn osteogenica en el esqueleto facial en crecimiento - Refinamiento de las tecnicas quirurgicas ¿la endoscopia tiene un rol? - Desarrollo de aparatologìa miniaturizada capaz de distracciòn multidireccional PREGUNTAS A RESPONDER En los pacientes operados a temprana edad ¿son los patrones de crecimiento modificados por la distracción osteogenética? ¿Que ocurre en nuestro medio con la insuficiencia velofaringea? [email protected] FIN GRACIAS