SAVES - The SAVES Program - Miami

MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS
Skills for Academic, Vocational, and English Studies (SAVES)
Initial Data Entry
Intake Date: ____________________
Date Entered USA (Date of Eligibility) _________________
School: __________________________________________________
Location Number: _________
Name: ________________________________, _________________________ ______________________
Last
First
Middle
Address: ______________________________________________________________________________
_________________________________, __________________________ _________________
City
State
Zip
Telephone: _______________________________
Date of Birth: __________________________
E-mail Address: __________________________________________
Alien Number: ____________________________
SSN: _________________________________
SAVES Employee Name: ___________________________________________
Update Fields
Clear Form
SKILLS FOR ACADEMIC, VOCATIONAL, AND ENGLISH STUDIES PROGRAM
(SAVES)
CHECKLIST OF SAVES DOCUMENTS/RECORDS IN INDIVIDUAL STUDENT FOLDERS
_________________________________
___________________________________
Center
Student Name
Left Side of Student Folder
1. SAVES Checklist
2. Client Case Notes with Information about:
Student Progress (all courses)
Service Activities (bus passes, tuition, books, child care)
Case Management
Planned Future Activities
E. Employment Update
A.
B.
C.
D.
Right Side of Student Folder
3.
4.
Intake Form
Clear Copies of Eligibility Documents Front/Back (one copy of each)
5.
Individual Educational and Employability Plan
6.
Updated CASAS and / or TABE scores (written or hard copy of test scores)
7.
Economic Status Form
(2nd page signed by client and SAVES staff)
(Completed
upon enrollment and updated upon ESOL Level 3 Completion,
Vocational Enrollment, Vocational Completion and 90 Day Follow Up)
8.
SAVES Client release of Information Form
9.
Customer or Companion Waiver for Free Interpreter Service Form
10. Copy of L-Screen (Compare with SAVES Intake Form)
11. Bio by Term-Screens 1 & 2 (To be printed and filed for each active trimester)
12. Employment Referral Form
(Required if client is unemployed. Referral must be updated every year)
13. Signed SAVES Student Contract
14. Other Documents (Requested by Auditors During Visit)
A.
B.
C.
D.
Book Form Authorization
Student Schedule
Copy of Voucher for Vocational Registration
Child Care Referral
MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS
Skills for Academic, Vocational, and English Studies (SAVES)
Intake Form
1. ____________________
Date/ Fecha
2. ________________________________________________
Last Name, First Name/ Apellido, Nombre
3. _____________________________________________________________________________________
City, State, Zip Code/ Ciudad, Estado, Código Postal
Address/ Dirección
4. ____________________________
Telephone/ Teléfono
5._____________________________________________
Emergency Contact Number/ Contacto de Emergencia
6. Eligibility Documents:
7. Date of Entry in USA (eligible) _________________
(Attach Front and Back Copies of Documents)
Fecha de Entrada a E.E.U.U.
a) USCIS Document _________________
8. _______________________________________
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento
b) Date of USCIS Expiration __________
c) _________________________________
Alien Number/ Número de Residencia
9. Male (Hombre) ____ Female (Mujer) _____
d) _________________________________
S.S. Number/ Número del Seguro Social
10. Cuba ___ Haiti ___ Other/ Otro: _________
Country of Origin/ País Natal
e) _________________________________
Other Document/ Otro Documento
11. ______________________________________
Native Language/ Idioma Natal
f) _________________________________
Port of Entry (City and State)
Puerto de Entrada (Ciudad y Estado)
12. ______________________________________
E-mail Address/ Correo Electronico
13. Marital Status: Single ___
EstadoEstado
Civil: Civil: (Soltero)
Married ___ Separated ___
(Casado)
(Separado)
Divorced ___
(Divorciado)
Widowed ___
(Viudo/a)
14. _________________________________
Number of Children/ Número de Hijos
15. ___________________________________________________________________________________
Years of Formal Education Outside of the USA/ Años de Educación Formal Fuera de los EEUU
16. _________________________________________________________________________________
Profesional Licenses/Area of Study/ Licencia(s) Profesional(es)/ Area de Estudio
17. _________________________________________________________________________________
Employment in Country of Origin/ Empleo/Profesión en País Natal
18. ______________________________________________________________________________
Employment(s) in USA / Ocupación(es)/ profesión(es) en EEUU
18a. Date Employed: _______________________
Fecha de Comienzo
18b. ______________________
Number of Working Hours per Week (Full-Time/ Part-Time)
Número de horas laboradas por semana (Tiempo completo/ tiempo parcial)
18c. Are you self employed?/ ¿Trabajas por cuenta propia? _______________________
18d. Earnings: (Hourly) $ ____________
Ganancias: (Por hora)
Employment Referral: ________________________________________________________
19.
______________________________________________________________________________
__________________________________
Student’s Signature/ Firma del Estudiante
__________________________________
SAVES Employee Name/ Signature
Information to be Provided upon Student Exiting from Program (s):
1. ________________________________
Employer/ Empleador
2.
Earnings:
Ganancias:
3.
___________________________________________________________________________
Student’s Current Address: / Dirección actual del Estudiante
4.
Hourly $ _________
Por Hora
Weekly $ __________
Semanal
________________________________
Student’s Current Telephone Number
Número de Teléfono actual del Estudiante
______________________________
Alternate Telephone Number
Número de teléfono alterno
Completion/ Termination Information
1.
Program Completed: Yes: _____
Programa Completado: Si
No: _____
No
Withdrawal Date: ______________
Fecha de Retiro
2.
Reasons for Not Completing Program: _________________________________________
Razones por no completar el programa:
____________________________________________________________________________________________________
SAVES Intake Form English/Spanish
Revised 06-02-10
Individual Education and Employability Plan
(IEEP)
Client Name:
Alien Number:
06-04-2010
Date:
123456789
The purpose of this form is to assess the client's language ability, record the results of language and skills testing, identify the client's educational/vocational goals and develop a plan to
assist the client in achieving their goals. This form must be maintained in the client's file and updated at each course enrollment.
I. Initial Language/Educational Assessment
Native Language:
Initial Assessment(s) Recommended:
(Indicate client's native langauge.)
Does the client require English language instruction?
yes
no
CASAS
TABE
Other
Comments:
II. Assessment Results
Assessment Instrument
Date
Score(s)
Assessment Instrument
Date
Score(s)
Comments:
III. Educational/Vocational Goal(s)
Installation/Maintenance/Repair
Air Conditioning
Automotive Repair
Auto Body Repair
Auto Detailing
Basic Engine Repair
Brakes & Alignment
Cable TV Repair
Carpentry
Commercial Driving
Construction Management
Electrical
Plumbing
Other
Legal
Court Reporter
Paralegal
Other
Computer/Mathematical
Computer Keyboarding
Intro to Computers
Intermediate Computer
Computer Repair
Microsoft A+ Cert
Microsoft N+ Cert
Computer Support Specialist
Web Design
Other
Healthcare Support
HHA/Cert Nursing Asst
Patient Care Tech
EKG Aide
Phelbotomoy
Surgical Technician
Medical Assistant
Emergency Medical Tech
Paramedical
Other
Business/Financial
Accounting/Bookkeeping
Quickbooks
Certified Financial Planner
Mortgage Broker
Insurance
Small Business Development
Other
Education/Training
Child Care (CDA)
Teacher
Other
Food Prep/Serving
Bartender
Cook
Food Preparation
Server
Other
Personal Care/Service
Cosmetology
Facials Specialist
Massage Therapy
Nails Technician
Other
Other
English
Literacy A
Literacy B
Literacy C
Foundations
Low Beginning
High Beginning
Low Intermediate
High Intermediate
Advanced
ESOLAS
ELCATE A
ELCATE B
ELCATE C
WRS
Page 1 of 2
Individual Education and Employability Plan
(IEEP)
IV. Educational/Vocational Plan
A.
Start
Date
Adult General Education (AGE)
Outcome
Completion Date
(circle one)
1-
DP
IP
W
2-
DP
IP
W
3-
DP
IP
W
4-
DP
IP
W
5-
DP
IP
W
B.
Start
Date
English Language Instruction (ELI)
Outcome
Completion Date
(circle one)
1-
DP
IP
W
2-
DP
IP
W
3-
DP
IP
W
4-
DP
IP
W
5-
DP
IP
W
C.
Start
Date
Vocational Training
Outcome
Completion Date
(circle one)
1-
DP
IP
W
2-
DP
IP
W
3-
DP
IP
W
4-
DP
IP
W
5-
DP
IP
W
Occupational Group:
Date
# LCPs
Obtained
# OCPs
Obtained
please indicate occupational group from previous page
I have read and understand the following;
• I agree to participate in this educational program in order to achieve my goals.
• My decision to enroll in this program confirms my commitment to attend classes
and demonstrated my desire to learn.
• In the event that I am unable to accomplish these goals, I will contact my case
manager.
• I understand that if I must leave the program due to a change in my personal
circumstances, I may return to the program during my period of eligibility to
pursue my educational/vocational goals.
• I understand that this plan will be periodically updated as I progress through
the adult and vocational education program.
Client's Signature
# LCPs
Obtained
Outcome Codes
DP Documented Progress (LCP, OCP, etc.)
IP Insufficient Progress
W Withdrawal (Employment, Ineligible, Relocation, Death, etc.)
Case Manager's Signature
Date
Page 2 of 2
Revised 06-02-10
Contract # XK020
08/13/2011
EXHIBIT H
Adult Education
Refugee Services Economic Status Form
Client Name____________________________________________
Alien #__________________________________________
The purpose for collecting this information is to determine the economic statistics of each client throughout their participation in the refugee/entrant
program. This information will be used in long term studies to support the federal goals for economic self-sufficiency (ESS). This form must be
completed at each of the specified points listed below and maintained in both the client’s file and in RSDS.
Service Point
Date
Employed?
Y/N
IF NOT
EMPLOYED
Unemployed
Reason Code
Either
employed or
not
IF EMPLOYED
(Shaded column needs to be filled out for Adult Education and
Career Laddering clients)
Wage
per
hour
Full /
Part
Time
Position Title
Employed
in Field of
Study
Y/N
Barrier Code(s)
Intake
ESOL Level 3
Completion*
Vocational Enrollment
Vocational Completion*
90 Day Follow Up
*Economic Status should be determined on successful completions (OCP/LCP or vocational certification obtained).
Unemployed Reason Codes:
(1) Registered with RS funded employment provider
(2) Laid off from most recent job
(3) Dismissed (fired) from most recent job
(4) Quit most recent job
(5) Contract Manager approved exemption
(6) Primary care provider for children
(7) Registered with local workforce board
(8) Doesn’t need employment
(9) Not seeking employment
Barrier to Effective Resettlement and Economic Self-Sufficiency:
(a) Lack of transportation
(b) Lack of child care
(c) Immigration status
(d) Physical health problems
(e) Mental health problems
(f) Lack of English skills
(g) No employment authorization
(h) No Social Security Number
INCLUDE AS MANY BARRIERS AS APPLY
SAVES Client Case Notes
Name of Student
Social Security Number
Location Number
School Name
Term
Date
Student Progress
Employee
Initials
Term
Date
Service Activities (Bus passes, tuition, books, evaluation
services, child care)
Employee
Initials
Term
Date
Case Management (Follow-up Phone calls, Student
Intervention/Counseling, emails, mail outs)
Employee
Initials
Term
Date
Planned Future Activities
Employee
Initials
Term
Date
Employment Update
Employee
Initials
FORMULARIO PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Nombre del cliente _____________________________________________________________________
INSTRUCCIONES AL PROVEEDOR
Se le pide al cliente que lea y firme la sección de este formulario relacionada con sus derechos. Se requiere que el
proveedor informe a cada cliente de las secciones I a la IV de este formulario y el propósito de cada una de ellas,
pidiendo que el cliente escriba sus iniciales en cada sección que le corresponda.
Iniciales
del
Cliente
I.
DIVULGACIÓN DEL NÚMERO SOCIAL
El Departamento de Niños y Familias de la Florida (Florida Department of Children & Families)
pide que Ud. proporcione su(s) número(s) de seguro social, pero bajo la ley no está obligado a
hacerlo. Sin embargo, si usted nos proporciona su número de seguro social nosotros podemos
determinar, con más precisión y rapidez, si es elegible para recibir asistencia o servicios. El
departamento utiliza los números de seguro social para verificar la identidad, el ingreso
monetario, la elegibilidad y para otros propósitos relacionados con la administración de nuestros
programas.
II.
VERIFICACIÓN SISTEMÁTICA DE LOS DERECHOS DE LOS EXTRANJEROS
(SYSTEMATIC ALIEN VERIFICATION FOR ENTITLEMENTS, SAVE POR SUS SIGLAS EN
INGLÉS)
Por la presente, autorizo al Departamento de Seguridad Interna (Department of Homeland
Security) que divulgue los datos pertinentes a mi estado migratorio al Departamento de Niños y
Familias de la Florida y a las Escuelas Públicas del Condado Miami-Dade.
III.
INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD Y SU DIVULGACIÓN (PROTECTED HEALTH
INFORMATION, PHI)
Por la presente autorizo la divulgación de mi información protegida de salud (Protected Health
Information, PHI, por sus siglas en inglés) al Servicio para Refugiados (Refugee Services) con el
propósito de determinar mi elegibilidad para recibir servicios o una exención especial de los
requisitos del programa.
IV.
DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA
Por la presente autorizo la divulgación de mi información financiera al Servicio para Refugiados
(Refugee Services) con el propósito de determinar mi elegibilidad para recibir servicios o realizar
estadísticas sobre la economía.
•
•
•
•
•
DERECHOS DEL CLIENTE
Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento siempre y cuando notifique por escrito al Departamento de
Niños y Familias de la Florida y La Junta Escolar del Condado Miami-Dade.
Entiendo que el firmar esta autorización es algo voluntario y que el tratamiento, pago, inscripción o la elegibilidad de beneficios
no depende de esta declaración.
Entiendo que la información que se divulgue por medio de esta autorización puede a su vez ser divulgada por el que la recibe y
que esa re-divulgación puede que ya no esté protegida bajos las leyes federales o estatales.
El Departamento de Niños y Familias de la Florida y La Junta Escolar del Condado Miami-Dade me darán una copia de este
formulario si así lo pidiese.
Mi firma a continuación indica que he leído este formulario en su totalidad, que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y
que autorizo una copia del mismo para la divulgación de la información descrita con anterioridad.
_______________________________________
___________________________
Firma del Cliente
Fecha
SOLAMENTE PARA EL USO DEL PROVEEDOR
He explicado este formulario y su propósito al cliente y el cliente se niega a firmar.
________________________________________
Firma del Proveedor
___________________________
Fecha
EL CLIENTE O COMPANERO RENUNCIA PARA SERVICIO GRATIS DE INTERPRETACIÓN El Departamento de Niños y Familias del estado de la Florida (DCF – siglas en Inglés) y sus contratistas son requeridos a proporcionar servicio de intérpretes gratis u otra asistencia de comunicación para personas que son sordas o con dificultad de oír ‐ con deficiencias visuales, o si no habla Inglés. Por favor díganos sus necesidades de comunicación. Mi nombre es ______________________________________________________________________________________
…
Quiero/deseo un intérprete gratis. Necesito un intérprete que hable:
Lengua: ____________________ Dialecto: ____________________
…
Quiero/deseo otro tipo de asistencia para la comunicación. (Indique toda asistencia deseada):
Materiales Impreso Letra Grande: _____ Tomadores de Notas: _____ Repetidor Teletipo (TTY) o de Video: _____
Ayuda Completando Formularios: _____ Materiales en Escrito: _____
Otro (Por favor díganos en que podemos ayudarle): __________________________________________________
…
No quiero/deseo un intérprete gratis o ningún otro tipo de ayuda para la comunicación. Si cambio de mente, le diré
si necesito ayuda en mi próxima visita.
… Yo elijó a ____________________________________________________________ para actuar como mi intérprete.
Él/ella es mayor de 18 años de edad. El elegir mi propio intérprete y firmar esta declinación no le da derecho a mi
intérprete actuar como mi representante autorizado. También entiendo que esta agencia puede emplear su propio
intérprete, cualificado o certificado, para observar a mi intérprete para asegurarse que la comunicación es eficiente.
Firma de Cliente o Compañero: Fecha: Nombre Impreso del Cliente o Compañero: Firma del Intérprete: Nombre Impreso del Intérprete: Testigo: Fecha: Nombre Impreso del Testigo: CFOP 06/2010 Draft‐Spanish Version Miami Dade County Public Schools
SAVES Program
School Name: _________________________________
School Address: _______________________________
School Telephone: _____________________________
School Fax #: _________________________________
SAVES Contact: ______________________________
SAVES EMPLOYMENT REFERRAL
For Job Placement by Refugee Services Funded – Employment Provider
CLIENT INFORMATION:
Name: _________________________________________________________________________________
Soc. Sec. #: _____________________ Alien #: ___________________ Telephone: __________________
Address: ___________________________ City: _________________ State: FL Zip: _______________
INTAKE DATE: _________________________________________
ESOL: ______________ VOCATIONAL TRAINING: _____________
OTHER: _______________
REFERRED TO SERVICE PROVIDER- DATE: _______________________
LIST FOUR LOCAL PROVIDERS NEAR YOUR SCHOOL:
Provider Name: ____________________________
Provider Address: __________________________
City, State, Zip: ____________________________
Provider Telephone:
Provider Name: ____________________________
Provider Address: __________________________
City, State, Zip: ____________________________
Provider Telephone:
Provider Name: _____________________________
Provider Address: ___________________________
City, State, Zip: _____________________________
Provider Telephone:
Provider Name: _____________________________
Provider Address: ___________________________
City, State, Zip: _____________________________
Provider Telephone:
TO BE COMPLETED BY SERVICE PROVIDER
SERVICE PROVIDER: ________________________
CONTACT PERSON: ______________________
(PRINT)
ADDRESS: ____________________________________________________________________________
TELEPHONE: _______________________________
ENROLLMENT DATE: ____________________
Revised 07-22-10
Contrato de Estudiantes
Objetivo: Asistir a refugiados/asilados en el proceso de adaptación e integración en el
Condado de Miami-Dade.
Beneficios: Los estudiantes del Programa SAVES son elegibles a los siguientes beneficios:






Clases de Inglés
Libros/Materiales de Instrucción
Tres trimestres de matrículas de Entrenamiento Vocacional
Referencias de Empleo
Consejería Académica
El costo de registración (Block Tuition Fee) para un nivel/curso de clases generales de
educación para adultos.
Responsabilidades del Estudiante:
1. Si el estudiante no completa/pasa un curso de estudios en un trimestre, tendrá que pagar
la registración de $30.00 para repetirla.
2. Después de haber completado las horas iniciales requeridas por la escuela, el estudiante
será autorizado a recibir los libros a través del programa SAVES.
3. Los estudiantes del programa ESOL deberán registrarse en la escuela y acumular un
mínimo de 70 horas de asistencia para obtener nuestros beneficios.
4. Si un estudiante de SAVES no logra pasar un nivel de estudios en tres intentos, perderá los
beneficios que brinda el programa.
5. Se espera que el estudiante mantenga cerca de 100% de asistencia a su/s clase/s para
recibir/mantener sus beneficios.
6. El estudiante debe informar a su/s maestro/s o representante de SAVES si estará ausente
de su/s clase/s.
7. El estudiante debe informar a su/s maestro/s o representante de SAVES si va a retirarse de
su/s clase/s.
8. Se espera que el estudiante devuelva sus libros/materiales si se retira de su/s clase/s.
9. Al final de cada trimestre, los estudiantes elegibles deben tomar el examen final de
CASAS, y los que no lo hagan, serán suspendidos del programa hasta que tomen ese
examen.
Yo, ______________________________________, he leído el Contrato de Estudiantes del Programa
SAVES y estoy de acuerdo.
Firma: ___________________________________
Fecha___________________________
Representante del Programa SAVES: _____________________________________________
November 29, 2011