papel de la gardnerella vaginalis en el diagno´stico de abuso

papel de la gardnerella vaginalis en el diagno´stico de abuso

Child Abuse & Neglect, Vol. 24, No. 6, pp. 861– 866, 2000
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Pergamon
PII S0145-2134(00)00133-2
PAPEL DE LA GARDNERELLA VAGINALIS EN EL
DIAGNÓSTICO DE ABUSO SEXUAL INFANTIL
J. POU FERNANDEZ, A. RUIZ ESPAÑA,
AND
E. REUS
Servicio de Pediatrı́a, Unidad Integrada Hospital Clı́nic-Sant Joan de Déu, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
RESUMEN
Introducción: El estudio de enfermedades de transmisión sexual es cada vez más frecuente en pacientes con sospecha de
abuso sexual, con el fin de ayudar al diagnóstico médico final. Gérmenes como Neisseria gonorrhoeae y Treponema indican
contacto sexual seguro, sin embargo el papel del resto de gérmenes en el abuso sexual es más difı́cil de precisar.
Objetivo: Conocer el papel de la Gardnerella vaginalis en el diagnóstico de abuso sexual en pacientes con éste posible
diagnóstico.
Métodos: Análisis retrospectivo de 135 niñas con sospecha de abuso, atendidas desde mayo de 1997 a febrero de 1998. Se
realizaron cultivos de muestra vaginal en 45 pacientes.
Resultados: En cinco pacientes el cultivo de muestra vaginal fue positivo a Gardnerella. Se describen las caracterı́sticas
de estas cinco pacientes (edad, agresor, tipo y duración del abuso, exploración fı́sica y diagnóstico final) destacando la edad
puberal o prepuberal de todos nuestros casos. En estas pacientes el diagnóstico final se estableció con la historia clı́nica y
la exploración fı́sica, sin tener en cuenta el resultado del cultivo.
Conclusión: Es necesario descartar abuso sexual infantil en toda niña prepuberal con un cultivo positivo a Gardnerella
vaginalis, siendo difı́cil de precisar el valor de la Gardnerella en las pacientes adolescentes. © 2000 Elsevier Science Ltd.
Key Words—Gardnerella vaginalis, Vaginosis bacteriana, Enfermedad de transmisión sexual, Abuso sexual infantil.
INTRODUCCIÓN
EL NÚMERO DE niños y niñas que acuden a los servicios pediátricos de nuestro paı́s con
sospecha de abuso sexual se ha incrementado en los últimos años (Pou Fernandez, Jordán Garcia,
& Gómez Lopez, 1996; López, Carpintero, Hernández, Martı́n, & Fuertes, 1995). El diagnóstico de
estos pacientes es complejo y requiere una valoración global que incluya tanto la historia clı́nica,
la exploración fı́sica como las exploraciones complementarias. Entre estas últimas destaca, el
estudio de enfermedades de transmisión sexual (Sirotnak, 1994). En estos momentos queda claro
que la presencia de una infección genital por Neisseria gonorrhoeae o sı́filis en un niño o niña
(exceptuando el perı́odo neonatal) indica un contacto sexual seguro. No queda tan claro el papel
que tienen otros gérmenes como Gardnerella vaginalis y Trichomonas.
El objetivo de este estudio es conocer nuestra experiencia sobre el papel que presenta la
Gardnerella vaginalis en el diagnóstico de abuso sexual en pacientes con sospecha de abuso sexual.
Submitted for publication February 5, 1999; final revision received September 30, 1999; accepted October 6, 1999.
Requests for reprints should be sent to J. Pou Fernández, Unidad Integrada de Pediatrı́a Hospital Clı́nic-Sant Joan de Déu,
Passeig de Sant Joan de Déu 2, Esplugues de Llobregat 08950, Barcelona, España.
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J. Pou Fernandez, A. Ruiz España, and E. Reus
Tabla 1. Edad
Edad
N° De Casos
Menos de 2 Años
De 2 a 3, 9 Años
De 4 a 5, 9 Años
De 6 a 7, 9 Años
De 8 a 9, 9 Años
De 10 a 11, 9 Años
De 12 a 13, 9 Años
De 14 a 15, 9 Años
De 16 a 18 Años
0
1
4
4
11
7
8
5
5
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de las historias clı́nicas de niñas atendidas en la Unidad
Funcional de atención a los Abusos sexuales a menores del Hospital Sant Joan de Déu de
Barcelona, durante el perı́odo de mayo de 1997 a febrero de 1998.
Con el objetivo de ayudar a establecer la clasificación médica final se realizó un frotis vaginal
a todas las niñas que referı́an contacto genital con el abusador y/o secreción vaginal.
La clasificación diagnóstica final se basó en los hallazgos de la anamnesis, la valoración
psicológica, la exploración fı́sica y los resultados de los exámenes complementarios.
Los hallazgos fı́sicos se clasificaron en cuatro grupos: normal si no existı́an alteraciones,
inespecı́ficos cuando podı́an ser debidos a un abuso pero también a otra etiologı́a, sugestivos
cuando dificilmente se explicaban por otra causa que no fuese un abuso, y seguro cuando no existı́a
duda de que habı́a existido un contacto sexual.
El equipo de la Unidad de abusos (2 pediatras, 1 psicólogo, y una trabajadora social) estableció
cuatro categorı́as de diagnóstico: no abuso, compatible con abuso, abuso muy probable, contacto
sexual, o abuso seguros. Las dos últimas categorı́as corresponden al diagnóstico de abuso, en un
caso (muy probable) sin pruebas objetivas y en el otro (seguro) con pruebas objetivas que lo
demuestran (Pou Fernandez et al., 1996).
De cada una de las historias clı́nicas se obtuvieron, de forma retrospectiva, los siguientes datos:
edad de la niña, identidad del agresor cuando la clasificación médica final era de muy probable o
seguro, hallazgos de la exploración y clasificación médica final.
Para detectar la presencia de Gardnerella vaginalis en las secreciones vaginales, inicialmente se
realizó una tinción de Gram de la muestra, con la finalidad de evaluar la composición de la flora
vaginal. Luego se efectuó una siembra en agar sangre humana. La identificación del germen se
confirmó con la prueba de la catalasa y la hidrólisis de hipurato. La presencia de células “clue,” si
se acompañan, de forma predominante, de bacilos caracterı́sticos o cocobacilos gram variables y,
en ausencia de lactobacilus, se correlacionó con el diagnóstico de vaginosis bacteriana, y por tanto
de posible infección por Gardnerella vaginalis.
RESULTADOS
Durante el perı́odo del estudio fueron atendidas 135 niñas con sospecha de abuso sexual. 45 de
ellas presentaban secreción vaginal o tenı́an historia de contacto con el agresor motivo por el cual
se les realizó un frotis. Las edades quedan reflejadas en la Tabla 1, donde cabe destacar el
predominio de edad puberal.
En cuanto al tipo de abuso sufrido en estos 45 casos, encontramos que en 5 casos no se referı́a
el tipo de abuso, en 15 tocamientos al menor y/o al adulto, en 14 intento de coito vaginal o de
Gardnerella vaginalis y abuso sexual
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Tabla 2. Exploración Fı́sica
Categorı́a Diagnóstica
Normal
Inespecı́fico
Sugestiva
Segura
Genitales
Ano
23
7
2
0
40
3
13
2
penetración anal, en 7 existió penetración anal o vaginal y en 4 sexo oral. Los hallazgos de la
exploración fı́sica quedan reflejados en la Tabla 2.
La clasificación diagnóstica final, una vez valorados por todo el equipo la anamnesis, la
exploración y los exámenes complementarios, fue de: no abuso en 6, compatible en 3, muy
probable en 33 y seguro en 3 (1 caso por la presencia de enfermedad inflamatoria pélvica y 2 por
desgarros masivos).
En cuanto a los frotis vaginales encontramos 31 de los 45 negativos y 14 de positivos. Los
resultados de los cultivos positivos fueron: Candidiasis 4 casos, E. coli 2 casos, H. influenzae 2
casos, S. agalactiae 1 caso, G. vaginalis 5 casos.
Los casos de Candididasis correspondı́an a niñas en edades entre 12 y 17 años. El tipo de abuso
fue de intento de coito vaginal o coito anal en todos los casos. La exploración genital fue sugestiva
de abuso en 3 casos y normal en 1. En todos los casos la clasificación final fue de abuso sexual.
En los casos de E. coli las edades fueron de 4 a 12 años; el tipo de abuso fue el de tocamientos
y la exploración fı́sica fue inespecı́fica. La clasificación final fue de abuso sexual muy probable por
la anamnesis.
Los casos de H. influenzae se dieron en niñas de 7 a 9 años y la exploración fue normal. El
diagnóstico no fue de abuso.
El caso de S. agalactiae se dió en una niña de 11 años con exploración normal y clasificación
final de no abuso.
En cuanto a los 5 casos de positividad a la Gardnerella, todas las pacientes presentaban una
edad igual o superior a 9 años (Tabla 3). El desarrollo de caracteres sexuales secundarios era
completo en tres de los casos, inicial en una de las niñas y no iniciado en otra. Respecto al tipo
de abuso sexual sólo un caso refirió coito vaginal. En los demás fue de tocamientos digitales
de zona genital y sexo oral. La exploración de zona genital fue compatible con la normalidad
en todos los casos excepto en una niña, que presentaba signos sugestivos de abuso sexual. La
presencia de flujo patológico sólo se objetivó en 2 casos. El tiempo de duración del abuso fue
mayor de seis meses en todos los casos excepto en uno, en el cual no se refirió la duración.
Todas las pacientes recibieron tratamiento con metronidazol durante 10 dı́as, curándose la
infección. La historia de abuso sexual fue positiva en todos los casos. El diagnóstico médico
final de abuso sexual se basó en la historia clı́nica y la exploración fı́sica sin tener en cuenta
el resultado del frotis vaginal.
DISCUSIÓN
Aunque la presencia de una secreción vaginal no siempre es un signo de abuso, en aquellos casos
en que existe la sospecha es necesario realizar un frotis y un cultivo. Su finalidad es de encontrar
alguna enfermedad de transmisión sexual que deba ser tratada y permita confirmar el diagnóstico.
Esto es lo que se ha realizado a nuestras pacientes.
La posterior interpretación de los resultados positivos de un frotis no es claro en todas las
etiologı́as, como es el caso de la Gardnerella vaginalis, en la que el valor de su hallazgo está por
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Tabla 3. Descripción de Los Casos
Caso
Edad
Agresor
Tiempo Abuso
Tipo Abuso
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
16 Años
Amigo familia
Más de un año
Tocamientos al
menor, sexo
oral, intento
penetración anal
16 Años
Amigo barrio
Más de un año
Coito vaginal,
penetración
anal, sexo oral
9 Años
Tı́o
No refiere
Tocamientos al
menor
15 Años
Padre biológico
1–6 meses
Tocamientos al menor,
sexo oral,
tocamientos al
adulto
Normal
Normal
Blanco
Normal
No
No
Normal
No
Positiva
Normal
Muy probable
2
Positiva
Normal
Muy probable
Completo
Exploración Genital Normal
Normal
Flujo Vaginal
Exploración Anal
Relaciones Sexuales
Previas
Voluntarias
Historia Clı́nica
Exploración Fı́sica
Diagnóstico
Estudio Tanner
Leve, claro
Normal
No
No
Normal
No
9 Años
Padre biológico
1–6 Meses
Tocamientos al
menor,
intento de
penetración
anal
Himen
adelgazado,
horquilla
posterior
adelgazada,
apertura
himeneal ⬎ 1
cm
No
Fisura a las 5
No
Positiva
Normal
Muy probable
Completo
Positiva
Normal
Muy probable
Completo
Positiva
Sugestiva
Muy probable
No iniciado
aclarar. En nuestros casos el diagnóstico de seguridad de contacto o abuso se consiguió en 3
ocasiones y se basó unicamente en los hallazgos fı́sicos.
El conocimiento de la flora vaginal habitual en las niñas y las adolescentes ha sido objeto de
múltiples estudios (Sirotnak, 1994). El aislamiento de Neisseria gonorrhoeae, a partir del segundo
año de vida, se relaciona con un contacto sexual seguro (Committee on Child Abuse & Neglect,
1991), sin embargo cuando se aislan otros gérmenes como la Gardnerella y la Trichomona queda
por definir aun su papel como marcadores de abuso sexual infantil.
La Gardnerella vaginalis es un bacilo gram negativo aerobio facultativo presente en la flora
vaginal de mujeres adultas en cantidades ménimas. Hammerschlag (Hammerschlag et al., 1978)
encontró que un 13,5% de los cultivos vaginales de niñas entre 2 meses y 15 años eran positivos
a Gardnerella vaginalis, pero en dicho estudio incluyó tanto a adolescentes con relaciones sexuales
voluntarias como a niñas prepuberales con sospecha de abuso. Parecidos tantos por ciento
encontraron otros autores (DeJong, 1985; Muram & Buxton, 1984). Shafer y colaboradores (Shafer
et al., 1985) encontraron cultivos vaginales positivos a Gardnerella en un 30% de adolescentes sin
relaciones sexuales y hasta en un 60% de adolescentes con contacto sexual. Ello significa que su
presencia en zona genital se relaciona con contacto sexual. Por tanto su presencia a ciertas edades
podrı́a relacionarse con abuso.
Bartley (Bartley, Morgan, & Rimsza, 1987) en un estudio realizado en pacientes prepuberales
demostró la asociación de Gardnerella vaginalis con contacto sexual. Estudió a 256 pacientes las
distribuyó en tres grupos: el primero incluı́a a pacientes con sospecha de abuso sexual, el segundo
a pacientes con sı́ntomas genitourinarios pero sin sospecha de abuso sexual y el tercero a pacientes
sin sı́ntomas ni sospecha de abuso sexual. Aisló Gardnerella vaginalis en 14,6% de los casos del
primer grupo, y en el 4,2% del segundo y tercero. No encontró diferencias significativas entre el
aislamiento de Gardnerella y el tiempo del ultimo abuso, el tipo de abuso ni con la presencia de
sı́ntomas o signos de abuso sexual. Concluyó que el aislamiento de Gardnerella vaginalis a nivel
vaginal en una niña prepuberal debe hacer sospechar la presencia de abuso sexual.
Gardnerella vaginalis y abuso sexual
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En los últimos años han aparecido múltiples estudios intentanque conocer el papel que tienen la
Gardnerella y otros gérmenes como marcadores de abuso sexual. Gardner (Gardner, 1992), realizó
un estudio prospectivo sobre la flora vaginal de 209 casos de niñas con abuso sexual y la comparó
con un grupo control de 108 niñas. Ambos grupos procedı́an de la misma comunidad. Encontró que
gérmenes como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Trichomonas fueron aislados
solamente en los casos de abuso y en baja frecuencia. En cambio la Gardnerella vaginalis se aisló
en ambos grupos aunque con una frecuencia del 7% en los casos de abuso y del 1% en el grupo
control.
Ingram (Ingram et al., 1992) intentó determinar si la infección por Gardnerella vaginalis era más
frecuente en pacientes con historia de abuso sexual que en otros grupos. Para ello estudió los
cultivos vaginales de niñas con historia de contacto sexual o infección por gonococo o Chlamydia
(grupo 1), niñas con sospecha de abuso sexual pero sin historia de contacto sexual ni infección por
gonococo o Chlamydia (grupo 2) y un grupo control (grupo 3). Encontró que el 5,3% de niñas del
grupo 1, el 4,9% del grupo 2 y 6,45% del grupo 3 presentaban cultivos positivos a Gardnerella
vaginalis. La infección por Gardnerella no estaba relacionada con el tipo de contacto sexual pero
sı́ con la edad, a mayor edad más frecuencia de cultivos positivos.
Steele (Steel & San Lázaro, 1994) comparó grupos de niñas con abuso sexual con grupos control,
y encontró un mayor tanto por ciento de infecciones por Gardnerella en las niñas con abuso. En
este estudio los grupos son difı́ciles de comparar porque las edades son diferentes. Observó que a
mayor edad más presencia de Gardnerella.
Argent (Argent & Lachman, 1995) en un estudio realizado sobre enfermedades de transmisión
sexual en menores de 14 años encontró que el 62% de los casos con una infección genital no
presentaban en la fase inicial del estudio una historia de abuso sexual. Tras una nueva revalorización del caso se confirmó el diagnóstico de abuso sexual en un 67% de las niñas con infección.
El germen aislado con mayor frecuencia fue la Neisseria gonorrhoeae en 61 pacientes, seguida de
la Gardnerella vaginalis en 17 casos. Cuatro niñas con infección por Gardnerella no presentaron
sı́ntomas o signos iniciales de abuso pero la detección del germen obligó a descartar abuso que se
confirmó con posterioridad en los cuatro casos.
Todas las niñas con infección por Gardnerella de nuestros casos, presentaban edades puberales
o cercanas. Esto podrı́a condicionar, sobretodo en los dos casos de 16 años, el hecho de que la
presencia de la Gardnerella en el frotis se relacionará más con los cambios en la flora vaginal
debidos a factores hormonales de la pubertad que por el contacto sexual.
Como se ve, la mayorı́a de estudios consideran la necesidad de investigar la presencia de abusos
sexuales ante una niña prebuberal que presente un cultivo vaginal con Gardnerella, aunque si se
trata de una adolescente existe gran dificultad para interpretar los resultados.
En los casos vistos, todas las niñas con infección por Gardnerella presentaban edades puberales
o cercanas y una historia de abuso sexual. Es por ello que no se puede decir con exactitud cual de
las dos explicarı́a la presencia de Gardnerella. Esto motivó que el diagnóstico se basase en otros
datos (historia clı́nica y exploración fı́sica). El hallazgo de este germen, en los casos estudiados, no
hizo variar nuestra actitud. No obstante por los conocimientos que hasta ahora se tiene sobre el
tema creemos necesario el investigar la posibilidad de abuso sexual en niñas prepuberales con
cultivo positivo a Gardnerella, al igual que en el caso del papilomavirus.
Creemos que la presencia en cultivo vaginal de Gardenella obliga a descartar un abuso, pero el
diagnóstico no se puede basar sólo en dicho cultivo sino que hay que hacerlo junto a la historia
clı́nica y exploración fı́sica.
Existen diferentes estudios sobre flora vaginal de mujeres adultas (Martı́nez de Tejada et al.,
1998), pero no de adolescentes o niñas prepuberales. Es necesario efectuar estudios para valorar la
flora vaginal prepuberal normal en nuestro medio, ya que permitirı́an una mejor interpretación y
diagnóstico de los cultivos positivos en pacientes con sospecha de abuso sexual.
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J. Pou Fernandez, A. Ruiz España, and E. Reus
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ABSTRACT
Introduction: The study of sexual transmitted diseases is more and more frequent in patient with suspicion of sexual abuse,
and this help to the final medical diagnosis. Organisms like Neisseria gonorrhoeae and Treponema indicate a sure sexual
contact. However the role of the rest of organisms in the sexual abuse is more difficult of specifying.
Objective: To know the role of the Gardnerella vaginalis in the diagnosis of sexual abuse in patient with this possible
diagnosis.
Methods: Retrospective study of 135 girls with suspicion of abuse, visited from May of 1997 to February of 1998. Vaginal
swabs were taken from 45 of 135 girls evaluated.
Results: In five patients the vaginal culture were positive to Gardnerella. The characteristics of these five patients are
described (age, aggressor, type and duration of the abuse, physical exploration and final diagnosis). All our patients were
the pubertal or prepubertal girls. In these patients the final diagnosis settled with the clinical history and the physical
exploration, without keeping in mind the result of the culture.
Conclusion: It is necessary to discard sexual abuse in all prepubertal girl with a positive culture with Gardnerella vaginalis,
being difficult to specify the value of the Gardnerella in the adolescent patients.
RÉSUMÉ
Introduction: La recherche des maladies de transmission sexuelle est necessaire pour aider à faire le diagnostique d’abus
sexuel. Des étiologies telles que la N. Gonorrhoeae et le Tréponema font réference à un contacte sexuel sûr, mais la présence
d’autres germes est plus difficile d’intreprêter.
Objectif: Connaı̂tre notre experience sur le rôle de la gardnerella vaginalis dans le diagnostique de l’abus sexuel.
Matériel et métode: On a analysé, de façon retrospective, les histoires cliniques de 135 filles, vues de Mai 1997 a Février
1998, avec un possible abus. Dans 45 cas on a fait des cultures d⬘echantillon vaginal.
Résultats: les cultures furent positives pour Gardnerella dans 5 filles. Toutes elles avaient ages prépuberales ou pubérales.
Le diagnostique final futr fait à partir de l’anamnèse et l’exploration sans tenir compte des résultats des cultures.
Conclusions: Il est necessaire de chercher la possibilité d’un abus sexuel dans les filles prépuberales qui ont des cultures
positives a Gardnerella mais il est trés difficile de préciser la valeur de sa présence dans les filles adolescentes.