Medicina Aeroespacial y Ambiental

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Medicina
Aeroespacial
y Ambiental
Vol. V Nº 1. Diciembre 2006
Editorial
MARIO MARTINEZ RUIZ
VII Simposio Nacional de la Sociedad
Española de Medicina Aeroespacial
• VII Simposio Nacional de la Sociedad Española
de Medicina Aeroespacial
1
• Resúmenes de ponencias
y de comunicaciones
17
Noticias
55
Originales
A. OLEA GONZALEZ, S. BALANZA GALINDO,
M. J. ALCARAZ GARCIA, F. SANCHEZ GASCON.
• Toxicidad pulmonar asociada al empleo de
oxígeno hiperbárico: procedimientos de cálculo 3
10
e
11 n
34 el
-9 IB
91 E
3
C
S
MARIO MARTÍNEZ RUIZ,
ENCARNACIÓN MARTÍNEZ-GALDÁMEZ
• Trombosis del viajero
N
Visite la Web de S.E.M.A. en www.semae.org
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cl
u
IS ida
S
Portada
01. Editorial
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V Nº 1. Diciembre 2006
Med. Aeroesp. Ambient.
ISSN 1134-9913
2006; 5: 1-1
Editorial
VII Simposio Nacional de la Sociedad Española
de Medicina Aeroespacial
E
l séptimo simposio nacional de la Sociedad Española de Medicina Aeroespacial (SEMA) ha servido,
una vez más, para demostrar la solidez y veteranía de la
SEMA. En un marco incomparable, en la Facultad de
Medicina de Santiago de Compostela, al lado de la impresionante Catedral, fin del camino milenario compostelano, el VII simposio agrupó, como cada año, a la
mayoría de los socios y simpatizantes de la SEMA. Ya
es una costumbre enraizada desde aquel primer simposio de Palma de Mallorca, un motivo para que los socios
de la SEMA se vean al menos una vez al año, actualicen
conocimientos e intercambien opiniones laborales y
científicas y, lo que es más importante, establezcan nuevos lazos de amistad y de confraternidad. Estos simposios itinerantes tienen también el objetivo de conocer in
situ las peculiaridades medico-aeronáuticas de la ciudad
o comunidad autónoma organizadora del evento, sin
descuidar el simple y sano turismo. En suma, un gran
acierto.
Santiago ha demostrado la mayoría de edad de la
SEMA. El simposio ha discurrido con una magnífica y
cuidada organización, lo que sin duda se debe de imponer como norma: la externalización de los servicios de
congresos en empresas altamente cualificadas, que se encarguen de las labores de secretaría técnica y cuiden con
esmero el proceso y la base de datos de las inscripciones,
las facturaciones, las aportaciones de patrocinio, la sede
del simposio y los medios audiovisuales, la oferta hotelera y los actos sociales. Y en todos estos aspectos, Santiago ha dado otra vuelta de tuerca, con una organización
ejemplar.
En el aspecto científico han destacado las colaboraciones de prestigiosos expertos que, ajenos a la SEMA,
desarrollaron ponencias de interés aeronáutico. En este
sentido, todos los temas sobre los que han versado las
ponencias y comunicaciones han sido de una gran calidad y utilidad para los médicos examinadores aéreos,
como puede comprobarse en las páginas centrales de este
número, en las que se reproduce el libro de ponencias y
comunicaciones del simposio.
En el aspecto social, Santiago de Compostela aportó
su historia, su grandiosidad, sus paisajes, sus gentes y,
como no podía faltar, su lluvia, porque hay que decir que
el simposio estuvo pasado por agua, algo que sin duda
tenía que ver más con la medicina naval o subacuática, y
menos con la aeronáutica, pero también la lluvia permitió ver y vivir el auténtico ambiente compostelano. La
galería de fotografías escogidas en la sección de Noticias
de este número es buena muestra del ambiente entrañable de los actos sociales.
La sorpresa llegó al final, cuando se procedió al esperado acto del relevo. Y es que será Lisboa, Portugal, la sede
de la próxima Asamblea General SEMA 2007, al coincidir
con el I Forum Luso-Español de Medicina Aeronáutica.
Un hecho internacional que, como el celebrado en 2003
con ocasión del 51 ICASM de Madrid, añade aún más solidez, prestigio y credibilidad a la SEMA. Vayan desde aquí
nuestra felicitación y los mejores deseos de éxito para
nuestros compañeros portugueses que durante estos años
han compartido un mismo proyecto con nosotros.
Mario Martínez Ruiz
Director
Nota de la Redacción:
La opinión expresada en la Editorial puede no ser compartida
por todos los componentes del Comité de Redacción
1
02. Staff
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Página 2
DIRECTOR:
Dr. Mario Martínez Ruiz. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Central de la Defensa. Madrid.
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Cartagena.
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EQUIPO EDITOR:
Juan Rodríguez Medina
Depósito Legal: M - 37334 - 94
ISSN: 1134-9913
Medicina Aeroespacial y Ambiental
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TIRADA INICIAL: 3000 números.
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SECCIONES: EDITORIAL, ORIGINALES, COMUNICACIONES, REVISIONES, HUMANIDADES, FORMACION
CONTINUADA, CORRESPONDENCIA, NOTICIAS, BIBLIOGRAFIA COMENTADA Y NORMAS DE COLABORACION.
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Originales
ISSN 1134-9913
2006; 5: 3-9
Toxicidad pulmonar asociada al empleo de
oxígeno hiperbárico: procedimientos de cálculo
Pulmonary toxicity is associated with the hyperbaric
oxygen: methods of calculation
A1. OLEA GONZALEZ, S2. BALANZA GALINDO,
M. J3. ALCARAZ GARCIA, F4. SANCHEZ GASCON.
Unidad de Investigación Subacuática. Centro de Buceo
de la Armada. Cartagena.
2
Sanidad Marítima, Instituto Social de la Marina . Cartagena.
3
Unidad de Investigación Subacuática. Centro de Buceo
de la Armada. Universidad de Murcia.
4
Universidad de Murcia.
1
RESUMEN
SUMMARY
OBJETIVOS.- Estudiar si una exposición hiperbárica de larga duración motivada por la aparición
de una enfermedad descompresiva bajo presión, presenta alteraciones espirométricas y si éstas están
acompañadas de sintomatología clínica pulmonar
compatible con toxicidad pulmonar por oxígeno.
INTRODUCTION.-We studied if one hyperbaric
exposition in the long term with decompression sickness under pressure causes disturbances in the pulmonary functions and if they are related with clinical
manifestations which are compatibles with pulmonary oxygen toxicity.
PACIENTES Y MÉTODO.- 3 buceadores profesionales que durante una inmersión a 100 metros de
profundidad, uno de ellos presenta, antes de terminar
la inmersión una patología descompresiva que requiere aumentar los tiempos de respiración de oxígeno, se realizan espirometrías pre- y post-inmersión
midiendo: FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC, FEF25-75,
FEF 75-85, FEF 25, FEF 50, FEF 75.
PATIENTS AND METHOD.-Three professional
divers carried out one immersion at 100 meters of
deep, only one person displayed, before the immersion was finished, one decompression pathology
which need increase the times breathing of oxygen,
we valued the pulmonary functions pre and post immersion so we measured: FVC, FEV1, PEF,
FEV1/FVC, FEF25-75, FEF 75-85, FEF 25, FEF 50
and FEF 75.
RESULTADOS.- Los resultados post-inmersión
demuestran un descenso global de todos los parámetros estudiados destacando el descenso de PEF
(12.8%), FEF 50 (9,3%) y FEV1 (8.8%), de forma individual 2 buceadores mostraron descenso de todos
Correspondencia:
Dr. A. Olea González
Centro de Buceo de la Armada
Estación Naval de la Algameca
30290 Cartagena Naval. Murcia
Correo electrónico: [email protected].
RESULTS.- The post immersion results showed
one total decline of all studied parameters showed the
decrease of PEF (12.8%), FEF 50 (9.3%) and FEV1
(8.8%), two divers showed one decline of all parameters meanwhile that one diver registered decrease
only in five parameters. These results are not accompanied of pulmonary symptoms and of significant
statistic.
CONCLUSIONS.-After this hyperbaric exposure,
the flow and the capacity were disturbed but they did
not show neither clinic pulmonary symptoms nor had
3
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los parámetros mientras que un buceador de los nueve parámetros estudiados solo experimentó descenso
en cinco. Estos resultados no estuvieron acompañados de sintomatología pulmonar y carecieron de significado estadístico.
one important role in the personal susceptibility. The
studies of pulmonary function should include group
with constant pressure changes and the breathing of
oxygen, this gas have acute toxic effects in the long
term.
CONCLUSIONES.- Tras esta exposición hiperbárica se alteró el flujo y la capacidad sin la presencia
de sintomatología clínica pulmonar y papel importante de la susceptibilidad individual. Los estudios de
función pulmonar se deberían extender a colectivos
sometidos a: cambios constantes de presión y a la respiración de oxígeno, gas con efectos tóxicos agudos y
a largo plazo.
Key words: Pulmonary function, hyperbaric chamber, decompression sickness, hyperbaric oxygen, pulmonary oxygen toxicity.
Palabras clave: Espirometría, cámara hiperbárica,
enfermedad descompresiva, oxígeno hiperbárico, toxicidad pulmonar por oxígeno.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad descompresiva relacionada con la
práctica del buceo aparece, en la mayoría de los casos,
en situaciones de reducción brusca de la presión ambiental sin contemplar las paradas de descompresión que favorecen la eliminación del gas inerte1. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer con mas frecuencia una vez
concluida la inmersión2, sin embargo en ciertas ocasiones puede aparecer durante la estancia en ambiente hiperbárico3.
El tratamiento de estas situaciones clínicas, presenta
como solución definitiva el tratamiento recompresivo en
cámara hiperbárica asociado en la mayoría de los casos a
la respiración de oxígeno a presiones superiores a la atmosférica, hasta un máximo de 2.8 ata, y durante espacios prolongados de tiempo, pudiendo superar las 6 horas4.
posible aparición de estas circunstancias, debido a la exposición prolongada al oxígeno.
Para prevenir o minimizar los efectos tóxicos pulmonares del oxígeno, existen diversos procedimientos que
cuantifican los niveles tolerables de exposición, diaria o
continuada, que un buceador puede tolerar sin entrar en
rangos tóxicos.
Aunque no es frecuente, la existencia de patología
descompresiva durante el desarrollo de una inmersión,
ya sea en cámara hiperbárica o en agua, obliga a un tratamiento con oxígeno hiperbárico, lo que supone una exposición extra al oxígeno y un riesgo potencial de presentar toxicidad pulmonar por este gas.
La respiración de presiones parciales de oxígeno en
torno a 0.5 ata5,6 expone al pulmón a situaciones de toxicidad cuya rapidez de instauración y gravedad dependerá
de la concentración del gas y del tiempo de exposición7,
aunque la susceptibilidad individual es considerada
como un factor importante y determinante8. Así, se establece que la afectación pulmonar por oxígeno presenta
una secuencia de acontecimientos caracterizada por una
sintomatología clínica9, alteraciones en la mecánica ventilatoria y en volúmenes y capacidades pulmonares, finalizando, si la exposición es prolongada en el tiempo, con
alteraciones ultraestructurales5.
Durante la práctica del buceo no es frecuente la presencia de situaciones compatibles con toxicidad pulmonar; sin embargo, si durante su evolución, y debido a la
aparición de situaciones patológicas, es obligatorio un
tratamiento hiperbárico, es recomendable considerar la
4
Figura 1. Buzo equipado para iniciar la inmersión,a sus espaldas esta
el complejo hiperbárico compuesto; cámara auxiliar, tanque hidráulico y cámara hiperbárica
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Tabla 1.- Datos antropométricos
Media y DS
Máximo
Mínimo
Edad
28,33 ± 2,3
31
27
Talla
172,67 ± 6,35
180
169
Peso
71,33 ± 1,6
70
73
El objetivo del presente trabajo es averiguar si una exposición al oxígeno hiperbárico de larga duración, motivada por la aparición de una enfermedad descompresiva
bajo presión, produce alteraciones en la función pulmonar, objetivables por pruebas de espirometría forzada y si
éstas están acompañadas de sintomatología clínica.
El estudio de la función pulmonar fue realizado mediante un ergoespirómetro Vmax 229, siguiendo las normas SEPAR analizándose los siguientes parámetros:
FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC, FEF25-75, FEF 75-85,
FEF 25, FEF 50, FEF 75. Los resultados se expresaron
como porcentaje de los valores teóricos de referencia.
Tratamiento Estadístico: En el análisis de resultados, los valores de las variables, todas ellas cuantitativas,
se han descrito con valores absolutos obtenidos por cada
uno de los sujetos analizados y valores medios globales,
con la desviación típica como medida de tendencia central. Para el contraste de hipótesis bilateral, en el análisis
de la variabilidad de cada una de las constantes espirométricas analizadas, se ha recurrido a técnicas no paramétricas, utilizando la prueba T de los rangos con signo
de Wilcoxon para dos muestras relacionadas. Se acepta
la significación estadística para p< 0,05
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio tiene un diseño descriptivo, observacional,
tipo serie de casos. Se realizó en la instalación hiperbárica
de la Unidad de Investigación Subacuática (UIS) localizada en el Centro de Buceo de la Armada (Cartagena) que
permite reproducir inmersiones hasta 300 metros y que se
utiliza como adiestramiento del personal buceador militar
antes de afrontar estas inmersiones en mar abierto.
Con los objetivos propuestos, se analizan las pruebas
de función pulmonar de tres buceadores profesionales
(tabla 1: datos antropométricos) que realizan una inmersión en cámara hiperbárica (figura 1), con las características técnicas que aparecen en la figura 2, a 100 metros
de profundidad con un tiempo total de inmersión de 267
minutos y respirando mezclas helio-oxígeno (heliox) con
distintas composiciones de oxígeno.
De forma previa a la inmersión se comprueba el estado clínico de los buceadores mediante protocolos establecidos en nuestra unidad, estos controles se continúan
durante la inmersión y en el periodo de post-inmersión
(tabla 2).
RESULTADOS
La exploración clínica realizada a los sujetos del estudio, antes y después de la inmersión, resultó dentro de la
normalidad.
En la fase final de la descompresión, minuto 211, uno
de los buceadores sufre dolor intenso en extremidad superior izquierda con limitación a la flexo-extensión y a la
lateralización, los otros dos buceadores no experimentaron sintomatología clínica. Una vez confirmada la patología descompresiva del buceador con síntomas clínicos,
se aplica tratamiento específico para accidentes de buceo
que supone un aporte extra de oxígeno de 70 minutos a
una presión de 1.3 ata.
Concluido el tratamiento, se observa recuperación
completa del buceador afectado, así como ausencia de
sintomatología pulmonar en los tres sujetos.
En el análisis de resultados de valores de los parámetros espirométricos, tabla 3, se puede observar que de
forma global en todos ellos disminuyen los valores me-
TABLA 2: controles médicos
Anamnesis general (TA, Auscultación cardiopulmonar)
PREINMERSIÓN
Exploración ORL (Otoscopia, timpanometría).
Electrocardiograma.
Espirometría.
INMERSIÓN
Monitorización cardiaca por telemetría.
Detección de burbujas circulantes (técnicas doppler)
POSTINMERSIÓN
Electrocardiograma.
Espirometría.
5
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Figura 2: Inmersión 102 metros/20 minutos: El buceador
abandona la superficie respirando la mezcla M-14, en 54
metros cambia a mezcla M-23 y
en 12 metros completa la descompresión respirando oxígeno
puro.
dios obtenidos en las medidas realizadas en la post-inmersión, destacando el parámetro PEF como el que más disminuye, un 12,8%, seguido de FEF 50% con una disminución
del 9,3%. El parámetro que presenta la disminución más
baja es la relación FEV1/FVC%, sólo lo hace un 1,5%.
Si observamos los resultados de los parámetros espirométricos de cada uno de los sujetos, tabla 4, en dos de
los tres buzos disminuyen las medidas obtenidas en la
post-inmersión, pero en un tercer buzo esta tendencia no
existe De los nueve parámetros analizados, en cinco de
ellos se observan medidas más elevadas que las obtenidas en la pre-inmersión.
DISCUSIÓN
Diversos procedimientos se han empleado para calcular los efectos pulmonares de la respiración de oxígeno
ya sea en buceadores como en pacientes sometidos a oxigenoterapia hiperbárica, con objeto de prevenir o controlar la aparición de posibles efectos tóxicos.
La unidad de toxicidad pulmonar (UPTD), que establece el grado de lesión pulmonar, se define como la
afectación de la capacidad vital, ocasionada por la respiración de oxígeno puro a 1 atmósfera durante 1 minuto,
y viene expresada por la fórmula10:

UPTD = T  -1.2
Las diferencias encontradas, antes y después de la inmersión, no son estadísticamente significativas. (tabla 4)

0.5 

P - 0.5 
Tabla 3.-Valores descriptivos de los parámetros espirométricos
Parámetro
6
Preinmersión (media y DS)
Postinmersión (media y DS)
Variación media (%)
FVC %
105,33±4,72
98 ± 4
-7,3(7,6%)
FEV1 %
94 ± 6,24
84,66 ± 13,61
-9,4(8,8%)
TIFFENEAU
75,66 ± 8,08
73,66 ± 9,01
-2(1,5%)
PEF %
110,66±12,34
99 ±14,93
-11,6(12,8%)
FEF 25-75%
71±19,07
61 ±26,15
-10(7,1%)
FEF 75-85%
70,33 ± 22,23
67,66 ± 35,85
-2,7(1,8%)
FEF 25%
88 ±15,87
79,33±26,08
-8,7(7,6%)
FEF 50%
75 ± 23,51
62,66 ± 24,19
-12,4(9,3%)
FEF 75%
57,66 ± 15,03
50 ± 24,43
-7,6(4,3%)
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Donde T es el tiempo expuesto a la presión parcial de
oxigeno, P es la presión parcial de oxígeno y 0.5 es la presión parcial considerada como segura para largas exposiciones. Según la fórmula anterior, el límite de toxicidad
pulmonar se situaría en 600 UPTD, de tal forma que valores de 615 traerían consigo un descenso del 2% de la capacidad vital, mientras que cifras de UPTD de 1425 ocasionarían: descenso del 10% de la capacidad vital y
sintomatología pulmonar moderada, siendo éste el límite
superior, tanto en operaciones de buceo como en oxigenoterapia hiperbárica, de tal forma que descensos superiores
al 10% ocasionarían daños pulmonares irreversibles11. Sin
embargo, algunos autores aumentan este porcentaje de descenso hasta el 20%, sobre todo en aquellas situaciones en
las que el paciente presente patologías descompresivas graves que necesitan tratamientos más extensos12.
Tabla 4.- Contraste de hipótesis: variación parámetros espirométricos antes-después de la inmersión.
Valores medidos en cada sujeto.
Parámetro
FVC
Antes
Después
Diferencia
FEV 1%
Antes
Después
Diferencia
TIFFENEAU
Antes
Después
Diferencia
PEF %
Antes
Después
Diferencia
FEF 25-75%
Antes
Después
Diferencia
FEF 75-85%
Antes
Después
Diferencia
FEF 25%
Antes
Después
Diferencia
FEF 50%
Antes
Después
Diferencia
FEF 75%
Antes
Después
Diferencia
BUZO 1
BUZO 2
BUZO 3
ESTADISTICO Z*
(p)B
100,0
94,0
-6,0(6%)
107,0
96,0
-11,0(10,3%)
109,0
102,0
-7,0(6,4%)
-1,069(p:0,285)
87,0
74,0
-13,0 (15,0%)
96,0
80,0
-16,0(16,7%)
99,0
100
+1,0(1%)
-0,816(p:0,285)
67,0
65,0
-2,0(3,0%)
77,0
73,0
-4,0(5,2%)
83,0
83,0
0,0(0,0%)
-1,342(p:0,18)
97,0
82,0
-15,0(15,5%)
114,0
105,0
-9,0(7,9%)
121,0
110,0
-11,0(9,1%)
-1,604(p:0,109)
53,0
43,0
-10,0(18,9%)
69,0
49,0
-20,0(29,9%)
91,0
91,0
0,0(0,0%)
-1,342(P:0,180)
57,0
45,0
-12,0(21,0%)
58,0
49,0
-9,0(15,5%)
96,0
109,0
+13,0(13,5%)
0,000**(p:1)
70,0
57,0
-13,0(18,6%)
94,0
73,0
-21,0(22,3%)
100,0
108,0
+8,0(8,0%)
-0,535(p:0,59)
52,0
44,0
-8,0(15,4%)
74,0
54,0
-20,0(27,1%)
99,0
90,0
-9,0(9,1%)
-1,604(p:0,109)
46,0
33,0
-13,0(28,3%)
52,0
39,0
-13,0(25,0%)
75,0
78,0
+3,0(4,0%)
-1,069(p:0,285)
*Prueba no paramétrica de los rangos con signo de WILCOXON para dos muestras relacionadas.
**La suma de rangos negativos es igual a la suma de rangos positivos.
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En la inmersión, el total de dosis UPTD fue de 405.67
que, sumado a los 103.6 debidos al tratamiento del accidente de buceo, supuso un total de 509.27, alejado de los
600 establecidos anteriormente, pero que en función de
nuestros resultados fue suficiente para producir de forma
conjunta un descenso de la capacidad vital forzada del
7.3%, con un rango de valores que oscilan entre el 6%,
variación menor del buceador 1 a un 11% variación mayor del buceador número 3.
Mediante una fórmula es posible calcular de forma directa el descenso de la capacidad vital13:
% caída de capacidad vital = - 0.011 (PO2 – 0.5) t
Donde t es la exposición en minutos y PO2 es la presión parcial de oxígeno.
En función de los cálculos derivados de la inmersión
del estudio, al aplicar esta fórmula obtenemos que el
descenso medio de la capacidad vital en esta exposición
deberían haber sido del 3.08%, pero los resultados obtenidos en nuestra inmersión superan este valor, tanto si la
aplicamos de forma conjunta o de forma individual.
Los procedimientos anteriores tienen la similitud del
uso de la capacidad vital como único índice de afectación pulmonar, lo cual hoy en día puede ser considerado
como una limitación en los procesos de diagnóstico de
toxicidad pulmonar por oxígeno, ya que la batería diagnóstica se amplía siendo necesario conocer ciertos parámetros que por su sensibilidad y evolución pueden ser
importantes a la hora de determinar la toxicidad pulmonar por oxígeno (TPO). En este sentido, resulta de interés la determinación de los flujos medio espiratorios, debido a su fácil obtención, su afectación precoz, que en
ocasiones no va asociada con afectación de parámetros
de capacidad, y sobre todo, a su lenta recuperación, lo
que puede evitar lesiones añadidas en forma de nuevas o
repetidas exposiciones sin la total recuperación14,15.
El factor de transferencia del monóxido de carbono
(DLCO), considerado más sensible que la capacidad vital para objetivar la TPO y su posterior evolución16, ya
que su afectación es debida más a la duración de la misma que a la presión parcial de oxígeno17 y valora la respuesta individual ante presiones parciales consideradas
sin efectos nocivos18.
El tercer procedimiento de cálculo fue bautizado con
el nombre REPEX (iniciales de exposiciones repetidas) y
establecía un supuesto de exposiciones hiperbáricas diarias durante un tiempo prolongado19. En el procedimiento
original se partía de una dosis máxima inicial de 850
OTU (término que es similar al clásico término de
UPTD), que se iba reduciendo progresivamente conforme se incrementaban los días de exposición; de tal forma
que, en el supuesto día 14 de exposición, esta dosis se re-
8
ducía hasta un valor de 300 OTU. Estos procedimientos
de cálculo están reservados para buceos operativos y presentan una característica fundamental, que el paciente
pueda tolerar una tabla de tratamiento adicional. Según
este último procedimiento y en función de nuestros resultados (509.27), la exposición se podría incluso haber
aumentado ya que esta alejada del tope establecido por
este autor de 850 OTU.
En función de los resultados obtenidos, observamos
una variación entre las espirometrías pre- y post-inmersión. Estas modificaciones que, al ser muy escasa la
muestra carecen de significado estadístico, podrían ser
consideradas como variaciones individuales y dentro
del mismo día. Sin embargo, para que en sujetos sanos
tales modificaciones sean significativas los valores de
FEV1 y de FVC deben experimentar un incremento
igual o superior al 5%20; si bien existen límites más restrictivos, situándolos en el 2% para FVC y el 3.3% para
FEV121.
Consideramos por tanto, que las modificaciones encontradas en nuestro estudio superaron estos criterios, ya
sea de forma global o individual, por lo que podríamos
afirmar que la exposición hiperbárica experimentada por
estos buceadores puede ser la responsable de estas modificaciones, y que éstas pueden deberse a la producción
de especies reactivas del oxígeno y a cambios inflamatorios en el parénquima pulmonar22.
Un aspecto a tener en cuenta es la susceptibilidad individual, tanto en la respuesta al oxígeno hiperbárico
como en su posterior evolución. En relación con la respuesta al oxígeno, mientras que en los buceadores 1 y 2
la evolución de los parámetros fue descendente, en el buceador 3 no se observó en todos los parámetros la misma
tendencia, por el contrario, donde sí se aprecia similitud
en los tres buceadores es en la ausencia de sintomatología clínica pulmonar, esto puede ser debido a que los sujetos concluyan la inmersión con una alteración pulmonar que ellos consideren como normal y que por tanto no
identifican como lesión, o que realmente estos déficit de
función pulmonar sean verdaderamente asintomáticos.
En este sentido, los síntomas pulmonares son un índice
más sensible de toxicidad pulmonar por oxígeno que los
cambios espirométricos23. Se considera que en pacientes
sometidos a protocolos de oxigenoterapia hiperbárica,
que suelen ser de larga duración, las pruebas de función
pulmonar solo se indicarían si el paciente presenta sintomatología clínica del tipo de tos, acortamiento de la respiración y dolor torácico24.
Sin embargo, desde nuestro punto de vista los estudios de función pulmonar, independientemente de la presencia o ausencia de cuadros clínicos, y sobre todo por
su facilidad y rapidez de realización, estarían indicados
de forma sistemática en estos colectivos, ya que aportan
datos que nos hacen evaluar la respuesta pulmonar ante
03. oxígeno
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los continuos e importantes cambios de presión, junto
con la respiración de gases que pueden producir lesiones
pulmonares agudas o a largo plazo.
En relación con la evolución pulmonar tras la exposición al oxígeno hiperbárico, y una vez presentada la modificación, se observa una recuperación de los parámetros espirométricos a las 24 horas post-exposición, pero
con una gran variabilidad individual en los procesos de
recuperación de la función pulmonar y de los cuadros
sintomáticos25.
Como conclusión, consideramos que la exposición hiperbárica produjo una afectación en los parámetros espirométricos, tanto de capacidad como de flujo. Tales cambios no se acompañaron de manifestaciones clínicas,
pero sí de una gran variabilidad individual. Además, creemos que los buceadores profesionales deben realizar, de
forma sistemática, estudios de función pulmonar, no sólo
para identificar los efectos agudos, sino también los
efectos a largo plazo que la respiración de oxígeno puede
producir a nivel pulmonar.
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9
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Revisión
ISSN 1134-9913
2006; 5: 10-16
Trombosis del viajero
Traveller´s thrombosis
MARIO MARTÍNEZ RUIZ , ENCARNACIÓN MARTÍNEZGALDÁMEZ
A
B
Hospital Central de la Defensa. Servicio de Medicina
Interna. Madrid.
b
Base de El Goloso. Farmacia. Madrid.
a
RESUMEN
SUMMARY
El viaje prolongado en avión es un factor de riesgo
para trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), existiendo una clara relación entre éste y la distancia viajada en avión. El
término "Síndrome de la Clase Turista" (SCT), descrito por vez primera por Symington y Stack en 1977,
relaciona vuelo aéreo y tromboembolismo venoso. Sin
embargo, hallazgos recientes no han corroborado la
idea tradicional de que la hipoxia hipobárica, en los
vuelos de larga distancia, sea la causa principal del
SCT. Las manifestaciones clínicas de TVP podrían
ocurrir en más del 10% de los pasajeros de vuelos de
larga distancia. El uso de medias elásticas de compresión progresiva podría reducir drásticamente este
porcentaje. Este artículo pretende revisar las diferentes opiniones y tendencias actuales de opinión sobre
la TVP y el SCT. También revisa las conclusiones obtenidas a partir de las investigaciones más recientes
sobre estas entidades, así como las medidas para controlarlas y evitarlas.
Long-haul air travel is a risk factor for deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary thromboembolism (PTE), and the incidence of PTE increases
with the duration of the air travel. A term first used
by Symington and Stack in 1977 linking DVT with
air travel is the “Economy Class Syndrome” (ECS).
Recent findings do not support the hypothesis that
hypobaric hypoxia, of the degree that might be encountered during long-haul air travel, is associated
with prothrombotic alterations in the hemostatic system in healthy individuals at low. The symptomless
DVT might occur in up to 10% of long-haul airline
travellers. Wearing of elastic compression stockings
during long-haul air travel is associated with a reduction in symptomless DVT risk of venous thromboembolism. This article will discuss the variety of
opinions regarding DVT and ECS. The article will
also highlight some of the research to date and give
the interested reader additional references to pursue.
Finally, recommendations to minimize the theoretical risks of developing DVT during flight are discussed.
Palabras clave: trombosis venosa profunda, tromboembolismo venoso, trombosis del viajer, síndrome de la
clase turista
Key words: deep vein thrombosis, venous thromboembolism, traveller's thrombosis, economy class syndrome.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia:
Mario Martínez Ruiz.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Central de la Defensa.
Glorieta del Ejército s/n. 28047 Madrid
E-mail: [email protected]
10
En los últimos años, una serie de artículos, publicados en
las principales revistas internacionales científico-médicas,
han devuelto a la actualidad a un controvertido síndrome,
poco y mal conocido por los tripulantes y viajeros que realizan vuelos de larga distancia, pero sobre el que existe una
gran preocupación a nivel mundial1. Las repercusiones que
del mismo derivan, fundamentalmente sociales, laborales,
económicas y sanitarias, son de tal envergadura que líneas
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aéreas, organizaciones aeronáuticas, sociedades médicas,
medios de comunicación y hasta la propia Organización
Mundial de la Salud (OMS), necesitan aunar esfuerzos para
intentar controlarlo y evitarlo.
La aparición de episodios de trombosis venosa profunda
(TVP) y de embolia pulmonar (TEP) está relacionada con
los vuelos de larga duración, pero no está claro si ocurren
por el efecto de pasar mucho tiempo sentado, lo que dificulta la circulación, o si se relaciona con el ambiente del
avión, como es el caso de la disminución de la presión de
oxígeno de cabina. La mayoría de los estudios epidemiológicos sospechaban que la reducción de oxígeno (hipoxia)
podía ser una de las causas. De hecho, existe todavía la
opinión generalizada de que el síndrome de la clase turista
se debería fundamentalmente, no tanto a la falta de espacio, a la inmovilidad o a la deshidratación, aunque indudablemente fueran factores que colaborarían a la formación
de la trombosis, sino a la brusca variación de la presión atmosférica2.
Según un estudio publicado recientemente, en The
Journal of the American Medical Association (JAMA),
los episodios de trombosis, que se detectan en algunos
pasajeros tras haber viajado en avión durante varias horas, no se originan por una menor concentración de oxígeno (hipoxia) y de presión barométrica (hipobaria) en la
cabina, causa que hasta ahora se consideraba fundamental para explicar este síndrome. Algo que, unido al hecho
de que otros trabajos ya habían demostrado que tampoco
la inmovilidad, otra de las causas fundamentales aducidas, pudiera explicar por sí misma este síndrome, hace
que aún hoy siguen sin conocerse claramente las causas
responsables de este trastorno. Lo más probable es que
se trate de múltiples causas, pero que en un momento
dado coinciden: baja presión de cabina (ambiental y de
oxígeno), inmovilidad, deshidratación y factores predisponentes del pasajero2.
Síndrome del pasajero de clase turista, síndrome de clase
turista o económica y trombosis del viajero, son algunos de
los términos sinónimos utilizados para describir un mismo
problema: la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar secundario al vuelo prolongado. Por ello más bien debiera llamarse “síndrome de la trombosis del pasajero de
avión” 3.
El término “síndrome” se utiliza en medicina para referirse a las manifestaciones clínicas, síntomas y signos, que pueden ser debidas a diferentes causas. El término clase “turista” o “económica”, hace referencia a esta misma clase en la
que se vuela. De este modo, con la sola denominación queda
claro que este síndrome parece relacionarse únicamente con
los viajes en avión y, en concreto, con la clase turista, aun
cuando pueda aparecer, como de hecho sucede, ante la inmovilidad prolongada que acontece en otros medios de
transporte (coche, autobús, tren) y de otra clase o categoría
(clase “bussiness” o superior).
Aunque Homans, en 1954, ya había descrito la relación
entre vuelo aéreo y tromboembolismo venoso, el término
“Síndrome de la Clase Turista” fue descrito por vez primera
por Symington y Stack en 1977, para describir los problemas de retorno venoso que se producían en los pasajeros que
realizaban viajes prolongados por vía aérea en asientos con
una limitación evidente del espacio y del movimiento de los
miembros inferiores4.
EPIDEMIOLOGÍA
La mala noticia es que el viaje prolongado en avión es un
factor de riesgo para el embolismo venoso (embolismo pulTabla1. Recomendaciones para la profilaxis de
trombosis venosa.
Generales
Edad superior a 60 años
Fumadores
Obesidad
Deshidratación
Encamados de más de 4 días
Procesos Médicos
Viaje de más de 4 horas
Embarazo o puerperio (6 semanas después del parto)
Parálisis de miembros inferiores
Varices y otros problemas circulatorios en las extremidades
Antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
Traumatismo reciente en caderas y/o extremidades inferiores
Cirugía reciente, abdominal, pélvica o de extremidades inferiores
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia cardiaca congestiva reciente
Infarto agudo de miocardio reciente
Accidente vascular cerebral agudo con parálisis de
miembros inferiores
Infección aguda y grave reciente
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis
crónica y enfisema) hospitalizado
Alteraciones de la coagulación de la sangre que predisponen a la trombosis
Cáncer
Fármacos
Anticonceptivos o estrógenos
Quimioterapia
Procesos o manipulaciones locales
Catéteres venosos centrales
Férula o vendaje de miembros inferiores
Si tiene cualquiera de estos factores predisponentes consulte a
su médico antes de viajar.
Si está en tratamiento anticoagulante, controle su índice de coagulación antes de viajar.
11
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Tabla 2. Recomendaciones para la profilaxis de la trombosis venosa del viajero. (Tomado de Bagshaw M. Traveller's thrombosis: a review of deep vein thrombosis associated with travel.
Aviat Space Environ Med. 2001;72:848-51)
Categorías de riesgo
Riesgo bajo
Edad más de 40; obesidad; inflamación activa; cirugía menor reciente
(en los últimos 3 días)
Profilaxis
Consejos sobre movilización e hidratación, +/- medias de descanso
Riesgo moderado
Varices; insuficiencia cardiaca (no
controlada); infarto agudo de miocardio reciente (en 6 semanas); terapia
hormonal (incluyendo anticonceptivos); exceso de glóbulos rojos; embarazo/puerperio; parálisis de miembro
inferior; trauma de miembro inferior
reciente (en 6 semanas)
Riesgo alto
Trombosis/embolismo venoso previo; Como las de arriba, pero su médico
tendencia conocida a la trombosis; ci- puede recomendar heparina fraccionarugía mayor reciente (en 6 semanas); da subcutánea en lugar de aspirina
accidente vascular cerebral agudo previo; cáncer; historia familiar de trombosis/embolismo venoso
monar y/o trombosis venosa profunda) y que existe una clara
relación entre éste y la distancia viajada en avión, existiendo
un aumento progresivo y significativo en la frecuencia de
embolismo pulmonar grave (1 millón de pasajeros por cada
2.500 Km. viajados)4.
Así, en un artículo publicado en 2.001 en The New
England Journal of Medicine, quedó probado que en 56
de 135,3 millones de pasajeros, que durante 86 meses
aterrizaron en el aeropuerto Charles de Gaulle en Roissy,
Francia, tuvieron un episodio de embolismo pulmonar
grave al final o inmediatamente después de su vuelo. La
frecuencia de embolismo fue más alta en los pasajeros
que viajaron más de 10.000 Km. (4,8 casos por millón)
que en los que viajaron 5.000 Km. (1,5 casos por millón)
o menos de 5.000 Km. (0.01 casos por millón)5.
Dicho de otro modo, la frecuencia de embolismo pulmonar en los que viajaron más de 10.000 Km. fue 480 veces más alta que en los viajaron menos de 5.000 Km. y, en
los que viajaron más de 5.000 Km. fue 150 veces más alta
que la encontrada en los que viajaron menos de 5.000 km.
Lo que significa que más de un embolismo pulmonar ocurrió cada ocho meses durante los siete años de observación. Estos hallazgos son sólo la cima del iceberg del
tromboembolismo venoso. Y es que, los investigadores,
para definir los casos, no sólo no tuvieron en cuenta a los
pacientes sin síntomas o con síntomas menores, sino que
tampoco tuvieron en cuenta a las personas que tuvieron
síntomas durante la primera hora tras el aterrizaje; no contabilizando aquellos casos cuyos síntomas pueden aparecer horas, días o semanas después4.
12
Consulte con su médico, quien puede
recomendar las medidas anteriores +
aspirina (si no hay contraindicación)
+/- medias de compresión progresiva
Otro artículo publicado en 2.001, en otra no menos prestigiosa revista, The Lancet, concluía cifrando en más de un
10% la frecuencia con la que, los viajeros que realizan vuelos de larga distancia, padecen los síntomas de trombosis venosa profunda, si bien este porcentaje podría disminuir si estos mismos viajeros utilizaran medias elásticas de
compresión progresiva6.
PREVENCIÓN
La buena noticia es que este síndrome puede ser perfectamente prevenido mediante medidas físicas sencillas,
si bien muchos investigadores han sugerido que ciertos
medicamentos deben ser considerados en ciertos viajeros
que tienen riesgo vascular de desarrollar este síndrome.
Entre las medidas físicas aconsejadas en vuelos prolongados, destacan: mover las piernas o levantarse y caminar, aumentar el consumo de agua, no consumir alcohol
y de tabaco, evitar prendas que compriman la circulación, sentarse sin cruzar las piernas y cambiándolas frecuentemente de posición3,4,7,8. Para las personas de riesgo
de embolismo venoso (varices, insuficiencia venosa de
miembros inferiores, antecedente de trombosis venosa o
de embolismo pulmonar, etc.) el uso de medias elásticas
de compresión parece una clara y evidente medida preventiva9,10. En cuanto al consumo de dosis bajas de aspirina o de administrar dosis profilácticas de heparina fraccionada subcutánea, todavía no existe acuerdo unánime
sobre qué preparado utilizar, a qué dosis y cuándo administrarlo11,12.
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Tabla 3. Consejos básicos para prevenir el síndrome de la clase turista.
1. En viajes prolongados, procure escoger el primer asiento de la clase o asientos situados en el pasillo, ya que permiten mayor libertad de movimientos.
2. No coloque equipaje delante debajo del asiento delantero, en el espacio destinado a las piernas, pues disminuirá
el espacio y la capacidad de movimiento de sus piernas.
3. Use ropa holgada y confortable, afloje el cinturón de vestir y los cordones de los zapatos, y evite los elásticos
bajo la rodilla, en muslos o cintura, ya que impide la adecuada circulación sanguínea.
4. Use calcetines de presión graduada que ejercen 20-30 mm de Hg a nivel del tobillo.
5. Utilice calzado cómodo, que no oprima los tobillos.
6. Contraer de vez en cuando los músculos de las piernas mientras permanecemos sentados, ya que de este modo se
facilita la circulación venosa profunda.
7. Mueva las piernas cada cierto tiempo, realizando contracciones que faciliten la circulación.
8. Extienda y flexione los pies con frecuencia, levantando los dedos del pie, como para andar con talones, y al revés, elevando los talones como para andar de puntillas o empujando firmemente sobre el piso.
9.. Póngase de pie en su asiento y estire brazos y piernas.
10. Realice sencillos ejercicios en las zonas más espaciosas del avión, como ponerse en cuclillas.
11. Camine regularmente por el pasillo del avión, cada hora si es posible.
12. Recline el asiento y eleve las piernas cuando pueda.
13. Si quiere dormir durante el vuelo, hágalo con las piernas estiradas y relajadas
14. Evite usar medicamentos para dormir durante el viaje.
15. Evite cruzar las piernas, ya que así se dificulta el retorno venoso.
16. Tome abundante agua, bebiendo con regularidad pequeñas cantidades, para prevenir la deshidratación.
17. Evite el alcohol, el café y otras bebidas que contengan cafeína, antes y durante el vuelo, ya que pueden provocar
deshidratación.
18. Si tiene factores de riesgo (ha sido sometido a alguna operación de cirugía mayor, ha sufrido traumatismo reciente de las extremidades inferiores, con historia previa de trombosis o predisposición familiar a sufrirla, o tiene
problemas de circulación venosa) consulte a su médico antes de efectuar un viaje de más de 4 horas de duración.
19. Si está dentro del grupo de personas con riesgo alto de trombosis, utilice medias de descanso o de compresión
elástica gradual durante el vuelo, para ayudar a que las venas dilatadas recuperen su forma original.
20. Si tiene factores de riesgo, por su actividad como antiagregante plaquetario, la aspirina puede ser un agente importante en la prevención de trombosis. Por ello, es aconsejable tomar un comprimido de aspirina una hora antes
de un vuelo de más de 4 horas de duración, siempre que no existan contraindicaciones. Consulte al médico sobre
esta consideración.
21. En ciertas personas con alto riesgo de trombosis puede estar indicada inyectarse subcutáneamente una dosis profiláctica de heparina fraccionada el mismo día del vuelo (la dosis se establece en función del peso de la persona).
Consulte al médico sobre esta consideración.
22. Las personas con alto riesgo de trombosis deben de consultar con el médico para reducir los riesgos de trombosis
venosa al mínimo.
23. Las personas con alto riesgo de trombosis debieran de retrasar el viaje ante cualquier duda no valorada por un
médico.
24. No olvide que estos consejos deben aplicarse también para el vuelo de regreso.
LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores es la formación de coágulos en el interior de las venas
de piernas y muslos. Esto, en algunas personas, puede además producir una complicación por desprendimiento de estos coágulos, los que pueden llegar por la sangre al pulmón,
produciendo lo que se llama una embolia pulmonar (tromboembolismo pulmonar, TEP) que puede ser incluso fatal.
Las personas que permanecen muchas horas inmóviles en
posición sentada, pueden experimentar una trombosis venosa de extremidades inferiores, por lo que éste es un trastorno
que puede ocurrir en relación a viajes largos en avión u otros
medios de transporte. Los casos de trombosis venosa en viajeros son infrecuentes pero pueden ser serias, por lo que es
importante tomar precauciones.
Algunos factores aumentan el riesgo de sufrir una trombosis venosa. Éstos se enumeran en la tabla 1.
Para disminuir el riesgo de una trombosis venosa profunda se deben realizar las medidas preventivas que se enumeran en las tablas 2, 3 y 4.
Se debería de informa a los pasajeros sobre las manifestaciones clínicas de sospecha de TVP o de TEP informándoles, por ejemplo, de que si durante o después de un viaje lar-
13
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go aparecen en una o ambas extremidades inferiores dolor,
aumento de volumen, aumento de temperatura o enrojecimiento, se deberá consultar a un médico lo antes posible, ya
que estos síntomas son sospechosos trombosis venosa profunda. En el mismo sentido, si se presenta dolor torácico y
dificultad respiratoria, se debe requerir urgentemente asistencia médica, ya que tales síntomas pueden deberse a una
embolia pulmonar.
FACTORES AMBIENTALES Y FISIOLOGICOS
DEL VUELO
La presión de cabina
La presión de cabina en los aviones comerciales se
suele ajustar a la presión barométrica equivalente a una
altitud de 1.500 a 2.000 metros sobre el nivel del mar.
Las variaciones en la presión de cabina en este rango dependen del tipo de avión, condiciones meteorológicas y
grado de confort en condiciones de turbulencias. Esta presión barométrica condiciona una disminución en la presión arterial de oxígeno, que cae de 95 a 56 milímetros de
mercurio. Pese a ello, en individuos sanos, y en virtud de
mecanismos de compensación que tienen que ver con la
capacidad de unión del oxígeno con la hemoglobina, dicha caída de presión de oxígeno sólo supone una disminución del transporte de oxígeno del 4%. Sin embargo, en
Tabla 4. Ejercicios a realizar durante un vuelo de
larga duración.
1.. Sentado, con las piernas abiertas y los pies apoyados, levante los talones, manteniéndolos así durante
unos 5 a 10 segundos. Repita la acción 10 veces.
2.. En la misma posición, haga el ejercicio inverso levantando sólo la parte delantera del pie. Repita la
acción 10 veces.
3.. Marque circunferencias con los tobillos, primero siguiendo el sentido de las manecillas del reloj y luego a la inversa. Realice el ejercicio primero con un
pie y luego con el otro.
4.. Estire suavemente los músculos de la espalda sujetando con la mano izquierda el brazo derecho del
asiento y gírese lentamente hacia la izquierda, sin
llegar a sentirse incómodo. Repita la acción del lado
contrario.
5.. Levántese y sitúese en el pasillo al lado de su asiento. Estírese extendiendo los brazos hacia arriba.
Después de unos segundos, inclínese a la derecha y
luego hacia la izquierda, sin hacer movimientos
bruscos.
6.. Ahora que esta de pié aproveché y anímese a dar un
paseo por los pasillos del avión. Notará como el
cuerpo le agradece ese poco de movilidad.
14
pasajeros con enfermedades cardiovasculares o respiratorias, la situación puede ser grave. Y es que la presión de
cabina aumenta el riesgo de hipoxia hipobárica7.
Otra consecuencia de la disminución de la presión de
cabina, aunque no tiene nada que ver con el problema circulatorio, es el aumento de la cantidad de aire y gas en
cavidades. En efecto, en virtud de la ley de Boyle, una
presión de cabina equivalente a 1.500 metros de altitud
supone un aumento de la expansión del volumen de aire o
gas en un 30%. En sanos, ello supone leves y transitorias
molestias abdominales (meteorismo) o auditivas (sordera
y zumbidos); pero que en pacientes con caries, otitis, sinusitis o intervenciones quirúrgicas previas, puede revestir gravedad7.
La calidad del aire de cabina
La humedad en la cabina es baja, típicamente del 10 al
20%, lo que puede exacerbar enfermedades aéreas reactivas (rinitis, faringitis, bronquitis, asma) y disparar otros
problemas menores, como sequedad ocular. Pero la humedad baja, unido a la pérdida de líquidos corporales por
la transpiración y sudación, junto a la no hidratación conveniente, puede conducir a un amento de la concentración
y de la viscosidad de la sangre, lo que, junto al estancamiento venoso, derivado de la inmovilidad prolongada, y
a la falta de oxigenación adecuada puede, en determinados casos, ser la causa de un problema tromboembólico
venoso7.
La inmovilidad prolongada
La posición sentada está asociada al estancamiento venoso y al aumento de la viscosidad sanguínea, y tras sólo
una hora se ha asociado a una sustancial disminución del
flujo sanguíneo, aumento del hematocrito y aumento de
las concentraciones de proteínas sanguíneas en las piernas. La inmovilidad incrementa la formación de trombos.
Finalmente, las lesiones de los vasos, debida a la compresión del asiento, han sido sugeridas como causa de trombosis. Así, los tres factores clásicos de la tríada de Virchow, favorecedores de la trombosis venosa y del
embolismo pulmonar, a saber, estasis venoso, lesión de la
pared de los vasos e hiperviscosidad sanguínea, parecen
estar presentes durante el viaje en avión3.
La inmovilidad agravada por el espacio limitado en la
clase turista parece ser un claro determinante del síndrome de la clase turista. Pero aunque la inmovilidad, claramente favorecedora del estancamiento venoso puede ser
el principal factor precipitante, existen otros factores adicionales que, asociados con el vuelo aéreo, predisponen a
los viajeros a la trombosis. Estos incluyen, además de la
ya mencionada disminución de presión de oxígeno y de la
presión de cabina y de la deshidratación, la concentración
sanguínea, el aumento de la coagulación, el aumento de
retención de líquidos, con edema de piernas y aumento de
10. Trombosis
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los niveles de eritropoyetina (EPO). Muchos de estos factores no están presentes en las personas que viajan en
otros medios distintos de la aviación, de lo que se desprende que el riesgo de embolismo venoso puede ser mayor en los viajes aéreos3,4.
La inmovilidad es común en todas las formas de viajar. El riesgo de TVP asociada con el asiento prolongado
fue descrito por vez primera en los refugios antiaéreos
británicos durante la Segunda Guerra Mundial. Sin embargo, no existe una clara evidencia de que el viajar en
avión implique más riesgo de TVP que otras formas de
viajar. Los síntomas de TVP asociados con el viaje han
sido registrados desde el tiempo de vuelo a varias semanas después del mismo. Este rango hace que se problemático establecer una relación causa-efecto definitiva. De
hecho, un trabajo que extrapoló a la población que viaja
en avión, los resultados obtenidos a partir de 3.764 autopsias, registradas durante cuatro años consecutivos (1.9962.000) en la población general, no encontró evidencia de
muertes debidas a embolismo pulmonar causadas por el
viaje en avión13.
Un trabajo reciente ha demostrado que, en la población
general, el uso preventivo de medias de compresión gradual (MCG) durante los viajes en avión reduce el riesgo de
tromboembolia venosa (TEV) relacionada con el vuelo9.
En efecto, aunque hay muchos factores relacionados con
los viajes por aire que se han considerado responsables del
riesgo de TEV durante los vuelos prolongados, la causa
subyacente principal probable es la inmovilidad. Esto se
basa en hallazgos que dicen que la TEV se desarrolla, pro-
bablemente, en pasajeros que no abandonan sus asientos
durante el vuelo y que el riesgo decrece si se sientan en un
asiento de pasillo10,11. El estudio encontró una reducción de
las trombosis venosas profundas asintomáticas en pacientes que llevaban MCG desde un 3,7% al 0,3%. La conclusión de los autores, sin embargo, de que las MCG “deberían usarse para proteger de trombosis relacionadas con el
vuelo” se puede exagerar porque los episodios de TEV sin
síntomas son mucho más comunes que los episodios sintomáticos. Los datos sobre la aparición de episodios sintomáticos se basaron en estudios previos en los que se encontraron que los episodios de embolias pulmonares sintomáticas
durante los vuelos o inmediatamente después de la llegada
es de 1 episodio por cada 2,4 millones de pasajeros5. Aunque el número de episodios sintomáticos o de amenaza
para la vida es bajo, la enfermedad exige atención porque
puede evitarse con medidas simples.
Las estrategias sugeridas para la prevención de las
TEV durante los viajes aéreos prolongados son evitar la
inmovilidad con paseos periódicos y estirar los miembros
y asegurar una hidratación apropiada aumentando la ingesta de agua y evitar el alcohol. Puesto que hay datos
que demuestran la eficacia y tolerabilidad de las MCG, el
uso de MCG hasta las rodillas es razonable para los pacientes con riesgo alto de TEV (por ejemplo, pacientes
con historia de TEV o cáncer activo).
La predisposición individual
Si bien existe clara evidencia de que la trombosis venosa profunda puede desarrollarse en personas sin factores
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10. Trombosis
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de riesgo asociados, varios estudios han encontrado que
entre un 70 y 90% de los casos de tormboembolismo estarían asociados a factores de riesgo como cáncer, cirugía reciente, antecedentes personales o familiares de trombosis
venosa o embolia pulmonar, inmovilizaciones prolongadas, gestación, toma de anticonceptivos orales, problemas
cardiacos, obesidad o alteraciones de la coagulación (factor
V de Leyden)4. Las tablas 2 y 3 inciden en estos hechos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Martínez Ruiz M. A vueltas con el síndrome de
clase turista. Med Aeroesp Ambient 2006;4:261-2.
2. Toff WD, Jones CI, Ford I, et al. Effect of hypobaric hypoxia, simulating conditions during long-haul air
travel, on coagulation, fibrinolysis, platelet function, and
endothelial activation. JAMA 2006;295:2251-61 (Erratum in: JAMA 2006;296:46).
3. Bagshaw M. Traveller's thrombosis: a review of
deep vein thrombosis associated with travel. Aviat Space
Environ Med. 2001;72:848-51.
4. Ansell JE. Air Travel and Venous Thromboembolism — Is the Evidence In? N Engl J Med 2001;
345:828-29.
5. Lapostolle F, Surget V, Borron S W, et al. HYPERLINK "http://content.nejm.org/cgi/content/short/345/11/779"
Severe Pulmonary Embolism Associated with Air Travel.
N Engl J Med 2001; 345:779-83.
6. Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, et al. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet
2001;357:1485-9.
7. Gendreau MA, DeJohn C. Responding to Medical
Events during Commercial Airline Flights. N Engl J Med
2002;346:1067-73.
8. Noel AA, Roth WT, Baevsky R, et al. HYPERLINK
"http://content.nejm.org/cgi/content/short/347/7/535"
Medical Events during Airline Flights. N Engl J Med
2002; 347:535-37.
9. Hsieh HF, Lee FP. Graduated compression stockings as prophylaxis for flight-related venous thrombosis:
systematic literature review. J Adv Nurs 2005;51:83–98.
10. Clarke M, Hopewell S, Juszczak E, et al. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis
in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev
2006;(2):CD004002.
11. Paganin F, Bourde A, Yvin JL, et al. Venous
thromboembolism in passengers following a 12-h flight:
a case-control study. Aviat Space Environ Med
2003;74:1277-80.
12. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, et al.
Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3
study–prevention with aspirin vs lowmolecular- weight
heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology 2002;53:1-6.
13. Pheby DF, Codling BW. Pulmonary embolism at
autopsy in a normal population: implications for air
travel fatalities. Aviat Space Environ Med
2002;73:1208-14.
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17. Symposium 1
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Ilusiones
T. LABELLA *
* Catedrático y Jefe de Servicio de Otorrinolaringología
Además de los sentidos corporales clásicos (vista,
oído, olfato, gusto y tacto), y con tanta importancia para
la vida como lo son estos, hay que considerar el sentido
de la orientación y el equilibrio.
El sentido de la orientación y el equilibrio, en resumen, no es otra cosa más que el resultado de la coordinación a nivel del sistema nervioso central de las aferencias
que llegan desde el laberinto posterior, el sistema propioceptivo y la vista.
Una vez procesada la información, que debe ser coherente, se envían señales a los efectores (musculatura somática, del cuello y de los ojos), con el fin de mantener
la postura corporal (equilibrio) y dirigir nuestra atención
hacia los objetos u acontecimientos que nos interesen.
También parten señales hacia la corteza cerebral y de
esta manera tenemos conciencia de nuestra postura y de
la relación que nuestro cuerpo tiene con el entorno. Esto
último es lo que se llama conciencia espacial.
El sistema del equilibrio, conformado por el laberinto
18
posterior, la visión y la sensibilidad propioceptiva, está
preparado para darnos informaciones fiables en circunstancias fisiológicas normales, para la vida normal del ser
humano, siempre que los estímulos de los tres subsistemas estén dentro de unos límites.
En determinadas circunstancias de desplazamientos
“anormales” (en los tres planos del espacio, a velocidades altas, inversión, etc), pueden producirse sensaciones
falsas que se conoce con el término de ilusiones.
Estas ilusiones son frecuentes en aeronáutica y son
una de las causas que pueden producir los accidentes.
Las ilusiones se clasifican en propiceptivas, visuales y
vestibulares, dependiendo del subsistema del equilibrio
que “se engañe”.
Dada la extensión del tema, durante nuestra exposición nos limitaremos a exponer, justificar y explicar el
mecanismo fisiológico por el que se producen las ilusiones vestibulares.
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VII SYMPOSIUM NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL
Vulnerabilidad al estrés y hostilidad y su influencia en parámetros de
interés cardiovascular en pilotos de avión
MEDIALDEA CRUZ J. (*); MEDINA FONT J. (**)
(*) Servicio de Psiquiatría. Centro de Instrucción de Medicina Aerospacial. Madrid
(**) Servicio de Laboratorio de Análisis Clínicos. Centro de Instrucción de Medicina Aerospacial. Madrid.
INTRODUCCIÓN
Los modelos actuales que explican la aparición de
muchas enfermedades consideran la compleja interacción entre la vulnerabilidad (o diátesis) y el estrés, cuya
interacción dinámica precipita los trastornos. El presente
trabajo valora la relación entre la hostilidad y la vulnerabilidad al estrés y la repercusión en parámetros biológicos de interés cardiovascular como la proteína C reactiva
(PCR) y el nivel de colesterol en una población de pilotos de líneas.
dos del análisis mostraron un incremento significativo
(p<0.01) en los niveles de PCR en aquellos sujetos con
hostilidad alta y una correlación significativa entre nivel
de hostilidad e índice de reactividad al estrés y niveles de
colesterol (p=0.05).
DISCUSIÓN
La muestra inicial consistió en 105 pilotos de avión
que actualmente están volando en líneas aéreas, seleccionados aleatoriamente. Se aplicaron dos cuestionarios: cuestionario que valora el índice de respuesta al
estrés (IRE-32 de González de Rivera), y el inventario
de hostilidad de Buss-Durkee. Así mismo se determinaron en plasma dos parámetros bioquímicos: el nivel de
proteína C reactiva (PCR) y los niveles de colesterol total y LDL y HDL. Por último se procesaron los datos
para el análisis estadístico mediante el programa estadístico SPSS.
La arteriosclerosis puede aparecer tanto como una respuesta a un estado lipídico (nivel de colesterol) como a
un estado de inflamación crónica (nivel de PCR). Con
respecto al nivel de colesterol, se ha visto que éste aumenta no sólo en relación a aspectos genéticos, si no
también en relación a determinados rasgos de la estructura de la personalidad, como presencia de alto nivel de
hostilidad y vulnerabilidad al estrés, tal y como ha sido
observado en el presente estudio con pilotos de avión. En
este estudio se ha apreciado también que la PCR aumentó en sujetos con más alto nivel de hostilidad con los instrumentos que hemos utilizado. Hay trabajos que afirman
que la PCR se encuentra aumentada en el 50 % de sujetos que han sufrido un infarto de miocardio sin la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y que la
presencia de la hostilidad representa un riesgo adicional,
encontrándose correlación directa entre ambos parámetros.
RESULTADOS
CONCLUSIONES
La muestra final estaba formada por 101 pilotos de
avión al haber cuatro casos que no cumplían los criterios
establecidos. La media de edad era de 43,1 (sd=8,2). La
puntuación media en el nivel de hostilidad fue de 24,9
(sd=6,8), y se dividió a la muestra en dos grupos: uno
con alto nivel de hostilidad (>27 puntos) y otro con baja
hostilidad. La media de vulnerabilidad al estrés fué de
4,3 (sd=2,8), y la muestra se dividió, así mismo, en alta
vulnerabilidad al estrés (>10 puntos) y en baja vulnerabilidad al estrés. La determinación de proteína C reactiva
en plasma reflejó una media de 2,4 (sd=3,3). Los resulta-
Se considera que la presencia de niveles altos de vulnerabilidad al estrés y de hostilidad pueden contribuir a
predecir riesgo cardiovascular al influir en parámetros
bioquímicos como los niveles de PCR y colesterol en
sangre, y que la detección con estos instrumentos pueda
ayudar a prevenirlos y tratar de forma precoz.
MATERIAL Y MÉTODOS
PALABRAS CLAVE
Hostilidad. Estrés. Proteína C reactiva. Colesterol. Pilotos de avión.
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Protocolo de valoración psiquiátrica. Revisión de los casos no aptos y
causas
ESCOTER J.*, REGUANT C.**, CERDAN L. ***
*Psiquiatra, ** AME, *** Psicóloga. Equipo de valoración aeronáutica de la Clínica Quirón, Barcelona.
En la presente comunicación se pretende, en primer
lugar, explicar el protocolo que estamos aplicando desde hace unos años en nuestro equipo de valoración.
Éste consiste en un cuestionario, que rellena el propio
interesado, una entrevista psiquiátrica semiestructurada
y, en caso de dudas o un “no apto” que se prevé conflictivo, como por ejemplo un Trastorno Delirante, una
cita posterior con la presencia de más de un psiquiatra.
En caso de detectar un trastorno que requiera tratamiento se busca la manera de informar al paciente y a su entorno familiar para que pueda seguir el tratamiento
oportuno.
ORL: 8 (6%), Psiquiatría 5 (3%) y Pneumología: 1
(0.7%). Se analizan los 5 casos de no apto psiquiátricos,
separados de los de causa de uso de tóxicos,
Como segundo objetivo, hemos revisado desde el año
1999 hasta junio de 2006 todos los casos que han sido
considerados “no aptos” en nuestro centro, presentados
según las especialidades médicas y la frecuencia de cada
una. Han sido “casos no aptos“: 145, La más frecuente:
Oftalmología: 57 (39%), Psicología: 43 (30%), Neurología 28 (19%), Cardiología: 11 (8%), Tóxicos; 9 (6%),
De los pocos casos psiquiátricos “puros” (5) se da información detallada de cada uno.
20
Es de resaltar el número de 128 exclusiones de clase I
y sólo 17 de clase II, atribuyendo la situación al hecho de
que la valoración es más exhaustiva en los de clase I, en
el caso psiquiátrico son 4 de clase I por 1 de clase II,
cuando se considera que los motivos psiquiátricos de exclusión psiquiátricos deben ser los mismos para las dos
clases, ello sugiere la posibilidad de que la valoración
psiquiátrica fuese obligatoria en las dos clases.
Creemos que, a pesar de que las valoraciones psiquiátricas puedan parecer difíciles y/o subjetivas, si se utiliza
un protocolo, se facilita el trabajo y se puede unificar la
manera de realizar la valoración psiquiátrica.
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Medicina aeronáutica: Pasado, situación actual y perspectivas
FABRICIANO MARIAN PÉREZ. AME
Centro Médico del Mando Aéreo de Canarias
La Medicina Aeronáutica surge cuando, con las primeras ascensiones que realiza el hombre, se detectan algunas alteraciones inherentes a la altura que desde entonces se conocen como –mal de montaña o de altura- y que
ya a principios del siglo XVI las huestes de Pizarro y
Hernando de Soto –descritas por el padre Acosta- sufrieron durante la conquista y exploración del Perú y otras
regiones andinas y siguieron experimentándose con las
ascensiones en globo (Pilatre de la Rozier, etc.) durante
los siglos XVIII y XIX. De todo ello quedan numerosas
referencias bibliográficas.
Los estudios fisiológicos y médicos relacionados con
el vuelo van paralelos al desarrollo y pujanza de la aviación a partir de los inicios del siglo pasado llegando en
nuestros días a tener un conocimientos amplio y muy
completo de las causas y efectos que el vuelo, en todas
sus modalidades, produce y las limitaciones físicas del
hombre a la exposición de nuevas situaciones que la tecnología aerospacial permite (enormes aceleraciones, ingravidez prolongada, etc.).
En esta exposición se pretende hacer un recorrido por
los diversos enfoques que a lo largo del pasado siglo han
ido marcando las directrices y marco de actuación de la
Medicina Aerospacial en dos concepciones distintas: a)
referidas a la Aviación Militar que se conoce como –Medicina de Vuelo- con requerimientos y connotaciones
muy especificas y, b) Medicina Aeronáutica en el campo
de la Aviación Civil o Comercial con perfiles distintos,
aunque ambas comparten muchos elementos comunes.
Podríamos considerar dos épocas diferentes en el pasado, una que abarca desde principios del siglo XX hasta
la 2ª Guerra Mundial y otra que va desde los años 30
hasta nuestros días.
En la primera etapa se trata de una aviación inicial y
“rudimentaria” en donde las preocupaciones médicas se
dirigen fundamentalmente a las alteraciones producidas
en el piloto por la hipoxia, cambios de presión, temperaturas, etc., su foco de actuación, está fundamentalmente
orientado a poco más que la morfología, visión, audición
y condición física.
Mientras que en la segunda, con las cabinas presurizadas, grandes velocidades y con ello las aceleraciones,
vuelo instrumental, el “boom” de la aviación comercial
con el transporte de pasajeros, vuelos espaciales, etc., reorientan la selección y formación del personal de vuelo,
contemplando no sólo aspectos físicos del individuo,
sino otros psicológicos individuales y sociológicos del
grupo -tripulaciones- que influyen poderosamente en la
consecución exitosa de los objetivos marcados, y que
constituyen lo que todos conocemos como Factores Humanos.
La tecnología de las distintas aeronaves, a pesar de su
nivel de desarrollo que permite la supervivencia del piloto en su cabina con condiciones increíbles hace 50 o menos años, alcanza tal complejidad y demanda una capacidad que implica unas limitaciones insuperables para la
especie humana que hoy por hoy, hacen que no todos los
vuelos posibles puedan ser tripulados, independientemente de que, especialmente en aviación militar, se potencien y utilicen cada vez más un tipo de aeronaves
–vehículos aéreos no tripulados- (UAVs).
En lo que se refiere a la Medicina Aerospacial, los
conocimientos médicos actuales permiten hacer una
mejor selección física y psíquica de las tripulaciones,
prevención de patologías y conservación de este personal de alta cualificación y elevados requerimientos.
Los avances en este sentido estarán ligados a mayor y
mejor entrenamiento en las distintas plataformas, en
incidir en el conocimiento y desarrollo de los Factores
Humanos y CRM y en el natural progreso de las ciencias médicas.
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Valor de la determinacion del calcium score en screening coronario.
Cuándo utilizarse
F. CARRERAS*, R. LETA* , G. PONS* , E. ALOMAR**
* Servicio Cardiología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y Clinica Creu Blanca
** Medicina Aeronáutica Diagnosis Médica
INTRODUCCIÓN
El Score cálcico coronario es un marcador de placas calcificadas en arterias coronarias (CAC) y por tanto del proceso
arteriosclerótico. Sin embargo su rol en el desarrollo de la enfermedad coronaria no está bien definido. Ha sido muy debatida su utilización como factor de riesgo de la enfermedad coronaria.
El CAC es evidente en lesiones avanzadas, pero también
está presente en pequeñas cantidades en lesiones que aparecen entre la 2ª y la 3ª década..El significado de una calcificación sobre las placas lipídicas no queda claro, estas se asocian
a inestabilidad, y el hecho de calcificarse es un factor estabilizador de la placa.
Se sabe que el número de CAC aumenta con la edad , estando la tasa de su progresión en relación directa con los factores de riesgo coronario. .La presencia de CAC indica más
la enfermedad arteriosclerosa coronaria, que la aparición de
eventos coronarios agudos. De hecho según Raggi, en el 75%
de los pacientes con IAM sin clínica previa , la cantidad de
calcio fue superior al percentil 75 comparado con la población general.
TÉCNICA
El Score cálcico se calcula para cada arteria coronaria en
función del volumen y la densidad de los depósitos de calcio.
El TAC por emisión de electrones EBCT fue la primera
técnica que se usó, siendo hoy en día desplazada por el TAC
con Multidetectores MDCT ya que consiguen una mayor calidad de imagen.
El método fue introducido en 1990 por Agatston y se
basa en el coeficiente máximo de atenuación de RX o nº CT,
medido en unidades Hounsfield sobre los depósitos de calcio.
Un valor de 120 HU corresponde a calcio.
La técnica se realiza en un MDCT en una apnea con cortes de 2mm con sincronización cardiaca, posteriormente los
datos son procesados por una Estación de trabajo que muestra la cantidad e calcio coronario equivalente al Score de
Agatston , su volumen y masa.
IMPLICACIONES CLÍNICAS DEL CALCIUM
SCORE
Mediante la identificación no invasiva del Calcio coronario se pueden reflejar de un modo burdo las placas
22
arterioscleróticas , mejorando las predicciones de riesgo , sobre todo en pacientes de riesgo intermedio. La
identificación de personas de alto riesgo es una necesidad de la medicina preventiva y sobre todo en personal
de vuelo con una alta responsabilidad .Se ha descrito
que un Score de Agatston < 80 tiene una sensibilidad
de predicción de los eventos coronarios de 0.85 y una
especificidad de 0.75.También se ha descrito que un
Agatson >160 está relacionado con un incremento del
riesgo de evento cardiaco de 20-35 veces. Un Score 0
indica que no existen indicios de placas, ni engrosamiento arterial y muy pocas probabilidades de problemas cardíacos, al menos en los próximos 3 a.
En un estudio preliminar de 817 sujetos con varias
determinaciones secuenciales de Calcium Score los pacientes que sufrieron un IAM tuvieron un incremento
del Calcium Score del 47% anual , mientras que los sujetos sin IAM tuvieron incremento del 25% anual.
No queda claro si la reducción del Calcium Score
mediante el control de la dislipemia ayuda a salvar vidas y a disminuir la incidencia de IAM.
CONCLUSIONES
La determinación del Calcium Score en pacientes
asintomáticos con riesgo cardiovascular moderado,
agrega una información significativa a los factores de
riesgo para el desarrollo de enfermedad de las arterias
coronarias sintomática.
Presentamos un diagrama de flujo en le que se sugieren estrategias para screening en de personas asintomáticas que incluye CAC , coronariografia no invasiva y
test de stress cardiaco no invasivos.
El consenso que emerge parece indicar que la proyección de la valoración del Calcio coronario puede ser
una herramienta útil en pacientes de riesgo intermedio
según el riesgo determinado basado solamente en factores de riesgo convencionales con un valor predictivo
negativo del 99,7%
Gráfica que muestra el resultado del Score de Agatston con la determinación de las curvas del percentil en
relación con la edad y los estudios epidemiológicos sobre individuos asintomáticos.
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Recomendaciones SEPAR para pacientes respiratorios que se van a
desplazar por vía aérea
FRANCISCO GARCIA RIO
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
A lo largo de las últimas décadas, se ha experimentado un incremento progresivo del número de personas que
utilizan aviones para sus desplazamientos. Por otra parte,
los avances alcanzados en el control y tratamiento de
muchos trastornos respiratorios crónicos han favorecido
un cambio en el estilo de vida de los enfermos. De tal
forma, que se plantean la realización de actividades de
ocio o profesionales que hace años no eran asumibles.
Aunque no son muy frecuentes, viajar en avión plantea algunos potenciales riesgos respiratorios. Se ha descrito que las complicaciones respiratorias suponen la tercera causa de muerte reconocida durante la realización
de vuelos comerciales, después de las de origen cardiaco
y neoplásico. Sin embargo, resulta llamativo que mientras que en los fallecimientos de origen cardiaco sólo se
conocía la existencia previa de enfermedad en el 22% de
los casos, en las muertes debidas a trastornos respiratorios se tenía conocimiento previo de la enfermedad en un
46% de los pacientes, por lo que se puede intuir la existencia de algún problema en la evaluación previa al vuelo o en el manejo de los pacientes durante el mismo. En
general, los problemas respiratorios pueden llegar a suponer el 11% de las urgencias desarrolladas en vuelo.
Ante esta situación y la creciente demanda de pautas
de actuación homogéneas por parte de los enfermos, autoridades sanitarias y compañías aéreas, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) decide elaborar un documento de consenso que contenga
recomendaciones aplicables en el ámbito nacional. Se intentan definir unas pautas de evaluación para enfermos
respiratorios crónicos que pretenden viajar en avión,
adaptadas a las características de nuestro entorno y a las
últimas evidencias disponibles. También se tratará de establecer recomendaciones específicas para las enfermedades respiratorias más habituales.
La recomendación se estructura en seis epígrafes: justificación, los vuelos comerciales y su entorno, los efectos fisiológicos de los vuelos comerciales (hipoxia hipobárica, expansión de gases atrapados, humedad en la
cabina y deshidratación, limitación de movimientos, aspectos psicológicos), evaluación de enfermedades respiratorias, recomendaciones específicas en algunas enfermedades respiratorias y organización y logística.
Aunque es posible que todo paciente con alguna enfermedad respiratoria crónica se beneficie de una evalua-
ción clínica previa a la realización de un viaje en avión,
ésta debería considerarse obligada en pacientes con
EPOC moderada-grave, asma persistente grave, enfermedad restrictiva grave, fibrosis quística, historia de intolerancia a viajes en avión por síntomas respiratorios, comorbilidad que empeore la hipoxemia, tuberculosis
pulmonar, pacientes procedentes de áreas con reciente
transmisión local del síndrome respiratorio agudo grave
(SARS), neumotórax reciente, riesgo o antecedentes de
enfermedad tromboembólica venosa o utilización previa
de oxigenoterapia o soporte ventilatorio.
En estos pacientes, se recomienda realizar un examen
preliminar que consistiría en anamnesis enfocada y medida de la saturación de oxihemoglobina por pulsioximetría o realización de una gasometría arterial basal. También se recomienda efectuar una espirometria forzada,
determinar la capacidad de difusión de monóxido de carbono y llevar a cabo una prueba de la caminata.
La información recogida en los procedimientos anteriores debería permitir identificar aquellos pacientes que
no deben volar y aquellos en los que la hipoxemia desarrollada en el avión puede resultar peligrosa. Se consideran contraindicaciones absolutas la existencia de insuficiencia respiratoria aguda, tuberculosis bacilífera,
pasajeros procedentes de áreas con transmisión local del
síndrome respiratorio agudo grave (SARS) con síntomas
respiratorios, contactos de casos probables o confirmados de SARS con exposición hace menos de 10 días,
neumotórax no drenado, cirugía torácica mayor en las 2
semanas previas, contusión pulmonar y enfisema subcutáneo o mediastínico. Mientras que se mantienen como
contraindicaciones relativas la resolución de un neumotórax espontáneo hace menos de seis semanas, la cirugía
torácica mayor en las 6 semanas previas o el buceo en
las 24 horas previas
Se propone un algoritmo de actuación para la identificación de los pacientes con riesgo de desarrollar una
hipoxemia grave durante el vuelo. En aquellos enfermos que utilicen oxigenoterapia domiciliaria, se recomienda aumentar el flujo de oxígeno, habitualmente en
1-2 L/min. En los restantes pacientes, se debería realizar una estimación de la hipoxemia en vuelo si tienen
una PaO2 < 70 mmHg o una SpO2 < 93%, si el FEV1,
la FVC o la DLCO son menores del 50% de su valor
de referencia o si existen otros factores de riesgo adicionales.
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Para la estimación del grado de hipoxemia en vuelo se
propone la utilización de diversas ecuaciones de referencia, según la enfermedad del paciente, o preferiblemente
la realización de pruebas de simulación hipóxica. En esta
última circunstancia, la respiración de la mezcla de gases
con una fracción inspirada de oxígeno del 15% podría
realizarse mediante una bolsa de Douglas, una cabina
pletismográfica o una mascarilla tipo Venturi. Se considera que aquellos pacientes con una PaO2 estimada en
vuelo < 50 mmHg por ecuaciones de predicción o por
una prueba de simulación hipóxica, deberían recibir oxígeno suplementario en el avión. Los enfermos con una
PaO2 estimada > 55 mmHg podrían volar sin precisar
oxígeno suplementario. Por último, el grupo de pacientes
con una PaO2 estimada entre 50 y 55 mmHg deberían
ser evaluados de forma individual. En dicho caso, si
existe un deterioro grave de la función pulmonar basal,
una acusada limitación al ejercicio, tanto en la prueba de
la caminata como en la prueba de ejercicio cardio-respiratorio progresivo, o comorbilidad asociada, también se
podría recomendar el aporte de oxígeno durante el viaje
en avión.
24
Un flujo de oxígeno de 2 L/min, administrado mediante
gafas nasales, parece suficiente para corregir la hipoxemia
en la mayoría de las ocasiones. El algunas situaciones, puede resultar aconsejable aumentar el flujo a 4 L/min cuando
el paciente se mueva por el avión, siempre y cuando exista
la posibilidad de utilizar un prolongador.
En el apartado de recomendaciones específicas para
algunas enfermedades respiratorias, se detallan algunas
peculiaridades que deberían tenerse en cuenta en pacientes con EPOC, infecciones respiratorias, fibrosis quística, enfermedad tromboembólica venosa, insuficiencia
respiratoria crónica, enfermedades restrictivas, síndrome
de apneas-hipopneas durante el sueño, asma, cáncer de
pulmón, neumotórax, traumatismos torácicos o cirugía
torácica.
Por último, la recomendación SEPAR incluye un
apartado de organización y logística, en el que se pretende informar al neumólogo de los recursos disponibles y
de los trámites a realizar cuando un paciente consulta por
la previsión de realizar un vuelo comercial.
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Hipoxia Hipobárica y su repercusión sobre el paciente respiratorio
F. RIOS, P. VALLEJO, JA LOPEZ, C. VELASCO, B. PUENTE, B. ESTEBAN, J B DEL VALLE, J. AZOFRA, C. GUTIERREZ.
Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial (CIMA). Arturo Soria 82.
28027 Madrid
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas hemos asistido a un aumento
exponencial del número de desplazamientos por vía aérea, tanto en vuelos domésticos como internacionales,
que además ha afectado a la denominada horquilla de
edad media de los pasajeros, extendiéndose llamativamente hacia sus extremos, haciendo que cada vez sea
mas frecuente ver como usuarios del transporte aéreo a
niños y ancianos. Este ultimo aspecto ligado a una mayor
incidencia de patologías ligadas a la edad y que eventualmente pueden manifestarse durante un desplazamiento por vía aérea. Si además consideramos ya específicamente en lo que respecta a enfermedades respiratorias,
con un mejor control y la desmitificación social del viaje
por vía aérea, ello nos conduce a una población eventualmente de riesgo que viaja en aeronaves comerciales.
Es un hecho publicado que las urgencias respiratorias a
bordo constituyen hasta el 2-10% del total de emergencias
a bordo, de hecho oxígeno fue administrado hasta en el
58% de las urgencias surgidas en vuelo. Otras publicaciones demuestran como uno de los problemas respiratorios
mas frecuentes en el mundo occidental, le Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), se asocia a reagudizaciones asociadas a la exposición a un medio hipobárico,
como es la cabina de una aeronave presurizada.
las medidas que pudieran considerarse como de referencia propias y asociadas a una presión de cabina de
6500K, como media máxima habitual en aeronaves comerciales presurizadas.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, descriptivo y de corte transversal de 113 tripulantes aéreos, todos con aptitud psicofísica para el vuelo. Se elaboró una ficha epidemiológica
para la inclusión de datos demográficos, hábitos y función a bordo. Se hicieron determinaciones de la saturación de Oxígeno en condiciones basales (altitud de Madrid- GL) y a una altitud equivalente a 6500 (594
mmHg) mediante el empleo una cámara hipobárica y la
utilización de pulsioximetria convencional.
El análisis de los datos se realizó mediante el paquete
estadístico SPSS 12, incluyendo estudio descriptivo y estudio multivariable. Como criterio de significación p≤0.05
CONCLUSIONES
Se ha demostrado una caída significativa en la satO2
cuando la población estudio es expuesta a una hipopresión equivalente a 6500K.
Por todo ello nos parece necesario disponer de datos
propios que intentamos se añadan a la escasa bibliografía
relacionada con valores de referencia oximétricos tanto
en población sana expuesta como en pacientes respiratorios.
Los valores de referencia obtenidos con caída de 2.59
en sujetos sanos medidos a los 10 min. De exposición a
6500K demuestra la necesidad de una valoración oximétrica prevuelo en pacientes respiratorios.
OBJETIVOS
No se ha observado diferencias significativas en relación con la variable tabaquismo.
En este trabajo pretendemos demostrar qué diferencias pueden establecerse en los valores de SaO2 en relación con la exposición a altitud en una población sana,
por grupos de edad y en asociación a otros factores como
es el consumo de tabaco. Además pretendemos conocer
Se observa caída significativa de la SatO2 en el grupo
de mayor edad en comparación con el de menor edad, no
obstante consideramos que los grupos separados por
edad deberían ser mayores para establecer una correlación valorable.
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La experiencia de iberia en el transporte de pasajeros enfermos con
necesidad de oxigeno durante el vuelo
DR. FERNANDO MERELO
OBJETIVO
Presentar los procedimientos, normativa y experiencia
diaria en la preparación, comunicación interna y finalmente el transporte de aquellos pasajeros de Iberia que
por alguna enfermedad prevean la necesidad de oxigeno
medicinal durante su viaje en avión. Se presentarán así
mismo casos concretos para ilustrar el procedimiento habitual y los problemas que surgen a diario.
METODOLOGÍA
Iberia contempla como un compromiso y una obligación de servicio el garantizar que los pasajeros enfermos
accedan de una forma normalizada a los servicios que
presta, entre estos pasajeros se encuentran aquellos que
preveen necesitar oxigeno durante el vuelo, para estos
pone a su disposición los medios necesarios para que realicen el viaje de forma adecuada. Siendo las únicas limitaciones las normas de Seguridad dictadas por los organismos nacionales e internacionales y las posibilidades
lógicas de un avión comercial.
26
Las normas y procedimientos que utiliza Iberia están
basadas en JAR-OPS, IATA y Circulares de Aviación
Civil Española. Sobre estas ha desarrollado sus propios
manuales tanto para el personal de tierra (M.O.T..) como
para el de vuelo (M.O.) de manera que siempre se sigan
unos protocolos exactos y necesarios para que todo los
empleados conozcan como actuar en estos casos, que
aunque excepcionales en el conjunto de los casi 30 millones de pasajeros al año que transporta Iberia son un
importante número en términos absolutos (aproximadamente 2.000/ año). Todo ello necesita una coordinación
precisa de muchos departamentos de la compañía para su
perfecto resultado final.
RESULTADO / CONCLUSIONES
Es necesario el conocimiento médico aeronáutico, los
procedimientos y legislación. nacional e internacional
para dar el Servicio adecuado cuando se va a precisar
oxigeno durante un viaje en avión. Para ello presentamos
con ejemplos claros nuestra experiencia diaria.
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Aproximación a la responsabilidad civil y penal del médico
examinador aéreo
J Mª LOPEZ CAMPOS.
Doctor en medicina y cirugía, Diplomado Criminología y en Medicina Legal.
Punto de Atención Continuada (PAC). Servizo Galego de Saúde. Santiago de Compostela.
El término responsabilidad hace referencia a la obligación de responder del alcance de un acto. En el caso
de los médicos, es la obligación que tenemos de reparar y satisfacer las consecuencias de nuestros actos,
omisiones y errores voluntarios e involuntarios, dentro
de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de nuestra
profesión.
Aún cuando el médico examinador aéreo, en el ejercicio de las funciones establecidas en la legislación vigente, no desarrolla una actividad clínico-asistencial, que es
la que genera casi en exclusiva las reclamaciones contra
los médicos, si puede, en razón de la actividad pericial
encomendada, ser objeto de reclamación de responsabilidad por parte de la administración, que delega en él la realización de los exámenes para determinar y constatar la
actitud psicofísica de los solicitantes o titulares de las licencias de la tripulación de vuelo, de los solicitantes de
nuestro servicio o de las empresas en las que estos puedan prestar o llegar a prestar sus servicios.
Hemos de señalar al respecto, que los requisitos que
debe reunir el médico examinador aéreo / perito en su
ejercicio profesional son:
• Formación médica específica.
• Conocimiento de los derechos de los usuarios del
servicio: Derecho a su intimidad, información y obtención del consentimiento informado.
• Conocimiento de los requisitos legales y éticos en el
ejercicio de la función que es propia del médico examinador aéreo.
• Imparcialidad, objetividad, veracidad, honestidad,
prudencia y sentido común.
y que el incumplimiento de los mismos puede generar
responsabilidad profesional, que deriva, en el caso concreto del médico examinador aéreo de dos supuestos:
• Omisión o insuficiencia en la asistencia.
• Mala práctica efectiva con resultado lesivo que puede derivar de impericia, incompetencia o ineptitud, como
resultado de carencias formativas o técnicas, o bien de
una actuación profesional poco cuidadosa.
CONCEPTO Y TIPOS DE RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL
Redefinida la responsabilidad profesional del médico
examinador aéreo como la obligación que tiene de responder o reparar el daño producido por las conductas
realizadas en contra de las normales legales y deontológicas que regulan su ejercicio profesional, podemos definir dos tipos de responsabilidad:
• Deontológica, que deriva del incumplimiento de las
normas deontológicas incluidas en el código de deontología médica.
• Legal o jurídica, derivada del incumplimiento de
las normas legales, y que a su vez puede ser penal, civil
o administrativa.
Responsabilidad penal.
Enmarcada por el daño ocasionado en actos u omisiones que se encuentren tipificados como delito o falta
en el Código Penal, en el caso concreto del médico examinador aéreo y como tal, podría de los supuestos establecidos en los artículos 390.1, 397 y 398 del Código
Penal:
• Artículo 390.1. Será castigado con las penas de prisión de tres a seis años, multa de seis a veinticuatro meses e inhabilitación especial por tiempo de dos a seis
años, la autoridad o funcionario público que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad:
1º. Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos de carácter esencial.
3º. Suponiendo en un acto la intervención de personas que no la han tenido, o atribuyendo a las que han
intervenido en él declaraciones o manifestaciones diferentes de las que hubieran hecho.
• Artículo 397. El facultativo que librare certificado
falso será castigado con la pena de multa de tres a doce
meses.
• Artículo 398. La autoridad o funcionario público
que librare certificación falsa será castigado con la pena
de suspensión de seis meses a dos años.
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Responsabilidad civil.
Siendo el Derecho Civil el derecho privado que regula
las relaciones de las personas con los demás, la responsabilidad civil resulta del deber de reparar el daño causado
por el incumplimiento de unas normas cuyos objetivos
son prevenir los errores y comportamiento negligentes
de los profesionales, en nuestro caso, médicos, minimizando los costes totales y compensar las pérdidas de los
pacientes / usuarios / clientes que han experimentado daños, y comprende la restitución, la reparación del daño
causado y la indemnización de los perjuicios.
Del incumplimiento de los diferentes tipos de obligaciones existentes se derivan tres tipos de responsabilidad civil:
• Contractual (artículo 1091 y artículos 1101 a 1110
del Código Civil), derivada del incumplimiento de una
obligación contractual bilateral, consensuada, es decir,
con consentimiento de las partes intervinientes, onero-sa,
y de medios.
en cuando a su condición de perito, resulta básicamente de
la falta de cuidado o de diligencia en el cumplimiento de
las obligaciones que exige el ejercicio profesional, es decir,
de una conducta que se aleje de su lex artis ad hoc o conjunto de medios y conocimientos que el médico examinador aéreo pone a disposición del cliente / usuario y de la
administración de acuerdo con la ciencia del momento y de
las circunstancias que tuvieron lugar en el momento de
practicar el examen y emitir el certificado.
Serían causas constitutivas de una conducta culposa,
imprudente y/o negligente del médico examinador aéreo
las siguientes:
• La posesión y utilización de insuficientes conocimientos o medios puestos a disposición del cliente / usuario y
administración, debidos a:
• Ausente o escasa formación para la función encomendada que requiere una formación actualizada tanto desde el
punto de vista clínico-científico como administrativo.
• Extracontractual (artículo 1093 y artículos 1902 y ss
del Código Civil), derivada del incumplimiento del deber general de no causar daño.
• La no utilización o insuficiente uso de todos los medios que sean necesarios para realizar la tarea encomendada.
• Delictual (artículo 1092 del Código Civil y artículos
109 a 125 del Código Penal), por la realización de una
conducta delictiva.
El estudio insuficiente, negligente o imprudente de los
diferentes problemas médicos que afecten o puedan afectar
a nuestro informe / certificado.
Responsabilidad administrativa.
Se incurre en responsabilidad administrativa siempre
que se realice una conducta calificada por las normas administrativas en su régimen disciplinario como falta administrativa, de las cuales se deriva una sanción administrativa que generalmente consiste en una multa y/o en la
suspensión o cierre, temporal o definitivo, de la actividad
cuya norma ha sido vulnerada.
FUNDAMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL MÉDICA.
Para que pueda establecerse la responsabilidad
profesional médica deben de concurrir los siguientes elementos:
• La existencia de una causa centrada en la falta o conducta negligente, culposa o imprudente estrictamente profesional, que puede serlo por acción u omisión.
• La existencia de un daño o perjuicio.
• La existencia de relación causal entre la causa y el
daño.
En relación con la falta del médico examinador aéreo,
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• El incumplimiento de los deberes médicos o vulneración de los derechos del cliente / usuario, como, por ejemplo:
• La vulneración del secreto médico profesional.
• El incumplimiento del deber de obtener el consentimiento médico.
• El incumplimiento del deber de prestación de servicios
sanitarios por cuanto, si bien la función intrínseca del médico examinador aéreo no es asistencial, como médico, tiene el deber de prestar asistencia médica y/u orientar al paciente en este sentido cuando el cliente / usuario lo
necesita.
• El incumplimiento de los deberes propios, entre los
que cabría considerar:
• La demostración de la falta de imparcialidad o de objetividad.
• No cumplir directa o personalmente con la función encomendada porque la delega ilícitamente en otra persona.
• La emisión de informe o certificado falso, debido,
por ejemplo, a una deficiente o negligente apreciación de
los hechos y circunstancias objetivas del examen
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Nuevas tendencias en el consumo de drogas de abuso de interés en
medicina aeronáutica
MARIO MARTINEZ RUIZ
MARIA ENCARNACION MARTINEZ-GALDAMEZ
A
B
Hospital Central de la Defensa. Servicio de Medicina Interna. Madrid.
b
Base de El Goloso. Unidad de Servicios Base. Farmacia.
a
INTRODUCCIÓN
El fenómeno de las drogodependencias es dinámico y
cambiante. La idea de viejas drogas unidas a marginación social ha cambiado en los últimos años hacia el de
nuevas drogas legales o para-legales. La disponibilidad
de fármacos controlados a través de Internet supone un
nuevo reto a los sistemas de control.
En Medicina Aeronáutica, el posible consumo y abuso
de sustancias que pueden alterar la función del sistema
nervioso central y de crear dependencia es objeto de una
honda preocupación y de un interés creciente por parte
de las autoridades aeronáuticas. El consumo de cualquier
sustancia que pueda alterar la capacidad cognitiva, auditiva, visual, motora o sensitiva del personal de vuelo está
prohibido. Los exámenes médicos incluyen tests analíticos para determinar consumos muy recientes de ciertas
sustancias.
Sin embargo, no existe posibilidad de controlar todas
las sustancias, ni de controlar consumos esporádicos.
Pese a la enorme responsabilidad que supone el vuelo en
sí, y el transporte aéreo de pasajeros, y de la disponibilidad de tests rápidos analíticos in situ, no es posible, desde el punto de vista profesional, el control analítico toxicológico de pilotos y de TCP antes de cada vuelo. Esta
medida, que equivaldría a un control antidopaje no es
posible en aeronáutica, carece de la suficiente fuerza política para su instauración en la práctica.
El personal de vuelo tiene mayor acceso a sustancias
de abuso de moda en otros países, eso sin contar con el
acceso libre a través de Internet ya comentado. Los viajes prolongados y nocturnos, con gran afectación del ritmo circadiano y sin posibilidad de tiempo de recuperación, unidos a las condiciones laborales, pueden servir
como detonantes a consumos de riesgo de sustancias no
carentes del mismo.
SMART DRUGS (“DROGAS INTELIGENTES”)
Existe una gran variedad de sustancias, como vitaminas, plantas o medicamentos, que han demostrado mejorar, en alguna medida, tanto las funciones mentales como
la memoria y el nivel de alerta, o prevenir el deterioro
neuronal cerebral.
Actualmente, ciertos investigadores estudian sustancias
capaces de mejorar las habilidades mentales. Estas sustancias llamadas “potenciadores cognitivos” (cognitive enhancers), “drogas inteligentes” (smart drugs) o “nootrópicos”
(del grigo noos = mente y tropos = movimiento). Los supuestos efectos potenciadotes cognitivos pueden mejorar la
memoria, el aprendizaje, la atención, la concentración, la
solución de problemas, el razonamiento, las relaciones sociales, la toma de decisiones y el planeamiento, en suma:
mejoran el rendimiento intelectual. Como vemos, toda una
serie de habilidades muy valoradas en el medio aeronáutico. Y todas ellas disponibles en smart shops (reales o virtuales9, o en farmacias de EEUU y de Europa.
Las smarts drugs clásicas incluyen al piracetam Ciclofalina, Nootropil), a la acetil-l-carnitina (Nicetile), a
la citicolina (Somazina), a la vasopresina, y a varias vitaminas. Las nuevas smarts drugs incluyen al l-deprenil, a
la melatonina, a la pregnenolona, a la DHEA y al ondansetron (Zofran). En efecto, las sustancias nootrópicas se
pueden clasificar en:
1) Medicamentos nootrópicos como: Piracetam (Nootropil) y Dihidroergotoxina (Hydergina), solos o en asociaciones, Selegilina (Deprenil), Plurimen), Centrofenoxina
(Lucidril), Desmopresina (DDAVP, Minurin, Nocturin) ,
Nicergolina (Varson/Sermion) y Vinpocetina.
2) Estimulantes que gozan de propiedades similares:
Cafeína, Nicotina, Anfetamina/Dexanfetamina (Dexedrine), Metilfenidato (Rubifén, Concerta), Modafinil (Modiopal).
3) Inhibidores de Acetilcolinesterasa y precursores de
la acetilcolina, como el Alfa-GPC (L-alfa glicerilfosforilcolina, Colina alfoscerato), el precursor de colina más
efectivo, cruza rápidamente la barrera hematoencefálica;
la Huperzina A, potente inhibidor de la acetilcolinesterasa derivado de club-moss Chino; la Tacrina (Cognex), el
Donepezilo (Aricept), la Rivastigmina (Exelon, Prometax), la Galantamina (Reminyl) y la Memantina (Axura,
Ebixa), utilizados en la demencia tipo Alzheimer; la
CDP-Colina (Citidina Difosfato Colina), un precursor de
colina, una alternativa más económica al Alfa GPC; la
Lecitina, un precursor natural de la acetilcolina.
4) Vitaminas, hormonas y nutrientes pueden ejercer
efectos nootrópicos: Acetil-L-carnitina (ALCAR), Coli-
29
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na con Vitamina B5, Vitamina C, coenzima q-10,
DHEA.
5) Plantas que ejercen efectos nootrópicos se encuentran: Ginkgo biloba (Tanakene), Withania Somnifera (Ashwagandha), Bacopa monnieri (Gotu Kola), Melissa Officinalis (Lemon Balm), Eleutherococcus senticosus (Siberian
ginseng), Celastrus Panicaltus y Sutherlandia Frutescens.
En Estados Unidos, TetraTab, un compuesto de cuatro
medicamentos, se vendía ilegalmente a través de Internet. La pastilla incorporaba modafinilo, un fármaco comercializado para tratar la narcolepsia o hipersomnia, el
antidepresivo fluoxetina y dos estimulantes de la memoria. Todos ellos en dosis bajas que, al parecer, no causan
efectos secundarios. Desarrollada inicialmente para paliar los déficit de memoria asociados con la edad, grupo
donde sus resultados fueron modestos, fue adoptada rápidamente por las generaciones más jóvenes, y se introdujo en las escuelas y las universidades americanas. La discusión acerca del famoso Ritalin (metilfenidato), cuya
venta está autorizada para tratar la hiperactividad y el déficit de atención infantiles, continúa. Según el Archives
of Pediatrics and Adolescent Medicine, el número de niños que consume estos psicofármacos ha aumentado a
más del doble. La tendencia de medicalizar la falta de
concentración, la memoria y los problemas de aprendizaje va en aumento; sin embargo, ninguna de las sustancias
mencionadas parece ser “la solución” ideal de una superpíldora inteligente.
Fosfatidilserina
Nutre las membranas celulares del cerebro y es a la
vez un componente suyo. Suplementándose con ella se
mejoran muchas funciones cognitivas que tienden a declinar con la edad: memoria, aprendizaje, concentración,
estado de ánimo y alerta. Además, mantiene bajos los niveles de cortisol, la hormona interna más destructiva,
que se segrega en momentos de tensión y sensación de
peligro. La forma más segura y barata de obtenerla es
consumiendo lecitina de soja, que de paso servirá para
reducir el colesterol.
Pregnenolona
Algunos autores la consideran uno de los suplementos
más efectivos. Tiene por detrás décadas de eficacia clínica y seguridad. Sus efectos incluyen: aliviar el estrés,
mejorar y prolongar los niveles de energía, reducir las inflamaciones articulares, mejorar la memoria. Es también
antidepresivo. Es difícil de encontrar en España, por lo
que para obtenerla hay que acudir a alguna de las smart
shops que hay en la Red.
Deprenil
Es, según algunos, la terapia más prometedora en la
lucha contra el envejecimiento. Antidepresivo, estimulante sexual y eficaz contra el Parkinson y contra el Alzheimer. Se encuentra en farmacias españolas (Plurimen,
Selegilina).
Acetil-L-Carnitina
Dihidroergotoxina
Es un aminoácido natural que tiene gran diversidad de
efectos sobre varios órganos del cuerpo. Ejerce efectos
beneficiosos sobre la depresión y protege las neuronas.
También tiene un efecto antienvejecimiento. Mejora el
metabolismo celular, la memoria, el tiempo de reacción
y otras funciones cognitivas. Se puede encontrar en farmacias (Nicetile), herbolarios, tiendas de dietética y establecimientos de suplementos para deportistas.
DHEA
Es una hormona esteroidea producida por la glándula
adrenal. Se trata del esteroide más abundante en el torrente sanguíneo. Sirve para luchar contra la obesidad.
Produce importantes mejoras cognitivas y tiene un efecto
anti-envejecimiento. Se puede adquirir en herbolarios,
tiendas de dietética y establecimientos de suplementos
para deportistas.
Ginkgo Biloba
Mejora muchas funciones cerebrales, incluyendo memoria, atención y concentración. Se puede adquirir en
farmacias (Tanakene) y en herbolarios.
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Es una de las smart drugs más importantes porque
mejora de diversas maneras las capacidades intelectuales
y ralentiza el proceso de envejecimiento. Se encuentra en
farmacias españolas con el primer nombre de Hydergina.
Vinpocetina
Mejora la oxigenación cerebral y la asimilación de
energía. Se encuentra en smart shops o en farmacias
(Vinpocetina Covex)
Centrofenoxina
Es una droga antienvejecimiento. Estimula la actividad química del cerebro, en particular la asimilación de
glucosa. Se puede adquirir en smart shops.
CLUB DRUGS (DROGAS DE CLUB)
Las drogas de club hacen quienes las usan sientan más
comodidad para abrirse a los demás, sientan más intimidad entre si y superen algo la timidez. Son populares en
clubes nocturnos de baile, en fiestas y en fiestas “raves”.
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Las drogas más comunes que se usan en los clubes son el
MDMA (éxtasis), la metanfetamina (ice), el GHB (éxtasis líquido), flunitrazepam (“Roche”, rohipnol, roofies),
la ketamina (“K especial”, “vitamina K”) y el LSD (ácido, tryppie, tripi). Tienen muchos otros nombres. Con
frecuencia, estas drogas son una mezcla de productos
desconocidos.
Las drogas de club son muy peligrosas. A pesar de
que la mayoría parecen medicamentos prescritos, son hechas de manera ilegal y pueden causar daño. Su uso ha
causado muchas lesiones y muertes. Incluso una simple
pastilla puede causar la muerte en algunas personas. La
gente reacciona de manera distinta a estas drogas. Una
persona puede tener una sobredosis con una pequeña
cantidad, mientras que otra persona podría requerir mucho más. Además, la concentración de estas drogas puede variar mucho de lote a lote en que fueron fabricadas.
tante en la regulación del estado de ánimo, la agresión, la
actividad sexual, el sueño y la sensibilidad al dolor. Además, los usuarios de MDMA enfrentan muchos de los
mismos riesgos que los usuarios de otros estimulantes tales como la cocaína y las anfetaminas.
Las investigaciones en animales relacionan la exposición a la MDMA con daño a largo plazo a las neuronas
que utilizan a transportadoras de la serotonina. Un estudio en primates no humanos mostró que bastaba estar expuestos durante sólo 4 días a la MDMA para que hubiera
daño en los terminales nerviosos de la serotonina, el cual
era evidente de 6 a 7 años después. A pesar de que no se
ha demostrado una neurotoxicidad similar en los seres
humanos, la abundancia de investigaciones en animales
sugiere que la MDMA no es una droga segura para el
consumo humano.
GHB, Ketamina y Rohipnol
Las drogas de club son muy adictivas. Muchas “drogas
de club” son tipos de metanfetamina (“meth”) la cual es
muy adictiva. La gente también puede hacerse adicta al
GHB y al flunitrazepam. Estas drogas producen síntomas
intensos y de larga duración cuando la gente deja de usarlas.
Las “drogas de club” pueden provocar hipertermia,
rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia
hepática aguda, ACVA, arritmias y angor o infarto agudo de miocardio..
MDMA (éxtasis)
La MDMA (3-4 metilenedioximetanfetamina) es una
droga psicoactiva sintética que tiene propiedades químicas similares al estimulante metanfetamina y al alucinógeno mezcalina. Entre los nombres callejeros para la
MDMA se incluyen “éxtasis”, “XTC”, y “la droga de los
abrazos”. La MDMA, antes usada primordialmente
como una droga de club, actualmente se está usando en
varios otros ambientes sociales. En dosis altas, la
MDMA puede interferir con la habilidad del cuerpo para
regular la temperatura. Esto puede llevar a un aumento
severo en la temperatura corporal (hipertermia), que puede resultar en una falla hepática, renal y del sistema cardiovascular. Ya que la MDMA puede interferir con su
propio metabolismo (su descomposición dentro del cuerpo), se puede lograr niveles potencialmente dañinos de la
droga con su uso repetido en intervalos cortos.
Las investigaciones realizadas en seres humanos sugieren que el uso crónico de la MDMA puede resultar en
cambios en la función cerebral, afectando las tareas cognitivas y la memoria. La MDMA también puede causar
síntomas de depresión varios días después de haberla
consumido. Estos síntomas pueden ocurrir debido al
efecto de la MDMA en las neuronas que usan la sustancia química serotonina para comunicarse con otras neuronas. El sistema de la serotonina juega un papel impor-
El GHB y el Rohipnol son drogas predominantemente
depresoras del sistema nervioso central. Debido a que
generalmente no tienen color, sabor ni olor, estas sustancias se pueden añadir a las bebidas de tal manera que las
personas que las beben no detectan su presencia. Estas
drogas surgieron hace pocos años como las drogas “para
facilitar asaltos sexuales en las citas” (“date rape drugs”).
GHB
El GHB (ácido gamahidroxibutírico) tiene potencial
de abuso por sus efectos eufóricos, calmantes y anabólicos (incremento de la masa muscular). El GHB es un depresor del sistema nervioso central que estuvo ampliamente disponible sin necesidad de prescripción médica
en las tiendas naturistas durante la década de los ochenta
y hasta 1992. Lo compraban principalmente los fisiculturistas para perder grasa y aumentar la masa muscular.
Entre sus nombres callejeros en los Estados Unidos se
incluyen “G”, “líquido X”, “gama G” y “éxtasis líquido”
en español y “liquid ecstasy”, “soap”, “easy lay”, “vitaG”, y “Georgia home boy” en inglés.
El abuso del GHB puede resultar en que el usuario entre en coma o tenga convulsiones. La combinación con
otras drogas como el alcohol puede ocasionar náusea y
dificultad para respirar. Cuando se deja su uso, el GHB
también produce síntomas del síndrome de abstinencia,
incluyendo insomnio, ansiedad, temblores y sudoración.
El GHB y dos de sus precursores, la gama butirolactona
(GBL) y el 1,4 butenodiol (BD), han sido implicados en
envenenamientos, sobredosis, y en el facilitamiento del
abuso sexual en las citas (“date rapes”) y muertes.
Ketamina
La ketamina es un anestésico que fue aprobado en
1970 para uso médico tanto en seres humanos (Ketolar)
31
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como en animales. Alrededor del 90 por ciento de la ketamina que se vende legalmente está destinada para uso
veterinario. Ésta puede ser inyectada o inhalada. La ketamina también se conoce como “la K especial” o “la vitamina K”.
Ciertas dosis de ketamina pueden causar un estado
como de sueño y alucinaciones. En dosis altas, la ketamina puede causar delirio, amnesia, deterioro en la función motriz, presión arterial alta, depresión y problemas
respiratorios potencialmente mortales.
forma en que el usuario percibe el tiempo, el movimiento, los colores, los sonidos y a sí mismo. Estas
drogas pueden entorpecer la capacidad de la persona
para pensar y comunicarse racionalmente o hasta para
reconocer la realidad, a veces resultando en comportamientos extravagantes o peligrosos. Los alucinógenos
como la LSD hacen que las emociones fluctúen desenfrenadamente y que las percepciones del mundo real
asuman aspectos ilusorios y a veces aterradores. Las
drogas disociativas como el PCP y la ketamina pueden
hacer que el usuario se sienta desconectado y fuera de
control.
Rohipnol
El Rohipnol (nombre comercial del flunitracepam)
pertenece a una clase de drogas conocidas como benzodiacepinas. Al mezclarse con el alcohol, el Rohipnol
puede incapacitar a las víctimas, imposibilitándolas de
resistir la agresión sexual. Puede producir una “amnesia
anterógrada”, lo que significa que es posible que las personas no recuerden lo que les ocurrió cuando estaban
bajo los efectos de la droga. El Rohipnol también puede
ser l cuando se mezcla con el alcohol u otros depresores
del sistema nervioso central.
El Rohipnol no está aprobado para uso en los Estados
Unidos y su importación está prohibida. El uso ilícito del
Rohipnol comenzó a surgir en los Estados Unidos a principio de los años 90, donde se empezó a conocer como
“roche”, “valium mexicano” y “píldora del olvido” en
español y como “rophies”, “roofies”, “roach”, y “rope”
en inglés.
El abuso de otras dos drogas parecidas parece haber
reemplazado el abuso del Rohipnol en algunas partes del
país. Estas son el clonacepam, vendido en los Estados
Unidos como Klonopin y en México y España como Rivotril, y el alprazolam, vendido como Xanax en estados
unidos y trankimazín en España. Sin embargo, el Rohipnol continúa siendo un problema como causa de ingreso
a tratamiento en el área fronteriza de Texas con México.
DROGAS DISOCIATIVAS: LOS NUEVOS
ALUCINÓGENOS
Las drogas que se conocen en la calle como ácido,
polvo de ángel (PCP) y vitamina K, distorsionan la
32
Además de sus efectos a corto plazo sobre la percepción y el estado de ánimo, la LSD está asociada con
episodios casi psicóticos que pueden ocurrir mucho
después de que la persona haya tomado la droga, mientras que el PCP y la ketamina pueden causar depresión
respiratoria, anormalidades en el ritmo cardiaco y el
síndrome de abstinencia. El uso de la LSD y otros alucinógenos por estudiantes de la escuela secundaria ha
disminuido desde 1998, pero el uso de la ketamina y la
LSD en los clubes de baile y en las fiestas “rave”, que
duran la noche entera, está creciendo entre los adolescentes mayores y los adultos jóvenes.
Las drogas como el PCP (clorhidrato de fenciclidina) y la ketamina, que fueron inicialmente desarrollados como anestésico general para cirugía, distorsionan
las percepciones visuales y auditivas y producen sentimientos de aislamiento o disociación del medio ambiente y de sí mismo. Pero estas alteraciones de la
mente no son alucinaciones. El PCP y la ketamina, por
lo tanto, son conocidos de manera más adecuada como
“anestésicos disociativos”. Cuando el dextrometorfano,
un supresor de la tos ampliamente disponible, se toma
en dosis altas, puede producir efectos similares a aquellos del PCP y de la ketamina.
Las drogas disociativas actúan alterando la distribución del neurotransmisor glutamato a través del cerebro. El glutamato está involucrado en la percepción
del dolor, las respuestas al ambiente, y la memoria. El
PCP se considera la droga disociativa típica, y la descripción de los efectos y acciones del PCP que aparecen en este trabajo de investigación también se aplican en gran medida a la ketamina y al
dextrometorfano.
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Transporte sanitario aéreo en helicopteros
DRA. Mª JOSEP MARTÍ UTSET
AME, Médico SEMsa 1987-1997
DR. MIQUEL RODRÍGUEZ ACON
Médico SEMsa Granollers
INTRODUCCIÓN
Un helicóptero medicalizado (HEMS – Helicopter
Emergency Medical Service) es una herramienta médica y terapéutica ya que proporciona un tratamiento médico avanzado a pacientes críticos fuera del ámbito hospitalario.
Una premisa fundamental en un sistema de emergencias es que el tiempo de acceso del paciente crítico a un
tratamiento avanzado es un factor crucial y determinante
en su pronóstico: recordemos el concepto de “Golden
Hour “después del accidente como el tiempo en el que
tienen lugar la mitad de las muertes.
Baxt y Moody ya publicaron en 1983 una revisión en
la que compararon la mortalidad entre los pacientes traumáticos trasladados en ambulancia y en helicóptero, demostrando una reducción del 52% en la mortalidad calculada. Esta reducción la achacaron a la rápida llegada
de un equipo médico bien entrenado al lugar del accidente para atender “in situ”.
Boyd publicó en 1989 una reducción de mortalidad en
un 29% en los pacientes transportados por aire contra los
trasladados por vía terrestre desde un hospital comarcal
al de referencia.
Estos beneficios también se extienden a los pacientes
no traumáticos: neurocirugía, obstetricia de alto riesgo,
cardiología, lesiones medulares, neonatología y pediatría
requiriendo Cuidados Intensivos.
Ventajas:
• Reducción del tiempo 10:1 respecto a las ambulancias terrestres
• Asistencia en la Golden Hour de los traumáticos
• Evita “transfers” intermedios
Inconvenientes:
• Limitación por visibilidad (noche, niebla,…)
• Limitación por helistops hospitalarios
• Limitación de espacio asistencial
• Afectación del paciente de los factores ligados al
transporte (fisiopatología)
FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE
SANITARIO EN HELICÓPTERO
Factores y Repercusiones Clínicas
1. Aceleraciones y desaceleraciones
– En este medio de transporte son bajas (0.1G) y la su
influencia es mínima.
Muy favorable en Traumatismos Cráneo-encefálicos
(TCE), Politraumatizados, Tromboembolismos
2. Vibraciones
– Les vibraciones clínicamente peligrosas están entre
los 4 i 12 Hertz.
– En los Helicópteros actuales se sitúan entre los 12 i
28 Hz. en función del nº de palas.
Podemos resumir que, el helicóptero se ha mostrado como la herramienta de elección en el transporte de pacientes cuando la distancia es
inferior a 300 Km.
A considerar en los TCE y los cardiópatas (arritmias y
descompensaciones)
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3. Ruidos
Son muy elevados (80 a 100 db) deben tomarse medidas de protección.
4. Altura
Problemas ligados a las leyes Boyle-Mariotte y Dalton.
Efectos sobre el material
2. Aumentar la FiO2 y el flujo en los pacientes con
oxígeno en mascarilla
3. Aumentar la FiO2 y disminuir el volumen/minuto
en los pacientes con ventilación mecánica. (Existen unas
tablas para hacer estas correcciones)
Medidas aconsejables antes de iniciar el transporte aéreo
5. Temperatura
Implica portar climatización para mantener la temperatura interior del vehículo a unos 23 ºC (incubadora en
los neonatos)
A tener en cuenta en Hipotermias, quemados, politraumáticos y neonatos.
Ley de Boyle-Mariotte:
El volumen de un gas es inversamente proporcional a su presión a una temperatura constante. (A mayor altura tendremos menos presión atmosférica y los gases se expandirán)
Efectos sobre los pacientes:
- Distensión del tubo digestivo
- Aumento de la presión intracraneal (PIC)
- Aumento de un neumotórax sin drenaje
- Intensificación de los edemas y probable edema agudo de pulmón (EAP)
- Aumento presión intraocular
- Aumento de volumen en oídos y senos
- Expansión aérea de heridas y suturas
EVOLUCIÓN EN EL PERÍODO 1986 - 2006
Un poco de historia
Clásicamente se acepta que en 1870 se realizó la primera evacuación aérea, en globo, durante el sitio de Paris.
Efectos sobre el material
A nivel internacional podemos destacar estas fechas:
- Disminución de la velocidad en la caída de los sueros (emplear envases de plástico)
- Controlar globos de los tubos endotraqueales
- No utilizar férulas hinchables
- Revisar periódicamente la consistencia del colchón
de vacio
- 1967 Medicopter Service en Ohio (USA)
Ley de Dalton:
- 1985 se iniciaron tímidamente experiencias de asistencia primaria medicalizada en helicópteros de la
DGT, Policía Nacional, … en Catalunya
La suma de les presiones parciales de cada uno de
los gases de una mezcla, es igual a la presión total de
esta mezcla.(A mayor altitud tendremos una presión atmosférica más baja y, por tanto, la PaO2 también será inferior)
Efectos sobre los pacientes
1. Agravación de los cuadros con trastornos del transporte d’O2
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1. Gasometría y oxigenoterapia
2. Drenaje de los neumotórax con válvulas de un solo
sentido (tipo Heimlich)
3. No utilizar sistemas cerrados de drenaje
4. Sueros envasados en plástico
5. Monitorización ECG
6. Vía venosa central
7. Sonda nasogástrica
8. Sonda uretral
9. Rx de tórax
10. Hematocrito, glicemia, iones
11. Control Tensión arterial con monitor no invasivo
12. Valorar Intubación endotraqueal
13. Valorar sedación i administración de antiemètics
14. Controlar movilizaciones (transfers)
15. Utilizar bombas de perfusión con jeringa para fármacos vasoactivos
- 1973 Deutsche Rettungsflugwacht (DRF) en Stuttgart (Alemania)
En España:
HEMS en España
En España existen 18 Comunidades Autónomas con
un despliegue de sus HEMS absolutamente particular
existiendo:
1997
19 helicópteros Sanitarios
2006
26
“
“
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4.3 Material Médico
El material ha experimentado una gran evolución, ya que
ha ido reduciendo su tamaño y ganando en autonomía.
Podemos resumir que, el helicóptero se ha mostrado como la herramienta de elección en el transporte de pacientes cuando la distancia es
inferior a 300 Km.
Este sería un ejemplo de dotación:
- Monitor multiparámetro: ECG, SaO2, SpCO2, TA, tª
- Desfibrilador Semiautomático
- Respirador Volumétrico con alarmas y multiprograma
- Aspirador (manual y eléctrico)
- Material de inmovilización
- Maletines de SVA
- Camilla con anclaje
- Instalación de oxígeno fija y botellas portátiles con manoreductor multifunción
- Material de protección acústica y térmica para el paciente
Tipo de aeronave
4.4 Personal
En los 90
podían ser monoturbina y biturbina:
Augusta, Ecureil, BO 105, BK 117, Bell UH1
Actualmente todos deben ser biturbina y se ha añadido EC 135 y EC 145 a los antiguos modelos, algunos ya
desaparecidos
Aquí tampoco existe uniformidad en los distintos Sistemas:
Médico + DUI
78 %
Médico + Técnico
16 %
DUI + Técnico
6%
1. Origen y destino
Transporte Primario:
Transporte Secundario:
DIFERENCIAS MÁS NOTABLES ENTRE 1986 Y 2006
52 %
48 %
2. Patología de los pacientes aerotransportados
Traumatismos
Cardiología
Otras
35 %
40 %
25 %
En estos veinte años destacaríamos:
• Cobertura de todo el territorio español acelerada en
los últimos 5 años
• La patología transportada es similar
• Existencia progresiva de helisuperficies normalizadas en hospitales y zonas rurales
• Máquinas biturbina exclusivamente en la actualidad
3. Aspectos organizativos y normativos
La realidad varía de una Comunidad a otra:
Vuelo diurno
Activación por Centro Coordinador
Equipo Médico + DUI
Helicópteros exclusivamente sanitarios
67 %
56 %
78 %
44%
4. Aspectos técnicos y de personal
HACIA DÓNDE VAMOS
Creemos que la tendencia será hacia una mayor actividad de los HEMS en la asistencia primaria en detrimento
de las unidades terrestres, sobre todo debido a la cada
vez mayor congestión de nuestras carreteras.
El personal sanitario tendrá una formación específica
como tripulante de aeronave, algo reivindicado por los
pilotos para aumentar la seguridad del vuelo.
4.1 Helicópteros Sanitarios
D. Conclusiones
Son los exclusivamente dedicados a la asistencia médica y traslado de los pacientes, tanto primario como secundario
4.2 Helicópteros polivalentes
Estas aeronaves comparten la asistencia sanitaria con labores de rescate, control de tráfico, extinción de incendios,..
El transporte sanitario en helicópteros está todavía en
edad de crecimiento.
Tendencia a la estandarización de los HEMS autonómicos
Buena cobertura del territorio español que va camino
de ser total.
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20 años de transporte sanitario aéreo militar
I, PERALBA VAÑÓ
Medicina Interna. Médico de vuelo.
UMAER. Madrid
INTRODUCCIÓN
El transporte aéreo sanitario militar ha sufrido una
evolución de su marco conceptual, directrices y protocoles (doctrina), además de la adaptación a las nuevas tecnologías de la sanidad ya conocidas también en el trasporte sanitario civil. Asimismo, existen algunas
diferencias entre el transporte militar y civil que matizan
los procedimientos diferenciales de ambos.
Para comprender esta evolución primeramente hay
que señalar la existencia de unas diferencias entre el
transporte sanitario aéreo civil y el militar. De la misma
forma, es interesante recordar las diferencias conceptuales entre aeroevacuación avanzada (Casevac) o la aeroevacuación electiva, táctica o estratégica (Medevac) y su
evolución en estos años.
Hace 20 años la separación de conceptos y doctrina
operativa eran claras y exigían un protocolo y disposición de medios claramente diferenciados que hoy ha
cambiado.
DEFINICIONES Y DIFERENCIAS ENTRE
TRANSPORTE AÉREO MILITAR Y CIVIL
Para poder entender mejor estas diferencias en el marco del transporte aéreo, es conveniente recordar los siguientes conceptos:
Conceptos.
El concepto de transporte primario aéreo equivale en
el ámbito militar a la aeroevacuación avanzada (o Casevac) y existe el matiz añadido de la seguridad de la zona
en el caso del CSAR (combat SAR) o de misiones de extracción o evacuación en áreas no seguras o frecuentemente hostiles.
El concepto de aeroevacuación táctica o estratégica
(Medevac) engloba tanto al transporte primario diferido correspondiente a las aeroevacuaciones urgentes
y de contingencia, como al transporte secundario
equivalente a la aeroevacuación electiva propiamente
dicha.
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En aeroevacuaciones avanzadas (o Casevac) primaba
y prima, generalmente, la velocidad de evacuación; es un
transporte de urgencia de una baja (paciente en el término militar) de la zona de operaciones al punto más cercano donde se pueda asistir a la misma. Casi siempre se realiza en medio aérea en ala rotatoria.
En la aeroevacuación electiva táctica y estratégica hablábamos de aeroevacuación a distancias largas habitualmente de más de 400-500 Km., y con pacientes estables
en condiciones de ser trasladados. En estos hay que valorar cuidadosamente los beneficios del transporte aéreo
con sus limitaciones fisiológicas en el medio aéreo y el
impacto de estas sobre las diversas patologías. El transporte aéreo se retrasa lo bastante como para garantizar,
una vez el paciente ha recibido el tratamiento adecuado,
que los rigores del medio aéreo no afectaran adversamente al paciente con posibilidad de descompensarlo.
Los pacientes están estables y habitualmente en fase de
convalecencia. Normalmente se realizaba en aviones de
ala fija y con medios limitados para hacer frente a urgencias medicas.
Por necesidades se definieron posteriormente el término de aeroevacuación urgente, para pacientes potencialmente inestables similar a la primaria diferida, para salvar la vía, el miembro o la vista; porque las capacidades
sanitarias necesarias no estaban disponibles en la zona de
operaciones. Y aeroevacuación de contingencia, referida
al transporte de pacientes estabilizados pero no estables
en el menor tiempo posible después del tratamiento de
estabilización para hacer posible el traslado con las mínimas secuelas (habitualmente con vía aérea asegurada, la
hemorragia controlada e iniciado tratamiento de fluidoterapia, etc.)
Esta separación de conceptos actualmente, en el ámbito militar, se ha convertido en un marco de referencia,
pero operativamente hoy en día, las posibilidades y capacidades en el transporte sanitario aéreo, constituye un espectro continuo.
Factores diferenciales.
Obligada multifuncionalidad del transporte aéreo militar: Dadas las características del ámbito de interven-
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ción, es necesario disponer de capacidades para transporte Casevac y Medevac integradas que, según la misión y medios, sufrirán una cierta adaptación en sus perfiles, incluyendo en ocasiones capacidad para
intervención in situ con clasificación (triage) y estabilización de las bajas.
Personal.
Al igual que en el medio civil, es necesario una mayor
especialización aeronáutica y medica y un sistema de
respuesta garantizada, donde se pueda disponer de especialistas adicionales en caso de necesidad.
Autonomía: La intervención en aéreas a veces sin infraestructura ni sanitaria ni de otra índole y con muchas
incógnitas, obliga a disponer de medios adicionales.
El medico, el enfermero y el técnico sanitario cada
uno con sus cometidos específicos, forman el equipo básico, núcleo de la aeroevacuación militar en España.
Capacidad: La posibilidad de evacuar por vía aérea un
número elevado de bajas simultáneamente obliga a incluir este parámetro en los esquemas de activación.
EVOLUCIÓN DEL MARCO DE ACTUACIÓN
Áreas de actuación.
EVOLUCIÓN DE LOS MEDIOS
DISPONIBLES
Varían mucho de unas naciones a otras, pero reflejaríamos aquí algunos conceptos comunes.
El marco se ha ampliado fuera del territorio nacional
y antiguas colonias, a todos los continentes. Existiendo
la capacidad de evacuar una baja desde cualquier parte
del globo, en un tiempo bastante reducido, H-24.
Tipos de patologías.
Material.
Esta información es sensible.
Material medico: Ha sufrido un gran cambio. La mejora de las posibilidades de estos equipos, unida a la reducción de peso y volumen de los equipos, hacen posible
la actuación terapéutica sobre pacientes críticos en vuelo
con una efectividad mucho mayor. Aunque también esta
mayor complejidad de equipos presenta una mayor posibilidad de interferencia con los sistemas de navegación
de las aeronaves actuales, obligando a un estudio adicional y las correspondientes certificaciones. La problemática del traslado de enfermos contagiosos en condiciones
de aislamiento efectivo es un nuevo reto.
Material aeronáutico: Es interesante que, en el caso
militar, el medio aeronáutico no ha variado en la misma
medida. En muchos casos se emplean los mismos aviones, aunque con algunas capacidades incrementadas y
mejoras en su adaptabilidad y rapidez de transformación.
La mayora de los países, entre los cuales se incluye
España, adaptan algunos de los aviones de su flota para
poderlos utilizar en caso de emergencia como aviones
ambulancia.
La evolución más positiva ha sido en este campo,
donde se ha conseguido aeronaves con una capacidad
para adaptarlas como aviones ambulancia en un tiempo
mínimo; esto gracias a dos puntos:
Nuevas posibilidades de interfase, entre el material
medico y camillas y las características de la aeronave.
Preparación de ciertas aeronaves con sistema eléctrico, etc., para adaptase a la equipación sanitaria.
En el ámbito militar existen bajas por diferentes patologías médicas y accidentes, habituales en el mundo civil, además de las propias de su ámbito específico; constituyendo el número de aeroevacuaciones urgentes una
parte significativa de nuestra actividad.
Marco legal.
Además de las consideraciones de la satisfacción como
personal sanitario de salvar o ayudar a un ser humano y la
importancia operativa de la recuperación de una baja, para
el servicio es importante el garantizar un tratamiento en
zona de operaciones lo más parecido a territorio nacional.
RESUMEN
Como más significativas cabria reseñar las siguientes:
Las mayores diferencias en el transporte sanitario militar
en estos últimos 20 años.
– El cambio de doctrina debido a las necesidades de
apoyo medico de las misiones en curso que garantiza con
su espectro de actuación flexible el mayor beneficio para
nuestras bajas.
– La integración de las nuevas tecnologías medicas
como parte de las capacidades de tratamiento durante
traslados aéreos, lo que supone una indudable mejora
para nuestras bajas.
– La mayor profesionalización del personal sanitario para
ser capaz de optimizar las ventajas terapéuticas, tanto de los
equipos médicos como de las capacidades aeronáuticas.
– La mejora en la interfase aeronave-equipamiento médico.
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Importancia de los viajes internacionales en la difusión de las
enfermedades epidémicas
DR. JUAN MANUEL MILLAN
Aena. Aeropuerto de Sevilla.
En el siglo XXI, el fenómeno de la mundialización ha
alterado la tradicional distinción entre salud pública nacional e internacional. Son poquísimos, si es que hay alguno, los riesgos apremiantes para la salud pública que
competen exclusivamente a las autoridades nacionales.
Una de las consecuencias evidentes de la mundialización
es el incrementado riesgo de propagación internacional
de las enfermedades infecciosas. El impresionante número de personas y mercancías que cruzan hoy las fronteras
nacionales no tiene parangón en la historia de la humanidad. El progresivo incremento de tráfico internacional de
aeronaves y pasajeros, hace absolutamente necesario que
se coordinen las actividades relativas a la vigilancia epidemiológica en la entrada y salida de pasajeros, tanto en
los niveles de información y establecimiento de procedimientos, como en la adopción de medidas de tratamiento
en tiempo real. Aunque algunos países puedan seguir optando por un proteccionismo extremo, la importación de
enfermedades será siempre difícil de prevenir. La repercusión transfronteriza de las enfermedades infecciosas se
puede abordar mejor mediante la acción multilateral.
Las medidas más concretas para detener la importación de enfermedades infecciosas son la cuarentena y los
embargos comerciales, y el medio último de detener la
propagación internacional de las enfermedades consistiría evidentemente en parar todo el tráfico internacional.
Estas drásticas medidas, aunque son opciones poco probables en el actual proceso de mundialización, ponen de
relieve, no obstante, la estrecha conexión existente entre
la lucha contra las enfermedades, el comercio y el tráfico. El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) constituye la iniciativa multilateral más temprana adoptada por
los países para instaurar un sistema de vigilancia mundial eficaz de la transmisión transfronteriza de las enfermedades. Con el RSI se procura armonizar la salud pública, el comercio y el tráfico, y el instrumento sigue
siendo hoy el único conjunto de reglas vinculantes sobre
la alerta y la respuesta mundiales ante las enfermedades
infecciosas por parte de los Estados Miembros de la
OMS.
La siguiente cadena de razonamientos, que subraya
las repercusiones transfronterizas de la mundialización y
la salud pública, fundamenta la necesidad de que la OMS
formule recomendaciones respecto de los riesgos de
morbilidad de alcance internacional:
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1. La mejor manera de prevenir la propagación internacional de las enfermedades es detectar tempranamente
los agentes patógenos pertinentes u otras amenazas para
la salud pública, y eliminarlos cuando aún son un pequeño problema nacional.
2. La pronta detección de eventos de morbilidad inusitados requiere una buena vigilancia nacional.
3. La coordinación internacional es necesaria ya que
muchos países tal vez precisen asistencia de instituciones
multilaterales en los periodos de riesgo de morbilidad
grave, y es posible que el tráfico internacional se vea
pronto afectado, en perjuicio de muchos Estados.
4. La necesidad de coordinación internacional presupone la existencia de un coordinador internacional que
ayude a armonizar y normalizar las notificaciones, las
respuestas de otros países y el intercambio mundial de
información epidemiológica.
5. La notificación efectiva de riesgos de morbilidad a
un coordinador internacional (OMS) se verá facilitada si
se sabe a ciencia cierta de qué manera esa información
ha de afectar a los intereses económicos de los Estados
Miembros en lo tocante al comercio y el turismo.
En este sentido, la finalidad del Reglamento Sanitario
Internacional, modificado en 2005, es conseguir la máxima seguridad contra la propagación internacional de enfermedades con un mínimo de trabas para el tráfico mundial.
En 1948 entró en vigor la Constitución de la OMS, y
en 1951 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el
Reglamento Sanitario Internacional (llamado entonces
International Sanitary Regulations y que pasó a llamarse
International Health Regulations en 1969). El Reglamento se modificó en 1973 y 1981. El RSI estuvo inicialmente destinado a ayudar a vigilar y controlar seis enfermedades infecciosas graves: el cólera, la peste, la fiebre
amarilla, la viruela, la fiebre recurrente y el tifus. Hoy
día, sólo el cólera, la peste y la fiebre amarilla son enfermedades de notificación obligatoria.
La Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes
Epidémicos (GOARN) es un mecanismo de colaboración
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técnica entre instituciones y redes ya existentes que aúnan sus recursos humanos y técnicos para identificar,
confirmar y responder rápidamente a brotes epidémicos
de importancia internacional. La Red brinda un marco
operacional para reunir esos conocimientos especializados con el propósito de mantener a la comunidad internacional continuamente alerta ante la amenaza de brotes
epidémicos y lista para responder.
La inmediatez en la detección y la adecuación temprana de medidas colectivas nos obligan a adoptar nuevos
procedimientos consensuados que aseguren el máximo
nivel de respuesta ante problemas médicos potencialmente muy agresivos para el propio individuo y para el
resto de la comunidad. Las enfermedades infecciosas sujetas a vigilancia epidemiológica, y en especial las recogidas en el RSI (peste, cólera, fiebre amarilla y, accesoriamente, paludismo) junto a otros procesos infecciosos
(TBC, SIDA, hepatitis virales, gripe aviar, SRAS, amebiasis. encefalitis virales, dengue, filariasis, esquistosomiasis, fiebre tifoidea y paratifoidea, etc.) constituyen
problemas sanitarios de primer orden.
Las actividades en materia de vigilancia y control de
los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y, en particular, del tráfico internacional de viajeros son competencia directa del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC).
Corresponde al mismo, en materia de Sanidad Exterior,
adoptar cuantas medidas sean necesarias para aplicar
dentro del Estado los acuerdos sanitarios y de consumo
internacionales suscritos por España, el control y vigilancia higiénico sanitaria de los aeropuertos con tráfico internacional de personas, cadáveres y restos humanos,
animales y sus productos, mercancías y los propios medios de transporte, así como la designación y clasificación de los aeropuertos atendiendo a sus atribuciones sanitarias y de inspección, e incluso la organización de los
servicios sanitarios en aeropuertos, dotándolos de personal y medios para la aplicación de las medidas sanitarias
adecuadas.
En lo relativo al control sanitario de las personas, son
funciones y actividades del MSC la atención al desembarco de cualquier persona infectada al arribo de cualquier aeronave, la adopción de todas las medidas practicables en los aeropuertos para impedir la salida de
personas infectadas o sospechosas, así como para que se
introduzcan posibles agentes de infección o vectores de
cualquier enfermedad objeto del Reglamento Sanitario
Internacional (RSI), la inspección sanitaria de las aeronaves, contenedores y de todas las personas que lleguen en
viaje internacional, la aplicación de vacunaciones y demás medidas preventivas y profilácticas que por razones
de salud pública sean aconsejables en el ámbito del tráfico internacional de personas, incluyendo las certificaciones oportunas y las medidas de aislamiento o vigilancia
que se precisaran a tenor de lo previsto en el RSI.
Entre estas actividades y funciones se incluyen, además, las labores de investigación epidemiológica, informaciones sanitarias y estadísticas, la colaboración con
autoridades y servicios sanitarios de otros países y Organismos internacionales en relación con las finalidades
descritas.
Para poder acometer este amplísimo conjunto de funciones y actividades, el MSC debe observar y potenciar
la colaboración entre la Administraciones Públicas, y el
establecimiento de convenios, conciertos y otras fórmulas de cooperación y/o coordinación con otros órganos
de la Administración Central, Autonómica, Local y otros
Entes de derecho público o privado.
En otro ámbito, la especial exposición del personal de
vuelo asignado a trayectos en zonas de riesgo, en consonancia cada vez más numeroso, exige precauciones sanitarias adicionales tanto para su propia protección individual como para garantizar la seguridad en vuelo. Por
último, la gestión de incidentes sanitarios en tiempo real,
ya sea en el preembarque, a bordo o al arribo de una aeronave, atendiendo a nuevos procedimientos puestos en
marcha al efecto, genera un nuevo y complejo escenario
en el que la colaboración entre instituciones se convierte
en esencial para garantizar la efectividad de las medidas
que se adopten.
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Repercusión del transporte aéreo en la difusión de enfermedades
epidémicas. Experiencia y actuaciones en la aeronave
DR. ÁLVARO HEBRERO. DR. BARTOLOMÉ POL
Air Europa. Palma de Mallorca. Sonter. Palma de Mallorca
Los estudios realizados y experiencias en relación al contagio de una enfermedad infecciosa en el interior de un avión y
la posible transmisión y difusión de gérmenes capaces de provocar una epidemia son indicativos de baja probabilidad. No
por ello debe considerarse un tema menor y disminuir los sistemas de control y vigilancia, puesto que en el incesante crecimiento de número de vuelos, pasajeros, mercancías que se
trasladan de un lugar a otro, las previsiones se ven superadas
por las cifras reales que se publican. Por el riesgo potencial de
la posibilidad de existir un episodio grave de epidemia con
consecuencias graves para la población, justifica todas las medidas que se establecen por las autoridades internacionales y
nacionales para evitar en lo posible que pueda suceder.
Es necesario incidir de forma eficaz en la formación y la
información que poseen los viajeros, es decir en la cultura de
carácter preventivo para evitar transmisiones o contagios de
infecciones capaces de generar un brote epidémico, siendo
considerado realmente uno de los pilares básicos.
Las Autoridades Internacionales y nacionales mediante
normas como el Reglamento Sanitario Internacional o disposiciones se proponen mantener el control en esta materia. El
objetivo es proporcionar un sistema internacional rápido de
alerta para las enfermedades de importancia en la salud pública internacional. El sistema trata de hallar un equilibrio entre
la protección máxima contra esas enfermedades y la mínima
interferencia del tráfico y el comercio mundiales. Sin embargo, pueden y parecen existir casos en los que no se notifican
los brotes por el riesgo de posibles pérdidas económicas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Red
Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos para
contribuir a la seguridad sanitaria mundial de los siguientes
modos:
• combatiendo la propagación internacional de brotes epidémicos
• velando por que llegue rápidamente a los países afectados la asistencia técnica apropiada
• contribuyendo a la preparación para epidemias y el aumento de la capacidad a largo plazo
La Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos aúna los recursos técnicos y operacionales de instituciones científicas de los Estados Miembros, iniciativas médicas y de vigilancia, redes técnicas regionales, redes de
laboratorios, organizaciones de las Naciones Unidas (por
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ejemplo, UNICEF, ACNUR), la Cruz Roja (Comité Internacional de la Cruz Roja, Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y sociedades
nacionales), y ONG humanitarias internacionales (Médecins
sans Frontières, Comité Internacional de Rescate, Merlin y
Epicentre). Pueden participar instituciones, redes y organizaciones técnicas con capacidad para contribuir a la labor internacional de alerta y respuesta ante brotes epidémicos.
Las compañías de aviación deben gestionar y contemplar
todos los mecanismos que puedan contribuir a una posible difusión de enfermedad transmisible en el interior de la cabina.
Básicamente consisten en medidas de higiene y de mantenimiento de un ambiente en la cabina que no propicie la transmisión de enfermedades.
El aire de la cabina de un avión debe ser controlado cuidadosamente. La ventilación proporciona un cambio total de
aire 20-30 veces por hora. La mayoría de los aviones modernos cuentan con un sistema de recirculación que recicla hasta
el 50% del aire de la cabina. El aire recirculado generalmente
pasa a través de filtros HEPA (high-efficiency particulate air)
que atrapan partículas y gérmenes. Estos filtros son útiles
para filtrar capturar partículas tan pequeñas como 0.3 micras,
es decir, la mayoría de las bacterias aunque no son efectivos
para atrapar los virus.
Muchos países exigen la desinsectación de los aviones que
llegan de países donde existen enfermedades propagadas por
insectos, como el paludismo y la fiebre amarilla. Se han producido algunos casos de paludismo en personas que vivían o
trabajaban cerca de aeropuertos en países donde no está presente el paludismo, y se cree que se ha debido a la existencia
de mosquitos portadores del paludismo transportados en los
aviones. La desinsectación es una medida de salud pública
ordenada por el actual Reglamento Sanitario Internacional.
Requiere el tratamiento del interior del avión con insecticidas
indicados específicamente por la OMS.
La transmisión de enfermedades entre pasajeros mediante
la presencia de gérmenes en la tos, estornudos, o bien por
contacto directo o indirecto, es un aspecto en el que el propio
pasajero infectado debe posponer su viaje hasta su curación o
estado no infectivo. También será importante tomar las medidas de protección ante los casos no controlados, y en esta parte la medicina preventiva tiene mucho trabajo para conseguir
incidir en las conductas de las personas para que actúen responsablemente.
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Repercusión del transporte aéreo en la difusión de enfermedades
epidémicas. Experiencias y actuaciones en el aeropuerto
A ZURITA FERNANDEZ.
AME.
Médico Aeropuerto de Barajas
El comercio del turismo maneja actualmente 445.000
millones de dólares de actividad económica (mas del
30% del comercio mundial) empleando a 127.000.000 de
personas (1 de cada 15 empleados), y crece anualmente
por encima del 13% según el Consejo Mundial para los
viajes y el Turismo. Junto con los medios de comunicación, es la tercera gran fuerza de transformación cultural
y ambiental, tras la agricultura y la revolución industrial.
Desde los tiempos de la Ruta de la Seda, los viajeros
extendieron las epidemias de sarampión (165-181) y viruela (251-266)
La respuesta de las diferentes poblaciones a las cruentas epidemias no se produce hasta el siglo XIV, en el que
como ejemplo la ciudad de Venecia obliga a barcos,
mercancías y viajeros que quieran entrar en sus fronteras
a esperar 40 días. Así nace la “cuarentena” en el mundo
como forma de evitar la propagación de una enfermedad
entre una población. Aunque fue una medida exitosa en
el comienzo, no pudo evitar la propagación de la Peste o
Muerte Negra por Europa y Asia, la cual fue considerada
la mayor pandemia e la historia con la muerte de más de
25.000.000 personas en Europa y decenas de millones en
Oriente, China, e India.
El descubrimiento de América produce el mayor intercambio endémico de la historia. Así la gripe, sarampión y
viruela entran en el continente americano devastando poblaciones enteras. Por su parte los descubridores traían de
ultramar trepanomatosis tropicales que provocan alta mortalidad entre los europeos. A su vez, la disentería y el paludismo devastaba el flujo migratorio a América.
ENFERMEDAD EMERGENTE
El término “epidemia” comienza a utilizarse en la década de los 90 para referirse a enfermedades infecciosas
producidas por microorganismos de nueva descripción.
A su vez, también comienza a utilizarse el término reemergente o reintroducida para referirse a enfermedades
que han aumentado su prevalencia y que se creían bajo
control.
La erradicación de la viruela en la década de los 70
produjo euforia a nivel internacional, pero la aparición
del VIH en los 80, junto con el virus del Ebola, los hantavirus y la enfermedad de Lame y los nuevos 25 microorganismos descritos entre 1974 y 1994 generan una
gran alerta a nivel mundial.
El Centro de Control de Enfermedades (CDC) en
Atlanta inicia un sistema de monitorización en 1994 a
raíz de es-tas nuevas enfermedades, y constata un resurgimiento de enfermedades como la tuberculosis, así
como la importación a su población de enfermedades
como el paludismo, o el dengue. De hecho, se observa
que entre 1988 y 1992, la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas se incrementa en un 58%.
La OMS crea en 1995 la División de Vigilancia y
Control de Enfermedades Transmisibles y Emergentes;
al mismo tiempo, la Asamblea Mundial de la Salud decide la creación de un grupo de trabajo con la finalidad de
la revisión del Reglamento Sanitario Internacional, vigente desde 1969, para adaptarlo a la aparición de las
nuevas enfermedades transmisibles y a la situación actual de trafico internacional de viajeros y mercancías.
Es tal la importancia de los viajes internacionales para
el resurgir de estas enfermedades, que ha sido considerado por la ONU como uno de los 6 principales factores
que contribuyen al desarrollo y propagación de las infecciones. Siendo conscientes de que actualmente, y gracias
a la velocidad que consiguen las nuevas aeronaves, se
puede dar la vuelta al mundo en menos de 36 horas, esto
permite que una persona se infecte, porte la enfermedad
a otro destino y la desarrolle en un tercero. Pero además,
también permite que los vectores puedan viajar de un lugar a otro vivos, y hagan surgir la enfermedad en otros
países, lo que da alcance de la gravedad de la situación.
Como datos epidemiológicos aproximativos de la envergadura de la situación, tomaremos los expuestos en la
Tesis doctoral del Dr. Portero Navío calificada CUM
LAUDE por el tribunal. La misma presenta la experiencia de la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramón y Cajal de Madrid que es un Centro de Referencia
en Medicina de Viaje, y no un centro de primera asistencia, por lo que los datos tienen un sesgo de selección; si
bien es de los pocos datos existentes en España, en contraposición con otros países europeos y América del norte donde la concienciación de este problema es mayor y
han elaborado tasas de morbilidad, mortalidad y estudios
41
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sobre información y actitudes en los viajes intercontinentales.
Entre abril de 1989 (fecha en que se abre) y diciembre
de 1999 atienden 1399 casos de viajeros intercontinentales españoles 917 inmigrantes y 312 que no pertenecen a
ningún grupo de los anteriores.
El tiempo transcurrido entre la llegada a España y la
consulta en esta unidad es de mediana 9 días y los meses
de septiembre, octubre y noviembre fueron los meses de
mayor número de consultas.
Por síndromes, el primero de consulta y patología es
la diarrea asociada al viaje en un 30% aproximadamente,
seguido de dermopatías (larva migrans cutánea y sarna
como más frecuentes dentro de éstas) en un 16’9%, el
paludismo en un 15’2% y las enfermedades de vías respiratorias (mycoplasma pneumoniae, mycobacterium tuberculosis, Chlamydia pneumoniae streptococcus pneumoniae y legionella pneumophilla) en un 6’1%. A modo
de curiosidad se diagnosticaron 20 casos de Dengue, de
los cuales solo 1 fue hemorrágico.
REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL.
REVISION 2005.
En mayo de 2005 y tras arduas reuniones y años de
negociaciones, sale a la luz el nuevo Reglamento Sanitario Internacional, que tiene como finalidad “prevenir la
propagación internacional de enfermedades, proteger
contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta
de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las
interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio
internacionales.”.
En la propia finalidad aparece el meollo de discusión
para los Estados, y sus discrepancias. Siendo el tráfico y
comercio internacional la base de nuestro sistema económico, la protección de la salud está supeditada al mismo,
y el propio Reglamento es un ejemplo de ello, ya que las
medidas aún estando acordadas, son recomendaciones y
no normas, como sería de interés para la salud de las poblaciones. Así, un país puede hacer su propia normativa
o evitar las notificaciones en aras de evitar consecuencias en el turismo y/o comercio, y el reglamento tiene
poca potestad para hacer cumplir esas Recomendaciones.
En todo caso, es un avance con respecto al anterior, ya
que incluye la realidad de enfermedades de comienzo del
si-glo XXI, y se comenta la notificación de cualquier
evento que pueda constituir una emergencia sanitaria internacional. El modelo que aporta como instrumento de
notificación puede resultar útil a las diferentes autoridades de cada país en función de lo que es informado desde
las unidades sanitarias asistenciales.
42
1.- Capacidad de los aeropuertos.
El Estado debe tener capacidad para ofrecer acceso a
un servicio médico apropiado, incluidos medios de diagnóstico que permitan la evaluación y atención inmediatas
de los viajeros enfermos, y a personal, equipo e instalaciones adecuadas.
También el Estado debería ofrecer acceso a equipo y
personal para el traslado de los enfermos a una dependencia médica apropiada; debe de facilitar personal capacitado para la inspección de los medios de transporte; ha
de velar por un entorno saludable para los viajeros que
utilicen las instalaciones ejecutando con ese fin los programas de inspección apropiados y, sobre todo, disponer
de un programa y de personal capacitado para el control
de vectores y reservorios en los puntos de entrada y sus
cercanías.
Por otra parte y ante el surgir de un evento que pueda
constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional, un aeropuerto debe de ser capaz de responder adecuadamente en caso de emergencia de salud
pública, estableciendo y manteniendo un plan de contingencia para emergencias de ese tipo; de ocuparse de la
evaluación y la atención de los viajeros o animales afectados, de ofrecer un espacio adecuado para entrevistar a
las personas sospechosas o afectadas, de ocuparse de la
evaluación y, de ser necesario, la cuarentena de los viajeros sospechosos, y de aplicar las medidas recomendadas
para desinsectar, desratizar, desinfectar, descontaminar o
someter a otro tratamiento equipajes, cargas, contenedores, medios de transporte, mercancías o paquetes postales, inclusive, cuando corresponda, en lugares designados y equipados especialmente a ese efecto; También en
estos casos, debe de ser capaz de aplicar controles de entrada o salida a los viajeros que lleguen o partan si son
necesarios y ofrecer acceso a los equipos designados
para el traslado de los viajeros que puedan ser portadores de infección o contaminación, así como a personal
capacitado y dotado de la debida protección personal.
2.- Llegada de la aeronave.
Un Estado Parte puede exigir a los viajeros información sobre su destino para poder tomar contacto con
ellos; también sobre su itinerario, para averiguar si han
estado en una zona afectada o sus proximidades, o sobre
otros posibles contactos con una infección o contaminación antes de la llegada, así como el examen de los documentos sanitarios de los viajeros. También puede exigir
un examen médico no invasivo lo menos intrusivo posible con fines de salud pública y la inspección de equipajes, cargas, contenedores, medios de transporte, mercancías, paquetes postales y restos humanos.
Esta abre una puerta a los Estados para conseguir controlar lo más rápido posible la entrada y/o transmisión de
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enfermedades resurgidas o emergentes. También se ha
de tener en cuenta la legislación vigente de cada país, la
necesidad de contar con la aprobación y consentimiento
de la persona para realizar el examen médico y de que
las actuaciones a realizar irán únicamente encaminadas a
evitar la transmisión de este tipo de enfermedades.
Puede ocurrir la posibilidad de que la persona se niegue a ello. Aquí el reglamento vuelve a ser conciso. El
Estado puede denegarle la libre plática o incluso si hay
riesgo inminente de salud publica, de acuerdo a la legislación de ese país, obligarle a adoptar las medidas, profilaxis o examen médico necesario. Así, y como anécdota,
comentar que en España ya existen recogidas órdenes judiciales de aislamiento a personas enfermas de tuberculosis en período de contagio que se habían negado a tomar el tratamiento y a usar las medidas adecuadas (uso
de mascarilla).
Con respecto a la aeronave, y ante el caso de sospecha
de infección a bordo, el Reglamento sigue dejando claro
que no se puede prohibir la entrada de una aeronave en
un país por un problema de salud pública; pero sí se puede desviar al Aeropuerto de ese país que disponga de los
medios para hacer frente a un plan de emergencia sanitaria. Tampoco se puede denegar la libre plática de viaje-
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ros y mercancías, (nuevamente la primacía del tráfico comercial), aunque en caso de sospecha, deja la forma y el
momento supeditado a las autoridades sanitarias y aeroportuarias con el objetivo de prevenir un problema de salud pública.
vectores, animal reservorio y/o se necesita contacto directo con fluidos corporales). En estos casos, la trascendencia del viaje es el hecho de que se introducen nuevos
casos de enfermedad en destino.
Dentro de ellas estarían las siguientes:
Respecto a las mercancías o la posibilidad de transmisión de vectores dentro de la aeronave (como ejemplo el
llamado paludismo de aeropuerto), responsabiliza a las
compañías aéreas de la inspección, desinfección y desinsectación de las aeronaves, es decir, de dejar a este medio de transporte libre de fuentes de infección, incluidos
vectores y/o reservorios. En este caso, también supedita
el derecho a la libre plática a una inspección y si se encuentra una posible fuente de infección, a la desinsectación, desinfección, desratización o aplicación de medidas
necesarias para prevenir la propagación de la infección.
También se asegurarán de que los lugares de trabajo con
la mercancía estén libres de fuentes de infección, y se
podrán realizar inspecciones de la misma en supuestos
de sospecha de foco de infección en la carga.
Con respecto a la adopción de medidas para evitar la
transmisión de vectores posibles que hayan podido estar
a bordo, el Reglamento indica que los Estados deberán
aceptar las medidas adoptadas por otros países, siempre
que hayan sido acorde con las recomendadas por la
OMS.
NOTIFICACIONES DE SANIDAD EXTERIOR A
AEROPUERTOS
En los archivos del Aeropuerto de Madrid Barajas,
Sanidad Exterior ha dado sólo 6 alertas sobre brote de
epidemias en el mundo y algunos planes de actuación:
1.- Peste: Brote en la India
2.- Ebola Brote en Zaire
3.- Cólera Brote en Marruecos
4.- SRAS
5.- Encefalitis Espongiforme
6.- Gripe Aviar
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Y AEROPUERTOS
Desde el punto de vista sanitario en los aeropuertos
deberemos realizar una clasificación de las enfermedades
en base a las medidas que se pueden adoptar:
1.- Enfermedades de transmisión no aérea.
Dentro de estas estarían englobadas todas aquellas
que, si bien, son de importancia sanitaria a nivel mundial, no su-ponen a priori, riesgo para el resto de los pasajeros de esa aeronave (ya que el contagio es a través de
44
• Enfermedades con transmisión hídrica o alimentaria
(Hepatitis A, fiebres tifoideas, cólera…)
• Zoonosis (como la leptospirosis, brucelosis, algunas
fiebres hemorrágicas…)
• Enfermedades de transmisión sexual (VIH, Hepatitis
B…)
• Enfermedades con transmisión a través de esporas y
otras (ántrax)
• Enfermedades transmisibles por vector: malaria,
dengue. (se exceptúa el caso de que el vector se encuentre vivo dentro de la aeronave del que se hablará más tarde).
Dentro de este amplio abanico se encuentran tanto enfermedades de gran alarma sanitaria por su lidad y peligro de epidemia, como otras que son prevalentes en
prácticamente todo el mundo.
En estos casos, y dada la variabilidad de tiempo en la
incubación, es bastante difícil, que un pasajero acuda con
síntomas y signos claros como para realizar un juicio clínico certero. Sin embargo, a un pasajero que acuda a un
Servicio Médico Aeroportuario con alguno de los síndromes que se describen a continuación debe de realizarse
una buena anamnesis, tendiendo en cuenta la procedencia y contactos del viajero, tratando de realizar un diagnóstico de presunción lo más certero posible. Un Servicio Médico Aeroportuario es el primer lugar inicial e
idóneo para realizar una derivación a un centro adecuado, si se sospecha de una enfermedad infecciosa importada, y de esa forma, conseguir un diagnóstico diferencial lo más pronto posible.
Por otra parte, el estar en contacto permanente con el
Centro nacional de Epidemiología, y trazar convenios de
colaboración con Sanidad Exterior es fundamental para
una alerta temprana de las enfermedades infecciosas que
pueden llegar a introducirse.
2.- Enfermedades de transmisión aérea.
Desde el punto de vista aeroportuario, y aunque su
riesgo de transmisión dentro de la aeronave es bajo, o al
menos, no mayor que en otros medios de transporte, son
tratadas como prioritarias, ya que la sospecha de alguna
de ellas a bordo de la aeronave, comprendería la activación inmediata de la emergencia sanitaria y por tanto, la
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movilización de los recursos sanitarios que estén adecuados a tal fin.
Dentro de estas se encontrarían: Enfermedad Meningococica y sus variantes, Tuberculosis, Sarampión, y
SRAS y Peste neumónica.
Ante la alerta por parte de la aeronave de patología
compatible con alguna de estas enfermedades, el Aeropuerto a través de sus autoridades activará el Plan de
Emergencia correspondiente y contactará con el Servicio
Médico del Aeropuerto y Sanidad Exterior para establecer los pasos a seguir en el momento en que la aeronave
aterrice.
A modo de ejemplo exponemos el protocolo de Actuación Ante Pandemia de Gripe que tenemos en el Aeropuerto de Madrid-Barajas, que aunque no hay constancia de transmisión persona a persona, sí se está tratando
así, dada la alarma social que se ha generado.
3.- Posibles vectores a bordo de la aeronave.
Aunque todas las Compañías Aéreas son conscientes
de la importancia de la desinsectación de la aeronave, y
aun utilizando las medidas que establece la OMS (desinsectación aeronave predespegue, durante el vuelo, rociamiento previo plática), hay constatados y confirmados
por la OMS casos de supervivencia de determinados
mosquitos, con la consiguiente declaración de casos de
enfermedad en lugares próximos a un aeropuerto y en
personas que no han viaja-do al trópico previamente.
Como ejemplo más característico se encuentra el llamado PALUDISMO DE AEROPUERTO. Así, desde
1977 en que se documenta el primer caso, hasta el año
2000, en Europa Occidental se han constatado 75 casos,
Francia a la cabeza con 28 (Aeropuerto Charles de Gaulle fundamentalmente por ser el lugar donde llegan la
mayor parte de vuelos desde África). Se han constatado
casos en Luxemburgo, Bélgica, Suiza con declaración en
alguno de estos países de “mini epidemia” dado el número de casos en un área concreta. Su diagnóstico es difícil
dado que con los primeros síntomas no se sospecha por
no ser zona de malaria y tener constancia de que la persona no ha viajado. Lo único que une los casos es que viven o trabajan en las inmediaciones de un aeropuerto.
El Plasmodium Falciparum ha sido el parásito que se ha
encontrado en todos los casos de malaria de aeropuerto.
Otro ejemplo de enfermedad actualmente en investigación es la Fiebre Chikungunya. En los últimos meses
han si-do declarados 160 casos de esta enfermedad en
países europeos, y ha sido declarada una epidemia en el
Indico (Mauricio, Reunión, Seychelles). En este caso lo
que preocupa a los científicos en que uno de los vectores
es el Aedes Albopictus, que también está presente en Europa.
Todo ello, nos lleva a resaltar la importancia de las
medidas de desinsectación y las investigaciones que se
siguen llevando a cabo, ya que se ha encontrado que en
África Occidental existe cierta resistencia a las piretrinas, uno de los métodos de desinsectación recomendados
por la OMS.
El Reglamento Sanitario Internacional del 2005
describe en su Anexo 5 las medidas a tomar por los diferentes Estados Partes para evitar la transmisión de
vectores. Así, cuando una aeronave llega a un Aeropuerto, las autoridades pueden solicitar una inspección
sanitaria si se sospecha que haya un vector; no obstante, los Estados deben aceptar las medidas que haya tomado otro Estado siempre y cuando sean las recomendadas por la OMS; a su vez, quedarán recogidas en la
Parte Sanitaria de la Declaración General de la Aeronave que estará a disposición de la Autoridad Competente.
CONCLUSIONES
Entre otras, indicar que, como hemos comentado, las
enfermedades infecciosas son causa de muerte de millones de personas en el mundo, y su propagación nunca ha
sido tan rápida en el pasado gracias al comercio, al turismo y a las migraciones. Conocerlas, detectar los casos,
crear Sistemas de Vigilancia, y elaborar Planes Internacionales y Nacionales de Actuación donde colaboren y
se comprometan a cumplir los mismos todos los países
sin excepción, será la única forma de detener su propagación y erradicación futura.
Es imprescindible que todos los profesionales sanitarios tengan una formación adecuada de este tipo de patologías por parte de las diferentes Administraciones, tanto
de las nuevas, como de las que ya se creían erradicadas;
así, se tendrán en cuenta en la consulta diaria y será la
forma más rápida de detectarlas y de proceder a su declaración obligatoria.
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Estudios de radiaciones electromagnéticas en instalaciones de radares y
sus efectos en el personal aeronáutico de tierra
MARIA MARTIN CALVO
Las radiaciones electromagnéticas están cada vez más
presentes, tanto en el ambiente laboral como en el público en general. Para que la navegación aérea funcione con
las garantías de seguridad y fluidez necesarias, en las
instalaciones aeronáuticas (aeropuertos, centros y torres
de control), se precisan disponer de equipos emisores y
receptores de radiaciones electromagnéticas que mediante sofisticados sistemas deben transmitir y procesar adecuadamente la información.
La cercanía de instalaciones de radar o el desarrollo
de trabajos en el entorno de un radar siempre ha suscitado la sensación de que puede ser nocivo para la salud.
Hasta la fecha los estudios epidemiológicos que intentan encontrar asociaciones significativas entre personas
expuestas y ciertas enfermedades no ofrecen conclusiones definitivas.
La radiación electromagnética, a diferencia de otros
contaminantes físicos, es inaudible e invisible, lo cual
contribuye a fomentar cierta inquietud en la población
acerca de los posibles riesgos que se pueden derivar de
su exposición.
Ello ha motivado un estudio en instalaciones de radar
y en los efectos que sobre la salud se han registrado en el
personal aeronáutico de tierra que desarrolla tareas laborales directamente en estos equipos para poder informar
de forma periódica y adecuada al citado personal.
El estudio de las radiaciones electromagnéticas es
complejo puesto que todas las poblaciones están expuestas a campos electromagnéticos en mayor o menor grado, y además, conforme avance la tecnología el grado de
exposición continuará creciendo.
Los campos electromagnéticos son una combinación de
ondas eléctricas y magnéticas que se desplazan simultáneamente, se propagan a la velocidad de la luz, y están caracterizados por una frecuencia y una longitud de onda.
Los radares normalmente operan a frecuencias entre
300 MHz y 15 GHz. En frecuencias inferiores a 10 GHz
las ondas pueden penetrar en los tejidos biológicos expuestos y provocar calentamiento debido a la absorción
de energía. En frecuencias superiores a 10 GHz la profundidad de penetración es baja.
46
Es importante conocer el Índice o Tasa de Absorción
Específica de Energía (SAR), entendida como potencia
absorbida por unidad de masa de tejido corporal, puesto
que se conocen efectos adversos sobre personas expuestas a un SAR mayor o igual que 4 W/Kg para estas frecuencias.
El estudio se ha realizado básicamente siguiendo lo
establecido en la normativa estatal (R.D. 1066/2001), la
normativa comunitaria R. 1999/519/CE y lo contemplado por la Comisión Internacional para la Protección contra Radiaciones No Ionizantes (ICNIRP). También se ha
tenido en cuenta publicaciones de otras entidades de reconocido prestigio y fiabilidad. Es recomendable diferenciar la exposición ocupacional y la del público en general.
Los radares objeto de este estudio emiten en las siguientes frecuencias:
Radar de aproximación del aeropuerto de Palma:
Radar primario 2710-2711 MHz y 2860-2861 MHz
Radar secundario 1030 MHz
Radar Randa:
Radar primario 1300-1301 MHz y 1335-1336 MHz
Radar secundario 1030 MHz
Radar de Superficie de onda continua 9,2 GHz
(También se han tenido en cuenta otros equipos de
transmisión cuyas frecuencias de emisión varía entre 118
a 171,1 MHz y entre 243 a 386 MHz)
La literatura científica cita casos de personas que alegan sufrir reacciones adversas, como dolores inespecíficos, fatiga, cansancio, disestesias, palpitaciones, dificultad para respirar, sudores, depresión, dificultades para
dormir, y otros síntomas que atribuyen a la exposición a
los campos electromagnéticos. Los resultados de los estudios que han investigado estos síntomas son a menudo
contradictorios. Está de moda referirse a la denominada
“Hipersensibilidad Electromagnética”.
Hasta el presente no se han llegado a determinar los
mecanismos biológicos que expliquen la posible relación
causal entre exposición a radiaciones electromagnéticas
y un riesgo incrementado de padecer alguna enfermedad.
Al existir una evidente preocupación social y socio-laboral por los posibles efectos sobre la salud humana aso-
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ciados a la exposición a las radiaciones electromagnéticas (cancer, alteraciones en diferentes órganos, …) es
necesario investigar y mantener un sistema constante de
información.
A pesar de que la mayoría de los estudios indican la
ausencia de efectos nocivos para la salud, por el Princi-
pio de Precaución, que aconsejan las autoridades sanitarias es preciso y conveniente fomentar el control sanitario y la vigilancia epidemiológica de la exposición
con el fin de evaluar posibles efectos a medio y largo
plazo de este invisible e inaudible contaminante tan útil
para el incesante progreso tecnológico de las comunicaciones.
La experiencia de Iberia en el uso de cascos atenuadores
del ruido con amplificador incorporado. Dos años de seguimiento
RAMON DOMINGUEZ-MOMPELL*
FÉLIX RODRIGUEZ PAZ*
*Servicio Médico de Iberia L.A.E.
OBJETIVO
Presentar los resultados obtenidos con la utilización
de cascos atenuadores del ruido con amplificador en los
trabajadores expuestos al ruido sin que suponga un riesgo añadido para desempeñar su actividad con el grado
de seguridad adecuado. Y de esta manera reincorporarles a su puesto de trabajo.
METODOLOGÍA
Selección del grupo de trabajadores expuestos:
Logoaudiometría: consiste en la utilización de una
serie de listas de palabras con las características, en
nuestro caso, del idioma español, y la gran redundancia
que en él se dan. Las más extendidas en su uso son las
listas de De Cardenas y Marrero, que al estar en soporte
digital facilitan en gran medida la realización de la prueba. Tras la realización de una curva comp de discriminación se aceptaron como aptos aquellos casos en los que
se alcanzan un mínimo del 80% de inteligibilidad a intensidades inferiores a 70 dB.
Caracterísiticas de las orejeras antirruido con amplificador: Atenuación media de 22 dB y una amplificación lineal hasta 80 dB con desconexión automática.
En este caso el grupo objeto de estudio siguiendo la
clasificación del Servicio Médico de Iberia es el C2:
GRUPO C2:
-TRAUMA ACÚSTICO BILATERAL Y CLARA
AFECTACIÓN DE LAS FRECUENCIAS CONVERSACIONALES; ESTO ES, PÉRDIDA GLOBAL DE
LA AUDICIÓN IGUAL O SUPERIOR AL 5%
RESULTADO Y CONCLUSIONES
De un total de 129 trabajadores estudiados, 62 no
cumplieron los requisitos de la logoaudiometría. 67 alcanzaron el mínimo de inteligibilidad necesario, por lo
que actualmente realizan sus trabajos con cascos con
amplificación.
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Transporte sanitario aéreo secundario en aviones ambulancia
y aerolíneas comerciales
DR PEDRO J ORTIZ
Director Médico SOS Assistance España SA
INTRODUCCIÓN
Uno de los principales servicios que International
SOS [ISOSTM] da a sus clientes y asegurados es el transporte sanitario (esto es bajo indicación y control médicos). El transporte sanitario es una actividad fundacional
de la industria de asistencia en viaje y sigue siendo una
parte esencial de su “negocio tradicional”.
El transporte sanitario se divide clásicamente en Primario (desde el lugar donde ha ocurrido la emergencia
hasta el centro sanitario) y Secundario (entre centros sanitarios). En ocasiones cuando el primer centro sanitario
tiene un nivel inadecuado para manejar la emergencia y
se precisa una evacuación urgente a un centro de referencia, se habla de transporte primario diferido.
En Asistencia podría hablarse además de un transporte terciario: desde el centro sanitario al domicilio del
asegurado/cliente (este servicio no siempre está cubierta
en póliza).
Como norma general, antes de trasladar a un paciente hay que hacer una preparación del mismo, de forma
que se eviten las complicaciones ligadas a su movilización (por ejemplo paradas cardíacas al someter a aceleraciones a pacientes chocados o lesiones añadidas al
desplazar huesos fracturados). De esta forma se evitan
riesgos para el paciente y que los profesionales sanitarios deban realizar maniobras y manipulaciones en un
entorno difícil.
En el transporte sanitario se utilizan principalmente
medios terrestres y aéreos:
Medios Terrestres. Son empleados para trayectos
cortos y medios (hasta 500- 600 km si las infraestructuras son adecuadas). El principal es la ambulancia, ya sea
“convencional” (con un material básico y sin personal
sanitario) o medicalizada (con personal y material sanitarios). En determinados casos, cuando el paciente no requiere cuidados en el momento del alta hospitalaria, se
pueden utilizar taxis, coches particulares o ferrocarril.
Son los medios más utilizados en traslados nacionales en
nuestro país.
48
Medios Aéreos. Para grandes distancias (en general
a partir de 600 km). El más utilizado es el avión de línea regular, empleado para el traslado de pacientes muy
estables. En segundo lugar se utiliza el avión sanitario,
indicado en pacientes con patologías más severas, que
requieren cuidados complejos o cuya enfermedad es incompatible con el uso de medios públicos (pacientes infecciosos). Raramente se requiere en Asistencia el helicóptero (medio empleado principalmente para
transportes primarios en los sistemas de emergencias).
Son el principal medio empleado en traslados internacionales.
Desde nuestra experiencia en el transporte sanitario
aéreo mediante aviones ambulancia y aerolíneas comerciales, abordaremos en esta ponencia los hechos más
destacados que han acontecido en los últimos 20 años en
este campo.
EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD EN EL
PERIODO 1986 - 2006
Para dar una idea de la evolución del transporte aéreo
sanitario en aviones ambulancia y aerolíneas comerciales
en España, hemos analizado todos los traslados efectuados por SOS Assistance España SA en dos períodos de
18 meses consecutivos: enero 1985 – agosto 1986 y enero 2005 – agosto 2006.
Los datos presentados son porcentuales pues los valores
absolutos se consideran información comercial sensible.
1. Número de traslados y tipo de aeronave
Entre ambos períodos el número de traslados por vía
aérea se incremento en un 158 %, mientras que el transporte de pacientes por carretera superó en nuestro caso el
250%.
No se observan diferencias significativas en el uso de
avión de línea comercial y de avión ambulancia entre
ambos períodos: 85 % y 15% respectivamente.
En la Tabla I se resumen estos datos.
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Tabla III: Origen de los traslados
Tabla I
1985-1986
2005-2006
España
38%
20%
Resto Europa
20%
41%
África
30%
5%
América Central
+ Sur
6%
20%
Medio Oriente
4%
1%
N América
2%
4%
Asia
0%
8%
1985 – 1986 2005 – 2006
Evolución porcentual
del número de transportes
aéreos
100%
(base)
158%
Aviones comerciales
85%
84%
Aviones Ambulancia
15%
16%
Para dar una perspectiva a estos datos, en la Tabla II
se muestra la evolución del turismo internacional mundial desde 1980 (datos de la Organización Mundial del
Turismo).
Tabla II: Evolución del turismo internacional mundial
Año
Millones Pax
1980
280
1985
365*
1990
451
2003
690
2006
700**
– Los traslados interiores por vía aérea han disminuido notablemente, hecho relacionado con la mejora de las
infraestructuras viarias y de la red asistencial
– Los destinos turísticos han cambiado: se viaja más a
América central y del sur y a Asia
– La población inmigrante procedente de América
Central y del Sur representa ya un aparte significativa de
los clientes de SOS y está accediendo a los servicios de
la asistencia en viaje
Tabla IV: Destino de los traslados
1985-1986
2005-2006
España
57%
84%
Resto Europa
17%
14%
África
0%
0%
América Central
+ Sur
11%
0%
Medio Oriente
2%
0%
N América
13%
1%
Asia
0%
0%
* estimación por extrapolación
** estimación a partir de los datos del primer cuatrimestre de 2006.
Los datos de 2006 representan un incremento del
192% con respecto a 1985.
Con los datos disponibles, no es posible sacar conclusiones sobre la evolución del número de transportes sanitarios aéreos y el de turistas internacionales.
2. Origen y destino
En la Tabla III se muestran los orígenes de los traslados, y en la Tabla III los destinos de los mismos.
Esta tabla traduce perfectamente la composición de la
cartera de asegurados de la empresa,
que es a su vez reflejo de la evolución sociológica de
España, destacando tres hechos:
Los cambios puestos de manifiesto tienen varias causas, entre las que destacaremos:
- Las regulaciones norteamericanas que obligan a que
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los traslados dentro de los USA se realicen por personal
norteamericano
- Los cambios en la empresa a nivel internacional con
la incorporación de nuevos centros que realizan traslados
sanitarios
Tabla VI: Edad y sexo de los pacientes transportados
1985 - 1986
2005 - 2006
varones
58%
56%
edad media varones
47,2
50,8
hembras
42%
44%
edad media hembras
44,3
46,8
- Los cambios en la cartera de asegurados
3. Patología y datos poblacionales de los pacientes aerotransportados
En la Tabla V se muestra la evolución de la patología transportada. Las afecciones de origen traumático
son con diferencia las más frecuentes en ambos períodos.
4. Aspectos organizativos y normativos
Tabla V: Patología transportada
4.1 Aeronaves comerciales
1985-1986
2005-2006
Traumática
44%
47%
Hepato-digestiva
18%
8%
Cardio-vascular
8%
16%
Nefro-urológica
8%
0%
Infecciosa
6%
10%
Ap Locomotor
4%
1%
Psiquiátrica
2%
7%
Cáncer
2%
5%
Otros
8%
5%
Existe una tendencia a transportar pacientes cada vez
más estables, que está justificada por dos razones fundamentales y sinérgicas:
mejores infraestructuras sanitarias; muchos pacientes
ya no reclaman una repatriación para recibir un tratamiento adecuado,
dificultades crecientes en los transportes aéreos en
vuelos regulares (ver más adelante). Esto hace que sea
preferible estabilizar más tiempo y repatriar a un paciente convaleciente.
En la Tabla VI se muestran las edades y sexo de los
pacientes transportados; Se mantiene un mayor porcentaje de varones, habiendo aumentado la edad media de la
muestra.
50
La organización de traslados sanitarios en aeronaves
comerciales se ha complicado de forma significativa en
el período estudiado y esto por tres causas fundamentales:
– Cambio tecnológico en la aviónica de las aeronaves
que las hace particularmente sensibles a las radiaciones electromagnéticas.
– Incremento de las medidas de seguridad tras los
atentados del 11 de septiembre de 2001 y subsiguientes intentos terroristas
– Desregulación del tráfico aéreo y reconversión del
sector que ha provocado la desaparición en varias
aerolíneas de de servicios fundamentales para el
transporte de enfermos como son las camillas; Esto
ocurrió a finales de los 80 en las aerolíneas USA,
Air Canada y British Airways aplicaron esta medida
en 2005. Los servicios médicos de las Compañías
que en otro tiempo fueron impulsores y colaboradores en los traslados medicalizados, se han redimensionado a la baja, cuando no desaparecido.
En esta situación, el embarque de material y equipos
médicos tanto electrónicos como fungibles (agujas) o
medicamentosos (sueros) se está convirtiendo poco menos que en una “misión imposible”; algunos ejemplos
ilustrativos:
– El material electrónico debe estar homologado para
su uso en aeronaves y contar con los certificados
pertinentes, que deben estar disponibles para su inspección.
– Se ha reducido al mínimo el material punzante, evitando trócares y agujas de más de 6 cm. En muchos
casos tiene que preparar la vía IV del paciente con
material del centro donde está ingresado.
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– Se lleva una menor cantidad de sueros
– Todos los yesos deben ser abiertos independientemente del momento del traslado, no se pueden llevar
tijeras que permitan una apertura rápida en caso de
necesidad
La consecuencia final es que ha aumentado la complejidad organizativa de los traslados medicalizados en
aviones comerciales así como el tiempo y recursos necesarios para prepararlos. Se transporta también a pacientes
más estables que requieren menos cuidados a bordo.
4.2 Aviones ambulancia
Foto 2: Montaje de la PTC (fotografía LH)
La desregulación del sector aéreo ha traído consigo
una mayor competencia puesto que los aviones ambulancia pueden hacer ahora operaciones de cabotaje en otros
países. En la actualidad es notablemente más fácil organizar un vuelo ambulancia que en el pasado.
5. Aspectos técnicos y de personal
5.1 Aeronaves comerciales
Para disminuir el gasto de combustible, las altitudes
de crucero de las aeronaves que han ido apareciendo en
el período estudiado han aumentado, con la consiguiente
disminución de la presión en cabina. Hoy en día no es
extraño que en trayectos relativamente cortos se mantengan durante gran parte del vuelo presiones de 8000 pies.
Como consecuencia en la actualidad se pide con más frecuencia a las compañías que pongan a disposición del
enfermo O2 en stand by (en los 80 para vuelos cortos en
aeronaves como el B 727 no se requería tan frecuentemente).
En las aeronaves más modernas, los asientos no se
pueden abatir compmente, con lo que actualmente es imposible ofrecer un “extended seat” adecuado, lo que era
perfectamente posible en los 80. Esto implica que por
ejemplo pacientes con fracturas de miembro inferior no
puedan viajar con el miembro elevado y deban hacerlo
en camilla.
Entre los acontecimientos a destacar en este período
está la introducción por Lufthansa en 1996 del Patient
Transport Compartment [PTC] (Foto1). Se trata de una
estructura que se instala en B 747 y A 340 tras quitar varias filas de asientos (Foto 2), que contiene una camilla y
un completo material médico de reanimación y monitorización de última generación. El tiempo de montaje es de
45 minutos, pero solo está disponible en las aeronaves
antedichas y en vuelos con salida o llegada en Frankfurt.
Es una buena alternativa a los aviones ambulancia para
las evacuaciones a muy larga distancia.
En relación con los servicios en tierra, destacaríamos
la puesta en servicio en muchos aeropuertos españoles de
elevadores para camillas y sillas de ruedas que facilitan
la movilización de los pacientes así como su seguridad y
la del personal sanitario y auxiliar interviniente.
5.2 Aviones ambulancia
El principal cambio en el período ha sido el desarrollo
de los Aviones Ambulancia [AA] dedicados, esto es permanentemente equipados y operados como aviones ambulancia. En los 80, las compañías medicalizaban aeronaves dedicadas habitualmente a aerotaxi; en la
actualidad esto es la excepción y no la regla.
Entre las numerosas ventajas de los AA dedicados,
destacaremos:
Foto 1: PTC de Lufthansa (foto publicitaria de finales de los 90)
- Equipo médico estandarizado
- Disponibilidad de fuentes de alimentación para los
equipos
- Mayor disponibilidad de Oxígeno
- Posibilidad de incorporar sistemas para facilitar el
embarque / desembarque seguro de los pacientes
(“patient loading systems” - Foto 3-)
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miautomáticos externo forman ya parte del equipamiento
estándar de cualquier traslado sanitario por vía aérea.
Finalmente destacaremos la aparición de dispositivos
innovadores que permiten el transporte seguro de pacientes infecciosos en AA; Se trata de la “Patient Isolation
Medical Unit” que se muestra en la Foto 4.
5.4 Personal
Foto 3: Sistema de carga para pacientes AirCARE1’
- Posibilidad de desinfectar adecuadamente las aeronaves
5.3 Material Médico
Como en otros campos de la medicina, la evolución
del material ha sido espectacular, con una creciente miniaturización y aumento de las funcionalidades.
Destacaremos la incorporación del pulsioxímetro
como equipo básico a todos los traslados por vía aérea.
En el campo de los respiradores, disponemos en la actualidad de aparatos pequeños, con prácticamente las
mismas prestaciones que los equipos de las UVIs. En los
80 eran aparatos volumétricos, con ratios I:E fijos, sin
alarmas, con FiO2 de 50% ó 100% y sin posibilidad de
fijar tipos de ventilación –controlada / asistida / etc-.
Los monitores – desfibriladores son mucho más pequeños y sencillos de manejar. Los desfibriladores se-
Los médicos que realizaban acompañamientos sanitarios en nuestro país en los 80 eran principalmente anestesistas e intensivistas; En la actualidad la mayoría tiene
formación y experiencia en urgencias y emergencias. El
perfil profesional de los enfermeros también ha variado:
los enfermeros hospitalarios de los 80 han dejado paso a
profesionales con formación y experiencia en urgencias
extrahospitalarias.
La mejor formación actual de los enfermeros y la tendencia a transportar pacientes cada vez más estables, hacen que estos profesionales sean el personal más utilizado en los transportes aéreos, participando en el 44% de
los traslados realizados en 2005-2006 por nuestra empresa (ver Tabla VII).
Tabla VII: Acompañamiento de los pacientes transportados
Acompañamiento
1985 - 1986
2005 - 2006
Médico + Enfermero
27%
25%
Solo Enfermero
11%
19%
Solo Médico
20%
11%
Otros
32%
44%
DIFERENCIAS MAS NOTABLES ENTRE 1986 Y
2006
En los veinte años estudiados, destacaríamos las siguientes diferencias:
- Dificultad creciente de los traslados sanitarios en aerolíneas comerciales motivada por razones empresariales (enorme competencia en el sector que modifica la oferta de servicios sensibles y poco rentables) y
de seguridad (políticas mucho más restrictivas)
Foto 4: Unidad de aislamiento para pacientes
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- La patología transportada en vuelos comerciales es
menos aguda
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- Mayor accesibilidad de los AA
- Cambio en los patrones de los viajes con aparición
de nuevos destinos tanto turísticos como profesionales (globalización)
HACIA DÓNDE VAMOS
En nuestra opinión, los pacientes que requieran cuidados durante su traslado van a ser evacuados cada vez
más en AA, en particular en rutas no troncales. Los vuelos comerciales se utilizarán principalmente para pacientes convalecientes en las grandes distancias. La disminución de la oferta de servicios de las aerolíneas tendrá
muy posiblemente como límite las leyes contra la discriminación de los discapacitados.
La proporción de pacientes trasladados por vía aérea
en vuelos regulares y AA se verá afectada por factores
como la calidad de las infraestructuras sanitarias y la de
transportes terrestres alternativos al avión (autopistas, ferrocarriles de alta velocidad).
La seguridad de los pacientes es un motivo de creciente preocupación que está llevando a iniciar programas de gestión de los factores humanos en el entorno sanitario en general y en el del transporte aéreo en
particular. Algunas empresas de AA como la German
Air Rescue, cuentan ya con programas formación en factores humanos dirigidos a su personal sanitario y de vuelo, así como de sistemas de gestión de la calidad que incorporan procedimientos de notificación de incidentes
(sistema PaSIS).
CONCLUSIONES
El transporte sanitario aéreo en aeronaves comerciales y AA es una actividad plenamente establecida, que
se ha ido adaptando con éxito a los cambios de su entorno
En los próximos años, ese entorno va a hacer que la
especialización aumente todavía más y que el uso de
AA se incremente en detrimento de los vuelos en aviones comerciales.
El síndrome metabólico en medicina aeronáutica
J. L. BACARIZA.
AME.
Centro Médico del Mando Aéreo de Canarias
El síndrome metabólico es una asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o
secuencial en un mismo individuo, causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados
al estilo de vida, considerándose la resistencia a la insulina el componente patogénico fundamental. La importancia del síndrome metabólico estriba en que aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular,
multiplicando por 5 la mortalidad.
Reaven, en 1988, sugirió que la diabetes mellitus
(DM), la hipertensión arterial (HTA) y la dislipemia
(DLP) tendían a ocurrir en un mismo individuo; la resistencia a la insulina era el mecanismo fisiopatológico básico. Lo denominó “Síndrome X” ; en él concurrían los
siguientes componentes:
Resistencia a la captación de glucosa mediada por insulina.
Intolerancia a la glucosa.
Hiperinsulinemia.
Aumento de triglicéridos en las VLDL.
Disminución del colesterol de las HDL.
Hipertensión arterial.
Otras organizaciones y sociedades han estudiado posteriormente este síndrome, proponiendo diversos criterios diagnósticos.
Síndrome Metabólico según la OMS. (Año 1998)
Alteración de la regulación de la glucosa (glucemia en
ayunas ≥ a 110mg/dl y/o 2 hs poscarga ≥ a 140 mg/dl)
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Resistencia a la Insulina.
Otros parámetros:
Presión arterial ≥ a 140-90 mmHg
Dislipemia (TG> a 150 mg/dl y/o colesterol HDL <35
-39 mg/dl en hombres y mujeres
Síndrome metabólico según AAEC. (Año 2002)
En el año 2002 la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC) amplió aún más el concepto, sumándole algunas situaciones clínicas como el Síndrome de ovario
poliquístico, Acantosis Nigricans, el Higado Graso no alcohólico, entre otros.
Criterios mayores
Obesidad (índice cintura/cadera >0.9-0.85 en hombres
y mujeres respectivamente y/o índice de masa corporal >
30 kg/m2)
Microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina ≥
20 mg/24h).
La OMS señala que es indispensable para el diagnóstico de Síndrome Metabólico (SM) la presencia de resistencia a la insulina y/o alteración en la tolerancia a la
glucosa. A esto debe sumarse al menos dos de los siguientes: hipertension arterial, dislipemia, obesidad, microalbuminuria. Es importante destacar que la microalbuminuria es, para la OMS, un importante predictor de
riesgo cardiovascular. Los criterios de la OMS incluyen
obesidad, definida por el Índice de Masa Corporal (> de
30 kg/m2) y por el Índice Cintura/Cadera (> 0.9-0.85 en
varón y mujer respectivamente).
Resistencia a la Insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de los niveles de glucosa
Acantosis nigricans
Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >102 cm
en hombres y > de 88 cm en mujeres).
Dislipemia (colesterol HDL < 45 mg/dl en mujeres y < 35
mg/ dl en hombres o TG › 150 mg/dl)
Hipertensión arterial
Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2
Hiperuricemia
Criterios menores
Hipercoagulabilidad
Síndrome metabólico según NCEP (ATP III.)Año
2001
Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102
cm en hombres y >88 cm en mujeres
Síndrome del ovario poliquístico
Disfunción endotelial
Microalbuminuria
TG ≥150 mg/dl
Enfermedad cardíaca coronaria
HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl
en mujeres.
Presión arterial ≥ 130-85 mmHg
Glucemia basal en ayunas ≥ 110 mg/
La definición de la National Colesterol Education
Program (NCEP) se basa en la coexistencia de cualquier
combinación de tres alteraciones: en la distribución de
grasa corporal, presión arterial, triglicéridos, HDL, y
glucemia en ayunas.
A diferencia de lo establecido por la OMS, la NCEP
no recomienda una medición rutinaria de la insulinemia
por no considerarla esencial para el diagnóstico de SM.
La NCEP destaca que la obesidad abdominal (medida
por la circunferencia de la cintura) se relaciona mejor
con el síndrome metabólico.
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Hígado graso no alcohólico
La normativa de reconocimientos médico-aeronáuticos ha
contemplado de manera individualizada algunos de estos factores (DM, HTA,..). Nosotros creemos, como propusimos en el
congreso de Medicina Aeronáutica del año 2000, el mayor interés de valorar los distintos factores de riesgo cardiovascular
de manera conjunta. Y en ésto, el síndrome metabólico es representativo dado que con una prevalencia que oscila entre el
25%-50%, según edad, raza, población y criterios diagnósticos,
es el mejor indicador conjunto de riesgo cardiovascular. Así
mismo, dada la multifactorialidad de elementos diagnósticos,
permite un enfoque múltiple en su tratamiento preventivo.
.Dada la importancia de este problema quiero proponer la
creación de un grupo de trabajo de nuestra sociedad para consensuar unas directrices de actuación homogeneas en todos
los reconocimientos medico- aeronáuticos.
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ISSN 1134-9913
2006; 5: 55: 56
Noticias
VII SIMPOSIO NACIONAL SEMA. GALERÍA DE FOTOS Y PREMIOS
Durante los días 19 y 20 de octubre de 2006, en la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, tuvo lugar la celebración del VII Simposio Nacional de Medicina Aeroespacial. Hemos seleccionado unas fotografías
que representan los momentos más significativos de este
lluvioso, como no podía ser menos, pero exitoso Simposio de Santiago: la sede del Simposio con el cartel anunciador; un gran grupo de asistentes y participantes en la
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plaza del Obradoiro, con la catedral al fondo; la recepción en el Ayuntamiento por la Primer Teniente de Alcalde de Santiago; la entrega del premio Dr. Muñoz Cariñanos 2005 al Dr. Miguel De Gabriel Pérez; la entrega
de la placa al organizador del VII Simposio al Dr. Mario
Fandiño; y, por último la entrega de placa al organizador
del I Simposio Nacional de Palma, el Dr. Hebrero, hoy
Presidente de SEMA.
El premio Dr. Muñoz Cariñanos 2006 recayó en el Dr.
Torcuato Labella, por su ponencia “Ilusiones”.
ASAMBLEA GENERAL DE LA ESAM
El 18 de noviembre de 2006 tuvo lugar en Bruselas
la Asamblea General de la Sociedad Europea de Medicina Aeroespacial (ESAM: European Society of Aeroespace Medicine). La ESAM fue fundada en Frankfurt
el 11 de marzo de 2006, y nació con los objetivos prioritarios de: promocionar la seguridad y seguridad aeronáutica entre los pasajeros y tripulantes aeronáuticos;
constituir un forum independiente paneuropeo de Medicina Aeroespacial; coordinar los diferentes grupos de
trabajo de Medicina Aeroespacial Europea; y desarrollar y coordinar la educación en Medicina Aeroespacial
en Europa.
Por parte de SEMA asistió a la asamblea de ESAM la
Dra. Enriqueta Alomar. Se votó la creación de un Comité Ejecutivo de Sociedades de Medicina Aeroespacial de
MEA.s únicamente, formada por casi todos los países
Europeos, excepto Inglaterra, que todavía no lo ha decidido. En lo económico, la ESAM es una sociedad no lu-
M
crativa pero, para formar parte, cada sociedad tiene que
pagar 5 euros por cada uno de los socios que la formen.
La Sociedad se registrará en Alemania o Austria dependiendo de donde sea más fácil hacerlo. Los miembros del
Comité Ejecutivo de la ESAM son: Presidente: Roland
Vermeiren; Vicepresidentes: Elena Cataman, y Claudia
Stern; Tesorero: Hans-Werner Teichmüller. Tesorero
ayudante: Anthony Wagstaff; y Secretario General: Lars
Tjensvoll (Noruega). España forma parte del Advisory
Board que es el cerebro de la organización. SEMA se ha
ofrecido para realizar una de las reuniones en Palma y la
propuesta ha tenido una respuesta favorable. En la
Asamblea General se votó que la ESAM forme parte de
la AsMA como miembro de pleno derecho y de un modo
gratuito.
Respecto de los estatutos, cada país tiene derecho a un
voto por sociedad. En principio se estudiará si pueden incluirse otras sociedades que no sean de MEA,s (militares, médicos de aeropuertos, etc). Más información en la
página web de la ESAM: www.esam.aero/.
PORTUGAL, SEDE DE LA ASAMBLEA
GENERAL 2007
Durante la celebración del VII Simposio de Santiago,
el Dr. Mario Fandiño pasó el testigo, el tradicional mazo,
al Dr. Joao Costa Ribeiro, que se encargará de organizar
el I Forum Luso-Español de Medicina Aeronáutica en
Lisboa, Portugal, durante los días 15 y 16 de noviembre
de 2007, durante el cual se celebrará la Asamblea General de la SEMA.
EDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTAL
agradece la colaboración de
56

Medicina Aeroespacial y Ambiental

Transcripción

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