Abordaje del paciente con derrame pleural, Actualización

Abordaje del paciente con derrame pleural, Actualización

Abordaje del paciente con derrame pleural, Actualización
Mª Luisa Palmero
Acreditada Medicina Felina AVEPA
Certificada Medicina Felina ESVPS
Gattos Centro Clínico Felino
www.gattos.net
La cantidad de líquido presente en el espacio pleural aumentará en el caso de
presentarse alguna de las siguientes alteraciones.
-
Aumento de presión hidrostática capilar (ej: fallo cardiaco congestivo
Disminución de la presión oncótica (ej: hipoalbuminemia)
Alteración del drenaje linfático (ej: neoplasia)
Aumento de permeabilidad capilar (ej: inflamación, infección, neoplasia)
Diagnóstico diferencial
-
-
Fallo cardiaco congestivo (FCC)
Hipoalbuminemia
Peritonitis infecciosa felina
Piotorax
Neoplasia
Quilotorax
o Idiopático
o FCC
o Neoplasia
o Traumatismo
Hernia peritoneopericárdica
Hernia diafragmática
Tromboembolismo pulmonar
Torsión lóbulo pulmonar
Pancreatitis
Glomerulopatías
Toxoplasmosis (Barrs VR, Martin P, Beatty 2006)
Las patologías más frecuentemente implicadas en el desarrollo de un derrame
pleural son fallo cardiaco congestivo (FCC), Peritonitis Infecciosa Felina,
piotorax y neoplasia.
Consideraciones sobre presentación clínica del gato con derrame pleural
¿Puede toser el paciente con derrame pleural? Si en caso de tener infección
broncopulmonar y piotórax secundario a la infección al espacio pleural.
También puede toser por compresión de vías aéreas por una masa en
mediastino craneal.
¿Qué puede ser si tiene derrame pleural y ascitis? La presencia simultánea de
líquido pleural y peritoneal sucede en enfermedades sistémicas como:
- PIF
- FCC
- Neoplasia
- Hemorragia
- Infección sistémica
- Síndrome nefrótico (también asociado a edema subcutáneo)
- Hernia diafragmática.
¿Qué puede ser si tiene derrame pericárdico además de derrame pleural?
Ambos derrames se producen como consecuencia de FCC, PIF o neoplasia
(Hall DJ, Shofer F, Meier CK, et al. 2007)
¿Qué puede ser si tiene fiebre o hipotermia? La fiebre debe hacernos
sospechar de PIF, Neoplasia y piotorax. En cambio la hipotermia y bradicardia
puede indicar sepsis secundaria a piotórax
¿Cómo diagnostico la causa del derrame pleural?
1. Auscultación: la presencia de soplo, ritmo de galope y arritmias puede
hacernos sospechar de derrame pleural de origen cardiaco, si bien la
causa del derrame puede ser otra y además tener patología cardiaca,
aunque esto es menos probable (Swift S et al, 2009).
2. Radiografía torácica: Se diagnostica un derrame pleural al observar las
fisuras interlobulares tanto en proyección LL como en proyección Vd. La
proyección DV permite evitar mayor dificultad respiratoria en un paciente
comprometido. Otros
signos radiográficos de
derrame pleural son
bordes pulmonares
redondeados (sobre todo
en procesos crónicos),
aumento y menor
definición de espacio
mediastínico y
separación de borde
pulmonar de vertebras
torácicas.
El derrame pleural unilateral es frecuentemente encontrado en piotorax
y neoplasias.
La radiografía torácica tras realización de toracocentesis es necesaria ya
que nos revelará enfermedad cardiaca, neoplasia pulmonar o masa
mediastínica.
3. Ecocardiografía: Los gatos con fallo cardiaco congestivo pueden no
tener un soplo y además tener frecuencias cardiacas normales o bajas.
Pueden además no tener ritmo de galope o arritmias por lo que es
importante realizar una ecocardiografía para descartar derrame pleural
de origen cardiaco.
El ratio aurícula izquierda/Aorta es una medida sensible y específica
para diferenciar patología respiratoria de patología cardiaca. La dificultad
de su medida radica en que en el gato hay una dilatación irregular de la
aurícula y orejuela. Por eso se debe utilizar ECG durante la medida. Un
valor de corte de 1.5, tiene una sensibilidad del 81% y una especificidad
del 79% (S. Smith and J. Dukes-McEwan, 2011).
Otra opción viable es la medición del diámetro mayor de la aurícula
izquierda durante la sístole ventricular, en la proyección paraesterrnal
derecha de cuatro cámaras en eje largo. El valor de corte de 16.5 mm
tiene una sensibilidad y especificidad de un 87%
para el fallo cardiaco congestivo en este
estudio.Se debe tomar la medida antes de la
apertura de la mitral (S. Smith and J. DukesMcEwan, 2011)
4. Toracocentesis y análisis del derrame pleural.
El gato se debe colocar en posición esternal y se debe rasurar ambos
hemitórax. Se desinfecta la piel y se introduce una palomilla de 21-23g, unida a
un elongador y llave de tres vías. Se accederá al espacio pleural entre el 7º y el
9º espacio intercostal, bajo la unión costocondral y lejos del margen caudal de
la costilla. De este modo la aguja queda caudal al y se evitan vasos y nervios
intercostales.
Siempre se aconseja realizar la toracocentesis ecoguidada ya que minimiza el
riesgo de pneumotorax, hemotorax y laceración de órganos. Además, si se
realiza el procedimiento ecoguiado se puede recoger líquido pleural aunque
éste se encuentre en muy pequeña cantidad.
¿Qué es Edema secundario a reexpansión pulmonar?
En pacientes con cuadros de derrame pleural crónico, con pulmones
colapsados durante largo tiempo se puede producir un edema no cardiogénico
agudo, secundario a la reexpansión rápida pulmonar en las siguientes 24
horas. Para prevenirlo se recomienda quitar de forma paulatina el líquido
pleural ante signos de cronicidad. En humana existe una guía de 10 ml/kg en
niños pero no existen en veterinaria.
¿Qué determino en el líquido pleural?:
Una vez obtenido el líquido pleural mediante toracocentesis, se debe proceder
del siguiente modo:
-
Reservar una muestra para cultivo: siempre en el caso de líquidos con mal
olor, líquidos purulentos, opacos o cremosos. Si se va a demorar la
llegada de la muestra al laboratorio, se debe enviar también una torunda
junto con medio de cultivo. De este modo si se degrada la muestra puede
hacerse el cultivo microbiológico.
-
Resto de la muestra debe depositarse en tubo de EDTA para realizar:
o Citología y recuento celular
o Determinación de Proteínas totales mediante refractómetro
o Lactato Deshidrogenada (LDH)
o Colesterol y triglicéridos (en caso de quilo)
o Pruebas específicas de patologías compatibles
 ProBNP
 Rivalta
 Inmunocitoquímica para PIF
Con la determinación de las proteínas y el contaje celular se realiza la
clasificación clásica del líquido pleural entre trasudado, trasudado modificado y
exudado. El problema de esta clasificación es que hay superposición entre las
diversas patologías.
¿Hay una nueva clasificación de los líquidos pleurales?
En medicina humana se clasifican los derrames pleurales en sólo dos
categorías, trasudado y exudado utilizando los valores de proteínas totales y
concentración de LDH entre otros valores.
En medicina veterinaria desde la realización de un estudio (Zoia, A, Slater LA,
Heller J, 2009) se puede realizar la misma clasificación . Para ello se utiliza,
igual que en humana, la determinación de la concentración de LDH en líquido
pleural y ratio Proteínas totales en líquido pleural/suero, ya que este estudio ha
demostrado éstos como los marcadores más sensibles y específicos para
clasificar entre trasudaso y exudado:
-
Un valor de LDH en líquido pleural >226 IU/l y un rato Proteínas totales en
líquido pleural/suero >0.57, es diagnóstico de exudado, con una
sensibilidad de un 100% y 91% y especificidad del 100% para ambos. Por
tanto debe ser realizado de rutina.
Se debe interpretrar sin embargo con cuidado en líquidos con alto contenido en
eritrocitos ya que hay una actividad 150 mayor de la LDH(lactato
deshidrogenasa) en los glóbulos rojos, pero manteniendo la muestra en tubo de
EDTA se evita este error. En el caso de hipoproteinemias puede haber una
disminución de la concentración de proteínas en el líqudo plerual, por lo que en
estos pacientes los ratios deben ser interpretados con cuidado.
El contaje de células no es de utilidad en esta clasficiación pero si la citologia al
ser diagnóstica en neoplasia y piotórax.
¿Puedo confirmar enfermedad cardiaca sin ecocardiografía?
El proBNP es un marcador de aumento de estrés cardiaco útil para diferenciar
causas respiratorias de cardiacas en pacientes con disnea. En un reciente
estudio (K. Humm et al 2013), se demostró que las concentraciones de NTproBNP fueron significativamente mayores en el grupo de gatos con
enfermedad cardiaco tanto en plasma como en líquido pleural:
- En plasma, un valor superior a 273pmol/L predice que la efusión pleural
tiene causa cardiaca (sensibilidad 94,7% y especificidad 89,5%).
- En líquido pleural un valor superior a 757 pmol/L predice que el origen
es cardiaco (sensibilidad 94,7%, especificidad 94,7%).
Por lo tanto NT-proBNP se puede medir en líquido pleural permitiendo la
diferenciación entre origen cardiaco y no cardiaco.
¿Puedo hacer Rivalta si sospecho de PIF?
Un test de rivalta positivo indica la presencia de piotorax, linfoma o peritonitis
infecciosa felina. Para el diagnóstico de peritonitis infecciosa felina, este test
tiene un valor predictivo positivo del 58.4% y un valor predictivo negativo del
93.4%. (Fischer, Hartmann, 2012)
¿Puedo hacer inmunofluorescencia directa para detectar antígeno de
coronavirus en macrófagos presentes en la efusión pleural?
En un reciente estudio se ha demostrado que Inmunofluorescencia para
detectar FeCoV antígeno en macrófagos tiene un valor predictivo positivo de
un 100% pero un valor predictivo negativo de un 57%. Un valor negativo puede
darse en un gato con PIF si hay un muy bajo número e macrófagos. La muestra
permanecío positipa tan solo hasta 48 horas de su almacenamiento a
temperatura ambiente, por lo que deben ser enviadas de forma rápida.
( A L lister et al,2013)
Consideraciones sobre patologías específicas
Piotorax:
La via de infección del espacio pleural permanece desconocida hasta el
momento, aunque la cavidad oral y las vía respiratorias altas parecen las
fuentes más probables de microrganismos causantes del piotórax como sucede
en medicina humana.
Las causas reconocidas de piotórax en gatos son:
o Extensión de infección broncopulmonar con origen orofaríngeo
(más del 80% de los casos). Los gatos que conviven en
colectividades son los más afectados por piotórax y esto puede
deberse a que tienen más riesgo de padecer enfermedades
víricas como rinotraqueitis y herpesvirus, que ocasionan
inmunosupresión y complicaciones bacterianas secundarias
(Barrs VR, Beatty JA. 2009).
o
o
o
o
mordiscos de otros gatos
Objetos punzantes
Migración de cuerpos extraños
Migración de Aelurostrongylus abstrusus y Toxocara cati.
La citología es diagnóstica al presentar bacterias intracitoplasmáticas y
neutrófilos degenerados. Siempre se debe cultivar la muestra si bien el cultivo
puede ser negativo si se administraron antibióticos previamente.
Los antibióticos de elección para gatos incluyen aquellos activos frente a
Pasteurella spp, como los derivados de penicilina y al estar implicados también
enterobacterias de forma frecuente, una monoterapia con penicilina potenciada
puede ser adecuada. La administración de antibióticos se debe continuar hasta
dos semanas de la resolución del piotorax. Generalmente se inicia por via iv
hasta estabilización del paciente (R. Stillion, JA Letendre, 2015).
El tratamiento óptimo sigue sin ser conocido. Incluye el drenaje pleural contínuo
o intermitente, lavados pleurales y terapia fibrinolítica, técnicas de toracostomía
y toracoscopia.
Tras el drenaje inicial de ambos hemitorax, hay controversia en mantener tubos
de drenaje ya que se han descrito éxitos en el tratamiento tras toracocentesis
única o repetida. Se necesitan más estudios para valorar el beneficio de
drenaje pleural mediante tubo de toracostomía y el uso de antibióticos y
antifibrinolíticos intrapleurales.
El pronóstico es variable teniendo una supervivencia de un 62%de los gatos
Quilotorax:
Las causas de quilotórax en gatos son:
a. FCC: Tiene su origen en un aumento de presión en los vasos
linfáticos durante el desarrollo de un fallo cardiaco derecho. ya
que el conducto torácico desemboca en las venas yugulares.
b. Neoplasia
c. Traumatismo
d. Idiopático
Su contenido en lípidos le confiere el color blanquecino y tras centrifugar la
muestra éste no desaparece El diagnóstico se realiza por la concentración en
triglicéricos, que es mayor a la presente en suero. Si no se dispone de muestra
sanguínea, una concentración >100 mg/dl confirma un quilotorax. (Waddle JR,
Giger U. 1990)
Pseudoquilo: Se parecen al quilotorax e incluso no aclara tras la
centrifugación pero su concentración en triglicéridos es igual o menor a la
presente en suero, sin embargo tienen mayor concentración de colesterol que
el suero. Esto se debe a que el colesterol atraviesa el espacio pleural durante
el proceso inflamatorio agudo y se acumula dentro del líquido según se
cronifica el proceso. Son poco frecuentes en gatos. (Light RW. 2007)
Hemotórax:
Se considera un hemotórax cuando el Ht del líquido se situa entre un 25-50%
el Ht del paciente. También se puede diagnosticar si no se coagula la muestra
y no se visualizan plaquetas en la citología. Se debe a traumatismo,
coagulopatía y neoplasia.
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