otros tumores benignos

Transcripción

Máster Internacional
de Especialización en
Mastología ENERO 2014
CIRUGÍA DE LOS
PROCESOS BENIGNOS
DE LA MAMA
CARLOS A. FUSTER DIANA
UNIDAD FUNCIONAL DE MAMA
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PROCESO BENIGNOS
• PATOLOGÍA INFECCIOSA-INFLAMATORIA
• TUMORES BENIGNOS
• SECRECIÓN POR EL PEZÓN TELORREAS
• GINECOMASTIA
• MALFORMACIONES
• CIRUGÍA REDUCCIÓN DE RIESGO
• LÍNEAS DE LANGER DE LA MAMA
• INCISIONES RECOMENDADAS
• INCISIONES NO RECOMENDADAS
PATOLOGÍA
INFLAMATORIA
INFECCIOSA
PATOLOGÍA INFLAMATORIA
INFECCIOSA
• MASTITIS-ABSCESOS
– Etiología: S. aureus
– Mastitis: Antibióticos (amoxilina/clavulánico) +
antiinflamatorios
– ABSCESO Tratamiento:
• Punción-evacuación + antibióticos
• Drenaje y Desbridamiento
• Resección de tejido necrosado
• Cierre por segunda intención vs cierre con drenaje
INFECCIOSA
• MASTITIS
• ABSCESOS
INFECCIOSA
PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA
DRENAJE ABSCESOS
DRENAJE ABSCESOS
INFECCIOSA
• FISTULA MAMARIA
– Comunicación entre la piel (periareolar) y un conducto
principal mamario subareolar
– Secundaria a drenaje absceso
– Rara vez espontánea
– Tratamiento quirúrgico:
• Fistulotomía
• Fistulectomía
• Resección ductal total
ABSCESO-FISTULA
ABSCESO-FISTULA
INFECCIOSA
• NECROSIS GRASA
– Antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica
– No suele precisar tratamiento
– Extirpación:
» Si dolor persistente
» Si duda diagnóstica
TUMORES
BENIGNOS
TUMORES BENIGNOS
• Tumores epiteliales
–
–
–
Papiloma intraductal
Adenoma del pezón
Adenoma de la mama
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio
–
–
–
Fibroadenoma
Hamartoma o fibrodenolipoma
Phyllodes
• Tumores de partes blandas:
–
Lipoma, neurofibroma, leiomioma, ……..
• Mastopatía fibroquística
• Lesiones seudotumorales
–
–
Ectasia ductal
Seudotumores inflamatorios
TUMORES BENIGNOS
• Tumores epiteliales: PAPILOMAS INTRADUCTALES
–
–
–
–
–
–
Proliferación exófítica en pared conductos galactóforos
Pueden ser únicos o solitarios (centrales) y múltiples
(periféricos)
Entre 30 y 50 años
Clínica: telorrea/telorragía uniorificial.
Diagnóstico: galactografía (ante sospecha clínica o citológica)
Tratamiento:
»
»
»
Microductectomía
Resección ductal total
Ductoscopia
TUMORES BENIGNOS
PAPILOMAS INTRADUCTALES: Ductoscopia
TUMORES BENIGNOS
TUMORES BENIGNOS
TUMORES BENIGNOS
• Tumores epiteliales: ADENOMA DE PEZÓN
–
–
–
–
–
–
Poco frecuente
Sinonimia: papilomatosis florida, papilomatosis subareolar,
adenomatosis erosiva
Mayor incidencia entre 40-45 años
Localización retroareolar
Se confunde con neoplasia maligna (Enfermedad de Paget)
Tratamiento: exéresis quirúrgica amplia
TUMORES BENIGNOS
• Tumores epiteliales: ADENOMA DE LA MAMA
–
–
–
–
–
Muy poco frecuente
Mujeres jóvenes
Histológicamente túbulos con muy escaso estroma
Imagen radiológica similar al fibroadenoma
Tratamiento es quirúrgico, con extirpación de la lesión
TUMORES BENIGNOS
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: FIBROADENOMA
–
–
–
–
Tumor benigno más frecuente
Menores de 35 años
DIAGNÓSTICO: CLINICA-ECOGRAFÍA-PUNCIÓN
TRIPLE TEST COINCIDENTE
» SEGUIMIENTO
TUMORES BENIGNOS
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: FIBROADENOMA
–
INDICACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
» Duda diagnóstica
» Deseo de la paciente
» Crecimiento rápido
» Tamaño mayor de 3 cm
» Edad > 35ª
–
OTRAS TÉCNICAS
» Biopsia por vacio
» Crioablación
TUMORECTOMÍA SIMPLE
TUMORES BENIGNOS
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: HAMARTOMA
–
–
–
–
–
También se llama fibroadenolipoma
Mayor frecuencia entre 40-50 años de edad
Mamografícamente tumor bien delimitado, habitualmente de
densidad mixta
Se describe como una mama dentro de la mama normal, ya que
tanto en la ecografía como en el estudio histológico son
semejantes a la normal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
» Tumor de gran tamaño con deformidad de la mama
» Crecimiento rápido
TUMORES BENIGNOS
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: PHYLLODES
–
–
–
Tumor bien delimitado con predominio del componente estromal
Elevado riesgo de recidiva local
Más frecuente en entre 45 y 49 años
–
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
» Tumorectomía
» Tumorectomía amplia (margen mínimo 1 cm)
» Mastectomía en tumores muy grandes
TUMORES BENIGNOS
• OTROS TUMORES BENIGNOS
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Fibroma
Lipoma
Angiomas (hemangiomas, linfangiomas…)
Neurofibromas, neurinomas
Nevus
Quistes sebáceos
Leiomiomas
Miofibroblastomas
Sarcoidosos
Mastopatía diabética/Mastitis linfocitaria
Tumor de células granulares
• INDICACIÓN QUIRÚRGICA
–
–
–
Duda diagnóstica
Crecimiento
Deseo de la paciente
TUMORES BENIGNOS
•
•
•
•
MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA: QUISTES
Hallazgo más frecuente
Ecografía es diagnóstica
Relación hormonal
– Desaparecen en menopausia
– Persisten en THS
• Clínica
– Único o varios nódulos en una o en ambas mamas
– Pueden ser dolorosos
• Diagnóstico y tratamiento:
– ECO +/- PAAF
– BIOPSIA QUIRÚRGICA: Si no se resuelve o líquido
sanguinolento o recidiva frecuente
TUMORES BENIGNOS
• LESIONES SEUDOTUM0RALES: ECTASIA DUCTAL
• Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos:
dilatación
• Premenopáusica o menopáusica
• Tratamiento:
– Médico: si hay infección: antiinflamatorios y ATB
– Quirúrgico: resección del conducto responsable
» Si infecciones de repetición
SECRECIÓN
POR EL
PEZÓN
TELORREAS
• MICRODUCTECTOMÍA
–
–
–
–
–
–
Indicación: Telorrea espontánea y persistente uniorificial
Incisión radial o paraareolar centrada en conducto afecto
Canulación del conducto con sonda o aguja de punta roma
Inyección de azul de metileno
Extirpación de 2-3 cm como mínimo
Los papilomas visibles por ecografía podrían extirparse
por BAV, aunque parece mejor una vez confirmada lesión
papilar extirparlo quirúrgicamente
TELORREAS
MICRODUCTECTOMÍA
TELORREAS
MICRODUCTECTOMÍA
TELORREAS
MICRODUCTECTOMÍA
TELORREAS
MICRODUCTECTOMÍA
TELORREAS
• RESECCIÓN DUCTAL TOTAL (URBAN)
– Indicaciones:
» Secreción problemática pluriorificial
» Mastitis periductal y sus complicaciones
» Eversión estética del pezón
– Asociar antibióticos en la intervención y 5 días (mastitis)
– Incisión periareolar, a las 6 (si no hay cicatriz previa)
– Disección alrededor de conductos principales
– Eversión del pezón y sección de conductos.
– Extirpación de 2 cm como mínimo
– Disminuye la sensibilidad en más del 40% de las mujeres
TELORREAS
• RESECCIÓN DUCTAL TOTAL (URBAN)
GINECOMASTIAS
Concepto
Es la aparición de TEJIDO MAMARIO en el VARÓN.
GINECOMASTIA
• Proliferación del tejido glandular en la mama del hombre
• Descartar causa metabólica o farmacológica
• Pseudoginecomastia o lipomastia: aumento de tamaño de
la mama a expensas del tejido graso
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
GINECOMASTIA
• La ginecomastia puede clasificarse en tres tipos, según el
grado de afectación:
- Ginecomastia de grado I. Aumento leve de la mama sin exceso
de piel.
- Ginecomastia de grado II. Aumento moderado de la mama con
o sin exceso de piel.
– Ginecomastia de grado III. Aumento excepcional de la mama
con exceso de piel.
GINECOMASTIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• EXÉRESIS QUIRÚRGICA SIMPLE
• LIPOSUCCIÓN
• EXÉRESIS QUIRÚRGICA + LIPOSUCCIÓN
• EXÉRESIS QUIRÚRGICA + RESECCIÓN CUTÁNEA
(+/- LIPOSUCCIÓN)
GINECOMASTIA
• EXÉRESIS QUIRÚRGICA SIMPLE: aumento mamario debido
básicamente a hipertrofia glandular
– Incisión periareolar inferior
– Disección del complejo areola-pezón dejando un grosor
de tejido glandular retroareolar de unos 8-10 mm.
GINECOMASTIA
GINECOMASTIA
• LIPOSUCCIÓN: predominio prácticamente de tejido graso
– Incisión de 3 a 4 mm en la zona lateral de cada surco submamario
– Infiltración de la zona con solución salina 1 litro SF+1ml adrenalina
– La infiltración debe ser uniforme y en múltiples capas
– Aspiración con cánulas de 4 mm y posteriormente 3 mm
GINECOMASTIA
GINECOMASTIA
• EXÉRESIS QUIRÚRGICA + LIPOSUCCIÓN:
Hipertrofia glandular limitada únicamente al área
retro o periareolar, mientras que el resto del
aumento mamario se debe al componente graso.
GINECOMASTIA
• EXÉRESIS QUIRÚRGICA + RESECCIÓN CUTÁNEA
(+/- LIPOSUCCIÓN):
– En mamas muy grandes y ptósicas
– Técnica de Round-Block: incisión periareolar completa y otra incisión circular
concéntrica y exterior, cuyo diámetro variará en función del exceso cutáneo
– Si el complejo areola-pezón se encuentra desplazado y es preciso elevarlo, el
círculo concéntrico exterior puede realizarse en forma de óvalo para ascender
la areola
– Desepidermización de la piel comprendida entre ambos círculos, seguido de
una nueva incisión en la zona inferior del área desepidermizada y exéresis
mamaria
– Sutura en dos planos la herida quirúrgica, realizando una sutura
monofilamento irreabsorbible, en bolsa de tabaco completa, periareolar, para
evitar el ensanchamiento de la cicatriz en el postoperatorio
Mastectomía subcutánea
Técnica:
- Marcado!
- Incisión periareolar/subareolar extendida
- Excisión de todo el tejido mamario y grasa.
- Sección del surco submamario
- Cierre round-block”, (Benelli, 1990)
GINECOMASTIA
GINECOMASTIA
GINECOMASTIA
Ventajas:
-Definitiva
-Exacto
-Permite muestras válidas para estudio histológico
Inconvenientes:
-Gran cicatriz
-Sangrado
Indicación actual:
-Mamas grandes
-“Botón” glandular
Liposucción
Técnica:
- Posicionado: ojo a los brazos!
- Marcado del área a succionar.
- Dos incisiónes nº 11.
- Infiltración.
- Liposucción.
Liposucción
Ventajas:
-Sencilla
-Sin cicatrices
-Escaso sangrado
Inconvenientes:
-No permite obtener muestras
válidas para estudio histológico
-Curva de aprendizaje
-Asimetrias
Indicación actual:
-Pseudoginecomastia
Liposucción + excisión abierta
Técnica:
-Marcado
-Dos incisiones nº 11
-Infiltración
-Liposucción superficial
-Incisión sub o peri-areolar
-Sección del botón mamario
-Modelado nueva areola
Liposucción + excisión abierta
Ventajas:
-Auna las ventajas de la
mastectomia subcutánea
(exactitud, biopsia,control
del tamaño de la areola)
junto con las de la
liposuccion.
Inconvenientes:
-Asimetrias
Indicación actual:
-Mama grande con
areola grande.
Liposucción + excisión cerrada
Técnica:
-Marcado
-Dos incisiones nº 11
-Infiltración
-Liposucción superficial
-Introducción del shaver
-Rebanado ciego de la porción glandular
Liposucción + excisión cerrada
Ventajas:
-Sin cicatrices.
Inconvenientes:
-Asimetrias
-Necesidad de aparataje
específico
-Elevado precio
-Biopsias de mala calidad
Indicación actual:
-Mama pequeña que no desea
cicatrices.
MALFORMACIONES
MALFORMACIONES
•
•
•
•
•
•
•
•
HIPOPLASIA MAMARIA
HIPERTROFIA MAMARIA
ASIMETRÍA MAMARIA
MAMA TUBEROSA
POLITELIA
POLIMASTIA
TEJIDO MAMARIO ACCESORIO
PEZÓN INVERTIDO
MALFORMACIONES
MAMA TUBEROSA
MALFORMACIONES
• MAMA TUBEROSA: deformidad habitualmente bilateral, muy
variable en su grado y de difícil corrección en su totalidad
cuando se trata de grados completos:
– Alteración de la base de implantación de la mama y constricción del surco
submamario, que suele estar más elevado y ser más corto.
– Alteración en el crecimiento mamario,que se efectúa de manera preferente
en los cuadrantes superiores, con falta de desarrollo de los inferiores, lo que
le da el aspecto tubular a la mama.
– Alteración en el tamaño de la placa areolar, que cede bajo la presión de la
constricción, dando lugar a una hernia areolar de la glándula.
– Anomalías del volumen mamario, siendo la mayoría hipotróficas, salvo en el
grado I
– Asimetría mamaria, que está presente en más de 2/3 de los casos.
– Anomalía bilateral: las dos mamas son generalmente tuberosas y todos los
grados pueden estar asociados.
MALFORMACIONES
• MAMA TUBEROSA: Clasificación de von Heimburg:
– Tipo I. Hipoplasia del cuadrante medial inferior, que da la apariencia
de “S” itálica al borde medial de la mama. Independientemente del
volumen mamario los cuadrantes laterales parecen mayores.
– Tipo II. Mamas con suficiente con hipoplasia de ambos cuadrantes
inferiores, donde el complejo areola pezón se encuentra descendido,
pero con suficiente piel de la areola al surco submamario.
– Tipo III. Igual que en el tipo II, hay hipoplasia de los dos cuadrantes
inferiores, pero con insuficiente piel de la areola al surco submamario.
– Tipo IV. El más severo de este grupo de anomalías. Se caracteriza
por hipoplasia de los cuatro cuadrantes mamarios y la base mamaria
está constreñida, tanto horizontal como verticalmente; en la forma
típica la mama aparenta un tubérculo con o sin herniación del complejo
areola pezón
MALFORMACIONES
• MAMA TUBEROSA. TRATAMIENT0:
ES QUIRÚRGICO, depende del grado y puede requerir:
–
–
–
–
–
Remodelación glandular
Mamoplastia de aumento
Mastopexia
Combinación mastopexia + prótesis
Mamoplastia de simetrización
MALFORMACIONES
Mama tuberosa izquierda corregida mediante prótesis de silicona
J. Oroz et al. An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28
MALFORMACIONES
Mama tuberosa bilateral. Colgajo glandular + prótesis
MALFORMACIONES
Mama tuberosa derecha. Hipertrofia izquierda
Colgajo glandular + prótesis MI. Mamoplastia reducción MD
MALFORMACIONES
PEZÓN INVERTIDO
UMBILICACIÓN DEL PEZÓN
clasificación
• Grado I: pezón fácilmente evertido mediante
presión manual de su base y que luego se retrae
lentamente
• Grado II: pezón que se evierte con dificultad e
Inmediatamente se retrae a su posición inicial
• Grado III: imposibilidad de evertir el pezón.
• Patología congénita o adquirida
• Frecuencia 2%
• Complicaciones
fisiológicas,
sexuales e higiénicas
estéticas,
• MULTITUD DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
– Resecciones parciales de areola
– Lámina de cartílago auricular
– Colgajos rotados desepitelizados
– Colgajos V-Y areolares
psicológicas,
• TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
– Técnica de Chandler (grado I)
– Técnica de Haeseker (grado II y III)
Técnica de Chandler
• Tracción del pezón y sección de conductos galactóforos
de 9 a 3
• Completar sección TOTAL de galactóforos con tijera
recta de punta fina
• Colocación de tutor de silicona, sobresaliendo 10 mm
• Retirada del tutor a los 15 días
Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 37 - Nº 1
Técnica de Haeseker
• Desepitelización de 2 colgajos triangulares a las 9 y las 3
• Talla de 2 colgajos triangulares
• Tracción del pezón y sección TOTAL de galactóforos
• Pasar colgajos desepidermizados por debajo del pezón
(sutura con reabsorbible 3/0 o 4/0
• Cierre de zonas dadoras con monofilamento 4/0
GRADO III
RESULTADOS A LA SEMANA
RESULTADOS AL AÑO
GRADO I
GRADO I
RESULTADOS AL AÑO
GALACTOFORÍTIS + UMBILICACIÓNGRADO III
GALACTOFORÍTIS + UMBILICACIÓNGRADO III
RESULTADOS A LOS 6 MESES
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN

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