nceptos actuales sobre el paladar hendido submucoso

nceptos actuales sobre el paladar hendido submucoso
MANUEL
GARCIA-VELASCO·
FAUSTINO GÁLVEZ-P~REZ"
ANTONIO YSUNZA-RIVERA·"
FERNANDO ORTlZ-MONASTERIO····
n actualmente muchas controversias acerca de la embriopatogénesis,
el diagnóstico y el manejo terapéutico del paladar hendido
coso, Con esta inquietud se realizó un estudio retrospectivo
y transversal, incluyendo a todos los casos de paladar hendido
ucoso que acudieron al Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva
del Hospital Manuel Gea González de 1979 a 1984.
realizó un análisis con énfasis en: características
cefalométricas,
nasoendoscopia,
videofluoroscopia
y tratamiento quirúrgico
ado.
concluye que el paladar hendido submucoso es una variante de la fisura palatina con menor expresividad, que la fisiología de
esfínter velofaríngeo determina su competencia y que el mejor tratamiento
quirúrgico es la miorrafia con colgajo retrofaringeo.
do éste indicado sólo en los casos de insuficiencia velofaríngea.
Paladar hendido submucoso, insuficiencia velofaringea.
ODUCCIÚ
l paladar hendido submucoso es una entidad
por sus características
clínicas y anatómicas,
eralmente es estudiado en forma incompleta y
de pasar inadvertido en muchas ocasiones.t!
in embargo, en la actualidad existen diferentes
turas con respecto a su frecuencia, ernbriopatoesis, diagnóstico preciso y su manejo terapéutiay reportes en que la frecuencia varía desde l en
,000 hasta I en 20,000 individuos.v? Otros autores
publicado series de individuos con úvula bífida
sentando prevalencias
variables, dependiendo
l grupo étnico,10-12 e inclusive se reporta una mioforma de fisura palatina.!'
En una revisión no publicada aún, realizada en el
'Médico Adscrito
ctiva.
del Servicio de Cirugía Plástica y Recons-
"Médico Residente del Servicio de Cirugía Plástica y Renstructiva.
"'Médico
Investigador
del Servicio de Foniatría.
•••• Profesor Titular del Curso de Posgrado de Cirugía
'stica y Reconstructiva.
Hospital Manuel Gea González.
licitud de sobretiros: Dr. Manuel
eneral Dr. Manuel Gea González,
'xico 22, D.F., México.
01.42, noviembre,
1985
García-Velasco,
Hospital
Calzada de Tlalpan 4800,
Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del
Hospital Manuel Gea González, se examinaron
6,000 niños escolares cuyas edades variaban entre 4
y 8 años, encontrando solamente un caso de paladar
hendido submucoso mediante visión oral directa,
palpación y examen clínico de la voz.
Con respecto a la embriopatogénesis
de esta entidad, se han suscitado también diversas controversias; por ejemplo Lynch y col.;!" proponen que el
paladar hendido submucoso es una entidad diferente, contrario a la opinión de Kaplan- y otros autores2.4.8. 12.13.15-19
que la consideran una forma menor
de la fisura palatina.
Otros reportes señalan la mala posición de los
músculos del paladar como factor contribuyente a
la insuficiencia velofaringea," 16.20 mientras que
otros autores- 4. 6. 21 se inclinan a pensar que la
alteración principal es la ausencia del músculo de la
úvula. Calnan en 19542 reportó la triada anatómica
clásica: úvula bífida, diástasis de los músculos palatinos y muesca en el paladar óseo palpable por
debajo de la mucosa intacta, como componentes
característicos de esta deformidad; sin embargo, no
están considerados
en su serie los pacientes con
paladar corto congénito, los cuales Kaplan" incluyen dentro del paladar hendido submucoso oculto.
En cuanto al tratamiento quirúrgico de esta entidad, existen dos tendencias actuales: la primera, a
base de retroposición palatina- 22-25
y otra utilizando
657
un colgajo retrofaríngeo
primario.w?"
Todas estas discrepancias dan pauta a elaborar
las siguientes interrogantes:
l. ¿Es el paladar hendido submucoso una entidad diferente a la fisura palatina? 2. ¿Es la triada
descrita por Ca lnan? un requisito indispensable para el diagnóstico? 3. ¿Todos los pacientes con paladar hendido submucoso presentan insuficiencia velofaríngea y existen alteraciones morfológicas relacionadas con ella? 4. ¿Cuál es el mejor manejo
terapéutico? 5. ¿Existen alteraciones auditivas en
estos pacientes? El objetivo de este estudio es dar
respuesta a estas preguntas o bien, plantear bases
para futuros estudios que permitan responderlas.
Figura 1. Se ilustra la triada "clásica de Calnan? muesca .
'1 a bífid
diiastasis. de los músculos pal tien el
pa Ia dar
ar oseo, uvu
I I a y
amos.
é
MATERIAL
y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, en
el que se revisaron todos los pacientes que presentaron paladar hendido submucoso de 1979 a 1984 en
los expedientes del Servicio de Cirugía Plástica y
Reconstructiva del Hospital Manuel Gea González.
Se incluyeron sólo los pacientes que contaban con
rutina de estudio completa: cefalometría, examen
foniátrico, nasoend oscopia , videofluoroscopia
yestudio audiológico.
El estudio de nasoendoscopia
y videofluoroscopia se realizó utilizando técnicas convencionales que
pueden ser consultadas en la literatura respectiva-"
30 y que son utilizadas
en el Servicio de Cirugía
Plástica y Reconstructiva
en forma rutinaria.
Se analizaron los hallazgos de estos diversos métodos de valoración, así como los resultados del
tratamiento quirúrgico practicado a cada paciente
que así lo requirió.
mientras que en los nueve pacientes con voz normal
se trató de un patrón de cierre circular competent~
(Fig. 3). En los pacientes con insuficiencia velofaríngea, se demostró la presencia de un paladar corto
poco móvil y con poca participación motriz de las
paredes faríngeas laterales (Fig. 4).
A todos los pacientes se les practicó audiometría
tonal por métodos conductuales, encontrándose hipacusia superficial de tipo conductivo (promedio
20 dB HL) sólo en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia velofaríngea. Mientras que los que
presentaban
competencia del esfínter con voz de
características
normales, mostraron audición dentro de límites normales.
=
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 39 pacientes en la muestra.
De estos, todos presentaban muesca en el paladar
óseo, 26 presentaban
úvula bífida y 25 evidente
diástasis de los músculos palatinos (Fig. 1).
Veinticuatro (61.5%) de los 39 pacientes presentaban insuficiencia velofaríngea. En seis pacientes
no pudo valorarse la presencia de.insuficiencia velofaríngea: en cinco por ser de corta edad y en uno por
retraso mental.
En 31 de los 39 pacientes se encontró hipoplasia
del tercio medio de la cara en la cefalometría. Por
otro lado, cinco pacientes cursaban con fisura del
labio, cinco con deformidad auricular y uno presentaba deformidad craneal.
En la nasoendoscopia
y videofluoroscopia
se observó que en los 24 pacientes con insuficiencia velofaríngea, el patrón de cierre era coronal (Fig. 2),
658
Figura 2. Se muestra un patrón de cierre coronal en un casode
paladar hendido submucoso; existe poca participación de las
paredes faríngeas laterales, mientras que el cierre se intenta
llevar a cabo básicamente con movimiento del velo d:1 palada~
sin embargo, dada la ausencia de músculo de la uvula Y
hendidura subrnucosa, hay insuficiencia importante.
Bol Med Hosp Infant Mex
ceptos actuales sobre el paladar hendido sub mucoso
Cuadro 1
RESULTADOS
DEL TRATAMIE
TO E 18 PACIE
CON 1 SUFICIE
CIA VELOFARINGEA
Tipo de operación
No. casos
Buenos: 2
Malos: 6·
4
Buenos: 4
6
6
Excelentes:
+-
Retroposición
pala tina
colgajo retrofaríngeo
·Colgajo
ra 3. El esquema ilustra un patrón de cierre circular en un
de paladar hendido submucoso. La acción sinérgica de las
des faríngeas laterales con el velo del paladar, a pesar de la
ormidad. permite un cierre eficiente.
I
I
I
I
I
I
I
\
\
\
\
,
\
\
I
.~ -._ .•.."
ura 4. Pueden apreciarse los hallazgos con videofluoroscoen un caso de paladar hendido submucoso con insuficiencia
lofaríngea. En la proyección de frente se aprecia poco desplamiento de las paredes faríngeas laterales y en la proyección
eral, se observa un velo corto con poca movilidad.
.
De los 24 pacientes que presentaban insuficiencia
lofaríngea, 18 fueron tratados quirúrgicamente.
ocho se les practicó retroposición
palatina, a
atro retroposición
palatina, además de colgajo
trofaríngeo y a seis de ellos, se les realizó colgajo
trofaríngeo y miorrafia. Los resultados se indican
el cuadro l.
En los pacientes en que se realizó sólo retroposión palatina, hubo necesidad de reintervenir a seis
ellos por presentar insuficiencia residual después
l tratamiento; en estos casos, se realizó un colgajo
trofaríngeo complementario.
retrofaríngeo
Resultados
8
Retroposición
palatina
Colgajo retrofaringeo
miorrafia
TES
y
6
complementario.
DISCUSIÓN
Es evidente que el paladar hendido submucoso no es
una identidad diferente al resto de las fisuras palatinas. De acuerdo a los hallazgos· anatómicos encontrados en este estudio, los pacientes con fisura del
paladar secundario
muestran gran similitud en
cuanto a la morfología facial y palatina con los
casos de paladar hendido submucoso.
Ya que la unión de la mucosa es el único dato
distinto, debe considerarse por lo tanto al paladar
hendido submucoso como una variante con expresividad menor del resto de las hendiduras del paladar.
La presencia de la triada anatómica de Calnan2
no es un requisito indispensable para el diagnóstico
de esta deformidad; en nuestra serie, sólo 15 de los
39 pacientes presentaron las tres características; de
éstas, la más consistente fue la muesca en el paladar
óseo. De esta manera, el diagnóstico clínico de paladar hendido submucoso debe hacerse cuando se
encuentre cualquier alteración en el paladar que
sugiera una fisura y como Kaplan lo propone,' deben incluirse los pacientes con paladar corto congénito.
La insuficiencia velofaríngea no está presente en
todos los casos de paladar hendido submucoso;
27.3% de los casos analizados en este estudio cursaban con voz de características normales. Por otro
lado, en estos pacientes no se encontraron alteraciones morfológicas relacionadas con insuficiencia. Un
hallazgo interesante es la diferencia en el patrón de
cierre. Los pacientes con hiperrinofonía presentaban un patrón de cierre coronal con velo corto,
mientras que los que presentaban voz normal con
adecuada competencia del esfínter velofaríngeo correspondían a un patrón de cierre circular competente. Esta relación, más que una diferencia morfológica, sugiere un factor fisiológico distinto, con lo
que se infiere que los pacientes competentes pueden
659
García-Velas
presentar mecanismos compensatorios
que permiten la emisión de la voz sin hiperrinofonía.
El mejor tratamiento para los pacientes con hiperrinofonía debe ser plastía de los músculos del velo
del paladar, en conjunto con un colgajo retrofaríngeo de pedículo superior; la retroposición pala tina
por sí sola deja un alto porcentaje de insuficiencia
residual (75%).
Los casos con escape nasal mínimo pueden ser
tratados por medio de bioretroalirnentación"
o por
cualquier procedimiento que proyecte la pared pos. d e la fari
tenor
annge. 32
En los casos en que se detecte paladar hendido
submucoso en edad temprana, el tratamiento debe
decidirse y efectuarse sólo hasta tener lenguaje establecido.
Existe una gran multitud de reportes acerca de los
co y cOls
~
problemas auditivos que presentan estos a'
En el presente estudio, las alteraciones p cl~~tes.
aparentemente
van en relación con la co aUdlttvas
del esfínter velofaríngeo. Sin embargo esmpetencia
realizar futuros estudios con objeto d'e ren~~sario
análisis más detallado de la función tubari a IzarUn
.
'l' es e posible factor caua enes!".
pacientes,
pues este
l
hipacusia conductiva en los casos de pala~a dela
dido submucoso.
ar henEsta entidad patológica demanda estudios l .
minuciosos posible, acorde a nuestra época m?mas
. "
la e lb'
, y apltcación
.
' deISmos
que perrrutiran
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.
.
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y tratamiento o de
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qUe
permita
mas que .surgen Individualmente al existir Unpa~I
dar hendido submucoso.
v.
J
!
J
PRESENT
DAY CONCEPTS
ON THE SUBMUCOUS
CLEFT
PALATE
Recently, a great deal of controversy
has emerged about the embryopathogenesis,
diagnosis and surgical managemenl of the
submucous cleft pala te.
A retrospective,
cross-sectional
study was carried out, including all cases of subrnucous cleft palate in the Plastic Surgery
Department
of t he Hospital Manuel Gea González. from 1979 to 1984.
An anaíysis of the cephalometric,
nasoendoscopic
and videofluoroscopic
findings, as well as the results of the surgical treatrnem was
performed.
It is concluded that the submucous cleft is a variant of the palatal cleft with a minor degree of expression.
Also, that the particular physiology of each velopharyngeal
sphincter determines its competence and finally. that the best surgica
management is the suture of the palatal muscles with a pharyngeal flap. This procedure is only indicated when there is velopharyngeal
insufficency.
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URGENCIAS EN PEDIATRIA
3a. Edición, 1982. Reimpresión
1985
Rústica con pastas plastificadas a dos tintas. 28 x 21 cm. 556 páginas.
Contiene un prólogo y 23 capítulos. escritos por 75 médicos, Jefes de Servicios y
adscritos del Hospital Infantil de México Federico Gómez, del Centro Médico Nacional del
IMSS, de la Universidad Nacional Autónoma de México y del Hospital 20 de Noviembre
deIISSSTE.
CONTENIDO: Epidemiología. Principales síntomas y signos del niño grave. Urgencias
en el periodo neonatal. Urgencias en infectología. Urgencias del aparato respiratorio.
Urgencias del aparato cardiovascular. Urgencias renales e hidroelectrolíticas. Urgencias
urológicas. Urgencias hematológicas. Urgencias endocrinológicas. Urgencias neurológicas. Urgencias en otorrinolaringología. Urgencias alérgicas. Urgencias en oftalmología.
Urgencias en odontopediatría. Urgencias dermatológicas. Urgencias del sistema músculoesquelético. Accidentes, intoxicaciones y quemaduras. Urgencias quirúrgicas. Urgencias psiquiátricas. Laboratorio y gabinete de urgencia. Procedimientos de urgencia.
Apéndice.
Precio: $8,500.00 M.N. En el extranjero: $50.00 Dlls.
Pedidos: Hospital Infantil de México Federico Górnez.
Departamento de Ediciones Médicas. Dr. Márquez 162, Col. Doctores
Deleg. Cuauhtémoc, C.P. 06720, México, D.F .. México.
01. 42. noviembre,
1985
661