FACOEMULSIFICACION EVALUACION PREOPERATORIA Dr

FACOEMULSIFICACION EVALUACION PREOPERATORIA Dr

FACOEMULSIFICACION
EVALUACION PREOPERATORIA
Dr. Guillermo Pereira, UOC – AVAO 2009
Se ha mencionado en muchas ocasiones, que el cirujano mientras mejor clínico sea, mejores
resultados obtendrá en el postoperatorio de sus pacientes. En efecto, debemos ser
sumamente cuidadosos y críticos en nuestra evaluación, para descubrir problemas que
pudieran dificultar la intervención y en consecuencia planificar por adelantado nuestro plan de
acción, o darnos cuenta de alteraciones oculares aparte de la catarata, que pudieran no
permitir una recuperación visual completamente normal. Es nuestra obligación explicar al
paciente y a sus familiares todos estos detalles ANTES de la intervención para evitar DESPUES
sorpresas desagradables y decepciones por parte del cirujano y peor aun por el paciente.
1.- ANANNESIS: Todo estudio clínico, y este no es una excepción debe comenzar por el
interrogatorio, en donde nos enteramos del motivo de consulta, por ejemplo dolor ocular,
fecha de comienzo, evolución, intensidad y si este va acompañado de otros síntomas como
disminución de la visión, congestión ocular y cualquier otro detalle de importancia. A
continuación debemos investigar los posibles antecedentes oculares de ese paciente y
además detalles de su salud general y antecedentes familiares que pudieran ser importantes.
2.- AGUDEZA VISUAL: Debe ser evaluada de lejos y de cerca, sin lentes y luego con la
corrección óptica que el paciente usa en ese momento. Debemos siempre tener presente que
la medición que hacemos en la sala de examen en condiciones de iluminación tenue, pudieran
confundirnos, ya que como en el caso de las cataratas subcapsulares posteriores, esta pudiera
ser de 20/25 en el consultorio y bajar a 20/400 o menos en condiciones de gran iluminación
como sucede a mitad del día en la calle o cuando la persona trata de manejar de noche,
cuando las luces del carro que viene en sentido contrario, por la contracción pupilar que
ocasionan, la disminuyen en forma considerable. Es muy útil en estos casos utilizar el agujero
estenopeico, o mejor aun el BAT (bright acuity tester), que es un sencillo instrumento provisto
de agujero central a través del cual mira el paciente y una hemiesfera que lo rodea, la cual
permite iluminar con intensidad creciente el ojo del paciente, lo cual permite simular muy bien
las condiciones y la calidad de visión que este experimenta en situación de buena iluminación.
3.- LENSOMETRIA Y REFRACCION: El siguiente paso es evaluar exactamente el poder y el tipo
de los lentes que usa el paciente y su grado de comodidad con los mismos, después de lo cual
se practica una refracción, tratando de obtener la mejor calidad de visión posible, para en base
a estos resultados, decidir si se justifica indicar una nueva formula de lentes o tomar otra
decisión, lo cual dependerá en gran parte de las necesidades visuales del paciente o de la
mayor o menor incomodidad que experimente por la reducción de su capacidad visual. Al
respecto es importante hacer 2 comentarios: el primero es que después de luchar arduamente
durante la refracción, logramos en un paciente con catarata evolutiva mejorar su visión de
20/100 a 20/50; no cometamos el error de indicar esos lentes ya que el paciente no va a notar
la mejoría y corremos el riesgo de que venga 2 semanas después con los nuevos lentes en la
mano, reclamándonos porque le hicimos gastar ese dinero, si el ve igual con los anteriores. El
otro punto es que es posible que en un paciente haya un cambio importante en la refracción;
disminución de la hipermetropía, inducción de miopía o aumento de la preexistente; si
presenta una catarata nuclear, esto es completamente explicable, si por el contrario, no hay en
el examen nada que explique cambios importantes en la refracción, no debemos indicar los
lentes y ordenar una glicemia ya que este puede ser el primer signo de una diabetes hasta ese
momento no diagnosticada.
4.- EXAMEN EXTERNO: Es sumamente importante y debe ser muy cuidadoso; es necesario
descartar la existencia de conjuntivitis crónica, blefaritis, alteraciones de los bordes
palpebrales como triquiasis, entropión, ectropión, epifora, dacrioestenosis o dacriocistitis
crónica o sequedad en la superficie ocular, problemas estos que idealmente deben ser
tratados antes de programar la intervención porque pudieran ser causa de serios problemas
en el postoperatorio.
5.- BALANCE MUSCULAR: Es imprescindible y no debe omitirse; es frecuente que en personas
con catarata avanzada unilateral, el ojo en donde hay disminución acentuada de la visión, se
desvíe en exotropia, sin embargo es necesario investigar si esta desviación estaba presente
antes del desarrollo de la catarata, o si la visión fue mala en ese ojo desde mucho tiempo
antes. Otro caso interesante es el de las microtropias que a veces pasan desapercibidas por el
paciente o sus familiares; en estos casos pudiéramos explicar un 20/100 de visión por la
presencia de una catarata, y no darnos cuenta que existe una ambliopía debida a la desviación
ocular probablemente desde la infancia.
6.- TONOMETRIA: Es sumamente importante para descartar la posibilidad de la existencia de
glaucoma; conviene combinarla con paquimetría corneal central, ya que hoy al espesor
corneal se le da mucha importancia en el análisis de las cifras tensionales que se obtengan. Si
las cámaras anteriores fueran de profundidad disminuída, es aconsejable practicar una
gonioscopía para evaluar el ángulo camerular antes de dilatar al paciente por el riesgo de un
cierre angular. Ante un paciente con catarata moderadamente avanzada y cifras tensionales
por encima de los normal, en donde la opacidad de los medios no permitan un estudio
satisfactorio de el nervio óptico, hay que explicarle muy claramente al paciente y a sus
familiares, la existencia de un glaucoma aparte de la catarata y que el pronóstico de
recuperación visual es reservado ya que no es posible evaluar el deterioro que este haya
provocado. Ante una situación como esta, después de la explicación detallada al cual nos
hemos referido, se indica tratamiento que debe cumplir por espacio de 2 semanas, al cabo
delas cuales debe ser reevaluado. Si las cifras de tensión se han normalizado, se planifica una
facoemulsificación; si por el contrario estas permanecen elevadas, se decide practicar la
intervención, combinada con una filtrante protegida y se explica que después de la misma se
practicará un estudio completo de glaucoma y de acuerdo a los resultados se indicará, si esto
fuera necesario, el tratamiento a seguir de ahí en adelante.
7.- DILATACION PUPILAR: Esta es una parte del estudio oftalmológico que nunca debe
omitirse, a menos que exista una franca contraindicación y que es imprescindible para poder
practicar las exploraciones que analizaremos a continuación.
8.- BIOMICROSCOPIA DEL SEGMENTO ANTERIOR: Debe ser muy detallada y completa. Hay
que estudiar cuidadosamente la cornea, su espesor, transparencia, presencia de cicatrices u
opacidades, neovascularización, pterigiones, arco senil o degeneraciones periféricas y sobre
todo el estado del endotelio. En relación a la cámara anterior, debemos analizar su
profundidad, estado del iris y alteraciones como sinequias posteriores o periféricas anteriores
así como la existencia de células o Tyndall que nos adviertan la posibilidad de una
inflamación. El estudio del cristalino y de las opacidades que presente, debe ser muy
cuidadoso. Hay que analizar su superficie anterior y detectar cualquier alteración sobre todo la
posibilidad de pseudoexfoliación por los problemas que esta afección plantea, relacionadas
con la pobre dilatación pupilar y la debilidad de las fibras zonulares. Es igualmente importante
descartar la existencia de facodonesis o diferencias en la profundidad de la cámara anterior lo
cual nos pondría sobre aviso en relación a la existencia de alteraciones en la zónula. Las
opacidades deben ser estudiadas: son corticales o nucleares, que tamaño tiene el núcleo y que
coloración, blanquecina o gris, amarillenta o francamente oscuro, que cantidad de de corteza
lo rodea y por último si hay opacidades posteriores si son subcapsulares o polares posteriores.
Todo esto es muy importante conocerlo para en base a esto planificar la estrategia de la
intervención.
9.- OFTALMOSCOPIA DIRECTA A DISTANCIA: Es muy útil, nos permite analizar el grado de
midriasis, el estado de los medios transparentes, y si existen opacidades de los mismos,
aunque no nos permite ubicar la situación de las mismas. En el caso de las opacidades a nivel
de la cápsula posterior, las características de las mismas sobre el reflejo rojo del fondo, nos
permite diferenciar muy bien las subcapsulares posteriores de las polares posteriores, lo cual
se de suma importancia para la planificación de la intervención.
10.- OFTALMOSCOPIA DIRECTA DEL FONDO: Es importante y nos da la posibilidad, si las
opacidades del cristalino no son muy densas, de avaluar el polo posterior del ojo; el disco
óptico, su aspecto, coloración, circulación, presencia de excavación y además estudiar la región
macular y detectar si existen evidencias de alteración a este nivel. La mayor o menor dificultad
que tengamos para este estudio, debida a las opacidades de la catarata, nos permiten intuir,
los problemas visuales que experimenta el paciente, debido a la misma.
11.- ESTUDIO BIOMICROSCÓPICO DEL FONDO CON LENTE DE GOLDMAN O CON 90 D: Es
valiosísimo, ya que la potente iluminación, estereopsis y gran magnificación, nos permiten
detectar mínimas alteraciones imposibles de evidenciar por otros métodos.
12.- OFTALMOSCOPIA INDIRECTA: Es imprescindible, ya que en presencia de opacidades de los
medios, su potente iluminación nos permite un estudio satisfactorio del fondo, no solo del
polo posterior y zona ecuatorial sino además de la extrema periferia retiniana.
13.- EVALUACION EN CASOS DE OPACIDAD TOTAL DE LA CATARATA: En estos casos, es muy
importante la evaluación de la percepción y proyección luminosa, la identificación de colores y
el estudio ecográfico en las modalidades A y B, las cuales nos permiten evaluar el estado de la
cámara vítrea y posición y aspecto de coroides y retina.
14.- O C T: En la actualidad, practicamos de rutina esta prueba para analizar la región macular,
en todos los pacientes que van a ser intervenidos de catarata. Cada día estamos mas
convencidos de su importancia y esto nos ha permitido diagnosticar en el preoperatorio,
muchas lesiones que o requieren análisis y tratamiento previo por parte del retinólogo o nos
obligan a advertir que el pronóstico de recuperación visual central es reservedo.
15.- ANGIOGRAFIA FLUORESCEINICA: Cuando el estudio fondoscópico, revele indicios de
alteraciones coriorretinianas, es necesario practicar este estudio para clarificar la existencia de
posibles patologías.
16.- PRUEBAS DE FUNCION MACULAR: Cuando no exista concordancia entre la densidad de la
catarata y la disminución de visión del paciente, es recomendable la práctica de
Interferometría de Laser o PAM, para tener ideas claras en cuanto a las posibilidades de
recuperación de visión central después de la intervención.
17.- CAMPO VISUAL: Ante la más mínima sospecha de alteraciones funcionales de la visión
central o periférica, debe practicarse este estudio para detectar cualquier posible alteración
de las vías ópticas.
18.- TOPOGRAFÍA CORNEAL: En los primeros tiempos de la facoemulsificación, la preocupación
de los cirujanos, era no inducir astigmatismo, pero aquel preexistente era considerado como
un mal con el cual había que convivir. La situación ha cambiado por completo en los últimos
tiempos; en efecto el objetivo actual en esta época en donde cada vez más se practica cirugía
refractiva del cristalino para solucionar ametropías no suceptibles de corrección con Lasik, y
además se implantan lentes multifocales o acomodativos para tratar la presbicia, es necesario
tratar de obtener un resultado lo mas cercano a la emetroía no solo esférica sino también
astigmática. Por esta razón, la topografía corneal en necesaria para diagnosticar el grado del
astigmatismo y su eje, para tratar de controlarlo, haciendo las incisiones en el meridiano mas
curvo, practicando incisiones límbicas relajantes o implantar lentes tóricos.
19.- MICROSCOPIA ESPECULAR: Siempre debe practicarse un estudio de las células
endoteliales, ya que muchas veces no existe correlación entre el aspecto biomicroscópico de la
cornea y su población celular no solo en cuanto a la cantidad sino también su aspecto y
morfología. En casos de contaje celular bajo, es necesario correlacionar este hallazgo con una
paquimetría central. Si esta está por debajo de 600 micras, tenemos razones para pensar que
esta va a tolerar bien la intervención. Si por el contrario el espesor está por encima de 630,
necesariamente hay que planificar otras alternativas.
19.- CALCULO PREOPERATORIO DEL PODER DEL LENTE INTRAOCULAR: Este es una de las
piedras angulares en la cirugía actual de la catarata. En el pasado, las ametropías
postoperatorias se consideraban permisibles y hasta aceptables. En la etapa actual, cuando la
operación de catarata es considerada como cirugía refractiva, las aproximaciones ya no tienen
cabida y hay que ser lo mas estricto posible en su ejecución. Aparte de la profundidad de
cámara anterior, el diámetro corneal y posición efectiva del lente intraocular, la queratometría
y la longitud axial del globo ocular continúan siendo los parámetros más importantes. En
relación a la queratometría, no existe acuerdo unánime en relación a cual procedimiento es
mejor: El sistema manual, utilizando el equipo de Javal-Schiotz o el de Bausch & Lomb, la
autokeratometría del IOLMaster o la topografía corneal.
En cuanto a la primera posibilidad, aquí dependemos de la habilidad del técnico y su
interpretación. En el segundo caso eliminamos estos 2 factores ya que la medición y la
interpretación dependen de un sofisticado sistema de computación; en cuanto a la topografía
corneal, nos parece mucho mas importante para determinar el eje en astigmatismos regulares
que para calcular el poder dióptrico de la cornea. En resumen, creemos preferible la
autokeratometría del IOLMaster, pero añadiendo que independientemente del sistema que
utilicemos, es imprescindible que este sea siempre el mismo, y que la calibración sea
frecuente, para evitarnos sorpresas desagradables.
La medición de la longitud axial del ojo a ser intervenido, es el otro parámetro importante para
el cálculo del lente intraocular. Se dispone de 2 sistemas: el ultrasonido o ecografía en
modalidad A o el IOLMaster que es un sistema de coherencia óptica. En relación a la ecografía,
existen 2 modalidades la de contacto y la de inmersión. Creemos que la primera no debe
utilizarse ya que la mas mínima presión que el transductor ejerza sobre la cornea puede dar
origen a errores importantes, por lo tanto es necesario utilizar el sistema de inmersión. Uno de
los problemas que tiene el sistema de ultrasonido, es que mide el eje anatómico y esto puede
dar origen a errores muy importantes como es el caso de las miopías altas en donde
frecuentemente existe un estafiloma posterior, pudiendo estar la mácula situada en una de las
vertientes de la depresión. El IOLMaster por el contrario, como es un sistema óptico, mide el
eje visual y por lo tanto es mucho más exacto. Sin embargo esta modalidad, también tiene un
problema y es que como es un sistema óptico, cuando la opacidad de la catarata es muy
densa, no puede ser utilizado.
En resumen, ambos sistemas son buenos aunque tengan sus fallas y por eso necesariamente
debemos disponer de las 2 alternativas y sobre todo conocer a la perfección sus principios y
bases técnicas para poder obtener de ellos los mejores resultados.