EL PAPEL DEL LABORATORIO DE ESTUDIOS VASCULARES NO

EL PAPEL DEL LABORATORIO DE ESTUDIOS VASCULARES NO

EL PAPEL DEL LABORATORIO DE ESTUDIOS VASCULARES NO INVASIVOS
EN LA EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Dr Pedro Forcada
Médico Cardiólogo, especialista en Hipertensión Arterial.
Jefe del Laboratorio Vascular No Invasivo, centro de Hipertensión Hospital
Universitario Austral.
Staff Clínica DIM y Cardiocentro Arenales.
Introducción
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte y discapacidad en los países
desarrollados y en vías de desarrollo como el nuestro.
En nuestro país representa unas 280 muertes por cada 100.000 habitantes, con un total de
mas de 100.000 muertes al año de origen cardiovascular (las 3 primeras causas ICC, ACV e
IAM) y prácticamente el doble de la segunda causa de muerte, el cáncer.
Desde hace 50 años se ha tratado de establecer, a partir de estudios de intervención
terapéutica, farmacológica o no, los determinantes del riesgo cardiovascular de acuerdo a la
incidencia de eventos o muerte, para poder detectar los pacientes con mayor probabilidad
de morbimortalidad y así instituir estrategias preventivas y / o terapéuticas dirigidas mas
racionalmente.
Durante este proceso, surge la idea de puntos sustitutos (surrogate end points) donde
determinadas características clínicas, como hallazgos bioquímicos (colesterol elevado,
alteraciones de la glucemia), anatómicos (hipertrofia ventricular, lesiones coronarias) o comorbilidades (hipertensión , diabetes o dislipemia) tendrían una fuerte relación con las
complicaciones cardiovasculares mayores.
Por lo tanto, si estos elementos están presentes, la probabilidad de una complicación
cardiovascular aumenta y de esta manera surgen las escalas o tablas de riesgo
cardiovascular de las cuales la de Framingham o el SCORE Europeo son un buen ejemplo.
El problema
El problema de dichas escalas, es que la enfermedad cardiovascular, con frecuencia, no
guarda una relación líneal con esos factores y por lo tanto se genera una amplia zona gris de
pacientes que son clasificados como bajo riesgo y sin embargo tienen enfermedad
cardiovascular subclínica y contrariamente, su riesgo de desarrollar complicaciones es alto.
Un buen ejemplo serían los pacientes con infarto agudo de miocardio y riesgo bajo de
acuerdo a las escalas de Killip o el índice de Peel que sin embargo presentan deterioro de la
fracción de eyección, o lesiones coronarias múltiples y forman el 20% de pacientes de alto
riesgo de complicaciones detectados con estudios de apremio pre-alta en UCO.
El papel de las técnicas de evaluación vascular
De una manera similar, en los últimos años las técnicas de evaluación vascular han
avanzado considerablemente y hoy, es posible estudiar la estructura y función vascular con
precisión, mediante la evaluación del espesor intima media carotídeo, los test de función
endotelial, la determinación de la elasticidad arterial (compliance) y en los últimos diez
años algunas de estas técnicas se han transformado en verdaderos puntos “sustitutos” de
complicaciones cardiovasculares.
Por lo tanto, alteraciones de estos parámetros están presentes invariablemente en los
pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente evidente y las alteraciones de los
mismos en pacientes asintomáticos, permiten determinar un aumento del riesgo de sufrir
complicaciones cardiovasculares mayores.
El aumento del espesor intima media carotídeo y presencia de placas ateroscleróticas:
estan directamente relacionados con un aumento del riesgo de complicaciones
cardiovasculares, como señaladores de compromiso aterosclerótico avanzado del árbol
vascular.
Las alteraciones de la función endotelial están íntimamente relacionadas no solo a la
presencia de enfermedad aterosclerótica manifiesta (por ejemplo enfermedad coronaria)
sino a la presencia de alteraciones del espesor intima media carotídeo.
Es el indicador más temprano de disfunción vascular
Las alteraciones de la elasticidad arterial (compliance) también tienen estrecha relación
con la presencia de enfermedad cardiovascular y además es un indicador pronóstico de
complicaciones eficaz, dado que refleja un aumento de la rigidez arterial relacionadas con
alteraciones de la estructura y función vascular.
Determinaciones hemodinámicas no invasivas, permiten hoy medir por cardiografía por
impedancia el gasto cardíaco y las resistencias periféricas, así como el nivel de rigidez
arterial a diferentes niveles (ej. “central” o aórtica y “periférica” en arterias de diferente
orden y arteriolas) utilizando métodos tonométricos y oscilométricos.
El papel del Laboratorio Vascular No Invasivo
Estos métodos no son complejos, son reproducibles y no invasivos, y por lo tanto es lógico
pensar en realizarlos simultáneamente para evaluar la función y estructura cardiovascular
en pacientes que siguen programas de prevención cardiovascular, primaria o secundaria,
para detectar aquellos de alto riesgo “vascular” y pasarlos a programas de intervención mas
intensiva.
También pueden ser útiles para determinar el efecto de intervenciones, farmacológicas o
no, en forma objetiva.
Estos métodos se realizan en un laboratorio vascular, que por lo general se acopla a los
laboratorios de prevención y que requiere de un ecógrafo especialmente equipado y algunos
elementos adicionales para realizar las mediciones. El estudio toma unos 20 minutos y no
es invasivo, por lo que es bien tolerado por el paciente y muestra un análisis simultáneo de
varios territorios vasculares desde el punto de vista funcional y estructural y de la función
cardíaca.
Estos hallazgos son explicados con claridad y además correlacionados con el riesgo clínico
del paciente según las escalas convencionales (Framigham o SCORE) y de esta manera se
puede revisar dicho riesgo, en base a hallazgos objetivos que tienen un fuerte valor
pronóstico.
Se estima que casi las dos terceras partes de los pacientes ubicados en el estrato de bajo
riesgo por escalas clínicas, presenta alteraciones estructurales vasculares significativas y
por lo tanto un riesgo cardiovascular mayor.
Conclusión
El método no solo plantea una fuente de información confiable y eficaz sino un desafío
para encontrar aquellos pacientes de alto riesgo, por presentar enfermedad vascular
avanzada, que ni ellos mismos ni su médico lo consideran así.
Para hacerlo más gráfico, hay algunos hallazgos recientes alarmantes: la mayor parte de las
complicaciones cardiovasculares se dan en los pacientes con hipertensión mal llamada
“leve”, o entre los pacientes con colesterol LDL “normal”.
Por lo tanto, el laboratorio vascular plantea buscar objetivamente ese “algo más” para
detectar estos pacientes.
Por lo tanto, disponemos hoy de un método simple, altamente reproducible con un elevado
poder diagnóstico y sin características invasivas o uso de radiación ionizante, que permite
caracterizar pacientes con enfermedad subclínica aterosclerótica y alto riesgo
cardiovascular antes de ser detectados por las escalas de riesgo convencional en uso hoy
día.
El valor de estos hallazgos pronósticos, constituye por primera vez un punto sustituto, que
permitirá anticipar con los programas de prevención las grandes complicaciones
cardiovasculares, hacer estudios clínicos más breves y eficaces basados en información
objetiva y finalmente, lo más importante en la práctica clínica, tratar la enfermedad
aterosclerótica en forma racional y en sus etapas más precoces.