TAUROLIDINA + citrato 4%

CEBADO Catéteres
Venosos Centrales (CVC)
Sesión 22 Noviembre 2012
Dr J.Martinez
La solución ideal de sellado de los catéteres
debería reunir las siguientes
características:
Ser biocompatible, no tóxico y seguro
Actuar de forma efectiva como anticoagulante.
Tener una actividad antimicrobiana de amplioespectro.
Impedir la formación de cepas resistentes.
Prevenir la formación y destruir el biofilm (lugar de
cultivo para bacterias que, además, supone una
barrera para la terapia con antibióticos).
Económico
Tener densidad similar a la sangre
Fácil manipulación :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
Evitar punciones enfermería
Evitar errores de dosificación
CEBADOS DISPONIBLES…

Prevención TROMBOSIS:








Uroquinasa
Alteplasa
Prevención infecciones:



Heparina ( 20,100,500,1000,5000,10000…)
Citrato ( 46.7%, 30% …25…13…10..4%....)
EDTA
Ethanol ( 35%, 70%..)
Zuragen@ ( Citrato+Paraben+Metilenblue)
Alteplasa
Tratamiento TROMBOSIS:


>100 ??
Taurolidina
Antibióticos ??? ( Gentamicina…
Tratamiento infecciones:

Antibióticos: Vanco, Ceftazidima, Cefazolina, Daptomicina, Amika,Minociclina…
Photograph of the removed Tesio line showing a clean venous line blue lower line, and a red
upper line with an extensive fibrin sheath attached.
Peel R K , Turney J H Nephrol. Dial. Transplant.
2003;18:1026-1026
European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association
-CONOCER EL MATERIAL CON
EL QUE TRABAJAMOS
- Compatibilidad de productos con
el tipo de catéter
HEPARINA
 Propiedades

anticoagulantes:
Polisacárido sulfatado, previene la formación de trombos
intraluminales a través de la unión antitrombina III y la
inactivación del factor Xa y trombina II en la vía de coagulación
 Primer
producto utilizado desde el
desarrollo de CVC en HD
 NO tiene eficacia antibacteriana
 Riesgo Trombopenia (3,9% )
 Riesgo Hemorrágico
Heparina: Riesgos hemorrágicos
 Sangrado
post-colocación catéter
 Sangrado
en punciones FAV en desarrollo
 Complicación



CIRUGIAS paciente en HD
Trasplante
Patologías Urológicas
Abdominales….
Heparina: Riesgos (2)
 En
2007-2008 se produjeron casos de
lotes contaminados en la producción de
heparina de Baxter ( Origen de China?)



 El
131 fallecidos EEUU, 19 Alemania
Reacciones tóxicas de sustituto sintético del
producto animal ( Sulfato de condroitina)
No comercializada en España
precio se incrementó NOTABLEMENTE

No existen recomendaciones de
dosis Heparina para sellado de
catéteres en guías Internacionales

En 2008, la American Society of
Diagnostic International
Nephrologist recomienda la
utilización de Heparina a 1000 UI/ml
ó de Citrato al 4%

Los proveedores de catéteres
recomiendan seguir…:
“EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL”
PRUEBA ESFUERZO
(ITK)
Qb Ideal > 300 ml/min
- LÍMITE MÁXIMO
Qb ADMITIDO
HASTA PV ~ +200
PA ~ -200
CONTROL MENSUAL
 4.2.2.1.
Prevención de la disfunción de
catéter
Al inicio de la sesión se recomienda lavar
enérgicamente el catéter con suero salino
después de extraer la heparina.
17

4.2.2.1. Prevención de la disfunción de catéter
Al final de la sesión de hemodiálisis es esencial realizar una serie
de procedimientos para mantener el catéter y evitar la formación del
trombo intraluminal y en la punta:
 • Lavar fuertemente ambas luces del catéter con suero salino
para limpiarlo de restos hemáticos.
 • Sellar cada luz con dilución de heparina no fraccionada al 1%
en la cantidad exacta que marca el catéter.

El uso de citrato trisódico se ha propuesto como solución de sellado
por sus propiedades anticoagulantes y antimicrobianas.
Cebado Inyeccion lenta
¿¿ Citrato 30 % ??: 1.180
CITRATO
•Estudio retrospectivo
•3 años experiencia Citrato 4%
•Coste 1/6 inferior a heparina
• Eficacia similar Heparina
•Evita riesgo heparinización sistémica
Soluciones de
Citrato al (46,7% y 30%).
 Parestesia
 Sabor
metálico
 Hormigueo en los dedos
 Sucesos embólicos
 Paradas cardiacas
Diversas concentraciones, catéteres
2010
TAUROLIDINA
ETANOL

Abstract: [TH-PO253] Ethanol Lock Technique Causes Protein
Precipitation in Vascular Access Devices – An Explanatory
Model for Observed Catheter Occlusion
Gernot Schilcher, Hubert Scharnagl, Tatjana Stojakovic, Werner
Ribitsch, Daniel Schneditz, PhD, Robert Krause, Alexander R. Rosenkranz, MD, Joerg H. Horina. Division of Nephrology,
Medical University of Graz, Austria; Clinical Institute of Medical and Chemical Laboratory Diagnostics, Medical University of
Graz, Austria; Institute of Physiology, Medical University of Graz, Austria; Section of Infectious Diseases, Medical University of
Graz, Austria.
Background: Ethanol lock technique has been proposed as a potential mechanism to eradicate organisms in biofilms and hence, treat or
prevent catheter related infections. Following instillation of ethanol lock solution into the catheter the density difference between whole
blood and ethanol causes gravity induced seepage of ethanol paralleled by a reverse whole blood influx into the catheter. Therefore,
whole blood is exposed to highly concentrated ethanol, which is a common agent for protein precipitation. We aimed to investigate protein
precipitation in ethanol locked catheters as a possible cause of catheter occlusion. Methods: In vitro, blood plasma and ethanol
(concentrations ranging from 7 to 70%) mixtures in a ratio of 1:4, representing the intraluminal catheter conditions, were centrifuged at
room temperature and 4000 r.p.m. for 10 min. to visibly assess protein precipitation. Results: Optically detectable protein precipitation
was observed in test solutions containing ethanol lock solutions above a concentration of 30%. Conclusions: Our in vitro data suggest
that observed occlusion of central venous catheters locked with ethanol might be due to intraluminal protein precipitation following
exposure of plasma proteins to ethanol. Furthermore, injection or gravity induced leakage of precipitated protein particles into the
pulmonary circulation may cause pulmonary embolism. We suggest that ethanol lock solution up to the concentration of 30% can be used
safely.
NaCl 26%
NaCl 26%
31
ZURAGEN
C-MB-P: 7% citrato, Azul de metileno a 0.05% y Paraben 0.165%


¿¿Riesgo Cancer Mama ??
On October 25, 2008, Dr. Karin Sauer of The
Research Foundation, The State University of
New York at Binghamton, presented new
research regarding the impact of the novel
antimicrobial/antithrombotic Zuragen™ as
measured against Heparin and saline in
combating biofilm colonization. The study
was done on 3-day old, steady state S.
aureus biofilms. (Staphylococcus aureus has
been associated with costly catheter-related
bloodstream infections (CRBSI), and often
colonizes as biofilms.)
Compared to untreated biofilms, treatment
with Zuragen™ for 1 hour resulted in a 27fold reduction in the biofilm biomass. After 48
hours, Zuragen™ resulted in a 240-fold
reduction in the biofilm biomass. In contrast,
treatment with Heparin for 1 and 24 h. only
resulted in a ~2.4 fold and 1.5 fold reduction
in biofilm biomass, respectively. For more
information, view the newest research poster,
Clinical Abstract (ICAAC / ASN – 2008
Rt-PA
Rt-PA
Grupo HEPARINA:
-5000 UI/ml
-3 veces semana
Grupo Rt-PA:
-1 vez semana 1mg/ml Rt-PA
-2 veces semana Heparina
Rt-PA y Disfunción Catéter

Heparina solo: 38,6%

Rt-PA 1 vez por
semana : 20%

Hazard Ratio: 1.91
Bacteriemia Rt-PA < Hep 5000
Hazard ratio: 3.30
0.4 vs 1.37 / 1000 días
Heparina 5%
Heparina 1 %
Fibrilin
5000 UI/ml
20 UI/ml
5 ml
5 ml
5 ml
2,83
0,97
0,97
Gentamicina
80 mg
2 ml
0,24
Citrato
4%
2,5 x 2
2,32
Duralock
UROQUINASA
ALTEPLASA
30 %
100.000
1 mg/ml
5 ml
20 ml
2,90
49, 17
240
3 ml
5 ml
3,1
4,1
5 ml
14,8
Tauro+ Hep 500
Tauro+ Cit 4%
Tauro + Uroq 25000
1000 UI/ml
(2x1,16)
¿ PRECISAMOS RESCATE ?

Descartar trombosis
extrínseca al catéter:




Trombosis subclavia
Trombo mural
Trombo intraatrial
Acodamiento
¿Cuántas veces debe usarse??
• 2-3 semanas ?
4x
Fundació Puigvert

AREA CRONICOS: ( 35% catéteres)

Hasta 2010:
• Sellado Heparina 5% + Gentamicina 5mg/ml
• Fibrilin en casos especiales ( CIRUGIA pre-post)

2011:
• Sellado Heparina 1% + Gentamicina 5 mg/ml
• Citrato 4% + Gentamicina 5 mg/ml

2012-2013:
• Citrato 4% + Gentamicina 1 mg/ml
• Taurolidina casos especiales
• Heparina 1% y casos al 5%

12.000 a 13.000 sesiones:


Infecciones 2011-2012: 0.25 /1000 días catéter
Disfunciones y Uroquinasa: 10 / 1000 días catéter
UTILIZACIÓN UROQUINASA2006
??
2007
20
2008
48
2009
38
2010
116
2011
234
2012 (10 m)
189
TOTAL
625 viales /110 pacientes
10 /1000 días cat
> 3 AÑOS
UROQUINASA
8
25%
CANAUD
12
Citrato 11
Fibrilin 1
DIAFLOW
3
Hep 1% 3
1
100%
PALINDROME
3
Hep 1% - 3
-----
100%
16
Hep 5% - 1
Hep 1% - 1
Citrato - 14
-----
100%
SPLIT
Extracciones accidentales C.Tunelizados
2002
6
2003
5
2004
4
2005
5
2006
5
2007
14
2008
12
Cateter 07/ 2002 ( Actual 10/2012)
Flujo efectivo: 368 ml/min
RESUMEN
Disfunción
catéter
- Qbmenor 200
- Utilización
fibrinolíticos
BIOFILM
EFECTOS
COLATERALES
COSTE
CITRATO
4%
= HEP
Controversia
Disgeusia
=HEP
CITRATO
(30 - 46,7%)
= HEP
Hipocalcemia
Transtornos Ritmo
Embolias
TAUROLIDINA
+ citrato 4%
+
+
TAUROLIDINA
+citrato 4%
+Hep 500 u/mol
(Heparina)
Rt-PA
Hemorragias
++
+++
REDUCION
BACTERIEMIA
Controvertido
CONCLUSIONES --1

No existe uniformidad en el cebado antiséptico /
anticoagulante de los catéteres para diálisis.

Indefinición de los propios fabricantes de
catéteres.

No existen guías internacionales precisas.
CONCLUSIONES --2

Reservar la utilización de medidas preventivas
adicionales, como el sellado del catéter con una
solución con antibióticos, a:



Pacientes con alto riesgo de infección (diabéticos,
portadores de catéteres femorales )
Pacientes con infecciones recurrentes asociadas al catéter
Pacientes con valvulopatía cardíaca , marcapasos o con
prótesis endovasculares
CONCLUSIONES --3

Hay nuevos productos y
concentraciones que
deben ser tenidos en
cuenta.

MAXIMO CUIDADO EN
LA MANIPULACION
POR EQUIPO MEDICO
Y DE ENFERMERIA
(DISFUNCION e
INFECCION )
Uni Hole vs Side-Hole
¿Cuántas veces debe usarse??
• 2-3 semanas ?