Descarregar sol·licitud - Ajuntament de la POBLA DE VALLBONA

Descarregar sol·licitud - Ajuntament de la POBLA DE VALLBONA

SOL·LICITUD “EXPLOTACIÓ D’HORTS URBANS”
SOLICITUD “EXPLOTACIÓN DE HUERTOS URBANOS”
A. INTERESSAT / INTERESADO (*)
Nom /Nombre:
DNI / NIE
Cognoms / Apellidos
Carrer / Calle
Núm. / Nº
Pis / Piso
Porta / Puerta
Bústia / Buzón
Apartat de correu s / Apartado de Correos
Urbanització / Urbanización
Població / Población
CP
Província / Provincia
Telèfon / Teléfono
Fax / Fax
Adreça electrònica / E-mail
Data Naixement /Fecha Nacimiento :
Núm Afiliació S. Social /Nº Afiliación S. Social:
B. EXPOSA / EXPONE
Que l'Ajuntament de la Pobla de Vallbona ha convocat l'atorgament d'autoritzacions de domini públic a través de
l'adjudicació de 22 horts sostenibles urbans situades en la parcel·la de propietat municipal identificada com a parcel·la
387, del polígon 47.
Que el Ayuntamiento de la Pobla de Vallbona ha convocado el otorgamiento de autorizaciones de dominio público a
través de la adjudicación de 22 huertos sostenibles urbanos ubicadas en la parcela de propiedad municipal identificada
como parcela 387, del polígono 47.
C. SOL·LICITA / SOLICITA
Participar en la convocatòria per a l'adjudicació d'un hort urbà per a la seua explotació agrària
Participar en la convocatoria para la adjudicación de un huerto urbano para su explotación agraria.
D. DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
DECLARE BAIX LA MEUA RESPONSABILITAT / DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:
 Que la meua unitat familiar està integrada per ____ membres / Que mi unidad familiar está integrada por ____
miembros.
(S'entendrà per unitat familiar la constituïda per aquelles persones que convisquen en el mateix domicili, unides per relació de parentiu
fins al segon grau de consanguinitat o afinitat. Queda exclosa, en tot cas, la convivència per raó d'amistat o convivència / Se
entenderá por unidad familiar la constituida por aquellas personas que convivan en el mismo domicilio, unidas por relación de
parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad. Queda excluida, en todo caso, la convivencia por razón de amistad
o convivencia)).
 Antiguitat inscripció SERVEF del sol·licitant / Antigüedad inscripción SERVEF del solicitante:____________
 SI NO Estic jubilat / Estoy jubilado
 SI NO Estar físicament capacitat per a realitzar el treball agrícola / Estar físicamente capacitado para realizar el trabajo
agrícola.
 SI NO Cap membre de la unitat familiar de convivència figura en els padrons d'IBI de rústica de l'Ajuntament com a
propietari de cap superfície d'aquesta naturalesa. / Ningún miembro de la unidad familiar de convivencia figura en los
padrones de IBI de rústica del Ayuntamiento como propietario de ninguna superficie de esta naturaleza.
 SI NO Figure inscrit en el Padró Municipal d'habitants de la Pobla de Vallbona com a mínim, des d'un any anterior a
la convocatòria / Figuro inscrito en el Padrón Municipal de habitantes de la Pobla de Vallbona como mínimo, desde un
año anterior a la convocatoria.
La Pobla de Vallbona, /a
de/d’
de 201_
Signatura interessat / Firma interesado
ALCALDIA DE L’AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA
/
ALCALDíA DEL AYUNTAMIENTO DE LA POBLA DE VALLBONA
(*) Les dades facilitades per vosté en el següent formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament de la Pobla de
Vallbona i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l’àmbit de les seues competències. D’acord amb la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà evant ón els drets d’accés, evant ón ión, cancel·lació i evant ón
mitjançant instància presentada evant el Registre Gral. d’Entrada de l’Ajuntament de la Pobla de Vallbona.
(*) Los datos facilitados por Ud. En este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento de La Pobla de
Vallbona y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. De conformidad con
la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
mediante instancia presentada ante el Registro Gral. De Entrada del Ayuntamiento de La Pobla de Vallbona.
E. DOCUMENTACIÓ QUE CAL APORTAR / DOCUMENTACIÓN APORTAR:
A ) DNI / NIE ORIGINAL
B) Declaració de la Renda 2013 de tots els membres de la unitat familiar o certificat negatiu fent constar els ingressos. Aquest
document podrà ser substituït per l’autorització de tots els membres de la unitat familiar de convivència (excepte menors de 16 anys)
de l’apartat F d’aquesta sol.licitud.
Declaración de la Renta 2013 de todos los miembros de la unidad familiar o certificado negativo haciendo constar los ingresos. Este
documento podrá ser sustituido por la autorización de todos los miembros de la unidad familiar de convivencia (excepto menores de
16 años) del apartado F de esta solicitud.
C) Si escau, resolució judicial o certificat que acredite que és jubilat o autorització de l’apartat següent.
En su caso, resolución judicial o certificado que acredite que es jubilado o autorización del apartado siguiente.
D) Autorització de tots els membres de la unitat familiar majors de 16 anys, per a obtenir documentació / informació d’altres
Administracions públiques (Apartat F)
Autorización de todos los miembros de la unidad familiar mayores de 16 años, para obtener documentación / información de otras
Administraciones públicas (Apartado F)
F. AUTORITZACIÓ PER A OBTENIR DOCUMENTACIÓ / INFORMACIÓ CEDIDA PER ALTRES ADMINISTRACIONS
AUTORIZACIÓN PARA OBTENER DOCUMENTACIÓN / INFORMACIÓ CEDIDA PER ALTRES ADMINISTRACIONS
Sr. / Sra.
, amb /con DNI
, signatària
del següent escrit autoritza l'Ajuntament de la Pobla de Vallbona a obtenir la informació estrictament necessària per a comprovar la
concurrència dels criteris i requisits requerits per a tramitar la sol·licitud de participació en la concessió temporal d’horts urbans , amb
registre d'entrada / firmante de este escrito autoriza al Ayuntamiento de La Pobla de Vallbona a obtener la información estrictamente
necesaria para comprobar la concurrencia de los criterios y requisitos requeridos para la tramitación de la solicitud de participación en la
concesión temporal de huertos urbanos, con registro de entrada : ____________________________________.
La informació que es requereix serà la que conste en les bases de dades de: La información que se requiere será la que conste en las
bases de datos de:
L’Agència Tributària / La Agencia Tributaria (AET)
Tresoreria General de la Seguretat Social / La Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS)
La Direcció general de Policia del Ministeri de l'Interior / La Dirección General de Policía del Ministerio del Interior
(DGP)
SERVEF
La informació obtinguda mitjançant el següent consentiment explicita que serà utilitzada únicament en l'expedient administratiu que es
tramitarà com a conseqüència de la present sol·licitud, i en tot cas en el seu tractament l'Ajuntament estarà subjecte a les disposicions de
la Llei Orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, i a la restant normativa bàsica que resulte d'aplicació per a la
resolució.
La información obtenida mediante este consentimiento explícito, será utilizada únicamente en el expediente administrativo que se
tramitará como consecuencia de esta solicitud, y en todo caso en su tratamiento el Ayuntamiento estará sujeto a las disposiciones de la
Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, y a la restante normativa básica que resulte de aplicación para su
resolución.
NOM I COGNOMS DEL INTERESSAT / NOMBRE Y APELLIDOS DEL INTERESADO:
DNI / NIE
Signatura / Firma
Autorització d'altres membres de la unitat de convivència del sol·licitant en el cas que les seues dades siguen necessàries per a la
tramitació del següent expedient / Autorización de otros miembros de la unidad de convivencia del solicitante en el caso de que sus
datos sean necesarios para la tramitación de este expediente.
PARENTIU AMB EL
SOL·LICITANT
NOM I COGNOMS
DNI / NIE
Signatura
PARENTESCO CON
NOMBRE Y APELLIDOS
Firma
EL SOLICITANTE