Prevención primaria de la obesidad infantil
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Prevención primaria de la obesidad infantil
BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page c3 Marzo de 2005 Guía de buenas prácticas en enfermería Cómo enfocar el futuro de la enfermería Prevención primaria de la obesidad infantil BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page c4 Saludos de Doris Grinspun Directora ejecutiva Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario La Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (en lo sucesivo RNAO, por sus siglas en inglés) se complace en ofrecer esta Guía de buenas prácticas en enfermería. Las prácticas basadas en la evidencia respaldan la excelencia en la provisión de servicios que las enfermeras ofrecen en su labor cotidiana. Queremos expresar nuestro profundo agradecimiento a todas las instituciones y particulares que hacen posible la iniciativa de la RNAO de desarrollar, evaluar y divulgar estas Guías de buenas prácticas en enfermería basadas en la evidencia (NBPG, por sus siglas en inglés). El Gobierno de Ontario ha reconocido la capacidad de la RNAO para liderar el desarrollo de este programa, y ofrece para ello su financiación plurianual. La directora del programa NBPG, Tazim Virani, con su esfuerzo y determinación, está consolidando el programa y proyectándolo más lejos de lo que cabía pensar en un principio. La comunidad de enfermeras, con su compromiso y dedicación a la excelencia en el trabajo, aporta sus conocimientos e incontables horas de esfuerzo para la creación y evaluación de cada una de las Guías. Los responsables de recursos humanos han respondido con entusiasmo a la solicitud de implantación de las Guías y están realizando pruebas piloto en sus organizaciones. Ahora es el momento de la prueba definitiva: ¿Utilizarán las enfermeras las Guías en su práctica diaria? El uso eficaz de estas Guías requiere el esfuerzo conjunto de cuatro grupos profesionales: las propias enfermeras, otros profesionales de la salud, los responsables de formación en el ámbito académico o laboral y los responsables de la contratación. Tras haber asimilado estas Guías, las enfermeras y estudiantes de enfermería precisan un entorno laboral de apoyo para poder aplicarlas a la práctica diaria. Es nuestro deseo que estas y otras Guías se compartan con los miembros del equipo multidisciplinar. Tenemos mucho que aprender los unos de los otros. Juntos, podemos asegurarnos de que los ciudadanos de Ontario reciban la mejor atención posible siempre que traten con nosotros. Hagamos que ellos sean los verdaderos beneficiarios de nuestro esfuerzo. La RNAO continuará trabajando con ahínco en el desarrollo y la evaluación de futuras Guías. ¡Deseamos que la implantación sea todo un éxito! Doris Grinspun, RN, MSN, PhD (cand), OOnt Directora ejecutiva Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page c5 Guía de buenas prácticas en enfermería Saludo de Teresa Moreno-Casbas, Responsable de la Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería, Investén-isciii. Instituto Carlos III de España La Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería (Investénisciii) se complace en presentar las Guías de buenas prácticas en enfermería, realizadas por la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO), en su versión traducida al español, para que puedan ser utilizadas por todos los profesionales de la salud hispanohablantes. Desde Investén-isciii nos sumamos a la iniciativa de transformar la enfermería a través del conocimiento, ya que entendemos que los cuidados seguros y de calidad deben apoyarse en los resultados de la investigación multidisciplinar en este ámbito y en el intercambio de conocimientos entre profesionales de dentro y fuera de nuestras fronteras. Por ello iniciamos este proyecto, con el que pretendemos que las Guías de buenas prácticas puedan ser incorporadas a la actividad de los diferentes profesionales de la salud hispanohablantes. Quiero aprovechar esta ocasión para solicitar vuestra ayuda en la difusión, implantación y utilización de estas Guías. La profesión enfermera, y especialmente aquellos que reciben nuestros cuidados, resultarán directamente beneficiados. Investén-isciii y la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario os agradecen de antemano vuestra colaboración, al tiempo que os animan a continuar contribuyendo al desarrollo de la Práctica clínica Basada en la Evidencia. "La traducción de estos documentos ha sido posible gracias a la financiación del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, a través del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, coordinada por el Centro Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs para los cuidados de salud basados en la evidencia perteneciente a la Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería (Investénisciii)". Directora de la Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería (Investén-isciii) Instituto Carlos III de España. Madrid Enero 2011 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 1 Prevención primaria de la obesidad infantil Prefacio Felicitación de la Dra. Sheela Basrur, Chief Medical Officer of Health and Assistant Deputy Minister a la RNAO Ministry of Health and Long-Term Care Me complace felicitar a la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO) por su excelente trabajo en la elaboración de esta Guía de buenas prácticas sobre la prevención de la obesidad infantil. Los pesos no saludables constituyen una cuestión de salud pública importante en Ontario, como identifiqué en el informe sobre salud de 2004: “Un peso saludable, una vida sana”. La RNAO ha reconocido que nuestros ciudadanos más vulnerables, los niños, son los más afectados por esta epidemia y en consecuencia debemos dirigir todos nuestros esfuerzos hacia ellos. La Guía para la prevención de la obesidad infantil respaldará la práctica basada en la evidencia y la excelencia en el servicio que las enfermeras ofrecen. Las enfermeras desempeñarán un papel importante a la hora de tratar las cuestiones relacionadas con un peso saludable en sus lugares de trabajo, así como en sus comunidades. Asimismo, necesitamos desarrollar una colaboración interdisciplinar, tanto dentro como fuera del sector sanitario, para tener un impacto significativo en este asunto tan relevante para la salud pública. Del mismo modo, quiero felicitar a la RNAO por emprender este proyecto tan oportuno, y agradecer a los miembros del equipo de desarrollo su entrega en el desarrollo de esta Guía. Juntos nos enfrentamos al desafío y compartimos el compromiso para hacer un Ontario saludable para todos. Dr. Sheela V. Basrur Chief Medical Officer of Health and Assistant Deputy Minister Ministry of Health and Long-Term Care 1 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 2 Guía de buenas prácticas en enfermería Cómo utilizar este documento Esta Guía de buenas prácticas en enfermería es un documento exhaustivo que ofrece los recursos necesarios para la práctica de la enfermería basada en la evidencia. Debe ser revisada y puesta en práctica en función de las necesidades específicas de la institución, del lugar de trabajo o del entorno, así como de las necesidades y preferencias del paciente. Las Guías no deben emplearse de forma literal, sino como una herramienta útil para la toma de decisiones sobre la atención personalizada del paciente, así como para garantizar la disposición de las estructuras y respaldos adecuados para prestar el mejor servicio posible. Las enfermeras y demás profesionales de la salud, y los gestores que se encargan de dirigir y aplicar los cambios en la práctica, hallarán útil este documento de cara al desarrollo de políticas, procedimientos, protocolos, programas educativos y herramientas de documentación y evaluación. Se recomienda utilizar las Guías como una herramienta de recursos. Las enfermeras que proporcionan atención directa al paciente podrán revisar las recomendaciones, las evidencias en las que se fundamentan dichas recomendaciones y el proceso utilizado para el desarrollo de las Guías. No obstante, se recomienda encarecidamente que los entornos o lugares de práctica clínica adapten el formato de estas Guías, de manera que su uso cotidiano resulte cómodo para el usuario. Esta Guía propone varios formatos para adaptarla y personalizarla en función de las necesidades de cada lugar. Las instituciones que deseen utilizar esta Guía podrán: n Evaluar las actuales prácticas de enfermería y cuidados en salud mediante las recomendaciones de esta Guía. n Identificar las recomendaciones que abordan las carencias o necesidades del servicio. n Desarrollar de manera sistemática un plan para la implantación de las recomendaciones mediante el uso de las herramientas asociadas y los recursos. La RNAO está interesada en saber cómo se ha implantado la Guía. Póngase en contacto con nosotros y cuéntenos su experiencia. Los recursos para la implantación estarán disponibles en la página web de la RNAO: www.rnao.org/bestpractices para ayudar a particulares e instituciones en la implantación de las Guías de buenas prácticas. 2 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 3 Prevención primaria de la obesidad infantil Prevención primaria de la obesidad infantil Equipo del proyecto: Tazim Virani, RN, MScN, PhD(candidate) Program Director Stephanie Lappan-Gracon, RN, MN Program Coordinator – Champions Network Heather McConnell, RN, BScN, MA(Ed) Program Manager Josephine Santos, RN, MN Program Coordinator Jane M. Schouten, RN, BScN, MBA Program Coordinator Bonnie Russell, BJ Program Assistant Carrie Scott Administrative Assistant Julie Burris Administrative Assistant Keith Powell, BA, AIT Web Editor Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario Programa de Guías de buenas prácticas en enfermería 111 Richmond Street West, Suite 1100 Toronto, Ontario M5H 2G4 Página Web: www.rnao.org/bestpractices 3 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 4 Guía de buenas prácticas en enfermería Miembros del equipo de desarrollo Paula Robeson, RN, MScN Karen Hourtovenko, RN, BScN, CCNP, PHCNP, RN(EC) Team Leader Knowledge Broker Evaluating the Evidence on Knowledge Brokers Study McMaster University Hamilton, Ontario Nurse Practitioner Riverside Cardiac Clinic Sudbury, Ontario Stephanie Lappan-Gracon, RN, MN Former position with and support from: Ottawa Public Health, Ottawa, Ontario Program Staff, Facilitator Nursing Best Practice Guidelines Program Registered Nurses’ Association of Ontario Toronto, Ontario Mary Lou Albanese, RN, BScN, MSA Colette Larocque, RN, BScN Program Manager Chronic Disease Prevention Middlesex-London Health Unit London, Ontario Public Health Nurse School Health Team Kingston & Frontenac Health Unit Kingston, Ontario Donna Ciliska, RN, PhD Mary-Jo Makarchuk, MSc, MHSc, RD Professor School of Nursing McMaster University and Consultant Public Health Research, Education and Development Program Hamilton, Ontario Public Health Nutritionist Toronto Public Health Toronto, Ontario Katherine Morrison, MD, FRCPC Department of Pediatrics & Population Health Research Institute McMaster University Hamilton, Ontario Veronica Fodor, RN Staff Nurse Family Health Centre University Health Network Toronto, Ontario Sylvia Ralphs-Thibodeau, RN, BA (community health), MSc(C) Marcia Frank, RN, MHSc, CDE University of Ottawa Ottawa, Ontario Clincial Nurse Specialist Diabetes Program The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario Lorraine Watson, RN, PhD Professor School of Nursing University of Calgary Calgary, Alberta Wendy Goodine, RN, BScN, PHCNP, RN(EC) Nurse Practitioner LAMP Community Health Centre Toronto, Ontario Los miembros del equipo de desarrollo de la Guía realizaron Liz Helden, RN, BSN, MEd Nurse Coordinator Pediatric Lipid Clinic, Chedoke McMaster Hospital Hamilton, Ontario declaraciones de conflicto de intereses y confidencialidad. La RNAO dispone de información más detallada al respecto. 4 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 5 Prevención primaria de la obesidad infantil Miembros del equipo de traducción de las Guías Coordinación Traducción María Teresa Moreno Casbas, RN, MSc, PhD Marta López González Coordinadora de traducción Licenciada en Traducción e Interpretación Universidad Complutense de Madrid, CES Felipe II Coordinadora científica Responsable de la Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería, Investén-isciii. Instituto Carlos III, España María Nebreda Represa Esther González María, RN, MSc, PhD candidate Coordinadora de traducción Licenciada en Traducción e Interpretación Universidad de Valladolid Coordinadora científica Centro colaborador del Instituto Joanna Briggs, Australia Paula García Manchón Cintia Escandell García, DUE, PhD candidate Traductora responsable de proyectos Licenciada en Traducción e Interpretación. Universidad Complutense de Madrid, CES Felipe II Coordinadora técnica Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería, Investén-isciii. Instituto Carlos III, España Juan Diego López García Traductor responsable de proyectos Ldo. en Traducción e Interpretación. Université Jean Moulin Lyon III (Francia) y Universidad de Granada 5 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 6 Guía de buenas prácticas en enfermería Colaboración externa de traducción Elena Morán López Aimón Sánchez Lda. en Traducción e Interpretación Universidad Pontificia Comillas de Madrid Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona) Hospital Universitario de Canarias Clara Isabel Ruiz Ábalo Tamara Suquet, DUE Lda. en Traducción e Interpretación Universidad Pontificia Comillas de Madrid Gerens Hill International Inés Castilla Jaime Bonet Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona) Ldo. en Traducción e Interpretación Universidad Complutense de Madrid Pilar Mesa, DUE Carmen Martínez Pérez-Herrera Facultad de Enfermería, Universidad de Córdoba Lda. en Traducción e Interpretación Universidad Complutense de Madrid) Juan Carlos Fernández Francisco Paredes Maldonado Fisioterapeuta Universitat de les Illes Ballears Ldo. en Lenguas extranjeras aplicadas y traducción Universidad de Orléans (Francia) 6 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 7 Prevención primaria de la obesidad infantil Grupo de revisión Cintia Escandell García, DUE, PhD candidate Montserrat Gea Sánchez, DUE, PhD candidate Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería, Investénisciii. Instituto Carlos III, España Hospital de Santa Maria. Gestió de Serveis Sanitaris. Lleida Ana Craviotto Vallejo, DUE Pablo Uriel Latorre, DUE Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España Enfermero de Investigación Clínica Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España Raquel Sánchez, DUE Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España Iosune Salinas Fisioterapeuta Universitat de les Illes Balears, España 7 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 8 Guía de buenas prácticas en enfermería Agradecimientos La RNAO quiere manifestar su agradecimiento por su contribución en la revisión de esta Guía de buenas prácticas a los siguientes colaboradores: Sherri Adams, RN, MScN, CPNP Clinical Nurse Specialist/Nurse Practitioner Pediatric Medicine, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario Andy Anderson, PhD Associate Professor, Ontario Institute for Studies in Education, University of Toronto, Toronto, Ontario Karen Balko, BAA, RD Paediatric Dietitian, North York General Hospital, North York, Ontario Carole Beauvais, RN, BScN, MSc Director, Pediatric Diabetes Services – Ontario, Northern Diabetes Health Network, Burlington, Ontario Karen Beckerman, RN, MSc(A) Physical Activity Promotion Coordinator, Toronto Public Health, Toronto, Ontario Joanne Beyers, MA, RD Community Health & Nutrition Specialist, Sudbury District Health Unit – Public Health Research Education Development Program, Sudbury, Ontario Catherine Birken, MD, FRCPC Academic General Paediatrician, The Hospital For Sick Children, Toronto, Ontario Marilyn Booth, RN, BA, MHSc Executive Director, Ontario Children’s Health Network, Toronto, Ontario Elizabeth Bowman, RN, BScN Staff Nurse, Resource Nurse, St. Joseph’s Healthcare – Charlton Site, Hamilton, Ontario Arlette Brobyn, RN, BScN Manager, Chronic Disease and Injury Prevention, Region of Peel – Public Health, Brampton, Ontario Marg Creen, RN, BScN, COHN(C), COHN-S, CDMP Disability Management Consultant, Manulife Financial, Toronto, Ontario Kimberly L. Deroo, RN, BScN, MN Discharge Planning/SCAN Program, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario Erica DiRuggiero, MHSc, RD Assistant Director, Canadian Institutes of Health Research – Institute of Population & Public Health, Toronto, Ontario; Senior Volunteer, Canadian Cancer Society – Ontario Division Susan Evers, PhD, RD Professor, University of Guelph, Guelph, Ontario Jill Hamilton, MD, FRCPC Paediatric Endocrinologist, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario Colleen Hanna, RN, BScN Staff Educator, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario Mary Hastings, RN, BScN Educator/Acting Manager, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario Cynthia Hitsman, RN, BScN Director, Business Development, Victorian Order of Nurses, Ottawa, Ontario Peter Katzmarzyk, PhD Associate Professor, Queen’s University, Kingston, Ontario Shiriki Kumanyika, PhD, RD, MPH Professor of Epidemiology, Associate Dean for Health Promotion and Disease Prevention, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA 8 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 9 Prevención primaria de la obesidad infantil Claire Leblanc, MD, FRCP(C) Dip Sport Medicine Head, Rheumatology Service, Children's Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Ontario Marian Landry, RN, BScN, MEd Health Promoter, Regional Niagara Public Health Department, St. Catharines, Ontario Colleen Logue, MHSC, RD Manager, Nutrition Resource Centre, Ontario Public Health Association, Toronto, Ontario Jane MacDonald, RN, BScN, MHSc Primary Health Care Consultant, Canadian Nurses’ Association, Ottawa, Ontario Gail McVey, PhD, Reg. Psychologist Health Systems Research Scientist, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario Rena Mendelson, MS, DSc, RD Professor of Nutrition, Ryerson University, Toronto, Ontario Constance O’Connor, RN, BScN, MN/ACNP(C) CNS-ACNP Intern, Liver Program, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario Michelle Ponti BSc, MD, FRCPC Paediatrician, London – Middlesex Children’s Aid Society, London, Ontario Cindy Pritchard, BScN, RN (EC) Nurse Practitioner, The Youth Centre, Ajax, Ontario Heather Quance, RN, BScN Public Health Nurse, KFL&A Health Unit, Kingston, Ontario Andrea Riekstins, RN, MN, ACNP Clinical Nurse Specialist/Nurse Practitioner, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario Mary Jean Short, RN, BScN Public Health Nurse, KFL&A Health Unit, Kingston, Ontario Melissa Skinner, RN, BScN, MN(Can) Acting CHS Director, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario Marlene Slepkov, RN, DPHN, BScN, CPMHN(C) Nurse Manager, Victorian Order of Nurses, Thorold, Ontario; President, Community Health Nurses Initiatives Group, RNAO Jane Anne Sullivan, BASc, RD Paediatric Dietitian, Royal Victoria Hospital, Barrie, Ontario Donna Tucker, RN, MScN Project Director, Healthy Work Environments Best Practice Guidelines Project, RNAO, Toronto, Ontario Robin Williams, MD, DPH, FRCP(C) Medical Officer of Health, Regional Niagara Public Health, St. Catharines, Ontario 9 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 10 Guía de buenas prácticas en enfermería Prevención primaria de la obesidad infantil Aviso de responsabilidad Estas Guías de buenas prácticas se ocupan únicamente de la práctica de la enfermería y no de su dimensión económica. El uso de las Guías no es obligatorio para las enfermeras, y debe ser flexible para poder amoldarse a las preferencias del paciente y la familia, así como a las circunstancias particulares. Las Guías no suponen compromiso alguno, pero tampoco eximen de responsabilidades a quienes hacen uso de ellas. Aunque en el momento de la publicación se puso especial énfasis en la precisión de los contenidos, ni los autores ni la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (en lo sucesivo RNAO, por sus siglas en inglés) garantizan la exactitud de la información recogida en las guías, y tampoco asumirán responsabilidad alguna respecto a las pérdidas, daños, lesiones o gastos derivados de errores u omisiones en su contenido. Cualquier referencia a productos farmaceúticos específicos que se realice en estos documentos no implica promoción alguna de los mismos. Copyright A excepción de aquellas partes del presente documento cuya copia o reproducción esté prohibida o restrinjida expresamente, el resto podrá editarse, reproducirse y publicarse en su totalidad y en cualquier formato (incluido el soporte electrónico), si es para fines educativos y no comerciales. De este modo no habrá necesidad de autorización o consentimiento previo de la RNAO. Asimismo, en la Guía reproducida deberá aparecer la siguiente acreditación: Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (Registered Nurses’ Association of Ontario, 2005). Prevención primaria de la obesidad infantil, Toronto, Canadá: Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario. Acerca de la traducción Para realizar la versión española de las Guías de la RNAO se ha contado con la coordinación técnica de un equipo de traductores especializados, licenciados en Traducción e Interpretación, con años de experiencia en el campo de la salud, con los conocimientos culturales y lingüísticos necesarios y todos ellos con el español como lengua materna. A su vez, la revisión ha corrido a cargo de profesionales del cuidado experimentados y conocedores de ambas culturas, y dicha revisión ha sido evaluada de forma independiente. Durante el proceso se han utilizado las más modernas herramientas informáticas de asistencia a la traducción a fin de garantizar la coherencia conceptual y terminológica. Asimismo, se ha realizado la adaptación cultural de los contenidos pertinentes para reflejar la realidad de los países hispanohablantes. Así podemos garantizar una traducción precisa y fluida que cumple los objetivos fijados en la cultura de destino. 10 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 11 Prevención primaria de la obesidad infantil Índice de contenidos Resumen de recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Interpretación de la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Responsabilidad en el desarrollo de las Guías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Objetivos y ámbito de aplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Proceso de desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Recomendaciones para la práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Recomendaciones para la formación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Recomendaciones para la organización y directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Evaluación y seguimiento de la Guía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Estrategias de implantación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Proceso de actualización y revisión de la Guía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Referencias bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 11 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 12 Guía de buenas prácticas en enfermería Anexo A: Glosario de términos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Anexo B: Estrategia de búsqueda de la evidencia existente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Anexo C: Proyecto de práctica efectiva en salud pública (herramienta para la valoración de la calidad) ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Anexo D: Valoración crítica de las revisiones sistemáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Anexo E: Recursos en Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Anexo F: Puntos de debate - Herramienta de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Anexo G: Centro para el control y la prevención de enfermedades. Ejemplo de gráfico de crecimiento según el IMC (chicas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Anexo H: Centro para el control y la prevención de enfermedades. Ejemplo de gráfico de crecimiento según el peso y la edad (chicas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Anexo I: Centro para el control y la prevención de enfermedades. Ejemplo de gráfico de crecimiento según el IMC (chicos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Anexo J: Centro para el control y la prevención de enfermedades. Ejemplo de gráfico de crecimiento según el peso y la edad (chicos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Anexo K: Guía de referencia rápida sobre la vida sana y activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Anexo L: Descripción de la Herramienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 12 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 13 Prevención primaria de la obesidad infantil Resumen de recomendaciones Las siguientes recomendaciones están organizadas según el marco ecológico descrito en la página 20, y no siguen un orden de prioridad. Más bien, a las recomendaciones generales les siguen aquellas dirigidas a la comunidad, el colegio, la familia y los individuos, en ese orden. A las recomendaciones para la práctica les siguen unas recomendaciones relacionadas con la formación enfermera y el desarrollo organizativo y político. Existe una evidencia limitada sobre la eficacia de las intervenciones para la prevención de la obesidad en niños. A pesar de la falta de evidencia sobre la prevención de la obesidad, el equipo de desarrollo revisó aquella de alta calidad en materia de modificación de la conducta en relación a una alimentación sana y a la actividad física como punto de partida para la prevención de la obesidad infantil. Por consenso, el equipo de desarrollo tomó la decisión de identificar las recomendaciones específicas con un componente de cambio de comportamiento incorporado como alto nivel de evidencia (p. ej. Ia-IIb). Allí donde se pone de manifiesto un nivel alto de evidencia en la tabla que vemos a continuación (p. ej. Ia-IIb) indica que existe un nivel elevado para el cambio en el comportamiento, sin embargo, la extrapolación de esto a la prevención de la obesidad infantil está basada en el consenso (p. ej. Nivel IV ). RECOMENDACIÓN Recomendaciones para para la práctica *NIVEL DE EVIDENCIA 1.0 Las enfermeras promueven un hábito alimentario saludable y ejercicio durante todo el ciclo vital, desde los primeros años de vida. 2.0 Las enfermeras abogan por una política sana sobre salud pública que incluye: n Monitorización y vigilancia de los datos a nivel poblacional teniendo en cuenta (Nivel IV): l Nutrición; l Actividad física; y l Medidas de adiposidad incluido el estatus de obesidad y sobrepeso. n Diseño comunitario saludable. (Nivel IV) n Políticas para la promoción de la salud en los colegios. (Nivel IIb) n Legislación que limite la cantidad de publicidad dirigida a niños. (Nivel IIb) n Campañas comunitarias. (Nivel Ia) Ia – IV 3.0 Las enfermeras promocionan unos hábitos alimentarios saludables y la actividad física en la población, la comunidad, la familia y de forma individual mediante la planificación, implantación y evaluación de las intervenciones que están: n Adaptadas a las fortalezas y necesidades del paciente y son (Nivel IV): l Apropiadas para el desarrollo; l Cultural y lingüísticamente relevantes; y l Específicas según el sexo. n Asequibles y accesibles. (Nivel IV) n Enfocadas al cambio de comportamiento. (Nivel IIb) IIb – IV 4.0 Las enfermeras potencian al máximo la efectividad de las intervenciones en el estilo de vida mediante interacciones que son de una duración e intensidad suficientes para lograr un cambio en el comportamiento. Ia 5.0 Las enfermeras apoyan la lactancia materna en exclusiva hasta los seis meses de edad. III *En la página 16 puede obtener más información sobre la "interpretación de la evidencia”. 13 IV BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 14 Guía de buenas prácticas en enfermería RECOMENDACIÓN *NIVEL DE EVIDENCIA 6.0 Las enfermeras canadienses promocionan unos hábitos alimentarios saludables con la guía Canada’s Food Guide to Healthy Eating y se centran en: n Que el tamaño de las porciones sea acorde con la edad; n Hacer hincapié en la ingesta de fruta y verdura; n Limitar el consumo de bebidas azucaradas (p. ej. refrescos y zumos de frutas); n Limitar el consumo de aperitivos con alto contenido en grasa y azúcar (p. ej. patatas fritas de bolsa, patatas fritas y caramelos); y n No saltarse el desayuno. IV 7.0 Las enfermeras promueven unos modelos de comida sana mediante la intervención de uno o varios de los siguientes componentes: n Actividades en pequeños grupos; n Establecimiento de objetivos; n Apoyo social; n Actividades interactivas relacionadas con la comida (p. ej. cocinar, catas); y n Participación de la familia. Ia 8.0 Las enfermeras canadienses fomentan el aumento de la actividad física basándose en la guía Canada’s Physical Activity Guides for Children and Youth mediante la intervención de uno o varios de los siguientes factores: n Modificación del comportamiento. (Nivel Ib) n Actividad de ocio de baja intensidad e ir aumentándola de forma gradual hasta llegar a los niveles recomendados. (Nivel IV) n Intervenciones continuas y repetidas. (Nivel IV) Ib-IV 9.0 Las enfermeras promueven el descenso de las actividades sedentarias, poniendo especial énfasis en la reducción del tiempo que los pacientes pasan viendo la televisión, jugando a videojuegos y utilizando el ordenador con fines lúdicos. Ib 10.0 Las enfermeras trabajan con la comunidad escolar para implantar estrategias basadas en el colegio para la prevención de la obesidad mediante un modelo con múltiples elementos que comprende: n La integración en la programación de mensajes sobre un estilo de vida saludable; n Abogar y respaldar la implantación de la educación física diaria de calidad impartida por profesores especializados; n Defender y apoyar la implantación de actividades físicas diarias (incluidas aquellas de intensidad alta); n Utilizar métodos orientados a los jóvenes con carácter informativo y de apoyo; n Ofrecer alternativas sanas en las cafeterías y máquinas de autoventa; n Aumentar las oportunidades para poder realizar actividades físicas durante el recreo y el almuerzo; y n Constituir asociaciones y coaliciones comunitarias. Ia 11.0 Las enfermeras apoyan un enfoque centrado en la familia para promover unos hábitos alimentarios saludables y la actividad física. III 12.0 Las enfermeras valoran el crecimiento físico y el desarrollo de los niños y adolescentes mediante: n La discusión y registro de los patrones dietéticos básicos; n la discusión y registro de las pautas de actividad física, incluidas las actividades sedentarias (p. ej. tiempo frente al ordenador y la televisión); n la identificación de factores de riesgo a nivel individual y familiar en relación con la obesidad infantil; n la medición precisa y registro de la altura y el peso; n el cálculo del índice de masa corporal (IMC) a partir de los dos años de edad; n la determinación del IMC por edad según el gráfico de crecimiento infantil del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (U.S. Centre for Disease Control), como recomienda Health Canada; y n la monitorización de los cambios en el IMC, los hábitos alimentarios y la actividad física a lo largo del tiempo y anotar aquellas variaciones que resulten importantes. IV . 14 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 15 Prevención primaria de la obesidad infantil RECOMENDACIÓN *NIVEL DE EVIDENCIA 13.0 Las enfermeras asisten a los pacientes para que puedan acceder a los servicios comunitarios y a las oportunidades de participación y compromiso hacia una alimentación sana y una vida activa mediante: n La derivación directa de los pacientes a los recursos comunitarios; n La difusión de la información sobre los recursos comunitarios disponibles; y n La promoción de actividades físicas de bajo coste o gratuitas (p. ej. senderismo, andar, desplazamiento al lugar de trabajo de una forma activa y programas subvencionados). IIa 14.0 Las enfermeras son conscientes, derivan en, y colaboran con el profesional de la salud que sea apropiado basándose en los hallazgos de la valoración de enfermería. IV Recomendaciones para la formación 15.0 Los programas para la formación continuada y académica en enfermería incluyen en el plan de estudios lo siguiente: n La obesidad infantil, los riesgos relacionados con la salud, los factores de riesgo y los de protección (incluido el contenido de la Guía de buenas prácticas de la RNAO sobre Prevención primaria de la obesidad infantil). n La promoción de la salud y los principios de prevención e intervenciones dirigidas a: l Los comportamientos para la promoción de la salud como son la actividad física y la comida sana; l La prevención de la obesidad; l La prevención de enfermedades crónicas; y l Los determinantes de la salud (en especial, aquellos que tienen un impacto en el riesgo de padecer obesidad y enfermedades crónicas). n Las políticas de salud pública y el papel de las enfermeras en su desarrollo. n Las habilidades para la investigación, incluidas: l Búsquedas bibliográficas y revisiones; l Valoración crítica y análisis; l Evaluación del programa; y l Difusión de las conclusiones de la investigación a un público variado. n Las intervenciones centradas en el paciente y la familia (incluido el apoyo y la orientación psicopedagógica) IV Recomendaciones para la organización y directrices 16.0 Las enfermeras abogan por y participan en una investigación de alta calidad haciendo frente a aquellas lagunas identificadas en el conocimiento sobre la prevención de la obesidad infantil. IV 17.0 Las enfermeras recomiendan a las instituciones que desarrollen un plan para la implantación basada en la evidencia e incluye: n La evaluación de la preparación institucional y de los obstáculos para la formación; n El compromiso de todas aquellas personas interesadas (ya desempeñen una función de apoyo directa o indirecta) que vayan a contribuir en el proceso de implantación; n La dedicación de un individuo cualificado para proporcionar el respaldo necesario a los procesos de formación e implantación; n Continuas oportunidades de debate y formación para reforzar la importancia de las buenas prácticas; n La oportunidad de reflexionar acerca de la experiencia tanto a nivel personal como institucional en la implantación de las Guías; y n Una cultura organizativa que apoye la práctica basada en la evidencia. n Evaluación de la efectividad. IV Para este propósito, la RNAO (gracias a un equipo de enfermeras, investigadores y gestores) ha desarrollado la Herramienta de Implantación de las Guías de práctica clínica basadas en la evidencia disponible, perspectivas teóricas y consenso. Se recomienda utilizar la Herramienta diseñada para guiar la implantación de la Guía de la RNAO sobre Prevención primaria de la obesidad infantil. 15 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 16 Guía de buenas prácticas en enfermería Interpretación de la evidencia Niveles de evidencia Ia Evidencia obtenida a través de metaanálisis o la revisión sistemática de ensayos aleatorizados y controlados. Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo bien diseñado, aleatorizado y controlado. IIa Evidencia obtenida de al menos un ensayo bien diseñado sin aleatorización. IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental bien diseñado, sin aleatorización. III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseñados, no experimentales, como son los estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos. IV Requiere la evidencia obtenida de la opinión o los informes elaborados por un comité de expertos y/o las experiencias clínicas de autoridades. Responsabilidad en el desarrollo de las Guías La Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO), con la financiación del Gobierno de Ontario, se ha embarcado en un proyecto plurianual de desarrollo, implantación piloto, evaluación y difusión de Guías de buenas prácticas en enfermería. Esta guía sobre la prevención de la obesidad infantil fue desarrollada en la quinta fase del programa de Guías de buenas prácticas por un equipo interdisciplinar reunido por la RNAO. El equipo llevó a cabo su trabajo de forma independiente de cualquier sesgo o influencia del Gobierno de Ontario. 16 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 17 Prevención primaria de la obesidad infantil Objetivos y ámbito de aplicación Las guías de buenas prácticas son documentos desarrollados de manera sistemática que ayudan a los profesionales sanitarios y pacientes a tomar las decisiones oportunas en lo relativo a la atención sanitaria (Field & Lohr, 1990). Esta Guía de buenas prácticas en enfermería se centra en la Prevención primaria* de la obesidad infantil en niños hasta los 18 años de edad. El tratamiento de la obesidad no es el objeto de interés de esta Guía. El lector podrá observar que muchas de las recomendaciones facilitadas en esta Guía son aplicables en el tratamiento de la obesidad infantil. Sin embargo, el nivel de evidencia que respalda cada recomendación se aplica a los esfuerzos para la prevención en niños no obesos ni con sobrepeso, a menos que se indique lo contrario. El propósito de esta Guía es orientar a las enfermeras que trabajan con niños y familias en diferentes ámbitos y niveles (poblacional, familiar*, y/o personal). Las recomendaciones para la práctica* relacionadas con la población y la familia concentran sus estrategias en el niño o adolescente para prevenir la obesidad, procurarle unos hábitos alimentarios saludables y aumentar la actividad física. Se han identificado algunas recomendaciones para la formación* para estimular la competencia enfermera en la prevención primaria y en la promoción de la salud. Se han desarrollado unas Recomendaciones para la organización y directrices* con la finalidad de tratar la importancia de un ambiente de apoyo como factor que hace posible una atención sanitaria de alta calidad basada en la evidencia y que incluye una evaluación continua de la implantación de la Guía. Se insta a las enfermeras que utilicen esta Guía a: n Participar en las actividades de enfermería para las que poseen los conocimientos adecuados, competencia y experiencia, y para las que han recibido la formación necesaria y n Realizar las consultas pertinentes cuando las necesidades de cuidado del usuario* sobrepasen sus capacidades individuales o profesionales para actuar de forma independiente. Una planificación efectiva, entrega y evaluación de los servicios sanitarios depende de un enfoque interdisciplinario coordinado* en el que exista una comunicación efectiva entre los profesionales de la salud y los pacientes, y donde se tengan en cuenta tanto las preferencias personales como las necesidades especiales de cada individuo. La prevención de la obesidad infantil requiere de la acción de las enfermeras (y de otros profesionales de la salud), en los diferentes centros y sectores sanitarios, a diferentes niveles (población, familia, individuo) y utilizando diversas intervenciones. Una vez reconocida la complejidad del tema, la variedad de pacientes y la amplia gama de intervenciones potenciales, esta Guía basa sus recomendaciones en un marco ecológico*. Véase la Figura 1 de la página 23. * Los términos marcados en cursiva y con un asterisco se encuentran en el glosario del Anexo A. 17 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 18 Guía de buenas prácticas en enfermería Proceso de desarrollo En enero de 2004, un equipo interdisciplinar de expertos en infancia y en la práctica clínica familiar y comunitaria, promoción de la salud*, salud poblacional, formación, e investigación en centros institucionales, comunitarios y académicos fue reunido bajo los auspicios de la RNAO. De entrada, el equipo estableció el ámbito de la Guía mediante un proceso de discusión y consenso. En concreto, este equipo decidió centrarse en la prevención primaria de la obesidad infantil desde la perspectiva de la población, la comunidad y el niño o la familia. Para ayudar en la fase de desarrollo del proyecto, se llevó a cabo una búsqueda inicial de la literatura científica utilizando términos amplios. Asimismo se realizó una búsqueda de guías prácticas ya existentes, relacionadas con la prevención de la obesidad infantil. Los detalles de esta búsqueda estructurada están descritos en el Anexo B. Las guías existentes fueron seleccionadas rigurosamente de acuerdo con los criterios siguientes: n actual: cuya fecha no sea anterior a 1997; n relevante: específicamente relativa a la prevención primaria de la obesidad infantil y el campo establecido por el equipo para esta Guía de buenas prácticas; n basada en la evidencia: desarrollada con rigor utilizando métodos sistemáticos para evaluar la metodología; n disponible y accesible para su recuperación; y n publicada en inglés. Las cinco guías que se mencionan a continuación fueron identificadas y evaluadas de forma crítica utilizando la Herramienta para investigación y evaluación de guías (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument, AGREE por sus siglas en inglés). (Agree Collaboration, 2001): 1. Centres for Disease Control and Prevention (1997). Guidelines for school and community programs to promote lifelong physical activity among young people. [Electronic version] Disponible en: http://www.cdc.gov/mmr/preview/mmwrhtml/oo46823.htm 2. National Health & Medical Research Council (2003). Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity in children and adolescents. [Electronic version] Disponible en: http://www.obesityguidelines.gov.au 3. Nutrition and Physical Activity Work Group (2002). Guidelines for comprehensive programs to promote healthy eating and physical activity. [Electronic version] Disponible en: http://www.astphnd.org/programs/guidelines.htm 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2003). Management of obesity in children and young people. [Electronic version] Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign69.pdf 5. Weight Realities Division of the Society for Nutrition Education (2003). Guidelines for childhood obesity prevention programs: Promoting healthy weight in children. [Electronic version] Disponible en: http://www.sne.org/Chi_Obesity.pdf 18 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 19 Prevención primaria de la obesidad infantil Los resultados de la búsqueda bibliográfica y la revisión se utilizaron para informar de los antecedentes de este documento y la metodología para el desarrollo de esta Guía. Tras una meticulosa revisión, el equipo observó que las guías publicadas que centraban su atención en la prevención primaria de la obesidad infantil eran limitadas. Decidieron examinar las revisiones sistemáticas existentes en la literatura sobre estrategias de intervención en la prevención primaria de la obesidad infantil. El equipo buscó revisiones sistemáticas* de alta calidad sobre la prevención de la obesidad infantil y la promoción de comida saludable y el ejercicio físico. El equipo evaluó las revisiones utilizando la herramienta de evaluación de la calidad del proyecto para la práctica efectiva en la salud pública (Effective Public Health Practice Project, EPHPP por sus siglas en inglés) para revisiones sistemáticas (Anexo C) con indicaciones de uno de los miembros del equipo que tiene una gran experiencia en la realización de revisiones sistemáticas. Las revisiones calificadas como de calidad alta o media se utilizaron en el desarrollo de las recomendaciones iniciales y para respaldar la discusión de la evidencia. En el Anexo D se puede encontrar la lista de las revisiones sistemáticas iniciales que fueron analizadas de forma crítica. Los miembros del equipo desarrollaron una serie de recomendaciones basadas en la evidencia disponible y realizaron el borrador de la guía con el consenso* alcanzado. Este borrador inicial fue evaluado críticamente por dos revisores independientes antes de su publicación utilizando el instrumento AGREE (AGREE Collaboration, 2001). No se realizó ninguna modificación tras esta revisión. El borrador inicial se compartió con un grupo de colaboradores externos. Los agradecimientos a este grupo de revisores se expresan al principio del documento. Se plantearon unas preguntas específicas a los colaboradores externos sobre las que aportar sus comentarios, así como la oportunidad de ofrecer su asesoramiento e impresiones generales. El equipo de desarrollo recogió y revisó los resultados. La discusión y el consenso tuvieron como resultado la revisión del borrador antes de su publicación. Antecedentes Varios informes destacados han identificado la obesidad como un problema de salud pública en aumento (Government of Ontario, 2004; Institute of Medicine [IOM], 2004). La obesidad* ha alcanzado unas dimensiones epidémicas tanto a nivel local como mundial (Government of Ontario, 2004; IOM, 2004; World Health Organization [WHO], 2003). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que a nivel mundial más de mil millones de personas adultas tienen sobrepeso*, de las cuales al menos 300 millones son clínicamente obesas. En Ontario, casi el 50% de la población adulta tiene sobrepeso o es obesa (Canadian Population Health Initiative [CPHI], 2004). Además, entre el 15-20% de los jóvenes de Ontario (de entre 12 y 15 años) tienen sobrepeso o son obesos, según una encuesta de la Comunidad de salud de Canadá (Canadian Community Health Survey, 2000). Desde el año 1985 hasta el 2000, más de 57.000 muertes en Canadá se atribuyeron al sobrepeso y la obesidad (Katzmarzyk & Ardern, 2004). Hay una evidencia sólida de que el número de niños canadienses con sobrepeso u obesos está aumentando a un ritmo vertiginoso (Tremblay & Willms, 2000; Willms, Tremblay, & Katzmarzyk, 2003). Entre 1981-1996, el número de niños canadienses obesos (entre 7-13 años) se triplicó (Tremblay & Willms, 2000). Aún así, y dado que los datos son limitados y están basados en autoinformes de altura y peso o en informes de los padres, es difícil estimar la extensión del problema entre los niños de Ontario. 19 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 20 Guía de buenas prácticas en enfermería Dichas tasas en incremento evidencian en particular cuales son las consecuencias inmediatas y a largo plazo asociadas a la obesidad infantil (Buschbacker & Barlow, 2002; Health Canada, 2003; IOM, 2004; Jonides, Lobstein, Baur, & Uauy, 2004), y están resumidas en la Tabla 1. Tabla 1: Consecuencias físicas, sociales y emocionales de la obesidad en la salud de niños y adolescentes Físicas Metabólicas Intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina Diabetes tipo II Dislipemia Síndrome de ovario poliquístico Menstruación irregular Cardiovasculares Hipertensión Hipertrofia ventricular izquierda Aterosclerosis precoz Pulmonares Apnea obstructiva del sueño Asma Gastroenterológicas Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) Colelitiasis Musculoesqueléticas Pérdida de equilibrio Dolor articular Dolor de espalda Desplazamiento de la epífisis femoral Enfermedad de Blount Emocionales Bajo autoestima Depresión Sociales Aumento del estigma social Burlas y otras formas de acoso Marginación social. Discriminación Conductas de riesgo (p. ej. consumo de tabaco, alcohol y otras drogas) En una muestra realizada entre la población de niños obesos (5-10 años) (Freedman, Dietz, Srinivasan, & Berenson, 1999), aproximadamente el 60% de los sujetos de estudio tenían al menos un factor de riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo incluían tasas elevadas de colesterol total, triglicéridos, insulina y tensión arterial. Además, el 25% tenía dos o más de los factores de riesgo mencionados. La obesidad está asociada con el síndrome metabólico, la osteoartritis, algunos tipos de cáncer, diabetes tipo II y enfermedades cardiovasculares (IOM, 2004). Una de las principales preocupaciones es el número cada vez mayor de adolescentes que padecen diabetes tipo II, una enfermedad que anteriormente solo se asociaba a personas adultas. La obesidad y el sobrepeso en la adolescencia se asocian con un aumento del riesgo de todas las causas de mortalidad, mortalidad cardiovascular y otro tipo de impactos más generales sobre la salud 55 años más tarde (Must, Jacques, Dallal, Bajema, & Dietz, 1992; Must & Strauss, 1999). Los niños con sobrepeso y obesidad tienen mayor riesgo de llegar a ser adultos con sobrepeso, especialmente cuando la obesidad está presente en la adolescencia (Dietz & Gortmaker, 2001; Freedman, Khan, Dietz, Srinivasan, & Berenson, 2001; Story, 1999). 20 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 21 Prevención primaria de la obesidad infantil La obesidad en la infancia y en la adolescencia también pueden tener efectos adversos en los resultados sociales, académicos y económicos en la infancia y la edad adulta (Gortmaker, Must, Perrin, Sobol, & Dietz, 1993; IOM, 2004; Must et al., 1992). Los niños y los jóvenes obesos y con sobrepeso están en riesgo de desarrollar serias consecuencias de salud sociales y emocionales relacionadas con su peso. La sociedad actual estigmatiza a las personas con obesidad. Estos estigmas, a su vez, pueden derivar en vergüenza, sentimiento de culpa y una baja autoestima que puede afectar de forma negativa al ámbito académico y social tanto en la actualidad como en la edad adulta (IOM, 2004, Lobstein et al., 2004). Además, los costes asociados con el tratamiento de la obesidad y con la enfermedad se convierten en una carga creciente para nuestro sistema sanitario. Katzmarzyk y Janssen (2004) realizaron un metaanálisis basado en estudios de prevalencia para estimar los costes económicos de la inactividad física y la obesidad en Canadá. Estos autores hallaron que la carga económica de la obesidad en 2001 en Canadá fue de 3,22 mil millones de euros, de los cuales 1,2 mil millones se atribuyeron a costes directos y 2,02 mil millones a costes indirectos. Las consecuencias de la inactividad física en sí representan 1,95 mil millones o el 2,6% del total de los costes sanitarios en Canadá en 2001. Factores de riesgo El aumento de la tasa de obesidad durante la infancia está influenciado por varios elementos de lo que se ha descrito como ambiente obesogénico* (aquel que promueve un estilo de vida sedentario o menos activo y un exceso en el consumo de comida en general y, en particular, un mayor consumo de comida con alto contenido en grasa y calorías). Entre estos elementos podemos incluir (Lobstein et al., 2004; Kumanyika, Jeffery, Morabia, Ritenbaugh, & Antipatis, 2002; Young & Nestle, 2002): n n n n n n n n n Más marketing y anuncios sobre comida; Raciones de comida más abundantes (p. ej., "tamaño súper"); Aumento del consumo de comidas en restaurantes y comida rápida (asociado con un mayor contenido calórico y más grasas, un menor valor en nutrientes, porciones más grandes y una información nutricional escasa) debido a la reducción del tiempo disponible que experimentan las familias de hoy en día. Un mayor consumo de comida muy energética con contenido elevado en azúcares y grasas, como las patatas de bolsa, las patatas fritas y los caramelos; Incremento del tiempo que pasan los niños haciendo una vida sedentaria (p. ej. viendo la televisión, con el ordenador o con los videojuegos); El diseño de las comunidades que incita al uso del coche en lugar de ir andando o en bicicleta; Disminución de las formas activas para ir y volver del colegio (y a otros lugares de la comunidad); Reducción de las oportunidades para participar en las clases de educación física del colegio (como resultado de la disminución del apoyo económico para la educación pública y las prioridades académicas competentes); y Recorte del tiempo de recreo y las comidas y, por tanto, disminución del tiempo disponible para las actividades físicas y las comidas sanas. Numerosos estudios confirman que cuando los padres son obesos, el riesgo de que sus hijos padezcan una obesidad persistente se triplica (Fuentes, Notkola, Shemeikka, Tuomilehto & Nissinen, 2002; Mo-suwan, Tongkumchum & Puetpaiboon, 2000; Whitaker, Wright, Pepe, Seidal & Dietz, 1997). Las causas monogénicas (un solo gen) de la obesidad se están describiendo con una frecuencia cada vez mayor; sin embargo, esta conexión con la obesidad familiar, sigue representando solo una minoría de los niños obesos (O’Rahilly, Farooqi, Yeo, & Challis, 2003). Desde la perspectiva de la prevención, es más importante percibir que los patrones de estilos de vida relacionados con la nutrición y el ejercicio físico se desarrollan en el contexto de 21 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 22 Guía de buenas prácticas en enfermería la familia. Los perfiles de ingesta alimentaria y grasas así como los (Oliveria, Ellison, Moore, Gillman, Garrahie & Singer, 1992) de actividad física (Moore et al., 1991; Perusse, Tremblay & Leblanc, 1988) en los niños reflejan muy bien los de sus padres. La actividad física en preescolar puede relacionarse con el IMC de los padres(Finn, Johannsen, & Specker, 2002). La actividad física reducida y una conducta cada vez más sedentaria en la niñez están asociadas con altos niveles de sobrepeso y obesidad (Tremblay & Willms, 2003). Las tasas de sobrepeso y obesidad también varían según los ingresos de la familia. En 1998-1999, los niños de entre 2 y 11 años procedentes de familias con unos bajos ingresos eran 1,5 veces más propensos a ser obesos en comparación con los niños de su edad más acomodados (FPT Advisory Committee on Population Health Statistical Report on the Health of Canadians, 1999; Statistics Canada, 2002a). Sigue estando clara la importancia de una serie de factores de riesgo adicionales en el desarrollo de sobrepeso durante la infancia entre los que se incluye la diabetes gestacional (Pettitt, Aleck, Baird, Carraher, Bennett, & Knowler, 1998; Pettitt, Bennett, Saad, Charles, Nelson, & Knowler, 1991; von Kries, Kimmerle, Schmidt, Hachmeister, Bohm, & Wolf, 1997), y que la madre fume durante el embarazo, (von Kries, Toschke, Koletzko, & Slikker, 2002; Wideroe, Vik, Jacobsen, & Bakketeig, 2003) un menor crecimiento del feto (Ravelli, Der Meulen, Osmond, Barker, & Bleker, 1999), y el uso de lactancia artificial (Gillman, Rifas-Shiman, Camargo, Berkey, Frazier, Rockett, et al., 2001; Kramer, 1981; Parsons, Power, & Manor, 2003; von Kries, Koletzko, Sauerwald, von Mutius, Barnert, Grunert, et al., 1999) en el desarrollo de sobrepeso durante la infancia. Conocer los factores de riesgo para el desarrollo de la obesidad durante la infancia y la adolescencia puede ayudar a la detección precoz y a centrar los esfuerzos de prevención. Estos factores de riesgo pueden estar presentes en diferentes niveles: poblacional, comunitario, familiar o individual. Marco ecológico Para decirlo de una forma sencilla, la obesidad es el resultado de un desequilibrio energético*. La obesidad y el sobrepeso tienen lugar cuanto la ingesta de energía (calorías consumidas con la comida y la bebida) excede al gasto energético (calorías quemadas con la actividad física). Mientras que parece que la solución para la prevención de la obesidad es el restablecimiento del equilibrio en la ecuación energética a nivel individual, existe una interacción mucho más compleja entre las personas y sus entornos que debe ser examinada a nivel poblacional. La mayor parte de la investigación realizada hasta la fecha que analiza los determinantes de la obesidad en la infancia se centra en el individuo. Sin embargo la complejidad de los factores que influyen en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad en la infancia a nivel individual, familiar y poblacional sugiere que los esfuerzos para una prevención efectiva deben ir dirigidos a intervenciones que afecten a la ingesta nutritiva y a la actividad física en cada uno de estos niveles. Por lo tanto, las estrategias para la prevención recomendadas en esta Guía se basan en un marco ecológico*, que contempla al niño y a la familia como el centro de una espiral que se extiende para incluir al colegio, a la comunidad e influencias más generales a nivel corporativo y gubernamental (véase la Figura 1). Se eligió una espiral para mostrar las influencias interactivas y multidireccionales en cada nivel, las cuales, en última instancia, influyen a la familia y al niño que se sitúan en el centro de la misma. De acuerdo con este marco, el término usuario* se utilizará para referirse tanto al individuo, como a la familia, comunidad o población con los que la enfermera, o el grupo de enfermeras, trabajará en la campaña para la prevención. 22 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 23 Prevención primaria de la obesidad infantil Figura 1. Marco ecológico para la prevención de la obesidad infantil Desarrollado por el equipo de la RNAO. Referencias bibliográficas: Kumanyika et al. 2002; Lobstein et al., 2004. Limitaciones de la evidencia La obesidad infantil es un tema emergente cuyo conocimiento en materia de prevención se encuentra todavía en desarrollo. La revisión de las guías de práctica existentes y las publicaciones relacionadas con la prevención de la obesidad en la infancia revelaron un número limitado de evidencia de alta calidad para conducir el desarrollo de recomendaciones para las buenas prácticas. A continuación se citan varios ejemplos específicos sobre las limitaciones de la evidencia. Esta Guía trata la prevención primaria de la obesidad durante la infancia; es decir, centra sus esfuerzos en evitar que los niños que no tienen sobrepeso lleguen a ser obesos. No obstante, la mayoría de las publicaciones describen intervenciones llevadas a cabo en los colegios y que estaban dirigidas tanto a niños con sobrepeso como a aquellos que gozaban de buena salud. La definición de "sobrepeso" y "obeso" varían entre los EE. UU. y Canadá así como en diferentes estudios de investigación, lo que complica el análisis de los datos. Además, las revisiones sistemáticas publicadas hasta la fecha han observado varias limitaciones metodológicas que tienen un impacto sobre la calidad de la evidencia (Campbell, Waters, O’Meara, Kelly & Summerbell, 2002). Estas limitaciones incluyen: n Datos limitados a nivel poblacional; n Tamaño muestral pequeño; n Falta de resultados a largo plazo; n Escasez de estudios relacionados con las influencias socioeconómicas, de género y culturales; 23 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 24 Guía de buenas prácticas en enfermería n n n n n n n Variabilidad en la medición de los resultados relacionados con el impacto de las intervenciones en la obesidad, la actividad física y la comida saludable; Limitación de la evidencia relacionada con el cambio de conducta más que con el conocimiento o el desarrollo de una actitud; Escasez de datos relacionados con la efectividad de los cambios ambientales, incluida la política y la legislación; Insuficiencia de datos sobre la evaluación del programa; Falta de una base teórica explícita; Falta de evidencia directamente relacionada con la práctica enfermera; y Base de la evidencia poco sólida sobre el impacto de las desigualdades sanitarias sobre la obesidad. A pesar de estas limitaciones y la variación en los resultados del estudio, esta Guía proporciona la mejor evidencia disponible hasta la fecha para orientar la práctica enfermera. De acuerdo con el proceso de revisión y actualización de las guías de la RNAO, esta Guía se actualizará cada tres años. El proceso de revisión y actualización viene explicado más adelante (véase la página 48 de la Guía). Esta Guía y las recomendaciones que la acompañan ofrecen a las enfermeras un marco con el que dirigir la prevención de la obesidad infantil. Esta Guía de buenas prácticas será reforzada cuando la nueva evidencia esté disponible. Implicaciones para enfermería La obesidad infantil está asociada con consecuencias desmesuradas para la salud y costes para la sociedad. Se requiere de una acción inmediata para reducir o invertir esta tendencia tan alarmante. Los programas dirigidos al tratamiento de niños y adultos con sobrepeso u obesidad no han tenido mucho éxito (Zhang & Wang, 2004). Para conseguir un mayor impacto en los costes económicos y sanitarios asociados con la obesidad, hay que prestar más atención a las estrategias de prevención. Las enfermeras trabajan en diferentes ámbitos de la salud y centros comunitarios que ofrecen numerosas oportunidades para la promoción de la salud y la prevención de la obesidad. Desempeñan un papel muy importante en la colaboración con otros profesionales de la salud, comunidades y gobiernos para hacer frente a este serio problema de salud pública. Las recomendaciones para la intervención de las enfermeras, y de acuerdo con el marco ecológico, se facilitan para guiar a las enfermeras en las prácticas tanto a nivel poblacional como escolar, familiar e individual. 24 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 25 Prevención primaria de la obesidad infantil Recomendaciones para la práctica Las siguientes recomendaciones para la práctica están organizadas de acuerdo con el marco ecológico descrito previamente. Por lo tanto, a las recomendaciones generales les siguen aquellas dirigidas a la comunidad, al colegio, a la familia y a los individuos, en este orden. A las recomendaciones para la práctica les siguen unas recomendaciones relacionadas con la formación enfermera y el desarrollo organizativo o normativo. Esta Guía presenta recomendaciones con sus correspondientes niveles de evidencia. Como se indica en el documento, en algunas de las recomendaciones, estos niveles de evidencia se relacionan directamente con la prevención de la obesidad. En otros casos, sin embargo, estos niveles están relacionados con la evidencia de las intervenciones dirigidas al cambio de conducta en lo que respecta a la actividad física y los hábitos alimentarios saludables. Creemos que estos cambios de conducta tendrán como resultado la reducción de la obesidad, sin embargo, la evidencia sostiene que esta creencia no existe todavía. Cuando el cambio de conductas en relación a la actividad física y/o a los hábitos alimentarios saludables posee un nivel de evidencia elevado (Niveles I o II), el equipo ha establecido que le corresponda un Nivel IV de evidencia para la prevención de la obesidad. En muy pocos casos, la evidencia está directamente relacionada con la efectividad de las intervenciones llevadas a cabo por las enfermeras. No obstante, es razonable suponer que las enfermeras cualificadas pueden realizar estas intervenciones. Por lo tanto, las implicaciones para la práctica enfermera todavía se pueden extraer de la evidencia. Recomendación 1.0 Las enfermeras fomentan el hábito alimentario saludable y el ejercicio físico durante todo el ciclo vital, desde los primeros años de vida. Nivel IV Discusión de la evidencia La prevención primaria de la obesidad y el sobrepeso debe comenzar desde los primeros años de la infancia (The Center for Weight and Health, 2001). De hecho, en una revisión dirigida por Dobbins, Lockett, Michel, Beyers, Feldman, Vohra y Micucci (2001) se halló evidencia de que los niños son más susceptibles a obtener resultados que promueven un cambio en la conducta que los adolescentes. Una revisión de la literatura científica relacionada con el sobrepeso en pediatría (The Center for Weight and Health, 2001) propone que las intervenciones para mejorar la nutrición y la actividad física en los niños debe proporcionar beneficios inmediatos tales como: n Mejoras en la salud adulta; n Modificar los riesgos de enfermedad crónica en la infancia, de ese modo disminuyen las tasas y riesgos en los adultos; y n Modificar las conductas de salud de los niños, lo que llevará a una mejora y sostenibilidad de esas conductas en la edad adulta y a su vez reducirá los riesgos de padecer toda una serie de enfermedades crónicas. Se anima a las enfermeras a que fomenten, en los diferentes centros de práctica clínica, un estilo de vida saludable para reducir los riesgos y el impacto que tienen el sobrepeso y la obesidad en la salud (International Council of Nurses, 2000). Más que poner énfasis en el peso corporal, las enfermeras pueden ayudar a los pacientes a establecer unos objetivos de salud relacionados con la actividad física y unos hábitos alimentarios saludables. La promoción de una alimentación sana y una vida activa entre todos los niños, independientemente de su talla o forma, tiene la capacidad de optimizar una buena salud y reducir al mínimo los prejuicios contra las personas de gran tamaño (McVey, 2004, personal communication). 25 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 26 Guía de buenas prácticas en enfermería En una revisión sistemática sobre intervenciones para el fomento de la actividad física y la prevención de la obesidad en niños y jóvenes, los autores Thomas, Ciliska, Wilson-Abra, Miccuci, Dobbins y Dwyer (2004) descubrieron alguna evidencia, aunque limitada, en lo que se refiere al impacto de las intervenciones para la prevención de la obesidad, la promoción de la nutrición y el fomento de la actividad física en resultados relacionados con trastornos alimentarios. Por ejemplo, una mayor atención en la imagen corporal conduce a las personas con sobrepeso a una mayor insatisfacción con su cuerpo. Por lo tanto, las intervenciones se deben planear con sumo cuidado para que los esfuerzos por fomentar una comida sana, el ejercicio físico y un peso saludable no tengan un impacto perjudicial sobre la imagen de uno mismo y el desarrollo de conductas o actitudes relacionadas con trastornos alimentarios y/o la creación de estigmas (Thomas et al., 2004). Además, las intervenciones deben ser evaluadas y las medidas de resultados deben incluir indicadores de la imagen de uno mismo y formas de proceder para controlar el peso. En el Anexo E hay una lista de recursos para promover la comida sana y el ejercicio físico entre los pacientes a nivel poblacional, escolar, familiar e individual. Recomendación 2.0 Las enfermeras abogan por unas políticas sobre salud pública que incluyan: n monitorización y vigilancia de los datos a nivel poblacional teniendo en cuenta: Nivel IV l La nutrición; l La actividad física; y l Las medidas de adiposidad incluyendo el estatus de obesidad y sobrepeso. n Diseño comunitario saludable. Nivel IV n Políticas escolares para la promoción de la salud. Nivel IIb n Legislación que limite la cantidad de publicidad dirigida a los niños. Nivel IIb n Campañas en comunidades. Nivel Ia Discusión de la evidencia Se requieren cambios en la política pública para crear ambientes que promuevan unos hábitos alimentarios saludables y la actividad física. Los cambios de directrices pueden potenciar un entorno en el que las opciones saludables sean simples, accesibles y asequibles. El informe estadounidense de la Dirección General de Salud Pública sobre obesidad y sobrepeso (2001) (The U.S. Surgeon General’s Report on overweight and obesity) indica que las modificaciones ambientales brindan la mejor oportunidad para la prevención de la obesidad. Los modelos ecológicos, como el propuesto en esta Guía, orientan a las enfermeras cuando tienen que tomar parte en la promoción de conductas saludables en múltiples niveles y con un máximo impacto (Raine, 2004). Dichas directrices necesitan financiación gubernamental en todos los niveles. Para respaldar a las enfermeras en estas actividades de promoción de la salud, la RNAO ha desarrollado una Herramienta de acción política e información (1999). Para más información sobre este recurso, véase el Anexo E. Las enfermeras pueden ayudar en la creación de un entorno "no-obesogénico" mediante la defensa y la participación en el desarrollo de directrices en las áreas siguientes: n Datos en cuanto a la vigilancia epidemiológica; n Diseño de la comunidad; n Políticas escolares para la promoción de la salud; n Legislación que limite la cantidad de publicidad dirigida a los niños; y n Campañas a nivel comunitario. 26 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 27 Prevención primaria de la obesidad infantil Datos de vigilancia epidemiológica Hay muy poca documentación en Canadá sobre la alimentación de los niños y los niveles de actividad física. Además, en Canadá, el seguimiento del peso corporal y la altura se limita al autoinforme. Dadas estas limitaciones sobre el conocimiento de la obesidad y los factores asociados en niños y jóvenes, Raine (2004) reclama un sistema de vigilancia integral y coordinado en Canadá para monitorizar: n Las tasas de obesidad basadas en medidas exactas, costes asociados a la obesidad e impacto de las intervenciones; n La ingesta de comida y el estado nutricional de la población canadiense; y n Los niveles de actividad física de los canadienses. Este sistema necesitaría incluir en estas áreas medidas validadas y fiables para niños y jóvenes. Diseño de la comunidad En Canadá, tanto el diseño de la comunidad como el transporte han sido identificadas como dos piezas clave para la prevención de la obesidad (Canadian Population Health Initiative [CPHI] of the Canadian Institute for Health Information [CIHI] and the Institute of Nutrition, Metabolism and Diabetes [INMD] of the Canadian Institutes of Health Research [CIHR], 2003). Del mismo modo, la Asociación americana de salud pública (APHA por sus siglas en inglés) y el Instituto americano de medicina (IOM por sus siglas en inglés) señalaron estas áreas como clave para una aproximación de la población a la prevención de la obesidad. La expansión urbana descontrolada crea comunidades que incitan al uso del coche y no fomentan el uso de la bicicleta o caminar (Raine, 2004). Un estudio ecológico transversal americano mostró que a medida que la expansión urbana descontrolada aumenta, la obesidad es mayor y las probabilidades de hacer ejercicio físico disminuyen (Ewing, Schmid, Killingsworth, Zlot, & Raudenbush, 2003). Basándose en las conclusiones de la investigación y las recomendaciones de los informes de Canadá y EE. UU. (CPHI, 2004; IOM, 2004), los cambios en las políticas pueden hacerse para ayudar a crear un ambiente de apoyo para la prevención de la obesidad. ¿Qué pueden hacer las enfermeras? Pueden abogar por unas políticas y otras iniciativas que exijan: n Una revisión de las ordenanzas municipales para determinar si fomentan o no la actividad física en el vecindario y en la comunidad en general; n Unos cambios en las leyes de zonificación y requisitos para el uso del terreno que incluyan: uso mixto de la tierra, accesos peatonales seguros a los colegios, centros comunitarios y tiendas; construcciones adecuadas de carril bici y aceras; y la reserva de algunas zonas peatonales en el centro y libres de coches; n La ampliación de las oportunidades para las actividades físicas, incluidas zonas recreativas, parques, columpios, aceras, carril bici, rutas para andar o ir en bicicleta al colegio, y calles y vecindarios seguros, especialmente en poblaciones de alto riesgo; n La priorización de las inversiones de capital en proyectos de mejora dependiendo de cómo influyan en la creación de más oportunidades para participar en actividades físicas; n La creación de calles que faciliten su uso a peatones y ciclistas y la instauración de medidas para tranquilizar el tráfico; n La mejora de la seguridad de las calles, aceras y cruces ya existentes en la ruta hacia el colegio; y n La construcción de colegios en un radio de distancia accesible a pie o en bicicleta desde vecindario al que pertenezcan. Es importante remarcar que el diseño de la comunidad centrado en la prevención de la obesidad debe aplicarse tanto a comunidades rurales, como urbanas o suburbanas. Las enfermeras pueden sensibilizar a políticos, promotores inmobiliarios y consumidores para que tengan en cuenta la importancia de la relación entre el diseño urbano y la obesidad. 27 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 28 Guía de buenas prácticas en enfermería Políticas escolares para la promoción de la salud El grupo de trabajo del Centro de control de enfermedades en los servicios comunitarios de prevención (Center for Disease Control (CDC) Task Force on Community Preventative Services) (2001), basado en una revisión sistemática de las intervenciones comunitarias para aumentar la actividad física, recomienda encarecidamente unos programas de educación física basada en los colegios como una medida efectiva para incrementar la actividad física, el gasto energético y la capacidad aeróbica. En una revisión sistemática de la efectividad de los programas para el aumento de la actividad física y la prevención de la obesidad en niños y adolescentes, Thomas y otros colegas (2004) determinaron que la cantidad de ejercicio físico que los estudiantes hacían durante la clase estaba asociada con las calificaciones de los profesores. Aquellos estudiantes que tenían como profesor a un especialista en educación física participaban en más actividades físicas que aquellos cuyos profesores eran los mismos que les daban otras clases o con una formación adicional. Tres estudios citados en esta revisión detectaron que las clases adicionales de actividad física venían asociadas a una mejora en los resultados. Los resultados de la misma revisión indicaban que, basándose en las conclusiones de estudios observacionales, pocos niños iban andando al colegio, perdiendo con ello una oportunidad muy valiosa para incluir la actividad física en su día a día. Asimismo, la revisión de Thomas apuntó que la ingesta de nutrientes de los estudiantes se podría modificar mediante la alteración de la fuente alimentaria (p. ej. cafeterías, máquinas expendedoras). Por consiguiente, para prevenir la obesidad en niños y adolescentes, las enfermeras pueden abogar por, y participar en el desarrollo de políticas del colegio y del consejo escolar que: n Protejan y promocionen las clases de educación física para todos los estudiantes desde el jardín de infancia hasta 2º de bachillerato; n Exijan la implicación de especialistas en educación física para dar las clases; n Promocionen la venta y el consumo de comida sana en los colegios (p. ej. cafeterías, máquinas expendedoras y programas de almuerzos); y n Fomenten un transporte activo hacia y desde el colegio. Las enfermeras podrían intervenir también para que estas directrices se extiendan más allá de los colegios para incluir otros lugares de la comunidad como los centros de día, asociaciones comunitarias y otras instalaciones para el ocio. Legislación que limite la cantidad de publicidad dirigida a los niños Hay evidencia que sugiere una relación entre los anuncios de comida dirigidos a niños y una mayor ingesta de esta. De hecho, varios países europeos han introducido una legislación que prohíbe los anuncios cuyo objetivo son los niños (Dietz, Bland, Gortmaker, Molloy, & Schmid, 2002; Henry J. Kaiser Family Foundation, 2004; Lewis & Hill, 1998; Tschannen-Moran, Lewis, & Farrell, 2004). Un estudio en Nueva Zelanda (Wilson, Quigley, & Mansoor, 1999) analizó 269 anuncios durante 42 horas de programas de televisión grabados para niños. Los resultados indicaron que las elecciones de comida que se promocionaban eran aquellas asociadas con un aumento del riesgo de obesidad en niños. Un estudio estadounidense monitorizó 91 horas de retransmisión en cuatro canales de televisión diferentes y se comprobó que los anuncios de aperitivos dirigidos a los niños representaban el 60% del total de anuncios (Lewis & Hill, 1998). Otro estudio sobre el impacto que tienen los anuncios de televisión en los niños utilizó medidas de reconocimiento de anuncios e ingesta de comida en 42 niños de entre 9 y 11 años y concluyó que el estar expuesto a los anuncios de comida fomentaba el consumo de esta (Halford, Gillispie, Brown, Pontin, & Dovey, 2003). Se ha indicado que tomar un tentempié delante de la televisión puede llevar a comer de más porque uno no se da cuenta de la cantidad de comida consumida (French, Story, & Jeffery, 2001). 28 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 29 Prevención primaria de la obesidad infantil Campañas comunitarias Existe una sólida evidencia que sugiere que la implantación de campañas comunitarias de salud pública es una estrategia efectiva para promover unos hábitos alimentarios saludables y la actividad física (CDC, 2001; Raine, 2004). Se necesita investigar futuras directrices y las ya existentes para determinar su efectividad y añadirlas al cuerpo de conocimientos relacionados con la prevención de la obesidad (Raine, 2004). Recomendación 3.0 Las enfermeras fomentan unos hábitos alimentarios saludables y la actividad física entre la población, la comunidad, la familia y a nivel individual mediante la planificación, implantación y evaluación de las intervenciones que están: n Adaptadas a los puntos fuertes y necesidades del paciente y son: Nivel IV l Apropiadas para el desarrollo; l Cultural y lingüísticamente relevantes; y l Específicas según el sexo. n Asequibles y accesibles. Nivel IV n Enfocadas al cambio de comportamiento. Nivel IIb Discusión de la evidencia Los trabajos de investigación publicados hasta la fecha no han encontrado un grupo específico de intervenciones que sean efectivas en la prevención de la obesidad infantil (CIHI, 2003; Thomas et al., 2004). Sin embargo, hay algunas tendencias en la literatura que ofrecen alguna evidencia de intervenciones que han tenido éxito. La eficacia de la participación de los padres en las intervenciones destinadas a mejorar la actividad física y la prevención de la obesidad se halló combinada en una revisión sistemática (Thomas et al., 2004). No obstante, las familias proporcionaron el entorno principal para un estilo de vida saludable (Baranowski, Cullen, Nicklas & Thompson, 2002). De este modo, mostraron la base para un estilo de vida saludable que incluye conductas relacionadas con una comida sana y actividad física. Los padres son ejemplos para sus hijos y como tal, deben involucrarse en las estrategias de prevención (Baranowski et al., 2002). Los modelos basados en la intervención en los colegios tienen posibilidad de éxito porque: i) posibilitan el contacto a un gran número de niños durante varios años; ii) pueden influir en la nutrición ya que generalmente los niños y niñas hacen al menos una comida en el colegio; y iii) ofrece oportunidades para el desarrollo de actividades físicas (Baranowski et al., 2002; Micucci, Thomas, & Vohra, 2002). Varias revisiones concluyeron que es necesario desarrollar y evaluar intervenciones específicas según el sexo y culturalmente apropiadas (Ammerman, Lindquist, Lohr & Hersey, 2002). Thomas y otros colegas (2004) averiguaron que algunos estudios informaban de que las intervenciones habían sido efectivas en algunos grupos de la población y en otros no (p. ej. para chicas sí y para chicos no). Por consiguiente, se requieren intervenciones con un objetivo específico, aunque se deben realizar evaluaciones y otros estudios para determinar la eficacia de dichas intervenciones específicas. 29 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 30 Guía de buenas prácticas en enfermería Una revisión sistemática (Yancey et al., 2004) sobre intervenciones dirigidas a comunidades cuya población pertenece a una etnia específica informó de que estos estudios ponían especial énfasis en involucrar a las comunidades y formar coaliciones desde el comienzo del estudio. Menos de la mitad de los 23 estudios recuperados para la revisión incluían resultados de la evaluación. Los efectos estadísticamente significativos fueron pocos y modestos y los autores de este estudio identificaron una necesidad crítica de métodos mejorados de evaluación, una mayor vigilancia, y la financiación de estudios sobre intervenciones más rigurosos en centros con diferentes grupos étnicos y en centros específicos de una sola etnia. El instituto canadiense para la investigación del bienestar y los estilos de vida (Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute, 1999) informó de que la pobreza venía asociada a unos niveles menores de actividad física entre los niños y adolescentes canadienses. De acuerdo con la Encuesta nacional longitudinal de niños y adolescentes (2002), a medida que los ingresos aumentan, la proporción de niños con sobrepeso disminuye. El CIHR (2003) recomendó las siguientes actividades para hacer frente a las desigualdades sociales identificadas como determinantes de la obesidad mediante participantes clave en la mesa redonda nacional Obesidad en Canadá: La mesa redonda se centró en la identificación de políticas prioritarias como son: n Explorar la inseguridad en la comida en relación con la obesidad; e n Investigar las diferencias en la obesidad de acuerdo con factores como el estado socioeconómico, la región y el nivel de urbanización. La evidencia sugiere que los programas educativos en general mejoran únicamente los resultados del conocimiento; por lo tanto, para ser efectivas, las intervenciones necesitan centrarse en la conducta (Baranowski, 2002; Micucci et al., 2002). Thomas y otros colegas (2004) se dieron cuenta de que la educación en el colegio dirigida al cambio de conducta y, en particular, a cambios específicos de conducta, fue más efectiva a la hora de modificar las conductas alimentarias que aquellas que se centraban solo en desarrollar el conocimiento. Recomendación 4.0 Las enfermeras maximizan la efectividad de sus intervenciones para lograr un estilo de vida saludable mediante interacciones que son de una duración e intensidad suficientes para lograr un cambio en la forma de proceder. Nivel Ia Discusión de la evidencia Las intervenciones de una sola sesión no producen cambios significativos en la conducta relacionados con la actividad física y unos hábitos alimentarios saludables (Thomas et al., 2004). Así, para aumentar la efectividad, se recomienda realizar varias sesiones. Varias revisiones han intentado identificar los beneficios de la intensidad específica de las intervenciones. Sin embargo, hasta la fecha, no existe ninguna conclusión coherente respecto al número de sesiones necesarias para cambiar la conducta relacionada con la actividad física o la nutrición (Ammerman et al., 2002; Thomas et al., 2004). Dishman y Buckworth (1996) fueron más allá sugiriendo que las intervenciones se deben basar en los principios de modificación de la conducta, impartidas a grupos utilizando modelos de mediación. Cuando no se supervisa la actividad física, se debe poner especial énfasis en el ejercicio de baja intensidad realizado en el tiempo libre, sin importar la duración o frecuencia de participación. 30 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 31 Prevención primaria de la obesidad infantil Recomendación 5.0 Las enfermeras apoyan la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad. Nivel III Discusión de la evidencia De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003), la lactancia materna transmite un efecto protector contra el desarrollo posterior de la obesidad en niños. Este era el caso de al menos 20 estudios en los que se incluyeron a cerca de 40.000 personas, de los cuales todos menos dos estudios mostraron un efecto protector. Mientras que la OMS reconoce el problema del desconcierto potencial entre los estudios, concluyeron que el fomento de la lactancia materna tiene muchos beneficios y la prevención de la obesidad es probablemente uno de ellos. En una revisión sistemática reciente y un metaanálisis dirigido por los autores Arenz, Ruckerl, Koletzko y von Kries (2004), la revisión de nueve estudios, en los que participaron más de 69.000 personas, indicó que la lactancia materna está asociada a un efecto pequeño pero protector contra los riesgos de la obesidad en los últimos años de la infancia. Health Canada recientemente dio a conocer varias recomendaciones para la nutrición infantil (Health Canada, 2004). Las nuevas recomendaciones establecen que: “Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida para que el lactante esté en unas condiciones saludables, ya que la leche materna es la mejor alimentación para un crecimiento óptimo. Además de la leche materna, a partir de los seis meses se deben introducir alimentos sólidos y ricos en nutrientes con especial atención al hierro hasta los dos años o más" pág. 1 De acuerdo con la Guía de buenas prácticas en enfermería sobre Lactancia materna de la RNAO (2003), se recomiendan seis meses de lactancia materna exclusiva con introducción de alimentos complementarios a partir de los seis meses y hasta los dos años o más para un crecimiento y un desarrollo saludables del niño. Las enfermeras pueden trabajar con los individuos y las familias para promover la lactancia materna y emprender iniciativas que la favorezcan así como entornos de apoyo. Las enfermeras deben asegurarse de que sus pacientes tienen el conocimiento y la competencia adecuados para hacer sus propias elecciones y, al mismo tiempo, aceptar y cumplir con la elección de la madre respecto a la lactancia. 31 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 32 Guía de buenas prácticas en enfermería Recomendación 6.0 Las enfermeras canadienses promocionan hábitos alimentarios saludables con la Guía Canada’s Food Guide to Healthy Eating y se centran en: n Que el tamaño de las porciones sea adecuado para la edad; n Hacer hincapié en la ingesta de fruta y verdura; n Limitar el consumo de bebidas azucaradas (p. ej. refrescos y zumos de frutas); n Limitar aperitivos muy calóricos y con un alto contenido en azúcares y grasas (p.ej. patatas de bolsa, patatas fritas, caramelos); y n No saltarse el desayuno. Nivel IV Discusión de la evidencia El propósito de la Guía canadiense sobre hábitos alimentarios saludables (Guía de alimentación) (1992) es promocionar la comida saludable y una salud mejor entre los canadienses. El objetivo subyacente se corresponde con el concepto de que los hábitos alimentarios saludables son la suma total de todas las elecciones de comida a lo largo del tiempo, por ello son las pautas generales de comida consumida y no de una sola ingesta o incluso de un día en concreto lo que determina si un modelo alimentario es saludable. El modelo multicolor de la Guía de alimentación representa la proporción de cada grupo alimentario que se recomienda en una dieta (p. ej. cereales, frutas y verduras, productos lácteos, y carne y otras alternativas). Las instrucciones direccionales encontradas en la Guía de alimentación (p. ej. elija alimentos bajos en grasas más a menudo) proporcionan una orientación en la elección de la comida. La Guía de alimentación recomienda un número de porciones para cada grupo alimentario, pero reconoce que cada persona necesita unas cantidades diferentes de comida según la edad, el sexo y el nivel de actividad. Health Canada también hizo públicos dos documentos adjuntos (véase Anexo E) uno para preescolar y otro para niños en edad escolar con adaptaciones de la Guía de alimentación. Health Canada se ha embarcado en un proceso de revisión del conocimiento científico en el que se apoyan las recomendaciones sobre nutrición, en colaboración con el Consejo de alimentación y nutrición, Instituto de Medicina de las Academia Nacional de Ciencias de EE.UU. Como resultado, se han divulgado un número de informes científicos (como “El consumo de referencia alimentario”). Dicha revisión de la ciencia subyacente ha dado lugar a una revisión de la Guía canadiense de alimentación sana (1992). Para más información sobre la revisión, consulte la página web de la Oficina de política nutricional y promoción de la salud de Canadá: http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/onpp-bppn/index_e.html. No se dispone de mucha documentación sobre el consumo y las prácticas en general en cuanto a alimentación en Canadá y no existe apenas información sobre la alimentación infantil. Además, el tipo de estudio que se necesitaría para obtener una evidencia sólida sobre la efectividad de ciertos modelos de dietas no se ha llevado a cabo, probablemente por la naturaleza de las intervenciones y el riesgo potencial asociado con estudios nutricionales dirigidos en niños en edad de crecimiento. Utilizar raciones de comida adecuadas a la edad Hay evidencia de que el tamaño de las porciones de comida ha aumentado tanto dentro como fuera de casa. La información recogida en Estados Unidos indica que la comida disponible actualmente en los mercados excede, en casi todas partes, el tamaño de las porciones ofrecidas en el pasado, y son considerablemente más grandes que los tamaños nacionales habituales (Young & Nestle, 2002). Esta tendencia se ha atribuido a varios factores como: el comer fuera de casa con más frecuencia, mayor concentración de publicidad, mayor disponibilidad de productos nuevos, competencia de precios y aumento de los beneficios con productos de mayor tamaño (Young & Nestle, 2002). Es necesario realizar más estudios sobre la asociación entre el tamaño 32 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 33 Prevención primaria de la obesidad infantil de la ración y la ingesta de energía en niños de diferentes edades y los factores contextuales que podrían influir. Es evidente que el tamaño de la ración disponible en muchos aperitivos y bebidas puede suministrar una cantidad desproporcionada de calorías (o energía) a la dieta total de un niño (Lobstein et al., 2004). Hacer hincapié en la ingesta de fruta y verdura La fruta y la verdura son ricas en agua y fibra y si se incorporan a la dieta, pueden saciar y disminuir la ingesta total de energía. Algunos estudios de intervenciones en adultos para aumentar el consumo de fruta y verdura y disminuir el de grasas han tenido como resultado la pérdida de peso de los participantes en la investigación; sin embargo, la evidencia que lo respalda es poco convincente. La confusión de la evidencia se debe a la descripción de los alimentos considerados como fruta o verdura (p. ej. frutos secos, zumos, patatas fritas) no están presentes en muchos estudios (Rolls, Ello-Martin & Tohill, 2004). No obstante, al hacer hincapié en las frutas y verduras, los profesionales de la salud pueden enviar un mensaje positivo relacionado a un peso saludable más que a uno restrictivo, así como remarcar otros beneficios del consumo de fruta y verdura relacionados con la prevención de enfermedades crónicas (Ammerman et al., 2002; WHO, 2003). Limitar el consumo de bebidas azucaradas La información sobre alimentación en Canadá indica que el consumo anual de refrescos per cápita ha aumentado significativamente. En 1976, el consumo medio per cápita de refrescos fue de 56 litros, mientras que en 2002 la media había aumentado a 100 litros por año (CIHI, 2004). Puesto que estos datos son solo un indicador ordinario, no está claro si en realidad el consumo ha aumentado entre los niños. Aunque no hay una asociación clara y consistente entre el aumento de la ingesta de azúcares añadidos y el IMC, un estudio que examinó el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y la obesidad infantil concluyó que por cada bebida azucarada adicional consumida, la probabilidad de convertirse en obeso aumentaba en un 60% (IOM, 2004). Es más, existe evidencia basada en un ensayo controlado y aleatorizado donde las intervenciones escolares dirigidas producían una modesta reducción del número de refrescos consumidos por niños de entre 7 y 11 años. Este hecho se asoció con una reducción del número de niños con sobrepeso y obesos en 12 meses (James, Thomas, Cavan & Kerr, 2004). Limitar el consumo de aperitivos muy calóricos y con alto contenido en azúcares y grasas Hay muy poca información disponible sobre el consumo alimentario de los niños de Ontario. Un informe sobre las tendencias en salud de la juventud canadiense indicó que en 1998, alrededor del 22% de los chicos y el 15% de las chicas de 6º de primaria consumían bolsas de patatas fritas a diario. El mismo estudio informó de que en 1998, el porcentaje de jóvenes canadienses en 6º de primaria, 2º y 4º de la ESO que consumieran caramelos o chocolatinas diariamente oscilaba entre el 21-28% (King, Boyce, & King, 1999). Otro estudio en niños de Perth County, Ontario, determinó que el porcentaje de niños de 4º de primaria hasta 2º de la ESO que consumían diariamente patatas fritas era de un 12,5%, patatas de bolsa un 34,9%, y tartas, galletas, pasteles y Donuts® un 34,6% (Evers, Taylor, Manske & Midgett, 2001). Aunque no hay evidencia de una relación casual entre el consumo de aperitivos con alto contenido en azúcares y grasas (como patatas fritas o de bolsa y caramelos) y la obesidad, está claro que el tamaño de la ración disponible para muchos aperitivos (y refrescos) puede aportar una cantidad desproporcionada de calorías (o energía) a la dieta total de un niño (Lobstein et al., 2004). No saltarse el desayuno El análisis de la documentación de un estudio nacional estadounidense sugiere que desayunar y comer cierto tipo de comidas en el desayuno, está relacionado con el IMC en adultos. Se detectó que saltarse el desayuno o comer alimentos con alto contenido en grasa y bajos en fibra para desayunar, como carne y huevos, estaba 33 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 34 Guía de buenas prácticas en enfermería asociado con un mayor IMC. Ingerir cereales o pan precocinados está asociado a un IMC significativamente más bajo. Esta conclusión es coherente con la literatura que muestra que saltarse el desayuno puede llevar a comer en exceso en un momento posterior del día (Cho, Dietrich, Brown, Clark, & Block, 2003). En los resultados de grandes encuestas nacionales en EE. UU. sobre nutrición se indica que el desayuno ha descendido en los últimos 25 años entre los niños y adolescentes, con una mayor disminución entre estos últimos (Siega-Riz, Popkin, & Carson, 1998). Un estudio en niños canadienses reveló que alrededor de un cuarto de los niños de 4º de primaria a 2º de la ESO no desayunaban todos los días, con un fuerte incremento entre las niñas de 1º de la ESO. Es más, los niños que se saltan el desayuno tenían un modelo de dieta en su conjunto menos saludable, con un consumo considerablemente mayor de refrescos y patatas fritas. Otro estudio canadiense determinó que sobre el 5% de los niños de 4 años procedentes de comunidades con unos ingresos bajos se saltaban el desayuno, y entre aquellos que sí desayunaban, el 33% consumía menos del 15% de su ingesta diaria de energía durante el mismo. A pesar de que no hay establecido un consumo mínimo de energía necesario en el desayuno, un estudio de EE. UU. reveló que el porcentaje medio de energía consumida durante el mismo era del 26%. Los autores concluyeron que los padres necesitan formación no solo sobre la importancia del desayuno sino también sobre lo que constituye un buen desayuno (Hooper & Evers, 2003). En general, se recomienda que los niños coman una pieza de fruta o verdura, un producto lácteo y una porción de cereales baja en grasas o carne u otra alternativa (véase la Guía canadiense de alimentación sana) para el desayuno. Recomendación 7.0 Las enfermeras promueven unos patrones de comida sana mediante la intervención de uno o varios de los siguientes componentes: n Actividades en pequeños grupos; n Establecimiento de objetivos; n Apoyo social; n Actividades interactivas relacionadas con la comida (p. ej. cocinar, catas); y n La participación de la familia. Nivel Ia Discusión de la evidencia Ammerman y otros autores (2002) dirigieron una revisión sistemática, rigurosa y exhaustiva de la literatura (92 estudios) de intervenciones conductuales centradas en los resultados dietéticos relacionados con la reducción de los riesgos del cáncer. Aunque esta revisión informó de la falta de similitudes entre los tipos de resultados de los estudios, el diseño del estudio, las estrategias de análisis y las técnicas de intervención que dificultan la extracción de una conclusión general de las intervenciones sobre la conducta alimentaria más eficaces, proporciona evidencia de ensayos controlados aleatorizados y no aleatorizados que apoyan a los componentes específicos de intervención que prometen modificar la conducta alimentaria. 34 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 35 Prevención primaria de la obesidad infantil Basándose en las conclusiones de esta revisión, las enfermeras, independientemente o en colaboración con otros profesionales de la salud, deben incorporar uno o más de los siguientes componentes en las intervenciones dirigidas a modificar la conducta respecto a la dieta: n Actividades en pequeños grupos La utilización de pequeños grupos es efectiva a la hora de reducir la ingesta de grasa alimentaria (Ammerman et al., 2002). n Establecimiento de objetivos Aquellos estudios que emplearon el establecimiento de objetivos, informaron del consumo estadísticamente significativo de fruta y verdura y la reducción del consumo de grasas alimetarias (Ammerman et al., 2002). Además, Thomas y otros colaboradores (2004), en sus revisiones de ensayos controlados aleatorizados y estudios de cohortes, informaron de que el único estudio que media el impacto del objetivo en la actividad física y la nutrición determinó que este mejoró los resultados. n Apoyo social El empleo de componentes de apoyo social venía asociado a un consumo más beneficioso de fruta y verduras (Ammerman et al., 2002). n Actividades interactivas relacionadas con la comida Los estudios que incorporaban actividades interactivas relacionadas con la comida eran más propensos a informar de un aumento estadísticamente significativo del consumo de fruta y verdura y aparentemente más prometedores en cuanto a la reducción de la ingesta de grasas (Ammerman et al., 2002). Dichas actividades interactivas incluían cocinar o catas para promover el consumo de fruta y verdura. n Participación de la familia Las intervenciones con participación de la familia venían asociadas con un descenso importante de la ingesta de grasas (Ammerman et al., 2002). Sin embargo, Thomas y otros (2004) informaron de resultados inconsistentes en lo que se refiere a las intervenciones que implican a los padres. Asimismo, la revisión Ammerman (2002) concluyó que las intervenciones dirigidas a niños para aumentar el consumo de frutas y verduras tenían más éxito con la fruta que con la verdura, y aquellas intervenciones realizadas para disminuir la ingesta de grasas tenían más éxito con la reducción de la ingesta total de grasas en niños que con la reducción de las grasas saturadas entre los adultos. Pocos estudios estaban diseñados adecuadamente o presentados de tal forma que permitiesen la interpretación de la evidencia sobre la eficacia de las intervenciones por grupos poblacionales, y en particular de aquellos con unos ingresos bajos o grupos étnicos (Ammerman et al., 2002). Por lo tanto, se recomienda investigar en profundidad en estas áreas. 35 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 36 Guía de buenas prácticas en enfermería Recomendación 8.0 Las enfermeras canadienses promueven un aumento de la actividad física basado en la Guía Canada’s Physical Activity Guides for Children and Youth mediante la intervención de uno o varios de los siguientes factores: n Modificación del comportamiento. Nivel Ib n Actividad de ocio de baja intensidad e ir aumentándola de forma gradual hasta llegar a los niveles recomendados. Nivel IV n Intervenciones prolongadas y repetidas. Nivel IV Discusión de la evidencia Health Canada y la Sociedad Canadiense de Fisiología del Ejercicio (CSEP por sus siglas en inglés) lanzaron las Guías Canada’s Physical Activity Guides for Children and Youth en 2002. Estas Guías iban dirigidas a niños inactivos, jóvenes y sus profesores, familias, médicos y líderes comunitarios. El objetivo es concienciar y dar a entender la importancia de la actividad física para un crecimiento y desarrollo saludables y facilitar el aumento del nivel del ejercicio físico. Las Guías recomiendan que, con el fin de acumular al menos 90 minutos de actividad física al día, los niños y jóvenes menos activos comiencen por aumentar por lo menos 30 minutos al día el tiempo que actualmente están activos y disminuir en 30 minutos el tiempo que pasan realizando actividades sedentarias (como ver TV, jugar a los videojuegos y navegar por internet). Las Guías sugieren que el aumento en la actividad física debe incluir una combinación de actividades moderadas (como caminar a paso ligero, patinar e ir en bici) con ejercicios enérgicos (como correr y jugar al fútbol). Dishman y Buckworth (1996) llevaron a cabo una revisión sistemática y la revisión de un metaanálisis de 127 estudios desde 1965 hasta 1995 que incluían tanto a niños y adolescentes desde infantil hasta 2º de bachillerato, como a adultos. Este metaanálisis analizó la eficacia de las intervenciones para el aumento de la actividad física en 131.000 sujetos en la comunidad, el lugar de trabajo, el colegio, el hogar y los centros de atención sanitaria. Estos autores detectaron que el éxito de incrementar la actividad física en la comunidad y en los centros sanitarios fue de un 70-88% con intervenciones, frente al 50% de los casos sin intervención. Más adelante sugirieron basar las intervenciones en los principios de modificación del comportamiento proporcionados a grupos con métodos de mediación, o cuando se supervisa la actividad física, poner énfasis en las actividades físicas de ocio de baja intensidad, sin importar la duración o la frecuencia de participación. Los efectos de las intervenciones fueron mayores en los estudios que utilizaron métodos de mediación que en aquellos con una entrega directa. Las intervenciones realizadas en centros comunitarios y las desarrolladas en grupos presentaban mayores efectos en contraste con aquellas llevadas a cabo en los colegios y otros centros. Sin embargo, el mantenimiento de actividades físicas satisfactorias tras la conclusión de una intervención ha sido menos alentador y por lo tanto, los investigadores resaltan la importancia de la implantación de intervenciones prolongadas o repetidas. 36 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 37 Prevención primaria de la obesidad infantil Sallis (2000) hizo una revisión exhaustiva de correlación de la actividad física para niños de entre 3 y 12 años y en adolescentes de 13-18 años. De 108 publicaciones, se revisaron 54 estudios de niños y 54 estudios de adolescentes. En esta revisión se confirmó que nueve variables estaban asociadas de forma coherente con la actividad física de niños y adolescentes: competencia física percibida, intención de ser físicamente activo, obstáculos reconocidos, apoyo de los padres, ayuda directa de los padres, respaldo de otras personas significativas, acceso al programa o al centro, oportunidad para ser activo y tiempo al aire libre. Recomendación 9.0 Las enfermeras fomentan un descenso de las actividades sedentarias, poniendo especial énfasis en la reducción del tiempo que las personas pasan viendo la televisión, con los videojuegos y utilizando el ordenador con fines lúdicos. Nivel Ib Discusión de la evidencia Una actividad física reducida y el aumento de una conducta sedentaria en la infancia vienen asociados al sobrepeso y la obesidad en niños canadienses de entre 7 y 11 años (Tremblay & Willms, 2003). Los niños que pasan largas horas viendo la televisión, con los videojuegos o utilizando el ordenador con fines lucrativos están pasando el tiempo de forma inactiva. En Canadá, se determinó que el ver 3-5 horas de televisión al día incrementa la probabilidad de que el niño sea obeso (7-11 años) frente al 50% que veía entre 0 y 2 horas al día (Tremblay & Willms, 2003). Los niños canadienses de entre 2 y 11 años veían una media de 14,6 horas de televisión a la semana en 2002 (Statistics Canada, 2002b). De igual modo, los jóvenes de entre 12 y 17 años veían 13,7 horas. Estas actividades sedentarias pueden acarrear impactos adicionales en el desarrollo sano de niños y jóvenes. Se ha descubierto una relación estadísticamente significativa entre el uso de los medios de comunicación y las tasas de obesidad infantil (Crespo, Smit, Troiano, Bartlett, Macera, & Anderson, 2001; Dietz & Gortmaker, 1985; 1993; Gortmaker, Must, Sobol, Peterson, Colditz, & Dietz, 1996; Lowry, Wechsler, Galuska, Fulton, & Kann, 2002; Proctor, Moore, Gao, Cupples, Bradlee, Hood, & Ellison, 2003). Los adolescentes que ven más TV o vídeos tienden a consumir más alimentos con alto contenido en grasa, más refrescos, fritos y cantidad de aperitivos al día (Utter, Neumark-Sztainer, Jeffery, & Story, 2003). Asimismo, los niños y jóvenes están expuestos a la repetición de anuncios de comidas con una alta concentración de grasas y calorías. Además, mientras que están con los ordenadores, videojuegos o viendo la televisión, los niños tienden a no interactuar o socializar con la familia y los amigos y a menudo están solos. Las enfermeras pueden abogar por, promover, desarrollar e implantar intervenciones para reducir la inactividad física entre niños y jóvenes, basadas en la evidencia obtenida de la investigación de calidad. Por ejemplo, una revisión reciente de la literatura canadiense detectó seis estudios enfocados al colegio de entre 1999 y 2003 para reducir el tiempo frente al televisor o viendo vídeos e incrementar el tiempo de juego activo (Thomas et al., 2004). Si bien la calidad de estos seis estudios era variable, un ensayo aleatorizado de buena calidad informó de un descenso del tiempo frente al televisor o viendo vídeos junto con el IMC, el grosor del pliegue cutáneo del tríceps y el índice cintura-cadera (Robinson, 1999). Este estudio americano incluía un programa de 18 lecciones en siete meses, con estrategias que limitaban el acceso a la televisión y el vídeo, administrando el tiempo para ver TV y vídeos, y aumentando el tiempo de juego activo. Para terminar de comprender las intervenciones efectivas para reducir el sedentarismo entre los niños y los jóvenes, merece la pena repetir el estudio de Robinson (1999) en las escuelas canadienses (Thomas et al., 2004). Asimismo, a pesar de que estos estudios fueron realizados en un centro escolar, los entornos familiares y comunitarios también pueden beneficiarse de este tipo de intervenciones con lo que se garantizaría una investigación más profunda. 37 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 38 Guía de buenas prácticas en enfermería Se han probado dos ensayos aleatorizados utilizando mecanismos para bloquear la televisión en ensayos aleatorizados con niños obesos (Faith et al., 2001; Ford, McDonald, Owens, & Robinson, 2002). Ford y otros (2002) detectaron un descenso del tiempo pasado frente a la pantalla y un aumento de la actividad física organizada, pero no midieron el peso, ni el IMC, ni la grasa. Faith et al. (2001) emplearon un dispositivo que emparejaba el acceso a la pantalla y la intensificación de un cierto nivel del pedaleo de una bicicleta estática. El grupo experimental percibió una reducción importante de la grasa total del cuerpo y un porcentaje de la de las piernas. Estos aparatos tienen el potencial de reducir el tiempo frente a una pantalla e incrementar la actividad física. Se garantiza la investigación para determinar su efectividad en la prevención primaria de la obesidad en niños y jóvenes. Las Guías sobre la actividad física para niños y jóvenes de Health Canada (2002) recomiendan reducir el tiempo que los niños pasan con actividades sedentarias como ver la TV o películas, con videojuegos y chateando en Internet. Estas guías aconsejan realizar estos cambios de conducta a lo largo del tiempo, empezando con 30 minutos menos al día. La Asociación Canadiense de Enfermeras y el Colegio de Médicos de Familia de Canadá (CFPC por sus siglas en inglés) (2002) respaldan las recomendaciones de estas guías. Además, la Sociedad Canadiense de Pediatría (CPS, por sus siglas en ingles, 2002) aprueba las guías y recomienda a las familias que se animen a: n Reducir el tiempo frente a la pantalla y limitar el tiempo de ver televisión a una hora diaria o menos para preescolares y a dos horas o menos para niños que están en sus primeros años de escolarización (2003) . n Evitar que los niños tengan una TV, ordenador o videoconsola en su habitación (2003). Recomendación 10.0 Las enfermeras trabajan con las comunidades escolares para implantar estrategias enfocadas al colegio para la prevención de la obesidad mediante un método con múltiples elementos que comprenda: n Integrar mensajes sobre comida saludable y actividad física en el plan de estudios. n Abogar y respaldar la implantación de la educación física diaria de calidad impartida por profesores especializados. n Defender y respaldar la implantación de actividades físicas diarias de calidad (incluyendo aquellas de intensidad alta). n Utilizar métodos orientados a los jóvenes con carácter informativo y de apoyo. n Ofrecer alternativas saludables en las cafeterías y máquinas de autoventa. n Aumentar las oportunidades para poder realizar actividades físicas durante el recreo y el almuerzo . n Constituir asociaciones y coaliciones comunitarias. Nivel Ia Discusión de la evidencia Los colegios son un entorno ideal para los programas de prevención primaria de la obesidad infantil (CDC, 1997) puesto que ofrecen un emplazamiento formal para que niños y jóvenes adquieran conocimientos sobre la salud y otras competencias relacionadas y desarrollen actitudes y creencias saludables, y proporcionan un ámbito físico y social que respalda la salud y el bienestar de los estudiantes y el personal (Micucci et al., 2002). Los resultados de cuatro revisiones sistemáticas sugieren que hay una buena evidencia de que las intervenciones en colegios son efectivas a la hora de aumentar la actividad física durante las horas lectivas y que existe una evidencia satisfactoria de que la actividad física fuera del horario lectivo se ha incrementado (CIHR, 2003). En una revisión sistemática de 12 estudios primarios abordados desde la perspectiva de la promoción de la salud en los colegios y 32 revisiones sobre la efectividad del fomento de la salud en los colegios, Lister-Sharp y colaboradores (1999) averiguaron que, aunque la evidencia es limitada, los métodos 38 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 39 Prevención primaria de la obesidad infantil para la promoción de la salud en los colegios pueden tener un impacto positivo en el ámbito escolar físico y social en zonas de comedor y en programas de actividad física. McArthur (1998), en un metaanálisis de 12 estudios relacionados con la efectividad de programas escolares de salud cardiovascular y nutrición para cambiar las conductas alimentarias, concluyó que tales programas tienen un efecto importante en las conductas alimentarias de los niños. Las Guías del Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y la Promoción de la Salud recomiendan que los programas escolares ayuden a niños y jóvenes a adquirir la capacidad para ayudar a los jóvenes a establecer un modelo de actividades físicas saludables durante toda la vida mediante programas amenos y en un ambiente físico y social que permita la actividad física (CDC, 1997). A pesar de que las investigaciones publicadas hasta la fecha no han determinado los efectos a largo plazo de las estrategias escolares (The Center for Weight and Health, 2001), existen unas tendencias manifiestas en la literatura que identifican áreas de éxito. Los resultados de las tres revisiones determinaron que existe una buena evidencia aunque limitada de que los niños de la escuela primaria que estaban expuestos a programas de educación física centrados en el colegio llevaban vidas más activas de adultos (Dobbins et al., 2001; Khan, et al., 2002; Stone, McKenzie, Welk & Booth, 1998). Dos revisiones analizaron los efectos de los cambios realizados en la programación de las actividades físicas del colegio en resultados de la actividad física (Kahn et al. 2002; Stone et al, 2001). Las intervenciones más efectivas incluían la programación del currículo que promueve un aumento de la actividad física durante todo el día (recreo, comida, horas de clase y clases de educación física) y el material impreso (Dobbins et al., 2001). Las enfermeras deben trabajar con las comunidades escolares (p. ej. consejo de orientación escolar, directores, profesores, estudiantes y consejo escolar) para fomentar la integración de la actividad física en el aula, una comida y un recreo activos, y apoyar cambios en el entorno mediante el suministro de elecciones saludables de comida tanto en la cafetería como en las máquinas expendedoras (Micucci, Thomas, & Vohra, 2002). Las enfermeras también pueden trabajar junto con el colegio y el consejo escolar en el desarrollo y la implantación de políticas que integren la actividad física diaria y una variedad de comidas saludables en las cafeterías y las máquinas expendedoras. Se recomiendan las intervenciones multifacéticas que incluyen la instrucción en la clase, la participación de los padres y las familias, y los cambios en el entorno escolar para lograr el máximo efecto (Lister-Sharp, Chapman, Stewart-Brown, & Sowden, 1999; Micucci et al., 2002; Thomas et al., 2004). Lo ideal es que, para incrementar los niveles de actividad física y las elecciones de comida saludable, se produzca un cambio en la conducta, y la mejor manera de lograrlo es utilizar un método de salud poblacional mediante un enfoque multifacético (CIHR, 2003). Las enfermeras trabajan para que haya una mayor conciencia, tanto a nivel gubernamental como de la población en general, a través de colaboradores comunitarios y coaliciones construidas dentro del marco de la salud de la población. Muchos estudios indican que asociarse con consejos escolares, personal del colegio, padres y agencias comunitarias es una buena forma para lograr un cambio de conducta eficaz (Micucci et al., 2002). Las enfermeras deben centrarse en modificar la conducta respecto a la actividad física mediante la construcción, el fortalecimiento y el mantenimiento de redes sociales que proporcionen respaldo para dicho cambio (CDC, 2001). Las intervenciones escolares deben ser multifacéticas, combinando programas en el aula con cambios en el entorno del colegio, en casa o en la comunidad: cafeterías, educación física y actividad, comida, recreo y después del colegio (Micucci et al., 2002; Thomas et al., 2004). 39 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 40 Guía de buenas prácticas en enfermería Recomendación 11.0 Las enfermeras apoyan un enfoque centrado en la familia para promover unos hábitos alimentarios saludables y la actividad física. Nivel III Discusión de la evidencia El entorno familiar es la mayor fuente de influencia para el niño a la hora de modelar conductas de salud y, por lo tanto, es un objetivo adecuado para las intervenciones de las enfermeras. Está comprobado que los padres con sobrepeso tienden a tener hijos con sobrepeso. Además de los parecidos genéticos, los miembros de la familia suelen preferir tipos de alimentos y actividades físicas similares (Davison, & Birch, 2002). Las conductas alimentarias de los niños y los adolescentes vienen determinadas por la forma de alimentarse de los padres. Un estudio averiguó que el mejor vaticinador de la capacidad de los niños de 3-5 años para regular la ingesta de energía era el control de los padres con la alimentación; los hijos e hijas de aquellas madres que controlaban más la alimentación mostraban una capacidad menor para autorregularse la ingesta de energía (Johnson & Birch, 1994). Además, la preocupación de los padres por el peso de sus hijos y la restricción del acceso a la comida vienen asociados a autoevaluaciones negativas entre las niñas de 5 años (Davison & Birch, 2001). En una revisión sistemática dirigida por Sallis (2000), el apoyo de los padres, la actividad física de los hermanos, la ayuda directa de los padres y las oportunidades para hacer ejercicio estaban asociadas con un aumento de la actividad física de los niños. Una revisión sistemática sobre la efectividad de las intervenciones para la promoción de la comida saludable en niños de preescolar detectó que, una vez enfocadas las necesidades, el consejo a nivel individual era satisfactorio a la hora de mejorar la calidad de las dietas y las competencias en relación a la organización de las dietas por parte de las madres (Tedstone, Aviles, Shetty, & Daniels, 1998). Los autores llegaron a la conclusión de que la implicación de los padres puede mejorar la eficacia de las intervenciones, pero se necesita investigar más esta área. Las enfermeras pueden asistir a las familias para hacerles comprender la interacción entre los factores genéticos, familiares y ambientales en la obesidad infantil y ofrecer consejos preventivos sobre el desarrollo de aptitudes por parte de los padres centrados en la salud en lugar de en el peso, y en la conducta sobre una comida saludable y actividad física (Golan & Crow, 2004; Haire-Joshu & Nanney, 2002). Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones para reforzar el entendimiento del papel de los padres en la prevención de la obesidad infantil (Golan & Crow, 2004). 40 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 41 Prevención primaria de la obesidad infantil Recomendación 12.0 Las enfermeras valoran el crecimiento físico y el desarrollo de los niños y adolescentes mediante: n La discusión y registro de los hábitos de dieta alimentaria. n La discusión y registro de las pautas de actividad física, incluidas las actividades sedentarias (p. ej. el tiempo frente al ordenador y la televisión). n La identificación de factores de riesgo a nivel individual y familiar en relación con la obesidad infantil. n La medición precisa y registro de la altura y el peso. n El cálculo del índice de masa corporal (IMC) a partir de los dos años de edad. n La determinación del IMC por edad según el gráfico de crecimiento infantil del U.S. Centre for Disease Control, como recomienda también Health Canada . n La monitorización de los cambios en el IMC, los hábitos alimentarios y la actividad física a lo largo del tiempo y registrar aquellas variaciones que resulten importantes. Nivel IV Discusión de la evidencia Hay que incluir varios componentes críticos en la valoración de la enfermera sobre el crecimiento físico y el desarrollo de niños y adolescentes. En esta evaluación se debe incluir el historial sobre los estilos de vida. La enfermera debe realizar preguntas para obtener información relacionada con los hábitos alimentarios del niño y su familia. Esto debe incluir tanto los tipos de alimentos consumidos como la frecuencia y la cantidad de los mismos. También es importante hacer preguntas sobre el tipo de actividades que realiza el niño. La enfermera debe recabar suficiente información sobre el niño para ser capaz de formular una interpretación clara de un "día normal" en la vida del niño respecto a sus hábitos alimentarios y el ejercicio (Katzmarzyk, Janssen, & Ardern, 2003; Lobstein et al., 2004). En el Anexo F hay un ejemplo de herramienta de recurso. La Guía canadiense de alimentación y las Guías sobre actividad física para niños y jóvenes (2002) (Canada’s Food Guide y Canada’s Physical Activity Guides for Children and Youth, por sus respectivos nombres en inglés) son recursos excelentes y fácilmente disponibles para tratar con el niño o la familia en la práctica clínica. La monitorización del crecimiento de los niños incluye valoraciones continuas de la altura y el peso. Lo profesionales de la salud están obligados a utilizar medidas exactas y fidedignas. Por lo tanto, para el control de la altura y el peso del niño se utiliza un equipo de calidad, calibrado y con un buen mantenimiento, y técnicas de medida estandarizadas. Nota: La medición de la altura y el peso debe realizarse en un entorno clínico. Los niños mayores de dos años se miden de pie con una báscula y un metro. Se registra la altura y el peso de los niños mediante los gráficos de crecimiento según la edad y el sexo de los Centros para el control y la prevención de enfermedades (CDC por sus siglas en inglés). En los Anexos G, H, I y J hay ejemplos de gráficos de peso y altura de los CDC y gráficos del IMC para chicos y chicas, y en el Anexo E se encuentran los enlaces de las páginas web para descargar dichos gráficos. El gráfico CDC incluye el índice de masa corporal (IMC), que es una medida de asociación entre el peso y la estatura de un individuo y se calcula mediante la siguiente ecuación: IMC = peso (kg) / estatura (m2). A pesar de que el IMC NO es una medida directa de la grasa corporal, sí se asocia con la grasa del niño, y las medidas de la grasa corporal no son prácticas para la atención clínica ordinaria. El IMC en adultos está relacionado con la comorbilidad asociada al sobrepeso y predice los riesgos futuros de obesidad en niños y adolescentes. 41 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 42 Guía de buenas prácticas en enfermería Las recomendaciones actuales de la Sociedad Pediátrica de Canadá, el Colegio de Médicos de Familia de Canadá, los dietistas de Canadá y la Asociación de enfermeras familiares y comunitarias de Canadá (2004) aconsejan el uso de: n El IMC por edad para diagnosticar a los niños que desde los dos años en adelante puedan correr el riesgo de padecer afecciones o enfermedades relacionadas con el exceso de grasa corporal. n Gráficos del IMC por edad de los CDC para niños canadienses en entornos clínicos y comunitarios. n Una valoración rutinaria del crecimiento y el desarrollo como parte de la visita para el mantenimiento de la salud del niño en un centro sanitario de atención primaria, dado el número cada vez mayor de los riesgos de salud, a corto y largo plazo, asociados con la obesidad infantil. n La evaluación y el posible tratamiento en los niños con sospecha de sobrepeso, que tengan un IMC por edad igual o superior al percentil 95 con o sin complicaciones relacionadas con la obesidad . n Un modelo centrado en la familia para aconsejar la promoción de unos hábitos alimentarios saludables y la actividad física, así como la reducción de las actividades o conductas sedentarias. En un futuro, se desarrollarán gráficos de crecimiento internacionales que podrán ser utilizados en Canadá. Además, la valoración de las enfermeras debe incluir preguntas y observaciones relacionadas con los factores de riesgo de obesidad del individuo y su familia. Los estudios han detectado que los niños que tienen una propensión genética a ganar peso presentan una mayor tendencia a ser obesos si crecen en un entorno que promueva la inactividad y la sobrealimentación (Lobstein et al., 2004) (Recomendación 11.0). Recomendación 13.0 Las enfermeras asisten a los pacientes para que puedan acceder a los recursos y las oportunidades que ofrece la comunidad para adquirir el compromiso de llevar una alimentación sana y una vida activa mediante: n La derivación directa de los pacientes a los recursos comunitarios. n La difusión de información sobre los recursos comunitarios disponibles. y n La promoción de actividades físicas de bajo coste o gratuitas (p. ej. excursiones, senderismo, desplazamiento al lugar de trabajo de una forma activa, programas subvencionados). Nivel IIa Discusión de la evidencia Las enfermeras pueden jugar un papel importante en el aumento de la actividad física de los niños y sus familias, ayudándoles a localizar los recursos de la comunidad y a participar en actividades de ocio. En una revisión sistemática de 10 estudios, Kahn y colaboradores (2002) encontraron suficiente evidencia para recomendar la creación de nuevas instalaciones y ampliar el acceso a los servicios ya existentes para la actividad física combinado con la distribución de la información sobre los recursos. Los niños que participan en actividades recreativas como el arte, el baile o el deporte son menos propensos a tener sobrepeso o ser obesos (CPHI, 2003; Tremblay & Willms, 2003). 42 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 43 Prevención primaria de la obesidad infantil El inventario de los recursos disponibles para los niños y las familias es importante para facilitar el acceso a los programas y servicios de la comunidad. Los recursos deben estar disponibles a través de los municipios, los lugares de trabajo, los colegios u organizaciones privadas. Los obstáculos a los que se enfrenta el paciente a la hora de acceder a estos recursos, como el coste o la necesidad de transporte, deben ser tratados por las enfermeras mediante la sensibilización de programas especiales subvencionados o mediante la creación de redes sociales y el establecimiento de sistemas de "compañerismo". Las enfermeras pueden ayudar a promover los recursos disponibles utilizando el marketing social, lo que implica estrategias comerciales de marketing para la difusión de mensajes para la promoción de la salud (Rogers, 2003). Rogers identifica cinco elementos esenciales en una campaña de marketing social: 1) Identificar al público, 2) pruebas preliminares de ideas, 3) colocar el mensaje (por ejemplo, elegir un nombre memorable y significativo para la campaña), 4) mantener un bajo coste (Rogers afirma que la sabiduría convencional es tener precios bajos más que dar las cosas gratis), 5) incluir el humor y utilizar canales de comunicación (p. ej. publicidad contratada) en lugar de anuncios en el servicio público que podrían darse a una hora inoportuna. Las enfermeras pueden plantearse formar asociaciones con otras organizaciones para desarrollar planes de publicidad, comunicación y relaciones públicas para la promoción de la actividad física. Tales actividades pueden formar parte de una amplia campaña comunitaria con múltiples estrategias. Recomendación 14.0 Las enfermeras son conscientes, derivan en, y colaboran con el profesional de la salud correspondiente, basándose en los hallazgos de la valoración de enfermería. Nivel IV Discusión de la evidencia Dada la complejidad y los múltiples factores de la obesidad infantil, una apreciación de varios enfoques y la intervención para la prevención resultarán beneficiosas. Las enfermeras determinan el profesional de la salud más apropiado y derivan a este cuando es necesario (College of Nurses of Ontario, 2004). Cuando se trabaja como parte de un equipo es importante coordinar la asistencia para asegurar que todos los servicios necesarios son proporcionados por el miembro del equipo más cualificado. Las enfermeras colaboran con otros profesionales de la salud, incluidos dietistas, profesionales de atención primaria y otros profesionales comunitarios, y derivan cuando es necesario. 43 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 44 Guía de buenas prácticas en enfermería Recomendaciones para la formación Recomendación 15.0 Los programas para la formación continua y académica en enfermería incluyen en el plan de estudios lo siguiente: n La obesidad infantil, los riesgos relacionados con la salud, los factores de riesgo y de protección (incluido el contenido de la Guía de buenas prácticas en enfermería de la RNAO sobre Prevención primaria de la obesidad infantil). n La promoción de la salud y principios de prevención e intervenciones dirigidas a: l Los comportamientos para la promoción de la salud como la actividad física y la comida saludable; l La prevención de la obesidad; l La prevención de enfermedades crónicas; y l Los determinantes para la salud (en especial según su impacto en el riesgo de padecer obesidad y enfermedades crónicas). n Las políticas de salud pública y el papel de las enfermeras en su desarrollo. n La capacidad para la investigación, incluyendo: l Búsquedas bibliográficas y revisiones; l Valoración crítica y análisis; l Evaluación del programa; y l Difusión de las conclusiones de la investigación a un público variado; y n Las intervenciones centradas en el individuo y la familia (incluido el apoyo y la orientación) cuyo objetivo es la promoción de conductas saludables y un cambio de actitud. Nivel IV Discusión de la evidencia La obesidad es una condición médica crónica y el problema de salud más extendido al que se enfrentan los niños hoy en día (OMS, 2002). El conocimiento y las aptitudes deben estar incluidos en el currículo de la enfermera para asegurar que los profesionales de la salud entienden la complejidad de la obesidad y sean capaces de desarrollar e implantar intervenciones efectivas. Los programas formativos para los profesionales de la salud han proporcionado, en el pasado, una formación limitada sobre nutrición y actividad física o unas oportunidades de desarrollo del conocimiento y las destrezas en lo que respecta a la orientación de pacientes en estos temas de salud (IOM, 2004). Para asegurar que las enfermeras y otros profesionales de la salud están suficientemente preparados para tratar con los pacientes, las estrategias de prevención y los riesgos de la obesidad, se deben proporcionar programas académicos de formación continua para que su plan de estudios incorpore el conocimiento relacionado con la ciencia básica y la psicología tras la que se halla la nutrición y la actividad física junto con oportunidades para el desarrollo de aptitudes. Además, este contenido debe incluirse en las evaluaciones de tales planes de estudio y en los exámenes de los participantes. Entre dichos conocimientos se encuentra el cálculo exacto y la interpretación del IMC para niños, y los consejos que se ofrecen al individuo y a la familia sobre la actividad física y la nutrición. 44 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 45 Prevención primaria de la obesidad infantil Un estudio sobre las actitudes y las aptitudes de los profesionales de la salud (pediatras, enfermeras especialistas en pediatría y expertos en dietética) en el manejo de la obesidad infantil reveló que la aptitud en el área de cambio de conducta era una de las menos utilizadas (Story et al., 2002), sin embargo los tres grupos de profesionales expresaron el deseo de adquirir formación adicional en las áreas de cambio de conducta así como en estrategias educativas eficaces para la promoción de un estilo de vida saludable. El conocimiento actual sobre la influencia del ambiente obesogénico sugiere que, para ser efectivo en la prevención de la obesidad infantil, las enfermeras y los programas formativos para las mismas necesitan centrarse en los factores de riesgo, obstáculos, mediadores e intervenciones a nivel individual y comunitario y no solo en aquellos relacionados con los individuos y las familias (CIHR, 2003; IOM, 2004; Raine, 2004). Además, en un esfuerzo por mejorar el conocimiento y las aptitudes de sus miembros, las organizaciones de profesionales de la salud, como es el caso de la RNAO, deben también crear y difundir guías de práctica clínica basadas en la evidencia y otros materiales formativos sobre la prevención de la obesidad infantil como recursos para respaldar la práctica. Tratar de abordar el problema de la obesidad infantil en Canadá requerirá un método integral y multidisciplinario que deberá ser respaldado por unos recursos suficientes, apoyo institucional, formación y actitudes. Por consiguiente, las enfermeras deben defender que, además de en los planes de enfermería, los contenidos sean incluidos en los programas académicos de formación continua y en currículos de otras disciplinas afines de la salud. Asimismo, las enfermeras necesitan ser informadas sobre, y especializarse en, la práctica y colaboración intersectorial e interdisciplinar, construyendo y manteniendo coaliciones comunitarias, así como una investigación interdisciplinar y participativa. 45 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 46 Guía de buenas prácticas en enfermería Recomendaciones para la organización y directrices Recomendación 16.0 Las enfermeras abogan por, y participan en, investigaciones de alta calidad tratando aquellas lagunas identificadas en el conocimiento sobre la prevención de la obesidad infantil. Nivel IV Discusión de la evidencia Dadas las lagunas identificadas en el conocimiento actual relacionado con la prevención primaria de la obesidad en niños y jóvenes se necesita realizar más investigaciones de calidad en esta área. Las enfermeras pueden contribuir a un mayor entendimiento y a financiar estrategias aplicadas, preventivas y de calidad. Las enfermeras pueden liderar y guiar la investigación enfermera e interdisciplinar relacionada con la prevención de la obesidad. En concreto, se garantiza una mayor investigación en las siguientes áreas (Lobstein et al., 2004; Thomas et al., 2004): n Estrategias efectivas en prevención primaria. n Efectividad a largo plazo de los programas y directrices para la prevención de la obesidad. n Barreras y facilitadores para la mejora de la nutrición y la actividad física en poblaciones, comunidades, familias e individuos. n Factores culturales, socioeconómicos o de género asociados con la obesidad. y n Normas del IMC para niños de acuerdo con la edad, el sexo y el origen étnico. Con el fin de incorporar al cuerpo de contenidos intervenciones efectivas para la prevención de la obesidad, hay que realizar evaluaciones del programa y las directrices, incorporarlas en las primeras fases de desarrollo de las mismas, continuar durante todo el proyecto y hacer un seguimiento tras la intervención. Tales evaluaciones deben incluir indicadores del proceso y de los resultados a corto y largo plazo. Además, estas evaluaciones deben comprender tipos de resultados que incluyan medidas válidas de la actividad física, el consumo alimentario, la adiposidad, la obesidad y el sobrepeso. Se anima a las enfermeras, en colaboración con otros profesionales de la salud, a liderar las actividades de investigación indicadas en la discusión anterior y a utilizar explícitamente marcos teóricos para guiar el desarrollo de programas de prevención (Thomas et al., 2004). Además de las lagunas reconocidas en la investigación, el equipo también notó la falta de herramientas de evaluación para investigar y para su uso en la práctica diaria. Dichas herramientas son muy necesarias para apoyar a los profesionales de la salud en la práctica clínica y deben estar basadas en la evidencia y evaluadas para asegurar su validez y fiabilidad. Asimismo, es necesaria información sobre el seguimiento para ayudar a determinar intervenciones efectivas a nivel poblacional (CIHR, 2003; Raine, 2004). 46 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 47 Prevención primaria de la obesidad infantil Recomendación 17.0 Las enfermeras recomiendan a las instituciones que desarrollen un plan para la implantación basada en la evidencia que incluye: n La evaluación de la preparación institucional y de los obstáculos para la formación. n El compromiso de todas aquellas personas interesadas (ya desempeñen una función de apoyo directa o indirecta) que vayan a contribuir en el proceso de implantación. n La dedicación de un individuo cualificado para proporcionar el respaldo necesario a los procesos de formación e implantación. n Continuas oportunidades de debate y formación para reforzar la importancia de las buenas prácticas. n La oportunidad de reflexionar acerca de la experiencia tanto a nivel personal como institucional en la implantación de las Guías. n Una cultura organizativa que apoye la práctica basada en la evidencia . n Evaluación de la eficacia. Para este propósito, la RNAO (gracias a un equipo de enfermeras, investigadores y gestores) ha desarrollado la Herramienta de implantación de las Guías de práctica clínica basada en la evidencia disponible, perspectivas teóricas y consenso. Se recomienda esta Herramienta para guiar la implantación de la Guía de la RNAO sobre la Prevención primaria de la obesidad infantil. Nivel IV Discusión de la evidencia Una revisión de 18 estudios (ECA, estudios antes-después controlados y análisis de series de tiempo interrumpido) de guías clínicas por profesiones afines a la medicina (enfermeras, matronas y otras) versus el cuidado médico estándar determinó que, a pesar de la investigación limitada, hay alguna evidencia de que las guías son efectivas a la hora de mejorar el cuidado al paciente basándose en las medidas de proceso y de resultado (Thomas, Cullum, McColl, Rousseau, Soutter, & Steen, 2004). Sin embargo, las Guías de buenas prácticas en enfermería únicamente podrán implantarse con éxito si existen los recursos, la planificación y el respaldo administrativo e institucional adecuado, así como los medios precisos. Con ese fin, la RNAO (gracias a un equipo de enfermeras, investigadores y gestores) ha desarrollado la Herramienta de implantación de las Guías de práctica clínica (2002) basadas en la evidencia disponible, las perspectivas teóricas y el consenso. La RNAO recomienda encarecidamente el uso de esta Herramienta para dirigir la implantación de esta guía de buenas prácticas. En el Anexo L encontrará una descripción detallada de la Herramienta. Con el fin de incrementar el cuerpo de conocimientos relacionados con intervenciones efectivas para la prevención de la obesidad infantil, la implantación de este plan debe ser evaluada. Esta evaluación debe incluir medidas de resultado así como medidas de proceso relacionadas con las estrategias de desarrollo institucional y prevención de la obesidad. 47 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 48 Guía de buenas prácticas en enfermería Evaluación y seguimiento de la Guía Se aconseja a las instituciones que están implantando esta Guía de buenas prácticas en enfermería que se planteen cómo se va a realizar el seguimiento y la evaluación de la implantación y su impacto. La siguiente tabla se basa en el marco explicado de forma resumida en la Herramienta de implantación de las Guías de práctica clínica (2002) da ejemplos de algunos indicadores propuestos para la monitorización y la evaluación: Estructura Procedimiento Resultado Objetivos n Evaluar el apoyo disponible en la institución que permita a las enfermeras diseñar e implantar intervenciones para lograr unos hábitos alimentarios saludables y aumentar la actividad física en los niños. n Evaluar los cambios en la práctica que lleven a unos hábitos alimentarios saludables e incrementar la actividad física en los niños. n Valorar el impacto de la implantación de las recomendaciones. Institución/ Unidad n Revisión, por parte de los comités institucionales responsables de las políticas o los procedimientos, de las recomendaciones de buenas prácticas. n Directrices de la institución revisadas y modificadas. n Nuevas directrices in situ y divulgadas por toda la institución o unidad. n Recursos para la educación del paciente desarrollados, adquiridos y modificados para reflejar las recomendaciones de la Guía. n Incorporación de estrategias para la mejora de los hábitos alimentarios y la actividad física del niño, en forma de material educativo para el paciente. n Enfermera Disponibilidad de recursos para la educación sanitaria del paciente compatibles con las recomendaciones de la Guía. n Declaración de la misión de la institución que incluya la asistencia para lograr unos hábitos alimentarios saludables para el niño y la actividad física. n Porcentaje de enfermeras y otros profesionales de la salud que han recibido formación sobre las estrategias de evaluación y asesoramiento para fomentar entre los niños unos hábitos alimentarios saludables y la actividad física. n Modificación de la misión para reflejar el apoyo hacia unos hábitos alimentarios saludables y el incremento de la actividad física en los niños. n La misión de la institución o unidad refleja un compromiso para ayudar a que los niños adquieran unos buenos hábitos alimentarios y aumenten la actividad física. n Porcentaje de enfermeras que realizan un informe sobre: l Valoración apropiada de los hábitos alimetarios y de la actividad física; l Utilización de la Guía canadiense de alimentación en la práctica; l Utilización de la Guía sobre actividad física en la práctica; y l El conocimiento apropiado de los recursos de n Porcentaje de niños que participan en intervenciones para lograr un estilo de vida saludable. n Porcentaje de enfermeras u otros profesionales de la salud afines que derivan a los niños y las familias a otros profesionales por problemas de nutrición, actividad física o salud relacionados con el peso. n Porcentaje de niños admitidos en centros con registro de sus hábitos alimentarios y de la actividad física. 48 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 49 Prevención primaria de la obesidad infantil Estructura Paciente n Porcentaje de niños que son activos durante más de 90 minutos al día (30 minutos a un ritmo elevado y 60 minutos a un ritmo moderado). Porcentaje de niños que Structure consume al menos 5 porciones de fruta y verdura al día. n Costes financieros n Provisión de los recursos financieros convenientes para la dotación de personal para implantar intervenciones educativas y de apoyo y así lograr unos hábitos alimentarios saludables y un aumento de la actividad física. Procedimiento n Porcentaje de niños que reciben consejos sobre unos buenos hábitos alimentarios y de actividad física mediante una intervención bien sea clínica, o bien en el colegio. Process n Porcentaje de niños y sus familias que acceden a los recursos comunitarios. n Confianza que tienen el niño y la familia para lograr unos hábitos alimentarios saludables y aumentar la actividad física. n Costes para la formación, las intervenciones y los recursos de soporte. n Costes relacionados con la implantación de las Guías: l educación; l sistema de documentación; l sistemas de soporte. 49 Resultado n Porcentaje de niños que aumentan la actividad física en 30 minutos o que disminuyen su conducta sedentaria en 30 minutos. Porcentaje de niños que aumentan el consumo de fruta y Outcome verduras y reducen las comidas con alto contenido en grasa y azúcares y los refrescos. n n Utilización general de recursos. BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 50 Guía de buenas prácticas en enfermería Estrategias de implantación La Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario y el equipo de desarrollo de la Guía han hecho una lista de estrategias de implantación que sirva de ayuda a las instituciones sanitarias o a las disciplinas afines que estén interesadas en la implantación de esta Guía. A continuación se presenta un resumen de las estrategias mencionadas: n Tener a una persona dedicada a esta labor, como puede ser una enfermera de práctica clínica avanzada o una enfermera clínica que proporcione apoyo, experiencia clínica y liderazgo. Dicha persona también debe tener una buena capacidad de comunicación interpersonal y de gestión de proyectos. n Establecer un comité directivo integrado por miembros clave y miembros del comité que lideren la iniciativa. Mantener un plan de trabajo para hacer un seguimiento de las actividades, las responsabilidades y los plazos. n Ofrecer sesiones de formación y apoyo continuado para la implantación. Las sesiones formativas pueden consistir en presentaciones, guía del facilitador, documentación y estudios de caso. Se puede utilizar carpetas, pósters y tarjetas de bolsillo como recordatorios durante la formación. El plan de las sesiones formativas que son interactivas, incluye resolución de problemas, trato de los problemas más inmediatos y el ofrecimiento de oportunidades para practicar los conocimientos nuevos (Davies & Edwards, 2004). n Dar apoyo dentro de la institución, es el contar con las estructuras necesarias para facilitar la implantación. Por ejemplo, la contratación de personal de sustitución para que los participantes no se distraigan con preocupaciones sobre el trabajo y tener una filosofía dentro de la institución que refleje el valor de las buenas prácticas a través de directrices y procedimientos. Desarrollar nuevas herramientas para la valoración y la documentación (Davies & Edwards, 2004). n Identificar y respaldar a los defensores designados en cada unidad o centro para promover y apoyar la implantación. Celebrar los hitos y los logros, y reconocer el trabajo bien hecho (Davies & Edwards, 2004). n Las instituciones que implanten esta Guía deben adoptar una serie de estrategias de autoaprendizaje, aprendizaje en grupo, tutoría y refuerzo que, con el tiempo, proporcionarán a las enfermeras el conocimiento y la confianza necesarios para implantar esta Guía. n El trabajo en equipo, la evaluación y planificación del tratamiento en colaboración con el paciente y la familia y a través del trabajo interdisciplinar son elementos útiles para implantar estas guías con éxito. Se debe proceder a la derivación a servicios o recursos de la comunidad cuando sea necesario. n El proyecto de becas de investigación sobre práctica clínica o avanzada de la RNAO (Advanced/Clinical Practice Fellowships o ACPF por sus siglas en inglés) es otra manera que tienen las enfermeras universitarias de Ontario de acceder a una beca de investigación y tener la oportunidad de trabajar con un tutor experto en investigación, evaluación de programas, promoción de la salud y prevención de enfermedades. Aparte de los consejos mencionados anteriormente, la RNAO ha publicado unos recursos que están disponibles en su página web. Si se utiliza adecuadamente, la Herramienta para la implantación de las guías puede resultar de gran utilidad. En el Anexo L se puede ver una breve descripción acerca de esta Herramienta. También puede consultar una versión completa del documento en formato pdf a través de la página web de la RNAO, www.rnao.org/bestpractices. 50 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 51 Prevención primaria de la obesidad infantil Proceso de actualización y revisión de la Guía La Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario propone actualizar esta Guía de la siguiente forma: 1. Un equipo de especialistas (el equipo de revisión) revisará la Guía cada tres años a partir de la fecha de la última serie de revisiones. 2. Durante el periodo de tres años transcurrido entre el desarrollo y la revisión, el personal de RNAO encargado del programa de guías buscará periódicamente nueva evidencia en la materia. 3. El personal del programa, basándose en los resultados del seguimiento, puede recomendar que se adelante la revisión. Para ello es necesario consultar tanto a los miembros del equipo de desarrollo original como a otros especialistas en la materia, así se facilita la decisión sobre la necesidad de adelantar la revisión. 4. Tres meses antes de que se vaya a llevar a cabo la revisión de los tres años, el personal del programa empezará a planificar el proceso de revisión de la siguiente manera: a) Invitar a especialistas en la materia a que participen en el equipo de revisión. El equipo de revisión se compondrá de miembros del equipo de desarrollo y de otros especialistas recomendados. b) Recopilar las opiniones recibidas, las dudas planteadas durante la fase de divulgación, así como otros comentarios y experiencias de los centros donde se ha implantado. c) Recopilar nuevas guías de práctica clínica de la misma materia, revisiones sistemáticas, metaanálisis, revisiones técnicas, investigación con ensayos clínicos controlados y aleatorizados, y otra literatura relevante. d) Elaborar un plan de trabajo detallado con plazos y resultados esperados. 5. La publicación de la Guía revisada se llevará a cabo de acuerdo con las estructuras y procedimientos establecidos. 51 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page 52 Guía de buenas prácticas en enfermería Referencias bibliográficas Alderson, P., Green, S. & Higgins, J. (Eds) (2004). Cochrane Reviewer’s Handbook 4.2.2 (updated Dec. 2003). (Electronic version). 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World Health Organization. 62 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 63 Prevención primaria de la obesidad infantil Anexo A: Glosario de términos Actividad física diaria de calidad (QDPA por sus siglas en inglés) Programa de actividades que aspira a facilitar a niños y adolescentes un periodo prolongado de tiempo cada día para participar en actividades físicas moderadas o intensas. Se ha hecho referencia a este concepto bajo otros nombres como Actividad física diaria intensa o Educación física diaria de calidad. Estos términos se utilizan a menudo para referirse a la actividad en el ámbito escolar. Sin embargo, la actividad física no se limita al colegio ni al plan de estudios de salud y educación física. Ambiente obesogénico Un ambiente social, físico o económico que promueva un estilo de vida sedentario o menos activo y un exceso de consumo de comida y, en particular, un mayor consumo de comida con alto contenido en grasa y calorías. Consenso Un proceso para la toma de decisiones, y no un método para crear nuevos contenidos. En el mejor de los casos, el consenso solo hace el uso de la mejor información de que se dispone, ya se trate de datos científicos o del conocimiento de los participantes (Black et al, 1999). Ensayo controlado aleatorizado Estudio en el que los sujetos se asignan a distintas condiciones al azar y en el que al menos una de esas condiciones es un control o una comparación. Equilibrio energético Estado en el que el consumo total de energía es igual a la energía total gastada. Familia Quienquiera que el paciente considere como miembro de su familia. Entre los miembros de la familia se puede incluir a: padres, hijos, hermanos, amigos, vecinos y personas importantes de la comunidad. Guías de práctica clínica o Guías de buenas prácticas Instrucciones desarrolladas de manera sistemática para ayudar a profesionales de la salud y pacientes en la toma de decisiones acerca de los cuidados de salud más adecuados en circunstancias (prácticas) clínicas específicas (Field & Lohr, 1990, pág). Índice de masa corporal (IMC) Medida de asociación entre el peso (kg) y la estatura (m2) de un individuo, calculado en kg/m2 que clasifica a 2 los adultos en peso más bajo de lo normal (IMC <18,5 kg/ m ) peso normal (IMC =18,5 – 24,9 kg/ m2), sobrepeso (IMC >25,0 – 29,9 kg/ m2), u obeso (IMC >30 kg/ m2). El IMC guarda correlación con la grasa corporal pero no es una medida directa de la misma. Se han desarrollado medidas de corte estándar para niños a partir de las curvas de percentil basadas en las medidas corporales seleccionadas para los niños estadounidenses www.cdc/gov/growthcharts. 63 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 64 Guía de buenas prácticas en enfermería Interdisciplinar Profesionales de la salud que representan la pericia de varias disciplinas sanitarias y otros sectores que participan en el proceso de respaldar a pacientes y a sus familias durante los cuidados. Marco ecológico Modelo teórico que identifica múltiples niveles (o factores) de influencia de cara al diseño, implantación y evaluación de programas de promoción de la salud (McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz, 1988). Metaanálisis Uso de métodos estadísticos para resumir los resultados de estudios independientes, proporcionando así una estimación más precisa de los efectos de la asistencia sanitaria que la derivada de los estudios individuales incluidos en una revisión (Alderson, Green & Higgins, 2004). Obesidad Condición de exceso de grasa corporal. No existe una medida directa de la grasa corporal de un niño que sea de aplicación inmediata en el ámbito sanitario. La recomendación actual se basa en el uso del IMC por edad y sexo, mayor del percentil 95 según las curvas de crecimiento del CDC para determinar aquellos con un mayor riesgo debido al sobrepeso. Se recomienda un nuevo corte internacional para el IMC de adultos que se corresponde con los niveles de 25 y 30 para sobrepeso y obesidad respectivamente en estudios poblacionales (Cole, Bellizzi, Flegal, & Dietz, 2000). Paciente Un individuo, familiar u otra persona significativa, grupo, comunidad y/o población que sea objeto de las actividades de enfermería. Prevención familiar Prevención de enfermedades en individuos o poblaciones mediante la promoción de la salud, y separada de la prevención de las complicaciones de enfermedades ya existentes. Promoción de salud En 1986, la Organización Mundial de la Salud tomó la iniciativa de informar sobre el alcance de la promoción de la salud mediante la creación de una definición funcional y un marco de acción. La promoción de la salud se define como “...el proceso de capacitación de las personas para aumentar el control sobre, y mejorar, su salud. Para alcanzar un estado de completo bienestar físico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y llevar a cabo sus aspiraciones, satisfacer las necesidades y cambiar o adaptarse al entorno". 64 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 65 Prevención primaria de la obesidad infantil Recomendaciones para la formación Informe de las necesidades de formación y de los planteamientos o estrategias educativas para la introducción, implantación y sostenibilidad de las guías de buenas prácticas. Recomendaciones para la organización y directrices Propuestas de los requisitos para garantizar que los centros sanitarios permitan una implantación con éxito de la Guía de buenas prácticas. En gran medida, las condiciones para el éxito de las guías dependen de la institución. No obstante, también están implicadas las políticas gubernamentales o sociales. Recomendaciones para la práctica Proposiciones de buenas prácticas basadas en la evidencia o consideradas buenas prácticas por un equipo de expertos, dirigidas a los profesionales de la salud. Revisión sistemática Aplicación de un método científico riguroso en la preparación de un artículo de revisión (National Health and Medical Research Centre, 1998). Las revisiones sistemáticas indican si los efectos de la atención sanitaria son coherentes y si los resultados de la investigación pueden aplicarse a diferentes grupos de población, entornos y diferencias en el tratamiento (p.ej. la dosis); y si los efectos pueden variar de forma significativa. El uso de una metodología explícita y sistemática en las revisiones limita el margen de error (errores sistemáticos) y reduce los efectos fruto del azar, lo que proporciona unos resultados más fiables sobre los que sacar conclusiones y tomar decisiones (Alderson. Green & Higgins, 2004). Sobrepeso La clasificación de sobrepeso en niños se asocia actualmente a un percentil del IMC (por edad y sexo) >85 y <95. Los estudios de investigación a menudo utilizan los cortes recomendados a nivel internacional y que se corresponden al IMC de 25 - 29,9 en adultos. 65 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 66 Guía de buenas prácticas en enfermería Anexo B: Estrategia de búsqueda de la evidencia existente PASO 1 – Búsqueda en bases de datos La búsqueda en bases de datos de guías existentes sobre la obesidad fue realizada por la biblioteca de una universidad de ciencias de la salud. Asimismo se realizó una búsqueda inicial en las bases de datos de MEDLINE, Embase y CINAHL de guías y artículos publicados desde el 1 de enero de 1995 hasta septiembre de 2003, utilizando para ello los siguientes términos: "obesidad", "niños", "adolescentes", "adultos", "sobrepeso", "índice de masa corporal", "complicaciones/riesgos de salud", "prevención de la obesidad", "enfermedades crónicas", "prevención primaria", "intervenciones", "ensayos aleatorizados controlados", "revisiones sistemáticas", "guía(s) de práctica", "guía(s) de práctica clínica", "normas", "declaraciones por consenso", "consenso", "guías basadas en la evidencia" y "guías de buenas prácticas" (la búsqueda se realizó utilizando los correspondientes términos en inglés). PASO 2 – Búsqueda estructurada de páginas web Un individuo buscó una lista oficial de páginas web con contenido relacionado con el tema que nos atañe. Esta lista, revisada y actualizada en diciembre de 2003, fue recopilada según los conocimientos del momento sobre páginas web basadas en la evidencia, promotores de guías conocidos y recomendaciones de la literatura médica. Se anotó la presencia o ausencia de guías en cada página web, así como la fecha de la búsqueda. En aquel momento, las páginas no contenían ninguna guía pero dirigían a otra página web o fuente para la recuperación de guías. Las guías fueron o bien descargadas si la versión completa estaba disponible o bien encargadas por teléfono o correo electrónico. n Agency for Healthcare Research and Quality: http://www.ahcpr.gov n Alberta Heritage Foundation for Medical Research – Health Technology Assessment: http://www.ahfmr.ab.ca//hta n Alberta Medical Association – Clinical Practice Guidelines: http://www.albertadoctors.org n American College of Chest Physicians: http://www.chestnet.org/guidelines n American Medical Association: http://www.ama-assn.org n British Medical Journal - Clinical Evidence: http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/index.jsp n Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment: http://www.ccohta.ca n Canadian Task Force on Preventive Health Care: http://www.ctfphc.or n Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov n Centre for Evidence-Based Mental Health: http://cebmh.com n Centre for Evidence-Based Pharmacotherapy: http://www.aston.ac.uk/lhs/teaching/pharmacy/cebp n Centre for Health Evidence: http://www.cche.net/che/home.asp n Centre for Health Services and Policy Research: http://www.chspr.ubc.ca n Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST): http://www.crestni.org.uk n CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines: http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp n Cochrane Database of Systematic Reviews: http://www.update-software.com/cochrane n Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness: http://www.york.ac.uk/inst/crd/dare.hp.htm n Evidence-based On-Call: http://www.eboncall.org n Government of British Columbia – Ministry of Health Services: http://www.hlth.gov.bc.ca/msp/protoguides/index.html n Institute for Clinical Systems Improvement: http://www.icsi.org/index.asp n Institute of Child Health: http://www.ich.ucl.ac.uk/ich n Joanna Briggs Institute: http://www.joannabriggs.edu.au/about/home.php n Medic8.com: http://www.medic8.com/ClinicalGuidelines.htm 66 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 67 Prevención primaria de la obesidad infantil n Medscape Women’s Health: http://www.medscape.com/womenshealthhome n Monash University Centre for Clinical Effectiveness: http://www.med.monash.edu.au/healthservices/cce/evidence n National Guideline Clearinghouse: http://www.guidelines.gov n National Institute for Clinical Excellence: http://www.nice.org.uk n National Library of Medicine Health Services/Technology Assessment: http://hstat.nlm.nih.gov/hq/Hquest/screen/HquestHome/s/64139 n Netting the Evidence: A ScHARR Introduction to Evidence-Based Practice on the Internet: http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting n New Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nz n NHS Centre for Reviews and Dissemination: http://www.york.ac.uk/inst/crd n NHS Nursing & Midwifery Practice Development Unit: http://www.nmpdu.org n NHS R & D Health Technology Assessment Programme: http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/htapubs.htm n PEDro: The Physiotherapy Evidence Database: http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html n Queen’s University at Kingston: http://post.queensu.ca/~bhc/gim/cpgs.html n Royal College of General Practitioners: http://www.rcgp.org.uk n Royal College of Nursing: http://www.rcn.org.uk/index.php n Royal College of Physicians: http://www.rcplondon.ac.uk n Sarah Cole Hirsh Institute: http://fpb.cwru.edu/HirshInstitute n Scottish Intercollegiate Guidelines Network: http://www.sign.ac.uk n Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guidelines: http://www.sogc.medical.org/sogcnet/index_e.shtml n The Canadian Cochrane Network and Centre: http://cochrane.mcmaster.ca n The Qualitative Report: http://www.nova.edu/ssss/QR n Trent Research Information Access Gateway: http://www.shef.ac.uk/scharr/triage/TRIAGEindex.htm n TRIP Database: http://www.tripdatabase.com n U.S. Preventive Service Task Force: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm n University of California, San Francisco: http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.html n University of Laval – Directory of Clinical Information Websites: http://132.203.128.28/medecine n University of York – Centre for Evidence-Based Nursing: http://www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm PASO 3 – Exploración mediante motores de búsqueda Se llevó a cabo una búsqueda suplementaria de guías existentes sobre obesidad infantil en páginas web a través del motor de búsqueda "Google", empleando los mismos términos de búsqueda anteriormente mencionados. Una persona llevó a cabo ese trabajo, anotando los resultados de los términos de búsqueda, las páginas revisadas, la fecha y un resumen de las conclusiones. Los resultados fueron criticados más adelante por una segunda persona que identificó las guías y la literatura que no se recuperaron en un primer momento. PASO 4 – Búsqueda manual / contribuciones del equipo Además, los miembros del equipo ya disponían de algunas de las guías identificadas así como de las revisiones sistemáticas. En alguna ocasión, el equipo identificó una guía o revisiones sistemáticas pero no pudieron encontrarlas mediante las estrategias de búsqueda previamente mencionadas. 67 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 68 Guía de buenas prácticas en enfermería PASO 5 – Criterios principales de selección El método de búsqueda previamente mencionado reveló cinco guías, varias revisiones sistemáticas y numerosos artículos relacionados con la obesidad y los niños. El último paso para determinar si la guía de práctica clínica sería evaluada de forma crítica era tener a dos personas cribando las guías en base a los criterios que aquí se exponen. Dichos criterios fueron determinados por consenso del equipo: n La guía tiene que estar en inglés; n Con fecha no anterior a 1997; n Centrada estrictamente en el área temática; n Basada en la evidencia, por ejemplo, contiene referencias, descripción de la evidencia, fuentes; y n Disponible y accesible para su recuperación. RESULTADOS DE LA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA A continuación, se ofrece una lista de los resultados de la estrategia de búsqueda y la decisión de las guías identificadas mediante una evaluación crítica. Cinco guías reunieron los requisitos y fueron evaluadas de forma crítica mediante la herramienta: Evaluación de guías para la investigación y la valoración (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Collaboration, 2001) . TÍTULO DE LA GUÍA SELECCIONADA Y SOMETIDA A REVISIÓN CRÍTICA Centers for Disease Control and Prevention. (1997). Guidelines for comprehensive programs to promote healthy eating and physical activity among young people. [Versión electrónica]. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtm National Health & Medical Research Council. (2003). Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity in children and adolescents. [Versión electrónica]. Disponible en: http://www.obesityguidelines.gov.au Nutrition and Physical Activity Workgroup. (2002). Guidelines for comprehensive programs to promote healthy eating and physical activity. [Versión electrónica]. Disponible en: http://www.astphand.org/programs/guidelines.htm Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2003). Management of obesity in children and young people [Versión electrónica]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign69.pdf Weight Realities Division of the Society for Nutrition Education. (2003). Guidelines for childhood obesity prevention programs: Promoting healthy weights in children. [Versión electrónica]. Disponible en: http://sne.org/Chi_Obesity.pdf 68 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 69 Prevención primaria de la obesidad infantil Anexo C: Proyecto de práctica efectiva en salud pública (herramienta para la valoración de la calidad) 1. ¿Se planteó una estrategia de búsqueda para los estudios primarios? Sí No NS/NC 2. ¿La búsqueda ha sido global? Sí No NS/NC (marque Sí en caso de que se buscara en dos bases de datos diferentes, por ejemplo: ciencias sociales y médica) Bases de datos electrónicas: enfermería, medicina, ciencias sociales (solo inglés u otros idiomas) Otras fuentes: informadores esenciales, listas bibliográficas 3. ¿Se describieron los criterios relevantes para los estudios primarios? Sí No NS/NC 4. ¿Se valoró la calidad (puntos fuertes y débiles) de los estudios primarios? Sí No NS/NC 5. La valoración de la calidad incluía: Sí No NS/NC 6. ¿La revisión incluye las conclusiones más allá de las descritas o enumeradas en Sí No NS/NC No NS/NC Los criterios incluyen: participantes, intervenciones, resultados, diseño (Mínimo requerido: 3/6 de los criterios siguientes) diseño del estudio muestra de estudio resultados factor de confusión intervención medidas de seguimiento los resultados del estudio primario? 7. ¿Los datos presentados de todos los estudios son suficientes para respaldar las Sí conclusiones de la revisión? PUNTUACIÓN TOTAL ________________ TIPO DE CALIDAD (rodee una con un círculo) SÍ (entre 6 y 7) (entre 4 y 5) (3 o inferior) FUERTE MODERADO DÉBIL NO NS/NC – No sabe no contesta Reimpresión autorizada. Fuente: Public Health Research, Education & Development Program Hamilton, Ontario. 69 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 70 Guía de buenas prácticas en enfermería Anexo D: Valoración crítica de las revisiones sistemáticas Las siguientes revisiones fueron sometidas a una valoración crítica para ayudar en el desarrollo de las primeras recomendaciones. Ammerman, A., Lindquist, C. H., Lohr, K. N., & Hersey, J. (2002). The efficacy of behavioral interventions to modify dietary fat and fruit and vegetable intake: A review of the evidence. Preventive Medicine, 35, 25-41. Austin, S.B. (2000). Prevention research in eating disorders: Theory and new directions. Psychological Medicine, 30, 1249-1262. Dobbins, M., Lockett, D., Michel, I., Feldman, L., Vohra, F., & Miccuci, S., (2001). The effectiveness of school based interventions in promoting physical activity and fitness among children and youth: A systematic review. Effective Public Health Practice Project. Hamilton: City of Hamilton, Social & Public Health Services. Hoelscher, D.M., Evans, A., Parcel, G., Kelder, S.H. (2002). Designing effective nutrition interventions for adolescents. Journal of the American Dietetic Association, 102(3), S1, S52-S63. Khan E. B, Ramsey, L. T., Brownson, R. C., Heath, G. W., Howze, E. H., Powell, K. E., Stone, E. J., Rajab, M. W., Corso, P., & The Task Force on Community Prevention (2002). The effectiveness of interventions to increase physical activity: A systematic review. American Journal of Preventive Medicine, 22, 73-107. Pratt, B. M., & Woolfenden, S. R. (2002). Interventions for preventing eating disorders in children and adolescents. (Cochrane Review). The Cochrane Library. Oxford: John Wiley & Sons, Ltd. Miccuci, S., Thomas, H., & Vohra, J. (2002). 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Se facilitan, a título informativo, los enlaces a las páginas web ajenas a la RNAO. La RNAO no se responsabiliza de la calidad, precisión, fiabilidad o actualidad de la información proporcionada en dichas fuentes. Además, la RNAO no ha determinado hasta qué punto se han evaluado estos recursos. Para cuestiones relacionadas con estas páginas deben dirigirse directamente a las mismas. Active 2010: www.active2010.ca n n Estrategia nueva e integral para aumentar la participación en el deporte y la actividad física en todo Ontario Pause to Play: www.pausetoplay.ca l Página web para niños que quieran ser activos. Active Healthy Kids Canada: www.activehealthykids.ca n n Organización benéfica nacional que trabaja en asociación con otras para asegurar un futuro en el que todos los niños y jóvenes valoren, participen en, y tengan los conocimientos necesarios para comprometerse a llevar una vida activa y saludable. Los programas incluyen: l Activ8 l Programación en 8 cursos o niveles con retos mediante actividades de ejercicio físico. l Activ8 está disponible en francés y en inglés. Disponible en cuatro módulos de diferente gradación: Jardín de infancia, Grados 1-3, Grados 4-6 y Grados 7-8. l Ready Set Go: Página web de deportes para las familias: www.readysetgo.org l Esta página proporciona información, herramientas y medios de la comunidad para ayudar a que los padres animen a sus hijos a participar en algún deporte. Active Minds, Active Bodies: www.lin.ca/resource/html/ac1020.pdf n Halton Active Living Network www.choices4health.org ha presentado una lista de libros para niños para niveles de infantil hasta 2º de la ESO con mensajes positivos sobre la actividad física para ayudarles a mejorar sus habilidades para la lectura y animarles a incluir el ejercicio físico en su vida diaria. Aero-Pop Movin’ Groovin’ Program: www.aero-pop.com n Una novedosa e innovadora unidad curricular de fitness/baile para ayudar a los profesores de Canadá en la enseñanza del plan de estudios de educación física y salud. 71 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 72 Guía de buenas prácticas en enfermería Alberta Sport, Recreation, Parks and Wildlife Foundation n n n Ever Active Schools: www.everactive.org l Este programa basado en la evidencia está dirigido a animar, identificar y reconocer a colegios que valoren y promuevan conductas y prácticas positivas y saludables, así como oportunidades de ejercicio, a través de iniciativas que afecten a toda la comunidad escolar. l Reconoce y recompensa a aquellos colegios que se centran en procurar bienestar y actividades físicas a su comunidad escolar y proporciona recursos para reflejar y medir de forma crítica las prácticas actuales, las directrices y el entorno. l Guía recurso de la escuela activa de verano (2004): www.everactive.org/files/Ever%20Active%20booklet.pdf Live Outside the Box: www.liveoutsidethebox.ca l Campaña de tres años cuyo objetivo es incrementar los niveles de actividad física en niños de entre 10 y 14 años en Alberta. l Una página web, patrocinada por Alberta Sport, Recreation, Parks and Wildlife Foundation (ASRPWF), fundada por Alberta Community Development, que sirve como portal de información para una vida activa, y el primero de una serie de carteles dirigidos a jóvenes de entre 10 y 14 años. Schools Come Alive: www.schoolscomealive.org l Proporciona liderazgo mediante seminarios, desarrollo de recursos y socios colaboradores cuya atención se centra en la ampliación de las oportunidades para realizar actividades físicas y en la promoción de un estilo de vida activo y saludable en las comunidades escolares de Alberta (Canadá). l Produce el boletín informativo trienal “ACTIVE”, facilitando una copia a cada colegio y consejo escolar de Alberta, ofrece talleres para cubrir diversas necesidades de la comunidad escolar, y proporciona educación física y para la salud de calidad en Alberta. American Public Health Association: www.apha.org n Herramienta para la intervención en niños y adolescentes con sobrepeso: www.apha.org/ppp/obesity_toolkit BAM! Body and Mind: www.bam.gov n n n Un destino online para niños creado por los Centros para el control y la prevención de enfermedades (CDC por sus siglas en inglés). Diseñado para niños de entre 9 y 13 años, ¡BAM! Body and Mind les proporciona la información necesaria para hacer elecciones para un estilo de vida saludable. La página se centra en temas que los niños consideran importantes, como el estrés y una buena forma física, utilizando una jerga infantil, juegos, concursos y otras actividades interactivas. ¡BAM! Body and Mind también ayuda a los profesores, facilitándoles actividades interactivas, educativas y divertidas que están relacionadas con los principios educativos nacionales para la ciencia y la salud. 72 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 73 Prevención primaria de la obesidad infantil Calgary Health Region: www.calgaryhealthregion.ca n n Iniciativa comunitaria para la prevención de la obesidad infantil: www.calgaryhealthregion.ca/childobesity l Este programa realizado en Calgary (Canadá) proporciona liderazgo y apoyo para la prevención de la obesidad infantil en la comunidad mediante el asociacionismo y la promoción. l Los recursos disponibles en esta página incluyen: l Prevención comunitaria de la obesidad en Canadá: el documento técnico l Prevención comunitaria de la obesidad: un marco para la acción comunitaria l Varias herramientas de planificación Snactivity Box: www.calgaryhealthregion.ca/hecomm/nal/child/DaycareToolkit.pdf l Pensado para los profesionales que trabajan en centros de día o en guarderías con niños pequeños, la Snactivity Box contiene 22 actividades interactivas para promover unos buenos hábitos alimentarios y un estilo de vida activo en niños de entre dos y seis años. l La Snactivity Box contiene instrucciones y la mayoría del material necesario para desarrollar las actividades (empaquetado cuidadosamente en un archivador con carpetas en una caja de plástico fácil de transportar). El kit incluye 12 actividades sobre alimentación sana y 10 actividades para una vida activa. l Se han planificado evaluaciones para 2005 y se incluirán pruebas piloto en unos 25 centros de día y guarderías en Calgary y alrededores. Canadian Association for Health, Physical Education, Recreation and Dance (CAHPERD): www.cahperd.ca n n n Asociación benéfica nacional del sector del voluntariado cuyo mandato es influir en el desarrollo saludable de niños y jóvenes abogando por una educación física y para la salud de calidad en los colegios. Esta página contiene herramientas para ayudar a las comunidades a abogar por una educación física diaria de calidad (incluyendo un kit de presentación). Ofrece consejos e historias satisfactorias para guiar e inspirar a las comunidades hacia el cambio. Canadian Association for the Advancement of Women and Sport and Physical Activity (CAAWS): www.caaws.ca n n CAAWS es una organización nacional sin ánimo de lucro, fundada en 1981 que trabaja junto con Sport Canada y con las comunidades deportivas y con comunidades de vida activa de Canadá para lograr la igualdad de sexos en la comunidad del deporte. Mothers in Motion: http://caaws.ca/mothersinmotion/home_e.html l Una página web para aquellas mujeres que quieren llevar un estilo de vida saludable y que sus hijos sigan su ejemplo. Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute: www.cflri.ca n Una agencia de investigación nacional preocupada por aconsejar, educar e informar a los canadienses sobre la importancia de llevar un estilo de vida activo y saludable. 73 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 74 Guía de buenas prácticas en enfermería Canadian Paediatric Society (CPS) – Caring for Kids: www.cps.ca n n n Esta página está dedicada a la salud de los niños y proporciona recursos para que lleven un estilo de vida activo y saludable. En 2001, el CPS lanzó una estrategia nacional sobre un estilo de vida saludable y activo para jóvenes y niños, y proporciona información y recursos a sus miembros (herramientas prácticas y medios para la educación del paciente) y enlaces a páginas web que pueden utilizar los profesionales de la salud para trabajar con pacientes, familiares y en comunidades locales. (Haga click en Programs and Advocacy y luego en Healthy Active Living). Entre los recursos se encuentra: l Prescripción para niños activos y sanos: www.cps.ca/english/proadv/HAL/prescription.htm l Este bloc de notas es una herramienta fácil de utilizar que ayuda a controlar el progreso del niño hacia un estilo de vida más sano. l Healthy Active Living Quick Reference Sheet http://www.cps.ca/english/proadv/HAL/Reference_Sheet.pdf l Esta guía rápida ha sido diseñada para aconsejar paso a paso a jóvenes y a niños sobre cómo llevar una vida sana y activa. Caring for Kids: www.caringforkids.cps.ca l Una web diseñada para facilitar a los padres información sobre la salud y el bienestar de sus hijos. Enlaces a Health Eating (incluida la promoción de hábitos alimentarios saludables) y a una vida activa y sana para jóvenes y niños. Canadian Intramural Recreation Association of Ontario: www.cira.mohawkc.on.ca/resource.html n n Organización sin ánimo de lucro para profesionales de la educación, el ocio y la salud cuyo objetivo es animar, promocionar y desarrollar un estilo de vida activo y saludable y el crecimiento personal a través de programas internos y recreativos dentro de la comunidad educativa. Hay numerosos recursos disponibles en la página para colegios y familias que se pueden descargar y/o comprar. Estos incluyen: l Recess Revival: http://cira.mohawkc.on.ca/FinalRecessRevival.pdf – una guía de implantación para la promoción de la actividad física y juegos de cooperación para niños de primaria. Guía suplementaria a CIRA Ontario’s Active Playground Resources para asistir a profesores, supervisores del patio y líderes semejantes en la promoción de juegos divertidos y de cooperación en el patio. l You’re It! (“¡Tú la llevas!”) Tag, Tag and More Tag (Libro recopilatorio de juegos tradicionales, juegos en grupo, juegos de pelota, etc.) l Dances Even I Would Do (“Bailes que incluso yo haría”) l Great Gator Games (juegos con pelota para incrementar la motricidad) l Not Just Another Games Book (libro de recopilación de juegos variados) l Another Games Book (libro de recopilación de juegos) l Mass Appeal l Schlockey (juego de exterior: http://www.ciraontario.com/content/schlockey2.pdf) l 50 Games with 50 Tennis Balls (recopilación de juegos con pelotas de tenis) l Active Playgrounds (recopilación de más de 100 juegos para jugar en el patio) l Why Paper and Scissors Rocks (libro de recopilación de juegos que implican el juego de “piedra, papel o tijera”) l Bang For Your Buck (libro que incluye 100 juegos de naturaleza variada) l Oodles of Noodles (50 juegos para realizar con cilindros de espuma fuera de la piscina) 74 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 75 Prevención primaria de la obesidad infantil Centros para el control y la prevención de enfermedades (CDC por sus siglas en inglés): www.cdc.gov n n n Capacitación del gráfico de crecimiento de CDC l Proporciona gráficos de crecimiento y una presentación en PowerPoint sobre los gráficos de CDC www.cdc.gov/growthcharts/training/powerpoint/index.htm Guías con programas de salud para escuelas y comunidades que promocionan unos hábitos saludables durante toda la vida. Guía para los servicios preventivos de la comunidad: www.thecommunityguide.org Dietistas de Canadá: www.dietitians.ca n n n Comienzo de la vida con salud: www.dietitians.ca/healthystart l Iniciativa nacional de colaboración para la promoción de la salud, diseñada para fomentar el desarrollo de una alimentación sana y modelos de actividad durante la etapa preescolar (de 2 a 5 años). Su objetivo es asistir a los preescolares para adquirir una conducta y unas actitudes saludables que se conviertan en hábitos para toda la vida. l Estrategias y recursos prácticos para ayudar a padres y cuidadores a que sus hijos coman bien y se mantengan activos. l Enlaces a recursos para profesionales de la salud. l Recursos que pueden descargarse, basados en resultados de la Valoración de necesidades y de la Exploración del entorno (ambas pueden descargarse de la página web). El informe de evaluación de este programa (que también se puede descargar) no ha sido aún analizado de forma crítica. l Recursos relacionados con una comida sana y el ejercicio físico. Comer + Rastreador de actividades (EATracker): www.dietitians.ca/eatracker l Una herramienta web que permite a los visitantes hacer un seguimiento de sus elecciones diarias de alimentos y actividades, facilitando después un informe personalizado sobre el consumo total de energía (calorías) y nutrientes esenciales basado en las recomendaciones según la edad, el sexo y el nivel de actividad. El índice de masa corporal (IMC) también se calcula para determinar si el peso está dentro de los límites saludables. l Hace un seguimiento de las elecciones actuales de alimentos y actividades, y revisa el progreso a lo largo del tiempo. Red de evidencia basada en la práctica: www.dieteticsatwork.com/pen l Herramientas para la práctica basadas en la evidencia de cara a optimizar los servicios de nutrición de los profesionales de la salud y que les servirá de ayuda a la hora de contestar a las preguntas que surjan en la práctica diaria. 75 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 76 Guía de buenas prácticas en enfermería Proyecto práctico y efectivo sobre salud pública (EPHPP por sus siglas en inglés): www.hamilton.ca/phcs/EPHPP/EPHPPResearch.asp n n Iniciativa clave del programa de investigación, formación y desarrollo de la salud pública (PHRED por sus siglas en inglés) (www.phred-redsp.on.ca) realizado de forma conjunta por el Ministerio de Sanidad y Atención a Crónicos de Ontario y los Servicios comunitarios y de salud pública de Hamilton (Ontario, Canadá). Ofrece revisiones sistemáticas y un resumen de recomendaciones para médicos y responsables de las políticas en salud pública. En forma, saludable y listo para aprender: Una guía de política sanitaria escolar: www.nasbe.org/HealthySchools/fithealthy.mgi n n Ofrece indicaciones para el establecimiento de un marco político general para los programas de salud escolares y directrices específicas sobre tópicos variados. La guía de directrices está organizada en torno a ejemplos de normas que reflejan las buenas prácticas, que pueden ser adaptadas para adecuarse a las circunstancias locales. Asimismo se incluyen explicaciones de los puntos tratados en estos ejemplos, pasajes de políticas estatales y locales actuales, citas remarcables y otra valiosa información que los seguidores pueden utilizar para justificar las políticas de salud en los colegios. Go For Green: www.goforgreen.ca n n Organización nacional de beneficencia sin ánimo de lucro que anima a los canadienses a realizar actividades físicas saludables al aire libre siendo al mismo tiempo buenos ciudadanos con el entorno. Programa de rutas escolares activas y seguras: www.goforgreen.ca/asrts/home_e.html Gobierno de Ontario: www.gov.on.ca n n Peso saludable, vida sana: Informe médico ejecutivo sobre la salud 2004 (Chief Medical Officer of Health Report). www.health.gov.on.ca/english/public/pub/ministry_reports/cmoh04_report/healthy_weights_112404.pdf Unidades de salud pública de Ontario www.health.gov.on.ca/english/public/contact/phu/phuloc_mn.html l Facilita una lista de unidades de salud pública de Ontario. Health-evidence.ca: www.health-evidence.ca n n Ofrece un registro de búsquedas en línea de evidencias de calidad y eficacia probada para la toma de decisiones en salud pública y promoción de la salud. Orientado en la actualidad a profesionales de la salud y responsables de las políticas de salud. 76 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 77 Prevención primaria de la obesidad infantil Health Canada: www.hc-sc.gc.ca n n Agencia de salud pública l Unidad de actividad física l Tiene la responsabilidad dentro de la Agencia de salud pública de Canadá de dirigir el rol del gobierno federal en cuanto a actividad física se refiere. El trabajo de esta Unidad gira en torno al asociacionismo desde una perspectiva multisectorial, de varios niveles y multidisciplinar. l Guías de actividad física para jóvenes y niños: www.phac-aspc.gc.ca/pau-uap/paguide/child_youth/index.html l Esta página ofrece una variedad de recursos de actividades físicas para niños, profesores y familias e incluye: l Guía familiar para la actividad física l Para niños: www.phac-aspc.gc.ca/pau-uap/paguide/child_youth/pdf/KidsFamguideEnFINAL.pdf l Para jóvenes: www.phac-aspc.gc.ca/pau-uap/paguide/child_youth/pdf/YthFamilyGuideEnFinal.pdf l Guía del profesor para la actividad física: l Para niños: www.phac-aspc.gc.ca/pau-uap/paguide/child_youth/pdf/KidsTeachguideEnFINAL.pdf l Para jóvenes: www.phac-aspc.gc.ca/pau-uap/paguide/child_youth/pdf/YthTeachersGuideEnFinal.pdf l Salud de la población: www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/phdd l Salud escolar (en la infancia y la adolescencia) Oficina de política y promoción de la nutrición: www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/onpp-bppn/index_e.html Acceso a la información sobre la Guía canadiense de alimentación sana, Consumo de referencia alimentario y Peso saludable (Canada’s Food Guide to Healthy Eating, Dietary Reference Intakes, and Healthy Weights) . Fundación del corazón y el accidente cerebrovascular de Canadá: www.heartandstroke.ca n n Organización nacional voluntaria sin ánimo de lucro cuya misión consiste en mejorar la salud de los canadienses mediante la prevención y reducción de las discapacidades y muertes provocadas por cardiopatías e ictus, mediante la investigación y la promoción de la salud. Sección sobre vida sana (healthy living) en la web con información importante sobre: l Cómo ser activo l Alimentación sana l Salud familiar: para padres con propuestas para mantenerse activos y comer bien como familia, incluyendo el póster de las "11 maneras de ayudar a sus hijos a ser más activos físicamente". l Cuestionarios de vida activa y de alimentación sana l Recursos para profesores 77 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 78 Guía de buenas prácticas en enfermería Aumentar la actividad física mediante el diseño de la comunidad: Una guía para profesionales de la salud pública: www.bikewalk.org/technical_assistance/resources_information/publications/ipa_guide/IPA_full/index.htm Instituto de Medicina (IOM): www.iom.edu n Prevención de la obesidad infantil: Salud en equilibrio: www.iom.edu/report.asp?id=22596 l Informe que detalla las conclusiones y recomendaciones del Comité del Instituto americano de Medicina para la prevención de la obesidad en jóvenes y niños (IOM’s Committee on Prevention of Obesity in Children and Youth) desarrollado como parte de una estrategia global nacional que aconseja acciones específicas para familias, colegios, la industria, comunidades y el gobierno. l Proporciona un examen general de la naturaleza, extensión y consecuencias de la obesidad en niños y jóvenes de EE.UU., incluidos los factores sociales, ambientales y alimentarios responsables de su mayor predominio. l El plan de acción expone los objetivos y recomendaciones para la prevención de la obesidad y la promoción de un peso saludable en jóvenes y niños de varios sectores de la sociedad. Explora las acciones necesarias para iniciar, respaldar y mantener los cambios sociales y en el estilo de vida que pueden invertir la tendencia entre nuestros jóvenes y niños. Red de información sobre el estilo de vida: www.lin.ca n Brinda servicios para la gestión del conocimiento a la comunidad de individuos, instituciones y agencias que tienen interés en el desarrollo de comunidades e individuos sanos. El "kit de consejos para un invierno activo" para la seguridad en el invierno da ideas sobre actividades y proporciona información divertida y que motiva para mantenerse físicamente activo durante el invierno (de uso especialmente para los colegios). Programa de larga vida para los niños mediante una vida sana y activa: www.cca-kids.ca/llk.html n n Lanzado en octubre de 2004, Long Live Kids es una iniciativa nacional que anima a los niños a comer con juicio, a moverse más y a ser cautos con los medios de comunicación. Desarrollado por anunciantes preocupados por los niños (Concerned Children’s Advertisers) www.cca-kids.ca en colaboración con el gobierno, socios comunitarios y partidarios de la industria. Entre los participantes en el programa se incluyen Active Healthy Kids Canada, Boys and Girls Clubs of Canada, Canadian Association for Health, Physical Education, Recreation and Dance (CAHPERD), Canadian Diabetes Association, Canadian Home and School Federation, Canadian Teachers’ Federation, Coalition for Active Living, Dietitians of Canada, Health Canada, Kids Help Phone, YMCA, YWCA, y Dra. Rena Mendelson de Ryerson University, School of Nutrition. Long Live Kids es una campaña de marketing social que dura tres años, diseñada para educar a niños, padres y educadores sobre la obesidad infantil mediante la promoción de la actividad física, una alimentación sana y conocimiento de los medios de comunicación. Promueve la sensibilización a través de un anuncio en la televisión pública sobre la actividad física y la alimentación sana, centrándose en el equilibrio energético. Además, está respaldado por un programa educativo impartido en colegios y comunidades de Canadá para ayudar a padres e hijos a tratar el problema de la obesidad. Misión nutrición: www.missionnutrition.ca n Programa educativo diseñado para fomentar un crecimiento y desarrollo sano en niños, elaborado por dietistas de Canadá y el equipo de Registered Dietitians de Kellogg Canada Inc. 78 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 79 Prevención primaria de la obesidad infantil Muskoka-Parry Sound Health Unit n Los niños y "sentirse enjaulado": www.mpshu.on.ca/PhysicalActivity/cabin.htm l Sugerencias de actividades de interior como alternativa a jugar a la intemperie cuando haga mal tiempo. Instituto nacional de nutrición: www.nin.ca n n Informes sobre nutrición y alimentación sana para niños. Instituto independiente de nutrición, consumidores, gobierno e industria que promueve las asociaciones entre estos sectores. Asociación para la educación física y de la salud de Ontario (OPHEA por sus siglas en inglés): www.ophea.net n n Comunidad en línea de individuos y organizaciones comprometidos con la mejora de la salud física y el bienestar de jóvenes y niños. Recursos excelentes para profesores y profesionales de la salud pública. Salud pública de Otawa: www.city.ottawa.on.ca n n n Tarjeta informativa sobre la alimentación escolar: www.city.ottawa.on.ca/city_services/yourhealth/youth/nutrition/report_card_en.shtml l Herramienta que ayuda a valorar lo bien que su colegio fomenta la comida sana. Empezando: Primeros pasos para la mejora de la alimentación en su colegio: www.city.ottawa.on.ca/city_services/yourhealth/youth/nutrition/school_en.shtml Mantenerse en forma durante el tiempo en familia: www.city.ottawa.on.ca/city_services/yourhealth/youth/physical_activity/family_en.shtml l Este recurso ofrece consejos a las familias para reducir el sedentarismo y ser una familia activa. Actividad física y vida familiar: www.edu.pe.ca/activeliving/family.htm n De la Alianza para una vida activa de la Isla del Príncipe Eduardo (PEI’s Active Living Alliance): www.edu.pe.ca/activeliving/home.htm Actividades para ampliar el tiempo en familia y mantenerla activa. Public Health Grand Rounds: www.publichealthgrandrounds.unc.edu/ n Una serie de retransmisiones vía satélite y vía Internet en las que se presentan estudios de casos de la vida real sobre temas de salud, abarcando desde la obesidad hasta el bioterrorismo, desde el síndrome respiratorio agudo severo (SARS por sus siglas en inglés) hasta la seguridad alimentaria. Véase "La obesidad, ¿una elección personal o una consecuencia del entorno?". Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO): www.rnao.org n n Departamento de salud y política de enfermería: Ayuda a continuar con la política de salud pública y a promover la plena participación de las enfermeras universitarias en la elaboración y ofrecimiento de servicios de salud ahora y en el futuro. Los recursos disponibles incluyen pasar a la acción: Acción política y kit de información para las enfermeras universitarias, así como herramientas para la acción política y declaraciones de posicionamiento. Programa de Guías de buenas prácticas en enfermería: www.rnao.org/bestpractices Ofrece una visión general del programa de guías de buenas prácticas de la RNAO, de las guías disponibles y los recursos de implantación. 79 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 80 Guía de buenas prácticas en enfermería Salud pública de Toronto: www.city.toronto.ca n n Recopilación de programas de nutrición. l Folletos informativos sobre nutrición. Descubra la comida sana: www.city.toronto.on.ca/health/dhe_index.htm l Este recurso de apoyo curricular (se puede descargar una versión completa) ofrece una selección de actividades educativas acordes con el plan de estudios de educación física y salud de Ontario. l Incluye antecedentes, un glosario y un listado con recursos adicionales. TV – Cadena apagada: www.tvturnoff.org n Organización nacional sin ánimo de lucro que anima a niños y a adultos a ver mucha menos televisión para promover una vida y comunidades más sanas. VERB: www.cdc.gov/youthcampaign/ n n Campaña de marketing nacional, social y multicultural coordinada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Centros para el control y la prevención de enfermedades de EE.UU (CDC, por sus siglas en inglés). Recursos e información para hacer que la actividad física asidua sea "guay" para los adolescentes y resulte divertida. Asimismo, los materiales de VERB sirven para aquellas instituciones que no ofrecen directamente programas para los adolescentes pero que pueden promover entre los jóvenes la importancia de la actividad física regular a través de comunicaciones, debates, cambio de política y formación de los que imparten los programas. Orden victoriana de enfermeras (VON por sus siglas en inglés): www.von.ca n Recursos e información sobre un programa de salud y bienestar comunitario. 80 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 81 Prevención primaria de la obesidad infantil Anexo F: Puntos de debate - Herramienta de recursos Fuente: American Dietetic Association Foundation, Chicago, Illinois. Reimpresión autorizada. 81 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 82 Guía de buenas prácticas en enfermería Anexo G: Centro para el control y la prevención de enfermedades. Ejemplo de gráfico de crecimiento según el IMC (chicas) Reproducción del: National Center for Health Statistics en colaboración con el National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). Disponible en: www.cdc.gov.growthcharts 82 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 83 Prevención primaria de la obesidad infantil Anexo H: Centro para el control y la prevención de enfermedades. Ejemplo de gráfico de crecimiento según el peso y la edad (chicas) Reproducción del: National Center for Health Statistics en colaboración con el National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). Disponible en: www.cdc.gov.growthcharts 83 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 84 Guía de buenas prácticas en enfermería Anexo I: Centro para el control y la prevención de enfermedades. Ejemplo de gráfico de crecimiento según el IMC (chicos) Reproducción del: National Center for Health Statistics en colaboración con el National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). Disponible en: www.cdc.gov.growthcharts 84 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 85 Prevención primaria de la obesidad infantil Anexo J: Centro para el control y la prevención de enfermedades. Ejemplo de gráfico de crecimiento según el peso y la edad (chicos) Reproducción del: National Center for Health Statistics en colaboración con el National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). Disponible en: www.cdc.gov.growthcharts 85 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 86 Guía de buenas prácticas en enfermería Anexo K: Guía de referencia rápida sobre la vida sana y activa Fuente: Canadian Paediatric Society, Ottawa, Ontario. Disponible en: www.cps.ca. Reproducido con autorización. 86 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 87 Prevención primaria de la obesidad infantil 87 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 88 Guía de buenas prácticas en enfermería Anexo L: Descripción de la Herramienta Las Guías de buenas prácticas sólo pueden implantarse de manera satisfactoria cuando se dan las condiciones siguientes: recursos, planificación y respaldo administrativo e institucional adecuados, así como los medios precisos. Para este propósito, la RNAO, a través de un equipo de enfermeras, investigadores y gestores, ha desarrollado la Herramienta de implantación de las Guías de práctica clínica basada en la evidencia existente, perspectivas teóricas y consenso. Se recomienda el uso de esta Herramienta para la implantación de cualquier Guía de buenas prácticas clínicas en toda institución de atención sanitaria. La "Herramienta" orienta paso a paso a los grupos e individuos que trabajan para planificar, coordinar y facilitar la implantación de la Guía. En concreto, la "Herramienta" sigue los pasos siguientes para la implantación de la Guía: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Identificar una Guía de práctica clínica basada en la evidencia y bien desarrollada. Identificación, valoración y compromiso de los colaboradores. Valorar si el entorno es adecuado para la implantación de la Guía. Identificar y planificar estrategias de implantación basadas en la evidencia. Evaluar la planificación y la implantación. Identificar y garantizar los recursos necesarios para la implantación. Obtener resultados positivos al implantar las Guías en la práctica, y conseguir cambiar la práctica clínica, resulta una tarea extremadamente compleja. La "Herramienta" supone un recurso fundamental para gestionar este proceso. La Herramienta está disponible en la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario. El documento está disponible en formato impreso por una tarifa reducida y también gratuito en la página web de la RNAO. Para obtener más información, solicite una hoja de pedido o descargar la Herramienta, por favor, no deje de visitar la página web de la RNAO www.rnao.org/bestpractices. 88 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 89 Prevención primaria de la obesidad infantil Notas: 89 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 90 Guía de buenas prácticas en enfermería Notas: 90 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:53 Page 91 Prevención primaria de la obesidad infantil Notas: 91 BPG_OBSTY:Layout 1 28/07/2011 13:52 Page c2 Marzo de 2005 Guía de buenas prácticas en enfermería Prevención primaria de la obesidad infantil El programa está financiado por Government of Ontario