Beneficios Destacados - Inter Valley Health Plan

Beneficios Destacados - Inter Valley Health Plan

Es Personal.
2016
0
Visitas al médico de
$
0 atención primaria
Visitas a médicos
$
0 especialistas
Prima para la
$
0 cobertura
dental,
de visión y gimnasio
$
Beneficios
Destacados
Desert Preferred Choice (HMO)
tención hospitalaria para
A
pacientes internados
H0545_FUY2015_15 Accepted
H0545_FUY2016_004
SP Accepted
2016 INTER VALLEY HEALTH PLAN SERVICE TO SENIORS (HMO)
Puntos destacados de los beneficios de Desert Preferred Choice
BENEFICIOS DE DESERT PREFERRED CHOICE
Prima mensual del plan$0
Visitas al médico de atención primaria
$0
Visitas a médicos especialistas
$0
Visita de atención de urgencia
$0
Terapia física/ocupacional
$0
Servicios de laboratorio y radiografías
$0
Radioterapia
10% de coseguro
Medicamentos de la Parte B de Medicare
20% de coseguro
Suministros para la diabetes (monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas)
$0
Zapatos terapéuticos o plantillas para personas diabéticas
$0
Equipo médico duradero
• Artículos que cuestan hasta $500
• Artículos que cuestan más de $500
$0
10% de coseguro
Prótesis
• Artículos que cuestan hasta $500
• Artículos que cuestan más de $500 $0
20% de coseguro
Exámenes preventivos (exámenes cubiertos por Medicare)
$0
Vacuna antigripal y contra la neumonía
$0
Desembolso máximo anual$3,400
ATENCIÓN HOSPITALARIA Y DE EMERGENCIA
Atención hospitalaria para pacientes internados
$0
Centro de enfermería especializada
$0 de copago por día (Días 1 a 20)
$25 de copago por día (Días 21 a 100)
Cirugía de paciente externo/Centro de cirugía ambulatoria $0
Servicios de ambulancia
$100 por viaje
Visita a la Sala de Emergencias
$50 de copago
(no se cobra si lo ingresan al hospital)
Atención de emergencia en todo el mundo
Límite de $20,000 por año para atención se
salud fuera de EE. UU. y sus territorios.
BENEFICIOS ADICIONALES
Servicios dentales • Limpiezas de rutina
$0 una vez cada 6 meses
• Exámenes bucales
$0 una vez cada 6 meses
• Tratamiento con flúor
$0 una vez cada 6 meses
• Radiografías dentales
$0 una vez cada 6 meses
Hay otros servicios dentales disponibles, entre ellos procedimientos de diagnóstico, preventivos y de restauración. Los copagos varían en base al procedimiento realizado por un dentista general.
Servicios quiroprácticos de rutina
$0 por visita / 6 visitas por año
Puntos destacados de los beneficios de Desert Preferred Choice (HMO)
BENEFICIOS ADICIONALES...CONTINUACIÓN
Examen de la vista de rutina (VSP)
Eyewear
$0 por visita / 1 examen cada 2 años
Límite de cobertura de $100 para lentes
y anteojos cada 2 años
Acupuntura
Afiliación al gimnasio
Transporte
Examen de audición de rutina
para aparatos auditivos
Servicios de podología de rutina
$0 por visita / 4 visitas por año
$0
$0 (34 viajes de ida o de vuelta cada año)
$0
Límite de cobertura de $1,000 por cada 2 años
$0 (2 visitas cada 3 meses)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Usted tendrá tres etapas de cobertura de medicamentos con receta cada año
Etapa 1: Límite de la cobertura inicial
Límite de la cobertura inicial $3,310
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
$0
Nivel 2: Medicamentos genéricos
$12
Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos
$47
Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos
$95
Nivel 5: Medicamentos de especialidad
33%
Si el costo de un medicamento es menor que el costo compartido normal para ese medicamento, usted
pagará lo que el medicamento realmente cuesta y no el costo compartido mayor.
Etapa 2: Periodo sin cobertura
Una vez que usted e Inter Valley Health Plan hayan pagado $3,310 en medicamentos:
• L os medicamentos genéricos preferidos del nivel 1 y los medicamentos genéricos del nivel 2
están cubiertos en el periodo sin cobertura.
• R
ecibirá un descuento en los medicamentos de marca y por lo general no pagará más del 45%
del costo del Plan.
• No pagará más del 58% del costo del Plan para los medicamentos genéricos.
• P ermanecerá en esta etapa hasta que haya gastado $4,850 en total (incluidos los copagos que pagó
en la Etapa 1 y en la Etapa 2, y los descuentos en medicamentos de marca que recibió en la Etapa 2).
Etapa 3: Cobertura para situaciones catastróficas
Una vez que usted haya desembolsado $4,850 en el año, sólo pagará un copago pequeño por cada medicamento hasta el final del año.
• $2.95 o 5% (lo que sea mayor) para medicamentos genéricos
• $7.40 o 5% (lo que sea mayor) para medicamentos de marca
Números de teléfono importantes
Servicios de salud dental 1-844-237-2228, TTY/TDD 1-800-505-7150
Plan de Servicios de Visión (VSP) 1-800-877-7195, TTY/TDD 1-800-428-4833
Silver & Fit (Afiliación a gimnasios) 1-877-427-4788, TTY/TDD 1-877-710-2746
La inscripción en Inter Valley Health Plan depende de la renovación del contrato. Las personas
deben tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse. Usted debe continuar pagando su
prima de la Parte B de Medicare. Los miembros se pueden inscribir en el plan únicamente
durante momentos específicos del año.
La información de los beneficios proporcionada aquí es un resumen breve, no una descripción
completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el
formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, primas, copagos y/o coseguros de Inter
Valley Health Plan pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.
Inter Valley Health Plan ofrece una red de médicos de atención primaria, especialistas y
hospitales. Usted debe usar proveedores del plan, excepto en situaciones de cuidado de
emergencia o urgencia, o para servicios de diálisis renal fuera del área. Si obtiene atención de
rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Inter Valley Health Plan serán responsables
de los costos.
Los beneficiarios deben usar farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos
recetados, excepto bajo circunstancias que no son de rutina. Puede haber limitaciones, copagos y
restricciones.
Para los beneficiarios que reúnen los requisitos para “Extra Help”: Las primas, los copagos y
los deducibles de coseguros pueden variar en base al nivel de ayuda adicional que recibe. Para
obtener más información, comuníquese con el Plan.
Es posible que usted pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus
medicamentos recetados. Para ver si usted reúne los requisitos para esta ayuda adicional, llame
al: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048, las
24 horas del día, los siete días de la semana; a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de
lunes a viernes, entre las 7 am y las 7 pm. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778
o a su Oficina Estatal de Medicaid.
Está información está disponible gratis en otros formatos e idiomas. Para más información,
por favor comuníquese con nuestro Departamento de Atención al Cliente al 1-800-500-7018.
De 7:30 am a 8:00 pm, los siete días de la semana. TTY/TDD 1-800-505-7150 para personas con
discapacidad auditiva.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Para obtener información adicional,
llamenos al 800-500-7018, TTY/TDD 800-505-7150.
www.ivhp.com
800-500-7018 • TTY/TDD 800-505-7150
de 7:30 am a 8 pm, los siete días de la semana
300 S. Park Avenue, PO Box 6002
Pomona, CA 91769-6002
MED300SUMDPC
MED300SUM
DPC 9SP/159/15