CASO CLINICO 2 con respuestas

CASO CLINICO
ANAMNESIS
Paciente primagesta de 32 años de edad que cursa una gestación de 34 semanas, diagnosticada por
ecografía del primer trimestre.
Motivo de consulta: cefaleas, visión borrosa, náuseas y vómitos
ANTECEDENTES
Familiares: madre hipertensa y Diabetes tipo 2.
EXAMEN FISICO
Peso: 70 Kg
Altura: 157 cm
IMC (Indice de masa corporal): 28,4 kg/m2
EVALUACIÓN CLÍNICA Y EXAMENES DE LABORATORIO
Semana 12 de embarazo
La Ecografía confirma embarazo en términos normales. Presión Arterial: 120/70 mm Hg
LABORATORIO
RESULTADO
RANGO DE REFERENCIA
Hemograma
Hematocrito
37
%
36-41
Hemoglobina
12,2
g/dl
12,0-14,0
Leucocitos
6,5 x
103/µl
Recuento de Plaquetas
226 x 103/µl
4-11 x 103/µl
150-400 x 103/µl
Química
Glucemia
87
mg/dl
70-110
Uremia
22
mg/dl
15-49
Creatinina sérica
0,60
mg/dl
0,55-1,02
Acido úrico sérico
3,2
mg/dl
1,3-4,9
Examen de Orina Completa
Examen Fisicoquímico
5,0 – 7,0
PH
6,0
Densidad
1,015
1
kg/l
1,016 a 1,024
Proteinuria
Negativo
0,00-0,15
Glucosuria
Negativo
Negativo
Hemoglobina
Negativo
Negativo
Cetonuria
Negativo
Negativo
Bilirrubina en orina
Negativo
Negativo
Urobilinógeno
Negativo
Negativo
Hematíes
1-3/cpo
0-3/cpo (40X)
Leucocitos
2-4/cpo
0-3/cpo (40X)
Piocitos
No se observan
Microorganismos
No se observan
Células Epiteliales
Regular
Cilindruria
No se observan
Cristaluria
No se observan
Examen microscópico del sedimento urinario
No se observan
Semana 25 de embarazo
Química
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa:
Glucemia basal
102
mg/dl
70-110 mg/dl
Glucemia 120 min
175
mg/dl
hasta 140 mg/dl
Conducta médica: se indica plan alimentario y actividad física
Semana 34 de embarazo
La paciente consulta por cefalea frontal (4 horas), visión borrosa, náuseas y vómitos.
Al momento de la consulta la paciente está lúcida, con edema tanto facial como en miembros inferiores y
superiores. Presenta buena suficiencia cardio-respiratoria. Ecodoppler fetal normal. Presión Arterial:
170/90 mm Hg
LABORATORIO
RESULTADO
RANGO DE REFERENCIA
Hemograma
Hematocrito
33
%
36-41
Hemoglobina
11,0
g/dl
12,0-14,0
103/µl
Leucocitos
10,3 x
Recuento de Plaquetas
205 x 103/µl
4-11 x 103/µl
150-400 x 103/µl
Química
Glucemia
105
mg/dl
2
70-110
Uremia
29
mg/dl
15-49
Creatinina sérica
0,66
mg/dl
0,55-1,02
Acido úrico sérico
6,8
mg/dl
1,9-5,6
Magnesio sérico
2,1
mg/dl
1,5-2,5
Proteinuria/24 hs
2,0
g/24 horas
0,00-0,15
Se decide su internación y se indica tratamiento farmacológico con Alfametil-Dopa (2 gramos/día), y
sulfato de magnesio por vía endovenosa.
Al día siguiente de la internación se administra betametasona para favorecer la maduración pulmonar fetal.
Se evalúa el laboratorio clínico y se realiza el examen físico, revelando los siguientes resultados:
EXAMEN FISICO
Presión Arterial: 170/90 mm Hg
LABORATORIO
RESULTADO
RANGO DE REFERENCIA
Parámetros de hematología se mantienen estables
Química
Uremia
33
mg/dl
15-49
Creatinina sérica
0,72
mg/dl
0,55-1,02
Acido úrico sérico
7,0
mg/dl
1,9-5,6
Magnesio sérico
4,0
mg/dl
1,5-2,5
Debido a que la paciente se encuentra refractaria al tratamiento y presenta convulsiones, se decide
realizar cesárea. La paciente da a luz un bebé de sexo masculino registrando un peso de 2050 gr. En el
alumbramiento se constata desprendimiento de la placenta. La paciente pasa a la sala con un registro de
Presión Arterial de 140/80 mmHg. Al cuarto día de su cirugía la paciente evoluciona favorablemente y se
decide el alta médica. La Presión Arterial es de 120/70 mmHg, sin medicación antihipertensiva.
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CUESTIONARIO
1. Destaque la importancia de realizar la PTOG en la semana 25.
La Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa se realiza con una sobrecarga de 75 gr de glucosa en
solución al 20% con agua. Las extracciones de sangre se realizan a tiempo cero (basal) y a los
120 min post-sobrecarga.
Los valores de corte para la PTOG en embarazadas, adoptados por la Sociedad Argentina de
Diabetes en el año 2008 son:
Glucemia Basal: menor de 100 mg/dl
Glucemia a los 120 min: menor de 140 mg/dl
En las embarazadas se recomienda realizar la PTOG entre las semanas 24 y 28 de gesta pues es
en estas semanas donde alcanzan su pico máximo las hormonas hiperglucemiantes tales como la
hormona lactógeno placentaria y el cortisol. En principio, con el aumento de hormonas
hiperglucemiantes existe una hiperinsulinemia compensadora para mantener la glucemia dentro
de los límites normales, pero si esa mujer tiene un defecto secretorio pancreático se hará evidente
la DMG. De este modo, se instala la condición de insulinorresistencia fisiológica de la gestante. Si
la capacidad secretora de insulina del páncreas materno está disminuida, aparecerá la
hiperglucemia.
2. Basado en los resultados de la PTOG defina la alteración en el metabolismo de los hidratos de
carbono que presenta la paciente.
La alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que presenta la paciente es la de
Diabetes Mellitus Gestacional, debido a que tanto la glucemia basal como la glucemia a los 120
minutos superan los valores de corte establecidos.
Según la OMS la DMG, es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de
severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Cabe
destacar que la paciente con DMG debe estar muy bien controlada durante el embarazo y
postparto ya que puede dar lugar a la aparición de diabetes. Se trata de una enfermedad que
requiere máxima atención y cuidado pues es de alto riesgo no sólo para la madre sino también
para el bebé.
Tal como se mencionó en la respuesta 1, la DMG se desencadena cuando el organismo no es
capaz de producir suficiente insulina (déficit secreción), para contrarrestar las acciones de las
hormonas hiperglucemiantes y/o utilizar adecuadamente la insulina (insulinoresistencia). Sin la
suficiente insulina, la glucosa permanece en el torrente circulatorio, y no puede ser convertida en
energía en el interior de la célula, generando consecuentemente hiperglucemia.
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3. ¿Cuáles son los factores de riesgo de desarrollo de la alteración en el metabolismo de los hidratos
de carbono que presenta la paciente?
• Edad (mayor de 30 años)
• Indice de masa corporal 28,4 kg/m2 (índice de masa corporal de 27 ó más al comienzo del
embarazo)
• Madre con Diabetes tipo 2 (Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado)
4. ¿Considera adecuado el valor de referencia de glucemia empleado dado que se trata de una
mujer embarazada?
Los valores de referencia de la glucemia en adultos es de 70-110 mg/dl, pero en la embarazada
se recomienda mantener valores de glucemia menores a 100 mg/dl. Entre las metas de control
metabólico en la gestante con Diabetes se recomienda que las glucemias en ayunas deberían
encontrarse entre los 70 y 90 mg/dl. Estos valores son recomendados por la Sociedad Argentina
de Diabetes.
5. ¿Qué información aporta el dato del acido úrico en la semana 34?
El ácido úrico, producto final del metabolismo de las purinas, es utilizado como marcador de daño
renal y factor de riesgo de morbilidad materna y neonatal en embarazos con pre-eclampsia
(marcador más sensible).
El aumento de ácido úrico en las pacientes que cursan el tercer trimestre del embarazo se debe al
aumento de su síntesis secundaria a la degradación de las células nucleadas del trofoblasto así
como por disminución de la tasa de filtración glomerular y por aumento de su reabsorción en el
túbulo contorneado proximal.
Asimismo, se ha reportado que la placenta expresa xantina oxidasa, la enzima encargada de la
síntesis de ácido úrico. Por otra parte, la expresión de dicha enzima está aumentada en placentas
de mujeres con pre-eclampsia, sugiriendo que la placenta podría ser el origen del exceso de
producción de este metabolito. Así, en esta patología se ha mostrado aumento de la actividad de
xantina oxidasa en la circulación feto-placentaria. Además, es importante el aumento del recambio
de células trofoblásticas, cuyos fragmentos pueden alcanzar la circulación materna y constituir el
sustrato para la generación de ácido úrico.
6. ¿Cuál es la causa del aumento de magnesio sérico el día posterior a la internación en la semana
34?
El aumento del la concentración del magnesio en sangre en la semana 34 de embarazo, se debe
a que a la paciente se le administra sulfato de magnesio por vía endovesosa y es dosable por el
método de laboratorio que se usa para su determinación. El sulfato de magnesio se usa en el
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tratamiento y profilaxis de las crisis en las gestantes con PEE y eclampsia, dado su relativa
inocuidad, y amplio margen terapéutico. Sus efectos son anticonvulsivos y vasodilatadores.
7. Según la historia y los datos complementarios reseñados, fundamentalmente la hipertensión
arterial: ¿Cuál es el diagnóstico probable que presenta la paciente?
El diagnóstico probable es el de Eclampsia. La eclampsia es la forma más grave de toxemia en el
embarazo, y se caracteriza por convulsiones, hipertensión, proteinuria y edema general. El
criterio diagnóstico de Eclampsia: aumento de presión arterial sistólica (presión arterial sistólica
mayor a 140 o presión arterial diastólica mayor de 90), proteinuria (mayor o igual 300 mg/día, y
convulsiones.
La preeclampsia, también conocida como toxemia del embarazo, es una enfermedad relacionada
con la hipertensión, que ocurre en algunas mujeres durante el embarazo. Las causas de la
preeclampsia todavía se desconocen. Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clínico
o conjunto sintomático, en vez de un factor causal específico, se ha establecido que puede haber
varias etiologías para el trastorno. Este desorden multisistémico, complica entre un 3-5 % de los
embarazos, siendo la principal causa de morbimortalidad materna y perinatal. Los principales
hallazgos clínicos y de laboratorio de esta condición incluyen la hipertensión arterial y la
proteinuria, que aparecen luego de las 20 semanas de embarazo en mujeres que previamente no
eran reconocidas como hipertensas. Otros signos y síntomas incluyen edema y cefalea; en casos
severos se pueden presentar convulsiones, alteraciones hepáticas, renales y de la coagulación. El
criterio diagnóstico de Preeclampsia comprende: aumento de presión arterial sistólica (presión
arterial sistólica mayor a 140 o presión arterial diastólica mayor de 90), proteinuria (mayor o igual
300 mg/día),
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8. ¿Cómo se define a la hipertensión arterial?:
La hipertensión arterial queda definida como la presencia de valores de tensión arterial sistémica
mayores a 140/90 mm Hg. La clasificación de la presión arterial en mayores de 18 años se
muestra en la siguiente tabla:
9.
¿Cuáles pueden ser las alteraciones renales en la preeclampsia-eclampsia?
Las alteraciones a nivel renal incluyen disminución del flujo plasmático renal y de la tasa de
filtración glomerular, como también proteinuria que puede estar en rango nefrótico.
10. ¿Qué pruebas de laboratorio realizaría para el seguimiento de la paciente en forma ambulatoria?
Entre las semanas 6 a 12 postparto es importante la reclasificación de la paciente. Para ello se
recomienda realizar la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa. Los resultados de esta prueba
permitirán diagnosticar las siguientes alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono:
•
Diabetes Mellitus: si la glucemia 2 hs postcarga es de 200 mg/dl o más.
•
Metabolismo Alterado de la Glucosa: “Tolerancia Alterada a la Glucosa” si la glucemia 2 hs
postcarga se encuentra entre 140 y 199 mg/dl
•
Metabolismo Normal de la Glucosa: la glucemia 2 hs postcarga es menor de 140 mg/dl.
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