PRIMER CONGRESO IBEROAMERICANO DE HABLA Y VOZ 2006

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PRIMER CONGRESO IBEROAMERICANO DE HABLA Y VOZ 2006.
TRASTORNOS DEL ESFÍNTER VELO FARÍNGEO
Fga. Gloria Stella Lizarralde
INTRODUCCIÓN
El esfínter velo faringeo (EVF)juega un papel muy importante en el habla, ya que constituye una fuente importante
para diferenciar lo que podría ser una voz eufonía que presenta características particulares en sus componentes
con alta ininteligibilidad, de un proceso alterado en donde la voz se escapa, se nasaliza y se pierde el sentido de
lo que se esta diciendo, por no tener la fuerza o funcionamiento adecuado de este esfínter.
Es necesario entonces partir de que el EVF es constituido por estructuras que participan de forma simultanea,
paralela y activa en los procesos de articulación, voz y deglución . Existen estructuras que crearan un selle
antero-posterior como lo es el velo del paladar y la pared faríngea posterior, que facilitan el selle de la cavidad
nasal y oral, A su vez se incorporan en este proceso los pilares laterales que permiten la oclusión oro faríngea y
el estrechamiento anterior . Es interesante conocer como el cerebro tiene una organización perfecta para
determinar los momentos en que debe permanecer abierto, levemente abierto o cerrado según la función que se
este produciendo. En la deglución por ejemplo el esfínter permanece cerrado así como en la producción de
sonidos explosivos y fricativos esencialmente, para la producción de vocales el esfínter permanece levemente
abierto y en sonidos nasales permanecerá abierto, este proceso requiere de una coordinación y adecuado
funcionamiento de dichas estructuras.
ANATOMÍA
El nombre más apropiado para la estructura muscular que llamamos paladar blando es = velo del paladar (dixon,
1974).
La función del velo nos permite observar y medir el velo como una cortina a lo largo de la faringe (fritzell, 1969)
El movimiento velar en articulación (fritzell, 1969), adquiere diferentes posiciones, movimientos y formas. Según
los diferentes fonemas que se estén produciendo
Para entender el funcionamiento del esfínter velo faríngeo es necesario tener en cuenta varias estructuras que lo
acompañan y que permiten la ubicación ( origen, inserción, ubicación) de músculos que afectan la movilidad y
funcionamiento del E VF. El paladar presenta dos partes bien diferenciadas Componente óseo y Componente de
tejidos blandos
La premaxila, el alveolo y el labio superior, todos anteriores al agujero incisivo forman el paladar primario. Las
estructuras posteriores al foramen incisivo que incluyen el maxilar, los huesos palatinos, la apófisis pterigoides y
el velo del paladar .suponen el paladar secundario
PALADAR DURO Es fijo y permite la disociación de los compartimientos nasal y oral. Esta cubierto por tejido
mucoso, con una clara diferenciación entre la mucosa propiamente palatina y la del proceso maxilar
PALADAR BLANDO
Es la estructura móvil, que permite crear la apertura o cierre del canal naso-oro faríngeo según la función que se
vaya a realizar como son la fonación, respiración, y la deglución , así como su interacción con otras estructuras
velo faríngeas (paredes laterales y posterior de la faringe ) .
MÚSCULOS QUE CONTRIBUYEN AL CIERRE EVF
Son seis los músculos relacionados con el paladar: el elevador del velo del paladar, el constrictor faríngeo
superior, la úvula, el palatofaríngeo, el palatogloso y el tensor del velo del paladar. El elevador del velo del
paladar es el encargado de elevar el paladar blando hacia la pared faríngea posterior, del cierre velofaríngeo. El
* Especialista en Foniatría Universidad del Valle – Universidad Católica de Manizales
constrictor superior y la úvula refuerza el cierre aumentando la superficie nasal del paladar blando en el plano
posterior.
El músculo elevador del velo, se considera como el músculo primario para el cierre velo faríngeo durante el habla,
regula presión de aire con sus fibras hacia la trompa de Eustaquio.
El músculo palatofaringeo forman las paredes posteriores de las fauses, este músculo tiene una función
antagónica al elevador ( depresor)
El constrictor superior de la Faringe, constituye la mayor parte de la pared lateral de la faringe superior, produce
cierre esfinterico, la contracción de este músculo hace angostar la faringe superior, con las paredes laterales
nasofaringeas se colabora en el cierre velo faríngeo
El músculo salpingofaringeo ha sido controvertido relacionar el amplio movimiento de las paredes laterales, como
parte del movimiento esfinterico de la válvula velofaringea para el habla pueda estar ayudado por la contracción
de este músculo. Este músculo tiene una funcion depresora, ayuda a la funcion de la trompa de eustaquio (
función debil de apertura de la trompa)
El músculo tensor del velo, Abre la trompa de Eustaquio, Tensa y deprime el velo, Facilita la nivelación de
presiones del oído medio
participa activamente en los movimientos deglutorios , mientras que no participan para el habla (Fritzell 1969)
El músculo palatogloso, Presenta función depresora del velo del paladar, participa tambien en la elevación de la
porción posterior de la lengua para la producción de las vocales posteriores y consonantes linguovelares, regula
la función de los antagonistas del elevador para realizar la rápida apertura y cierre del EVF
El músculo de la uvula, Este músculo participa activamente durante el habla, cuando existe una constricción del
elevador del velo, llevando el velo hacía arriba y atrás. El movimiento que se produce con el elevador del velo, es
incompleta y con la contracción de los músculos del a úvula se logra una cobertura completa de todo el espacio
velo faríngeo
CIERRE VELOFARINGEO
El fenómeno referido como el sello del orificio velo faríngeo para la producción de fonemas no nasales significa
firme contacto velo con la pared faringea posterior, el velo aumenta su longitud desde el reposo hasta las
posiciones funcionales en habla, puede haber un selle: firme o incompleto que representará el escape de aire en
la emisión vocal. Otros hallazgos indicaron que los 3_4 posteriores del velo, dístales de la unión con el paladar
duro constituyen en realidad el volumen velo faríngeo efectivo para la producción del habla para la mayoría de los
hablantes.
El cierre velo faríngeo depende de la función antagonista de los músculos. elevador del velo y palatofaringeo. así
mismo de la participación activa de otros menos importantes.
Para determinar si un paciente presenta una alteración del esfínter velo faríngeo es necesario, tener un
diagnostico efectivo, para corroborar los datos físicos o fisiológicos con la clínica.
Para ello es necesario definir cual es la diferencia entre estas, y de esa forma poder hacer un tratamiento efectivo
y eficaz. también para definir hasta donde la terapéutica puede cumplir con ciertos objetivos planteados en el
protocolo.
ASPECTOS BÁSICOS RELACIONADOS CON EL INADECUADO CIERRE VELO FARINGEO
Trastornos del esfínter velo faringeo no existe consenso referente a la definición precisa en el uso de la
terminología (loney y bloem, 1987).
Clasificación basada en la etiología (trost, 1981).
Termino generico “cierre velofaringeo inapropiado”
CAUSAS DE LA INCOMPETENCIA VELOFARINGEA
Existen diferentes causas que pueden generar las incompetencias VF,
Las alteraciones neurológicas pueden generar incompetencia vef , en el momento en que la calidad nerviosa y el
contacto estructural se encuentren alterados, esto puede suceder en las alteraciones del nervio vago,
hemiparesias, parálisis, entre otros
Existen alteraciones congénitas como son el mal selle de estructuras palatinas y velares que no permiten por
consiguiente el buen funcionamiento de este esfínter. El paladar fisurado y su compromiso de velo pueden ser los
ejemplos mas comunes en este caso .
Las iatrogénias pueden producir este tipo de alteración cuando hay un inadecuado procedimiento quirúrgico,
generalmente en casos como reseccion de adenoides y amígdalas.
El paladar submucoso es una de las causas por la falta de union de estructura osea y se puede acompañar de
uvula bifida .
Alteraciones postquirurgicas: Tambien pueden generarse después de procedimientos quirúrgicos en vías de
reparación de estas estructuras cuando se encuentran fisuradas, o cuando se realizan colgajos (faringoplastia)
por quedar estrecho o no alcanzar el objetivo.
En este grupo se incluyen también las causas ideopaticas en donde la estructura puede estar anatómicamente
adecuada, pero internamente no hay un adecuado funcionamiento del mismo para crear un selle adecuado.
Funcional: No existen alteraciones anatomicas ni fisiológicas, mecanismo adecuado del esfínter, evidencia de
emisión de vocales hipernasales producido por alteraciones emocionales, imitaciones ambientales o nasalidad
familiar (Green 1964, Crikelair 1964, Porterfield 1966, Curtis 1968)..
.
CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL ESFINTER VELOFARINGEO
INSUFICIENCIA VELOFARINGEA
Asociada generalmente a las diglosias velo palatinas, paladar submucoso, úvula Bifida entre otras
En ella existe mayor flujo de aire hacia la cavidad nasal lo que provoca la nasalización de los fonemas nasales y
no nasales... la vocalización hipernasal también puede derivar de factores orgánicos posquirúrgicos en algunos
casos la amigdaletomia y adenoidectomia puede crear nasalidad orgánica o neurológica. al estudiar la
hipernasalidad, Hoppes, Fabrikant y Soliman concluyen: “el diagnostico de vocalización hipernasal neurogena no
se puede aplicar indiscriminadamente a todos los pacientes en los que no se demuestren un paladar hendido
ostensible o submucoso. con el análisis cinerradiografico se descubren anomalías anatómicas sutiles pero
aisladas, capaces de producir vocalización hipernasal.”
Las características del habla en estos pacientes se determina:
1. En trastornos de articulación A. Distorsiones Nasales: Alteraciones de la resonancia (hipernasalidad, rinofonias
mixtas, y Desviación en el flujo de aire B. Sustituciones , articulaciones compensatorias, patrones atípicos
relacionados con la porción posterior del paladar, (rinolalias)
INCOMPETENCIA VELOFARINGEA
Se relaciona con alteraciones de tipo funcional, vicios fonatorios, posquirúrgicos, las reparaciones quirúrgicas no
establecen parámetros de competencia.
Su incompetencia se manifiesta como: hipernasalidad o voz nasal, débil, respiratoria, ligera, carente de calidez,
de riqueza y de calidad estética, consonantes sin claridad ni precisión y desarrollo de hábitos compensatorios
(excesiva tensión del tracto vocal, incremento del flujo respiratorio, sustitutos articulares y sonidos faríngeos y
glóticos), que en definitiva, comprometen la calidad, claridad e inteligibilidad del discurso, dificultando y
empobreciendo la comunicación.
El habla hipernasal puede producirse por muchos factores, uno de ellos nasalidad funcional sin ninguna
anormalidad orgánica ni neurológica; simplemente no se emplean los músculos palatinos y faringeos para cerrar
la entrada velo faríngea. la nasalidad funcional puede obedecer a la imitación de modelos vocales deficientes,
entre otros factores.
En este caso se pueden evidenciar Distorsiones orales , patrones de desarrollo, y desviaciones de la fonación
(rinofonias)
TRASTORNO DE APRENDIZAJE VELOFARINGEO
Esta etiología incluye etiologías no causadas por defectos estructurales, o por patologías neuro motoras del
complejo velofaringeo. Se distinguen 2 clases:
1. Emisiones nasales especificas para algunos fonemas, escape nasal audible y fricción nasal posterior en
consonantes de alta presión (s) que es distorsionado o desplazado por fricativas nasales posteriores y
usualmente no tienen una hipernasalidad asociada, otros también vulnerables son (k,p,t,f) cuya etiología es de
aprendizaje fonológico
2. La sordera o perdida de la audición a nivel sensorineural profundo frecuentemente coexiste con habla
hipernasal o rinofonia mixta (yunza, Vásquez 1992)
METODOS DIAGNOSTICOS SE DEBE TENER EN CUENTA PARA SU EVALUACIÓN _
A nivel fonoaudiologico es importante tener en cuentaRealización completa de la anamnesis.
Aplicación de la ficha de habla ( Articulación, respiración, resonancia, fonación, prosodia, alimentación) ., la
evaluación y grabación de la voz será un factor importante en el protocolo de evaluación y facilitación del
tratamiento. En un intento de medir la intensidad del sonido oral y nasal y su correlación se han utilizado diversos
dispositivos e instrumentos como el TONAR (Fletcher and Bishop 1970) pero deficiente para estimar la función
velofaríngea. El flujo de aire nasal ha sido medido con neumotacómetros, manómetros, ultrasonidos,
estetoscopios, acelerómetros y sistemas aeromecánicos tipo PERCI (Warren 1979),
Valoración de Órganos Fono articuladores, en reposo y Actividad, visualizar, palpar.
Exámenes complementarios para determinar la Capacidad para el cierre velo faríngeo, presencia de fístulas oro
nasales, características de amígdalas y adenoides, características de dentición y oclusión, estado de la audición.
video fluoroscopia de la deglución,
A nivel Medico se debe tener en cuenta que el examen de elección para constatar visualmente el movimiento del
velo es la naso laringoscopia, en ocasiones se evidencian selles completos y existe nasalidad en el paciente para
lo cual una electro miografía nos aclarara el estado neurológico en los músculos que facilitan el cierre velo
faríngeo
ALTERACIONES FONIATRICAS EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES EN EL EVF
La hiperrinofonia, también llamada rinofonia abierta, se refiere al exceso de aire y sonido que salen por la nariz
durante la emisión vocal. La voz presenta gran escape de aire por nariz, lo que hace difícil hallar el punto de
ampliación timbrica, la voz pierde calidad y cualidades, se pierde armonía, melodía, en este caso la intensidad, el
timbre y el tono se ven afectados
La hiperrinolalia, en este caso rinolalia abierta, se refiere a la alteración no solo de la voz , sino también
articulación de sonidos. En estos casos el habla se hace ininteligible, pues la voz se nasaliza y la articulación se
hace poco clara.
Regurgitación Nasal: Este aspecto se hace normal durante los primeros meses de edad por estar la estructura en
proceso de desarrollo y control motor neurológico, posteriormente se debe especificar cual es la causa de ello en
pacientes anatómicamente adecuados.
En pacientes con fisuras palatinas y compromiso velar este factor es común, y se debe establecer una postura
adecuada para la alimentación y fortalecimiento velar antes y después de la cirugía reconstructiva.
TRATAMIENTO EN LAS ALTERACIONES DEL EVF
El tratamiento de las alteraciones del EVF, serán tratadas por un equipo Inter. Y multidisciplinario que facilite los
engramas de desarrollo “normal” para reestablecer procesos adecuados de las alteraciones del sistema
estomatognatico
Tratamiento Foniatrico
Es importante, determinar que el tratamiento foniatrico en estas alteraciones se debe iniciar rápidamente , para
evitar que el paciente a medida que pasa el tiempo vaya incrementando los errores del habla, que más adelante
puedan ser de mayor dificultad su corrección. Esto indica que se debe intervenir al paciente antes y después de
la cirugía si es el caso, con el fin de crear aprendizajes en esas estructuras y posterior al evento quirúrgico será
mejor la rehabilitación, sin decir que después de estos procedimientos el paciente quedara completamente normal
en sus procesos de habla, se estima y se proyecta a que el tratamiento mejore, habilite y permita al individuo ser
funcional en la medida de sus posibilidades.
El tratamiento ira encaminado entonces a mejorar la movilidad, la sensibilidad, la fuerza en las estructuras fono
articuladoras implicadas que faciliten los mecanismos de articulación y voz con mejor timbre, intensidad y tono.
Recordemos que un velo incompetente generara voz nasal, hipernasal, hiperrinofonia (términos) y a su vez la
alteración de la producción oral en cuanto a la inteligibilidad ( hiperrinolalia). Esta bien definido que el esfínter
velo faríngeo inadecuado creara sonidos no nasalizados como nasales perdiendo entonces la inteligibilidad del
habla. Por ello la estimulación velar, mediante masaje, temperatura, vibración y electroestimulación pueden crear
un movimiento más funcional que permita una disociación nasal –oral y mejore tanto la articulación como la voz
en primera instancia.
Se trabajaran las estructuras que participan en el proceso de articulación, con un adecuado estimulo auditivo en
el paciente para desarrollar fonológica y fonéticamente el desarrollo del habla en el momento en que el menor se
encuentra. Así mismo la sensibilidad nasal y los resonadores bucofaríngeos se deben sensibilizar y estimular
para crear una voz más armónica, en proceso, el acomodamiento de estructuras que permitan crear una mejor
resonancia. El nivel de soplo y presión de aire intraoral serán de gran ayuda para los sonidos fricativos,
explosivos, ocluyendo las fosas nasales para que el paciente sienta el aire en su cavidad oral, y a su vez la
calidad y cantidad del aire espirado que facilitaran posteriormente la proyección de la voz
Tratamiento odontológico
Como primera instancia el odontólogo, revisara la cavidad oral para determinar la fisura que presenta el paciente ,
luego tomara una impresión de la cavidad oral, con el fin de crear una placa que permita separar la cavidad oral
y nasal, desde el primer momento y debe ser cambiada con una frecuencia de 15 a 20 días, para evitar la
limitación del crecimiento maxilofacial. Esta placa facilitara en el menor la colocación adecuada de su lengua, la
respiración nasal, el apoyo adecuado para la alimentación, disminuirá y riesgo de infección en cavidad nasal.
,Esta placa a futuro minimizará los vicios articulatorios de la voz y hábitos orales.
El tratamiento ortodontico, la cirugías ortopédica y la aparatología serán un factor indispensable en la adecuada
oclusion, desarrollo maxilofacial y la estetica .
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico, estará basado en determinar el tipo de fisura y las partes que compromete. Si se
evidencia el labio comprometido se realizara a partir del 3er mes de vida, si es bilateral a los 3 meses siguientes
se realizará el otro lado. La cirugía del paladar ha tenido considerables cambios y opiniones, ya que
anteriormente se esperaba a que el menor tuviera más de 12 años para poder acceder a su reconstrucción con el
fin de no alterar el desarrollo maxilofacial. En nuestros días se aconseja realizar cirugía de paladar antes del 1
año de vida del paciente, y continuar la estabilización del paladar y desarrollo craneofacial con aparatología. Esta
intervención temprana facilitara patrones oromotores más acertados, disminuirá el riesgo de presentar tantas
complicaciones en las funciones del sistema estomatognatico.
Tratamiento Psicológico:
El tratamiento psicológico empieza primero con la madre que acaba de tener un bebe con alteraciones en su
sistema estomatognatico, en este momento se hace importante dar todo el apoyo necesario para entender el
proceso y la fuerza que se debe tener para iniciar un camino de rehabilitación y restauración de los mecanismos
fono articulatorios y demás que requerirán del tiempo y del trabajo especializado de diferentes profesionales en al
área.

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