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Demanda Transcripción
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Por favor, llene estos formularios completamente! Sabemos que puede ser difícil llenar estos formularios – pero llénelos completamente, por favor. Sus respuestas precisas nos dan una mejor comprensión de Ud. y de sus problemas. A raíz de esta información, le podemos proporcionar el mejor cuidado posible. Por favor, siga con cuidado las indicaciones en cada sección. Marque claramente las casillas, y llene los espacios en blanco indicados. ¡Gracias por ayudarnos a conocerle mejor! Fecha: __________________________ Nombre del Paciente: ________________________ (letra de molde) Género: Masculino Femenino Fecha de Nacimiento: ________________________ (mes/dia/año) Edad Actual: _____________ Altura ________ Peso ______ índice de Masa Corporal ________ Pulso _____ Presión Arterial _______ Temperatura ______ DIAGRAMA DE DOLOR Por favor, marque los lugares en los cuales siente las sensaciones que siguen. Haga caso al lado que es, derecho o izquierdo. Dolor ^^^^^ ^^^^^ ^^^^^ Entume- cimiento OOOOOOOOOO OO Agujas ==== ==== ==== Derecho Izquierdo Izquierdo Derecho Ardor XXXXX XXXXX Punzadas ///// ///// ///// 14415 W. McDowell Rd., Suite D102, Goodyear, AZ 85395 Teléfono: 623.512.4190 Fax: 623.512.4194 FACTORES DE LA QUEJA ¿Qué quiere que resule ¿Cómo y cuándo empezó su problema? (Por favor, marque las respuestas que corresponden al dolor de cuello/espalda.) de esta consulta? ______________________________________ No sé cómo empezó. ______________________________________ Hace mucho que lo tengo. (_______años) Viene y va. Lesión ______________________________________ ______________________________________ (fecha de lesión__________) ¿En el trabajo? Sí No Por favor, explique cómo ocurrió la lesión. __________________________________________________ ¿Actualmente se litiga con respecto a su dolor de espalda? Sí No ¿Le han descansado de su trabajo? Sí No N/A Qué tan fuerte es su dolor? Coloque una “X” (X) sobre cada línea para indicar el dolor. Ningún Dolor ¿Qué tan fuerte es su dolor de la espalda inferior? Peor Dolor Posible Ningún Dolor ¿Qué tan fuerte es su dolor de la pierna? Peor Dolor Posible Ningún Dolor ¿Qué tan fuerte es su dolor del medio de la espalda? Peor Dolor Posible Ningún Dolor ¿Qué tan fuerte es su dolor del cuello? Peor Dolor Posible Ningún Dolor ¿Qué tan fuerte es su dolor del brazo? Peor Dolor Posible ¿Tiene cualquiera de los siguientes problemas? (Marque su respuesta) ¿Es peor el dolor por la noche? Sí ¿El dolor le despierta? Sí ¿El toser afect el dolor? Sí ¿Las piernas se cansan/le duelan sicamina demasiado? Sí Si es SÍ, ¿cuánto puede caminar? menos de una cuadra 1-3 cuadras ¿Le duele menos descansando las piernas ¿Le duele menos si se inclina bacia adelante? mas de 3 cuadras Sí Sí No No No No No No Control de Vejiga (orina): Sin problemas No puedo vaciar la vejiga Pérdida de orina (accidentes) Control de Evacuación: Sin problemas Constipación Pérdida de Control (accidentes) ¿De qué manera queda afectado su dolor por lo que sigue? (Marque sus respuestas.) Estar sentado Mejor Peor Ningún cambio Estar parado Mejor Peor Ningún cambio Caminar Mejor Peor Ningún cambio Estar acostado Mejor Peor Ningún cambio Levantarse de una silla Mejor Peor Ningún cambio Actividad física Mejor Peor Ningún cambio Calor Mejor Peor Ningún cambio No sé Frío Mejor Peor Ningún cambio No sé Masaje Mejor Peor Ningún cambio No sé 14415 W. McDowell Rd., Suite D102, Goodyear, AZ 85395 Teléfono: 623.512.4190 Fax: 623.512.4194 TRATAMIENTO PREVIO Necesitamos saber si ya recibió tratamientos para su dolor actual de espalda/cuello. Si responde que SÍ, ¿mejoró o empeoró su condición? ¿En algún momento le han cirugía en la espalda o el cuello? sí no Si es SÍ, llene lo siguiente: ¿Ha recibido: Cuidado Quiroprácitco? Mejor Peor 1) Clase de cirugía _____________________________________ Inyecciones? Mejor Peor Fecha________________________________________________ Consulta Sicológica? Mejor Peor Cirujano______________________________________________ Otro? ________________ Mejor Peor ¿ Mejoró o empeoró el dolor? Referente a su dolor de espalda/cuello, por favor 2) Clase de cirugía _____________________________________ marque las casillas indicando el período en que se Fecha________________________________________________ se realizaron cualesquier exámenes. Cirujano______________________________________________ < 6 meses <12meses ¿ Mejoró o empeoró el dolor? Rayos “X” Imágenes de MRI 3) Clase de cirugía _____________________________________ Tomografía Computada (CT) Fecha________________________________________________ Mielografía Cirujano______________________________________________ Discografía ¿ Mejoró o empeoró el dolor? (Examen de nervios)EMG/NCV HISTORIA CLÍNICA GENERAL Marque todas las condiciones a continuación que tiene actualmente o ha tenido antes. Si no hay, márquelo así. Ataque al corazón Soplo cardiaco Angina Alta presión arterial Derrame cerebral Venas varicosas Úlcera estomacal Problemas del duodeno Anemia (recuento sanguíneo bajo) Problemas de colon Diabetes Hepatitis Cirrosis Piedras renales Infección Renal Artritis degenerativa Artritis reumatoide Tendencia al sangrado Enumere cualquier cirugía mayor que ha tenido, aparte de cirugías de la espalda o cuello. Clase de cirugía Año 1. _________________________________ ___________ 2. _________________________________ ___________ 3. _________________________________ ___________ Gota Ansiedad Depresión Enfisema Tuberculosis Bronquitis crónica Pulmonía frecuente Asma Dificultades sexuales Próstata agrandada Problemas menstruales Cáncer: clase ___________ Osteoporosis ¿Ha usado: Inmunosupresión? Corticosteroides? Otros ___________? ¿Tiene alergia a cualquier medicamento? Sí No Si es que sí, escriba los medicamentos. ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ¿Toma cualquier medicamento, incluyendo medicamentos herbarios, recetados y sin receta? Sí No Si contesta que SÍ, apunte todos los medicamentos que toma. Medicamento ¿Por qué se toma? ¿Cuántas veces se toma? Doctor (si es recetado) _________________ __________________________ _______________________________ ___________________ _________________ __________________________ _______________________________ ___________________ _________________ __________________________ _______________________________ ___________________ 14415 W. McDowell Rd., Suite D102, Goodyear, AZ 85395 Teléfono: 623.512.4190 Fax: 623.512.4194 HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR No sé la historia clínica de mis padres biológicos ni de otros familiares.(Pase a la siguiente sección) Madre: Vive edad: ___________ Falleció a la edad de: ________ a causa de ___________ Padre: Vive edad: ___________ Falleció a la edad de: ________ a causa de ___________ Número de hermanos/hermanas que viven ________. Número de hermanos/hermanas que fallecieron___, Causa(s)____________________ Familiares míos (padres, hermanos/hermanas, abuelos, tíos padeciendo de lo que sigue: Marque todos los que corresponden: Problemas cardiacos Cifosis Derrame cerebral Problemas de espalda Artritis Diabetes Cáncer Ninguno de éstos Enfermedad pulmonar Osteoporosis No sé Alta presión arterial Escoliosis Otro _______________ HISTORIA SOCIAL Estado Civil Casado/a Separado/a Divorciado/a Viudo/a Educación Indique el nivel más alto que terminó: Primaria Secundaria Preparatoria Colegio/Universidad Posgrado Fumar ¿Fuma ahora o ha fumado antes? Sí No Si es que sí, llene lo siguiente: Fumo ______ cajetillas al día y hace______ años que fumo. o Fumé ______cajetillas al día por ________ años, pero dejé de fumar hace _______ años. ¿Actualmente usa cualquier producto de tabaco sin humo? Sí No Efecto del dolor de espalda/cuello en su estilo de vida. El ambiente hogareño me apoya en esta época. El ambiente laboral me apoya en esta época. Mi dolor ha afectado mi interacción con la familia y amigos. Me han sido difíciles los cambios de estilo de vida debidos a mi problema Sí Sí Sí Sí No No No No Por favor, indique su estado laboral actual. Trabajo de tiempo completo. Trabajo tiempo parcial. Estoy buscando empleo. Por elección no trabajo (jubilado/a, ama de casa, estudiante, etc.) Incapaz físicamente de trabajar debido al problema de espalda/cuello Incapaz físicamente de trabajar no debido al problema de espalda/cuello Alcohol ¿Toma Ud: Cerveza? Sí No Vino? Sí No Licores? Sí No Frecuencia con la que toma: Nunca Pocas veces Socialmente (¿Qué frecuencia?____) Diariamente ¿Tiene un historial de tomar fuerte? Sí No ¿Cuál es su capacidad de disfrutar la vida? Excelente Muy buena Buena Regular Mala ¿Antes del dolor de espalda/cuello, por lo general, trabajaba: Tiempo completo Tiempo parcial Ninguno ¿Cuál es su oficio por lo regular? _____________________________ ¿Le gusta su situación laboral? Sí No N/A ¿El dolor ha afectado su capacidad de trabajar o realizar actividades diarias? Sí No Si contesta que SÍ, explique, por favor. ____________________________________________________________________ ¿Hay algo que no le preguntamos que a su criterio es importante que sepamos? Sí No Si contesta que SÍ, explique, por favor. ____________________________________________________________________ 14415 W. McDowell Rd., Suite D102, Goodyear, AZ 85395 Teléfono: 623.512.4190 Fax: 623.512.4194 REVISIÓN DE SISTEMAS ¿Tiene cualquier otra alergia que no sea a los medicamentos (p. ej., al látex, a los mariscos, etc.)? Sí No So contesta que SÍ, describa._________________________________________________________ ¿Tiene cualquiera de las siguientes condiciones? General: ¿Pérdida de peso reciente de más de 10 libras? ¿Aumento de peso reciente de más de 10 libras? ¿Fiebre? ¿Escalofríos? ¿Sudor nocturno? En el último año, ¿vio a su médico de cuidado primario? Gastrointestinal: Dolor abdominal: Nauseas Vómitos Diarrea Problemas de Hígado Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Huesos/Articulacione: Dolor de hombro Dolor de mano/muñeca Dolor de cadera Dolor de rodilla Lupus Debilidad muscular Fibromialgia Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No Piel: Llagas abiertas Lunares nuevos Sanación mala Infección de piel Cardiaco: Dolor de pecho Respiración insuficiente Sí Sí No No Respiración: Resuello silboso Pulmonía Tos crónica Sí Sí Sí No No No Hematológico/Oncológico: Se hacen moretones fácilmente Medicamentos anticoagulantes Transfusión sanguínea Trasplante de órgano Sí Sí Sí Sí No No No No Sí Sí Infecciones urinarias frecuentes Sí No No No Sistema nervioso: Dolores de cabeza Temblores Habla deficiente Cambios en la vista Sí Sí Sí Sí No No No No No No Endocrino: Problemas de tiroides Sí No Genitourinario: Función renal anormal Dolor al orinar Salud Mental: Trastorno del sueño Sentimiento de desesperación Sí Sí Sí Sí Sí Sí 14415 W. McDowell Rd., Suite D102, Goodyear, AZ 85395 Teléfono: 623.512.4190 Fax: 623.512.4194 No No No No CUESTIONARIO DEL DOLOR DE ESPALDA 14415 W. McDowell Rd., Suite D102, Goodyear, AZ 85395 Teléfono: 623.512.4190 Fax: 623.512.4194 CUESTIONARIO DEL DOLOR DE ESPALDA 14415 W. McDowell Rd., Suite D102, Goodyear, AZ 85395 Teléfono: 623.512.4190 Fax: 623.512.4194 CUESTIONARIO DEL PACIENTE 14415 W. McDowell Rd., Suite D102, Goodyear, AZ 85395 Teléfono: 623.512.4190 Fax: 623.512.4194
