Revista VOL 15 Nº2

Transcripción

Revista VOL 15 Nº2

MAYO 2013
Nº 2. • VOL. 15
5
EDITORIAL
38
HABLANDO DE MEDICINA DE FAMILIA
Ballarín González M., Calatrava Sánchez J.
6
1.- PRESENTACIÓN ATÍPICA
DE UN QUISTE DE TARLOV
Leco Gil N., Queralt Soler JM., Cerrada Cerrada E.
2.- PACIENTE DE 78 AÑOS
CON SÍNDROME DE OVERLAP
Roca García A., Melo Almiñana A.,
López Martínez D.
ORIGINAL
VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
MEDIANTE EL GROSOR INTIMA-MEDIA
CAROTÍDEA ECOGRÁFICA
Urroz Elizalde M., Cátedra Castillo B., Miguel Calvo
I., Muñoz González F., Cabello Ballesteros L.
13
3.- CRECIMIENTO DE MIOMA
EN MUJER MENOPÁUSICA
García Vega A., Sánchez Gazan Y., de Hoyos Alonso MC., Angelica Fajardo MA., Cepa Sánchez RM.
4.- LAS VENTAJAS DE CAMBIAR DE MÉDICO
DE VEZ EN CUANDO: “DOCTORA ME DUELE EL
DEDO DESDE HACE AÑOS”
Abad Schilling C., Caballero Encinar N.
DOCENCIA
MESA DE SALUD INFANTO-JUVENIL EN UN
DISTRITO URBANO. PARTICIPACIÓN DE LOS
RESIDENTES DE FAMILIA
Campillos Páez MT., Delgado Valera MA., Santamaría
Calvo YC., Melguizo Benavides R., Martínez Alonso de
Armiño BM., Campillos Páez MA.
CASOS CLÍNICOS
48
EL CAFELITO
QUE TIEMPO TAN FELIZ VIVIMOS TU Y YO
García Delgado RJ.
17
INCIDENTE CRÍTICO
A MODO DE INTRODUCCIÓN
Pérez Herrero JM.
19
50
¿POR QUÉ COOPERAMOS?, ¿POR QUÉ LAS
POLÍTICAS ACTUALES DE AUSTERIDAD SON
CONTRAEVOLUTIVAS?
María Tablado MA.
GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC
PRESENTACIÓN LIBRO: MAREA BLANCA
Prieto Checa I.
ACTUALIZACIONES EN PLIS PLAS 2013
31
SALIR DEL CENTRO
CONSEJO LOCAL DE LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA. PAPEL DEL MEDICO Y
ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIO
María Tablado MA., Rodriguez Villarreal S.
LECTURA COMENTADA
54
LA TABERNA DE PLATÓN
UN HOMBRE AFORTUNADO
Castro Martín J.
MAYO 2013
Nº 2. • VOL. 15
COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA
Directora: Araceli Garrido Barral.
Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.
Comité editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila De Tomás, Clara Benedicto Subirá,
Javier Bris Pertiñez, Juan José De Dios Sanz, Rafael Llanes De Torres, Juan Carlos Muñoz García,
Francisco Muñoz González, Concha Parra Vázquez, Isabel Prieto Checa,
Jesús Mª Redondo Sanchez, Ricardo Rodriguez Barrientos.
COLABORADORES:
Javier Amador Romero, José Alfonso Cortes Rubio, Raúl De Simón Gutiérrez, Sonia López Cuenca,
Ana María Menéndez Fernández, Aleydis Viñas Calvo.
Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA
DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidencia: María R. Fernández García. Vicepresidencia: Alberto López García-Franco. Secretaría: Miriam Mendez García.
Tesorería: Carlos Casado Álvaro. Vocal del PAPPS: Carolina De Esteban Martínez.
Vicevocal del PAPPS: Marta Sastre Paz. Vocal de Investigación: Elena Polentinos Castro.
Vicevocal de Investigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. Vocal de Formación: Carmen Terrón Rodas.
Vicevocal de Formación: José Antonio Quevedo Seises. Vocal de GdT: Cristina González Fernández.
Vicevocal de Gdt: Santiago Díaz Sánchez. Vocal de Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila De Tomás.
Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Joaquín Casado Pardo.Vocal de Residentes: María Ballarín González.
Vocal de JMF: Beatriz Jaenes Barrios.
REVISTA EDITADA POR:
SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Fuencarral, 18, 1º B / 28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79
E-Mail: [email protected] • web: www.somamfyc.com
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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o
mecánico,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso de los titulares del Copyright.
© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Maquetación: Gustavo Javier Lazarte.
Impresión: Zona Graphic.
SUMARIO
5
EDITORIAL
38
HABLANDO DE MEDICINA DE FAMILIA
Ballarín González M., Calatrava Sánchez J.
6
1.- PRESENTACIÓN ATÍPICA
DE UN QUISTE DE TARLOV
Leco Gil N., Queralt Soler JM., Cerrada Cerrada E.
2.- PACIENTE DE 78 AÑOS
CON SÍNDROME DE OVERLAP
Roca García A., Melo Almiñana A.,
López Martínez D.
ORIGINAL
VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
MEDIANTE EL GROSOR INTIMA-MEDIA
CAROTÍDEA ECOGRÁFICA
Urroz Elizalde M., Cátedra Castillo B., Miguel Calvo
I., Muñoz González F., Cabello Ballesteros L.
13
3.- CRECIMIENTO DE MIOMA
EN MUJER MENOPÁUSICA
García Vega A., Sánchez Gazan Y., de Hoyos Alonso MC., Angelica Fajardo MA., Cepa Sánchez RM.
DE VEZ EN CUANDO: “DOCTORA ME DUELE EL
DEDO DESDE HACE AÑOS”
Abad Schilling C., Caballero Encinar N.
DOCENCIA
MESA DE SALUD INFANTO-JUVENIL EN UN
DISTRITO URBANO. PARTICIPACIÓN DE LOS
RESIDENTES DE FAMILIA
Campillos Páez MT., Delgado Valera MA., Santamaría
Calvo YC., Melguizo Benavides R., Martínez Alonso de
Armiño BM., Campillos Páez MA.
CASOS CLÍNICOS
48
EL CAFELITO
García Delgado RJ.
17
INCIDENTE CRÍTICO
A MODO DE INTRODUCCIÓN
Pérez Herrero JM.
19
50
¿POR QUÉ COOPERAMOS?, ¿POR QUÉ LAS
POLÍTICAS ACTUALES DE AUSTERIDAD SON
CONTRAEVOLUTIVAS?
María Tablado MA.
PRESENTACIÓN LIBRO: MAREA BLANCA
Prieto checa I.
ACTUALIZACIONES EN PLIS PLAS 2013
31
SALIR DEL CENTRO
CONSEJO LOCAL DE LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA. PAPEL DEL MEDICO Y
ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIO
María Tablado MA., Rodriguez Villarreal S.
4
4
4
LECTURA COMENTADA
54
Castro Martín J.
EDITORIAL
HABLANDO DE MEDICINA DE FAMILIA.
■ María Ballarín González, Javier Calatrava Sánchez.
Vocalía de Residentes de la SoMaMFyC.
Quedan ya muy pocos días para la finalización del
proceso de adjudicación de plazas de la convocatoria
del examen MIR 2012. Como viene ocurriendo en los
últimos años, el número de plazas ofertadas ha disminuido. La convocatoria que mayor número de plazas
ofertó fue la que tuvo lugar en 2009, con un total de
6948 plazas, de las cuales 1892 (el 27,8%) eran en
Medicina Familiar y Comunitaria. Este año se han ofertado 6389 plazas, de las cuales 1175 (el 18%) han
sido para esta especialidad. En Madrid se convocan
234 plazas, distribuidas entre las Unidades Docentes:
U.D. Centro (52 plazas), U.D. Este (38 plazas), U.D.
Norte (25 plazas), U.D. Noroeste (34 plazas), U.D.
Noroeste (34 plazas), U.D. Oeste (28 plazas), U.D.
Sur (28 plazas) y la U.D. Sureste (33 plazas).
Otra tendencia en los últimos años es la restricción
de acceso a los médicos extracomunitarios, pudiendo
optar este año a un máximo inicial de 8% de todas las
plazas ofertadas (511 plazas), quedando el resto de
ellos relegados a una selección de las plazas vacantes
tras la elección de médicos nacionales. Este año, a
falta de una jornada para que finalice el proceso de
adjudicación de plazas han quedado 243 plazas sin
elegir de medicina de familia, principalmente en Cataluña y Castilla y León.
Todos los años hay una gran diferencia de número
entre el primer y el último aspirante que accede a la
especialidad de familia dada la gran cantidad de plazas ofertadas: este año esa disparidad en Madrid se
presenta entre el primer elector con un número de
234 y el último, con un 8632.
Es decir, cada vez se convocan menos plazas y Medicina de Familia sigue siendo una de las últimas especialidades en agotarse.
¿Qué es entonces lo que motiva a los futuros residentes en su elección de esta especialidad? Según
la encuesta a residentes de primer año realizada en
mayo 2012 por la Dirección General de Ordenación
Profesional, quienes eligieron la especialidad de Medicina Familiar conceden mayor valor al reconocimiento
de la labor profesional por parte de los pacientes, dejando en un segundo plano atributos de mayor importancia en otras especialidades como la promoción y el
desarrollo personal y la estabilidad en el empleo, y declaran dar menos importancia a la hora de la elección
a la retribución económica, la posibilidad de ejercer la
práctica privada y el prestigio.
Sin embargo, como esta misma encuesta señala, la
Medicina de Familia no es una de las especialidades
más deseadas: se les planteo qué elegirían si fueran
el número uno del examen MIR y se compararon las
respuestas con el total de las plazas ofertadas.
El resultado fue que los encuestados consideraron la
diferencia entre las plazas deseadas y ofertadas en lo
que respecta a la medicina de familia como un exceso
de plazas de hasta un 16,6%. Habría que plantearse
cómo puede ser que la especialidad más necesaria
para un sistema de salud de calidad según la Organización Mundial de la Salud y base principal de nuestro
sistema actual sea tan poco apreciada, y reflexionar
sobre si el desconocimiento sobre esta especialidad
no tendrá relación con su escasa presencia en las universidades, donde no se imparten ni siquiera prácticas de forma obligatoria.
Otro dato preocupante reflejado en esta última convocatoria es la tasa de reespecialización. Este año, el
número de médicos poseedores de una especialidad
que han repetido el examen MIR se ha situado en un
7%, de los cuales un 45% eran médicos de familia.
No son médicos que han abandonado la especialidad
sino que una vez concluida la misma van a realizar
una segunda etapa formativa.
La gran incógnita es cómo la especialidad base del
sistema sanitario es tan poco conocida y apreciada
por los estudiantes, y qué impide su ejercicio a los
médicos formados. Pero hay datos para la esperanza.
Este año, pese a la disminución del número de plazas
y a las dudas en la elección generada por el conflicto
sanitario actual en la Comunidad de Madrid, las unidades docentes madrileñas han sido de las primeras
en ser elegidas. Y en el perfil de los nuevos residentes
sigue destacando su deseo de proximidad con el paciente, anteponiéndolo a la comodidad económica y el
reconocimiento social.
Seamos capaces de ilusionarles e ilusionarnos, de seguir luchando por la calidad en la formación y en la
asistencia, cada día, desde nuestras consultas, y a ser
posible, desde las aulas. Quizás no esté tan lejano el
día en el que el número uno del examen MIR quiera
ser médico de familia.
Enhorabuena por su elección y bienvenidos a todos
aquellos que han elegido iniciar su formación en Medicina de Familia y Comunitaria.
5
ORIGINAL
VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR MEDIANTE
EL GROSOR INTIMA-MEDIA CAROTÍDEA ECOGRÁFICA.
■ Mikel Urroz Elizalde1, Begoña Cátedra Castillo1, Isabel Miguel Calvo1, Francisco Muñoz González1, Luisa Cabello Ballesteros2.
(1) Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Palacio de Segovia. Servicio Madrileño de Salud.
(2)Técnico de salud. Unidad Docente multiprofesional atención familiar y comunitaria noroeste. Servicio Madrileño de
Salud. Especialista en Medicina Preventiva.
OBJETIVOS
CONCLUSIONES
Conocer el porcentaje de pacientes con uno o más
factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y ausencia
de eventos cardiovasculares con aumento del grosor
de la íntima-media carotídea (GIMC).
DISEÑO
El porcentaje de pacientes con uno o más FRCV sin
evento cardiovascular y aumento del GIMC varía del
10-60% según los diferentes estudios. Creemos necesario conocer los valores de normalidad de GIMC en la
población española, ajustados por edad, para futuros
estudios.
Estudio descriptivo transversal.
INTRODUCCIÓN
EMPLAZAMIENTO
Centro de Salud Segovia (Madrid).
PARTICIPANTES
68 pacientes seleccionados por muestreo sistemático
aleatorio de una población de 2369. Criterios de inclusión: hombres entre 45-75 años y mujeres 55-75 años
con uno o más FRCV sin evento cardiovascular.
INTERVENCIONES
Medición del GIMC en arterias carótidas derecha e
izquierda, comparado con valores de referencia (estudios ARIC, MESA y AXA). Clasificación del riesgo
según la medida del GIMC (alto riesgo si GIMC superior al percentil 75 (p75) con respecto a la población
control o presencia de placa) y comparación con resultados del SCORE.
MEDICIONES PRINCIPALES
Los FRCV fueron HTA 41 (60,3%), Dislipemia 34
(50%) y Diabetes Mellitus 17 (25%). El porcentaje
de pacientes con GIMC>p75 en la arteria carótida
izquierda, derecha o en ambas fue del 8,8% según
MESA, 13,3 % según ARIC y 57,4% según AXA. Se
observó placa carotídea en 3 participantes (4,4%). La
mayoría de los pacientes con GIMC>75 tenían bajo
riesgo cardiovascular (RCV) según el SCORE.
4
6
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de
muerte a nivel mundial1. Se puede prevenir conociendo el riesgo cardiovascular (RCV) y controlando los
factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Las escalas de RCV (Framingham, SCORE)2,3 miden
el riesgo de sufrir un evento cardiovascular y son de
utilidad en la práctica clínica habitual para planificar
estrategias preventivas. Estas escalas en algunas ocasiones subestiman el RCV, sobre todo cuando se presenta riesgo intermedio4-6.
La aterosclerosis está en la fase inicial de la enfermedad cardiovascular. A mayor grado de aterosclerosis,
mayor riesgo de desarrollar un evento cardiovascular7-11. El grosor de la íntima-media carotídea (GIMC)
está relacionado con el grado de aterosclerosis y con
el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares. Diferentes estudios12-18 demuestran que el GIMC y la placa
carotidea están asociados de forma significativa con
riesgo de infarto agudo de miocardio, ictus, muerte
cardiovascular o una combinación de ellas.
La progresión del GIMC puede ser atenuado o revertido con la intervención sobre los factores de riesgo
cardiovascular, asociándose a una disminución de
eventos cardiovasculares19,20.
El panel de expertos del National Cholesterol Education Program concluyó que, si se lleva a cabo bajo
condiciones adecuadas, la medición del GIMC se podría utilizar para identificar a las personas con un ries-
ORIGINAL
VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR...
go mayor que el detectado por las escalas de riesgo
cardiovascular tradicionales4.
MATERIAL Y MÉTODOS
La ecografía ha demostrado ser un método eficaz
para detectar aterosclerosis subclínica21 mediante la
medida del GIMC, lo que permite definir de una forma
más exacta el RCV de cada persona, especialmente
cuando presentan bajo RCV por las escalas tradicionales.22,23 Es una herramienta que se ha ido trasladando a la práctica clínica, de hecho, su determinación
está protocolizada en el documento de consenso de la
Sociedad Americana de Ecocardiografía24, en el que
se detalla la metodología para obtener GIMC.
Se trata de un estudio descriptivo transversal realizado
en el Centro de Salud Palacio de Segovia de Madrid
durante los meses de enero y febrero de 2011. Este
centro es un centro urbano que atiende a unas 22.000
personas. El protocolo de estudio fue aprobado por
el Comité de ética asistencial del Área 7 del Servicio
Madrileño de Salud. Los participantes que aceptaron
participar en el estudio firmaron el consentimiento informado.
En este documento se proponen unos valores de referencia para la población sin FRCV obtenidos en diferentes estudios (ARIC, MESA y AXA entre otros). En
dicho protocolo se establece que el aumento de riesgo
aparece cuando el GIMC está por encima del percentil
7524,25 (GIMC>p75), comparado con los valores de referencia, en cualquiera de las arterias carótidas o hay
presencia de placa carotídea.
La mayor disponibilidad en la actualidad de ecógrafos
en los centros de salud hace más accesible el uso de
esta técnica diagnóstica en atención primaria y por
tanto los médicos de familia podríamos aplicar este
protocolo a nuestros pacientes para valorar de forma
más precisa su RCV.
En este contexto se ha diseñado un estudio cuyo objetivo principal es conocer la proporción de pacientes
con uno o más factores de RCV y sin eventos cardiovasculares, con aumento de GIMC o presencia de
placa carotídea en nuestro centro de salud, según los
valores de referencia de tres estudios incluidos en el
documento consenso de la Sociedad Americana de
Ecocardiografía24, que son los estudios ARIC, MESA y
AXA. Como objetivo secundario se describe la clasificación SCORE de los pacientes con aumento del GIMC.
FIGURA 1. Esquema general del estudio.
POBLACIÓN CENTRO DE SALUD
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
2369 PARTICIPANTES
68 PARTICIPANTES
La población de estudio fueron mujeres entre 55-75
años y hombres entre 45-75 años con la presencia de
uno o más factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia), a fecha de agosto de 2010.
De todos los pacientes con historia clínica en OMI-AP
en nuestro centro de salud, se obtuvieron listados de
pacientes que tuvieran un diagnostico de cada uno de
los FRCV enunciados y estuvieran en el rango de edad
elegidos. Estos listados se unificaron y se eliminaron
los pacientes que tenían más de un FRCV, para evitar
que tuvieran más posibilidades de ser elegidos. Con
este listado se aplicó un muestreo sistemático y se fue
obteniendo la muestra. A cada paciente seleccionado
se le llamó por teléfono y se le ofreció participar en
el estudio. Los que aceptaban acudían al centro de
salud, se revisaba su historia clínica, firmaban consentimiento informado y se les realizaba la medición
del GIMC mediante ecografía.
Los criterios de exclusión fueron: presencia de evento
cardiovascular (episodio abierto de infarto agudo de
miocardio, ictus, accidente isquémico transitorio, isquemia de miembros inferiores).
De una población de estudio de 2369 pacientes se seleccionó una muestra de 99 pacientes. Para realizar el
cálculo muestral se asumió una prevalencia esperada
de aumento GIMC del 50 %, ya que no se encontró
bibliografía sobre prevalencia de aumento de GIMC en
la población estudiada se decidió utilizar el dato más
desfavorable, y es que la mitad de los participantes tuvieran el GIMC aumentado (es decir, unos valores de
GIMC>p75). Se estimó un nivel de confianza del 95%
y se asumió un error máximo de precisión del 10%.
Los pacientes fueron elegidos por muestreo aleatorio
sistemático, se eligió ese método por su facilidad y
sencillez. Para realizarlo se dividió los 2369 pacientes
entre 99 y se fueron seleccionando de forma consecutiva cada 23 pacientes. Se calculó un porcentaje
de pérdidas que fue inferior al número definitivo de
éstas, por lo que se siguió seleccionando pacientes
cada 23 de forma sucesiva hasta obtener 68.
Se consideraron como pérdidas a 31 pacientes (31%).
Los motivos de las pérdidas fueron los siguientes: 23
rechazaron participar (74,2%), 4 no acudieron a la
7
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
cita (12,9%) y en otros 4 participantes no se pudieron
recoger las 18 medidas del grosor de la intima por
dificultad en la técnica por no poder realizar todas las
medidas.
A parte de los FRCV se estudiaron variables sociodemogáficas (edad, sexo) y la medida del riesgo
SCORE. La variable principal de estudio fue medición
del grosor en mm de la íntima-media carotídea para
obtener el porcentaje de pacientes con GIMC mayor
del percentil >75 con respecto a los valores de referencia de los estudios ARIC, MESA y AXA y presencia
o no de placa (definida como engrosamiento mayor
del 50% con respecto a pared adyacente o mayor de
1,5mm). Se define placa no obstructiva a la presencia de una estructura focal que protruye en la luz del
vaso en al menos 0,5 mm o un 50% de la pared circundante o se demuestra un engrosamiento mayor
o igual a 1,5 mm, según el informe de consenso de
GIMC Manhein24.
De los diferentes estudios con valores de referencia, se
eligieron estos tres por estratificar las medidas según
el sexo, la edad y la medición de la media del GIMC.
Los estudios ARIC y MESA son en población americana y el (AXA) en población europea. El primero abarca
rangos de edad entre 45 y 65 años, el segundo entre
45 y 84 años, y el tercero entre 30 y 50 años.
Para la técnica de medida del GIMC se siguió el consenso de la Sociedad Americana de Ecocardiografía24. Se utilizó el ecógrafo Mindray DC-3 con sonda 7L4A a una frecuencia de 7,5 MHZ; el software
empleado fue “Estudio de la Intima Media IMT” que
mide el GIMC de forma semiautomática y disminuye
el posible error en la medida.
La medición consistió en un barrido de las arterias
carótidas comunes derecha e izquierda, bifurcación
y arterias carótidas interna y externa extracraneales
de forma transversal, midiendo posteriormente el
GIMC a 1cm distal a la bifurcación de la carótida común, midiendo 1 cm de pared arterial, en tres planos
(anterior, lateral y posterior). Se realizaron 3 medidas
en cada plano y en cada arteria. Al final se obtiene
dos valores medios de GIMC para las arterias carótidas comunes derecha e izquierda y la presencia o no
de placa carotídea.
Nº 2 VOL 15 MAYO 2013
RESULTADOS
De los 68 pacientes de nuestra muestra, 36 eran
hombres (52,9%). La edad media de los participantes fue de 63,9 años (49-75), con una mediana de
64 años. La presencia de los factores de riesgo vascular de la muestra se describe en la tabla 1.
La clasificación de los participantes (en alto o bajo
riesgo) según el valor “SCORE de bajo riesgo” obtenido de la historia clínica se recoge en las figuras 2 y 3.
TABLA 1. Distribución de los factores de riesgo
cardiovascular (FRCV).
FRCV
N
%
Hipertensión arterial
41
60,3
Dislipemia
34
50
Diabetes
17
25
Fumador
13
19
Obesidad
18
26,5
FIGURA 2. “Score de bajo riesgo” en hombres.
BAJO 77,7%
ALTO 22,3%
FIGURA 3. “Score de bajo riesgo” en mujeres.
Las ecografías fueron realizadas por dos médicos de
forma conjunta, que previamente se habían formado
en ecografía carotídea en el servicio de neurología del
Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
También se analizó la relación entre el SCORE de la
historia clínica y el resultado del GIMC del estudio.
Se define SCORE de alto riesgo, un riesgo mayor o
igual al 6%.
4
8
BAJO 93,75%
ALTO 6,25%
ORIGINAL
Los datos ecográficos obtenidos los comparamos con
valores de los estudios ARIC, MESA y AXA en la tabla
2. El porcentaje de pacientes con uno o más FRCV en
el rango de edad de nuestro estudio con GIMC>75 en
una o las dos arterias carótidas comunes fue del 8,8%
para el estudio MESA, 13,2 % para el estudio ARIC y
57,3% para el estudio AXA.
(tablas 3, 4 y 5). A destacar que según los estudios
MESA Y ARIC hay 1 paciente (1,5%) con aumento
GIMC >75 en ambas carótidas, clasificado como alto
riesgo según SCORE, en cambio, comparando los datos con AXA se encuentran 10 pacientes (14,7%), 6
de ellos clasificados de bajo riesgo según SCORE.
Se observó placa carotídea en 3 participantes (4,4%).
En aquellos participantes que presentaban un aumento del GIMC (valor del GIMC mayor al percentil 75),
se revisó el resultado del SCORE en su historia clínica
De ellos, 2 tenían placa en la arteria carótida común
derecha y 1 en la arteria carótida izquierda.
TABLA 2. Pacientes con grosor de la IMC>percentil 75 comparado con valores de normalidad según diferentes estudios.
GIMC
ARIC (n/%)
GIMC > del percentil
75 en las 2 carótidas
75 solo en la carótida izquierda
75 solo en la carótida derecha
AXA (n/%)
1 (1.5%)
1 (1.5%) 10 (14.7%)
7 (10.3%)
5 (7.3%) 12 (17.6%)
1 (1.5%)
75 en una o las dos arterias carótidas comunes
MESA (n/%)
9 (13.2%)
0 17 (25%)
6 (8.8%) 39 (57.3%)
TABLA 3. Comparación de valores de GIMC>75 según estudio “Mean far wall common carotid artery carotid intimamedia thickness values from the Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC)” con valores de SCORE.
GIMC
NÚMERO DE PARTICIPANTES
SCORE DE BAJO RIESGO
1
Alto
7
Bajo 6 participantes
Alto 1 participante
1
Bajo
TABLA 4. Comparación de valores de GIMC>75 según estudio “Common carotid artery carotid intima-media thickness
values from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Study (Robyn L. McClelland, PhD, personal communication,
January 2007) (MESA)” con valores de SCORE.
GIMC
1
Alto
5
Alto 1 participante
9
MÉDICOS DE FAMILIA
TABLA 5. Comparación de valores de GIMC>75 según estudio “Mean far wall common carotid artery carotid intimamedia thickness values from the AXA Study” con valores de SCORE.
GIMC
10
Alto 4 participantes
12
Alto 1 participante
17
Alto 1 participante
DISCUSIÓN
Una de las limitaciones de nuestro estudio posiblemente es la forma de contacto con los sujetos de
nuestra muestra. Los participantes eran contactados
mediante llamada teléfonica durante el horario de
mañana, y esto probablemente haya hecho que se
hayan seleccionado menos pacientes en edad laboral y más pacientes que no trabajan, y por tanto, de
mayor edad.
La distribución por sexo obtenida en nuestra muestra es bastante equitativa. La edad media de nuestra
población es discretamente mayor con respecto a los
estudios de referencia. Consideramos que esto puede ser debido a un sesgo de selección de la muestra.
Todas las mediciones del GIMC las realizaron dos de
los médicos participantes en el estudio, disminuyendo así la variabilidad interobservador.
El porcentaje de pacientes diabéticos y dislipémicos
es ligeramente mayor comparado con los datos publicados en población española ajustados por edad25.
Sin embargo la prevalencia de fumadores es menor.
La obesidad e hipertensión aparece en similar proporción. Comparado con el estudio PREDIMERC26,
realizado en la Comunidad de Madrid y ajustado por
edad, son menos prevalentes en nuestra muestra los
hipertensos y obesos, hay más prevalencia de diabéticos y dislipémicos y el tabaquismo es similar a los
datos publicados en dicho estudio.
Según los diferentes estudios comparados se obtienen resultados muy variables para determinar el aumento GIMC, variando desde el 10% al 60%. Esto
se explica porque los estudios ARIC y MESA fueron
realizados en pacientes en rango de edad similar a
nuestra muestra pero en población norteamericana.
El RCV basal de esta población es mayor que el que
representa nuestra muestra (población europea mediterránea) por lo que puede que nuestros datos estén infraestimados al realizar la comparación con la
4
10
población norteamericana. Sin embargo, el estudio
AXA, realizado en población europea, con RCV comparable, se realizó sobre sujetos más jóvenes que los
de nuestro estudio, dando el mismo valor de referencia de GIMC a partir de los 50 años, siendo prácticamente toda nuestra muestra comparada con un
único valor, por lo que nuestros datos pueden estar
sobreestimando el aumento de GIMC; dado que está
demostrado que el GIMC aumenta con la edad24.
Pese a estas limitaciones, los pacientes con GIMC
aumentado presentaban, en su mayoría, bajo RCV
según la clasificación SCORE, este hecho apoyaría
la hipótesis que pacientes clasificados con riesgo
intermedio-bajo mediante las tablas de riesgo cardiovascular, pueden presentar ateroesclerosis subclínica y por tanto, mayor RCV, sin ser detectado por las
escalas tradicionales. Todo esto supone dar un paso
más a la hora de establecer el riesgo cardiovascular
de nuestros pacientes, fundamentalmente en aquellos con riesgo cardiovascular intermedio-bajo.
La medición del GIMC cobra cada vez más importancia en la evaluación de este riesgo. La implementación de la ecografía en Atención Primaria, junto con
la formación de los profesionales, hace que sea accesible esta herramienta de medición del GIMC en
nuestro medio. Conocer los valores del GIMC en un
grupo de población a los que clasificamos de riesgo
intermedio-bajo por las tablas SCORE que aplicamos, hace que un grupo de estos pacientes puedan
ser reclasificados como de riesgo cardiovascular alto
y por tanto pueda ser necesario implementar actividades preventivas más agresivas.
Es probable que en un futuro el GIM sea una herramienta más a la hora de calcular el RCV, haciendo
que se actúe de forma más precisa ante la enfermedad cardiovascular.
Uno de los obstáculos que hemos encontrado a la
hora de comparar nuestros datos de GIMC con valores de referencia es no tener estudios realizados en
ORIGINAL
poblaciones similares a la población española. Existe
un estudio27 pero se realiza sobre población mayoritariamente joven, con un tamaño muestral pequeño
en mayores de 50 años, por lo que no lo hemos com-
parado. Es por tanto necesario conocer los valores de
normalidad de GIMC en nuestra población, siendo
necesario realizar estudios de valores de referencia,
con distribución etaria y características similares.
AGRADECIMIENTOS
Andrea Walters de Mindray por habernos cedido el software “Estudio de la Intima Media IMT”.
BIBLIOGRAFÍA
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PUNTOS CLAVE
• La implementación de la ecografía en Atención Primaria hace que sea accesible la medición del grosor de
la íntima-media carotídea (GIMC) en nuestro medio.
• La medición del GIMC puede detectar en algunos pacientes ateroesclerosis subclínica, que no ha sido
detectado por las escalas tradicionales de clasificación del riesgo cardiovascular.
• Con la medición del GIMC algunos pacientes pueden ser reclasificados como de riesgo cardiovascular alto
y por tanto pueda ser necesario implementar actividades preventivas más agresivas.
• Es necesario conocer los valores de normalidad de GIMC en nuestra población, siendo necesario realizar
estudios de valores de referencia, con distribución etaria y características similares.
4
12
DOCENCIA
MESA DE SALUD INFANTO-JUVENIL
EN UN DISTRITO URBANO.
PARTICIPACIÓN DE LOS RESIDENTES DE FAMILIA.
■ María Teresa Campillos Páez, Miguel Antonio Delgado Valera, Yolanda Concepción Santamaría Calvo, Rocio
Melguizo Benavides, Blanca María Martínez Alonso de Armiño, María de los Angeles Campillos Páez.
Centro de Salud Potes. Unidad Docente Multiprofesional Centro de Madrid.
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
La adolescencia es una etapa de grandes cambios
tanto físicos como psicológicos. Los hábitos adquiridos en esta época perduran toda la vida. Es por ello
que, en esta etapa vital es fundamental desarrollaruna
“cultura de salud” (los jóvenes han de aprender e interiorizar los conocimientos).
¿Qué son las Mesas de Salud Escolar?1,2,3
La Mesa de Salud Escolar es la estructura básica de
coordinación técnica y profesional entre las instituciones que desarrollan actividades de educación y promoción de la salud en la comunidad escolar.
La existencia de estas estructuras de coordinación
pretende facilitar:
Como profesionales sanitarios nuestra competencia
es promocionar la salud, prevenir la enfermedad y la
función docente. Dentro de esta última función, como
centro de salud docente que somos, tenemos la obligación de formar a los residentes de medicina familiar y comunitaria en la atención integral no solo del
individuo sino de la comunidad a la que pertenece.
De hecho la atención a la comunidad es una competencia que debe adquirir el médico de familia durante
la residencia, a menudo muchas veces olvidada o relegada por otras áreas, que consideramos, más importantes. Al involucrar al residente de familia en las
actividades de educación para la salud, desarrollamos
en éste habilidades para planificar proyectos de participación comunitaria, habilidades para coordinarse
con otras instituciones sociosanitarias y habilidades
de comunicación.
•
El intercambio de información sobre las diferentes actuaciones que tienen lugar o se pretenden
llevar a cabo en los centros escolares en torno a
la educación y promoción de la salud.
•
Integrar los objetivos de cada institución, tanto
para la mejor utilización y rentabilización de los
diferentes recursos, como para potenciar una adquisición coherente de hábitos saludables en los
escolares.
•
Planificar de forma coordinada las diferentes intervenciones.
•
Impulsar y dinamizar la puesta en marcha de
proyectos educativos en los centros escolares en
relación a la salud.
En este marco docente es importante colaborar con
padres y profesorado en el proceso de socialización
de los adolescentes. Para ello se han de coordinar y
unificar las actuaciones realizadas por las diferentes
instituciones (ayuntamiento, consejería de educación,
servicios sanitarios, servicios sociales…) en los centros escolares del distrito (entendiendo el centro escolar como el marco físico idóneo para la realización
de estas funciones), pues consideramos que lo más
importante, para garantizar el éxito del proyecto, es
llegar a la población adolescente en su propio medio.
Las funciones de las Mesas de Salud Escolar son las
siguientes:2,3,4
Nos sirve como referente la experiencia que existe de
las Mesas de Salud Escolar que promociona nuestra
comunidad autónoma.
• Poner en común las intervenciones que se lleven a cabo en los centros educativos respecto
a la promoción de la salud desde las diferentes
instituciones.
•
Identificar las necesidades en relación a la Educación para la Salud en los centros docentes y
articular una oferta adecuada en repuesta a las
mismas.
•
Atender a las demandas que se producen respecto
de la promoción de la salud en el ámbito educativo.
13
MÉDICOS DE FAMILIA
•
Canalizar la información a los centros docentes
sobre las ofertas que sean de interés para la
promoción de la salud en el marco de la comunidad educativa: recursos institucionales,
materiales docentes, proyectos educativos,...
• Realizar una valoración técnica, tanto de las
ofertas como de las demandas de intervención
en los centros docentes, de acuerdo a los principios educativos de la normativa vigente.
• Mantener actualizada la información, tanto sobre las actuaciones en curso como sobre las intervenciones llevadas a cabo en los centros escolares, ya sea por las instituciones integrantes o
por otras entidades, a las que la Mesa de Salud
Escolar hubiese valorado de forma positiva.
OBJETIVOS GENERALES
1. Contribuir a mejorar la salud infanto-juvenil, fomentando la integración y participación multiprofesional.
2. Promover patrones de conductas saludables
entre los adolescentes.
3. Mejorar la accesibilidad del adolescente a la información sanitaria.
4. Identificar necesidades de los adolescentes y
atender sus demandas.
5. Ser referentes para los centros escolares.
OBJETIVOS DOCENTES DEL
RESIDENTE
1. Aprender a desarrollar habilidades de Medicina
Comunitaria dentro de su formación.
2. Fomentar las habilidades en comunicación oral.
3. Saber obtener información de revisiones bibliográficas sobre los temas a tratar y mediante experiencias previas de otros compañeros.
4. Implicar al residente en el plan docente del
equipo de atención primaria y fomentar su integración como parte de este equipo.
METODOLOGÍA
Diseño: Intervención grupal.
Sujetos y ámbito de estudio: escolares de 12 a 17 años
de centros escolares del distrito de Villaverde Alto.
Recursos humanos: 7 enfermeras, 1 psicóloga, 2 médicos de familia, 3 residentes de medicina de familia,
4
14
1 trabajadora social, 1 educadora social, 2 técnicos de
salud pública.
ETAPAS DEL PROYECTO:
• Constitución de una comisión multidisciplinar con
las siguientes instituciones: Ayuntamiento, SERMAS, Educación.
• Celebración de cinco reuniones de consenso en
las que participaron los miembros de las instituciones antes nombradas, además de los residentes de familia interesados en el proyecto y
sus tutores. Tras estas reuniones,se acordó con el
director del instituto, celebrar unas sesiones en el
propio centro escolar con los alumnos. Se priorizó, entre otros temas debatidos, la esfera sexual.
•
•
Elaboración de los objetivos, funciones y áreas
de actuación de la Mesa Infanto-Juvenil.
Diseño de un trípticoinformativo para su distribución.
• Primeros contactos con los institutos de la
zona.
• Inicio de la planificación de actividades.
• Primera demanda de intervención sobre educación sexual.
• Intervención educativa en un instituto de la
zona.
• Evaluación de la intervención: elaboración y
análisis de encuestas de satisfacción a nivel de
los profesionales implicados y de los alumnos.
• Difusión de los resultados de la experiencia.
DESARROLLO
DE LA INTERVENCIÓN
Este proyecto se llevó a cabo entre los años 2010 y
2011. Participaron médicos de familia y enfermeras
del centro de salud Potes, así como los residentes de
medicina de familia adscritos al centro.Así mismo en
dos charlas se sumó la trabajadora social del centro
de salud.
Se celebraron 6 sesiones en un instituto público de
educación secundaria y bachillerato perteneciente al
distrito de Villaverde.
EL CONTENIDO DE LAS SESIONES FUE:
• Salud sexual: información sobre ITS, prevención
de embarazos no deseados, información sobre
métodos anticonceptivos…
DOCENCIA
•
Alimentación saludable.
•
Posibilidad de abordar otros temas según las demandas del adolescente y/o profesorado.
Se instaló unamesa informativa que se ubicó en el instituto con una frecuencia del último viernes de cada
mes, durante dos meses consecutivos para solventar
las dudas que surgían entre los adolescentes.
Al finalizar cada charla informativa (de las seis que
se impartieron) se les pasaba una encuesta de satisfacción al alumnado y al profesor que le acompañaba
(un tutor por sesión). Solo se pudieron completar las
encuestas de 4 sesiones pues en la dos últimas por
imposibilidad horaria no se pudo demorar más la sesión. La encuesta consistía en 5 preguntas:
1. ¿Te ha parecido interesante la charla, según las
expectativas que tú tenías de la misma? SI-NONS/NC.
MESA DE SALUD INFANTO-JUVENIL...
Esto nos lleva a reflexionar de lo necesaria que es llevar esta información directamente allí donde está el
adolescente (centro escolar, centros de ocio…) y que
la información sea impartida por profesionales cualificados, para evitar que adquieran conocimientos de
fuentes inadecuadas (internet, “lo que me ha dicho
un amigo”…).
PARTICIPACIÓN DE LOS RESIDENTES EN EL PROYECTO
Los residentes de familia junto con sus tutores intervinieron en las distintas fases de este proyecto:
Diseñaron el tríptico informativo y fueron personalmente a los institutos a hablar con los educadores en
salud.
Intervinieron en la charla de salud sexual elaborando
y exponiendo su propia presentación.
2. ¿Consideras que la duración ha sido la adecuada?
Larga duración- Duración adecuada-Corta duración.
Participaron en la mesa informativa instalada los viernes en el instituto.
3. ¿Consideras que el profesional sanitario está bien
preparado? Muy bien/bien formado- Suficientemente formado- Mala formación.
Han comunicado la experiencia en congresos y la han
enviado para publicar .
4. ¿Aconsejarías a un amigo acudir a estas charlas?
SI-NO-NS/NC.
¿Han intervenido en la evaluación de las encuestas de
satisfacción?
5. ¿Repetirías la experiencia? SI-NO-NS/NC.
Indicar que la satisfacción del profesional sanitario (todos los estamentos) globalmente fue excelente, con
un deseo de repetir la experiencia y ampliarla a otros
campos. Trabajar con adolescentes resultó muy gratificante tanto profesionalmente como humanamente.
El profesorado (solo 4 tutores evaluados) su satisfacción global fue buena y el alumnado en un porcentaje
que superaba el 75% consideraba que la charla cumplía sus expectativas, la duración había sido adecuada, repetirían la experiencia y se la aconsejaría a un
amigo. Los docentes fueron evaluados como “excelentes”.
A título personal indicar que intentábamos que la parte teórica fuese no excesivamente larga para dejar un
tiempo adecuado para que los alumnos preguntasen.
Nos llamó la atención, a todos los docentes, la demanda de preguntas de los alumnos sobre los temas
tratados (sexualidad, métodos anticonceptivos e ITS)
y el desconocimiento de los mismos que traducían las
preguntas de los chavales. Literalmente “nos acribillaron a preguntas”, incluso fuera del aula, una vez
que se acabó la sesión.
DIFICULTADES ENCONTRADAS
•
Existen otros puntos de vista sobre el mismo
tema, según el profesional implicado (discusiones
constructivas).
• Hay que concretar el grupo de edad, no hay aún
consenso si hasta 16 ó 18 años y determinar el
ámbito de actuación (solo institutos, centros culturales…).
• Dificultades para concretar las reuniones entre
los diferentes profesionales (horarios, disponibilidad...).
CONCLUSIONES
•
El residente muestra una actitud positiva ante este
proyecto.
• El residente debe realizar actividades de educación para la salud y de medicina comunitaria,
como parte del programa docente de la especialidad.
• Se propone repetir la experiencia para residentes
de cuarto año tanto por el interés de los residentes
en hacer actividades de intervención comunitaria
15
MÉDICOS DE FAMILIA
como por el los educadores en salud del citado
instituto.
• El residente participará en todas las fases como
un “colega” más, incluso dejándoles responsables de la presentación de toda la charla a los
adolescentes.
•
La experiencia ha sido positiva, por lo que se podría plantear extender este programa a otros centros docentes y dar a conocer nuestra experiencia
en revistas y/o congresos.
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INCIDENTE CRÍTICO
A MODO DE INTRODUCCIÓN.
■ José Miguel Pérez Herrero.
Médico residente de tercero C.S Infanta Mercedes.
UDM de Atención Familiar y Comunitaria. Norte de Madrid.
Mi incidente crítico puede que esté basado en la inexperiencia. No está fundamentado en ningún servicio
en concreto, en ningún estamento hospitalario o docente, en ninguna situación concreta y no porque no
hubiera vivido situaciones dignas de una crítica constructiva en este primer año de residencia.
Mi incidente crítico está basado en mí mismo, lo podría definir incluso como autoincidente crítico.
Me doy cuenta que como “profesional ” en formación
de la medicina vivimos un momento de oro. Estoy seguro que muchos médicos ya retirados o muertos desearían vivir este momento, les hubiera gustado vivir
con la tecnificación de la medicina como ciencia. Disponemos de un gran conocimiento y una infinidad de
pruebas y técnicas diagnósticas, todo ello ha ayudado
al gran avance de la medicina, descubriendo con ello
nuevas patologías, nuevos tratamientos incluso individualizados.
El aporte de otras disciplinas como la física, la biología
molecular han hecho mucho para encuadrarnos en
la situación actual. De gran ayuda a todo ello también
el desgranamiento y conocimiento del mapa genético,
gracias en los inicios a Watson y Crick.
Todas estas técnicas, los avances casi “espaciales”
(qué cara pondría Paracelso si descubriera la Resonancia Magnética Nuclear o el SPECT), el gran avance
en la Epidemiología y la Salud Pública, etc, todo ello
ha hecho que la población se encuadre en una situación de pseudoinvulnerabilidad que hace situarnos
de alguna manera en un concepto exagerado e injusto de inmortalidad, concepto totalmente contrario si
pensamos en la biología celular a un nivel simplista,
una célula se divide continuamente hasta que llega el
momento de la apoptosis y muere, al fin y al cabo eso
es el ser humano, un conjunto de células…
En la creación de estas expectativas de “inmortalidad”
participamos de alguna manera todos. Los medios de
comunicación, vendiendo diariamente elixires mila-
grosos para encontrar la vida eterna, con numerosos
potingues, píldoras, dietas, y quién sabe qué remedios
a la altura de chamanes, con el único fin de frenar
la senectud, como si eso fuera posible. Los médicos
también jugamos en ese mezquino partido.
Me atrevería a decir que cuando un nonagenario está
en una habitación con un respirador, una bomba de
dopamina cayendo desde lo alto, una sonda para medir cuanto orina y múltiples antibióticos porque sospechamos un bichito resistente a los fármacos convencionales, estamos haciendo lo mismo que el chamán
con la magia negra o las cartas del tarot.
No llegamos a comprender el final de la vida, que estamos programados desde que nacemos para morir,
(esa apoptosis a nivel celular). Estamos sumidos en
un mundo que no conoció Paracelso ni Hipócrates e
intentamos aplicarlo hasta el último instante.
LA SITUACIÓN
Mi autocrítica va enmarcada en todo esto que cuento.
Cuando estás ante un paciente que tiene numerosos
factores de riesgo cardiovascular, más de ochenta
años, un deterioro cognitivo que le hace confundir a
su nieto con el maestro de su infancia y que sumado
a todo ello está moribundo por una infección que sin
hacer falta disponer de ningún criterio analítico, de
ninguna técnica de alta resolución o última generación, sino que con mirarle a la cara ya puedes darte
cuenta y percibir que se está despidiendo de la vida,
sin esa sensibilidad científica que buscamos en toda
prueba, sometida a un estudio doble ciego controlado
y aleatorizado.
Ante esa situación la familia te pregunta que qué le
pasa, que si se pondrá bien, que por qué no está respondiendo al tratamiento, que como es posible que
tenga una infección de orina puesto que ellos le bañan
todos los días ( y a veces hasta dos veces te comentan), que si no va a salir de esta, insisten en no entender el mal pronóstico que con buena voluntad tratas
17
MÉDICOS DE FAMILIA
de explicarles, comentándote cosas como, “pero doctor no puede ser lo que me cuenta, pero si hace dos
días jugaba al dominó con sus amigos”
LO QUE SIENTO
Todo ello me crea gran malestar y contrariedad. No
por lo que cuenten los familiares, pues ellos no deben
saber nada de medicina, sino por creer que podemos
con todo, o quizás que la gente deposite en ti la esperanza de que puedas revertir cualquier situación. Me
crea malestar también la excesiva confianza que depositan en ti como médico y nosotros en la medicina
como herramienta o como entidad.
Me cuesta pensar en las limitaciones, en explicar las
pocas posibilidades, las dificultades para salir de procesos muy críticos y graves, pero que no tenemos quizás dicha concepción, o que quizás por ver demasiadas ,vamos minimizándolas (proceso de habituación).
MI REFLEXIÓN
Quizás mi incidente crítico sea un poco atípico. Quizás
demasiado egoísta por redactar lo que me genera la
práctica de la medicina casi diaria. Pensé en redactar una situación en la que me hubiera sentido mal,
por el desprecio o falta de atención de un adjunto en
urgencias por ejemplo, o el no saber los criterios de
anticoagulación en un caso específico, pero me parecían situaciones muy aisladas, muy concretas, que
quizás después no se quedaban ronroneando en mi
cabeza, una vez buscada la tabla de criterios, efectos
secundarios de un fármaco o etiología de un proceso
concreto. Sin embargo lo que expongo como autoincidente crítico no se evapora de mi mente, le doy vueltas muchas veces, quizás cada vez menos.
¿QUÉ PUEDO HACER PARA
INTENTAR APRENDER
Y SUPERAR EL INCIDENTE?
Creo que no podré contestar esta pregunta con algo
concreto. El ir aprendiendo de los demás, de la práctica de los mayores, de cómo hay que enfrentarse ante
esos procesos difíciles. Me parece que muchas veces
usar el sentido común vendría muy bien, y nos apartaría de actuaciones algo exageradas en la práctica
diaria. Supongo que dar por hecho que las personas
(familiares y los propios pacientes) van a entender
nuestro trabajo es demasiado suponer, pues no deben porqué compartirlo, y no por ello debemos llegar
al enfrentamiento.
Creo que en las decisiones que hay que tomar en
los casos en los que nos encontramos en situaciones
complicadas/críticas hay que sentarse a dialogar con
los pacientes/familiares para decidir por la opción
más sensata y coherente posible, y no tomar deci-
4
18
siones unilaterales, pues tratas con los intereses de
otros, que pueden ser muy diferentes a los tuyos, o a
tus concepciones o vivencias. Esto que está escrito en
todo libro de buena práctica clínica, que los profesionales no se cansan de explicarlo, en la universidad, en
conferencias, en reuniones, etc, yo no percibo que se
haga a diario. Me doy cuenta que se toman muchas
decisiones sin consensuar.
Como final, diría que tendré que acostumbrarme,
aprender cómo actuar ante esas situaciones que definía como final de la vida. A intentar explicar los pocos beneficios que se obtendrían a veces en volcarnos
con un tratamiento agresivo ante una situación casi
de irreversibilidad. A ofrecer la solución de cuestiones
sobre el proceso último de la vida sin dar mayores esperanzas que las reales.
ACTUALIZACIONES PLIS PLAS 2013.
Ofrecemos en este apartado las exposiciones de los grupos de trabajo de SoMaMFyC en el congreso celebrado
el 25 de abril de 2013.
En el formato denominado Plis-Plas, se solicita a estos grupos que expongan de forma breve, en no más de seis
minutos, las novedades, temas importantes o actualizaciones de su área de trabajo.
De ahí el título que comparten todas ellas: “Actualizaciones Plis-Plas”.
ACTUALIZACIONES GdT
BIOÉTICA
Autora: Carmen Cámara Escribano.
ASPECTOS ÉTICOS DE LA EXCLUSIÓN SANITARIA.
En abril de 2012, el Real Decreto Ley 16/2012 —llamado “de medidas urgentes para la sostenibilidad
del SNS” modificaba la Ley de Extranjería y definía el
concepto de asegurado, que, pasado el verano de ese
mismo año, excluiría de la asistencia sanitaria a los
inmigrantes sin residencia legal en España.
Las reacciones no se hicieron esperar, y diferentes
organizaciones del ámbito sociosanitario expusieron
no solo los riesgos de estas medidas, sino también su
oposición a las mismas. Mientras varias Comunidades
Autónomas hacían pública su intención de no aplicar
la nueva regulación, otras —como Madrid— anticipaban sus efectos, adelantando su negativa a la emisión
de nuevas tarjetas a los inmigrantes sin residencia legal que no la tuvieran con anterioridad.
En este contexto, SEMFYC comenzó una campaña de
objeción de conciencia frente a la medida que obtuvo una rápida respuesta entre los médicos de familia
(http://www.semfyc.es/es/noticias/destacadas/listado/
Atendemos_personas_noasegurados_Comunicado_
RD_Regsitro_objeci%F3n/). La campaña se basaba
en un documento de su grupo de Bioética elaborado
a partir de un análisis desde una ética de la justicia y
del deber de no abandono, ambos incluidos en el núcleo deontológico de la profesión médica (http://www.
semfyc.es/pfw_files/cma/noticias/noticia/analisis_etico_retirada_asistencia_sanitaria.pdf).
Asimismo, se produjeron sinergias entre diferentes organizaciones, lo que llevó al nacimiento de otras campañas de amplia repercusión, como son Derecho a
curar (http://www.medicosdelmundo.org/derechoacurar/) promovida por Médicos del Mundo y apoyada por
la misma SEMFYC, y Yo sí Sanidad Universal (http://
yosisanidaduniversal.net/portada.php).
Con todo, se reconoce hoy la existencia de múltiples
barreras (facturación ilegal de servicios en algunos
centros sanitarios, barreras de acceso en las áreas
administrativas, etc) que disuaden a los inmigrantes
y, probablemente, dificultan una atención continuada,
integral y de calidad. La desprotección y vulnerabilidad a que todo ello expone a un colectivo de la población nos preocupa, como se ve por la presencia del
tema en este Congreso.
A nuestro juicio, el análisis ético debe ser complementado desde otras perspectivas, que enriquecen
el debate, ya que son muchos los valores en juego:
la justicia, la equidad, la solidaridad, la dignidad, la
compasión... Desde nuestra perspectiva queremos
plantear si es suficiente con la objeción de conciencia
y otros cauces de actuación política, o si habría que
abrirse a otras posibilidades de actuación.
Axel Honneth postula una ética que podemos llamar
del reconocimiento, que contempla la necesidad de
toda persona de ser reconocida en tres dimensiones
de la vida: la afectiva (con la necesidad de una familia
que proteja y acompañe el desarrollo personal), la legislativa (con la construcción de un orden social que
respete los iguales derechos de todos) y la social (con
el reconocimiento de la peculiaridad y de la aportación
personal de cada uno de sus miembros); si ese reconocimiento falla, se producen problemas en la construcción de la identidad personal.
Adela Cortina habla de la común vulnerabilidad de
los seres humanos, cordialmente ligados en sociedad,
rompiendo con el esquema liberal de seres completamente independientes entre sí.
La ética del cuidado, desde su nacimiento, es una
ética de y para la persona necesitada, desde el reconocimiento de la vulnerabilidad antes aludida y de la
necesidad de la acogida incondicional que contribuye
19
MÉDICOS DE FAMILIA
a la reconstrucción identitaria y afectivo-emocional de
la persona necesitada.
Muy en contra de la exclusión sanitaria puede leerse
lo que, poco antes de la publicación del RDL de exclusión, afirmaba el Grupo de Bioética de SOMAMFYC,
proclamando el compromiso que el médico de familia
tiene con sus pacientes (http://elclubdelospoetasvivos-somamfyc.blogspot.com.es/2012/03/quiero-sertu-medico.html ):
•
Quiero ser tu médico, reconociendo tu dignidad
y tus derechos sin importarme quién eres...
•
Quiero ser tu médico, comprendiendo la repercusión que la enfermedad tiene en tu vida...
•
Quiero ser tu médico, poniendo a tu servicio
mis conocimientos científicos...
Estas palabras expresan claramente el trasfondo ético que hace a los médicos de familia comprometerse
contra la exclusión sanitaria a través de la objeción
de conciencia. Pero ¿estamos consiguiendo así lo que
pretendemos, una atención cuidadosa, respetuosa e
integral que reconozca la dignidad e identidad de los
afectados por la exclusión? ¿No habrá que dar nuevos
pasos para que esto sea una realidad?
ACTUALIZACIONES GdT PACAP
Autoras: Elena Aguiló Pastrana (médica de familia) y
Marta Pérez Pérez (usuaria).
UNA EXPERIENCIA DE SALUD COMUNITARIA EN
DEFENSA DE LA SANIDAD UNIVERSAL.
La aparición del RLD 16/2012 hace ahora justamente
un año no es un recorte en las prestaciones asistenciales, ni un cambio menor que afecte a un colectivo
vulnerable. Es una completa reorientación del Sistema
Nacional de Salud, por no decir el inicio de su desaparición, tal como lo conocemos desde la LGS(1986).
Implica dividir a la población en personas aseguradas
y no aseguradas; y dejar a estas últimas sin derecho
a la asistencia sanitaria. Se basa en mentiras, como si
la asistencia sanitaria se financiase con cotizaciones y
no con impuestos. Se usa la crisis como excusa, suponiendo que facilita la aceptación por la población
de cambios que conlleven pérdidas de derechos y de
bienestar social. El estado y la administración se desentienden de lo que les pueda pasar a las personas
así excluidas, pretendiendo que la sociedad haga también lo mismo.
Una vez creada la división de la población como personas con y sin derecho a la asistencia sanitaria, esa
línea puede ser movida en el futuro con un cambio
4
20
menor en unas instrucciones. Este cambio no es menor, es un cambio de modelo, porque destruye la universalidad, que es la base de la atención primaria de
salud: la asistencia sanitaria tiene que ser universal
para ser eficiente; tiene que ser equitativa y accesible
en función de las necesidades de salud de las personas y no de su situación económica o administrativa.
Vecinos y profesionales, sanitarios, abogados, etc,
alarmados por lo que significa excluir a personas de la
asistencia sanitaria hemos constituido Yo Sí Sanidad
Universal. Es una plataforma comunitaria que trabaja para defender el modelo redistributivo, equitativo
y justo. Somos gente diversa, que se opone al RDL,
que no queremos aceptar sus consecuencias sobre
la salud. No queremos permanecer indiferentes y nos
hemos organizado, al margen de instituciones, horizontalmente, profesionales y ciudadanos para conseguir que la asistencia sanitaria siga siendo universal.
El RDL nos plantea a nosotros los médicos un conflicto
de deberes, colocándonos en un lugar desde el que
tenemos que elegir entre obedecer a la administración
que nos contrata o a la población que son nuestros
pacientes y tenemos el compromiso ético y profesional
de atender. Para atender a todas las personas, a nuestros pacientes, es necesario que éstos sepan que lo
vamos a hacer. La confusión respecto a quién tiene o
no derecho y a qué está generando situaciones atravesadas por la injusticia y la violencia: mujeres embarazadas ahorrando para el parto; personas que han agotado su prestación por desempleo y que suscriben un
seguro privado por pensar que ya no pueden acudir
a la red pública. Las personas en situación irregular
están dejando de acudir a su centro de salud cuando
están enfermas.
Para poner en contacto a las personas enfermas y excluidas con los profesionales de AP, se promueve
en los barrios la creación de grupos comunitarios de
acompañamiento y visibilización, que difunden información y sirven de vínculo y apoyo para recuperar esa
estrecha relación con el servicio sanitario que el RDL
pretende romper. Desde estos grupos hemos constatado que las integrantes sin tarjeta sanitaria ponen en
contacto al grupo con varias más de su red que necesitan también acudir al centro de salud , pero no lo
han hecho porque piensan que no les van a atender.
De un acompañamiento pueden salir dos, tres, o diez.
Eso nos muestra que es necesaria una implicación
activa y colaborativa entre usuarios y profesionales
para que este RDL 16/2012 no consiga convertir la
AP en un simple proveedor de aseguramiento, que
quedaría ajeno e insensible al conocimiento los problemas de salud de los barrios al no tener vinculación
con los grupos de población que los habitan.
El desarrollo histórico de la AP en nuestro país ha ido
paralelo con el desarrollo de la especialidad de medi-
cina de familia y comunidad. En estos momentos, somos muchos los que no queremos ver cómo se hace
desaparecer el derecho a la salud universal que con
tanto trabajo e ilusión hemos construido. Para el grupo
PACAP Madrid, (que promueve el desarrollo en AP de
acciones por la salud, desde y con el medio social) es
muy importante mantener esta posición en defensa de
la salud y la atención universal. La forma de hacerlo es
hacerlo juntos, profesionales con la población, en un
trabajo de personas, saberes y prácticas diversas, en
una verdadera acción de tipo comunitario.
Por eso, nosotros ESTAMOS en Yo Sí Sanidad Universal.
Visita nuestra web: yosisanidaduniversal.net
BIBLIOGRAFÍA
1.
Minué-Lorenzo S, García-Gutiérrez JF,¿Ciudadanos o asegurados?: ¿es importante?. AMF 2012;8(8):422-423.
2. McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to
destroy the welfare state. BMJ 2011;343:d7973.
ACTUALIZACIONES GdT
INTERVENCIÓN EN DROGAS
Autor: Fernando Caudevilla Galligo.
En relación con las drogas, uno de los hechos más
sorprendentes en el último año es la aparición de
Silk Road. Se trata de un mercado virtual en Internet donde se pueden adquirir todo tipo de sustancias
ilegales: estimulantes (cocaína, anfetamina, metanfetamina…), opioides (heroína, opio, morfina, codeína,
metadona…), hachís y marihuana, éxtasis (MDMA)
en cristal o en pastillas, LSD, ketamina…Las drogas
clásicas conviven con psicodélicos de última generación, esteroides, benzodiacepinas, copias genéricas
de Viagra y cualquier fármaco cuya adquisición pueda resultar complicada. Los envíos se realizan por correo postal y la droga deseada llega con el cartero en
un sobre convenientemente camuflado. En palabras
de un portavoz de la DEA es “el intento más descarado para distribuir drogas que jamás hemos visto. Está
a años luz de cualquier otra cosa”. Sus características
técnicas hacen que, en el momento actual, sea una
web invulnerable en la práctica.
El acceso a esta web y la compra de drogas a través de Internet es más complicado que la navegación
tradicional pero está al alcance de cualquier usuario
con nivel de informática medio que esté dispuesto a emplear algún tiempo. Silk Road se aloja en la
llamada Deep Web (Web profunda, zona de Internet
no accesible a través de los buscadores habituales).
Es necesario utilizar el navegador TOR (1) que evita
que se pueda localizar al usuario de Internet a través
de su dirección IP y mantiene la integridad y el se-
ACTUALIZACIONES PLIS PLAS 2013
creto de la información que se está manejando. En
lugar de dinero o tarjetas de crédito, Silk Road utiliza una moneda virtual llamada Bitcoin. El Bitcoin es
una moneda electrónica, descentralizada, sustentada
en una red P2P (Peer to Peer, al estilo de programas
de intercambio de archivos como eMule o BitTorrent),
que hace posible su control y evita las falsificaciones
y dobles operaciones. Las operaciones económicas
que utilizan Bitcoins son completamente anónimas.
La atención por parte de los medios de comunicación
tradicionales sobre esta moneda ha aumentado durante el último año, su cotización se ha multiplicado
por 10 en el primer cuatrimestre de 2013 y cada vez
son más los comercios electrónicos que lo aceptan
como moneda válida.
Silk Road supone grandes ventajas frente a los mercados tradicionales de drogas, tanto para vendedores
como para compradores. El anonimato del vendedor
está garantizado en la práctica y al evitar todo contacto
presencial directo con los compradores, llamadas de
teléfono o visitas a domicilio, se reducen las posibilidades de ser detectado. Para el comprador este modelo también supone beneficios, ya que permite que
cualquier persona pueda acceder a una gran cantidad
de productos, independientemente de su lugar de residencia, y evitando una gran parte de los riesgos y
peligros que puede tener el contacto directo con el
mundo del narcotráfico. El mayor inconveniente para
el comprador es el hecho de que en un momento
dado del proceso debe dar su dirección postal al vendedor para poder hacer el encargo.
De la misma forma que la industria de la música cambió para siempre con la aparición del formato “MP3”,
el modelo de Silk Road puede significar un punto y
aparte en los mercados de drogas ilegales. SI es técnicamente posible enviar y transmitir información y
dinero de forma anónima a través de Internet este tipo
de mercado puede convertirse en una alternativa de
éxito que implique cambios importantes en patrones
de consumo y estrategias preventivas. La literatura
científica ha comenzado recientemente a estudiar
este fenómeno (2,3), cuyas consecuencias en este
momento son difíciles de prever.
BIBLIOGRAFÍA
1.
The Onion Router. URL disponible en https://www.torproject.
org/ (Acceso 2/4/13).
2.
Hout MC, Bingham T.’Silk Road’, the virtual drug marketplace:
A single case study of user experiences.Int J Drug Policy. 2013
Mar 1. doi: 10.1016/j.drugpo.2013.01.005.
3. Barratt MJ. Silk Road: eBay for drugs.Addiction. 2012
Mar;107(3):683. doi: 10.1111/j.1360-0443.2011.03709.x.
21
MÉDICOS DE FAMILIA
ACTUALIZACIONES GdT
GENÉTICA CLÍNICA
Y ENFERMEDADES RARAS
Autoras: Sonia Grandes Velasco, Mónica Blanco Marenco, Pilar Casaseca García, Patrocinio Verde González.
“CONSENSO DE CÁNCER HEREDITARIO” SEOMSEMFYC-SEMERGEN-SEMG.
Por primera vez, y a iniciativa de la SEOM (Sociedad
Española de Oncología Médica), las tres sociedades
de Atención Primaria: Sociedad Española de Medicina
de Familia y Comunitaria (SEMFyC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
y Sociedad Española de Médicos Generales se han
reunido para elaborar un consenso sobre cáncer hereditario que permitirá mejorar la asistencia a éstos
pacientes.
Los representantes de las cuatro sociedades, formaron un grupo de trabajo que ha elaborado un documento consensuado íntegramente por todos los participantes, accesible online:
http://www.semfyc.es/es/biblioteca/virtual/detalle/Consenso_cancer_hereditario
h t t p : / / w w w. s e o m . o r g / e s / p u b l i c a c i o n e s /
consensos/103820-consenso-de-cancer- hereditarioseom-semfyc-semergen-semg
En el que se muestran las características principales
de la atención a los individuos con cáncer hereditario,
cómo identificarlos, evaluarlos, derivarlos a una Unidad de Consejo Genético en Cáncer y asesorarlos en
cuanto a su riesgo, los estudios genéticos y las medidas de prevención o reducción de riesgo.
4
22
y saber encauzar la derivación del paciente a una
Unidad de Consejo Genético (UCG)
Actualmente existen UCG en casi todos los hospitales
de la Comunidad de Madrid: es posible acceder online
a un mapa detallado de éstas unidades elaborado por
la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y
la Asociación Española de Genética Humana (AEGH):
http://www.seom.org/es/información-sobre-el-cancer/
consejo-genético/utilidades-consejo
Por tanto, es necesario que el Médico de Familia esté
convenientemente formado en Cáncer hereditario; y
se deberían establecer circuitos asistenciales claros
y directos de derivación desde Atención primaria a las
a las Unidades de referencia en Consejo Genético.
ACTUALIZACIONES GdT
RESPIRATORIO
Autora: Sara Núñez Palomo.
PUBLICACIÓN GUÍA GesEPOC.
Si hay algo que merece la pena resaltar de este último
año, en el campo de la neumología y la Atención Primaria, es la publicación de la guía GesEPOC (Guía Española de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica).
Lo realmente revolucionario de esta guía es la definición del paciente con EPOC no sólo por su grado
de obstrucción como se ha venido haciendo hasta el
momento, sino también en base a sus características
clínicas (fenotipo) y a su gravedad.
Por ello el diagnóstico del paciente con EPOC se divide en tres pasos:
La posición privilegiada del Médico de Familia como
“gatekeeper”, le permite ser el primero en poder detectar, si el paciente puede presentar una predisposición hereditaria a padecer cáncer. Es el que mejor
conoce la biografía del paciente y su familia y por
tanto, tiene una gran importancia para sospechar los
posibles casos de cáncer hereditario.
• Paso 1. Diagnóstico de EPOC.
Es fundamental, que el Médico de Familia conozca
cuales son las características clínicas que nos permiten diferenciar entre un caso de un patrón hereditario
de susceptibilidad al cáncer y de una posible agregación familiar.
• Paso 2. Caracterización del fenotipo.
Para ello es necesario el M.F sepa modelos de herencia, realizar un genograma (árbol genealógico exhaustivo que registra la información sobre los antecedentes familiares de cáncer, que incluya al menos tres
generaciones). Además debe saber informar sobre la
utilidad del consejo genético, en éstas circunstancias
Diferencian 4 fenotipos:
A todos los pacientes mayores de ≥35 años con ≥10
paquetes/año y síntomas respiratorios se recomienda hacer una espirometría para objetivar el grado
de obstrucción (definido por el cociente FEV1/FVC
postbroncodilatación < 0,7).
Se define como fenotipo aquellas características
clínicas que implican un pronóstico y tratamiento
determinado.
1. Fenotipo no agudizador.
2. Fenotipo mixto EPOC-Asma.
3. Fenotipo agudizador con enfisema.
4. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica.
Se entiende por agudización al incremento de síntomas (disnea, tos, expectoración y/o purulencia de
esputo) que van más allá de las variaciones diarias
y que suponen un aumento del tratamiento, bien
con antibióticos bien con corticoides orales.
El fenotipo mixto se determina en base a unos criterios mayores y menores.
• Paso 3. Valoración de la gravedad.
Basado en el índice BODE.
- B body, índice de masa corporal.
- O obstrucción definido por el FEV1.
- D grado de disnea, según la escala MRC.
- E ejercicio expresado por la prueba de la marcha
o los metros recorridos en 6 minutos).
En atención Primaria se podría utilizar el índice BODEx que sustituye la prueba de la marcha por el número de exacerbaciones del último año que requieren atención hospitalaria (urgencias y/o ingreso).
El tratamiento se realiza con broncodilatadores (betagonistas de acción larga y corta, anticolinérgicos y metilxantinas) y antiinflamatorios (corticoides inhalados y
roflumilast) combinados entre sí según el fenotipo y la
gravedad del paciente.
En esta guía se insiste en tratar a los pacientes no agudizadores únicamente con broncodilatadores, pues en
ellos los antinflamatorios no surten efecto.
En los pacientes con fenotipo mixto se recomienda
utilizar un combinación de corticoide inhalado con el
broncodilatador desde el nivel más bajo de gravedad.
En los pacientes con reagudizaciones se recomienda
utilizar en primer lugar broncodilatadores, asociando
corticoides inhalados en un segundo escalón y roflumilast, en caso de bronquitis crónica, así como estudiar la posible existencia de bronquiectasias como
origen de las múltiples reagudizaciones.
Por último insisten en la importancia de tratar al paciente con sus comorbilidades, y es de destacar la
presencia de un capítulo específico sobre el final de
la vida y otro que detalla extensamente la definición y
manejo de las agudizaciones.
BIBLIOGRAFÍA
Miravitlles M, et al. Guía Española de la EPOC(GesEPOC).Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol.
2012;48(Supl 1):1-84.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
ACTUALIZACIONES: GdT HTA
Autor: Javier Rosado Martín.
OBJETIVOS DE CONTROL EN HTA.
Nos gustaría tener una respuesta precisa y exacta a
esta cuestión, pero no la tenemos. No contamos con
datos concluyentes para una cuestión aparentemente simple, pero las directrices deben ofrecer la mejor
orientación posible a quienes tenemos que tomar las
decisiones.
Hay que tomar en consideración el fenómeno denominado Curva en J, según el cual se cree que hay un umbral por debajo del que podría ser peligroso disminuir
la TA. Hay estudios que apuntan a que los descensos
acusados de la PAD por debajo de cifras de alrededor
de 85 mm Hg podría tener efectos perniciosos.
Aún están en el horizonte, tras un proceso que está
siendo muy laborioso, la presentación de las nuevas
directrices sobre hipertensión en Estados Unidos, JNC
8 (la anterior guía es hace 10 años, JNC 7 data del
2003). En espera de que esa guía nos pudiera aclarar algo más, todavía tenemos dudas con respecto a
cuáles cifras debiéramos reducir la TA para lograr la
protección cardiovascular máxima, así que tenemos la
cifra conservadora de 140/90 mmHg.
La guía de la ADA 2013 revisa los valores objetivo en
tensión arterial para sugerir que el objetivo de presión arterial sistólica para la mayoría de personas con
diabetes e hipertensión debe ser <140 mmHg. Cifras
más bajas de TAS (como <130 mmHg) podrían ser
apropiadas para algunos individuos concretos, como
pacientes más jóvenes, si se puede lograr sin una sobrecarga de tratamiento farmacológico.
Últimas recomendaciones sobre objetivos a lograr
en HTA.
Objetivo general
Diabéticos y Pacientes
de MUY ALTO RIESGO
CEIPC 2013
Guía Europea de Prevención
Cardiovascular 2012
140/90 mm Hg
en > 80 años
PAS<150 mmHg
Mantener dentro del rango
130-139/80-85 mm Hg, y
No por debajo de 130/80.
ADA 2013
Diabéticos
<140/80 mmHg
En casos seleccionados
objetivos más bajos
<130 mmHg
<140/90 mmHg
Si CKD y albuminuria +
<130/80 mm Hg
KDIGO 2012
Estoy de acuerdo con la idea de que los objetivos a
alcanzar no deben estar determinados por las directrices, sino guiados por las directrices para que cada
médico según las características de cada paciente
decida.
DENERVACIÓN RENAL (HTA Resistente).
Para el diagnóstico de HTA resistente es imprescindible un registro de MAPA 24h.
23
MÉDICOS DE FAMILIA
No se dispone de estudios aleatorizados en los cuales
basar el empleo de un cuarto o un quinto fármaco
en la hipertensión resistente a tratamiento. Sabemos
que los antialdosterónicos son muy eficaces en esta
situación pero el tratamiento invasivo mediante denervación renal es una opción muy interesante y actualmente muy en boga.
Se trata de una técnica “nueva” y aún con muchas
cosas que aprender. Consiste en realizar una ablación
por radiofrecuencia de las arterias renales mediante
acceso del catéter vía femoral.
Hay que realizar bien un estudio completo antes de
indicar la intervención. La ESH (European Society Hypertension) se ha posicionado con las siguientes recomendaciones antes de utilizar esta técnica:
•
Utilizar MAPA en todos los pacientes (descartar
HTA pseudorresistente).
•
Descartar también HTA 2ª y comorbilidad importante.
•
Probar la respuesta al tratamiento con antialdosterónicos previo a indicar realizar denervación.
•
No usar si el filtrado glomerular es < 45 ml/min
(equivale a una Insuficiencia Renal estadio 3B).
•
Utilizar en unidades y por profesionales con experiencia en esta técnica.
CADA HIPERTENSO CON SU MAPA.
Y en todos los hipertensos, ¿es necesario tener un registro de MAPA?. La guía NICE del 2011 recomienda
la realización de una MAPA a todo paciente diagnosticado de hipertensión por tomas de PA en consulta.
La MAPA es mejor predictor de episodios cardiovasculares que la PAC y el AMPA.
Si es posible hacer un MAPA: hacerlo, nos ayudará
a realizar un mejor diagnóstico y manejo terapéutico.
Sería deseable que la técnica de MAPA fuese accesible a todos los centros de atención primaria para lo
que habría que proporcionar la dotación adecuada y
una enseñanza reglada sobre su realización e interpretación.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Comentarios del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular (CEIPC) a las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular 2012. Rev Esp Salud Pública 2013;
87:103-120. web: www.ceipc.org
2.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in
Diabetes. Diabetes Care 2013;36(Suppl. 1):S11-S66.
3. National Kidney Foundation. Kidney International Supplements 2012: 343–356. http://www.kidney-international.org
4
24
4. Renal sympathetic denervation in patients with treatmentresistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Symplicity HTN-2 Investigators. The
Lancet 2010: (376):1903-1909.
5.
Monitorización Arterial de la Presión Arterial (MAPA) en Atención Primaria.. Grupo de Trabajo Hipertensión Arterial de la
semFYC. Documentos Clínicos semFYC 2012.
ACTUALIZACIONES GdT
ABORDAJE DEL TABAQUISMO
Autor: César Minué Lorenzo.
¿QUÉ HAGO SI EL PACIENTE NO QUIERE DEJAR
DE FUMAR?
Algunas intervenciones han demostrado su utilidad
para ayudar a dejar de fumar: el consejo sanitario, las
intervenciones individuales, breves o intensivas, las
grupales o el tratamiento farmacológico.
La guía de Fiore de 2008 y otras guías de práctica
clínica (1) aconsejan seguir la estrategia de las 5 Aes:
averiguar (preguntar si se fuma), aconsejar, apreciar
la disposición para hacer un intento de abandono,
ayudar a los que quieren intentarlo y acordar visitas
de seguimiento.
En aquellos fumadores que no están dispuestos a dejarlo, recomiendan la intervención motivacional como
manera de progresar en la rueda del cambio.
Un reciente artículo de Fiore (2) aconseja, en fumadores que no van a intentar el abandono, la intervención
motivacional y/o el tratamiento sustitutivo con nicotina
porque han demostrado que aumentan la abstinencia
a largo plazo. ¿Es esto aplicable en atención primaria?
Veamos. La intervención motivacional aumenta las posibilidades de abandono a los 6 meses (3). Es una entrevista centrada en el paciente que explora y trata de
resolver las ambivalencias derivadas de una conducta
no saludable y adictiva.
El terapeuta no asume un papel autoritario (lo que tiene que hacer es…) sino que es el fumador el que busca las razones para cambiar. Sus principios básicos
son: expresar empatía, crear una discrepancia entre la
conducta actual y el objetivo, evitar la confrontación,
sorteando las resistencias al cambio, y fomentar la autoeficacia. Pero esto, ¿no es un abordaje psicológico
complejo que necesita tiempo y formación? En este
metaanálisis la intervención aumentó las posibilidades
de abandono un 30%, y, cuando esa intervención fue
proporcionada por médicos de atención primaria triplicó las posibilidades de abandono.
La formación recibida fue solo de algunas horas y la
intervención fue de al menos 20 minutos (nosotros no
los tenemos, aunque sí si se distribuyen a lo largo del
tiempo). Cuando el tiempo o la falta de formación es
una limitación, la intervención de las 5Rs, que incorpora elementos motivacionales, puede aumentar las
tasas de abstinencia.(4) Las 5 Rs representan las iniciales de: relevancia del problema para el paciente,
recompensas (beneficios del abandono), riesgos de
seguir fumando, resistencias (dificultades) y repetición.
La otra alternativa sería aconsejar a los fumadores que
no quieran intentar el abandono reducir el consumo
tanto como sea posible mientras reciben tratamiento
sustitutivo con nicotina.
Un metaanálisis de 7 ensayos clínicos nos muestra
que en pacientes que no quieren hacer un intento
a corto plazo el tratamiento sustitutivo con nicotina
(TSN) duplica las posibilidades de dejar de fumar(5).
¿Quiere esto decir que a estos fumadores hay que insistirles en que reduzcan el número de cigarrillos y
usen TSN?
Son estudios realizados en clínicas especializadas,
con pacientes especialmente motivados, muy seleccionados, con frecuentes visitas de seguimiento de
15-30 minutos y con tratamiento conductual, cuyo
objetivo principal es la reducción y no el abandono,
y en su mayoría, patrocinados por la industria. Por
tanto, parece poco extrapolable a nuestra labor diaria.
Podría considerarse en determinados pacientes seleccionados.
Además, plantear como objetivo la reducción, puede
mover el foco de nuestra verdadera finalidad, que es
el abandono, y generar falsas expectativas. La reducción no disminuye la mortalidad ni el riesgo de infarto.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update - NCBI
Bookshelf [Internet]. [citado 28 de septiembre de 2012].
Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK63952/.
2.
Fiore MC, Baker TB. Treating smokers in the health care setting.
New England Journal of Medicine. 2011;365(13):1222-31.
3.
Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang J-L. Motivational interviewing for
smoking cessation. En: The Cochrane Collaboration, Lai DT,
editores. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet].
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2010 [citado 3 de
abril de 2013]. Recuperado a partir de: http://summaries.
cochrane.org/CD006936/does-motivational-interviewing-helppeople-who-smoke-to-quit.
4. Carpenter MJ, Hughes JR, Solomon LJ, Callas PW. Both
smoking reduction with nicotine replacement therapy
and motivational advice increase future cessation among
smokers unmotivated to quit. J Consult Clin Psychol. junio de
2004;72(3):371-81.
5.
Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton
P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy as-
sisted reduction to stop smoking: systematic review and metaanalysis. BMJ. 2 de abril de 2009;338(apr02 3):b1024-b1024.
ACTUALIZACIONES GdT
SALUD MENTAL
Autora: Mª José Ávila Sánchez.
EL DSM V: “LO QUE SE NOS VIENE ENCIMA”.
En 1952 nace el DSM como una forma de unificar criterios a la hora de la clasificación de las enfermedades
mentales y unificar el lenguaje.
Han sido varias ediciones en todos estos años, sin embargo en 1999 se publica la agenda de investigación
para el futuro DSM V con los siguientes objetivos:
1. Desarrollo de una clasificación basada en la fisiopatología.
2. Aspectos evolutivos, cambios psicológicos a lo largo de la vida.
3. Nueva visión en los trastornos de personalidad y
discapacidad.
4. Relación entre el trastorno mental y la discapacidad.
5. Influencia de la cultura en el diagnóstico de psiquiatría.
Esta visión supone un cambio de modelo, desde el
modelo tradicional, basado en categorías diagnósticas, que se cumplen o no se cumplen, a un modelo
dimensional, basado en criterios que se miden en función de intensidad y con una distribución contínua, y
que está más relacionado con alteraciones de funciones neurobiológicas.
Los cambios propuestos suponen una modificación
de los umbrales, más bajos e inclusivos, un aumento
de falsos positivos, y el riesgo de un diagnóstico a lo
que antes era una variante de la normalidad. Resultado a debate: la necesidad de un fármaco.
Son varios los nuevos diagnósticos propuestos, algunos de los cuales son:
• Síndrome de riesgo de psicosis.
Algunos estudios hablan de hasta un 70-75%
de falsos positivos, y miles de adolescentes tratados con antipsicóticos, con los riesgos que
esto supone.
• Trastorno cognitivo menor.
Aquí se incluyen síntomas inespecíficos de fun25
MÉDICOS DE FAMILIA
ción cognitiva reducida comunes en mayores de
50 años, y que puede suponer hasta el 13’5 % de
la población.
•
Trastorno de atracones, “Binge Eating disorder”.
Se trataría de personas que tengan un atracón por
semana, 3 semanas. Esto puede suponer hasta
un 6% de población general.
• Trastorno disfuncional del carácter con disforia.
Un intento de resolver el diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia, que también abre la reflexión de tratar todo exabrupto del carácter en la
infancia.
• Trastorno de hipersexualidad.
Diagnóstico justifica una conducta, con consecuencias forenses, y que podrá justificar comportamientos desde el punto de vista de la enfermedad.
• Adicciones conductuales.
Antes incluidas en las adicciones a sustancias,
cobrando especial interés el juego patológico, previamente bajo el epígrafe de los trastornos compulsivos.
• El duelo.
Considerado en su abanico de manifestaciones
como normales, pasará a considerarse como un
trastorno depresivo mayor.
• Trastorno de síntomas somáticos.
El más controvertido, hasta un 15% de pacientes
con cáncer o problemas cardíacos, 26% fibromialgia tienen síntomas de esta índole, y sobre los que
se elimina la premisa de “síntomas no explicados”.
Para el médico de familia se abre ahora la duda, ante
problemas muy comunes de la consulta diaria, un
diagnóstico y una duda por parte de los pacientes,
¿estaré enfermo?
BIBLIOGRAFÍA
4
26
1.
Alfredo Caicedo Barba, DSM 5 y la crisis de las clasificaciones
en psiquiatría. Blog de psiquiatría forense.
2.
DSM 5: No va a quedar ninguno (sano). El psicoanalítico Nº 2
jul 2010.
3.
Alberto Botto. Depresión y cultura, más allá del DSM 5. Gaceta
de Psiquiatria Universitaria, editorial. Vol 8 (2)Jun 2012; 11113.
4.
Eduard Davies. DSM 5 and the rough ride from approval to
publication. BMJ 2013, 346, 1918.
5.
G Watts. Critics attack DSM 5 for overmedicalising normal human behaviour. BMJ 2012; 344,1020.
6.
Allen Frances. DSM 5 is a guide, not a Bible; simply ignore its
10 worst changes. Psychiatric Times, 12 marzo 2012.
ACTUALIZACIONES. GdT
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
Autora: Natividad Puche López.
Desde el “Grupo de Enfermedades Cardiovasculares”
hemos destacado por su interés en la práctica clínica
diaria, de entre las muchas aportaciones de este último año, las siguientes:
1. A finales del 2012 ha sido revisado el balance
beneficio/riesgo del medicamento compuesto por
la asociación ácido nicotínico/laropiprant; utilizado para el tratamiento de la dislipemia; en enero
de 2013, la EMA ha llegado a la conclusión de
que los riesgos son mayores que los beneficios
y recomienda que sea suspendido. Se basan en
estudios que muestran que la administración de
este fármaco junto con una estatina no tiene ningún beneficio adicional significativo en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares como
infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
en pacientes de alto riesgo.
En el estudio HPS2-THRIVE se encontró que aunque reduce eficazmente los niveles de triglicéridos
y aumenta el HDL esto no se traducía en mejores
resultados clínicos, pero sí mostró un aumento de
efectos adversos graves como sangrado, debilidad
muscular, infecciones y diabetes.
De todo ello resulta un balance beneficio/riesgo
negativo, lo cual ha dado lugar a una suspensión
del medicamento por la compañía fabricante, no
estando disponible desde enero, y no pudiéndose
prescribir ni dispensar.
2. En diciembre de 2012, por parte de la EMA y de
la AEMPS se ha recomendado una nueva contraindicación del anticoagulante dabigatrán que
se añade a las ya existentes: no debe usarse en
pacientes con prótesis valvulares cardiacas que
requieren tratamiento anticoagulante. Para ello se
basan en los datos de episodios tromboembólicos
y hemorrágicos observados en pacientes con prótesis valvulares mecánicas cardiacas tratados con
dabigatrán.
Concretamente, en el ensayo clínico RE-ALIGN se
han evaluado datos sobre la seguridad del fármaco
respecto a dichos episodios en pacientes con implantación en los días o meses anteriores de prótesis
valvulares mecánicas, mostrando un mayor número
de casos de tromboembolismo (ictus o trombosis de
la prótesis) y hemorrágicos (principalmente derrame
pericárdico hemorrágico)en los tratados con dabigatrán frente a los tratados con warfarina.
3. Ha sido publicado en el “New England Journal
of Medicine” un gran estudio español, cuya importancia ha sido destacada incluso por los medios de comunicación estadounidenses, llamado
“Prevención primaria de enfermedad cardiovascular con una dieta mediterránea” (ensayo PREDIMED).
Se trata de un estudio multicéntrico observacional
de cohortes, que randomizó a individuos de alto
riesgo cardiovascular pero sin enfermedad previa
en 3 dietas (sin restricción calórica): una dieta
mediterránea suplementada con aceite de oliva
virgen extra, una dieta mediterránea suplementada con nueces y un grupo control (con consejo
sobre dieta baja en grasas); se han incluido 7447
personas (57% mujeres) entre 55 y 80 años, con
un seguimiento ha sido de casi 5 años.
Se produjeron 288 episodios cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular), de los cuales 96 tuvieron lugar en el grupo de dieta mediterránea con aceite de oliva (razón
de riesgo 0,70), 83 en el grupo de dieta mediterránea con nueces (0,72), y 109 en el grupo control,
sin encontrar ningún efecto adverso por la dieta.
Como conclusión, en las personas de alto riesgo,
la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o con nueces reduce la
incidencia de eventos cardiovasculares mayores
de forma significativa. Estos resultados apoyan el
beneficio de la dieta mediterránea en prevención
primaria de la enfermedad cardiovascular.
que dicha iniciativa se consolide dentro de la Atención
Primaria como una herramienta útil y eficiente para el
manejo de nuestros pacientes.
En primer lugar, se han de definir los escenarios clínicos en los que la ecografía realizada en la consulta del
médico de primaria aporte información fundamental
para el manejo del paciente, ya sea para confirmar el
diagnóstico, descartar patología o establecer la necesidad de realizar nuevas pruebas complementarias y
definir su prioridad; en segundo lugar, en función del
punto anterior, establecer las necesidades formativas
específicas de los profesionales y, por último, determinar los cauces de coordinación con los especialistas
hospitalarios y los servicios de radiodiagnóstico de referencia.
Estos puntos constituyen también los objetivos fundamentales marcados por el grupo de trabajo en esta
primera etapa, asumiendo la especial dificultad que
en este sentido supone la complejidad y la heterogeneidad de la patología manejada en el ámbito de la
Atención Primaria y las resistencias surgidas tanto en
el propio colectivo de médicos como en los servicios
de radiodiagnóstico.
En la presentación también se hará un pequeño resumen del grado de implantación de la ecografía en los
distintos Centros de Salud de la CAM y del número de
ecografías realizadas.
ACTUALIZACIÓN GdT
EJERCICIO FÍSICO
ACTUALIZACIÓN GT
DE ECOGRAFÍA
Autor: Luis Carrascal García.
Autores: Rafael Alonso Roca, Santiago Díaz Sánchez.
La ecografía es una prueba segura, rápida, fiable, inocua y no invasiva, bien tolerada por el paciente, de
relativo bajo coste y, en los últimos años con nuevos
aparatos más pequeños y desplazables, mucho más
accesible. Esto ha permitido que la ecografía se haya
convertido en la técnica de elección para el cribado de
múltiples patologías, multiplicando las indicaciones.
Introducción
Para resolver el problema planteado por el incremento de las peticiones y el consecuente aumento de las
listas de espera, muchas especialidades clínicas han
incorporado la ecografía a su rutina diagnóstica. En
los últimos años, la CAM ha iniciado un proceso de
dotación de ecógrafos a los centros de salud y de formación de sus profesionales.
En la presentación de la mesa del grupo de trabajo
en ecografía de la somamfyc se plantean los aspectos
fundamentales que se han de tener en cuenta para
EJERCICIO FÍSICO Y EPOC.
La reducción de la actividad física es una causa de la
EPOC, pero la propia inactividad física contribuye a
mayor pérdida de función pulmonar.
Debido a este círculo vicioso el ejercicio físico está
siempre indicado para aumentar la capacidad funcional, mejorar la disnea y retrasar el desarrollo de la
EPOC1.
Prescripción de ejercicio físico
El programa de ejercicio físico ideal para el paciente
EPOC correspondería a un abordaje supervisado integral dentro de un programa de rehabilitación respiratoria que contuviera los siguientes componentes:
abandono del tabaco, psicoterapia, fisioterapia y entrenamiento respiratorios, entrenamiento físico aeróbico y de fuerza, nutrición, educación sanitaria y en
la medicación.
27
MÉDICOS DE FAMILIA
El ejercicio aeróbico es claramente beneficioso. En la
práctica y en la mayoría de estudios, los que se han
prestado de mayor utilidad han sido el tapiz rodante y
sobre todo la bicicleta estática que se puede realizar
en domicilio y graduar la intensidad. La recomendación general es hacer ejercicio durante 20-30 minutos, mínimo 3 días por semana, a una intensidad del
60-80% de la FCmax.2.
El entrenamiento de fuerza o resistencia muscular tiene como meta atenuar la pérdida, derivada del sedentarismo, tanto de peso como de masa de músculos
accesorios inspiratorios y periféricos.
El objetivo sería realizar de 1-3 series, de 8-10 repeticiones, de 6-8 ejercicios, 2-3 veces por semana. Se
utilizarían cargas bajas (bandas elásticas de goma, cicloergómetros, máquinas de musculación, mancuernas, pesas improvisadas, el propio peso del cuerpo) y
se incrementarán progresivamente.
Los grupos principales a trabajar serían principalmente los de miembros superiores. La pausa entre series
sería de 1-3 minutos y la pausa entre ejercicios de
3-5 minutos. Ejemplos son ejercicios de flexo/extensión y abducción/aducción de brazos, flexo/extensión
de codos, círculos con hombro, ejercicios isométricos
manteniendo la contracción 15-30 segundos3.
Introducción a la fisioterapia respiratoria:
En la EPOC, la fisioterapia respiratoria formará parte
de un equipo multidisciplinario; a pesar de mejorar la
calidad de vida, no hay evidencia reciente disponible
para apoyar su uso de forma rutinaria en la práctica
clínica.
-Técnicas de permeabilización de la vía aérea:
A favor de gravedad: drenaje postural…
Ondas de choque: percusiones, vibraciones, flutter.
Por compresión del flujo espiratorio: tos dirigida,
presiones manuales, drenaje autógeno.
Presión positiva de vía aérea: válvulas, CPAP, BIPAP.
- Técnicas de control respiratorio o reeducación respiratoria:
Ventilación lenta controlada, respiración con labios
fruncidos.
Movilizaciones torácicas, control ventilatorio en las
actividades de la vida diaria.
- Técnicas de relajación:
Jacobson, autógena de Schultz, dinámica de Caicedo, eutonía de Alexander, yoga…
BIBLIOGRAFÍA
1.
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol.
2012;48(Supl 1):2-58.
2.
Miink BD. Exercise and COPD. Phys Sportsmed 1997: 25(11):
43-57.
3.
Storer TW. Exercise in COPD: resistance exercise prescription.
Med Sci Sports Exerc 2001; 33 (Supl.7): S680-686.
Principios de Rehabilitación Respiratoria:
Los programas de rehabilitación respiratoria son servicios que se configuran basándose en la definición
general de rehabilitación y que alcanzan sus objetivos a través de mantener un cambio permanente en
el estilo de vida4. Sus componentes pueden variar e
incorporan entrenamiento aeróbico y en fuerza; desarrollamos los siguientes apartados:
Musculatura inspiratoria:
Se entrenará respirando a través de dispositivos tipo
umbral o no umbral. La frecuencia será 1-2 veces al
día, 20-30 minutos, 3-5 días por semana. Ha demostrado mejorar la calidad de vida, la sensación subjetiva
de disnea y el flujo inspiratorio5.
Musculatura espiratoria:
Se entrenará respirando a través de dispositivos específicos. La frecuencia será 6 días por semana, 30
minutos. Ha demostrado mejorar la calidad de vida y
la sensación subjetiva de disnea6.
Hiperpnea voluntaria isocápnica:
Se entrenará exagerando la amplitud de los movimientos respiratorios pero disminuyendo las frecuencias
respiratorias. Se mantendrá la hiperpnea 15 minutos
2 veces al día. Es una forma más fisiológica de entrenamiento en musculatura respiratoria y en algún estudio comparativo resulta superior a los dispositivos7.
4
28
4. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR. EvidenceBased Guidelines ACCP/AACCVPR. Pulmonary Rehabilitation
Guidelines Panel. Chest, 1997; 112: 1363-1396.
5.
Hill K, et al. High-intensity inspiratory muscle training in COPD.
Eur Respir J, 2006; 27 (6): 1119-1128.
6.
Weiner P, et al. Specific expiratory muscle training in COPD.
Chest, 2003; 124 (2): 468-473.
7. Scherer TA, et al. Respiratory muscle endurance training in
COPD: impact on exercise capacity, dyspnea, and quality of
life. Am J Respir Crit Care Med, 2000; 162(5): 1709-1714.
ACTUALIZACIÓN. GdT
ATENCIÓN DOMICILIARIA
Y CUIDADOS PALIATIVOS
Autores: Diego Ruiz-López, Mª José Castillo-Lizárraga,
Marta Sanz-Sanz, Marta Merlo-Loranca, Antonio del
Arco-Luengo.
OPIOIDES EN EL PACIENTE
NO ONCOLÓGICO AVANZADO.
El dolor es uno de los síntomas con más impacto en el
paciente y su familia.
El uso de los analgésicos, debe formar parte de un
control multimodal; pero siempre deben ser administrados en el contexto de “cuidados globales”, de
“atención integral” al enfermo.
Los receptores opioides se encuentran en el Sistema
Nervioso Central y en los tejidos periféricos (Mu, Kappa, Delta y Sigma).1 Existen diferentes genes que
controlan cada receptor y las investigaciones recientes
en este campo, se centran en el estudio de la expresión de estos genes en cada paciente para individualizar el tratamiento.
influyen en la función renal: caquexia, hiporproteinemia y edema.
2. Enfermedad Hepática avanzada:3.
Nos referimos a pacientes con grado C de la clasificación Child-Pugh o síndrome hepatorrenal. La
oxidación está más afectada que la glucuronidación (no intervienen enzimas hepáticos).
La Morfina es transformada por glucuronidación,
en casos severos la biodisponibilidad oral/endovenosa es 1/1. El Fentanilo no se afecta por la insuficiencia hepática en grados moderados, en la
cirrosis severa puede acumularse. Se debe evitar
el uso de Codeína, Tramadol, Metadona, Petidina
y Oxicodona. No es aconsejable el uso de la vía
transdérmica por la absorción variable e impredecible.
3. Demencias y enfermedad cerebrovascular:
Nos referimos a grados FAST de Demencia >7c.
En este grupo de pacientes aunque sobre todo en
los que tienen sondas nasogástricas y gastrostomías percutáneas de deben evitar formulaciones
retardadas. Son más indicadas las soluciones
orales y la vía transdérmica. Es difícil la valoración
de la existencia de dolor y debemos fijarnos en
otros signos del paciente. No existen recomendaciones acerca de un opioide de elección.
La respuesta de los opioides en los pacientes no oncológicos en situación avanzada es diferente a los pacientes con cáncer. Su insuficiencia de órgano determina su comportamiento.
4. Enfermedad respiratoria avanzada:4,5.
En los pacientes con EPOC, la disnea es considerada
como el síntoma más debilitante e invalidante.
1. Insuficiencia Renal Crónica (IRC) avanzada:2.
Nos referimos a estadios 4 y 5 de IRC.
Las recomendaciones están basadas en la farmacocinética, ya que puede acumularse el fármaco
y su metabolito activo. La morfina tiene varios metabolitos activos: 55% M-3G, 10% M-6G y el resto
Normorfina y Codeína.
Los opioides sirven para su alivio aunque no se
conoce con exactitud el mecanismo de acción:
disminución de percepción de disnea y ansiedad; reducción de sensibilidad a hipercapnia,
consumo de oxígeno y función cardiovascular;
reducción del trabajo respiratorio sin afectar a la
ventilación alveolar.
La excreción no se altera en la IRC pero se pueden
acumular sus metabolitos. Los efectos secundarios
tales como somnolencia, toxicidad neurológica y
depresión respiratoria profunda se deben al M-6G
y las alteraciones respiratorias y la excitación a la
M-3G que se une en menor proporción a los receptores opioides.
Existe evidencia para apoyar el uso de los opioides
por vía oral y parenteral para aliviar la disnea, sin
embargo no tenemos evidencia para recomendar
su uso en nebulización. Tampoco para uso en la
mejora de la tolerancia al ejercicio.
Los pacientes en diálisis pueden tener un efecto
analgésico impredecible y aumento de sedación
por la escasa unión a proteínas en ellos y la hidrosolubilidad. Deben ser utilizados con precaución, siendo de primera elección el Fentanilo o la
Buprenorfina por vía subcutánea o intravenosa, a
dosis bajas y con una titulación más escalonada.
Es fundamental monitorizar la función renal y valorar los factores reversibles y otros asociados que
Casi todos los ensayos clínicos están realizados con
Morfina, aunque empieza a existir bibliografía con
la Oxicodona y los “Fentanilos rápidos”. No existe
consenso de las Sociedades Científicas en su uso
y no suelen aparecer en las guías de tratamiento.
Son anecdóticos los casos de depresión respiratoria y no se ha observado una disminución de la
supervivencia en los pacientes que los utilizan.
5. Enfermedad cardiaca avanzada:6.
Nos referimos a pacientes con Insuficiencia Cardiaca grado IV NYHA y FEVI del 20% y aquellos
29
MÉDICOS DE FAMILIA
pacientes sintomáticos a pesar de tratamiento óptimo.Los síntomas más prevalentes son similares
a los pacientes oncológicos en las últimas semanas de vida: dolor, disnea, astenia, insomnio, ansiedad, anorexia y estreñimiento.
BIBLIOGRAFÍA
4
30
1.
Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Opioid Pharmacology.
Pain Physician. 2008 Mar,11(2 Suppl):S133-53.
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King S, Forbes K, Hanks GW, Ferro CJ, Chambers EJ. A systematic review of the use of opioid medication for those with
moderate to severe cancer pain and renal impairment: A European Palliative Care Research Collaborative opioid guidelines
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for opioids. Thorax. 2009 Oct;64(10):910-5.
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6.
Davis MP, Albert NM, Young JB. Palliation of Heart failure. Am
J Hosp Palliat Care. 2005 May-Jun;22(3):211-22.
SALIR DEL CENTRO
CONSEJO LOCAL DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA.
PAPEL DEL MEDICO Y ENFERMERA FAMILIAR
Y COMUNITARIO.
■ Miguel Ángel María Tablado1, Sebastian Rodríguez Villarreal2.
(1)Médico Familia. EAP. Perales de Tajuña. DASureste. SERMAS. Madrid,(2)Enfermero. EAP. Perales de Tajuña. DASureste.
SERMAS. Madrid.
RESUMEN
El motivo de este artículo es describir la puesta en
marcha del Consejo Local de Atención a la Infancia y
la Adolescencia en la Mancomunidad Intermunicipal
del Sureste de la Comunidad de Madrid (MISECAM).
Desarrollando la Normativa que a tal efecto tiene la Comunidad de Madrid. Se describe a sí mismo, (siguiendo la citada normativa) como se debe desarrollar previamente un Reglamento Interno de funcionamiento.
Se realiza una exposición de la constitución y composición del Pleno del Consejo Local de Atención a
la Infancia y la Adolescencia y de las dos comisiones
obligatorias: la Comisión de Apoyo Familiar y la Comisión de Participación de la Infancia y la Adolescencia.
Finalmente se expone la figura del Médico de Familia
y Comunitario y de la Enfermera Familiar y Comunitaria en este Consejo Local describiéndose dos reuniones de ambas comisiones como muestra de su
funcionamiento.
Ley 18/1999, de 29 de abril, reguladora de los Consejos de Atención a la Infancia y la Adolescencia de
la Comunidad de Madrid1 y Decreto 64/2001, de
10 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento
del Consejo de Atención a la Infancia y la Adolescencia2.
La Ley 18/1999 de 29 de abril es la reguladora de los
Consejos de Atención a la Infancia y la Adolescencia
de la Comunidad Madrid, pretende regular las estructuras y procedimientos de coordinación institucional,
incorporar el potencial representado por la iniciativa
social y ser cauce de expresión de loas necesidades
y propuestas de los menores. Regula dichos espacios
como órganos colegiados de coordinación.
Estableciendo según sus referencias territoriales: el
Consejo de Atención a la Infancia y la Adolescencia
de la Comunidad de Madrid, los Consejos de Área y
los Consejos Locales. Asimismo la citada Ley regula
la naturaleza jurídica y las funciones de los distintitos
Consejos.
Decreto 180/2003, de 24 de julio, por el que se
aprueba el Reglamento de los Consejos de Área de
Atención ala Infancia y la Adolescencia de la Comunidad de Madrid3, Decreto 179/2003, de 24
de julio, por el que se aprueba el Reglamento de
los Consejos Locales de Atención a la Infancia y la
Adolescencia de la Comunidad de Madrid4 y Decreto
71/2005, de 21 de julio, del Consejo de Gobierno,
por el que se regula la participación de la Agencia
de la Comunidad de Madrid para la reeducación y
reinserción del menor infractor en la Comisión de
Tutela del Menor, en el Consejo de Atención a la
Infancia y la Adolescencia y en los Consejos Locales
de Atención a la Infancia y la Adolescencia5.
El Decreto 179/2003 aprueba, por tanto, el Reglamento de los Consejos Locales de Atención a la Infancia y Adolescencia. En concreto en su artículo
2.1 establece que los Consejos Locales se regularán
además por sus respectivas Normas Particulares de
Organización y Funcionamiento, donde se determinará el procedimiento de designación de los vocales de
la Comisión de Participación de la Infancia y la Adolescencia, así como los requisitos operativos tanto del
Pleno como de las Comisiones del Consejo Local de
Atención a la Infancia y la Adolescencia.
Organización y Funcionamiento del Consejo Local de
Atención a la Infancia y la Adolescencia de la Mancomunidad MISECAM.
El ámbito territorial de actuación del Consejo Local de Atención a la Infancia y la Adolescencia de
la Mancomunidad Intermunicipal del Sureste de la
Comunidad de Madrid (MISECAM) será: Belmonte
de Tajo, Brea de Tajo, Carabaña, Estremera, Fuentidueña de Tajo, Orusco de Tajuña, Perales de Tajuña,
Tielmes,Valderacete, Valdelaguna, Valdilecha, Villamanrique de Tajo y Villarejo Salvanés.
31
MÉDICOS DE FAMILIA
(Figura 1. Mapa de Zona).
FUNCIONAMIENTO
El Consejo Local se organiza en un Pleno y en dos Comisiones: Comisión de Apoyo Familiar y la Comisión
de Participación de la Infancia y la Adolescencia.
1.- EL PLENO.
El Pleno estará integrado por la Presidencia, Vicepresidencia, Secretaría y Vocalías, siendo el máximo órgano de deliberación y decisión del Consejo Local. Se
reunirá con carácter ordinario al menos cuatrimestralmente, pudiendo hacerlo extraordinariamente en los
casos contemplados reglamentariamente.
4
32
El Pleno ser reunirá como mínimo de forma cuatrimestral.
Los vocales del pleno del Consejo Local, son los siguientes (Figura 2, organigrama):
SALIR DEL CENTRO
CONSEJO LOCAL DE LA INFANCIA...
(Figura 2. Organigrama).
PRESIDENCIA
Directora de Servicios Sociales
SECRETARÍA
Técnica de Participación Infantil Servicios Sociales
VOCALES
ASOCIACIONES AMPA IES
INSTITUTO MADRILEÑO
DE LA FAMILIA Y EL MENOR
Club Deportivo
Asociación Vecinal
Técnico
TÉCNICOS LOCALES
SALUD
Educadoras Servicios Sociales (2)
Técnica de Igualdad
de Servicios Sociales
Tecnica de Participación Infantil
Agencia Desarrollo Local
Enfermero Equipo Atención Primaria
Trabajadora Social Salud Mental
Pediatra
EDUCACIÓN
Directora de Casa de Niños
Director de Colegio Enseñanza Primaria IES
Cinco técnicos relacionados con el bienestar de la Infancia y Adolescencia.
Tres técnicos de Educación: Infantil, Primaria, Secundaria y Formación profesional.
Tres técnicos de Sanidad: Atención Primaria, Especializada y Salud Mental.
Un representante del Instituto madrileño del Menor y
de la Familia.
Canalizar las propuestas y sugerencias de la iniciativa
social o de las distintas Administraciones Publicas que
contribuyan a un mayor bienestar de la infancia y la
adolescencia.
Propiciar la coordinación interinstitucional en políticas
orientadas a la infancia y la adolescencia.
Fomento de la Participación:
Ofrecer a los menores un cauce de participación institucional.
Tres representantes de las entidades de iniciativa
social.
Impulsar la unificación de criterios y contribuir a la
sensibilización y formación de los profesionales que
desarrolla su actividad con menores.
FUNCIONES
Promoción de Derechos:
Impulsar el cumplimiento de los Derechos de la Infancia y al Adolescencia, en particular aquellos derivados
de lo establecido en al Ley 6/1995, de 28 de marzo,
de Garantías de los Derechos de la Infancia y la Adolescencia en la Comunidad de Madrid6, a través de
comisiones, foros, consejos de niños y adolescentes o
cualquier otra fórmula que favorezca la participación
de estos en las decisiones Municipales.
Las funciones del Consejo Local son:
Elaborar el Plan de Atención a ala Infancia y la Adolescencia de la Mancomunidad MISECAM, y velar por
su efectivo cumplimiento.
Proponer actuaciones al Consejo Local de Atención
a la Infancia y la Adolescencia de la Comunidad de
Madrid.
33
MÉDICOS DE FAMILIA
Prevención:
Promover el estudio de la situación de la Infancia y
Adolescencia y ordenar según prioridad las necesidades detectadas, elaborar, implantar y evaluar los programas que tiendan a satisfacer dichas necesidades.
Detección de la dificultad social: Colaborar en el desarrollo e implantación de protocolos de detección,
derivación, e intervención con menores en situación
de dificultad social.
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA COMISIÓN DE PARTICIPACIÓN:
Cada Comisión se dividirá en subcomisiones atendiendo al criterio edad, haciéndose una con niños
hasta 12 años u otra desde 13.
La comisión se podrá reunir en pleno una vez al mes,
al igual que la subcomisión.
La toma de decisiones será por consenso.
Intervención: Conocer el número de propuestas sobre
medidas legales de protección, con objeto de elaborar
e implantar los programas que persigan la supresión
o reducción de los factores asociados a tales situaciones.
Se realizará una autoevaluación periódica del cumplimento de objetivos y el propio funcionamiento de la
Comisión.
FUNCIONES:
Garantizar la colaboración de los profesionales de las
distintas redes y servicios implicados en el tratamiento de las situaciones individuales de desprotección de
los niños y los adolescentes.
2.- LA COMISIÓN DE PARTICIPACIÓN DE LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA.
COMPOSICIÓN:
La Presidencia y la Secretaría recaerán en aquellas
personas designadas por el Pleno del Consejo Local.
Los Vocales serán menores residentes en el ámbito
territorial del Consejo Local.
La elección se producirá de acuerdo con los principios
de publicidad, concurrencia y objetividad.
Los vocales podrán formar parte de la Comisión durante 2 años. Los niños que cumplan 18 años cesarán
en la vocalía.
4
34
Fomentar la participación de los menores en el análisis de sus demandas y la generación de alternativas
para satisfacerlas.
Contribuir a al integración social y al desarrollo de la
participación comunitaria de los menores.
Impulsar el aprendizaje de pautas de convivencia democrática en los menores, basadas e el respeto muto,
la integración social de la diferencia, la cooperación y
la no violencia.
Ejercer el derecho a la participación garantizado en
derecho a la información, el derecho de ser escuchados con respeto y el derecho a participar en la toma
de decisiones que afecte a la infancia y adolescencia
de la Mancomunidad.
Facilitar el acceso a la información creando medios o
potenciando existentes.
Promover la creación de grupos infantiles, y juveniles.
SALIR DEL CENTRO
3.- COMISIÓN DE APOYO FAMILIAR.
(Figura 3. Organigrama).
PRESIDENCIA
Psicólogo de Familia Servicios Sociales
SECRETARÍA
Trabajadora Social Equipo de Familia Servicios Sociales
VOCALES
COORDINADORES DE PROGRAMAS
ATENCIÓN PRIMARIA
Educadores Equipo de Familia Servicios Sociales
Médico de Familia y Comunitario
SALUD MENTAL
Psicólogo Infantil Centro de Salud Mental
AGENCIA DE REEDUCACIÓN Y
REINSERCIÓN DEL MENOR INFRACTOR
EDUCACIÓN
PROTECCIÓN DEL MENOR
Director Colegio Público
Técnico Tutela
INSTITUTO MADRILEÑO DE FAMILIA Y MENOR
Directora Residencia de Menores
CONCEPTO:
Se constituye la Comisión de Apoyo a Familiar, como
órgano técnico, con carácter obligado y permanente, con finalidad de valorar las situaciones de riesgo
social, desamparo o conflicto social en que puedan
encontrarse los menores, así como para coordinar y
llevar a cabo el oportuno seguimiento de las actuaciones que se deriven de dichas situaciones.
COMPOSICIÓN:
La Comisión de Apoyo Familiar estará formada por la
Presidencia, Secretaría, vocales y coordinadores de
caso (hasta un máximo de 9 miembros).
•
•
•
La Presidencia y Secretaría recaerá en técnicos
de Servicios Sociales.
Un vocal técnico sanitario.
Un vocal de salud mental.
•
•
•
•
Un vocal técnico de educación.
Un vocal técnico del Instituto Madrileño del Menor y Familia.
Un vocal del Área de Protección al Menor.
Un vocal perteneciente a la Agencia de Reeducación y Reinserción del Menor infractor.
La figura del coordinador de caso recaerá en el educador del Equipo de Familia que lleve el caso.
Para aquellos casos de especial complejidad, la Comisión podrá designar como expertos, con voz, pero sin
voto a profesionales de reconocido prestigio.
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO:
La Comisión se reúne como mínimo dos veces al año,
y se encargará de supervisar la redacción, ejecución y
evaluación de cada Proyecto de Apoyo familiar.
35
MÉDICOS DE FAMILIA
SON FUNCIONES DE LA COMISIÓN
DE APOYO FAMILIAR:
Valorar las situaciones de riesgo social, desamparo o
conflicto social, en que puedan encontrase los menores residentes en la Mancomunidad.
Orientar y asesorar la elaboración y revisión de los Proyectos de Apoyo Familiar.
Facilitar la coordinación de las actuaciones que afecten a distintos profesionales y servicios.
Proponer al Consejo Local de atención a la infancia y
a la adolescencia de la Mancomunidad, con base de
estudios cualitativos/ cuantitativos realizados, la elaboración e implantación de programas que persigan la
supresión o reducción de los factores de riesgo social
detectados.
EL PROYECTO DE APOYO FAMILIAR:
Se trata de un Proyecto de intervención global utilizado como instrumento técnico de carácter personalizado, cuyo objetivo es el de establecer las condiciones
necesarias que aseguren el bienestar de los menores.
Especialmente:
•
Familias con menores que se encuentren en una
situación de riesgo social o sobre los que se haya
elevado una propuesta de medidas legales de
protección.
•
Familias con menores sobre los que la Entidad
Publica hay asumido una medida legal de protección. Mediante cada Proyecto se dará cumplimiento a los objetivos que la Entidad Publica
determine, con el fin de permitir que los menores
puedan retornar a su núcleo familiar, o en caso
de nos ser posible, se adapten plenamente a su
nueva situación convivencial.
•
Familias con menores en situación de conflicto
social cada Proyecto desarrollará medidas preventivas y contribuirá al cumplimiento de lo estipulado judicialmente o por derivaciones de la
Fiscalía. Dichas medidas tendrán como finalidad
el que los menores no reincidan, disponiendo los
medios para su plena integración social.
LA FIGURA DEL MÉDICO DE FAMILIA Y ENFERMERO DE FAMILIA.
El programa de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria7 en su Apartado 6 define las Competencias en Salud Pública y Comunitaria.
Destacamos entre ellas: Fomentar y gestionar la participación comunitaria, Establecer una comunicación
4
36
efectiva con instituciones, servicios comunitarios y
con los diferentes niveles de atención de los servicios
de salud.
En el programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria8 y en su Apartado 11 textualmente
se nos dice: “Desde la propia consulta médica el residente habrá de valorar el contexto comunitario de los
pacientes, tanto en el análisis de sus problemas como
para las posibles intervenciones, reconociendo las limitaciones de sus actuaciones en la propia consulta y
los recursos comunitarios que pudieran ser eficaces”
y en otro párrafo nos dice “Será fundamental procurar
que el residente adquiera una actitud favorecedora
y de colaboración con las organizaciones y recursos
comunitarios, encaminada a procurar la capacitación
(empowerment) de los ciudadanos y sus organizaciones, haciéndoles partícipes y protagonistas en el cuidado y promoción de su salud.”
En nuestro caso y previo contacto con un técnico de
Servicios Sociales de MISECAM fuimos propuestos
como Médico de Familia (Equipo de Atención Primaria) y como Enfermero de Familia (Equipo de Atención
Primaria) para formar parte respectivamente de la Comisión permanente de la Comisión de Apoyo Familiar
y del Pleno del Consejo Local de la Infancia y Adolescencia.
Con fecha 16 de Noviembre de 2012 se convoca el
Pleno del Consejo Local de Atención a la Infancia y
la Adolescencia, Comisión de Apoyo a la Familia y
Comisión de Participación Infantil y Adolescente. Se
aprobaron las normas particulares de funcionamiento.
Se realizó el nombramiento de los miembros del Consejo Local de Atención a la Infancia y la Adolescencia,
Comisión de Apoyo Familiar y Comisión de Participación. Entre los cuales estábamos incluidos.
El 15 de Febrero de 2013 se reúne el Pleno del Consejo Local con el objetivo de escuchar y recepcionar
las conclusiones del trabajo realizado por la Comisión
de Participación (participó el Enfermero de Familia
de nuestro Equipo). Esta Comisión ha estado trabajando en cuatro subcomisiones: tres con menores
de 12 años y una de mayores de 12 años. Para las
subcomisiones de menores de 12 años se ha contado
con la colaboración de tres de los Colegios de la Zona
(Estremera, Carabaña y Orusco), sobre la identificación, puesta en valor y posibilidades de mejora del la
“ocupación de los niños y niñas” del espacio Público
de sus Municipios. La subcomisión de mayores de 12
años se realizó con el apoyo del IES Villarejo de Salvanés, y se trabajó sobre “la realidad de las drogas de
consumo” en los Municipios de la Zona y posibilidades de actuación.
El 27 de Febrero de 2013 se reúne la Comisión permanente de la Comisión de Apoyo Familiar (miembro
permanente el Médico de Familia de nuestro Equipo)
SALIR DEL CENTRO
tratándose 9 casos, 13 niños en total y tomando decisiones que luego se elevaron en conclusiones sobre
los distintos Programas de Apoyo Familiar. Revisión
de visitas de progenitores, retorno a núcleo familiar y
posibles situaciones de exclusión. Sendos informes no
vinculantes fueron elevados a la Comisión de Tutela
de la Comunidad de Madrid.
CM_Boletin_BOCM/20030807_B/18600.PDF
4.
Decreto 179/2003, de 24 de julio, por el que se aprueba el
Reglamento de los Consejos Locales de Atención a la Infancia
y la Adolescencia de la Comunidad de Madrid [en línea] disponible [última consulta 4/ 3/2013]: http://www.bocm.es/boletin/
CM_Boletin_BOCM/20030807_B/18600.PDF
5.
Decreto 71/2005, de 21 de julio, del Consejo de Gobierno, por
el que se regula la participación de la Agencia de la Comunidad de Madrid para la reeducación y reinserción del menor
infractor en la Comisión de Tutela del Menor, en el Consejo
de Atención a la Infancia y la Adolescencia y en los Consejos
Locales de Atención a la Infancia y la Adolescencia [en línea]
disponible [última consulta 4/ 3/2013]: http://www.madrid.org/
wleg/servlet/Servidor?opcion=VerHtml&nmnorma=3070&cde
stado=P
6.
Ley 6/1995, de 28 de marzo, de Garantías de los Derechos
de la Infancia y la Adolescencia de la Comunidad de Madrid
[en línea] disponible [última consulta 4/ 3/2013]: http://www.
madrid.org/wleg/servlet/Servidor?opcion=VerHtml&nmnorma
=484&cdestado=P
7.
Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el Programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria [en línea] disponible [última
consulta 4/ 3/2013]: http://www.boe.es/boe/dias/2010/06/29/
pdfs/BOE-A-2010-10364.pdf
8.
Orden SCO/1198/2005, de 3 de marzo, por la que se aprueba
y publica el Programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria [en línea] disponible [última consulta 4/ 3/2013]: http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOEA-2005-7188
CONCLUSIONES
La especialidad de Medicina y Enfermería Familiar y
Comunitaria contemplan dentro de su curriculum la
necesidad de formarse y desarrollar actividades comunitarias. Que entre otras cosas favorezcan la compresión de la familia y paciente en su conjunto, así
como el reconocimiento de las situaciones sociales
negativas y excluyentes. También es un objetivo en
si mismo colaborar con el medio (organizaciones y
recursos comunitarios) procurando la capacitación
(empowerment) de los ciudadanos, haciéndoles partícipes y protagonistas en el cuidado y promoción de
su salud.
Es obvio que el desarrollo de estas actividades en un
medio tan vulnerable y sensible como la Infancia y
Adolescencia es fundamental. Desarrollando un recurso regulado normativamente en la Comunidad de
Madrid como es el Consejo de la Infancia y Adolescencia (de Área o Local), que no hace sino abundar en el
reconocimiento a los Derechos, que se reconocen claramente en la Ley Garantías de los Derechos de la Infancia y la Adolescencia en la Comunidad de Madrid.
La experiencia es gratificante y exportable a todos
aquellos Médicos/Enfermeras de Familia que tengan
oportunidad de desarrollar ésta u otras formas de participación comunitaria.
AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos muy especiales por su labor y por su
colaboración al Centro de Servicios Sociales Mancomunidad MISECAM.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ley 18/199, de 29 de abril, reguladora de los Consejos de
Atención a la Infancia y la Adolescencia de la Comunidad
de Madrid [en línea] disponible [última consulta 4/ 3/2013]:
http://www.madrid.org/wleg/servlet/Servidor?opcion=VerHtml
&nmnorma=486&cdestado=P
2.
Decreto 64/2001, de 10 de mayo, del Consejo de Gobierno,
por el que se aprueba el Reglamento del Consejo de Atención
a la Infancia y la Adolescencia de la Comunidad de Madrid
[en línea] disponible [última consulta 4/ 3/2013]: http://www.
madrid.org/wleg/servlet/Servidor?opcion=VerHtml&nmnorma
=487&cdestado=P
3.
Decreto 180/2003, de 24 de julio, por el que se aprueba el
Reglamento de los Consejos de Área de Atención ala Infancia
y la Adolescencia de la Comunidad de Madrid [en línea] disponible [última consulta 4/ 3/2013]: http://www.bocm.es/boletin/
37
CASOS CLÍNICOS
1.- PRESENTACIÓN ATÍPICA DE UN QUISTE DE TARLOV.
■ Leco Gil N.1, Queralt Soler JM.2, Cerrada Cerrada E.3
(1)Residente de MFy C. C.S. Francia, (2) Médico Homeópata. Palma de Mallorca, (3) Especialista MFy C. C.S. Francia.
INTRODUCCIÓN
Los quistes de Tarlov, también denominados quistes
perineurales, son lesiones de las raíces nerviosas fundamentalmente localizadas a nivel sacro. La mayoría
de los quistes son asintomáticos, pero hay descritos
casos que pueden acompañarse de dolor a nivel lumbosacro o coccígeo y clínica de radiculopatía1.
CASO CLÍNICO
talón y movilidad conservada. El resto de exploración
física no muestra hallazgos relevantes. El paciente
permaneció ingresado durante 12 días con remisión
parcial de la cefalea tras la administración de analgesia intravenosa y triptanes, pero el dolor sacrococcígeo
persistió durante un mes tras su alta hospitalaria, por
lo cual se le solicitó una RMN lumbosacra, donde se
objetivó un quiste de Tarlov en región sacra, tal como
se muestra en la imagen (figura 1). El cuadro de dolor remitió espontáneamente al cabo de este tiempo,
permaneciendo asintomático en el momento actual.
Presentamos el caso de un varón de 55 años, con
antecedentes de cefaleas tensionales ocasionales,
sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés,
que comienza con cefalea intensa de inicio brusco,
con destellos luminosos y asociada a debilidad de ambas extremidades inferiores. La cefalea se localiza en
región occipital, con irradiación a región frontal y retroocular, sin ceder con analgésicos habituales, por
lo que acude a urgencias hospitalarias.
A su llegada, presenta constantes vitales y una exploración física normales. En la exploración neurológica
únicamente destaca un Lassegue positivo en miembro
inferior derecho. Se le realiza analítica, ECG y RX tórax
con resultados dentro de la normalidad. Además, se
le solicita un TAC cerebral con y sin contraste y un angioTAC, sin evidenciarse alteraciones en ninguna de
las dos pruebas por lo que, ante la sospecha de una
hemorragia subaracnoidea, se le realiza una punción
lumbar con resultado normal. Se decide su ingreso
para control del dolor y completar su estudio (se le
realizó RMN y angioRNM cerebrales sin hallazgos patológicos).
Durante el ingreso, el paciente comienza con dolor en
región sacrococcígea sin clínica miccional ni otra sintomatología asociada. A la exploración, persiste el Lassegue positivo en el miembro inferior derecho, pero
no existe pérdida de fuerza ni de sensibilidad, con reflejos osteotendinosos rotulianos y aquíleos bilaterales
conservados, sin claudicación de la marcha puntillas-
4
38
Figura 1. RMN lumbosacra con imagen de quiste de Tarlov.
Los quistes de Tarlov, aunque son una entidad poco
frecuente, con una prevalencia en torno a 1.5-4.5
%2, deben ser considerados ante todo paciente con
CASOS CLÍNICOS
1.- PRESENTACIÓN ATÍPICA DE UN QUISTE DE TARLOV
dolor lumbosacro o coccígeo y/o ciático crónico que
no mejora con tratamiento analgésico. Su etiología
es incierta, pero se han postulado diferentes teorías,
siendo los traumatismos lumbosacros leves repetidos
o el incremento de la presión del líquido cefalorraquídeo (por ejemplo, por hemorragia subaracnoidea) los
posibles mecanismos etiológicos más aceptados actualmente2,3.
BIBLIOGRAFÍA
Muchas de estas lesiones permanecen asintomáticas
y generalmente se descubren como hallazgos casuales en estudios de imagen (TAC o RMN) solicitados por
otros motivos4. Por tanto, carecen de relevancia clínica
y no suelen precisar tratamiento.
Sin embargo, hasta un 20% de los casos puede cursar
con clínica, siendo el dolor lumbosacro o coccígeo y
la radiculopatía (parestesias e hipoestesia) los síntomas más habituales, aunque también más raramente
pueden cursar con alteraciones genitourinarias como
disfunción vesical, alteraciones en la sensibilidad de
glúteos y genitales5, intestinales y cefalea, como en
nuestro caso6.
En cuanto a su diagnóstico, en la mayoría de las ocasiones, la radiografía simple lumbosacra es normal,
siendo el TAC y la RMN lumbosacras las técnicas de
elección para detectar masas espinales extradurales,
aunque la mielografía lumbosacra también permite
diagnosticarlas y diferenciarlas de otras lesiones espinales7.
1.
De Sá MC, D’Angelo CT, Da Ros Malacarne G, Neto P, Pagura J. Cisto de Tarlov: Definição, Etiopatogenia, Propedêutica e
Linhas de Tratamento. Acta Med Port 2008; 21: 171-178.
2.
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3.
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Di¬agnosis and management of sacral Tarlov cysts. Case report
and review of the literature. Neurosurg Focus 2003; 15: E15.
En cuanto al manejo terapéutico, los quistes asintomáticos no precisan tratamiento, sin embargo, respecto
al tratamiento quirúrgico de los sintomáticos hay controversia ya que se ha visto que se obtienen mejores
resultados sólo cuando el quiste es mayor de 1.5 cm8.
En nuestro paciente, la actitud fue conservadora y los
síntomas fueron remitiendo paulatinamente.
CONCLUSIÓN
Existen presentaciones atípicas de esta entidad como
en nuestro caso (el paciente comenzó con dolor de
cabeza como síntoma principal, sin mejoría con el
tratamiento analgésico habitual para sus cefaleas y
sintomatología radicular acompañante), lo que puede dificultar el diagnóstico adecuado. Por tanto, ante
todo paciente con clínica de cefalea refractaria, dolor lumbar, sacrococcígeo y/o radiculopatía con mala
evolución, deberemos pensar en otras patologías causantes de esta sintomatología entre las que tenemos
que incluir los quistes de Tarlov.
Para más información sobre esta patología, puede
consultarse la página web: www.quistesdetarlov.es
39
CASOS CLÍNICOS
2.- PACIENTE DE 78 AÑOS CON SÍNDROME DE OVERLAP.
■ Roca García, A.1, Melo Almiñana, A. 1, López Martinez, D. 2
(1) Médico Residente MFyC, (2) Especialista MFyC CS Justicia.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Overlap se ha definido como una entidad que presenta criterios de clasificación de al menos dos enfermedades del tejido conectivo, en el caso
que presentamos, se solapan el Síndrome de Sjögren
y Lupus Eritematoso Sistémico, que se dan a la vez en
un mismo paciente.
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria de etiología desconocida, que puede afectar a la piel, las articulaciones,
los riñones, los pulmones, el sistema nervioso, pero la
mitad de los pacientes con lupus tiene afectación casi
exclusiva de la piel y las articulaciones.1 El lupus se
encuadra dentro de las enfermedades autoinmunes.
Cuando se tiene lupus, el sistema inmune falla. En lugar de producir anticuerpos protectores, se empiezan
a fabricar “autoanticuerpos” que atacan los tejidos
del paciente. Se desconoce la causa de esta reacción
inflamatoria. Probablemente sea el resultado de una
combinación de tendencias genéticas, hormonales y
factores ambientales (virus, rayos ultravioleta de la luz
solar y medicamentos).
40
En los diversos estudios publicados hasta la actualidad, se aprecia que la edad puede tener un efecto en
la expresión clínica de la enfermedad y sugieren, en
general, que el LES de inicio tardío es menos grave en
lo que respecta a su presentación y curso clínico.
Asimismo, el clásico predominio en mujeres disminuye progresivamente con la edad, de tal manera, que
en el lupus de inicio precoz la relación mujeres/varones es 9:1, mientras que esta proporción disminuye a
7:1 en el LES tardío.
Por otra parte, el retraso que se produce entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico de la
enfermedad es mayor en los pacientes ancianos.4,5
Ver tabla 1.
1. ERUPCIÓN MALAR
2. LUPUS DISCOIDE
3. FOTOSENSIBILIDAD
La enfermedad es mucho más común en mujeres que
en hombres y puede presentarse a cualquier edad,
pero aparece con mayor frecuencia en personas cuyas
edades están comprendidas entre los 10 y 50 años.
4. ÚLCERAS ORALES
Las personas de raza negra y las asiáticas resultan
afectadas con más frecuencia que las personas de
otras razas.2 El 90% de los afectados suelen ser mujeres en edad fértil, aunque también puede afectar a
ancianos. Alrededor del 15% del total de casos de LES
se presenta en mayores de 50 años, lo que permite
considerarlo un subgrupo de características clínicas
y evolución diferente conocido por LES de comienzo
tardío.
8. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
En algunas ocasiones se inicia con un cuadro que semeja una polimialgia reumática, lo que indicaría un
4
cierto grado de miopatía subyacente. Entre las manifestaciones prevalentes en el LES tardío destacan la
afección pulmonar, la serositis, el síndrome seco y los
anticuerpos anti-Ro y anti-La.3
5. ARTRITIS
6. SEROSITIS
7. ALTERACIÓN RENAL
9. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
10. ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS
11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Tabla 1– CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL LES.
Para decir que una persona tiene LES se requiere que
reúna 4 ó más de estos 11 criterios en serie o simultáneamente, durante cualquiera de los periodos de
observación.9
CASOS CLÍNICOS
El Síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad reumática inflamatoria crónica de causa desconocida,
caracterizada por la inflamación de la parótida y de
otras glándulas salivales que se asocia muy a menudo
con la atrofia de las glándulas lagrimales y se presenta
con más frecuencia en las mujeres que han pasado la
menopausia.
Con la falta de secreciones lagrimales y salivales, puede presentarse una resequedad brusca de la conjuntiva y de la córnea (queratoconjuntivitis seca) y de la
boca (xerostomía).6 Es una enfermedad que puede
llegar a afectar al 1-5% de la población en su mayoría
mujeres de mediana edad, aunque puede aparecer a
cualquier edad.7
Evoluciona muy lentamente transcurriendo más de 10
años entre la aparición de los primeros síntomas y su
desarrollo completo.
Existen dos formas de Síndrome de Sjögren. Hablamos de síndrome de Sjögren primario cuando no se
asocia a otra enfermedad autoinmune, y de secundario cuando aparece simultáneamente con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia o
la cirrosis biliar primaria.8 Ver tabla 2.
1. SÍNTOMAS OCULARES
2. SÍNTOMAS ORALES
3. SIGNOS OCULARES (test de Schirmer)
4. HISTOPATOLOGIA
5. Evidencia objetiva de compromiso de glándulas
salivales definido por un resultado positivo de al
menos uno de las pruebas diagnósticas (flujo de
saliva, sialografia,…)
6. AUTOANTICUERPOS
Tabla 2– CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SS.10
Para decir que un paciente tiene SS, debemos diferenciar:
SS PRIMARIO: En pacientes sin ninguna enfermedad
potencialmente asociada, el SS primario puede ser
definido como lo siguiente, en general, la presencia
de cuatro de los seis ítems.
SS SECUNDARIO: En pacientes con una enfermedad
potencialmente asociada (por ejemplo, otra enfermedad bien definida del tejido conectivo), la presencia
del item 10 item 2 más dos de los items 3,4 o 5 puede
ser considerada como indicador de SS secundaria.
A continuación presentamos un caso de síndrome de
Overlap compuesto por Lupus Eritematoso Sistémico
tardío y Síndrome de Sjögren.
Palabra clave: Overlap connective tissue disease, Lupus, Sjögren.
2.- PACIENTE DE 78 AÑOS CON SÍNDROME DE OVERLAP
CASO CLÍNICO
Nuestra paciente es una mujer de 78 años de edad,
que aportaba analíticas desde 2004 con cifras de plaquetas en límites bajos, con antecedente de hematomas fáciles (espontáneos) desde hace más de 20
años.
ANTECEDENTES PERSONALES: Miocardiopatía
hipertrófica no obstructiva, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, hipotiroidismo, accidente cerebrovascular en arteria cerebral media que requirió
trombolisis con recuperación sin secuelas, dacrocistitis y conjuntivitis crónica con úlcera corneal en ojo
derecho y episodios de pirosis.
ENFERMEDAD ACTUAL: Iniciamos estudio por presentar analítica reciente con trombopenia de 111.000
plaquetas y ANA+, con anti-Ro y anti-La a título alto.
En los meses de verano comienza con hematomas
indoloros en extremidades y en la revisión de septiembre se detectan cifras de plaquetas de 23000. Tras
tratamiento con prednisona a 1 mg/Kg/día, las cifras
se normalizan. Es el primer bache de plaquetopenia
(sin aparente relación con viajes, infecciones, fármacos, etc.). No presenta sintomatología general o mucocutánea asociada, ni complicaciones por diátesis.
También refiere muchas molestias oculares de larga
evolución, con uso de lágrimas artificiales y con aparición de una úlcera corneal en ojo derecho. No se
objetiva xerostomía, disfagia, fotosensibilidad, Raynaud, serositis, edemas ni debilidad muscular aunque
la paciente sí refiere aftas orales ocasionales, así como
episodios de fotosensibilidad con lesiones cutáneas
asociadas en la zona del escote. Desde el punto de
vista epidemiológico, nada relevante. Se realiza test
Schirmer, obteniendo un resultado positivo para
SS.(</=5 mm en 5 minutos).
La paciente evoluciona bien, tras la retirada de la corticoterapia. No tiene síntomas generales ni demasiadas
molestias oculares. En la analítica presenta cifras de
plaquetas de 128000, con el resto anodino.
Con estos datos (síntomas oculares, queratoconjutivitis seca, datos de laboratorio de enfermedad autoinmune), se diagnostica a la paciente de Conectivopatía
Overlap (Síndrome se Sjögren- Lupus eritematoso sistémico).
DISCUSIÓN
Estamos frente a un caso diagnosticado de LES tardío
por la presencia de autoanticuerpos en una paciente
con sospecha clínica previa de Síndrome de Sjögren.
Las enfermedades del sistema conectivo, entre las
cuales se han descrito diferentes combinaciones que
41
MÉDICOS DE FAMILIA
forman los Síndromes de Overlap, son: Lupus eritematoso sistémico, Artritis reumatoide, Esclerosis sistémica, Polidermatomiositis y el Síndrome de Sjögren. Se
piensa que esta asociación en un mismo paciente, es
una entidad con características clínicas específicas.
El LES es la enfermedad del tejido conectivo que más
estrechamente se relaciona con el SS primario. LES
y SS frecuentemente coexisten según su clínica y su
inmunología.
En la bibliografía revisada, encontramos siete estudios
realizados en un total de 2611 pacientes con LES,
en los cuales se encontró una prevalencia de SS del
14.8%.
En el Síndrome de Overlap entre LES/SS se ha visto
que los pacientes tienen con mayor frecuencia marcadores inmunológicos característicos del SS, tales
como factor reumatoide, hipergammaglobulina policlonal, anti-Ro/SSA y anti-La/SSB, comparado con los
pacientes diagnosticados de LES sin SS.
El interés de nuestro caso radica en la presentación
tardía del LES, lo cual nos debe hacer pensar en el
Síndrome de Overlap cuando nos lo encontramos en
la consultas de Atención Primaria.
En los casos de ancianos con enfermedad debilitante
y a falta de manifestaciones articulares o cutáneas, la
positividad analítica de los ANA es de gran ayuda en
el diagnóstico de una enfermedad no muy frecuente
como es el LES de comienzo tardío asociado a SS.
BIBLIOGRAFÍA
4
42
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“Euro-Lupus Project”. Autoimmun Rev, 5 (2006), pp. 180–186.
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CASOS CLÍNICOS
3.- CRECIMIENTO DE MIOMA EN MUJER MENOPÁUSICA.
■ García Vega A.1, Sánchez Gazán Y.1, de Hoyos Alonso MC.2 Fajardo Alcántara MA.2 Cepa Sánchez RM.1
(1) Residente de MFyC, (2) Médico de Familia. CS Pedro Laín Entralgo.
Palabras clave: mioma, sarcoma uterino, postmenopausia.
INTRODUCCIÓN
Los miomas son los tumores más frecuentes de todo
el tracto genital y la causa más frecuente de histerectomía. Su prevalencia aumenta con la edad durante la
etapa reproductiva, presentándose hasta en 20-50%
de las mujeres mayores de 30 años, llegando a afectar
al 70% de las mujeres de 50 años 1.
La mayoría de los miomas uterinos (30-50%) son asintomáticos2,3. El síntoma más frecuente son las hemorragias que aparecen en el 30% de las pacientes2,3,4.
Menos frecuentes son la presencia de dolor pélvico,
síntomas por compresión de órganos vecinos o fiebre,
por lo que su presencia debe investigarse3,4.
en sedestación y bipedestación, que mejoraba con
la micción, sin cambios intestinales, acompañado de
febrícula sin otros síntomas constitucionales. No impresionaba de gravedad. A la exploración, se detectó
masa en hipogastrio bien delimitada, algo dolorosa a
la palpación.
Como antecedentes ginecológicos, destacaban menopausia a los 53 años, mioma subseroso de 4 cm (fig.
1) diagnosticado a los 48 años en el control ecográfico de un DIU implantado a los 45 años, que se revisó
periódicamente y seguía estable cinco años después,
a los 53 años en que se retiró el DIU tras amenorrea
de un año.
El diagnóstico de los miomas se basa en la exploración clínica y las pruebas de imagen, sobre todo la
ecografía (abdominal y transvaginal)2. Puede apreciarse aumento del tamaño uterino a la palpación, con
irregularidades de consistencia firme y homogéneas
generalmente no dolorosas4.En la ecografía, los miomas se perciben como una masa más hipoecogénica
que el miometrio normal, de bordes definidos y pared
delgada, generalmente homogénea y poco vascularizada5.
En la mayor parte de los casos, con miomas pequeños
y asintomáticos la conducta es expectante o bien tratamiento sintomático en caso de sangrado2. La cirugía
del mioma está indicada cuando produce anemia y
sangrado uterino anormal3, provoca dolor pélvico intenso o crece de forma rápida alcanzando gran tamaño. Tras la menopausia los fibromas uterinos involucionan3,4 salvo en mujeres con tratamiento hormonal
sustitutivo3.
CASO CLÍNICO
Mujer de 55 años que acudió a la consulta por dolor
de una semana de evolución en fosa iliaca derecha,
Figura 1. Mioma 4 cm (ecografía de control de DIU).
Se pidieron análisis (normales, con Hb 13 g/dl, filtrado
glomerular 60, Cr 0,89 mg/dl y sedimento urinario sin
alteraciones) y ecografía donde se visualizaba en la
pared posterior del útero gran lesión ocupante de
espacio, de 9 cm de diámetro, heterogénea, compatible con mioma (fig. 2). Se derivó al servicio de ginecología que indicó cirugía dado el tamaño del tumor.
En el intervalo de espera a la misma, dos meses después de la consulta inicial, consultó de nuevo por
empeoramiento del dolor, que se irradiaba a pierna
43
MÉDICOS DE FAMILIA
derecha. A la palpación la masa abdominal parecía
haber aumentado de tamaño. Persistía febrícula sin
foco infeccioso aparente. Acababa de realizarse el estudio preoperatorio con Rx tórax normal. Se pidió nueva analítica en la que destacaban Hb 11,6 g/dl, filtrado
glomerular 44 ml/min, Cr 1,32 mg/dl, LDH 274.
Se le dio el alta en espera de cirugía. Dos días después volvió a urgencias por disminución de diuresis,
precisando la colocación de un catéter doble J bilateral por deterioro de la función renal. Tres días más
tarde, se realizó la cirugía programada de histerectomía abdominal con doble anexectomía encontrándose
entonces tejido tumoral en fondo de saco de Douglas,
paredes pélvicas, raíz del meso y recto lo que obligó a
su resección con colostomía terminal.
Los hallazgos intraoperatorios hicieron sospechar un
sarcoma uterino. La anatomía patológica y el estudio
de extensión confirmaron un sarcoma uterino indiferenciado grado IV con metástasis pélvicas, retroperitoneales, pulmonares y mediastínicas (fig. 4).
Figura 2. Ecografía abdominal. Mioma 9 cm al comenzar con los
síntomas.
Dos semanas más tarde acudió a urgencias del centro
de salud por dolor lumbar izquierdo intenso asociado
a náuseas y persistencia de febrícula. La paciente estaba inquieta y con mal estado general. En la exploración se le detectó masa de gran tamaño en abdomen,
con puñopercusión renal izquierda positiva, leucocituria y hematuria. Dado el mal estado general poco
compatible con el diagnóstico de mioma, se envió a
urgencias hospitalarias para descartar por ecografía
aumento del tamaño del “mioma” y/o compresión de
vías urinarias que justificase la clinica.
En Urgencias se apreció, tanto en la ecografía como
en el TAC abdominopélvico, dilatación pielocalicial derecha en relación con hidronefrosis grado III secundaria a compresión extrínseca de una masa que se
confirmó como mioma de grandes dimensiones, de
9,1 cm x 10 cm x 18,9 cm (fig. 3) que desplazaba
asas intestinales y vejiga.
Figura 3. TAC abdominal (derivación urgencias, con síntomas).
4
44
Figura 4. Rx tórax PA postoperatorio: masa en mediastino anterior de 64 x 57 x 59 mm.
DISCUSIÓN
A pesar de la controversia sobre la posibilidad de que
se pueda producir una transformación de un leiomioma benigno a un leiomiosarcoma6, si en la mujer
postmenopáusica se presenta un mioma con dolor y/o
crecimiento rápido, hay que sospechar degeneración
sarcomatosa3, lo que ocurre raramente (sólo en el 0,10,5%) 2,4 pero con mayor riesgo en la menopausia (12%) 4.
Los sarcomas uterinos (SU) son raros, representan el
3% de todos los cánceres uterinos7. El pronóstico es
malo, con una tasa de supervivencia a los cinco años
del 30%8. Se distinguen varios tipos de SU7,8, los más
frecuentes son los leiomiosarcomas (63%) mientras
que los sarcomas indiferenciados suponen solo el
5%. Aunque hay diferencias de supervivencia según
el tipo histológico, el factor pronóstico más importante
de todos los grupos de SU es el estadío en que se
encuentran8.
CASOS CLÍNICOS
Es infrecuente el diagnóstico preoperatorio ya que las
imágenes ecográficas de sospecha (quistes, zonas necróticas o con vascularización profusa)5 no son concluyentes3,7. La Resonancia Magnética, más resolutiva
que el TAC o la ecografia para diferenciar lesiones uterinas, se considera la prueba de elección6,7.
En nuestra paciente el diagnóstico de mioma había
sido corroborado en dos ecografías y un TAC por exploradores diferentes. Habia sido valorada clínicamente en consultas de Atención Primaria, en ginecología,
urología y en urgencias. Tenía una radiografía de tórax
preoperatoria de un mes antes en la que no se apreciaron hallazgos patológicos. Sin embargo, otros datos
de la historia, como la febrícula, el dolor abdominal,
el rápido crecimiento del “mioma” en una paciente
menopáusica y la anemización, podrían haber contribuido a contemplar otros diagnósticos diferenciales.
Este caso ilustra la falsa seguridad que pueden proporcionar los resultados (positivos o negativos) de
pruebas diagnósticas, incluso, claramente indicadas9.
3.- CRECIMIENTO DE MIOMA EN MUJER MENOPÁUSICA
tor.es/2012/01/18/el-reto-del-mes-%c2%bfes-necesario-queensenemos-a-explorar/
10. Loayssa Lara R. y Ruiz Moral R. El sitio de la exploración física
en la práctica clínica actual. Bol DocTutor, marzo 1, 2012. Disponible en: URL: http://www.doctutor.es/2012/03/01/el-sitiode-la-exploracion-fisica-en-la-practica-clinica-actual/
11. Rodríguez-Montes, JA. Decadencia del arte clínico y auge de
la medicina high-tech. Rev Clin Esp. 2009;209(8):361-363.
La orientación a la historia clínica y la exploración exige un esfuerzo interpretativo y una “posición mental”
menos reduccionista que la que se ejerce desde una
práctica basada exclusivamente en pruebas complementarias. Los algoritmos diagnósticos no pueden
sustituir a la actividad reflexiva de sopesar y valorar los
datos clínicos10. Olvidar el carácter complementario
de las pruebas10 y convertirlas en el elemento decisivo
del juicio clínico es una práctica peligrosa11.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Payson M, Leppert P, Segars J. Epidemiology of myomas. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006;33:1-11
2.
García Ramón E, Pinilla García MD. Miomas. AMF 2011; 7 (3):
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3.
Lefebvre G et al. The Management of uterine Leiomyomas. J
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Giné L, Sabrià E, Ponce J, Sanchez A, Fernández ME. Clínica y
diagnóstico del mioma uterino. Estado actual. Ginecol Obstetr
Clin 2009; 10: 15-20
5.
Finnish Medical Society Duodecim. Gynaecological ultrasound
examination. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine
[Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley &
Sons; 2009 Sep 24 [Various].
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Schwartz PE and Kelly MG. Malignant Transformation of Myomas: Myth or Reality? Obstet Gynecol Clin N Am 2006; 33:
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7. Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M, Timmerman D,
Vergote I. Clinical management of uterine sarcomas. Lancet
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8.
Trope CG, Abeler VM, Kristensen GB. Diagnosis and treatment
of sarcoma of the uterus. A review. Acta Oncol. 2012
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9.
El reto del mes ¿es necesario que enseñemos a explorar? Bol
DocTutor, 18/1/2012. Disponible en: URL: http://www.doctu45
CASOS CLÍNICOS
DE VEZ EN CUANDO:
“DOCTORA ME DUELE EL DEDO DESDE HACE AÑOS”.
■ Abad Schilling, Clara1; Caballero Encinar, Noelia2.
(1)Médico de familia, C.S. Las Américas (Parla). (2)Médico de familia, C.S. Sector III (Getafe).
INTRODUCCIÓN
El dolor a nivel de los dedos es un motivo de consulta
habitual en la consulta de atención primaria. Es fundamental hacer un buen diagnóstico diferencial entre
enfermedades reumatológicas, traumatológicas y tumorales.
CASO CLÍNICO
Mujer de 52 años hipertensa, diagnosticada de artritis reumatoide hace más de 10 años en seguimiento
por reumatología, con rotura de tendón supraespinoso
hace 5 años, e intervenida de carcinoma papilar de
tiroides hace 27 años. Está en tratamiento con pregabalina 150 mg cada 12 horas, amlodipino 10 mg cada
24 horas, dexibuprofeno cada 8 horas, venlafaxina 50
mg cada 24 horas, omeprazol cada 24 horas y losartan
100 mg cada 24 horas. Consulta por persistencia de
dolor desde hace más de 8 años a nivel de la falange
distal del 2º dedo de la mano izquierda, que aumenta
con el roce y cuando hace frío o está en contacto con
algo helado.
Está en seguimiento por la unidad del dolor del servicio
de anestesiología, donde le han recomendado, añadir
a la pregabalina, unos parches de lidocaína para el
dedo. A la exploración física llama la atención a nivel
de la uña una zona violácea, que por transiluminación
parece corresponder a una tumoración. Mediante resonancia magnética se confirma la sospecha clínica.
Es intervenida para extirpar el tumor por parte del servicio de cirugía plástica. La anatomía patológica confirma que se trata de un tumor glómico subungueal.
Actualmente la paciente se encuentra asintomática.
DISCUSIÓN
El tumor glómico es un hamartoma, resultado de la
hiperplasia del cuerpo glómico neuromioarterial. Pertenece al grupo de los tumores de vasos sanguíneos.1
4
46
Fue descrito por primera vez por Wood en 1812, y
desde el punto de vista anatomopatológico por Masson en 19242. Es un tumor raro y benigno. También
se denomina glomangioma, neuroma angio-arterial
de Masson o tumor de Papoff3. Suele formarse en
la piel y tejido celular subcutáneo de las manos y los
pies, pero también puede aparecer en cualquier lugar que exista un cuerpo glómico3, cuya función es
normalmente la regulación del flujo sanguíneo y la
temperatura corporal actuando como una válvula. Los
tumores glómicos suelen ser menores de 1 cm, y aparecen como pequeños nódulos sólidos rojo-azulados.
Cuando las lesiones son subungueales son más difíciles de apreciar.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con angiomas, quistes mucoides, neuromas y otras entidades
como algodistrofia y artritis.
Los tumores glómicos son poco comunes y muy pocas
veces pueden estar presentes al momento de nacer,
rara vez aparecen durante la infancia, sin embargo a
partir de los 7 años la incidencia se incrementa gradualmente. Además se ha observado que en la niñez son más frecuentes los tumores múltiples. Puede haber un componente hereditario, algunas veces
asociado con la neurofibromatosis o la aparición de
casos familiares con herencia autosómica dominante. Aproximadamente el 75% de los tumores glómicos
ocurren en la mano, especialmente en los dedos y
particularmente en el área subungueal3. Solo la mitad de ellos causa deformidades en la placa ungueal.
Es más frecuente en las mujeres (3:1), pero la forma
múltiple4 es más frecuente en los hombres.
La presentación clínica típica es una pápula, nódulo
o decoloración subungueal de color rojo-azulado muy
doloroso a la presión o al cambio de temperatura, especialmente de caliente a frío, sin embargo el agua
tibia puede aliviar el dolor en algunos casos. Los cambios en la placa ungueal dependen de la localización
del tumor, cuando se presentan en la matriz provocan
distorsión de la placa ungueal, mientras que las le-
CASOS CLÍNICOS
siones ubicadas en el lecho ungueal aparecen como
decoloraciones rojo-azuladas.
EXISTEN 2 SIGNOS CLÁSICOS TÍPICOS5:
•
Signo de Love o signo del punto gatillo, que consiste en provocar la exacerbación del dolor al presionar con objeto pequeño y firme sobre el tumor.
•
Signo de Hildreth, que es la desaparición del dolor
después de la aplicación de un torniquete en la
parte proximal del brazo.
4.- LAS VENTAJAS DE CAMBIAR DE MÉDICO DE VEZ EN CUANDO:
Esta paciente fue atendida durante una sustitución
“larga” de seis meses en una consulta de atención
primaria. Seguramente con anterioridad ella había
contado el dolor del dedo en el contexto de la progresión sintomática de su artritis reumatoide. Es indudable la importancia de la continuidad y longitudinalidad
en la asistencia sanitaria, máxime al nivel de atención
primaria en que es una de sus características diferenciadoras y de mayor valor.10 Pero en ocasiones la
rutina del día a día nos lleva a pasar por alto síntomas
importantes que nos cuentan los pacientes.
•
La radiografía simple suele proporcionar poca información, algunos autores sugieren que el 50%
de los tumores pueden provocar una depresión
en la cara dorsal de la falange distal y a veces dar
lugar a un quiste óseo visible en la radiografía.
No concluimos que sea deseable la situación actual
de precariedad laboral, sino todo lo contrario. Pero
también hay que luchar por alejar el incipiente burnout que dicha situación genera y tratar de ilusionarse
buscando incentivos en el corto plazo. Pues creemos
que de todas las situaciones se pueden obtener ventajas y no cabe duda de que con todos los cambios se
pierden pero también se ganan cosas.
•
El TAC proporciona imágenes inespecíficas.
BIBLIOGRAFÍA
•
La resonancia magnética localiza tumores de hasta 1 mm y ayuda al diagnostico diferencial.
1. Casado Vicente, V. Tratado de Medicina de Familia y
Comunitaria. Semfyc ediciones. 2007.
•
La ecografía doppler puede mostrar una zona con
aumento de la vascularización pero inespecífica.
2. Masson P. Le glomus neuromyo-artériel des régiona
táctiles et ses tumeurs. Lyon Chirurgical.1924 ; 21 :
257-280.
•
La arteriografía se reserva para los casos en el que
el tumor no se localiza por medios clínicos o por
otros medios diagnósticos.
PRUEBAS DE IMAGEN6:
La confirmación se realiza mediante anatomía patológica7 al realizar el tratamiento quirúrgico8. Se debe
tratar de respetar la matriz ungueal para así evitar
deformidades ungueales siempre que sea posible. La
extirpación de la lesión suele ser curativa.
En la anatomía patológica9 se observan células glómicas, vasos sanguíneos y músculo liso en proporciones variables, generalmente son lesiones circunscritas compuestas de células uniformes con citoplasma
eosinofílico y núcleos redondos u ovoides, se pueden
encontrar mitosis celulares; sin embargo, la atipia citológica está ausente; el estroma puede estar edematoso y contener mucina.
Entre un 10-20% de los tumores pueden recurrir7 y
esto puede deberse a la no extirpación completa de la
lesión o a la aparición de un nuevo tumor.
CONCLUSIONES
El tumor glómico es difícil de diagnosticar por varios
motivos3: su baja frecuencia, el dolor es su dato característico pero puede presentarse de formas muy
distintas de un paciente a otro, y finalmente sólo es
visible en el 50% de los casos.
3. Bonfill Rodríguez, J.J.; Doncel Jean,F.; Vidal-Conde, V.;
Oller-Ariño, E. Tumor glómico. Revisión clínica y diagnóstica a raiz de un caso. E. Angiología. 1982; 34: 225-31.
4. Dra. Myrna Rodriguez A., Dra Claudia Calderón R, Dr.
Alberto Ramos Garibay. Tumor glómico solitario. Presentación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua. Vol.
10, Núm. 2. May-Ago 2001.
5. Samaniego, E.; Crespo, A.; Sanz, A. Claves del diagnóstico y tratamiento del tumor glómico subungueal. Actas Dermo-Sifiliograficas, Volume 100, Issue 10, Pages
875-882.
6. Hye JIN Back, MD e.a. Subungual tumors: Clinicopathology Correlation with US and MR Imaging Findings. RadioGraphiscs 2010; 30:1621-1636.
7. Gert Jacobus Smalberger M.D., JAson William Suszko
MD, Amor Khachemoune MD. Dermatology Online
Journal. Volumen 17, Number 9. September 2011.
8. Hernández Cañete, Carlos M.; Socarrás Olivera, Nicolás; del Río Álvarez, Joaquín; Hernández Rodríguez,
Raunel; Galván González, José A.; Peón Saavedra,
Adelayda Angiologia. Tumor glómico. Presentación de
cinco casos clínicos y revisión de la literatura. Angiología.1991;01(43):21-25.
9. Gilberto, M; Iachino, C; Languasco, G.B.; Squillario, E;
Puglisi, R; Damerio, A. Los tumores glómicos de los dedos. Angiologia. 1985;05(37):223-229.
10. Documental seis minutos: www.seisminutos.com.
47
EL CAFELITO
QUE TIEMPO TAN FELIZ VIVIMOS TU Y YO.
■ Rafael Joaquín García Delgado.
Médico de Familia, C. S. Villa de Vallecas.
“Que tiempo tan feliz sin una nube gris”…
Decía la canción que interpretaba Gigliola Cinqueti
en1969.
“Charlábamos tan confiados y optimistas de
grandes cosas que íbamos a hacer tan llenos de
inquietud y ganas de vencer…”
Así sonaban sus versos y me invade la nostalgia desde la inclemente realidad de este largo invierno que
se empeña en robarle sitio a la primavera, como si
la lluvia y el frío supieran de lo mucho que llueve en
nuestros corazones y no quisieran marcharse nunca.
Mientras suena esta canción en mi memoria, escapa
volando mi imaginación por las ventanas de mi sala
de consulta de un Centro de Salud que puede ser el
de cualquiera, de los muchos que trabajamos en la
sanidad de este Madrid nuestro.
4
48
La emoción y el miedo de verse con los primeros pacientes, manidos por la rutina; su reconocimiento y
hasta su gratitud postergados.
Desde la tradición humanística de los médicos cordobeses del siglo XII, Maimónides y Averroes, el peso de
la medicina en España tuvo siempre una dimensión
social y humanística que la engrandeció. No hay que
irse muy lejos para recordar figuras contemporáneas,
como la de Gregorio Marañón, miembro de las Reales
Academias de Medicina, Lengua, Historia, Ciencias
Exactas, Físicas y Naturales y Bellas Artes de San Fernando. Médicos con reconocimiento de la comunidad
como nunca merecieron muchos otros.
Hoy la cosa es bien distinta; El prestigio social ha caído y hay una falta de consideración profesional que se
ceba aun más en el Sistema Público de Salud y aun
más si cabe en el Médico de Familia.
Con nostalgia recuerdo nuestros tiempos de juventud y de afán; tiempos en los que pensábamos que
muchas cosas eran nuestras, la verdad, la justicia, la
equidad, el futuro…
La Administración, insensata, inconsciente de la relevancia de la Atención Primaria, lo ha permitido también, dejando que el médico del Centro de Salud estuviera poco reconocido, desbordado por una excesiva
presión asistencial, mal pagado y convertido en un
autómata para rellenar papeles y hacer recetas.
Tiempos sin una nube gris, donde el cantar alegre del ayer marchaba junto a nuestra hermosa
juventud…”
Los intentos de mejora diseñados en planes y en líneas estratégicas de la década pasada sucumbieron
finalmente con la dichosa crisis, que parece acabará
con todos nosotros.
Hoy me cuesta reconocer a aquellos jóvenes médicos,
compañeros de la Facultad, compañeros y amigos de
guardias infinitas, de impenitentes suplencias, de penosas interinidades.
¿Donde perdimos la fe en nosotros? ¿Cuando dejamos
de creer que podíamos ser referentes en nuestra sociedad y volver a los tiempos en los que el médico
lideraba los sueños del hombre?
Ahora hay precariedad en todo, pero en nuestro mundo sanitario la cosa no es de ahora. En Madrid, uno de
cada tres facultativos de Primaria del sistema público
están en precario, pero no por ser interinos o eventuales (hace tiempo que conviven muchos sin carrera
profesional o con contratos eventuales de tres meses)
sino por su pérdida de fe en lo que son, en lo que
representan. Vivimos quemados, instalados en la cultura de la queja.
Hace tiempo perdimos el orgullo de pertenencia y de
clase. Por perder, perdimos hasta la corbata.
La camaradería de la facultad quedó casi olvidada, el
juramento hipocrático incumplido.
Hoy la percepción económica y social es la de final de
un ciclo y en el SNS han saltado todas las alarmas. Se
siente que tenemos un problema de suficiencia y de
supervivencia.
EL CAFELITO
El litigio actual sobre la sostenibilidad y sobre el propio modelo del Sistema, está menoscabando aun más
nuestra fe; esto sin entrar en los daños colaterales que
la crisis de los últimos meses ha producido en todos
los estamentos.
La verdad es que así no podemos seguir, debemos
recuperar nuestro orgullo de pertenencia y el liderazgo
de la Primaria y de sus retos.
Un día escribí en defensa de mi equipo cosas que me gustaría poder repetir hoy:
“Los médicos de nuestro Equipo son, nada más y nada menos, que especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, tan especialistas como los mejores jefes de servicio del mejor hospital. Se levantan
todos los días con una actitud de mejora y aunque se sienten decepcionados del momento que vivimos, están profundamente orgullosos de pertenecer a la Atención Primaria, ejemplo de estructura
fuertemente organizada, modelo en la generación de historias clínicas correctas, ejemplo en el desarrollo de la entrevista clínica comunicativa, pionera en el espacio digital de los sistemas de información sanitarios, en el abordaje familiar e individual del paciente complejo desde las perspectivas más
ambiciosas que ningún otro médico podrá tener nunca; y notablemente orientada a la prevención de
la enfermedad y a la promoción de la salud.
Los médicos de nuestro Equipo no escatiman esfuerzos en atender junto con nuestras compañeras
enfermeras a muchos inmovilizados en sus casas, a sufrir presiones asistenciales brutales que ninguno habéis llegado a conocer, a intentar no perder la empatía ante pacientes violentos o crispados en
buena medida por un maltrato generado desde otros niveles sociales y organizativos; a trabajar con
dos o tres repartos pensando que tienen que doblar más tarde en el turno contrario, porque suplentes
no hay.
Los médicos de nuestro equipo no escatiman esfuerzos en atender a terminales en sus domicilios, a
detenidos escoltados por policías, a ver urgencias muchos días graves y comprometidas, mientras les
aguardan otros 45 pacientes en la sala.
Nosotros no tenemos lista de espera desde nuestra accesibilidad total. Con nuestra amplia polivalencia cumplimos como mejor podemos nuestra cartera de servicios, formamos a nuestros Residentes, y
hacemos la primera receta y la última…
Atendemos la vulnerabilidad y el duelo. Además tenemos tiempo para formarnos, y para intervenir
en la comunidad y cuando se puede se ha hecho educación para la salud grupal e investigación.
Finalmente y aunque no lo parezca, a casi todos nos duele el gasto público y derivamos, recetamos y
solicitamos pruebas con calidad y con cabeza.”
Quiero volver a escribir esto y poder proclamarlo a los
cuatro vientos.
Es necesario retomar el compromiso con los pacientes
y con nuestra vocación, presumir de lo que somos, de
lo que hacemos. Recoger lo que perdimos o adquirir
lo que nunca tuvimos; volver a sentir ese orgullo de
pertenencia, de ser médico y de ser de Familia.
Alguien me dijo una vez que con las mismas piedras
con las que se levantan los muros que separan, se
cimientan los puentes que unen. Se han alzado demasiados muros desde nuestra juventud.
Reflexionemos como hacerlo mientras siguen sonando las letras de aquella hermosa canción…Seguro
que se nos ocurrirá algo…
“Qué tiempo tan feliz sin una nube gris
Y aquel cantar alegre del ayer
Por nuestra juventud y llenos de inquietud
tuvimos fe y ganas de vencer
La, la, la, la, la, la, la, la, la, la, la...
49
LECTURA COMENTADA
¿POR QUÉ COOPERAMOS?, ¿POR QUÉ LAS POLÍTICAS
ACTUALES DE AUSTERIDAD SON CONTRAEVOLUTIVAS?
■ Miguel Ángel María Tablado.
Médico de Familia.
“El altruismo, lejos de suponer una fastidiosa anomalía de la evolución, se cuenta entre sus arquitectos primordiales”
Martin A. Nowak.
Me gustaría presentaros esta reflexión muy interesante y ciertamente alejada de lo que como médicos es
nuestra práctica habitual estamos acostumbrados a
leer, pero no exenta de su rigor científico.
No cabe duda que mucha de la evolución de nuestra
propia vida, y casi todo del devenir del día a día de
la consulta de Médico de Familia y Comunitario es
una forma de poner en práctica esta tendencia innata y aleatoria de cooperar de forma desinteresada
(altruismo).
El origen de esta reflexión fue el encontrarme en el
Blog del Instituto Roche; un portal excelente para los
aficionados a la ética, genética, genómica y medicina
traslacional.
Encontrar una editorial del nuestro filosofo, biólogo y
eticista Emilio Muñoz del Instituto de Filosofía, CCHS,
CSIC. En ella hacía una reseña al artículo principal
que voy a comentar que aparece en la revista Investigación y Ciencia de Octubre 20121. Es un artículo de
Martin A. Nowak. profesor de biología y matemáticas
en la Universidad Harvard y director del Programa de
Dinámicas Evolutivas. Este erudito dedica todo su esfuerzo investigador a la modelización matemática de
la evolución.
Comienza el artículo recordando el caso épico sucedido en abril de 2012, en la central nuclear de Fukushima. Un operario de 20 años se ofrece para entrar en la
central siniestrada pese a conocer las posibilidades de
intoxicación. Este héroe declaró a “The Independent”
bajo anonimato: “sólo algunos de nosotros podemos
hacer ese trabajo” [….] “soy joven y soltero, y siento
que es mi deber ayudar a resolver este problema.”
Ejemplos de altruismo hay en todas las especies, el
género humano lo ha demostrado, nos ayudamos en
múltiples ocasiones. Incluso ayudamos, corriendo el
riesgo de reducir nuestro propio éxito reproductivo. Si
se siguiera de forma radical a Darwin “la lucha más
inclemente por la vida” nunca se ayudaría a un rival.
4
50
Con tal de vencer todo vale en la vida. La teoría de
Nowak opone “colaboración por la supervivencia”
contra la imperante “lucha por la supervivencia”. Nos
plantea como reflexión y base de investigación “el
dilema del prisionero”: dos detenidos han sido acusados de conspirar para perpetrar un crimen. La condena que se le imponga a cada uno dependerá de si
elige delatar o encubrir al compañero. (Tabla 1).
DETENIDO
1
COOPERA
(encubre)
DELATA
(confiesa)
COOPERA
(encubre)
DELATA
(confiesa)
2 años de
prisión
4 años de
prisión
2 años de
prisión
1 año de
prisión
1 año de
prisión
3 años de
prisión
4 años de
prisión
3 años de
prisión
Tabla 1. “Dilema del Prisionero”.
Dado que ninguno de los dos sabe cómo obrará el
otro, la decisión más racional (aquella que promete la
pena más corta) es siempre la delación. Esa manera
de proceder, sin embargo, les supondrá penas mayores que si hubiesen apostado por cooperar. Ambos
apostaron por condenas de 3 años.
Este experimento llevado a una comunidad experimental demostró que las comunidades alternaban ciclos de defección- cooperación. Primero eran egoístas
y luego cooperaban e imitaban a sus oponentes desembocando con rapidez en comunidades de cooperadores. Esto se llama reciprocidad directa.
En el simulador por ordenador se llegó hasta 20 modelos diferentes entre los cuales estaba el perdón:
una estrategia de reciprocidad directa que permitía
pasar por alto errores esporádicos. Se identificaron
otros cuatro modelos de cooperación. La selección
LECTURA COMENTADA
espacial es observada cuando egoístas y altruistas no
están entremezclados. Por ejemplo en una red social
individuos con sus pequeñas aportaciones se agrupan
en colectivos cada vez mayores, tienen a ayudarse, se
agrupan venciendo a los oportunistas.
Otra forma es la cooperación entre individuos relacionados genéticamente. Un miembro de la comunidad
se sacrifica por sus parientes en razón de sus genes.
El cuarto mecanismo es la reciprocidad indirecta. El
individuo decide si ayudar o no a otro a partir de la
reputación del necesitado: el que goza de fama de
altruista puede recibir ayuda incluso de un desconocido.
La quinta forma de cooperación sería obrar con abnegación en pos de un bien común: selección de grupo.
Este último fue descrito por Darwin en su opus “El
origen del Hombre”: “una tribu integrada por muchos
miembros [….] siempre dispuestos a ayudarse mutuamente y a sacrificarse por el bien común vencería
a la mayoría de las demás tribus; esto sería selección
natural”.
En resumen los modelos matemáticos desarrollados
por varios investigadores han contribuido a mostrar
que la selección natural actúa a múltiples niveles:
componentes celulares, genético, especie, comunidades de individuos y en toda clase de organismos.
Los humanos somos la especie más cooperadora, somos supercooperadores. Y sobre todo utilizamos la
reciprocidad indirecta. Basado en la reputación. Nos
obsesiona saber quién hace qué, a quién y porqué.
Hemos de saberlo para mejorar nuestro estatus en la
red social que nos envuelve. La interacción lenguaje y
reciprocidad indirecta produce una evolución cultural
rápida, clave de nuestra adaptabilidad como especie.
Hay investigaciones que revelan que para sacrificarse
por el bien común las personas necesitan convencerse de que el problema realmente existe. Otro estudio
halló que las personas tienden a ser más generosas
cuando se creen observadas.
1.- ¿POR QUÉ COOPERAMOS?, ...
nistas. Aprovechar el potencial de la cooperación para
lograr que siete mil millones de personas conserven los
cada vez más escaso recursos del planeta.
Siguiendo por último los comentarios de la editorial
de Emilio Muñoz2, este apuntala las conclusiones de
Martin Nowak criticando a los expertos que analizan
y/o toman decisiones sobre políticas de austeridad,
que están favoreciendo un ambiente antievolutivo.
Las esferas económicas dicen todo es cíclico y que la
salida será segura. Comenta Emilio Muñoz que con las
políticas de austeridad se erosionan los factores motrices de la evolución rápida, los culturales y sociales,
no los genes que influyen en la evolución lenta. Y por
último parafraseando al profesor Francisco J. Ayala:
“No es que se modifiquen los genes para adaptarse a
los ambientes, sino que modificamos el ambiente para
que sea conveniente a nuestros genes. Así sucede la
evolución cultural”.
La reflexión final de ambos artículos nos lleva a pensar en los riesgos inimaginables resultado del entorno
contraevolutivo propio de la austeridad.
BIBLIOGRAFÍA
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convergencias evolutivas y críticas a la austeridad aplicada
como principio político. Blog Instituto Roche [en línea] marzo
2013 [consultado 1/04/2013] Disponible en: http://www.institutoroche.es/Biotecnologia_editorial/V77.html
Bibliografía del mismo autor.•
Nowak MA. Five rules for the evolution of cooperation. Science
2006;314(dic): 1560-1563.
•
Nowak MA, Highfield R. Supercooperators: Altruism, evolution, and why we need each other to succeed. New York: Free
Press, 2012. ISBN: 978-1451626636.
Todas las investigaciones demuestran que las simulaciones de procesos evolutivos sobre cooperación son
inestables, cualquier periodo de prosperidad colaborativa desemboca sin remedio en uno de desapego. A
pesar de ello el espíritu altruista tiende a restablecerse
por sí solo.
Concluye el autor que se desconoce el momento evolutivo en que nos encontramos. Pero que como filosofía
necesitamos coordinarnos mejor para resolver los problemas más acuciantes de la humanidad. Nos dice a
modo de moraleja que los líderes políticos debieran tomar ejemplo del mecanismo de reciprocidad indirecta
así como de la importancia de la información y la reputación a la hora de limitar los comportamientos oportu51
MÉDICOS DE FAMILIA
PRESENTACIÓN DEL LIBRO: MAREA BLANCA.
■ Isabel Prieto Checa.
Médico de Familia.
Cuando las movilizaciones comenzaron nadie se imaginaba, ni los mismos profesionales sanitarios, una unión tan fuerte en la pelea, y desde
luego, no esperábamos que la mayoría de los ciudadanos y medios de
comunicación nos apoyaran.
Si cuando todo empezó nos lo hubieran dicho no lo hubiéramos creído.
Los profesionales sanitarios de los más diversos estamentos estaban por
primera vez en su historia de acuerdo en algo, y no sólo eso, estaban
dispuestos a luchar por la defensa de nuestro sistema público de salud.
A pesar de las molestias que suponen siempre las huelgas, los profesionales no abandonaron su proyecto y extrañamente la población no sólo
no se volvió en su contra sino que inició movimientos propios de apoyo.
Siempre creímos que si los medios de comunicación nos echaban una
mano, además de las firmas de los ciudadanos, la guerra estaría ganada.
El tiempo iba pasando, y aunque nuestras ideas no variaban los cambios
seguían su camino. El proyecto político sigue imparable, e inalterable.
Aprovechando que hoy es el día del libro, que alguien ha decidido escribir sobre “la marea blanca”,
podemos repasar lo que ha sido y es este movimiento
que forma parte de nuestra historia reciente y actual,
sea cual sea su capacidad de cambio.
Un periodista (Daniel Martín
ex–trabajador de Telemadrid,
paciente y familiar de una trabajadora del Hospital Gregorio
Marañon de Madrid) ha decidido escribir un libro sobre la
“MAREA BLANCA”, y él mismo
nos cuenta porqué.
¿Cómo surge la idea de escribir sobre la marea
blanca?
Todo comenzó con una Huelga General... y me explico. El pasado 14 de Noviembre de 2012, a las 12
de la noche, España entera se paralizaba como medida de protesta por los recortes del ejecutivo y las
medidas de austeridad propuestas por un Gobierno
que hasta la fecha sólo había recortado en beneficios
sociales, en igualdad y en derechos laborales. Esa
misma noche, sólo dos horas después y en la planta
2 de la Maternidad del Hospital Gregorio Marañón de
Madrid, nacía un niño llamado Fernando. Venía al
mundo con problemas en sus pies (pie equino varo
extremo) y con el miedo de sufrir en primera persona
4
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y sin quererlo los recortes en Sanidad de otros, burócratas ajenos a su situación personal y/o familiar.
Ni la ginecóloga que atendió a su madre en situación de desempleo, ni la comadrona, ni el resto de
enfermeras, ni el personal de quirófanos, ni siquiera
el servicio de urgencias que estaba de guardia esa
noche se ausentó de su sitio, y cumplió con su deber
de la mejor forma posible, trayendo una nueva vida al
mundo. Ahí nació, nunca mejor dicho, nuestra idea
de escribir “Marea Blanca”. Ahí nos dimos cuenta
que la Sanidad Pública está por encima de todo, que
no distingue entre las personas, que no se amilana
ante los problemas y sobre todo, que no dice que no
a nadie, sea cual sea su condición, estatus, religión,
nivel social y/o económico. Ese niño era y es mi sobrino. Por eso, días más tarde hice lo que debería hacer
mucha gente y no hace; dí las gracias por escrito a
todos los que participaron de su nacimiento.
Lo siguiente fue defender su trabajo, su entrega y su
valor como servicio público esencial, como derecho
ciudadano básico, constitucional y necesario. ¿Por
qué no hacer un reportaje? ¿por qué no contarlo en
un libro?, pensé. Así, me uní a la editorial viveLibro,
cuyo responsable es el marido de una enfermera
de ese Hospital y juntos decidimos contar historias
como esta, de trabajo, de esfuerzo poco o nada reconocido, de necesidades del mundo de la sanidad y
de realidades que pese a quien le pese, existen. Empezamos a salir a la calle, a secundar movilizaciones,
LECTURA COMENTADA
manifestaciones, movimientos ciudadanos, a hablar
con políticos, a buscar reacciones entre los usuarios
y los profesionales y sobre todo a fomentar la unión
en contra de las privatizaciones propuestas por algunas Comunidades Autónomas como la de Madrid, o
las que anunciaba el Gobierno Central, todas ellas,
absolutamente innecesarias e insolidarias.
¿Qué fuentes has usado para la confección del libro?
¿Documentos gráficos?
Como periodista he recurrido a la investigación sobre
el terreno. No quería que nadie me contara nada,
sino investigarlo yo por mi cuenta. He ido por toda
España, he estado en hospitales, centros de salud,
residencias, consultas... y me he encontrado de
todo. Médicos rurales que tienen que hacer cada día
más de 200 kilómetros para atender a 15 pueblos;
enfermeras de urgencias que no tienen ni tiritas, ni
alcohol, ni algodón, ni vendas, ni siquiera aspirinas
para ofrecer a los enfermos; servicios privados de
comidas que sirven auténticas barbaridades a sus
“clientes”... en fin, una auténtica barbaridad que escapa, visto lo visto, a los ojos de aquellos que nos
gobiernan.
Es realmente vergonzoso que los presidentes de muchas comunidades autónomas no se pasen ni un solo
día por un hospital y no pregunten a los profesionales
que trabajan allí. A mi, que no soy sanitario, me da
mucha pena que los tecnócratas no sean hombres y
mujeres de la calle, que no empaticen con los ciudadanos, que no tengan en consideración lo que la
gente está pasando y se ocupen más de sus cuentas
económicas. Luego, sin embargo, cuando van las cosas mal y necesitan ayuda, cuando se ponen malitos
y deben ir a un hospital, bien que acuden a los servicios de salud públicos. Si tanto confían en su sanidad privada, ¿por qué no se operan en ella cuando
lo necesitan? ¿Por qué no gastan su dinero y sólo su
dinero -no el nuestro- en sus tratamientos y pruebas?
Todo eso es lo que denuncia el libro “Marea Blanca”.
¿Qué experiencia personal tienes de la Sanidad
Pública?
Mucha y muy buena. Soy diabético insulino-dependiente (tipo 1) desde 1991 y desde entonces y hasta
ahora confío en mi endocrino, del Hospital Clínico
Universitario Carlos III de Madrid, y en mis enfermeras, como si fueran de mi familia.
Juntos hemos aprendido a convivir con una enfermedad crónica que lejos de marcarme la vida, me ha
enseñado a ser fuerte, a luchar por superarme cada
día y a afrontar todo con enorme optimismo. Esto,
el optimismo, no me falta, a pesar de que hace un
mes me detectaron un linfoma al que todavía le están
poniendo apellidos. Si, tengo 40 años, tengo cáncer
y me van a tratar en un Hospital Público. Espero que
2.- PRESENTACIÓN LIBRO: MAREA BLANCA
la gente que lee estas líneas comparta conmigo lo
que es luchar por aquello en lo que crees. Yo lucho
por la Sanidad Pública, que es en la que creo, por
los profesionales en quienes confío, y por defender
su trabajo, su esfuerzo y su dedicación por y para
todos. Estoy muy orgulloso de que me traten en la
pública, y pienso vencer al cáncer con su ayuda. No
me cabe duda.
¿Cuándo podemos encontrar
mercado?¿En qué formato?
el
libro
en
el
El libro estará en formato papel a finales de Mayo y
en la 72ª Feria del Libro de Madrid, del 31 de Mayo
al 16 de Junio de 2013, en el Parque del Retiro de
Madrid. ViveLibro Editorial tiene la caseta 299, en el
centro de la Feria y ofrecerá grandes descuentos a
quien compre un ejemplar. Además, podrá comprarse en El Corte Inglés, FNAC, Casa del Libro y Librerías tradicionales. También estará en formato digital
-ebook- a partir de septiembre, en Google, Amazon,
Apple y Esebook.
Hay que decir que los beneficios del libro irán a parar
a la defensa jurídica de la Sanidad Pública, con lo
que es más necesario que todos nos involucremos y
que todos nos hagamos con un ejemplar para ayudar
a los sanitarios, trabajadores y usuarios del sistema
público de salud de nuestro país.
Nosotros no vamos a ganar dinero con esto, sino que
ganaremos en salud y nunca mejor dicho. Para mi
es más importante tener la seguridad de estar bien
atendido, que tener mucho dinero en el banco y ser
el más rico del cementerio. Onassis murió de una
neumonía porque no quiso que le tratara un médico
de la sanidad pública francesa... C´est la vie.
¿Hay en el libro alguna colaboración desde la esfera
política, de nuestros gobernantes actuales?
Se lo hemos propuesto a muchos políticos de todos
los partidos, incluido el Partido Popular. Queríamos
que ellos también nos dieran su opinión, pero lo que
hemos encontrado es un silencio absoluto. Sólo Rosa
Díez, de UPyD ha aceptado nuestro reto y se ha mojado en favor de la Sanidad Pública. Será la persona
que abra nuestro libro, aunque no queremos que se
politice algo tan importante como la Sanidad. Queremos que sea una reivindicación ciudadana y que se
alce la voz muy alto para decir eso de: LA SANIDAD
PÚBLICA NO SE VENDE... SE DEFIENDE.
A todos nos afecta esto y no podemos agachar la cabeza o escondernos como las avestruces.
Decía Einstein que “No debemos temer al ignorante,
sino enseñarle cuál es el camino correcto”.
Nosotros, al menos, queremos seguir este camino.
53
UN HOMBRE AFORTUNADO.
TÍTULO ORIGINAL: “A Fortunate Man: The Story Of A Country Doctor”
AUTOR: John Berger (1967).
“Un hombre afortunado” narra las experiencias de John Sassall, un médico inglés que ejerce su profesión en una región rural deprimida. John
Berger basa su trabajo en las vivencias de las que es testigo al acompañar al Dr. Sasall en su quehacer cotidiano.
A partir de ellas, el autor realiza un análisis antropológico del médico
en su deseo de buscar la perfección en su relación con los pacientes y
con la sociedad que le rodea, a la vez que plasma su propia visión de la
medicina y la relación médico-paciente.El fotógrafo Jean Mohr acompaña a Berger en su investigación y nos ofrece fotografías de tal calidad y
profundidad expresiva que parecen diluirse en el texto de modo que el
límite entre texto e imagen queda totalmente difuminado.
En un primer instante, el autor nos presenta algunos casos clínicos obtenidos al observar la actividad
diaria del médico. Sin embargo, lejos de centrarse
en el aspecto físico de la enfermedad, de lo acertado o erróneo del diagnóstico, de las pruebas empleadas o del tratamiento suministrado, el escritor va
mucho más allá y se detiene minuciosamente en la
descripción de los personajes, su forma de vestir, sus
expresiones, su lenguaje corporal, sus costumbres,
el entorno de sus habitaciones o el paisaje que los
rodea; consciente de que todo ello forma parte de la
enfermedad que están sufriendo o de la forma en la
que se están enfrentando a ella.
Si para John Berger son importantes los pacientes, no
lo es menos el médico que los trata en cuya actuación
se recrea con todo lujo de calificativos sin dejar pasar
por alto ni el mínimo detalle de su aspecto, su lenguaje, sus silencios, la forma de dirigirse a los pacientes,
la complejidad que le une a ellos, la identificación que
ellos sienten con su médico. Sassall es un médico que
compagina la consulta con el seguimiento de sus pacientes ingresados en el hospital comarcal o la evacuación de un paciente determinado que ha sufrido
un accidente en el monte, pero lo que más tiempo le
llevaba son las visitas domiciliarias.
A Sassal se le podía ver desde liberando a un leñador
que ha quedado atrapado por un árbol caído en medio
del bosque hasta ayudando a una joven a perseguir
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su sueño de conseguir un trabajo mejor o desde realizar una extracción sanguínea a un paciente diabético
hasta sirviendo de confidente a una mujer cuyas relaciones íntimas con su marido no son satisfactorias.
Pero en cualquier caso, en cualquier escenario, Sassall
se muestra tan cercano a sus pacientes que pareciese
que siente el sufrimiento de éstos en su propia piel.
En la segunda parte del libro, Berger se sumerge en la
personalidad del protagonista y nos muestra su maduración profesional, sus luchas internas, su búsqueda
de la perfección, su relación con los pacientes y la
relación con la sociedad en la que vive.
El autor dibuja magistralmente la evolución del médico: a los 14 años, Sassal decidió que la vocación de
su vida era ser médico y dibujaba a su médico ideal
en su mente como un personaje que lo sabía todo,
que dominaba todas las situaciones pero que siempre
estaba trabajando.
Fue médico de la marina en tiempo de guerra y esto le
permitió adquirir los conocimientos y habilidades precisos para enfrentar cualquier situación médica de urgencia. Allí se encontraba como pez en el agua en su
papel de salvador de vidas. Luego se casó y eligió un
pueblo inglés perdido en la montaña para ejercer su
profesión en soledad. Tenía una consulta, pero pasaba
poco tiempo allí, ya que la mayor parte del tiempo la
dedicaba a realizar avisos domiciliarios, se definía a sí
mismo como un “hospital ambulante”.
Trabajaba en exceso, sí, sin embargo,con la experiencia acumulada en la guerra, no tenía dificultad en
afrontar ningún caso independientemente de su gravedad. Disfrutaba de cada emergencia y de cada caso
difícil que le exigía dar el todo por el todo.
Se sentía protagonista y triunfador. Huía y se sentía
aburrido por aquellos síntomas vagos o imprecisos
que no llevaban a ninguna enfermedad tipificada. Pasaron los años y Sassall se dió cuenta del cambio que
se estaba produciendo en su forma de pensar y en
su forma da abordar los problemas de los pacientes.
Poco a poco fue conociendo sus historias vitales y se
fue conociendo mejor a sí mismo.
El médico joven superhombre, impetuoso e impaciente fue dando paso a un médico reflexivo, abrumado
unas veces sobrecogido otras por las circunstancias
que le rodean. Las urgencias vitales dejaron de ser
un desafío para él como médico y comenzó a preocuparse por tratar al paciente como un todo del cual la
enfermedad es más una expresión de que algo va mal
en el todo que como una entidad en sí misma.
Si a la enfermedad se la separa del paciente dice Sassall, se la despersonaliza. Él llega a afirmar que en la
enfermedad, se rompen conexiones dentro de la persona y el médico, conociendo al paciente, produce la
curación cuando las restablece. No quiere esto decir
que descuida su formación científica o su reciclaje en
las técnicas médicas más novedosas; más al contrario, realiza constantemente cursos de reciclaje, lee a
diario revistas científicas e incorpora las innovaciones
tecnológicas pertinentes en su consulta. No obstante,
su verdadero descubrimiento es tratar al paciente y su
enfermedad en sus vertientes biológicas, psicológicas
y sociales.
Llegados a este punto, permítanme los lectores hacer un paréntesis y una reflexión: ¿A quién esta visión
de la medicina como el abordaje del paciente desde
el punto de vista biopsicosocial no le transporta a los
años de formación en medicina de familia dónde esta
idea se consideraba un dogma alrededor del cual íbamos construyendo nuestro aprendizaje? ¿Y cuántos de
nosotros hemos alimentado y mantenido vivo ese dogma al cabo de los años?.
Cuando Sassall da ese salto cualitativo en la forma de
enfocar la medicina es el momento en el que podemos hablar de una relación médico – paciente en su
plenitud. Berger califica la relación entre Sassal y sus
pacientes como de fraternal y aclara la diferencia entre ésta y el paternalismo.
Además, puntualiza que usa la palabra “fraternal” no
en su sentido de fraternidad o comportamiento con
la confianza de un hermano, sino “fraternal” como el
conocimiento pleno del paciente tanto desde el punto
de vista físico como psicológico. Y se atreve a asegurar que los médicos no diagnostican bien no porque
carezcan de conocimientos teóricos, sino porque no
entienden datos relevantes del paciente cómo son las
emociones, la historia o el ambiente que le rodea y
porque no se dan cuenta de que el estado de ánimo o
la perturbación mental llega a influir hasta en un 30%
en la enfermedad.
Un médico no es buen médico porque domine los
conocimientos o las técnicas y habilidades relacionadas con la medicina, sino porque es capaz de
establecer una relación fraternal con el paciente. El
paciente llega al médico con múltiples problemas
aunque sólo muestra una enfermedad con la esperanza de que el médico descubra el resto de los males y los sane.
Sassal enfrenta al paciente a él mismo para intentar
mejorarlo y también para intentar mejorarse a sí mismo. Ahora ya no le llenan los casos clínicos científicamente complicados pues no representan ningún
reto para él. Lo que verdaderamente le enriquece y le
permite establecer lazos estrechos con los pacientes
es la vertiente psicológica de la enfermedad, lo que no
se puede percibir al tomar la temperatura o auscultar
a un paciente o palpar un abdomen.
Ese lado oscuro de la enfermedad que le obliga a
ayudar al que sufre a buscar su verdad. Si nos paramos a pensar que fue a finales de los años 60 cuando Sassal practicaba la medicina de la que estamos
hablamos, no podemos menos que reconocer que
era un médico con unas ideas avanzadas para su
época. Recordemos en aquellos momentos la relación médico-paciente al uso estaba teñida por el paternalismo cristiano de antaño y fue muy entrados
los años 70 cuando la bioética comenzó a propugnar
otro tipo de relación basado en la autonomía del paciente. Podemos decir que Sassal están un poco a
caballo entre una y otra.
Otro aspecto en el que Berger se detiene con especial
interés es la relación del médico con la comunidad
donde ejerce su profesión. Recordemos que él eligió
voluntariamente trabajar en una comarca especialmente aislada y deprimida tanto culturalmente como
económicamente. A pesar de su situación privilegiada, a lo largo de los años ha conseguido ser aceptado
como uno de ellos, lo que no significa que le consideren igual a ellos ni que lo traten como un igual.
Son conscientes de que es un hombre privilegiado
pero no tanto por el aspecto económico o por sus conocimientos sino por su extraordinaria capacidad de
usar su pensamiento y elaborar teorías y tener ideas
y buscar la verdad y la perfección más allá de lo que
cualquier mortal sería capaz de hacer.
55
MÉDICOS DE FAMILIA
Sassal comprende que la sociedad está cambiando y
que el estatus que se le atribuía al médico de antaño
empieza a quedarse obsoleto. No obstante, él se ha
posicionado en una realidad superior: él ha conseguido, por sus propios medios, una posición especial
dentro de su comunidad. Claro que, a cambio, tiene
que pagar un precio superior a un médico corriente:
hacer suyo el sufrimiento de sus pacientes. Y aquí no
hablamos del sufrimiento físico, sino del psíquico, que
es lo que más angustia y más tensión produce.
De esta angustia se deriva, en ocasiones, un sentimiento de incapacidad. Pero ¿es que existe algún médico en este mundo que no se haya sentido invadido
por este sentimiento a la hora de enfrentarse a una
tragedia, una infelicidad o simplemente un síntoma
que no remite con los tratamiento convencionales?.
En la región donde trabaja Sassall la pobreza es extrema, la gente vive sin aspiraciones porque su única
aspiración es seguir viviendo y, sin embargo, las familiar están menos fragmentadas que es la sociedad urbana. Individualmente quizá estén menos protegidos
que individuos de clase social superior, pero esto lo
suplen con los apoyos sociales y comparados con comunidades más privilegiadas no podemos decir que
sean más infelices.
De ahí que Sassall, a menudo, se encuentra con el
dilema entre hacer prevalecer el principio de beneficencia e intentar modificar el curso de sus vidas aún
sin contar con su aprobación y otorgar más importancia a la autonomía de cada uno de ellos a la hora de
escoger su destino.
A pesar de la angustia que a veces le invade o la incapacidad para enfrentarse al sufrimiento que le asalta
en otros momentos, podemos decir, en palabras de
Berger que Sassall es un hombre afortunado. Podría resumir todo este comentario diciendo que “Un
hombre afortunado” es un libro imprescindible para
ambos: médicos y pacientes. Aunque su limitada extensión hace posible ser leído en una tarde, su densidad y profundidad de pensamiento exige que, para
su compresión, sea necesario digerirse como los medicamentos – en pequeñas dosis y espaciadas - para
producir su efecto terapéutico.
■ Josefa Castro Martín.
Grupo de Bioética de la SoMaMFyC.
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Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria
C/Fuencarral, 18, 1º B
28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79
e-mail: [email protected]
Apellidos: ..............................................................................................................................................................
Nombre: ..................................................................................................DNI: .....................................................
Dirección: .............................................................................................................................................................
Localidad: ............................................................................. Población: ..............................................................
CP: ................................... Teléfono: ................................... E-mail: .....................................................................
Nº de Colegiado ........................................................................................
Especialista en MFC
Residente en formación
Año ...............
Otra especialidad ......................................................................................
Lugar de trabajo .......................................................................................
Banco ......................................................................................................
Dirección Banco .......................................................................................
CP ....................... Localidad ..................................................... Provincia ............................................................
Cod. Cuenta Cliente:
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Firma
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NORMAS DE PUBLICACION DE LA REVISTA MÉDICOS DE FAMILIA
El comité Editorial seleccionará para su publicación en la diferentes secciones, los trabajos
que relacionados con la Medicina de Familia y con la Atención Primaria de Salud, presenten interés, ya sea por sus aspectos clínicos epidemiológicos, metodológicos, preventivos,
experimentales, legales o deontológicos.
AGRADECIMIENTOS: A personas o instituciones que, sin cumplir los requisitos de autoría hayan colaborado en la realización del trabajo a nivel de la redacción o critica del
mismo, o mediante apoyo técnico, material o económico. Debe especificarse el tipo de
ayuda recibida.
EDITORIAL
BIBLIOGRAFÍA: Las referencias bibliográficas se numerarán consecutivamente a partir de
la primera vez que aparecen en el texto. Se redactarán según las normas de Vancouver.
Habitualmente serán por encargo del comité editorial de la revista y en el se recogerán
opiniones, reflexiones sobre temas relevantes relacionados con la Atención Primaria especialmente en la Comunidad de Madrid y comentarios sobre trabajos publicados en esta
revista u otra, que contribuyan al debate y fomentar el conocimiento desde un punto de
vista innovador.
No obstante, se considerará la publicación de trabajos enviados por terceros en este apartado si así se considera oportuno.
El número máximo de autores será de 3, la extensión del texto de 2 páginas y las citas
bibliográficas 8.
Se incluyen aquí los trabajos que presentan estudios que han utilizado metodologías cualitativas para el abordaje del tema de la investigación.
El número máximo de autores es de 6.
RESUMEN: La página del resumen debe incluir el título del trabajo.
Esta sección se refiere a trabajos que presenten estudios con resultados de investigación
clínica, epidemiologia, de gestión clínica, organizativa y de control de calidad.
El resumen debe poder ser comprendido sin necesidad de leer total o parcialmente el
artículo. Debe estar redactado en términos precisos desarrollando los puntos esenciales
del artículo, sin incluir información que no aparezca en el texto. No debe exceder las 250
palabras y debe estructurarse en los siguientes apartados:
El número máximo de autores es de 6.
Objetivo: Identificación clara del propósito principal del estudio. Si hubiere más de uno,
conviene señalar el principal y el o los secundarios.
Diseño: Descripción del método cualitativo y las estrategias método lógicas utilizadas, así
como su contextualización temporal.
Difusión del estudio: Si el comité editorial lo considerase oportuno, y con el objetivo de
favorecer la difusión de alguno de los aspectos del Original (metodología, resultados), se
solicitará a los autores, previo, y como requisito, a la publicación del artículo en la revista,
una presentación en formato power point pasada a pdf que incluya los mismos apartados
del original y el mismo contenido resumido. Dicha presentación se colgará, junto con
el artículo, a disposición de los lectores de la revista para que puedan utilizarla en sus
Centros de Salud.
Emplazamiento: lugar de realización del estudio y marco o nivel de atención sanitaria
(atención primaria, hospitalaria, comunitaria...).
El tipo de investigación puede ser cuantitativa o cualitativa. Las normas específicas son:
Resultados: Principales hallazgos, interpretaciones, temas y conceptos identificados, estructura de la segmentación y categorías construidas y relación con el marco conceptual.
ARTÍCULOS ORIGINALES: INVESTIGACIONES CUANTITATIVAS
Se incluyen aquí los trabajos que presentan estudios de investigación clínica y epidemiológica que han utilizado metodología cuantitativa en su diseño y análisis (por ejemplo, estudios de prevalencia, seguimiento de una cohorte, estudios de casos y controles, ensayo
clínico aleatorio,etc.).
La estructura de los trabajos debe ser la siguiente:
TÍTULO
RESUMEN. Se utilizará un máximo de 300 palabras estructurado en objetivos, diseño,
emplazamiento, participantes, intervenciones (si procede) , mediciones realizadas, método estadístico, resultados principales y conclusiones. La lectura del resumen debe permitir
tener una clara idea de todo el diseño, contenido y resultado del trabajo de investigación.
TEXTO. La extensión del texto es de 2.500 palabras (no incluye las tablas, la bibliografía
y el resumen).
Participantes y/o contextos: Criterios de selección y proceso de captación.
Método: Diseño muestral, descripción de la/s técnica/s de recogida de la información, mecanismos de garantía de saturación de la información, estrategia y marco teórico del análisis.
Conclusiones: Principales conclusiones derivadas del estudio y su utilidad para el conocimiento del problema y para la acción y el cambio.
TEXTO: La extensión máxima del texto es de 2.500 palabras sin contabilizar tablas, bibliografía ni resúmenes.
Introducción: Debe presentar la situación actual del conocimiento sobre el tema, la pertinencia y el contexto en que se enmarca el estudio, incluyendo las fuentes documentales
formales e informales, opiniones, intuiciones y marcos teóricos e interpretativos generales
cuando se considere necesario, todo ello de forma concisa y lo más breve posible, apoyándose en un número reducido de referencias bibliográficas clave. El objetivo del estudio
debe estar claramente definido.
Participantes y métodos.
Se recomienda estructurar este apartado en los siguientes epígrafes:
El texto debe adaptarse a la estructura Introducción; Métodos; Resultados; Discusión.
Diseño: Proyectado y estrategias metodológicas, justificación de su utilización, contextualización temporal, técnicas de recogida de información, cambios en el diseño o
diseño emergente, si procede, etc.
Introducción: Incluirá un repaso de la situación actual de conocimiento con referencias
bibliográficas clave que lleve a formular una hipótesis de trabajo y , sobre todo el objetivo
del estudio.
Muestra y participantes y/o contextos: Diseño muestral, número y descripción de los
participantes y/o contextos, criterios de selección de los informantes y/o contextos,
proceso de captación, mecanismos de garantía de saturación de la información, etc.
Material y métodos: Su contenido debe detallarse de forma que otros investigadores pudieran replicarlo.
Análisis: Estrategia y marco teórico del análisis, descripción y validación del análisis,
estrategias de garantía de la confiabilidad de los resultados, etc.
Se recomienda utilizar los siguientes epígrafes:
Diseño del estudio: tipo de estudio (ensayo clínico aleatorio, estudio de casos y controles, estudio de prevalencia, cohortes...).
En caso de que el trabajo no responda un diseño claro deben indicarse sus características (transversal o longitudinal, prospectivo o retrospectivo,
observacional o de intervención controlado o no controlado...).
Ámbito y centro/s donde se ha realizado la investigación.
Población de estudio definida con criterios de inclusión y exclusión especificando la
técnica de muestreo utilizada.
Variables, su definición y procedimientos de medida.
Las intervenciones si las hubiere y el seguimiento de los sujetos.
Análisis estadístico: Estrategia y pruebas estadísticas utilizadas.
Resultados: Debe presentar la descripción de la muestra y las variables de resultado relacionadas con el objetivo principal y los objetivos secundarios del estudio. El descriptivo
de las variables con las características de la muestra deben ser incluidas en una tabla,
generalmente la primera.
Resultados y discusión: Los resultados deben presentarse de forma que quede claro el
método de análisis y la estructura de la segmentación y las categorías construidas, y relacionándolos con el marco conceptual previo. Debe evitarse una presentación exhaustiva
de los resultados, mostrando únicamente los más relevantes y significativos, que constituyan verdaderas aportaciones al conocimiento de lo explorado. Es conveniente incluir
fragmentos de narración o de las observaciones para apoyar las síntesis analíticas.
Conclusiones, utilidad y limitaciones: Deben destacarse los hallazgos e interpretaciones
clave de la investigación y su utilidad para el conocimiento del problema y para la acción
y el cambio. También debe incluir las limitaciones del estudio y las propuestas de nuevas
preguntas o temas de investigación.
PUNTOS CLAVE: En este apartado se escribirán cuatro frases que resuman los resultados
más relevantes y las conclusiones que se derivan para la práctica clínica o el estado del
conocimiento.
TABLAS Y FIGURAS: Es conveniente utilizar matrices y tablas ilustrativas para facilitar la
lectura y comprensión de los resultados. Deberán tener título que explique perfectamente
el contenido de las mismas.
Se admitirá un máximo de seis entre tablas y figuras.
Irán numeradas y se hará referencia de ellas en el texto utilizando dicha numeración
Los resultados deben expresarse con el tipo de medida claramente especificada, los intervalos de confianza y las pruebas estadísticas utilizadas, indicando el grado de significación
estadística.
AGRADECIMIENTOS: A personas o instituciones que, sin cumplir los requisitos de autoría hayan colaborado en la realización del trabajo a nivel de la redacción o critica del
mismo, o mediante apoyo técnico, material o económico. Debe especificarse el tipo de
ayuda recibida.
Se pueden resaltar los hallazgos principales mediante la utilización de tablas y figuras,
pero no deben repetirse innecesariamente los datos.
BIBLIOGRAFÍA: Las referencias bibliográficas se numerarán consecutivamente a partir de
la primera vez que aparecen en el texto. Se redactarán según las normas de Vancouver.
Discusión: Es conveniente estructurarla en: limitaciones del diseño utilizado; comparación
con lo publicado hasta el momento indicando las diferencias o similitudes; relevancia de
los resultados obtenidos para la práctica clínica o el estado del conocimiento y posibles
líneas de investigación futuras que puedan confirmar o mejorar los resultados obtenidos y
aclara las dudas que se hayan presentado.
REVISIONES: En este apartado, se incluirán actualizaciones, consensos, protocolos o informes técnicos y en definitiva, puestas al día sobre temas relevantes en Atención Primaria que hayan sido motivo de revisión reciente como consecuencia de nuevas evidencias
o avances.
TABLAS Y FIGURAS: Se admitirá un máximo de seis entre tablas y figuras. Deberán tener
título que explique perfectamente el contenido de las mismas. Las abreviaturas utilizadas
(medidas, pruebas estadísticas, intervenciones, etc ) se explicarán al pie de la tabla. Irán
numeradas y se hará referencia de ellas en el texto utilizando dicha numeración
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ARTÍCULOS ORIGINALES: INVESTIGACIONES CUALITATIVAS
ORIGINALES
Deben de haber sido realizados en el ámbito de la Atención Primaria u otros relacionados
con los ámbitos de trabajo de la medicina de familia (puede incluir servicios de salud pública, urgencias, instituciones sociosanitarias, sociales, educativas o comunitarias) siempre que el tema sea de incumbencia para los médicos de familia o se incluya en el perfil
y/o competencias de la especialidad.
4
PUNTOS CLAVE: En este apartado se escribirán cuatro frases que resuman los resultados
más relevantes y las conclusiones que se derivan para la práctica clínica o el estado del
conocimiento.
Los trabajos podrán ser por encargo o por iniciativa de los propios autores, fomentándose
de manera especial la aportación de grupos de trabajo, de expertos o de investigadores.
Se valorarán de manera especial las aportaciones novedosas, innovadoras, con una visión
multidisciplinar e integral de los temas y un enfoque actual que incluya nuevas herramientas tecnológicas y oriente al médico de familia a una atención centrada en los ciudadanos.
MÉDICOS DE FAMILIA
Los trabajos incluirán:
• Resumen de 150 palabras.
• 3 palabras clave.
• Texto, máximo 5 páginas.
• Bibliografía según las normas de la revista (ver más abajo)
• Tablas y figuras hasta un máximo de 6.
DOCENCIA: El fin de esta sección es contribuir a informar y difundir aspectos innovadores
en formación pregrado, posgrado o continuada.
El artículo no debe haber sido publicado en otra revista.
El número máximo de autores es de seis.
1.INVESTIGACIÓN DOCENTE: Normas: ver apartado de originales de investigación.
2. EXPERIENCIAS DOCENTES: Experiencias novedosas educativas o docentes que por
planteamiento o resultados pueden ser de interés para los médicos de familia.
• Objetivo de la experiencia
• Descripción de la experiencia
• Conclusiones
• Aplicabilidad
Temas que pueden incluirse en esta sección:
2.1. Metodología docente
NORMAS DE PUBLICACIÓN DE LA REVISTA MÉDICOS DE FAMILIA
CASOS CLÍNICOS
Presenta la descripción de una o varias experiencias clínicas cuya difusión sea de interés
en la práctica de los Médicos de Familia y Comunitaria.
Extensión máxima de CINCO páginas. Puede incluir un máximo de dos tablas y dos figuras
y/o fotografías, pueden incluirse video o link a grabación original de los autores y no superar las dieciséis referencias bibliográficas.
Constará de TÍTULO, una BREVE INTRODUCCIÓN, la EXPOSICIÓN de la observación
clínica o de la serie de casos, y de una REVISIÓN del tema en cuestión, destacando la
importancia y los puntos clave para la práctica clínica en Atención Primaria.
No debe tener más de seis autores.
LECTURA COMENTADA
Comprende una relación de trabajos publicados recientemente, de interés para nuestro
trabajo y formación, describiendo la calidad metodológica de los mismos y las aportaciones que presentan. La estructura de la obra consistirá en presentar el título original del
artículo, la referencia bibliográfica, el resumen del artículo original, los resultados principales y el comentario del experto en el que se analice el grado de conocimiento del problema
abordado antes del artículo, la hipótesis que pretendía probar, los resultados obtenidos y el
impacto que tales resultados han tenido desde entonces en la medicina.
EL CAFELITO
• Actividades docentes en relación con el aprendizaje de la atención a la familia.
Los médicos de familia somos uno de los colectivos de mayor formación profesional y
humana. Necesitamos enorme dedicación para atender las demandas y presiones a las
que estamos sometidos a diario. Esto hace que también seamos uno de los colectivos que
presenta mayores índices de sufrimiento y desgaste laboral.
• Talleres, cursos, sesiones impartidas por tutores y/o residentes que hayan supuesto
una novedad por su metodología, o que hayan supuesto una mejora en la participación y actividad docente del centro.
Varios estudios avalan que la expresión de emociones personales, percepciones o ideas
como las que se comparten de manera informal en los pasillos o la sala del café son fuente
de desahogo, apoyo e incrementan la afectividad y sensación de bienestar en el trabajo.
• Actividades docentes en relación con el aprendizaje de la participación comunitaria.
2.2. Evaluación de competencias del residente: Formatos novedosos: video grabación;
roll-playing; paciente simulado.
2.3. Experiencias de tutorización continuada:
· Reuniones de tutorización.
· Feek back y motivación con residentes que presentan carencias.
· Competenciales, situaciones personales difíciles, problemas de relación…….
¿Por qué tirarlos en saco roto?
Con este apartado queremos compartir miedos, preocupaciones, alegrías, ilusiones, opiniones y sugerencias. Os proponemos un espacio ágil de aproximadamente media página
firmada por al menos un autor en que se contemple la posibilidad de recibir respuesta
de nuestros compañeros.
2.4. Experiencias de tutorización de residentes de otras especialidades.
El autor puede decidir el formato que utilice ya sea como expresión personal, como relato
o como algo que ha sucedido a una tercera persona anónima. Lo más importante es contar
con una ventana abierta a todos y de una oportunidad para seguir creciendo juntos.
2.5. Experiencia de tutorización, enseñanza y evaluación de estudiantes
BIOÉTICA
2.6. Autoformación en los centros de salud: Actividades de autoformación y organización de las mismas destacando innovaciones en la metodología, contenidos, instrumentos
docentes, coordinación entre niveles y otras instituciones.
En esta sección queremos invitaros a disfrutar con algunas narraciones significativas que
nos puedan ayudar a comprender y abordar mejor las historias de los pacientes a los que
que atendemos, señalando algunas de las claves éticas, emocionales y relacionales que
son tan importantes a la hora de tomar decisiones en el ámbito de la salud.
3. HERRAMIENTAS DOCENTES. Esta sección estará dedicada a artículos de contenido
teórico que propongan y expliquen instrumentos docentes que pueden utilizarse para la
enseñanza y evaluación de estudiantes, residentes y médicos de familia.
4. REVISIÓN BIBILIOGRÁFICA DOCENTE:
Normas: ver apartado de revisiones bibliográficas.
5. INCIDENTES CRÍTICOS
Descripción: ¿Qué ha ocurrido?
Pregunta: Transformar el incidente crítico en una pregunta susceptible de ser contestada
Objetivo: Lo que se pretende conseguir.
Método: Para conseguir el objetivo.
Adquisición del aprendizaje: ¿Qués se ha aprendido? ¿Mejor procedimiento para aprender? ¿Cómo se aplica el aprendizaje en la práctica? ¿Falta algo por aprender?
SALIR DEL CENTRO
Incluye todas aquellas actividades de intervención y participación realizadas con grupos
con características, necesidades o intereses comunes y dirigidas a promover la salud,
incrementar la calidad de vida, bienestar social, potenciando la capacidad de las personas
y los grupos para el abordaje de sus propios problemas, demandas y necesidades. Tienen
cabida por tanto actividades en: Acción social en salud. Procesos o planes de desarrollo
comunitario. Reorientación de los servicios sanitarios (Programas de salud integrales con
enfoque promotor de la salud, Acciones intersectoriales, Programas de mejora de calidad
de los servicios mediante la participación de los ciudadanos. Órganos de participación
comunitaria: Comisiones o mesas de participación ciudadana o grupos específicos de
participación con asociaciones de ciudadanos).
Extensión máxima de seis páginas. Puede incluir hasta tres tablas y tres figuras/ fotografías. Las referencias bibliográficas no superaran el número de 10 agradeciendo lleven
su correspondiente link o sean citaciones de paginas consultables de forma directa en
Internet. Se agradecerá el esfuerzo de aportar material tipo Youtube sobre el desarrollo
de la actividad.
Contenido. Podréis encontrar reseñas de películas cinematográficas, novelas, cuentos,
ensayos, obras de teatro y cualquier otra forma de comunicación artística que facilite el
reconocimiento de los aspectos éticos de nuestra profesión.
Orientación. La orientación de la sección es hacia la acción, en este caso hacia la lectura,
al cine, al teatro...
Habitualmente los trabajos en esta sección serán por encargo del comité editorial. No
obstante, se considerará la publicación de trabajos enviados por terceros a este apartado
si así se considera oportuno.
El número máximo de autores será de 3, la extensión del texto de 2 páginas y las citas
bibliográficas 8.
CARTAS AL DIRECTOR
Incluye comentarios breves, puntualizaciones o críticas a trabajos publicados en esta u
otras secciones de la revista, así como opiniones o experiencias propias que tengan relación con estos. Así mismo tiene cabida opiniones o descripciones de situaciones, relacionadas con nuestro desarrollo profesional.
NORMAS DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS
Los trabajos deben ser mecanografiados en soporte informático a doble espacio, con
márgenes derecho e izquierdo de la menos 2,5 mm., la numeración de las hojas de forma
correlativa, se colocará en el ángulo superior derecho.
En una primera página se indicará en el siguiente orden: Título del trabajo, nombre y
apellidos de los autores, centro de trabajo de los mismos, y dirección completa del primer
autor o persona de contacto (autor), incluyendo número de teléfono, correo electrónico,
así como otras especificaciones que los autores consideren de interés para facilitar la
correspondencia.
EXPERIENCIAS EN PRIMARIA
En el texto se recomienda el empleo en la redacción de la forma impersonal. Se acusará
recibo de todos los trabajos recibidos.
La innovación nos ayuda a mejorar y a salir de la rutina. Nuestro trabajo no siempre
sigue unos protocolos. Esta sección nos ofrece la oportunidad de presentar experiencias
novedosas en cualquier campo: de tipo organizativo, asistencial, educativo, docente, de
intervención comunitaria, o de cualquier otra esfera, que por su planteamiento original o
por sus resultados, puedan ser de especial interés para el desempeño de la labor de otros
médicos de familia.
La bibliografía revisada se incluirá al final del texto y se numerarán las citas según el orden
de aparición en el texto, señalándose en el transcurso de la redacción con el número
correspondiente entre paréntesis, como superíndice. El nombre de las revistas citadas
debe abreviarse de acuerdo con el estilo del Index Medicus. Las citas se realizarán según
las Normas de Vancouver. En caso de existir referencia en Internet se agradecerá que se
indique para poder crear un enlace.
Es importante la sinceridad en el relato de la experiencia, así como en la de sus resultados.
No afecta a la publicación el que las conclusiones no sean las esperadas, o incluso inviten
a no repetir la experiencia del mismo modo. También se aprende de los errores.
Como la revista será en formato exclusivamente digital, si los autores lo consideran ilustrativo, se podrán incluir vídeos ya sean de elaboración propia o de redes sociales de vídeos
(YouTube o Vimeo) siempre y cuando la licencia de los autores permitan su uso. En caso
de solicitar la inclusión de un vídeo como complemento del artículo es requisito indispensable la determinación del tipo de licencia Creative Commons del autor original del trabajo.
Modo de presentación: Extensión de tres a cinco páginas incluyendo referencias bibliográficas según normas de Vancouver. Puede incluir tres tablas y tres figuras. Son bienvenidas
las fotografías y los vídeos del tipo Youtube para ilustrar la experiencia. Se dividirá en tres
apartados salvo excepción que lo precise: 1. Objetivos de la experiencia. 2. Descripción de
la experiencia. 3. Conclusiones.
Agradeceríamos datos de contacto que aparezcan en la publicación para favorecer el
intercambio entre profesionales que hayan realizado experiencias similares, o que valoren
iniciarlas a partir de su lectura.
Se aceptarán experiencias que no hayan sido publicadas en ningún formato ni medio
previamente, para lo que se pide adjuntar carta en Word donde se exprese este hecho.
Posteriormente se notificará la aceptación o no del trabajo, así como información de las
posibles correcciones necesarias.
El primer autor recibirá un número de revistas o separatas igual al número de autores
que firmen el manuscrito.
Los trabajos se enviarán a la atención del Comité Editorial de la Revista Médicos de Familia, por mail: [email protected] o [email protected]
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Revista VOL 15 Nº2

Transcripción

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