Evaluación biológica e histológica del hueso alrededor

Transcripción

Evaluación biológica e histológica
del hueso alrededor de los implantes óseos:
expansores roscados y osteótomos
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MAXILLARIS, mayo 2009
Dossier
Resumen
El objetivo de este estudio era evaluar la curación del hueso alrededor de los implantes dentales endoóseos tras la
preparación dispuesta por los expansores óseos roscados
y los osteótomos. El estudio se llevó a cabo con seis perros
cruzados adultos: cada perro recibió dos implantes en el
área desdentada distal a los caninos maxilares. Con el lado
derecho (Grupo A) se utilizaron expansores roscados
Microdent, mientras que con el lado izquierdo (Grupo B)
se utilizaron osteótomos y un martillo quirúrgico. Se sacri-
ficaron tres perros al mes y otros tres a los dos meses de la
operación, y se prepararon los especímenes para el examen microscópico. Todos los implantes parecían estar clínicamente oseointegrados, sin ningún signo de movilidad.
Los resultados histológicos revelaron una mejor curación
ósea en el Grupo A, en ambos períodos de seguimiento,
tal y como muestra la marcada actividad osteoblástica y la
formación ósea reticular acelerada, así como la ausencia
de células inflamatorias crónicas.
Dra. Riham M. El-Dibany
AUTORES
Dra. Riham M. El-Dibany
Doctora en Cirugía Oral y Maxilofacial.
Profesora de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología.
Universidad de Alejandría.
Dra. Fatma H. El-Didi
Doctora en Patología Oral.
Profesora auxiliar de Patología Oral, Facultad de Odontología.
Universidad de Alejandría.
Alejandría (Egipto).
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Dossier
Introducción
La odontología de implantes se ha convertido en un método científico previsible y de confianza para la rehabilitación
de los pacientes total o parcialmente desdentados1.
La estabilidad inicial de los implantes dentales es uno
de los criterios fundamentales para lograr la oseointegración. Alcanzar la estabilidad depende de la densidad ósea,
la técnica quirúrgica y la morfología microscópica y
macroscópica del implante usado. Por tanto, una densidad ósea suficiente y un volumen óseo apropiado son factores cruciales para que el tratamiento implantológico sea
un éxito 2. Se han realizado unos pocos estudios experimentales, lo que ha hecho mejorar la densidad ósea y la
calidad del sitio del implante3, 4. Una de estas mejoras es
la técnica de osteótomos descrita por Summers5 que tiene en cuenta la expansión ósea en el maxilar atrófico al
preparar el lecho del implante. Esta técnica requiere golpear el hueso con un martillo quirúrgico hasta alcanzar la
profundidad deseada6.
Los osteótomos afilados cuentan con una mínima
generación de calor, una mayor sensibilidad táctil y una
aposición ósea más rápida y extensa, comprimiendo el
hueso lateralmente y creando así una estructura más densa para el implante que va a colocarse7, 8.
No obstante, la técnica de los osteótomos tiene algunos inconvenientes: causa una expansión traumática, ya
que requiere percusión y produce vértigo paroxístico que
normalmente dura dos o tres días debido al trauma que
induce el martillo quirúrgico 6. Además, los osteótomos
necesitan dos operadores, uno para apoyar el osteótomo
y el otro para hacer la percusión, que puede causar intrusión en áreas comprometidas como la infraorbital o el
seno maxilar9, 10.
Como resultado, García y Fornes 11 lanzó en 1997 los
expansores roscados Microdent System, basándose en
que es una técnica no traumática, ya que no utiliza percusión, con máximo control durante la cirugía y, por tanto,
ningún riesgo para las estructuras vecinas. Mejora la densidad ósea ya que compacta el trabeculado óseo, gana
altura ósea para la inserción de implantes a través de la
elevación atraumática del seno y puede utilizarse en los
segmentos maxilar y mandibular anterior o posterior.
La expansión ósea puede definirse como la manipulación del hueso con el fin de formar un receptor para el
implante, sin tener que quitar ningún hueso del sitio del
implante. Se indica en tres situaciones generales: compresión ósea, elevación del seno y crestas estrechas que no
pueden alojar un implante8, 12.
Los expansores óseos roscados son instrumentos manuales que se utilizan para crear expansión ósea atornillando
en el hueso, en vez de golpeando con un mazo. Hay una
serie de instrumentos en forma de implante y con diámetros en aumento que se utilizan para preparar el sitio del
implante comprimiendo el hueso ápico-lateralmente, lo que
resulta en un aumento local de la densidad ósea. A esto se
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le conoce clínicamente, a su vez, como estabilidad primaria
aumentada tras inserción de implante7, 13.
Los expansores roscados permiten la inserción de
implantes con forma de raíz estándar, aumentando así el
área de superficie del implante que está sujeto a tensión
y disminuyendo, por tanto, la cantidad de tensión en la
superficie de implante del hueso crestal, a diferencia de
los afilados implantes autorroscantes, con menos área de
superficie disponible para la oseointegración y expansión
de cresta limitada sólo en la región crestal13, 14.
Aunque se realizaron algunos estudios clínicos sobre
el uso de los expansores óseos roscados, no se encontró
ningún estudio histológico sobre el efecto de los expansores en el hueso, antes de insertar los implantes. Por lo
tanto, el objetivo de este estudio experimental en animales era evaluar el efecto de los expansores óseos roscados y los osteótomos en el hueso que rodea los implantes dentales.
Material y métodos
El sistema usado en este estudio son los implantes Trylogic del sistema de implantes Microdent (Implant Microdent System), que son dos implantes de titanio que tienen una plataforma hexagonal codificada por colores.
La sujeción del implante es del tipo roscado, con diferentes profundidades de rosca para una fijación y estabilidad gradual. La superficie del implante se limpia con chorro de arena, salvo los 2 mm superiores, que se pulen electromecánicamente. Los implantes tienen una superficie
chorreada con arena de grano grueso y grabado con ácido y se esterilizan mediante rayos gamma.
Los implantes elegidos medían 3,8 mm de diámetro y
14 mm de largo. En este estudio, sólo se utilizaron sujeciones y tornillos de cierre.
El estudio se llevó a cabo en seis perros machos cruzados, de unos 18 a 24 meses de edad y un peso medio de 9
a 13 kg, del animalario de la Facultad de Medicina Veterinaria de Edfina, Universidad de Alejandría (Egipto).
Cada perro recibió dos implantes en el área desdentada distal a los dientes caninos en el maxilar. El lado derecho (Grupo A) recibió los implantes tras usar expansores
roscados Microdent, mientras que el lado izquierdo (Grupo B) recibió los implantes tras usar osteótomos.
El sistema de expansión ósea no traumática Microdent
El sitio de implante se preparó por medio del sistema de
expansión ósea no traumática Microdent: expansores óseos
roscados, manuales, autoclavables y quirúrgicos, que son
afilados y autorroscantes. El kit cuenta con seis expansores
de diferente diámetro y codificación por colores, suficiente
para fijar una amplia variedad de implantes Microdent y universal para el resto de los sistemas de implante.
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Osteótomos
dad deseada, que había hecho la fresa piloto. El expansor
se dejó en posición entre 5 y 10 segundos para que el
hueso se relajase y ajustara a los contornos de cresta ligeramente expandidos, permitiendo la flexión ósea mientras se comprimen las láminas óseas bucales y palatales a
la vez. Entonces, se giró el expansor en sentido contrario
Procedimientos quirúrgicos
a las agujas del reloj y se sacó del sitio de osteotomía. El
Cada animal recibió una dosis de antibiótico (Ampicilina aumento del sitio de osteotomía se consiguió insertando
25 mg/kg de peso corporal) justo antes de la operación. secuencialmente expansores de mayor tamaño hasta
Los procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo aneste- alcanzar el expansor nº 4, para poder colocar los implansia general, usando pentobarbital de sodio intravenoso tes de 3,8 mm de diámetro (fig. 1).
en una dosis de 25 mg/kg de peso corporal. Los sitios quirúrgicos se desinfectaron con povidona yodada. El bisturí
circular se utilizó en el área desdentada distal a los caninos maxilares, en los lados derecho e izquierdo, para extirpar el tejido blando más superficial y exponer el sitio óseo
sin reflexión del colgajo. Se utilizó una fresa piloto de 1,8
mm para crear una osteotomía inicial en la profundidad
deseada (16 mm).
Los sitios de implante se prepararon por medio de osteótomos y un martillo quirúrgico con diámetros en aumento secuencial. Los osteótomos se calibran en intervalos de
8, 10, 12, 14 y 16 mm.
Grupo A
El expansor nº 1 se atornilló en el sitio de la osteotomía,
seguido por el expansor nº 2, hasta alcanzar la profundi-
Fig. 1. El expansor roscado usado antes de insertar el implante
en el lado derecho (Grupo A).
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Fig. 2. El osteótomo usado antes de insertar el implante
en el lado izquierdo (Grupo B).
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Grupo B
Se avanzó un osteótomo de punta redondeada y diámetro ligeramente más grande golpeando con un martillo
quirúrgico hasta la profundidad de preparación final. Se
usaron osteótomos con diámetros cada vez mayores. La
dimensión del osteótomo se corresponde con las dimensiones de las fresas estándar del sistema de implante utilizado en este estudio (fig. 2).
Tras la preparación del sitio de osteotomía en ambos
grupos, los implantes montados se roscaron en el sentido
de las agujas del reloj con una ligera presión apical con la
tapa de plástico, que se sacó entonces, y se usó la llave de
trinquete para insertar del todo el implante, seguido de la
adaptación del tornillo de cierre (fig. 3).
Todos los perros recibieron el mismo tipo de antibiótico (Ampicilina 25 mg/kg de peso corporal), cada ocho
horas, durante cinco días después de la cirugía.
Tres perros fueron sacrificados al mes y otros tres a los
dos meses de la operación. Se obtuvieron dos especímenes de cada perro, uno de cada grupo. Todos los especímenes se fijaron en formalina tamponada neutra al 10%,
seguido de la descalcificación. Tras la descalcificación, los
especímenes se prepararon para un examen microscópico óptico de rutina y se colorearon con Hematoxilina y
Eosina (H y E).
Resultados
Hallazgos clínicos
Los sitios quirúrgicos no mostraron ninguna complicación
posoperatoria, infección ni dehiscencia de herida durante
todo el periodo de seguimiento en los dos grupos. Todos
los implantes parecían estar clínicamente oseointegrados
y no mostraron ninguna movilidad clínica cuando se probaron en el momento del sacrificio.
Histopatología
En un período de un mes:
• Grupo A: los tejidos periimplantarios revelaron una
marcada actividad osteoblástica. Hueso reticular recién formado con indicios de crecer
entre los bordes dentados del implante,
tomando la configuración exacta de la superficie del implante. No se pudo ver ninguna
célula inflamatoria (figs. 4 y 5).
• Grupo B: los tejidos periimplantarios mostraron formación de tejido de granulación, con tejido fibroso de colágeno fino infiltrado por espacios
vasculares diminutos y células inflamatorias
crónicas. Sin signos obvios de nueva formación ósea (figs. 6 y 7).
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Fig. 3. Los implantes insertados en los lados derecho e izquierdo.
En un período de dos meses:
• Grupo A: los tejidos periimplantarios mostraron una
formación ósea madura en contacto directo
con gran parte de la superficie del implante
que, a su vez, estaba rodeada por largas zonas
de hueso reticular. Sin ningún tipo de célula
inflamatoria (fig. 8).
• Grupo B: los tejidos periimplantarios revelaron denso
tejido conectivo y una fina capa de hueso
recién formado que surgía en la periferia con
osteocitos incrustados y pocos osteoblastos.
Con alguna célula inflamatoria crónica (fig. 9).
Discusión
Los implantes dentales se están convirtiendo en el único
tratamiento alternativo previsible para muchas situaciones
clínicas y su éxito a largo plazo se ha establecido bien15. De
este modo, se han hecho esfuerzos continuos por desarrollar implantes «de tejido compatible» que sean compatibles
con los tejidos huésped circundantes para asegurar el desarrollo de una estructura metal ósea. Además, se presentaron distintas investigaciones para mejorar la densidad ósea
y la calidad del sitio del implante para obtener unos porcentajes de oseointegración más altos3, 4, 16-19.
En el estudio actual, se utilizaron fijaciones del implante Trylogic, que son chorreados con arena y grabados con
ácido. Conforme a Marinucci et al.20 y otros21-25, este tratamiento de superficie es biocompatible, lo que permite el
acoplamiento, la proliferación y la diferenciación de osteoblastos, con lo que se optimiza así la óseointegración y y
se mejora la función clínica de los implantes.
Además, se ha utilizado con éxito la compresión del
hueso para mejorar la densidad ósea en la cirugía
reconstructiva 2. Con alguna modificación, este método
se ha introducido en la implantología dental 5. Se ha
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Fig. 4. Una fotomicrografía del
Grupo A pasado un mes, que
muestra el hueso reticular
dentro del tejido de
granulación creciendo entre
los bordes dentados del
implante (H y E x 30).
investigado el uso de la técnica de osteótomos en estudios clínicos, dando énfasis a la tasa de supervivencia de
los implantes26-31.
A esto le siguió la utilización de los expansores óseos
roscados, que se consideran una técnica innovadora para
mejorar la densidad ósea, ya que compactan el trabeculado óseo, y ofrecen una alternativa atraumática al uso tradicional de los osteótomos o la perforación11. Este planteamiento coincide con Ernesto y Anitua32, que decían que los
sitios antes complejos, con una anchura bucolingual estrecha con necesidad de un aumento de cresta antes de la
colocación del implante y los subsiguientes peligros de
injerto óseo y membranas, se pueden tratar con un procedimiento de una sola etapa, siempre que se alcance la estabilidad adecuada.
Fig. 6. Una fotomicrografía del Grupo B pasado un mes,
que muestra tejido conectivo fibroso que se acopla a
los bordes dentados del implante (H y E x 30).
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Fig. 5. Una fotomicrografía de
mayor aumento del caso
anterior, que muestra la
superficie ósea revestida por
osteoblastos (H y E x 100).
No obstante, faltan estudios experimentales que evalúen el curso de la oseointegración con la técnica de los
expansores óseos roscados. Por lo tanto, el objetivo de
este estudio en animales era evaluar el resultado biológico e histológico del uso de expansores óseos roscados
y osteótomos en el hueso alrededor de los implantes
dentales.
En el estudio actual, los implantes se colocaron en el
área desdentada entre los caninos y los premolares de la
mandíbula superior, para garantizar que, en ambos grupos, hubiera hueso maduro normal de la misma calidad.
La técnica de expansión de crestas atraumática se realizó con expansores óseos Microdent en el Grupo A y
osteótomos y martillo quirúrgico en el Grupo B. En ambos
grupos se utilizó, sólo durante la perforación cortical, una
Fig. 7. Una fotomicrografía de mayor aumento del caso anterior, que muestra
numerosas células inflamatorias crónicas (flechas rojas) y los diminutos espacios
vasculares (flechas negras) (H y E x 100).
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Fig. 8. Una fotomicrografía del Grupo A pasados dos meses,
que muestra un hueso maduro en contacto directo con los
bordes dentados del implante (H y E x 30).
pieza de mano de alto par y baja velocidad. Por lo tanto,
el sitio de osteotomía estaba preparado con expansores
óseos u osteótomos, eliminando la necesidad de perforación ósea con posibilidad de sobrecalentamiento. Esto
está de acuerdo con Brisman33, que expuso que el sobrecalentamiento del hueso durante la preparación del sitio
del implante podía llevar a necrosis ósea, formación interfacial de tejido conectivo entre el hueso y el implante,
pérdida de oseointegración y, por consiguiente, aflojamiento del implante.
Clínicamente, el presente trabajo no demostró ninguna diferencia entre ambos grupos, ya que ninguno de los
implantes se infectó o movió. Sin embargo, los hallazgos
histológicos revelaron diferencias en la curación alrededor de los implantes dentales entre ambos grupos, con
regeneración ósea más favorable en el Grupo A (expansores roscados).
Comparando los resultados histológicos después de un
mes, no se observó ninguna célula inflamatoria en el Grupo A, lo que significa ausencia de trauma inducido por
este tipo de preparación. Asimismo, el proceso de regeneración ósea lo indicó una marcada actividad osteoblástica en torno al hueso reticular recién formado. Por otra
parte, el Grupo B (osteótomos) mostró tejido conectivo
fibroso acoplando los bordes dentados de los implantes
junto con numerosas células inflamatorias crónicas y diminutos espacios vasculares.
A los dos meses, los tejidos periimplantarios del Grupo
A mostraron una formación ósea madura en contacto con
amplias zonas de la superficie del implante y en conexión
con el hueso huésped. Los tejidos periimplantarios del
Grupo B revelaron tejido conectivo denso y diminutas
espículas óseas surgiendo en la periferia con osteocitos
incrustados y pocos osteoblastos, así como pudieron
206
Fig. 9. Una fotomicrografía
del Grupo B pasados dos
meses, que muestra
pequeñas espículas óseas
(flechas rojas) y algunas
células inflamatorias
crónicas (flechas negras) (H
y E x 30).
apreciarse varias células inflamatorias crónicas. Esto indicó que la tasa de formación ósea del Grupo A era más acelerada que la del Grupo B.
Los resultados de este estudio están de acuerdo con
Bütcher et al. (2005) 34, en los que se encontró un efecto
negativo de la técnica de osteótomos relativa a la relación
de contacto hueso-implante en las primeras fases de la
óseointegración. Esto se atribuye a las microfracturas que
aparecen en el hueso condensado tras la percusión con el
martillo quirúrgico al usar osteótomos, lo que, a su vez,
perturba el flujo sanguíneo. Además, la geometría del
sitio del implante no puede prepararse con precisión y la
congruencia primaria entre el implante y el lecho de la
implantación es difícil de alcanzar. Por tanto, el hueso
necesita tiempo para formar nuevos espacios para la
angiogénesis a una distancia del implante, así como para
llenar el espacio adyacente al implante.
Asimismo, los resultados de nuestro estudio a los dos
meses coinciden con los de Bütcher et al. 34, en los que
encontraron una relación de contacto hueso-implante
más baja en el grupo de osteótomos. Esto lo explicó la
insuficiente regeneración ósea en los procesos de modelado y remodelado óseo. Esto también estaba de acuerdo
con Frost (1998)35, quien demostró que la unidad de remodelado óseo (BMU) necesita mínimo tres meses para reparar funcionalmente las áreas óseas dañadas en pequeña o
gran escala. Algunos autores asumieron que las fisuras
perturban el desarrollo de la red canalicular del hueso trabecular, lo que lleva a un deterioro de la estimulación
mecánica y, finalmente, a un modelado óseo retrasado.
Además, nuestros resultados concuerdan con los de
Stavropoulos et al. (2006)7, que expusieron que la preparación del lecho del implante con osteótomos no mejoró
la oseointegración sino que, al contrario, tuvo un efecto
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perjudicial porque todos los implantes colocados que
usaron este método se perdieron antes o poco después
de la carga, a pesar de una buena estabilidad primaria.
Esto también está de acuerdo con Roma et al. (2003)36 y
otros32, 37, 38, que indicaron que la expansión de cresta
mediante expansores óseos roscados permite la condensación del hueso trabecular, lo que resulta en una mayor densidad ósea así como la reconstrucción de la cresta atrófica,
al tiempo que facilita una preparación cuidadosa del lecho
del implante, evitando la percusión que produce la técnica
de los osteótomos.
Además, García et al. (2006)11 expusieron que este tipo
de expansión es una garantía del éxito, basándose en la
evidencia de realizar más de 1.200 casos en 15 años con
expansores roscados Microdent no traumáticos.
Asimismo, los expansores óseos proporcionan ciertas ventajas: descenso marcado de la necesidad de injertar crestas,
una mayor sensibilidad táctil, menos tiempo quirúrgico para
los cirujanos y muchos menos costes al paciente. Es un medio
seguro y efectivo de ensanchar las crestas finas que puede realizarse con anestesia local. Además, no implica ninguna lesión
térmica al hueso durante la osteotomía del implante, eliminando así el papel dañino de la producción de calor en la curación
ósea subsiguiente11.
Hace poco, Ortega et al. (2008)39 expusieron que los expansores roscados crean un lecho óseo adecuado para la subsiguiente
inserción de implantes dentales conforme a su diámetro y longitud, proporcionando un contorno óseo adecuado para la inserción de implantes. Además, esta meticulosa técnica manual permite sacar provecho de la elasticidad natural del hueso, especialmente en la mandíbula superior, lo que hace posible una
posición tridimensional favorable para los implantes.
En este contexto, se puede concluir que la preparación
del sitio del implante por medio de expansores óseos roscados obtuvo mejores resultados en la oseointegración de los
implantes dentales que los osteótomos tradicionales, constituyendo un exitoso método alternativo para el tratamiento
de implantes.
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