MEDICATION PERMISSION/PERMISO PARA MEDICINA

MEDICATION PERMISSION/PERMISO PARA MEDICINA
Medication Must be Brought to School by the Parent or Guardian (NOT THE STUDENT) for Over-theCounter and Prescription Medication.
Los medicamentos tienen que ser traídos a la escuela por el padre o tutor legal (No por el estudiante)
en el envase/contenedor nuevo y sellado.
To the School Nurse of / Para La Enfermera de La Escuela de:___________________________________
Student Name / Nombre Del Estudiante: _________________________________________ID#:__________
Parent Name/Nombre Del Padre:________________________________________________________________
Parent Phone Number/Telefono Del Padre:_______________________________________________________
Diagnosis / Diagnóstico: ________________________________________________________________________
Medication Allergies / Alergia a Medicinas: ______________________________________________________
Name of Medication / Nombre de la Medicina: ___________________________________________________
Name of Doctor/Nombre Del Doctor:_____________________________________________________________
Dosage / Dosis: ________________________________________________________________________________
Times to be Administered / La Hora de Administración: ________________a.m. _______________p.m.
Start Date / Fecha de Inicio: _________________________________________________________________
Stop Date / Fecha de Término: _________________________________________________________________
The school nurse has my permission to contact the physician if she has any questions regarding the
medication or orders outlined above. In the absence of the school nurse medication administration
and diabetic monitoring will be performed by trained unlicensed personnel.
La enfermera tiene mi permiso de llamar al médico si es que tiene preguntas referentes a la
medicina o a las órdenes de administración. En ausencia de la enfermera de la escuela, la
administración de medicamentos y monitoreo de diabéticos será realizado por personal entrenado
sin licencia.
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Parent/Guardian Signature / Firma del Padre/Tutor Legal
Date / Fecha
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Received by / Forma Recibida Por
Date / Fecha
Amount of medication received / Cantidad de medicina recibida: _________________________________
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Disposition of unused medication (Check one) / Disposición del medicamento sin uso (Marque uno):
______ Parent/Guardian will pick up / Padre/Tutor Legal la recogerá
______ Destroy / Destruida
**Any medication not picked up by the end of the school year will be destroyed.**
**La medicina que no sea recogida a finales del año escolar será destruida.**