objetivos anuales y rotación del residente de pediatría

objetivos anuales y rotación del residente de pediatría

Libro de Acogida al residente
Servicio de Pediatría
Hospital Vega Baja
2009/10
INDICE
1. Bienvenida
2. La Vega Baja. Departamento 21
3. Estructura del Servicio de pediatría
3.1 Recursos humanos
3.2 Estructura asistencial
3.3 Biblioteca
4. Actividad asistencial del residente
4.1 Actividad diaria
4.2 Guardias
4.3 Rotaciones
5. Actividad Docente
5.1 Sesiones Clínicas de Facultativos
5.2 Sesiones Clínicas de Residentes
5.3 Cursos y Congresos
5.4 Cursos de postgrado y publicaciones
6. Evaluación
7. Objetivos docentes
2
1. BIENVENIDA
El Servicio de Pediatría del hospital Vega Baja os da la bienvenida con toda la
ilusión que supone formeis parte de nosotros, y esperamos que estos 4 años os
sean útiles tanto profesionalmente como humanamente y que disfruteis al
máximo y no sin esfuerzo de este periodo tan importante como es vuestra
formación como pediatras.
Para todo ello os ofrecemos esta guía orientativa para familiarizaros con la
distribución y características de nuestro Servicio, quiénes formamos parte de él,
y como está estructurada vuestra formación como residente de pediatría
(rotaciones, evaluaciones, actividad docente, asitencial…)
Se exponen además los principales ejes de la estructura y organización general
del centro que ofrecen apoyo al adiestramiento de los médicos en formación,
fundamentadas en la Comisión de Docencia y en los Tutores.
Esperamos que esta Guía os sea útil para empezar a conocer nuestro Servicio.
Además os entregaremos un fonendo pediátrico como detalle de bienvenida a
nuestro Servicio, herramienta útil que poco a poco formará parte de vosotros.
3
El Hospital Vega Baja realizará un acto de bienvenida conjunto para todos los
médicos residentes que este año inician su formación, con la entrega de una
guía general y cocktail de bienvenida en el Salón de Actos el día que se
determine para tal fin.
La despedida de los nuevos facultativos la realiza nuestro servicio con una
comida/cena, en la que asiste toda la plantilla, siempre con la entrega de un
detalle conmemorativo, deseando que nunca olvideis vuestros años de
formación en este Servicio.
2. LA VEGA BAJA: DEPARTAMENTO 21
Municipios de la comarca
Municipio
Orihuela
Almoradí
Callosa de Segura
Albatera
Catral
Redován
Dolores
Cox
Bigastro
Benejúzar
Rafal
Algorfa
Granja de Rocamora
Jacarilla
Daya Nueva
Población km² Hab/km²
77.979 365,44
213,38
17.494 42,72
409,50
17.366 24,77
701,09
10.878 61,54
176,76
7.530 20,01
376,31
6.825
9,45
722,22
6.786
18,7
362,88
6.464 16,76
385,68
6.303
4,1 1.537,31
5.306
9,33
568,70
3.805
1,62 2.348,76
2.914 18,36
158,71
2.093
7,17
291,91
1.813
12,2
148,60
1.676
7,09
236,38
4
Benferri
San Isidro
Daya Vieja
Totales
3.
1.493 12,36
1.401 11,69
354
3,14
168.690 646,45
120,79
119,84
112,73
260,94
ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE PEDIATRÍA
3.1. Recursos humanos:
PERSONAL MÉDICO:
Jefe de Servicio: 1
Dr. F. Goberna Burguera
Jefes de Sección: 1
5
Dr. M. Roig Riu
Médicos adjuntos: 9
Dr. P. Blaya Fernández
Dra. A. Noguera Moya
Dr. J. Ruíz Oltra
Dr. C. Rodríguez Martínez
Dra. M. Serrano Robles
Dr. A. Vicente Santos
Dra. N. Espinosa Seguí
Dra. N. Marco Lozano
Dr. M. Ferrando Mora
ATS/DUE: 20 distribuidas entre las diferentes secciones
AUXILIARES DE CLÍNICA: 17
NUTRICIONISTA
EDUCADORA DIABETOLÓGICA
ADMINISTRATIVOS: 1
CELADOR: 1
3.2. Estructura asistencial:
1. Hospitalización:
6
Neonatos consta de 14 puestos, existiendo una zonas especificas de
cuidados intensivos (entendidos como de rescate del paciente grave, para luego
decidir su destino), aislamiento y zona de pacientes que ingresan desde la calle.
Lactantes consta de 8 camas, pasando de ser un box común, donde era
utópico la presencia continua de la madre, a dos boxes separados que si
permiten su presencia además de tener el valor añadido de servir de
aislamiento.
Escolares con 13 camas, siendo una de ellas (la llamada habitación 0),
un puesto de estabilización y tratamiento en su caso del paciente grave, y en
ocasiones crítico.
Hospital de día de pediatría, con dos puestos de exploración y dos
camas de tratamientos de corta estancia.
2. Consultas externas:
El Servicio consta de 6 salas destinadas a consultas externas para las distintas
especialidades.
Gastroenterología
Neurología
Endocrinología
Neumología
Alergia
Cardiología
Enfermedades infecciosas
Hematología
Nefrología
Nutrición-Obesidad
7
3. Hospital de día de pediatría:
Atendida por una ATS y una auxiliar, y en donde los pediatras tras la
distribución de tiempos y espacios desarrollan la actividad propia de su
especialidad. En esta área multifunción, se realizan todas las exploraciones y
técnicas necesarias para el correcto desarrollo de la asistencia, así como gran
parte las pruebas que se especifican en el siguiente punto.
4. Pruebas especiales:
1.- SEDACIONES.
a.- Para procedimientos poco o nada dolorosos.- TAC, ecografía, sondaje
lagrimal.
b.- Moderadamente dolorosos.- Canalización periférica venosa, punción
lumbar.
c.- Muy dolorosos.- Biopsias percútaneas, médula ósea, vías centrales o
reservorios.
Colaboración
con
servicios
quirúrgicos
para
sedación
en
procedimientos de muy corta duración (drenaje abscesos,..)
2.- ESTUDIO DE CONTACTOS TBC: 1ª visita y Mantoux
3.- ALERGIA:
a.- Inmunoterapia de riesgo
b.- Prick
c.- Pruebas cutáneas en alergia a medicamentos
d.- Provocaciones orales en alergia a medicamentos
e.- Provocaciones orales en alergia a alimentos
f.- Vacunación en situaciones de riesgo alérgica
4.- NEUMOLOGÍA:
a.- Espirometría
b.- Prueba de esfuerzo con broncodilatadores
c.- Mantoux
8
d.- Test del sudor
5.- CARDIOLOGIA:
a.- Electrocardiograma
b.- Ecocardiografía
6.- GASTROENTEROLOGÍA:
a.- Biopsia intestinal
b.- Test de aliento
c.- Test de hidrogeno espirado
d.- PH – metria
7.- ENDOCRINOLOGIA:
a.- Plan de formación diabetológica
b.- Monitorización invasiva de glucemia
c.- Hemoglobina glicosilada con micrométodo
d.- Pruebas funcionales:
Test con análogos de la LH-RH (Acetato de leuprolina)
Test HCG
Test de Luforan
Prueba de estimulación con Synacthen
Prueba de estimulación de la GH (hipoglucemia insulínica)
Test de esfuerzo y propanolol
Test de ayuno para estudio de hipoglucemia
Test de glucagon – hipoglucemia
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
Prueba de tolerancia oral a la lactosa
8.- NEFROLOGÍA:
a.- Urocultivo previo de pruebas diagnósticas
b.- Monitorización seriado urocultivos post tratamiento
c.- Sondaje vesical para CUMS
d.- Microalbuminuria
9.- NEONATOLOGÍA:
9
a.- Programa de prevención de VRS (tratamiento con palivizumab)
b.- Programa de detección de hipoacusia en el RN (emisiones
otoacústicas OEA)
10.- TRATAMIENTOS DE CORTA ESTANCIA
a.- Gammaglobulina i.v. en Purpuras Trombopenicas Idiopaticas
b.- Gammaglobulinas i.v. en Guillen Barre.
c. En mucopolisacaridosis
11.- CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN EN ALERGIA INFANTIL
12.- CONSULTA DE NUTRICIÓN INFANTIL-OBESIDAD
5. Existe una sala de reuniones perteneciente al Servicio de pediatría,
situada, adyacente al despacho del Jefe de Servicio, también en la segunda
planta del hospital. En ella se realizan las sesiones del servicio, y se encuentran
varios ordenadores, de forma que se pueden visualizar todas las pruebas
complementarias que se hayan realizado de forma digital en el Servicio de
Radiología, la biblioteca propia del servicio y diversos instrumentos relacionados
con la especialidad:

Cañón de diapositivas

Disco duro portátil

Ordenador portátil

Cámara de fotografía digital
3.3. Biblioteca:
Además de la biblioteca general de la que dispone el hospital en la planta
sótano, el Servicio de pediatría cuenta con biblioteca propia en la sala de
reuniones, en donde se encuentran la gran mayoría de libros y tratados de
pediatría en sus últimas ediciones así como la suscripción a las revistas
pediátricas de mayor impacto, las cuales pueden ser consultadas bien
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directamente o bien a través de la web para lo cual el Servicio pone a la
disposición del médico en formación las claves de acceso.
4. ACTIVIDAD ASISTENCIAL DEL RESIDENTE:
OBJETIVOS ANUALES Y ROTACIÓN DEL RESIDENTE DE PEDIATRÍA:
1º año: Familiarizarse con el trabajo en hospital y con las enfermedades agudas
hospitalarias de escolares y lactantes, así como urgencias pediátricas.
2º año: Formación específica en neonatología. Profundizar en el conocimiento
de las patologías agudas. Revisión de la maternidad. Rotación por atención
primaria.
3º año: Profundizar en la neonatología y familiarizarse con las especialidades
pediátricas. Rotación por UCIP y segunda rotación por neonatología (UCIN).
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4º año: Completar la formación en los aspectos menos desarrollados o en los
de mayor interés. Subespecialización pediátrica.
4.1. Actividad diaria:
 9:00 horas: reunión clínica y comentarios e incidencias de la guardia.
 Al terminar la reunión inicial se realizará una sesión clínica pediátrica
según lo dispuesto en los puntos 4.1 y 4.2.
 Pase de planta y altas de los pacientes hospitalizados, citados en hospital
de día y recién nacidos de la maternidad.
 A partir de las 10:30-11:00 horas comienzan las consultas externas.
Habitualmente funcionan 6 consultas al día, en el área de consultas
externas generales y en las consultas situadas en la 2ª planta de
pediatría.
 Uno de los facultativos del servicio, generalmente el que entrará de
guardia por la tarde u otro que no tenga consulta en ese día queda
encargado de atender las urgencias y las incidencias de la mañana para
lo cual deberá llevar un busca de pediatría con el fin de ser localizado de
inmediato en caso de así requerirse.
El residente acudirá, los días señalados, a la consulta del médico adjunto
de la Unidad asignada, con el fin de aprender las técnicas de anamnesis,
exploración pediátrica y toma de decisiones para llegar a un diagnóstico, así
como a indicar el tratamiento más adecuado según la situación.
Cuando la tarea asignada sea el pase de planta, estará bajo la
supervisión del médico adjunto responsable de ella. Deberá aprender el manejo
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del niño hospitalizado, indicación de pruebas complementarias, tratamientos,
elaboración del informe de alta hospitalaria, etc.
4.2 . Guardias:
Cada residente realizará unas 5-6 guardias al mes (turno fijo cada 5 días).
Libranza obligatoria al día siguiente a la guardia.
1º año: pasará la tarde completa en urgencias, aunque dejará este puesto
cuando sea precisa la asistencia del pediatra a niños hospitalizados o recién
nacidos.
La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará
a cabo por los profesionales que presten servicio en la unidad por la que el
personal en formación esté rotando. Se visarán por escrito las altas, bajas y
demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que
intervengan los residentes de primer año.
2º año: no permanecerá de manera continuada en urgencias, aunque será
recomendable que visite el área pediátrica del servicio de urgencias cuando no
realice otra actividad y al inicio de la noche (entre las 9 y 12 h de la noche,
para recibir las incidencias del refuerzo de pediatría y valorar los niños
pendientes y en observación). Será avisado en primer lugar cuando se requiera
la asistencia de un pediatra. Guardias de neonatología durante la rotación
específica.
Será supervisado y auxiliado por el pediatra localizado o pediatra de puerta de
urgencias (siguiendo las directrices del Artículo 15 del Real Decreto 183/2008
en el que se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación
sanitaria especializada).
13
3º año: será avisado en primer lugar cuando se requiera la asistencia de un
pediatra. Avisará al pediatra de guardia toda vez que necesite su opinión o su
presencia. Será recomendable que visite el área pediátrica del servicio de
urgencias al inicio de la tarde y por la noche (entre las 9 y 12 h de la noche,
para recibir las incidencias del refuerzo de pediatría y valorar los niños
pendientes y en observación).
Realizará las guardias en el servicio de cuidados intensivos y de neonatología
durante las rotaciones correspondientes.
4º año: como en el año anterior siguiendo el principio de responsabilidad
progresiva del residente. Si realiza una rotación externa puede realizar las
guardias en el servicio o unidad por las que esté rotando.
Los residentes de 3º y 4º año serán supervisado y auxiliado por el pediatra
localizado o por los responsables de los pacientes hospitalizados en cada caso
(siguiendo las directrices del Artículo 15 del Real Decreto 183/2008 en el que se
desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria
especializada, y el principio de responsabilidad progresiva).
4.3 . Rotaciones:
1º y 2º años: Llevará busca durante la mañana y se hará cargo de los pacientes
hospitalizados y urgentes. Se encargará del pase de planta de escolares y
lactantes durante el primer año, y sala de neonatología durante el 2º año.
Durante el primer año de residencia, tras familiarización con el paciente
pediátrico se realizará rotación obligatoria por atención primaria.
Durante el 2º año de residencia se recomienda la rotación por Unidad de
Neonatología de hospital terciario (rotación externa) y obligatoria por UCI
neonatal (al menos 2 meses).
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3º año: Rotaciones por las consultas de especialidades a partir del tercer año
de residencia (2-3 meses) según esquema elaborado por el servicio. Tras el
pase de planta, el residente acompañará al médico adjunto asignado y realizará
rotación por cada subespecialidad pediátrica de las que cuenta nuestro Servicio.
Rotaciones por otras subespecialidades pediátricas en hospitales terciarios:
Obligatorias: UCI pediátrica.
Opcional: salud mental, ortopedia, ORL, oncología pediátrica…
Se entregará al inicio del tercer año calendario de rotaciones a seguir, sujeto a
cambios puntuales (en función de cambios en fechas de rotaciones fuera del
hospital) si así se requiere y acuerda.
4º año: El residente de 4º año tendrá de un lado la opción de formarse en la
subespecialidad pediátrica que más le motive de las que previamente ha
conocido, teniendo la posibilidad de realizar la rotación externa o rotación en
otro hospital de tercer nivel que así se convenga.
De otra parte tiene se le ofrece la opción de reforzar conocimientos en las
subespecialidades pediátricas en donde rotó los años anteriores, decidiendo el
tiempo a invertir en cada una según motivaciones, ofreciendo igualmente la
posibilidad de rotación externa o rotación en hospital de tercer nivel.
Conforme a lo dispuesto en el artículo 21 del Real Decreto 183/2008.
Se consideran rotaciones externas los periodos formativos, autorizados por el
órgano competente correspondiente de cada comunidad autónoma que se
lleven a cabo en centros o dispositivos
no previstos en el
programa de
formación ni en la acreditación otorgada al centro o unidad docente.
El centro donde se haya realizado la rotación externa emitirá el correspondiente
informe de evaluación siguiendo los mismos parámetros que en las rotaciones
internas previstas en el programa formativo, siendo responsabilidad del
residente el traslado de dicho informe a la secretaría de la comisión de docencia
de origen para su evaluación en tiempo y forma (ANEXO 3).
15
5.
ACTIVIDAD DOCENTE:
La actividad docente se ha basado en los siguientes apartados:
1º.- Formación básica en pediatría del Residente de Familia.
2º.- Cursos anuales de 40 horas, de formación continuada de todos los
Pediatras del área, colaborando en su realización tanto los Pediatras de
Atención Primaria como de Especializada, con sesiones de puesta en común,
cada dos semanas. Cursos que son puntualmente acreditados por el EVES, con
6 créditos por curso.
Acreditaciones de la Comisión de Formación Continuada de la Comunidad
Valenciana: Nº 160020030006A
3º.- Reciclaje continuo de los Pediatras de Atención primaria, con asistencia dos
días/semana
a
las
subespecialidades,
consulta
por
lo
externa
que
dado
especializada,
el
tiempo
en
sus
diferentes
transcurrido
(años),
prácticamente han pasado ya por todas ellas.
4º.- Colaboración con la Facultad de Medicina de la Universidad Miguel
Hernández en el programa docente y en las prácticas de los alumnos de la
asignatura de Pediatría.
5º.- MIR DE LA ESPECIALIDAD.- 1 Residente por año.
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La intervención de los residentes en las actividades docentes de cada Unidad
será de carácter obligatorio mediante su participación, preparación y actuación
en sesiones clínicas así como en la docencia directa a médicos residentes de
cursos inferiores.
El aprendizaje de la metodología de la investigación se considerará primordial
para participar y desarrollar trabajos de investigación.
5.1.
Sesiones clínicas de Facultativos:
Los médicos adjuntos al Servicio de pediatría realizan sesiones clínicas sobre un
tema pediátrico de interés cada semana (siendo el miércoles el día asignado
para tal fin). Las sesiones clínicas se imparten en la sala de reuniones de
pediatría, tras la reunión de la mañana y pase de guardia, en donde se dispone
de cañón de diapositivas y ordenador portátil. Formato recomendable: Power
Point.
También son los encargados los días asignados para la impartición de los cursos
anuales de formación continuada de todos los Pediatras del área, con sesiones
de puesta en común, cada dos semanas. Cursos que son puntualmente
acreditados por el EVES, con 6 créditos por curso.
5.2.
Sesiones clínicas de Residentes:
Del mismo modo los médicos residentes del Servicio de pediatría realizarán
sesiones clínicas semanales (siendo el jueves el día asignado) sobre caso/s
clínico/s acontecidos en el Servicio, o temas/patologías de interés pediátrico y
revisiones bibliográficas, disponiendo para ello del material físico e informático
del Servicio. Deberán familiarizarse y conocer hasta manejar con soltura el
programa informático Power Point o similar, por lo que se hace muy
recomendable el uso del mismo en sus presentaciones.
5.3.
Cursos y Congresos:
17
Es
obligatoria
la
asistencia
a
todas
las
sesiones
hospitalarias,
interhospitalarias o del servicio de pertenencia o rotación.
El Servicio de Urgencias imparte un curso sobre el manejo y tratamiento
de los pacientes que acuden al área de urgencias, al cual debe asistir de forma
obligatoria el residente de primer año.
Todos los residentes deberán acudir, preferentemente tras solicitud de
beca, a los cursos básicos de formación continuada organizados por las
Sociedades Española o Valenciana de pediatría.
La asistencia a congresos vendrá determinada por la presentación de
carteles científicos o comunicaciones orales. Estos deben siempre estar
tutelados por un médico adjunto. Son particularmente importantes el Congreso
Nacional de pediatría, el Congreso de la Sociedad Valenciana de pediatría y los
congresos realizados por las distintas subespecialidades pediátricas.
El médico residente deberá asistir a los cursos anuales de formación
continuada de todos los Pediatras del área, acreditados por el EVES.
5.4.
Cursos de Postgrado y publicaciones:
El residente, al finalizar la residencia debe haber realizado los cursos de
postgrado, y a ser posible la tesis doctoral, o en su defecto haberla empezado.
Se estimulara y dirigirá a los residentes para que realicen trabajos, con el fin de
que sean publicados en revistas relacionadas con la especialidad. El objetivo
es que figuren en al menos una publicación al año.
6. EVALUACIÓN:
El proceso de seguimiento y calificación del proceso de adquisición de
competencias profesionales durante el periodo de residencia se llevará a cabo
mediante las evaluaciones formativa, anual y final.
1. Evaluación formativa:
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Es consustancial al carácter progresivo del sistema de residencia, ya que
efectúa el seguimiento del proceso de aprendizaje del especialista en
formación, permitiendo evaluar el progreso en el aprendizaje del residente,
medir la competencia adquirida en relación con los objetivos establecidos del
programa de formación, identificar las áreas y competencias susceptibles de
mejora y aportar sugerencias específicas para corregirlas.
En nuestro servicio son llevadas a cabo mediante los siguientes
instrumentos:

Elaboración de informe mensual (ANEXO 1) que debereis guardar en la
carpeta informática para tal fin (Tutor MIR  Informes mensuales
residentes) procurando que estén actualizados para su consulta en caso
necesario.

Entrevista trimestral del tutor con los residentes, dejando constancia de
la misma mediante protocolo establecido en la Comisión de Docencia del
Hospital Vega Baja (Diciembre 09) (ANEXO 2).

Libro del residente de pediatría, donde el médico en formación anota
mensualmente las rotaciones realizadas, habilidades adquiridas, técnicas
realizadas, las sesiones clínicas impartidas, asistencias a cursos y
congresos...
2. Evaluación anual:
Tiene la finalidad de calificar los conocimientos, habilidades y actitudes
de cada residente al finalizar cada uno de los años que integran su formación
como pediatra.
Es positiva cuando el residente ha alcanzado el nivel exigible para
considerar que se han cumplido los objetivos del programa formativo en el año
que se trate.
Negativa cuando el residente no ha alcanzado el nivel mínimo exigible
para considerar que se han cumplido los objetivos del programa formativo en el
año en que se trate.
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Supuestos de evaluaciones anuales negativas y mecanimos de alegación
siguiendo las directrices del Real Decreto 183/2008 (Capítulo VI).
El tutor emite un informe anual como instrumento básico y fundamental
para la valoración del progreso anual del residente en el proceso de adquisición
de competencias profesionales, tanto asistenciales como de investigación y
docencia.
La evaluación anual se lleva a cabo por el correspondiente comité de
evaluación en los 15 días anteriores a aquel en que concluya el correspondiente
año formativo, y sus resultados se trasladan a la comisión de docencia para que
proceda a su publicación en los términos previstos en el artículo 23 del Real
Decreto 183/2008.
3. Evaluación final del periodo de residencia:
La evaluación final tiene como objeto verificar que el nivel de
competencias adquirido por el especialista en formación durante todo el periodo
de residencia le permite acceder al título de especialista.
Se someterá al siguiente procedimiento:
Se realizará a los residentes tras la evaluación del último año de
residencia y se llevará a cabo por el comité de evaluación de la especialidad, en
el plazo de diez días desde la fecha en que la comisión de docencia convoque a
dicho comité, trasladándole las evaluaciones de último año.
Se valorará en su conjunto:


Conocimientos y Habilidades:
-
Nivel de conocimientos teóricos adquiridos
-
Nivel de habilidades adquiridas
-
Habilidad en el enfoque diagnóstico
-
Capacidad para tomar decisiones
-
Utilización racional de los recursos
Actitudes:
20
-
Motivación
-
Dedicación
-
Iniciativa
-
Puntualidad/asistencia
-
Nivel de responsabilidad
-
Relación pacientes/familia
-
Relaciones con el equipo de trabajo
Tras
finalizar
cada
rotación,
tanto
dentro
del
hospital
como
extrahospitalaria, el servicio en el que ha desarrollado su labor remitirá la
valoración final de la rotación.
El residente debe rellenar el libro de residentes, así como realizar una
memoria anual de las actividades realizadas, de carácter obligatorio, sin la que
no podrá ser evaluado. En ella quedaran reflejadas las intervenciones realizadas
durante el año, así como la asistencia a cursos o congresos y la actividad
científica realizada durante ese año.
21
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE MÉRITOS ADICIONALES

Por cursos: sólo entrarán en consideración los cursos de 40 horas o más.
Por cada uno se dará 0.05 hasta un total de 0.2, o sea, hasta un máximo de
4 cursos.

Por publicaciones o comunicaciones (oral o póster) a congresos se puntuará
0.05 por cada uno hasta 0.2, o sea, hasta un máximo de 4. También
puntúan en el mismo epígrafe de publicaciones y comunicaciones otras
actividades, como por ejemplo:
-
las sesiones clínicas hospitalarias,
-
las charlas sobre educación sanitaria dirigidas a la comunidad,
-
las revisiones de capítulos de libros,
-
la participación en comité científicos de Congresos
Puntúa 0.05 por cada una de estas actividades y el total no puede superar
0.2 puntos.
22

Por Informes de Excelencia del tutor entendemos cualquier mención hecha
por tutor, responsable de docencia o miembros de la UD, durante la reunión
del Comité de evaluación, destacando el carácter de excelencia del
residente, por la que recibirá 0.1 ó 0.2 puntos.
El residente cumplimentará la planilla de méritos adicionales y presentará al
tutor los certificados pertinentes que acrediten los méritos que se hacen constar
en dicha planilla, dando el tutor la conformidad de los mismos.
No se tendrán en consideración:
-
Los cursos promovidos por la UD como parte de la formación específica
definidos por el programa de la especialidad.
-
Los cursos de menos de 40 horas.
-
Los méritos que hayan sido realizados fuera del periodo de que se evalúa.
-
Las sesiones clínicas realizadas en el Hospital.
-
Los talleres o cursos organizados por farmaindustria si no cuentan con la
acreditación de una agencia externa.
-
Los talleres o cursos que forman parte de la oferta de la formación
propuesta por el área para los especialistas COT.
-
Los talleres que se ofertan en los Congresos.
-
Los cursos a distancia si no son cursos acreditados por SECOT, Ministerio o
Sistema de Acreditación de la Consellería o , y el residentes no presentan la
certificación .
-
La asistencia a Reuniones científicas, Jornadas o Congresos sin más.
-
Los cursos de doctorado.
-
Las rotaciones voluntarias en servicios hospitalarios.
Para obtener la puntuación final se tendrá en cuenta: la puntuación
obtenida en las distintas rotaciones internas y/o externas y la calificación
obtenida en los distintos cuestionarios realizados mensualmente, a la que se
23
sumara la asistencia a cursos y congresos, la presentación de carteles
científicos o comunicaciones orales en ellos y la publicación de artículos en
revistas.
Calificaciones
Insuficiente
Suficiente
Destacado
Excelente
3
0
1
2
7. OBJETIVOS DOCENTES:
1.- Estudio de la biología y patología prenatal: Genética molecular. Alteraciones
genéticas.
Cromosomopatías.
Fetopatías.
Malformaciones
congénitas.
Diagnóstico prenatal. Consejo genético.
24
2.- Estudio de la biología y patología neonatal: Características anatómicas y
fisiológicas del recién nacido normal. Adaptación neonatal. El recién nacido de
alto
riesgo.Alteraciones
del
crecimiento
fetal:
retraso
de
crecimiento
intrauterino y macrosomía fetal. Recién nacidos pretérmino: concepto,
clasificación, generalidades morfológicas y funcionales. Alimentación del recién
nacido normal y del recién nacido pretérmino. Asfixia perinatal y reanimación
del recién nacido. Patología respiratoria neonatal. Hiperbilirrubinemia neonatal.
Anemia neonatal. Policitemia. Enfermedad hemolítica del recién nacido.
Enfermedad
hemorrágica
del
recién
nacido.
Traumatismos
obstétricos.
Hemorragias intracraneales. Infecciones del recién nacido. Particularidades de
la insuficiencia renal en el recién nacido. Hipoglucemia. Hipocalcemia. Otras
alteraciones
metabólicas.
Endocrinología
neonatal.
Patología
digestiva
prevalente en el recién nacido. Errores congénitos del metabolismo que se
manifiestan en la etapa neonatal. Toxicomanías y síndrome de abstinencia. El
hijo de madre HIV positivo. Convulsiones neonatales del recién nacido.
Farmacología neonatal.
3.- Estudio del crecimiento, maduración y desarrollo en las distintas etapas de la
edad pediátrica, en estado de normalidad o en situación de enfermedad.
Crecimiento y desarrollo somático del niño y del adolescente normal. Desarrollo
motor. Desarrollo psicológico. Trastornos del crecimiento: enfoque diagnóstico
diferencial y terapéutico.
4.- Características fisiológicas y patológicas de la alimentación, nutrición y del
metabolismo de las diferentes etapas de la edad pediátrica y valoración del
estado de nutrición.
Alimentación durante el primer año de vida, con especial énfasis en la lactancia
materna. Nutrición del preescolar, escolar y adolescente. Patología de la
nutrición durante la infancia: malnutrición y obesidad. Terapia nutricional del
niño enfermo o con necesidades especiales. Nutrición y esfuerzo físico.
25
Nutrición del niño críticamente enfermo. Nutrición profiláctica. Técnicas
especiales de alimentación: nutrición enteral y parenteral. Patología por déficit
o exceso vitamínico. Errores congénitos del metabolismo. Fisiología y patología
del
metabolismo
hidromineral.
Deshidrataciones
y
otros
trastornos
hidroelectrolíticos comunes: fluidoterapia y rehidratación oral. Fisiología y
patología
del
metabolismo
ácido-base.
Metabolismo
calcio-fosfórico.
Raquitismos. Síndromes hipercalcémicos. Síndromes hipoglucémicos.
5.- Fisiología y patología del aparato digestivo y del abdomen: Patología de la
boca. Malformaciones congénitas del tubo digestivo y obstrucción intestinal.
Estudio del vómito en el niño. Trastornos del esófago y de la unión
cardioesofágica. Estenosis hipertrófica de píloro. Diarrea aguda. Síndromes de
maldigestión y malabsorción intestinal. Parasitosis intestinal. Estreñimiento y
encopresis.
Abdomen
agudo.
Tumores
intestinales.
Hernias:
inguinales,
diafragmáticas y epigástricas. Procesos quirúrgicos del ano, recto y colon.
Enfermedades inflamatorias crónicas del tubo digestivo. Patología del páncreas
exocrino. Patología del hígado y del sistema biliar.
6.- Estudio de la patología respiratoria: Patología de las vías respiratorias altas.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Patología de las vías respiratorias
bajas: anomalías congénitas y enfermedades adquiridas. Estudio particular de
las infecciones respiratorias. Asma bronquial. Insuficiencia respiratoria aguda y
crónica. Neumonías. Enfermedades de la pleura. Enfermedades musculares y
esqueléticas que afectan a la función pulmonar. Patología del mediastino.
7.- Alteraciones orgánicas y funcionales del sistema circulatorio: Semiología
cardiovascular. Angiocardiopatías congénitas. Trastornos de la frecuencia y
ritmo cardíacos. Insuficiencia cardíaca en la infancia. Insuficiencia circulatoria
periférica. Endocarditis infecciosa. Miocardiopatías. Cardiopatía reumática.
Enfermedades del pericardio. Hipertensión arterial. Angiología pediátrica.
26
8.- Estudio de la patología hematológica y oncológica pediátrica: Anemias.
Pancitopenias. Alteraciones cuantitativas y cualitativas de los neutrófilos.
Trastornos de la hemostasia. Trastornos de los factores de coagulación.
Púrpuras vasculares. Procesos trombóticos. Neoplasias y procesos afines a
neoplasias:
estudio
general.
Leucemias.
Linfomas.
Reticuloendoteliosis.
Neuroblastoma. Tumor de Wilms. Rabdomiosarcoma. Otros sarcomas de tejidos
blandos. Tumores óseos. Neoplasias digestivas, hepáticas y gonadales y de
células germinales. Tumores benignos. Patología del bazo. Linfadenitis agudas y
crónicas. Utilización de sangre y hemoderivados en Pediatría.
9.- Fisiología y patología del sistema endocrino: Fisiología hipotálamohipofisaria:
síndromes
clínicos.
Enfermedades
de
la
glándula
tiroidea.
Enfermedades de las glándulas paratiroides. Patología de las suprarrenales:
síndromes
clínicos.
Patología
del
desarrollo
sexual.
Diabetes
mellitus.
Adolescencia.
10.- Fisiopatología nefrourológica: Fisiología renal. Interpretación de las
pruebas de función renal. Malformaciones del riñón y vías urinarias. Infección
urinaria. Reflujo vésico-ureteral. Estudio de la hematuria y la proteinuria.
Síndrome nefrótico. Síndrome nefrítico de comienzo agudo. Glomerulopatías
más frecuentes en edad pediátrica. Tubulopatías más frecuentes en edad
pediátrica.
Insuficiencia
renal
aguda
y
crónica.
Hipertensión
arterial.
Compuestos nefrotóxicos. Litiasis urinaria. Afecciones de los órganos genitales
(pene, testículos y escroto).Ginecología pediátrica.
11.- Patología del sistema nervioso: Malformaciones congénitas del sistema
nervioso central. Encefalopatías connatales. Encefalopatías congénitas y
adquiridas. Parálisis cerebral. Síndrome convulsivo en la infancia. Epilepsia.
Hipertensión endocraneal. Hidrocefalia. Tumores intracraneales. Deficiencia
mental. Cefaleas. Traumatismos craneoencefálicos. Síndromes neurocutáneos.
27
Procesos neurovegetativos. Alteraciones del movimiento: ataxia, corea,
distonías, tics. Errores innatos del metabolismo con afectación preferente en el
sistema nervioso central. Enfermedades de la médula espinal. Neuropatías
sensitivo-motoras hereditarias. Otras neuropatías. Síndrome de Guillén-Barré.
Parálisis periféricas. Procesos vasculares. Coma. Muerte cerebral.
12.- Patología del sistema óseo y locomotor: Miopatías. Enfermedades óseas
constitucionales. Estudio de los tumores óseos. Problemas ortopédicos
prevalentes en el niño. Lesiones musculoesqueléticas secundarias al deporte.
Enfermedades reumáticas durante la infancia y la adolescencia.
13.- Fisiopatología de la inmunidad y alergia: Fisiología y desarrollo de la
inmunidad. Valoración inicial del sistema inmune ante un niño con infecciones
recurrentes. Síndromes de inmunodeficiencia congénita. Infección por VIH y
síndrome
de
autoinmunes.
inmunodeficiencia
Enfermedades
adquirida
autoinmunes
en
el
del
niño.
Enfermedades
tejido
conjuntivo
(colagenosis).Alergia: bases inmunes y medidores químicos de la reacción
alérgica. Principales alergopatías respiratorias, digestivas y dermatológicas.
14.- Patología infecciosa: Consideraciones generales. Fiebre. Fiebre de origen
desconocido. Diagnóstico complementario de las enfermedades infecciosas en
el niño. Infecciones bacterianas. Tuberculosis infantil. Infecciones víricas y otras
presuntamente
causadas
por
virus.
Infecciones
micóticas.
Infecciones
parasitarias. Diagnóstico diferencial de las enfermedades exantemáticas.
Hepatitis víricas en el niño. Meningitis. Encefalitis. Infecciones frecuentes en el
niño inmunocomprometido. Infecciones nosocomiales. Guarderías, centro de
acogida y enfermedades transmisibles.
15.- Otras afecciones prevalentes en edad pediátrica: Afecciones cutáneas.
Síndrome de muerte súbita del lactante. Síndrome de Münchaussen.
28
Histiocitosis en la infancia. Accidentes. Lesiones por radiación. Intoxicaciones
por productos químicos y medicamentos. Enfermedades causadas por venenos
animales.
Fundamentos
de
otorrinolaringología
infantil
(malformaciones
congénitas, screenig auditivo en población de riesgo, infecciones de la esfera
ORL). Fundamentos de oftalmología pediátrica. Fundamentos de ginecología
pediátrica (vulvovaginitis, hirsutismo, tumores, dismenorrea y síndrome
premenstrual,
enfermedades
de
transmisión
sexual,
embarazo
en
la
adolescencia).Síndrome de fatiga crónica.
16.- Patología clínica ambulatoria prevalente: Patología del neonato y del
lactante joven: obstrucción nasal, granuloma umbilical, onfalitis, dermatitis del
área del pañal, costra láctea, cólicos del lactante. Patología prevalente del
lactante mayor y del niño: rinitis, faringitis, amigdalitis, adenoiditis, otitis
serosa, impétigo, pediculosis, sarna, eritema solar, conjuntivitis, parasitosis
intestinal, diarrea, vómitos, estreñimiento, anorexia, obesidad. Patología
predominante
del
adolescente:
acné,
dermatitis
seborreica,
balanitis,
vulvovaginitis, dismenorrea.
Manejo extrahospitalario del niño con enfermedades crónicas y con minusvalía
física o psíquica. Atención integral del antiguo prematuro.
17.- Psicología fundamental: Desarrollo psicológico del lactante y del niño.
Psicología del adolescente. Relaciones del pediatra con el niño, adolescente y
padres. Problemas psicológicos más frecuentes del niño y adolescente:
diagnóstico y tratamiento. Problemática psicológica del niño enfermo crónico y
del niño minusválido, y de su familia.
18.- Psiquiatría de la infancia y de la adolescencia: Retraso mental. Trastornos
del aprendizaje: de la lectura; del cálculo; de la expresión escrita. Trastorno de
las habilidades motoras: trastorno del desarrollo de la coordinación. Trastorno
de la comunicación: del lenguaje expresivo; mixto del lenguaje receptivoexpresivo; trastorno fonológico; tartamudeo. Trastornos generalizados del
29
desarrollo: trastorno autista; trastorno de Rett; trastorno desintegrativo infantil.
Trastorno de Asperger. Trastornos por déficit de atención y comportamiento
perturbador: trastorno de déficit de atención con hiperactividad; tipo
combinado; tipo de predominio hiperactivo-impulsivo; trastorno disocial.
Trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria: pica; trastorno de
rumiación, anorexia nerviosa; bulimia. Trastornos de tics: trastorno de
Tourette; trastorno de tics motores o vocales crónicos; trastorno de tics
transitorios). Trastornos de eliminación: encopresis, enuresis. Trastornos de
ansiedad en niños y adolescentes: trastorno de ansiedad generalizada;
trastorno obsesivo-compulsivo; trastorno de angustia; trastorno por estrés
postraumático; trastorno de ansiedad por separación; mutismo selectivo; fobia
social; fobia específica. Trastornos del estado de ánimo: trastornos depresivos;
trastornos bipolares. Esquizofrenia en niños y adolescentes. El niño y
adolescente suicida. Abuso de sustancias en jóvenes. Abuso infantil: secuelas
de los abusos; negligencia; abuso emocional; abuso físico; abuso sexual.
19.-
Estudio
Características
de
la
biología,
biológicas,
psicología
y
patología
del
adolescente:
psicobiológicas
y
sociales
del
adolescente.
Accidentes. Neoplasias. Problemas psicosociales: depresión, suicidio, consumo
de sustancias tóxicas, anorexia nerviosa, bulimia y otros. Problemas del
adolescente relacionados con la sexualidad: enfermedades de transmisión
sexual, embarazo, anticoncepción. Patología dermatológica prevalente en el
adolescente. Problemas ortopédicos prevalentes en el adolescente. Promoción
de la salud en el adolescente. El adolescente crónicamente enfermo.
20.- Patología más representativa de la relacionada con la población
inmigrante.- Anemias hemolíticas (Déficit de G6PD; hemoglobinopatías).
Infecciones producidas por bacterias ( lepra, peste, cólera), ricketsiosis de
interés humano, enfermedades producidas por protozoos ( paludismo,
tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas, tripanosomiasis africana o
30
enfermedad del sueño, leishmaniasis, amebiasis), enfermedades producidas por
helmintos
(esquistosomiasis
o
bilharziasis,
oncocercosis,
cisticercosis,
helmintiasis intestinales), enfermedades producidas por virus (fiebre amarilla,
rabia, encefalitis por arbovirus), micosis profundas, enfermedades producidas
por artópodos (sarna, miasis), tuberculosis, hepatitis B, Infección VIH. Patología
nutricional (malnutrición, anemia ferropénica, raquitismo, errores dietéticos).
Psiquiátricos (problemas de adaptación psicosocial). Patología relacionada con
otras culturas.
21.- Introducción a la patología fundamental oftalmológica, ORL, dermatológica
y ginecológica en el niño y el adolescente.
22.- Habilidades y actitudes en la asistencia al niño y al adolescente enfermo.
El niño y adolescente enfermo agudo. Comunicación con los padres.
Tratamiento de la fiebre. Tratamiento del dolor agudo. Fluidoterapia.
Fundamentos del tratamiento antimicrobiano. El niño y el adolescente
moribundo. Cuidados paliativos: atención integral, centrada en la familia, con
enfermedades graves que acortan la vida. La familia del niño y adolescente
moribundo El niño y el adolescente enfermo crónico. Discapacidad física y
enfermedad crónica. Retraso mental. Niños y adolescentes tecnológicamentedependientes.
Fibrosis
quistica.
Distrofia
muscular.
Parálisis
cerebral.Fundamentos de anestesia pediátrica. Cuidados pre y postoperatorios.
Fundamentos del trasplante de órganos. Reanimación cardiopulmonar básica y
avanzada. Orientación diagnóstico-terapéutica en Urgencias. Recomendaciones
para el niño y el adolescente que viaja (previas al viaje, problemas relacionados
con el medio ambiente, vacunaciones, quimioprofilaxis).
AREA DE PEDIATRIA SOCIAL Y SALUD PÚBLICA:
A) Objetivos Generales:
31
− Metodología para estudiar el grado de salud de los niños y los adolescentes y
de la comunidad en la que viven. Investigación de los factores sociales y
ecológicos que pueden incidir en el proceso salud-enfermedad. Promoción
de la salud y prevención de la enfermedad. Sus diversos mecanismos.
Aplicar las medidas individuales y colectivas de promoción, prevención y
rehabilitación, incluyendo la educación para la salud.
− Conocer los diversos sistemas nacionales e internacionales de atención en el
niño, así como las organizaciones sanitarias.
− Conocer la situación pediátrico-sanitaria española y sus relaciones con el
desarrollo socioeconómico y cultural.
− Capacitar al pediatra para realizar estas tareas y colaborar en la formación de
otros profesionales sanitarios. Capacitar a los pediatras para trabajar en
equipos multidisciplinarios de salud.
B) Pediatría preventiva:
− Alimentación y nutrición. Lactancia materna. Lactancia artificial. Lactancia
complementaria. Nutrición del preescolar, escolar y adolescente. Prácticas
nutricionales no convencionales. Exámenes de salud del recién nacido,
lactante, escolar y adolescente normales. Exploración y control del niño y
adolescente deportista. Higiene mental del niño y del adolescente.
Identificación de los factores de riesgo, físicos, psíquicos y sociales.
− Supervisión de la salud infanto-juvenil: Prevención de la enfermedad:
Inmunizaciones; educación para la salud; detección precoz sistemática.
Identificación
de
los
retrasos
de
desarrollo.
Detección
(cribado)
de
enfermedades genéticas y metabólicas. Cribado cardiovascular (cardiología
preventiva). Cribado de la anemia. Cribado del uso de drogas. Evaluación del
lenguaje y habla. Cribado de audición. Cribado de visión. Vigilancia del
desarrollo. Cribado psicosocial.
32
− Prevención de la caries dental. Prevención de accidentes y traumatismos.
Prevención de la violencia. Prevención del consumo de tabaco, alcohol y
otras drogas.
− Ecopatología pediátrica (estilo de vida, hábitat, medio ambiente, medios de
comunicación, ciberpatología).
C) Pediatría social e introducción a las ciencias sociales, legislación y
fundamentos de salud pública:
− Pediatría social: concepto, objetivos, problemática, actividades, estrategias y
perspectivas. Indicadores de salud. Pediatría del desarrollo. Etapas y
componentes del desarrollo. Desarrollo psicosocial. Programas de salud
madre-hijo: período preconcepcional (examen prenupcial, consejo genético).
Embarazo (consultas prenatales, evaluación de las medidas sociales, alto
riesgo). Parto y nacimiento (recién nacido normal y de riesgo, exámenes y
certificados de salud, medidas sociales).
− Programas de salud para niños de cero a 6 años. Programas de salud para el
niño escolar. Programas de salud para el adolescente. Cuidados y
atenciones al niño y al adolescente enfermo, minusválido y portador de
enfermedades crónicas. Maltrato. Violencia. Abandono. Adopción. Guardia y
custodia. Problemas de los niños y adolescentes con marginación social.
Programas de prevención de accidentes e intoxicaciones.
− Ciencias Sociales. Economía aplicada a la Sanidad. Sociología. Estructura y
organización social. Ecología humana. Psicología y antropología social:
conocimientos básicos.
Salud pública: conceptos generales. Salud y enfermedad. Demografía: índices y
tasas.
− Bioestadística. Método estadístico. Recogida y almacenamiento de datos.
Muestreo. Estadísticas de salud.
− Epidemiología: conceptos básicos. Educación para la salud.
33
− Legislación sanitaria. Administración sanitaria: organización sanitaria,
organización internacional de protección a la infancia. Derechos del niño.
ANEXO 1:
INFORME MENSUAL DE ACTIVIDADES DEL MÉDICO EN FORMACIÓN
EN PEDIATRÍA
Nombre:
Año de residencia:
ACTIVIDAD ASISTENCIAL
1.1. Rotación efectuada
1.2. Rotación externa
1.3. Técnicas efectuadas
1.4. Guardias
1.5. Otras y comentarios
2. ACTIVIDAD
DOCENTE
2.1. Sesiones
hospitalarias
presentadas
como
ponente
2.2. Charlas,
cursos o
similares
presentadas
como
ponente
34
2.3. Asistencia a cursos, congresos o similares
como oyente
Año:
Mes
2.4. Otros y comentarios
3. ACTIVIDAD INVESTIGADORA
3.1. Comunicaciones en reuniones, congresos o
similares
3.2. Publicaciones en revistas científicas
3.3. Participación en estudios y proyectos de
investigación
3.4. Otros y comentarios
4. COMENTARIOS GENERALES, OPINIONES Y
SUGERENCIAS
Fecha
Firma
35
ANEXO 2:
Comisión de Docencia-MIR
Hospital Vega Baja (Orihuela)
Telf/Fax:96 587 78 28
EVALUACION CONTINUADA DEL APRENDIZAJE
PLAN DE EVALUACIÓN TRIMESTRAL
OBJETIVO: garantizar niveles elevados de calidad en la formación
sanitaria especializada.
1. Residente:
2. Año de formación:
3. Servicio:
4. TUTOR:
5. TIEMPO DE ROTACIÓN:
6. Rotación:
Evaluación rotatorio:




Insuficiente
Suficiente
Satisfactorio
Excelente
Comentarios
36
EVALUACION CONTINUADA DEL APRENDIZAJE
Evaluación por rotatorio 1 :
Área de rotación:
Fechas:
Objetivos:
(de acuerdo al programa de la
especialidad)
Conocimientos adquiridos:
(de acuerdo al programa de la
especialidad)
Habilidades clínicas y técnicas
adquiridas:
(de acuerdo al programa de la
especialidad)
Actitud profesional:
(capacidad en el manejo y
resolución de casos y problemas
especialidad)
Capacidad crítica y análisis del
conocimiento:
(basado en la evidencia)
1
Rotaciones superiores a 6 meses: 2 evaluaciones
37
Capacidad relación interpersona
(con profesionales sanitarios,
familiares y paciente)
Resultados revisión de los libros
de evaluación de los residentes
registros actividades
(FIRMAR REGISTRO ACTIVIDADES)
38
ANEXO 3:
MINISTERIO DE EDUCACION Y CULTURA
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
FICHA 1
EVALUACION DE ROTACION
APELLIDOS Y NOMBRE
NACIONALIDAD
DNI/PASAPORTE
CENTRO
TITULACION
ESPECIALIDAD
AÑO RESIDENCIA
TUTOR
ROTACION
CONTENIDO
DURACION:
UNIDAD
CENTRO
DE
A
JEFE DE LA UNIDAD ASISTENCIAL
EVALUACION CONTINUADA
A.-CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES
CALIFICACION(
1)
NIVEL DE CONOCIMIENTOS TEORICOS ADQUIRIDOS
NIVEL DE HABILIDADES ADQUIRIDAS
HABILIDAD EN EL ENFOQUE DIAGNOSTICO
CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES
UTILIZACIÓN RACIONAL DE LOS RECURSOS
MEDIA (A)
B.-ACTITUDES
CALIFICACION(
1)
MOTIVACION
DEDICACION
INICIATIVA
PUNTUALIDAD/ASISTENCIA
NIVEL DE RESPONSABILIDAD
RELACIONES PACIENTE/FAMILIA
RELACIONES EQUIPO DE TRABAJO
CALIFICACION EVALUACION CONTINUADA
MEDIA (B)
CALIFICACION
(1)
CAUSA E. NEG.
(3)
(70% A + 30% B)
39
CALIFICACION LIBRO DEL ESPECIALISTA EN
FORMACION
En
a
CALIFICACION
(1)
de
CAUSA E. NEG.
(3)
de
.
VISTO BUENO: EL JEFE DE LA UNIDAD
Fdo.:
EL TUTOR
Fdo.:
40