C bi d i Cambios secundarios a radioterapia: radioterapia:

C bi d i Cambios secundarios a radioterapia: radioterapia:

Cambios secundarios a C
bi
d i
radioterapia: radioterapia:
Hallazgos frecuentes en imagen
Hallazgos frecuentes en imagen
Í di
Índice
> Tipos de Radioterapia
Ti
d R di t
i
> Reacción de los tejidos sanos
> Cambios radiológicos post‐radioterapia:
–
–
–
–
–
–
–
Aspectos generales a considerar
SNC
Cabeza y cuello
Tórax
Abdomen
Pelvis
Músculo‐esquelético
Tipos de Radioterapia
Existen 2 tipos fundamentales que se distinguen según la distancia a la
fuente:
► Radioterapia Externa: la fuente de irradiación se encuentra a cierta
distancia del paciente.
•
•
•
•
Radioterapia externa convencional o Radioterapia conformada en 3 dimensiones
(RT3D)
R di i í aplicación
Radiocirugía:
li ió de
d dosis
d i de
d alta
lt energía
í generalmente
l
t en una sola
l sesión.
ió
Alta precisión en el posicionamiento del paciente y en la fuente de emisión de
radiación (milímetros).
p estereotáxica fraccionada: p
permite administrar más dosis total q
que
Radioterapia
la radiocirugía convencional pero de manera fraccionada en distintas sesiones.
Radioterapia con intensidad modulada (IMRT): es un avance de la RT3D, que
permite modular la intensidad de los distintos haces de radiación y disminuir así la
dosis del tejido sano circundante.
circundante
► Braquiterapia: consiste en la colocación de fuentes radiactivas dentro o
en la proximidad del tumor.
tumor
Tipos de Radioterapia
Según la indicación del tratamiento:
► Radioterapia Curativa: como método exclusivo o asociado a otros
tratamientos.
► Radioterapia
ad ote ap a Paliativa:
a at a: ppretende
ete de mejorar
ejo a los
os ssíntomas
to as de
del pac
paciente
e te co
con u
un
tratamiento corto con escasos efectos secundarios.
Según la secuencia terapéutica:
► Radioterapia Adyuvante: aplicada tras la cirugía o la quimioterapia.
► Radioterapia Neoadyuvante: aplicada antes de la cirugía o la quimioterapia.
► Radioterapia Concomitante: aplicada de forma simultánea a otros
tratamientos.
► Radioterapia Preoperatoria
► Radioterapia Intraoperatoria
► Radioterapia
R di t
i P
Postoperatoria
t
t i
Reacción de los tejidos sanos
Reacción de los tejidos sanos
► Aguda: Tejidos con mayor recambio celular (epitelios, sistema hematopoyético). Días o semanas después.
hematopoyético)
Días o semanas después
► Tardía: Tejidos con poco recambio celular. Meses o años después.
Dosis de tolerancia de algunos órganos de reacción tardía
Médula espinal 45‐50 Gy
p
y
SNC 60 Gy
Pulmón 16‐20 Gy
Tiroides
Tiroides 70 Gy
70 Gy
Riñón 20‐25 Gy
Hígado 26‐30 Gy
Piel ( fibrosis)
Piel ( fibrosis) > 60 Gy
> 60 Gy
Corazón 50 Gy
Hueso 75‐80 Gy
Cambios radiológicos post‐radioterapia: aspectos generales a considerar
► Plantean el diagnóstico
diferencial con resto o
recurrencia tumoral y con
otras patologías intercurrentes
‐ Correlación con los datos clínicos
‐ Controles evolutivos a corto plazo
‐ Estudios de imagen funcional (PET,
RM espectroscopia, perfusión)
► Casi siempre se limitan al
área irradiada. Relación con la
dosis
‐ Comparar con las curvas de
isodosis en los estudios de
planificación de RT
► Algunos cambios pueden
aparecer años después
‐ Historia clínica
SNC
Radioterapia Holocraneal: en metástasis de gran tamaño o en
importante número.
ú
Complemento
l
d la
de
l Radiocirugía
d
í o de
d la
l cirugía.
í Uso
profiláctico en algunos casos (Carcinoma microcítico de pulmón).
Radiocirugía: en tumores tanto primarios como secundarios (Fig. 1).
También en el tratamiento de Malformaciones Arteriovenosas.
Fig. 1. Metástasis cerebral
antes (a) y 4 meses
después del tratamiento
con Radiocirugía y RT
holocraneal (b) . Persiste
la lesión aunque de menor
tamaño,
con
una
importante reducción del
edema perilesional.
a
b
SNC
Leucoencefalopatía Postradiación: es una manifestación tardía de daño
difuso a la sustancia blanca (ocurre desde meses a años después de la
radioterapia). Se presenta como una hiperintensidad de señal en T2 de
distribución periventricular respetando las fibras en U (Fig. 2). Se evita en
gran medida con técnicas de Radiocirugía y RT estereotáxica fraccionada.
Fig. 2. Imagen axial F.L.A.I.R. que muestra
una hiperintensidad
p
difusa
f
de la sustancia
blanca periventricular en relación con
leucoencefalopatía post‐radioterapia. El
paciente recibió 2 años antes radioterapia
holocraneal por metástasis cerebrales de
cáncer de pulmón.
SNC
Radionecrosis cerebral: es un efecto raro y tardío (el 70% ocurren los 2
primeros años).
años) Representa una necrosis coagulativa de la sustancia
blanca. Se manifiesta como lesiones con centro necrótico, realce en anillo
y edema circundante (Fig. 3). La PET, la espectroscopia y la perfusión por
RM ayudan
d a diferenciarla
dif
i l de
d una recaída/resto
íd /
tumorall (Fig.
i 4 y 5).
)
a
b
Fig. 3. Imágenes en T1 postcontraste
que muestran una lesión por
radionecrosis en el hemisferio
cerebeloso derecho secundaria a
radioterapia cervical por recidiva de
melanoma ((a).
) Un año después,
p , en
las dos imágenes inferiores, se
observa mayor necrosis central (b)
SNC
Radionecrosis cerebral:
Fig. 4. Metástasis en SNC
tratadas con Radiocirugía y RT
holocraneal Ante el crecimiento
holocraneal.
se
sospecha
radionecrosis
versus recidiva tumoral. En la
imagen de RM‐Espectroscopia
multivoxel en tiempo de eco
corto se observa una elevación
del NAA, un descenso del índice
colina/creatina y un elevado
pico
de
lípidos
(flecha),
indicativo de radionecrosis.
SNC
Radionecrosis cerebral:
Fig. 5.
Fig
5 PET del mismo paciente de la imagen anterior,
anterior en el que se aprecia que la
lesión corresponde con un área hipometabólica, en relación con radionecrosis.
Cabeza y cuello
Habitualmente se utilizan técnicas de RT externa y RT de intensidad
modulada para el tratamiento de tumores de cabeza y cuello, en
combinación con cirugía y quimioterapia.
quimioterapia También se realizan
procedimientos de braquiterapia (braquiterapia perioperatoria).
► Oído y hueso temporal: El 50% de
d los
l pacientes
i t desarrollan
d
ll una
otitis media serosa con opacificación del oído medio y de las celdillas
mastoideas que puede asociar osteítis reactiva (Fig. 6).
Fig. 6. Imagen coronal potenciada en
T2 en la q
que se aprecia
p
ocupación
p
bilateral de celdillas mastoideas en
paciente tratado con Radioterapia
holocraneal por cáncer de pulmón
con metástasis cerebrales sincrónicas.
Se observa además hiperintensidad
de la sustancia blanca periventricular
que
traduce
leucoencefalopatía
postradiación.
Cabeza y cuello
► Piel y tejidos
j
blandos: Después
p
de los 4 p
primeros meses p
puede verse
engrosamiento cutáneo, linfedema y fibrosis perilinfática que se traduce en
rarefacción del tejido celular subcutáneo. El 50 % de los casos se resuelven.
Puede verse engrosamiento del músculo Platisma,
Platisma realce de los músculos
prevertebrales y atrofia de los ganglios linfáticos (Fig. 7).
Fig. 7 a. Ca.
Fi
C de
d suelo
l de
d boca
b
tratado con cirugía, RT y
quimioterapia. b. Ca. de
laringe tratada con cirugía y
RT. En las dos imágenes de TC
se aprecia una rarefacción del
tejido celular subcutáneo.
subcutáneo
También se observa un
engrosamiento cutáneo y del
músculo platisma (flechas) .
a
b
Cabeza y cuello
Osteorradionecrosis: La mandíbula es el hueso más afectado. Es un efecto
tardío que aparece años después de la radioterapia (incluso décadas). En la
TC se muestra como desorganización o pérdida trabecular y disrupción
cortical. En la RM se aprecia una alteración de señal con hipointensidad en
T1, hiperintensidad en T2 y realce con el contraste. Puede haber fracturas
patológicas (Fig. 8).
a
b
Fig. 8. Ca. de suelo de boca
tratado con cirugía, RT y QT con
osteorradionecrosis mandibular.
Imágenes
á
d RM ponderadas
de
d d en
T1 sin (a) y con contraste (b)
donde se aprecia alteración de
señal
ñ l en rama horizontal
h i t l derecha
d
h
de la mandíbula con disrupción
de la cortical interna y externa y
realce con el contraste.
contraste
Cabeza y cuello
► Glándulas salivares: inmediatamente tras la radioterapia
p ocurre una
sialoadenitis que se resuelve en 1 o 2 días. Una semana después puede
apreciarse en los estudios de imagen un aumento del tamaño y un intenso
realce 2 meses después los hallazgos serán similares a la sialoadenitis
realce.
crónica (realce y atrofia). También puede aparecer una sustitución grasa
(Fig. 9).
Fig. 9. Sustitución grasa
de p
parótidas. a. p
paciente
con ca. de base de
lengua con recaída en
pared faríngea (flecha)
b. paciente con ca. de
laringe tratado con RT
hace 5 años.
a
b
Cabeza y cuello
► Laringe y faringe: puede aparecer una mucositis que se traduce en
engrosamiento del espacio mucoso y realce lineal de la mucosa (Fig. 10).
Los cartílagos laríngeos son bastante radiorresistentes. En raros casos
puede haber p
p
pericondritis y condritis y p
posteriormente condronecrosis. El
cartílago que más frecuentemente se afecta es la epiglotis.
Fig. 10.
Fi
10 Paciente
P i t con ca.
epidermoide de faringe
que ha recibido RT.
Imágenes de TC donde se
observa un engrosamiento
de la mucosa de la
orofaringe (a) y de la
laringe a la altura de la
epiglotis (b).
a
b
Tórax
Habitualmente se utilizan técnicas de RT externa convencional y RT de
intensidad modulada. En la pared torácica a veces se realiza braquiterapia.
► Pulmón: La neumonitis post‐radiación ocurre a las 4‐12 semanas
después de finalizar la RT. Es una alteración transitoria. En las pruebas de
imagen se manifiesta como áreas parcheadas de consolidación o de vidrio
esmerilado que se limitan al área irradiada (Fig. 11)
La ffibrosis p
pulmonar ocurre a los 6‐24 meses después
p
del tratamiento. Se
caracteriza por formación de atelectasias, distorsión parenquimatosa,
bronquiectasias de tracción y engrosamiento pleural. Puede acompañarse de
desplazamiento mediastínico (Fig. 11,
11 12,
12 13,
13 14 y 15).
)
Fig. 11. Neumonitis post‐RT
(a) y evolución a fibrosis (b)
en paciente con ca. de cuerda
vocal que recibió RT por
adenopatías
d
í mediastínicas.
di í i
a
b
Tórax
► Pulmón:
Fig. 12. Fibrosis paramediastínica en paciente
con ca.
ca de pulmón tratado con lobectomía
superior derecha, RT mediastínica y
quimioterapia
adyuvante.
Disposición
característica en la irradiación del
mediastino.
Fig. 13. Fibrosis en vértice pulmonar derecho
en paciente que recibió RT por un ca.
ca de suelo
de boca. Esta disposición es típica en la
irradiación de tumores de cabeza y cuello.
Tórax
► Pulmón:
Fig.
g 14. Fibrosis p
pulmonar subpleural
p
tangencial
g
a
la pared torácica anterior izquierda en paciente
que recibió RT por una neoplasia de mama, con
una localización típica.
a
b
Fig. 15. Fibrosis pulmonar
tangencial a la pared torácica
anterior izquierda (a) y en
vértice (b) en paciente tratada
con RT por neoplasia de mama,
con irradiación también del
hueco supraclavicular.
Tórax
►
Pulmón:
Radioterapia estereotáxica fraccionada: tratamiento de tumores
pulmonares primarios precoces o secundarios con opción quirúrgica en
pacientes inoperables.
inoperables El control local de la enfermedad se consigue en el
90%. En los controles de imagen posteriores aparecen áreas de neumonitis
que reproducen el campo de irradiación de manera similar a la RT
convencional,
i
l difíciles
difí il de
d diferenciar
dif
i de
d resto
t o recidiva
idi tumoral
t
l (Fig.
Fi 16).
)
a
b
c
Fig. 16. a. Carcinoma epidermoide de pulmón en LSD tratado con RT
Estereotáxica fraccionada.
fraccionada b.
b Imagen a los 3 meses del tratamiento con clara
disminución de tamaño. c. Imagen a los 9 meses.
Tórax
► Mama: engrosamiento cutáneo y trabecular varias semanas después
de la RT que representan edema e ingurgitación de la dermis, que se
resuelve en semanas o meses. A veces puede progresar a fibrosis
permanente (Fig.
p
g 17)).
Fig. 17.
Fig
17 Engrosamiento cutáneo y
trabeculación del tejido celular
subcutáneo en dos pacientes
sometidas a RT por neoplasia de
mama. a . mamografía. b. imagen
de TC.
b
a
Tórax
► Mediastino: es frecuente la aparición de calcificaciones ganglionares,
especialmente en el linfoma. Aparecen unos 12 meses después de la RT.
Las complicaciones cardiacas son infrecuentes y rara vez tienen traducción
en las p
pruebas de imagen.
g Pueden verse calcificaciones
f
coronarias.
El esófago es un órgano muy radiosensible. De forma aguda puede
aparecer esofagitis. Más adelante pueden ocurrir trastornos de la motilidad
y estenosis.
estenosis
► Pleura y pared torácica: Es rara la aparición de derrame pleural.
Más
á habituales
h b
l son los
l engrosamientos
i
pleurales,
l
l
adyacentes
d
a áreas
á
d
de
fibrosis pulmonar.
La afectación de la pared torácica tras la RT es infrecuente. Pueden ocurrir
fracturas costales con formación de callos patológicos y pseudoartrosis
secundarias a radionecrosis (Fig. 18). Más raros aun son los sarcomas
, de todos los p
pacientes sometidos a RT)) (Fig.
g 19)).
radioinducidos ((0,1%
Tórax
►
Pleura y pared torácica:
Fig. 18. Fractura costal con callo abigarrado
secundaria a radionecrosis en paciente que
recibió RT por neoplasia de mama.
Fig. 19. Sarcoma radioinducido en paciente
tratada con RT 20 años antes por
neooplasia de mama (leiomiosarcoma).
Abdomen:
Generalmente se utilizan técnicas de RT externa convencional y de RT de
i
intensidad
id d modulada.
d l d
pueden p
producir
► Bazo: es muyy radiosensible. Dosis de 35‐40 Gyy p
fibrosis y atrofia.
► Páncreas: necrosis y fibrosis de manera similar a la pancreatitis
crónica.
► Riñones:
iñ
muy radiosensibles. Dosis de 28 Gy en 5 semanas o menos
pueden dar lugar a fallo renal. La nefritis aguda no produce hallazgos en
g
Los cambios radiológicos
g
aparecen
p
meses o años después,
p
con
imagen.
atrofia renal.
Abdomen:
► Hígado: A los 3 meses el hígado irradiado aparece hipodenso y con
ausencia de
d realce
l en la
l TC. En la
l RM se muestra hipointenso
h
en T1 e
hiperintenso en T2. Generalmente es asintomático. Esta alteración es
autolimitada y desaparece en pocos meses (Fig. 20).
La hepatitis rádica es un síndrome que consiste en ascitis y
hepatomegalia 2 sem‐4 meses después de la radioterapia, resultado de
una enfermedad venooclusiva.
Fig. 20. Hipodensidad del parénquima
hepático
p
tangencial
g
a la p
pared
anterolateral del tórax en una
paciente que recibió radioterapia 3
meses antes por una neoplasia de
mama derecha. Esta disposición es
típica en la irradiación de los tumores
de mama.
Pelvis
Se utilizan tanto técnicas de RT externa como de braquiterapia,
especialmente en tumores de cérvix y próstata (Fig. 21). En los tumores de
cérvix también se realiza RT intracavitaria.
intracavitaria
b
a
c
Fig. 21. Neoplasia de cérvix tratada con RT externa,
quimioterapia y Braquiterapia. Imágenes antes (a y
b) y 3 meses después del tratamiento , donde se
aprecia una marcada disminución de tamaño(c).
Pelvis
► Intestino delgado: Puede producirse una enteritis aguda con
f
formación
ó de
d abscesos
b
y úlceras,
úl
que puede
d mostrarse como un realce
l o
alteración de señal de la mucosa en RM. De manera más insidiosa puede
aparecer isquemia progresiva de la pared. Los cambios por enteritis crónica
aparecen meses o años después, con engrosamiento mural nodular, áreas de
estenosis y alteración del peristaltismo con asas fijas y anguladas. En la TC
puede observarse un aumento de densidad del mesenterio (Fig.
p
g 22)).
Fig. 22.
Fi
22 Enteritis
E t iti post‐
t
radioterapia en paciente
con neoplasia de cérvix.
Pelvis
► Colon y recto: Pueden aparecer cambios agudos con colitis y proctitis,
de manera similar al intestino delgado (Fig. 23). El recto es más
radiorresistente pero por su localización y por tratarse de una estructura fija
recibe más radiación. De forma crónica aparecen
p
estenosis,, ulceraciones
mucosas y aumento del espacio presacro. También pueden formarse
fístulas.
Fig. 23. Imágenes
de RM ponderadas
en T1 con contraste.
contraste
Proctosigmoiditis
rádica aguda en
paciente
tratado
con RT por cáncer
de próstata.
Pelvis
► Vejiga y uréteres: En la vejiga es frecuente la aparición de una cistitis
rádica aguda, con edema e hiperemia de mucosa y submucosa. En la RM se
puede apreciar alteración de señal de la pared e hipercaptación de contraste.
La cistitis rádica crónica p
puede dar lugar
g a engrosamiento
g
de la p
pared,,
ulceraciones y formación de fístulas (Fig. 24 y 25).
Los uréteres son estructuras bastante radiorresistentes. De forma crónica
pueden producirse estenosis con hidronefrosis secundaria.
secundaria
Fig. 24.
Fig
24 Cistitis crónica
rádica en paciente tratada
con RT por neoplasia de
cérvix 1 año y 3 meses
antes.
Engrosamiento
mural de vejiga y uréteres
distales.
Pelvis
►
Vejiga y uréteres:
a
b
Fig. 25.
Fig
25 Imágenes de RM ponderadas en T2 (a) y en T1
postcontraste en fase de eliminación, con paso del
contraste a la vagina (b). Fístula vesico‐vaginal en paciente
sometida a RT por recidiva de neoplasia de cérvix en
muñón vaginal.
Músculo‐esquelético:
► Hueso: 2 semanas después de la RT puede observarse conversión
grasa de la médula ósea, ya que las células hematopoyéticas son
extremadamente sensibles a la radiación (Fig. 26). Además se producen
fenómenos isquémicos
q
que se manifiestan a lo largo
q
g del tiempo
p como
osteopenia e imágenes líticas. Pueden ocurrir fracturas por insuficiencia,
necrosis avasculares y falta de consolidación de fracturas (Fig. 27). En niños
puede haber detención del crecimiento y escoliosis.
escoliosis
Fig. 26. Hiperintensidad de señal en T1 de la
médula ósea del sacro L5 en relación con
transformación grasa en paciente que recibió RT
en la
l pelvis
l
Músculo‐esquelético:
►
Hueso:
a
b
Fig. 27. Alteración de señal en sacro en relación con fracturas
por insuficiencia en paciente tratado con RT en pelvis 6 años
antes. Imágenes en T1 (a) y STIR (b). El sacro es una
localización típica de este tipo de fracturas.
Músculo‐esquelético:
► Partes blandas: puede producirse edema muscular de forma aguda
que en ocasiones persiste durante meses (Fig. 28).
Fig. 28. Edema en ambos músculos psoas iliacos en paciente
que recibió RT 1 año antes por recaída de neoplasia de vejiga