Ofidismo - Instituto de Higiene

OFIDISMO EN URUGUAY
Departamento de Parasitología y Micología
Departamento de Desarrollo Biotecnológico y Producción
CEFA
OFIDISMO
• Accidentes producidos por la mordedura de
Ofidios (reptiles) ponzoñosos para el
hombre.
PREVENIBLE
OFIDIOS PONZOÑOSOS DEL
URUGUAY
• Bothrops alternatus “Crucera”.
• Bothrops pubescens (Revisión sistemática
del complejo Bothrops neuwiedi de
Vinicius Xavier Da Silva año 2000) “Yara”.
• Crótalus durissus terrificus “Cascabel”.
• Micrurus altirostris “Coral”.
Accidente ofídico
•
Problema de salud importante en países tropicales y subtropicales.
•
90% pertenecen al género bothrops
•
Frecuencia de mordeduras en América
Brasil: 20.000 casos/año
Argentina: 2000 casos/año
Uruguay: 60 - 70 casos/año
• Uruguay accidentes por Ofidios ponzoñosos:
100% - Bothrops alternatus
Bothrops pubescens
Uruguay: accidentes ofídicos
según mes de ocurrencia.
12
nº de casos
10
8
6
4
2
0
lio
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Accidente ofídico en Uruguay 1993 - 2002
distribución según departamento
90
80
70
nº de casos
60
50
40
30
20
10
0
ACCIDENTE OFÍDICO
URUGUAY DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO
FEMENINO
17%
MASCULINO
83%
DENTICION
• Aglifa: Carecen de dientes inoculadores de veneno.
• Opistoglifa: En el extremo posterior de la maxila presentan uno o mas
dientes agrandados con un surco en su cara anterior, se acompaña de
glándulas de Duvernoy que desembocan en la cara anterior de este surco.
• Proteroglifa: Presencia de dientes inoculadores con canal cerrado en el
extremo anterior del maxilar, esta dentición es exclusiva de la familia
“elapidae”.
• Solenoglifa: Es la dentición mas perfeccionada donde el maxilar
superior solo sostiene un diente, el colmillo de ducto cerrado, que bascula
90°, donde permanecen en reposo paralelos al techo de la boca.
Impresiones Dentarias
CARACTERISTICAS DE LOS
OFIDIOS
PONZOÑOSOS
Cabeza triangular.
Ojos con pupila vertical.
Presencia de foseta loreal.
Cuello notorio.
Cuerpo de forma prismática.
Cola demarcada y notoria. Algunas especies con
crepitaculum (cascabel).
Escamas dorsales carenas (a dos aguas).
DIENTES PONZOÑOSOS
HÁBITOS NOCTURNOS-CREPUSCULARES.
Bothrops pubescens
(Yarará o Yara) (Cope 1870)
• Sierras , monte o praderas rocosas, costados de
senderos, medanos con juncos. No en el litoral.
• Se esconde bajo piedras y cortezas de árboles.
PELIGROSA. Al atacar lanza varios botes.
• Tamaño 20 a 90 cm de largo. Coloración dorsal
castaño oscuro a ceniciento con manchas oscuras
en forma de trapecio. Vientre claro.
• Se alimenta de aves, reptiles y roedores.
• Vivípara. Paren entre 2 y 18 crías en otoño.
• SOLENOGLIFA
Bothrops pubescens
(Yarará o Yara) (Cope 1870)
Bothrops pubescens
(Yarará o Yara) (Cope 1870)
Bothrops alternatus
(Duméril,1854) (Crucera)
• Pajonales, pastizales, bañados, quebradas muy húmedas,
plan. Caña azúcar y arroz, cursos de agua.
• PELIGROSA. Al atacar, lanza un bote.
• Coloración dorsal pardo, castaño o negro, con 2 series de
manchas oscuras en forma de tubos de teléfono con
borde claro. Vientre claro. En la cabeza mancha clara en
forma de cruz.
• Tamaño 25 a 150 cm de largo.
• Vivípara. Las hembras paren de 3 a 25 viboreznos en
otoño. Se alimenta de aves y roedores.
• SOLENOGLIFA.
Bothrops alternatus
(Duméril,1854) (Crucera)
Bothrops alternatus
(Duméril,1854) (Crucera)
Crotalus durissus terrificus
(Laurenti, 1768) (“Cascabel”)
• Monte seco de serranias y quebradas (Sierra de las Animas,
Pan de Azúcar, Cuchilla negra) EN VIAS DE EXTINCION.
• Suele asolearse. PELIGROSA. Luego de advertir, lanza un
bote.
• Coloración dorsal castaño, pardo claro o amarillo verdoso, con
rombos castaño grisáceos con borde claro, vientre claro.
• Crotalo de color castaño. 30 a 160 cm. de largo, Se alimenta de
roedores.
• Vivípara. Paren entre 18 a 30 crías.
• SOLENOGLIFA
Crotalus durissus terrificus
(Laurenti, 1768) (“Cascabel”)
Crotalus durissus terrificus
(Laurenti, 1768) (“Cascabel”)
Extremo de la cola de una “Víbora de cascabel”.
Aspecto del cascabel y corte
Micrurus altirostris
(Cope 1860) (Coral)
• Pradera abierta, sierras pedregosas, arenales.
PERIDOMICILIARIA.
• No es agresiva. PELIGROSA.
• Pequeña (20 a 80 cm. de largo).
• Coloración del cuerpo brillante, tríadas de anillos negros
divididas por finas líneas amarillentas; separados entre si
por bandas de color coral características. Cabeza negra
poco diferenciada del cuerpo cubiertas de escamas
gruesas.
• Pupila circular
• Ovíparas (1 a 7 huevos dentro de hormigueros).
• PROTEROGLIFA
Micrurus altirostris
(Cope 1860) (Coral)
Morfología de los Ofidios Ponzoñosos
del Uruguay.
VENENOS
• Son secreciones viscosas, con coloraciones amarilla o
anaranjada, producto de la secreción de glándulas ponzoñosas.
• Es un complejo proteico, formado por toxinas y enzimas,
comportándose como una sustancia antigénica.
• Son jugos digestivos con fuerte actividad enzimática.
• Actúan directamente sobre sustratos naturales causando
lesiones, o indirectamente modificando sustratos y los nuevos
componentes son los que dañan las células y los tejidos.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS
VENENOS
TOXINAS
ENZIMAS
•
Miotoxinas
•
Hialuronidasas
•
Neurotoxinas
•
Proteasas
•
Vasculares
•
Fosfolipasas
•
Parenquimatosas
•
Lecitinasas
•
Colinesterasas
ACCIONES DE LOS VENENOS OFIDICOS
•
BOTHROPS
Proteolítica (inflamación)
Coagulante
Hemorrágica (Zn)
•
CROTALUS
Neurotóxica (Presináptica)
Miotóxica
Coagulante (Tipo Trombina)
•
MICRURUS
Neurotóxica (Pre y Post sináptica)
Proteolítica (Mínima)
MIOTÓXICA, HEMORRÁGICA Y
ACCION CARDIOVASCULAR
MANIFIESTAS A NIVEL EXPERIMENTAL
VENENOS DE BOTHROPS
ACCIONES
•
PROTEOLITICAS: Afectación capilar difusa, desencadenan la
adhesión plaquetaria, aumento de la viscosidad sanguínea y formación
de fibrina y pequeños trombos que obstruyen la luz de los vasos.
Rémora sanguínea hacia atrás, congestión, dolor y edema. Hacia delante
isquemia, acción de enzimas histotóxicas que preparan el terreno a las
proteoliticas dando alteraciones tisulares y edema que progresa.
•
COAGULANTES: Activan la coagulación:
(Vía directa- Trombina)
(Vía indirecta-Tromboplastina)
Consumo de Fibrinogeno
VENENOS DE BOTHROPS
ACCIONES
COAGULANTES
• Activan la coagulación: Por la vía directa – Trombina
Por la vía indirecta – Tromboplastina
• Consumo de fibrinogeno.
HEMOLITICAS
• Expresion variable que depende del estado del glóbulo rojo.
• Lisis de glóbulos rojos que se expresa por la hemoglobinuria que lleva a la
Insuficiencia renal.
• Metahemoglobinuria relacionada con la presencia de riboflavina.
FIBRINOLITICA
• Lisis del fibrinogeno y fibrina.
• Aumento en sangre de los PDF y de la fibrina con un efecto anticoagulante de
por si (CID)
Accidente Bothrópico en Uruguay
Producido por Bothrops:
•
•
•
•
•
•
B.alternatus
B.pubescens
Ambos clínicamente indistinguibles
Manifestaciones locales
Mordedura-picadura con dolor intenso localizado luego irradiado,edema,
localizado y generalizado
Equimosis y sangrado. Posteriormente necrosis cutánea y subcutánea o
subaponeurotica que puede evolucionar a esfácelo y escarificación
Abscesos subcutáneos y colecciones supuradas
Necrosis hemorrágica de territorios musculares
Gravedad del accidente ofídico
Paciente
•
•
•
•
•
•
•
Edad
Peso
Vascularización de la zona
Sitio de la mordedura
Profundidad de la mordedura
Susceptibilidad individual al veneno
Tiempo transcurrido entre la mordida y
llegada a Centro Asistencial
• Estado de salud (terreno)
• Medios de protección
Gravedad del accidente ofídico
Tratamiento médico
• Comportamiento del paciente
• Primeros auxilios
• Medidas prehospitalarias
• Tratamiento hospitalario
CLINICA
• Manifestaciones locales, regionales y generales:
• Locales: Mordedura-Picadura
• Regionales: En sentido distal o proximal respecto a la
mordedura picadura, en los miembros puede extenderse hasta
el primer grupo ganglionar linfático y zonas próximas del
tronco.
• Generales: Son producidas por los efectos generalizados de los
componentes de la ponzoña que luego que estos entran en la
circulación general a partir de la zona inoculada son
vehiculizados por vía linfática
Cuadro clínico
•
•
•
•
•
•
•
•
Efectos locales y regionales
Impresión dentaria -- costra hemática
Edema sólido extenso
Rubor cianosis
Dolor intenso local
Equimosis
Flictenas y ampollas contenido hemorrágico
Linfangitis - adenopatía regional dolorosa
CLINICA
ACCIDENTE BOTHROPICO
CLINICA ACCIDENTE
BOTHROPICO
CLINICA ACCIDENTE
BOTHROPICO
CLINICA ACCIDENTE
BOTHROPICO
CLINICA ACCIDENTE
BOTHROPICO
Efectos sistémicos
• Trastornos de la coagulación:
Sindrome hemorragiparo
• Alteraciones cutaneo-mucosa y/o viscerales
•
Trastornos Hemodinámicos:
Hipotensión arterial - Shock
• Hipofunción plaquetaria - Plaquetopenia
• IRA
Emponzoñamiento elapídeo
• No se han registrado casos hasta el
momento en nuestro pais.
• Efecto local
– mordedura
– escaso edema
– poco dolor
– o parestesias
Emponzoñamiento elapídeo
Emponzoñamiento elapídeo
Efecto Neurológico
Veneno elapídeo
• Neurotoxicidad
– bloqueo post-sináptico de la union
neuromuscular
– inicio rápido
– duración prolongada (semanas)
Emponzoñamiento elapídeo
Tratamiento
• Ventilación asistida si es necesario
• Suero antielapidico
–
–
–
–
intravenoso
sin dilución
velocidad no superior a 20ml/k /hora
Dosis 5 a 15 ampollas
• atropina -neostigmina en casos de ausencia de suero
DIAGNOSTICO
Precoz
• Características morfológicas del ofidio
- Circunstancias de la exposición
- Semiología de las lesiones locales
- Paraclínica
Tiempo de coagulación
- Detección del veneno: inmunoensayo
Paraclínica
• Tiempo de coagulación
•
Hemograma
•
•
Dosificación de fibrinógeno PDF - dimero D
CPK fracción MM
•
Recuento plaquetario
•
Función renal: Creatinina
Azoemia
Medidas prehospitalarias
• Ninguna de ellas debe retrasar el acceso del
afectado al Centro Asistencial más próximo
• Retirar calzado, prendas u otros objetos que compriman la
zona afectada.
• Lavado de la zona con agua y jabón
• Traslado inmediato al centro asistencial más próximo
• Mantener la zona de mordedura en posición de descanso
• Consulta al CIAT
Contraindicaciones
• Uso de sustancias sobre la herida
• Incisión en el sitio de la mordedura
• Succión en el punto de inoculación
• Aplicación de torniquetes
• Inyección local de suero antibothópico
Medidas hospitalarias
•
•
•
•
•
•
Desinfección local
Obtener vía venosa periférica
Extracción de sangre para:
Tiempo de coagulación.
Tiempo de Protrombina
Dosificación de fibrinógeno
Administración de hemisuccinato de hidrocortisona 30 min
previo a la administracion del suero.
Adultos: 500 mg por vía i/v 30 min antes del SAO
Niños: 10 mg/kg por vía i/v 30 min antes del SAO
Suero Bothrópico
• Está indicado para neutralizar al veneno
• circulante y su administración debe ser lo
• más precoz posible
•
•
•
•
•
El Suero Antibotrópico es procedente del
Instituto de Higiene de Montevideo o de
Brasil; 3 centros centros productores de
SAO los cuales producen sueros de igual
eficacia.
• Instituto Butantan, San Pablo,
• Instituto Vital Brasil, Río de Janeiro, Fund. Ezequiel Días
(FUNED), Minas Gerais.
Otras medidas
•
•
•
•
•
Buena hidratación por v/o o i/v, disminuye el
riesgo de insuficiencia renal aguda.
Antibiótico: Penicilina cristalina 2 millones
cada 6 hs i/v
• Inmunización antitetánica
• Analgésicos: Dipirona
Control paraclínico
• Tiempo de coagulación en forma seriada
• Si se mantiene incoagulada a las 18 - 24 hs de la
mordedura, se realizará nueva dosis de suero,
la cual se repetirá a igual dosis que la anterior.
Mapa distribución Suero Antiofidico en
Uruguay
Distribución de suero
antibothrópico
• Stock y distribución
establecidos por
Com. Asesora
• Servicios de MSPASSE
• 47 servicios
asistenciales, CIAT,
Medidas de Prevencion del Accidente
Ofidico (I)
• Evitar áreas especialmente riesgosas por ser hábitat
preferencial de estos reptiles.
• Uso de elementos de protección adecuados: Ropas, calzados.
• Estar alerta en las caminatas, evitar introducir la mano a ciegas
en cuevas, nidos, bajo piedras,etc.
• Para quinchadores, cañeros, biólogos, que exponen sus manos
es imprescindible el uso de guantes de cuero o descarne
grueso.
Medidas de Prevención del
Accidente Ofidico (II)
• Limpieza adecuada de los alrededores de las viviendas
• Exterminio de roedores de viviendas y galpones, con el fin
de evitar la provisión involuntario de alimento a los ofidios
que puedan colonizar estas construcciones.
• Establecimiento de carpas para campamentos en zonas
altas, limpias y secas.
• En caso de inundaciones estas medidas de prevención
deben ser tomadas en forma mas estricta
¡¡¡Muchas
Graciassssss
sss!!!