Spanish Problem Resolution System Intake Form

Spanish Problem Resolution System Intake Form

Departamento de Educación Primaria y
Secundaria de Massachusetts
75 Pleasant Street, Malden, Massachusetts 02148-4906
Teléfono: (781) 338-3700
Sistema de transmisión por teletipo 1-800-439-2370
SERVICIOS PARA GARANTIZAR LA CALIDAD DE LOS PROGRAMAS
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE ADMISIÓN
DEL SISTEMA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Para manejar sus preocupaciones actuales de la manera más rápida posible, el Departamento de
Educación Primaria y Secundaria solicita que proporcione la siguiente información.
Nombre del distrito escolar/escuela en colaboración/privada:
Programa:
Teléfono de la escuela:
Ubicación de la escuela:
Su nombre (impreso):
Su firma manuscrita o electrónica es obligatoria.
Su firma:
Su dirección:
Teléfono casa:
Ciudad:
Estado:
Teléfono trabajo:
Celular:
Correo electrónico:
Si es otra, favor especificar:
Su función:
Acomodaciones que necesitará para comunicarse con el Departamento:
Nombre del estudiante o grupo:
Grado:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Género:
Idioma del padre si es distinto al inglés:
Idioma del estudiante si es distinto al inglés:
Padre/Tutor, si no es usted:
Teléfono casa:
Celular:
Teléfono trabajo:
Dirección:
Dirección
La persona de la escuela local a quien se le ha reenviado una copia de esta denuncia:
La(s) última(s) persona(s) de la escuela local a la(s) que ha contactado con el fin de resolver este problema:
Dirección:
[Recibido en el Departamento:
Teléfono:
Fecha de 60 días:
1
]
CP:
Favor describir su preocupación en la página adjunta, empezando con los hechos
específicos en los que se basa su preocupación. Favor anexar cualquier documento que
usted considere útil para que el Departamento de Educación Primaria y Secundaria
entienda su preocupación.
Por favor asegúrese de incluir una descripción de sus intentos para resolver su(s)
preocupación(es) actual(es) previo a contactar al Departamento, y describa las acciones
específicas que usted considera que podrían resolver su(s) preocupación(es).
DECLARACIÓN BREVE DE PREOCUPACION(ES) ACTUALES
SUS INTENTOS DE RESOLVER PREOCUPACION(ES) ACTUAL(ES)
ACCIONES DE LA ESCUELA QUE USTED CONSIDERA
QUE RESOLVERÍAN SU(S) PREOCUPACION(ES)
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¿Acaso algunas de estas preocupaciones están siendo manejadas a
través de Mediación o Audiencia del Departamento de Apelaciones
de Educación Especial?
Solicito que el Departamento de Educación Primaria y Secundaria contacte a
con respecto al problema citado anteriormente.
Se recomienda la firma de los padres si un Defensor está asistiendo con la resolución de
este problema.
Firma del padre/tutor/ estudiante mayor de 18 años:
Fecha:
Firmar y devolver este formulario de información de admisión al Coordinador de Admisión
de los servicios para garantizar la calidad de los programas
Por correo a 75 Pleasant Street, Malden, MA 02148-4906
O
Por Fax at 781-338-3710
O
Por correo electrónico a [email protected] al guardar el formulario completo y
anexándolo a su correo electrónico con el siguiente asunto:
[APELLIDO] PQA Intake Form”.
Por favor recuerde compartirlo con el distrito escolar ya sea por correo electrónico,
correo postal o fax.
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